21.t:sogor LAPORAN AKHIR PENELITIAN. Kadar c-erbb-2 dan VEGF dalam Saliva dan Serum. Pada Pasien Kanker Payudara. dr. Eva SuJistiowati, dkk

I

·,

·PS2

21

.t:Sogor

LAPORAN AKHIR PENELITIAN

Kadar c-erbB-2 dan VEGF dalam Saliva dan Serum Pada Pasien Kanker Payudara

dr. Eva SuJistiowati, dkk

Pusat Teknologi Terapan Kesehatan dan Epidemiologi Klinik Badan Penelitian dan Pengembangan Keschatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 2012

----

---- --

- ----

.

.r

--·

-

LAPORAN AKHIR PENELITIAN

Kadar c-erbB-2 dan VEGF dalam Saliva dan Serum Pada Pasien Kanker Payudara

dr. Eva Sulistiowati, dkk

Pusat Teknologi Terapan Kesehatan dan Epidemiologi KJinik Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 2012

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN NOMOR: HK.03.0SN/ 1154/2012

KEPALA PUSAT TEKNOLOGI TERAPAN KESEHATAN DAN EPIDEMIOLOGI KLINIK

TENT ANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANAAN PENELITIAN PUSAT TEKNOLOGI TERAPAN KESEHATAN DAN EPIDEMIOLOGI KLINIK TAHUN 2012

NAMA KEGIATAN/PENELITIAN: . "Kadar Pro te.in Saliva (VEGF,EGF,CEA,c-erbB-2) Unt uk Deteksi Dini dan Evaluasi Terapi Pada Pendenta Kanker Payudara di Rumah Sakit Dharmais Tahun 2012"

No

1

Kedudukan

a

Ora. Rizka Andalucia, Apt,

Mars

da lam Tim

Koordinator

2

Dr. drg. Far ida Soetiarto, MS

Peneliti Ma dy a

3

dr. Eva Sulistiowati

Pe nel iti

4

dr. Samuel J. Haryono

Penelit i

dr. Makassari Dewi

Penel iti

5 6

'

Nam

dr. Demak L. Tobin

g

Pe neliti

7

drg. Rusmawati

Peneliti

8

Ors. Heri Wibowo, M. Biomed

Peneliti

9

10

dr. Denni Joko

Peneli t i

dr.

Peneliti

11

dr. Rini Agustin, M .Biomed

Pe mbantu Pe neliti

12

Tt1eresia

Pembantu Peneliti

13

Reino Purwanti

Pembantu Peneliti

14

Hard ina h Sabrida

-·

15

Rofi Mubasyiroh, SKM

Pengolah Data

dr. Aprildah N ur Sapar din

Administrasi

16

Hestrika Novia CS, S.l.P

Admi nistrasi

Uraian Tugas

Lama Tugas

Bertanggung jawab alas pelaksanaan penel i tia n Membantu pelaksanaan pene li tian

4 bulan 10 bulan

. Ket u a Pe laksana P enel itian

9 bulan

Membantu pelaksanaan penelitian

6 bulan

Membantu pelaksanaan penelitian

6 bulan

6 bulan

Membantu pelaksanaan penelitian Membantu pelaksanaan penelitian

4 bulan

Memba ntu pelaksana an penelitian

4 bulan

Membantu pelaksanaan penelitian

4 bulan

Membantu pelaksan�an penelitian

4 bulan

Mem bantu pelaksana an peneliti an

4 bulan

Membantu pelaksanaan penelitian

4 bulan

Membantu rielaksanaan penelitian

4 bulan

Membantu mengolah data hasil

4 bulan

Membantu administrasi penelitia n

10 bulan

Membantu administrasi penelitian

10 bulan

oe nelitian

Pada tanggal; 9 Februari 2012

Kepala Pusat Teknologi Terapan

Kesehatan

dan Epidemiologi Klinik

��

Dr. Siswanto. MHP, DTM

NIP. 19600527 198803 1 001

.

'

KEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENELITIAN DANPENGEMBANGAN KESEHATAN PUSAT TEKNOLOGI TERAPAN KESEHATAN DAN EPIDEMIOLOGI KLINIK

P�takanNc,;a;aNo. 29

n. Jakarta l�O

Tclp

Fax

: (021) 4261088 pest 255 : (021) 4209866 �·

E-mail W�bsi1e

: [email protected]

: www .litbang.dcpkcs.go.id

:

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSAT TEKNOLOGI TERAPAN KESEHATAN DAN EPIDEIVllO�OGI KLINIK NOMOR : HK.03.05/V/ 1154/2012 TENTANG PEM13ENTUKAN TIM PELAKSANAAN PENELITIAN PUSAT TEKNOLOGI TERAPAN KESEHATAN DAN EPIDEMIOLOGI KLINIK TAHUN 2012 KEPALA PUSAT TEKl\IOLOGI TERAPAN KESEHATAN DAN EPIDEMIOLOGI KLINIK

MENIMBANG

:

1.

Bahwa untuk melaksanakan kegiatan penelitian pada Pusat Teknologi Terapan Kesehatan dan Epiderniologi Klinik Tahun 2012 perlu ditunjuk .Tim Pelaksanaan Penelitian pada Pusat Epidemiologi Klinik Tahun 2012.

:

MENGINGAT

2.

1.

Teknologi Terapan Kesehatan. dan ·

Bahwa pembentukan tim tersebut pad a buti r (1) perlu .ditetapkan ciengan Keputusan Kepala Pusat Teknologi Terapan Kesehatan dan Epidemiologi

Klinik Tahun 2012

DIPA Pusat Pusat Teknologi Terapan Kesehatan dan Epidemiologi Klinik Tahun 2012 yang disetujui oleh a.n Menteri Keuangan. Kepala Kanwil

N omor: 07621024-11.2. 01 /12/2012 tanggal 09 Desember 2011 .

DJPB Propinsi Jawa Baral dengan Surat Pengesahan DIPA Tahun 2012

2.

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Anggaran Pusat Teknologi Terapan Kehatan dan i;pidemiologi Klinik yang diterbitkan oleh Kepala Sadan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Jakarta.

M EMU T U S K A N

MENETAPKAN Pe rta m a

Membentuk Tim Pelaksana Penelitian untuk rnelaksanakan kegiatan penelitian pada Pusat Teknologi Terapan Kesehatan dan Epidemiologi Klinik Tahun 2012.

Kedua

Menunjuk petugas

Keti ga

Tim Pelaksana Pene lilian bertuga� un tuk melaksanakan penelitian seperti

yang

namanya

tersebut dalam

Daftar

Lampiran

Keputusan ini sebagai Tim Pelaksana Penelitian Pusat Teknologi Terapan Kesehatan dan Epidemiologi Klinik Ta h un. 2012.

tersebut da\arn Daftar Larnpiran Keputusan ini sampai selesai. dengan menyerahkan Laporan Kernajuan Penelitian, Laporan Pelaksanaan

Terapan Kesehatan dan Epidemiologi Klinik Tahun 20 1 2

Penelitian dan Laporan Akhir Penelitian kepada Kepa\a Pusat .

Teknologi

KEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENELITIAN DANPENGEMBANGAN KESEHATAN PUSAT TEKNOLOGI TERAPAN KESEHATAN DAN EPIDEMIOLOGI KLINIK n. Percetakan Negara No. 29 Jakarta I 04-00

Telp

Fax

: (021) 4261088 pest 255 : (021)4209866

Keempat

E·mail

: [email protected]

Website

: www.litba.ng.depk.cs.go.id

Keputusan ini mulai ber!aku sejak tanggal ditetapkan 9 Februari s/d 31 Desember

2012

dan

akan

ditinjau

kembali

apabila

ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di

dikemudian

: Sogor

: 9 Februari 2012

Pada tanggal

Kepala Pusat Teknologi Terapan Kesehatan

L

dan Ep

iologi K1inik

l-{,,-VpC-<.___...

Dr. Siswanto, MHP . DTM

NIP. 19600527 198803 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth: 1.

2. 3.

4. 5.

6. 7. 8. 9.

Ketua Sadan Pemeriksa Keuangan

.

Kepala Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan

Sekretaris Jenderal Kemenkes RI lnspektur Jenderal Kemenkes RI Sekretaris Sadan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan

Kepa!a Biro Keuangan Sekjen Kemenkes RI

Kepala Bagian Perencanaan· dan Anggaran, Badan Litbang Kesehatan Bendaharawan Pusat Teknologi Terapan Kesehatan dan Epidemiologi Klinik Bogar.

10. Masing-masing yang bersangkutan untuk dilaksanakan.

11. Arsip.

hari

KATA PENGANTAR

Kanker merupakan penyakit penyebab kematian ketiga didunia setelah penyakit infeksi dan penyakit sistem sirkulasi. Prevalensi tumor atau kanker di

Indonesia menurut data

Riskesdas tahun 2008, adalah 4,3 per 1.000 penduduk. Kanker payudara merupakan kanker terbanyak dengan insidens yang terus meningkat di negara-negara maju dan Asia serta penyebab

kematian

terbanyak

pada

perempuan.

Diagnosis kanker

payudara

meliputi

pemeriksaan fisik, mammografi/ultrasonografi (USG) dan pemeriksaan tumor marker. Saliva merupakan salah satu sumber cairan tubuh yang mudah diakses, komponen dalam saliva tersebut tidak hanya melindungi integritas jaringan mulut, tetapi dapat juga dijadikan petunjuk kondisi sistemik dan adanya penyakit lokal. Diagnosis penyakit melalui analisis saliva sangat berpotensi untuk dilakukan terutama pada anak-anak dan orang tua, karena saliva dapat dikumpulkan secara non-invasif, mengurangi kecemasan dan rasa tidak nyaman pasien serta proses pengambilan sampel yang mudah dan hanya dengan sedikit latihan. Tujuan �tama penelitian ini adalah untuk mendapatkan data kadar c-erbB-2 dan VEGF dalam serum dan saliva pada pasien kanker payudara yang dapat digunakan untuk memantau penyebaran/ menentukan prognosis dan mendeteksi munculnya kembali kanker payudara. Sebelumnya penelitian ini akan mengukur CA 15-3, VEGF, EGF dan c-erbB2 dalam saliva dan serum pasien kanker payudara namun dikarenakan keterbatasan dana (pemeriksaan dilakukan duplo) clan masukan dari para kHnisi bedah onkologi yang tergabung dalam tim kerja kanker payudara Rumah Sakit Kanker Dharmais bahwa pemeriksaan CA 15-3 sudah rutin dikerjakan, EGF tidak spesifik untuk kanker payudara sedangkan keterkaitan HER2 dan VEGF sangat erat serta dapat digunakan sebagai penanda prognosis pasien maka dalam penelitian ini hanya dilakukan pengukuran kadar c -erbB-2 dan VEGF pada saliva dan serum pasien kanker payudara dan kontrol. Selain itu, penelitian ini juga menilai apakah ada perbedaan dan bagaimana sensitifitas dan spesifisitas c-erbB2 dan VEGF dalam diagnosis kanker payudara di Indonesia. Akhir kata kami mengucapkan terima kasih atas peran seqa semua pihak dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian laporan ini. Semoga dapat bermanfaat.

ABSTRACT Background: Breast cancer is the most common type of cancer occurring in women in all countries, especially in developing countries, and still serves as the biggest cause of death in women. Early detection is very important to reduce the number of cancer deaths. Tumor markers are substances identified in the circulation of patients with malignant diseases, which may be used in diagnosis (early detection and differential diagnosis), prognostic evaluation and follow-up (therapeutic monitoring) such as c-ErbB-2(HER-2)are used in clinical practice. Overexpression HER-2 has a close relationship with expressi on of VEGF. Elevated levels of these markers indicate a tumor aggressiveness and poor prognosis of breast cancer patients. Jn addition to using the serum, saliva is also the source of a potential biomarker screening.

Objective: To analyze the levels of c-erbB-2 and VEGF in serum and saliva by measuring, comparing the level of c-erbB-2/HER2 and VEGF in serum and saliva at breast cancer patients.

Methode: This study used a case-control design and the type of research design is an analytical diagnostic test. After deciding inclusion and exclusion criteria, achieved 111 subjects which consisted of 55 subjects patients cancer group and 56 healty controls group. The level of c-erbB2/HER2 and VEGF examined .from the serum and saliva subjects by ELISA methode, compairing with tissue c-erbB2/HER2 (Immunohistochemistry).

Result: HER2 levels increased in 10.9% of breast cancer and levels in saliva correlate with serum. Sensitivity, specificity serum HER2 compared with IHC respectively 38% and 91% with a PPV of 50% and NPV 86%. The levels of saliva HER 2 13% and 91%. with a PPV of 25% and PPV 82%. VEGF levels in breast cancer patients was higher than in the control group with increasing levels according to the stage. Overall levels of VEGF in saliva is higher than the levels in the serum, and serum VEGF levels correlated with VEGF levels in saliva. Conclusion: Saliva is a fluid source that is easily accessible and is a potential source of analysis for the diagnosis of breast cancer .

Keywords: c-erbB-2; VEGF; Serum; Saliva; Breast Cancer Patients

ii

ABSTRAK

Latar Belakang: Kanker payudara merupakan kanker terbanyak dengan insidens yang terus meningkat di negara-negara maju dan Asia serta merupakan penyebab kematian terbanyak pada perempuan. Deteksi dini sangat penting untuk menekan angka kematian akibat kanker.

Beberapa

tumor marker berkaitan dengan proses yang terlibat dalam progresivitas tumor,

antara lain c-erbB2/HER2 digunakan untuk mengidentifikasi penyakit individu dan follow up

pengaruh pengobatan. Overekspresi ErbB2 pada kanker payudara, mempunyai hubungan yang erat dengan ekspresi VEGF. Peningkatan kadar fiiarker ini mengindikasikan adanya tumor, agresifitas dan prognosis yang jelek pasien kanker payudara. Selain menggunakan serum, saliva juga merupakan sumber pemeriksaan biomarker yang sangat potensial.

Tujuan : Menganalisa kadar c-erbB-2 dan VEGF dalam serum dan saliva dengan mengukur, membandingkan kadar c-erbB-2/HER2 dan VEGF dalam serum dan saliva pada pasien kanker payudara.

Metode: Penelitian menggunakan desain kasus-kontrol dan jenis desain penelitian analitik uj i diagnostik. Setelah melalui kriteria inklusi dan eksklusi, tercapai l 1 1 subyek yang terdiri �ari: 55 subyek kelompok pasien kanker dan 56 kelompok kontrol/sehat. Kadar c-erbB2/HER2 dan VEGF diukur dari serum dan saliva subyek dengan metode ELISA, kemudian kadar c­ erbB2/HER2 dibandingkan dengan c-erbB2/HER2 pada jaringan (IHK).

Hasil: Kadar HER2 meningkat pada

10,9%

kanker payudara dan kadamya dalam saliva

berkorelasi dengan serum. Sensitifitas, spesifisitas HER2 serum dibandingkan dengan lHK berturut-turut 38% dan

13% dan

91% dengan PPV 50% dan NPV 86%. Sedangkan kadar HER 2 saliva 91%. dengan PPV 25% dan PPV 82%. Kadar VEGF pada pasien kanker payudara

lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol, dengan peningkatan kadar sesuai dengan stadium. Secara keseluruhan

kadar VEGF dalam saliva lebih tinggi dibandingkan dengan

kadar dalam serum, dan kadar VEGF dalam serum berkorelasi dengan kadar VEGF dalam saliva.

Kesimpulan : Saliva merupakan salah satu sumber cairan tubuh yang mudah diakses dan merupakan sumber analisis yang sangat berpotensi untuk diagnosis kanker payudara. Kata kunci: c-erbB-2; VEGF; Serum; Saliva; pasien kanker payudara

111

DAFTAR ISI Halaman

HALAMANJUDUL SUSUNAN TIM PENELITI SURAT KEPUTUSAN PENELITIAN KA TA PENGANT AR ......................... ............................................... ABSTRACT

.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II

ABSTRAK

iii

DAFTAR ISI

iv

DAFTARGAMBAR ...........................................................................

vi

DAFTAR TABEL

Vil!

DAFTAR LAMPIRAN

ix

BAB I PENDAHULUAN

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 11.1. Kanker Payudara II.1.1. Definisi

4

II.1.2. Patofisiologi

4

II.1.3. Faktor risiko kanker payudara

7

Il.1.4.Gambaran klinis

.........................................................

II.1.5. Prosedur Diagnosis

.. . ..... .. .

. ..

. . . .

. .. ... .... . .

.

. ..

.

. . .

..... . .

.. . .

....

II.1.5.1. Pemeriksaan Klinis

II.1.5 .2. Pemeriksaan Radiodiagnostik I Imaging

8 9 9 11

II.1.5.3 Perneriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy - sitologi ... . .... . ...

13

II.1.5.4 Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)..............

13

II.1.5.5 Laboratorium

14

II.2 Saliva 11.2.1 Definisi

14

II.2.2 Penggunaan saliva sebagai sampel pemeriksaan biomarker pada Kanker payudara ............. .......................................

16 iv

II.3. HER2 dan VEGF II.3.1 . Human Epidermal Growth Faktor Reseptor-2 HER2/neu (c-erB2) .

17

II.3.2. Vascular Endothelial Growth Faktor (VEGF)

19

..................... .

II.3.3 Hubungan antara Amplifikasi HER2/neu dan VEGF

23

BAB III TUJUAN DAN MANFAA T III.1. Tujuan

..... ....... ...............................................................

.

III.2. Manfaat ................................. ...........................................

28 28

BAB IV METODE PENELITIAN IV.1. Kerangka Konsep

IV.2. Tempat dan Waktu Penelitian

...............................................

..

IV.3 Jenis Penelitian .................................................................. IV.4 Desain penelitian

. . . .....

IV.5 Populasi dan Sampel

.. . . .

.

...

.. . .

.

.....

.

.....

.

....

..

. . .

.

. . . . ........

· · · ··· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

IV.7 Kriteria Inklusi dan Eksklusi

.

.

....

· · · · · · · · · · · · · · · ·

IV.10 Difinisi Operasional

..........

...

29 29

................................................................

30

......

. ......

.

.

...........

. .

........ ..

......

..

..

.......

.........

· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

IV.11 Keterbatasan penelitian

29

30

. . . . . . . . . . ........................ . . . .................... . . . . ............................ ........ . . .

IV.9 Bahan dan Cara Kerja

29

.. .. . .... .. . ... . .. ....... ...... .. .......

IV.6 Cara Pemilihan dan Estimasi Sampel

IV.8 Variabel

29

· · · · · · · · · · ·· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ··················

· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

31 31 34 34

BAB V. HASIL .

V.l . Karakteristik Responden V.2. Penilaian Kadar Her 2 V.3. Penilaian Kadar VEGF BAB VI. PEMBAHASAN

....

.

· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

· · · · · · · · ·

· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

· · · · · · · · · · · ·

· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

........

.

....

..

.

.....

.

......

.

.....

.........

...................

35 38 40 42

BAB VII. KESUvIPULAN DAN SARAN . .. ........ . .. . ... . .. ......... .. . ...... .... .. ............ .........

46

. . .......... . .. ............ . . . ....... . . ...... . .. ... ...... ...... . ...... . . ...

46

VII.1.Kesimpulan VII.2. Saran

UCAPAN TERIMA KASIH DAFTAR PUSTAKA

· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

47 49

y

L _::.

-

-

-

-

-

-

-

-

-=-=--==-

=

-

--- - - ----

- -

-= ) ��

� ---= --=- �--=

� �=-- -=-= --=---� --

--�

-

-

--

...::::.:.::; _____..___._.

DAFTAR GAMBAR

Garnbar 1. Struktur Payudara (ASCO Education Slide) Gambar 2. Tahap perkembangan kanker Gambar 3. Genetic susceptibility ofbreast cancer Gambar 4. Model multistep karsinogenesis pada kanker payudara Gambar 5. Faktor risiko kanker payudara Gambar 6. Gambaran histopatologis kanker payudara. A. Normal breast, B. Ductal Carsinoma In Situ (DCTS), C. Lobular Carsinoma Jn Situ (LCIS),D. Invasive Ductal Carsinoma (JDC), E. Invasive Lobular Carsinoma (ILC). Karsinoma in situ dikarakterisasi oleh lokalisasi sel tumor baik di duktus maupun di lobular, tanpa adanya invasi melalui membran basal menuju stroma di sekelilingnya; invasive karsinoma, membran basal akan rusak sebagian atau secara keseluruhan Gambar 7. (A) Lokasi anatomis kelenjar saliva, (B) Komponen saliva Gambar 8. Transport molekul dari serum ke saliva rute transelular (difusi pasif dan transpor aktit) dan paracellular (ultrafiltrasi) melalui tightjunction Gambar 9. Aktivasi HER2 Gambar 10. Skema reseptor ErbB dan ligan yang serum pun dalam karsinogenesis payudara Gambar 11. Famili VEGF dan VEGFR Gambar 12. Situs fosforilasi dan transduksi signal VEGFR (VEGF receptor signaling) Gambar 13. Tumor angiogenesis Gambar 14. Transduksi signal dari HER-2 ke Pl3K, Akt dan FRAP Gambar 15. A. Ekspresi ErbB2 dan kadar tirosin fosforilasi pada MDA-MB-435 dan ErbB2 transfeksi; B. Aktivasi ErbB2 meningkatkan spontan metastasis pada tikus; C.Aktivasi ErbB2 meningkatkan MVD; D. Aktivasi ErbB2 meningkatkan migrasi sel; E. Aktivasi ErbB2 meningkatkan VEGF Gambar 16. Pewamaan yang kuat pada Akt-S473-P, p70S6K dan VEGF pada xenograft V659E dibandingkan dengan MDA-MB-435 Gambar 17. Signaling ErbB2-low dan ErbB2-activated Gambar 18. HER2 signaling memodulasi antara pro dan anti angiogenik (IHC & Kuantitatif) Gambar 19. Distribusi stadium kanker pada kelompok kasus (n=55)

VI

Gambar 20. Tipe karsinoma payµdara berdasarkan basil histopatologi (n=55) Gambar 21. Kurva Receiver Operating Charactherictic (ROC) A.Serum HER2; B. Saliva HER2 Gambar 22. Kadar VEGF dalam serum dan saliva pada pasien kanker dan kontrol (sehat)

vii

-----_

--'-"""-_ -- - _.::

DAFTAR TABEL Tabel 1. Klasifikasi TNM system American Joint Committee of Cancer (AJCC) tahun 2002 Tabel 2. Karakteristik responden dan variabel penelitian (kasus n=55, kontrol n=56) Tabet 3. Karakteristik pendidikan pasien dengan stadium kanker payudara Tabel 4. Karakteristik KB dan lama penggunaan KB pada pasien kanker payudara Tabel 5. Rata- rata kadar HER2 pada kontrol dan pasien kanker payudara Tabel 6. Rata-rata kadar HER2 pada kontrol dan pasien kanker payudara berdasarkan stadium Tabel 7. Perbandingan antara overekspresi HER2 padajaringan (IHK) dan serum (ELISA) Tabel 8. Perbandingan antara overekspresi HER2 pada jaringan (IHK) dan saliva (ELISA)

Tabet 9. Sensitifitas, spesifisitas, PPV, NPV kadar HER2 serum dan saliva terhadap fHK Tabel 10. Mean kadar VEGF pada kontrol dan pasien kanker payudara

Tabet 11. Mean kadar VEGF pada kontrol dan pasien kanker payudara berdasarkan stadium

Vlll

-

-

- --

--

_

-

-

-

-�-

� ----.,;:

---- -- - -

-

-

DAFTAR LAMPIRAN

Persetujuan Etik (Ethical Approval) Persetujuan Amandemen Protokol Ijin penelitian Kuesioner

ix

--

-

--:;-;:; -

--

-

---

-

-

-=== = --- -

-

-----=-==-=--=-

-

- - - -- ----;:

- -- --

---= -

--- -

-

-

-

-

"' ____ =., ;:; __ ;;.,..

BABI

PENDAHULUAN Kanker merupak:an penyakit penyebab kematian ketiga didunia setelah penyak:it infeksi dan penyakit sistem sirkulasi. Prevalensi tumor atau kanker di Indonesia menurut data Riskesdas tabun 2008, adalah 4,3 per 1.000 penduduk.1'2'3'4 Sebagian besar pasien yang

datang ke rumah sakit dalam kondisi stadium lanjut sehingga keberhasilan

pengobatan menjadi rendah dan menghabiskan biaya yang tinggi. Hal tersebut disebabkan masih mahal dan sulitnya deteksi dini kanker sehingga pasien baru terdiagnosis pada stadium lanjut. 2-4 Kanker payudara merupakan

kanker

terbanyak dengan insidens

yang terus

meningkat di negara-negara maju dan Asia serta merupakan penyebab kematian terbanyak: pada perempuan.

Di Amerika, pada tahun 2007 kurang lebih 180.510

diagnosis menderita kanker payudara dan sejumlah

penderita di

40.910 meninggal karena penyakit

tersebut. Sejumlab 62.030 kasus baru dari wanita tersebut terdiagnosis dengan kanker payudara in situ.

Berdasarkan International Agency on Research in Cancer (IARC),

kanker payudara merupakan keganasan pada wanita yang paling sering ditemukan di Indonesia. Um� rata-rata 32,6 tahun dengan mortalitas 18.6 per 100.000.1-4 Berdasarkan statistik di Rurnah Sakit Kanker "Dhannais" (RSKD) Rawat Jalan (Kasus Baru) tahun

2007, kanker payudara menempati urutan pertama sebanyak: 437 kasus baru selain kanker serviks sebanyak 264.5 Jumlab pasien baru semakin tahun semakin bertambah, data patologi klinik tahun 2010 terdapat pasien

barn sebanyak 637 kasus dengan median age 47

tahun.4 Diagnosis kanker payudara meliputi pemeriksaan fisik, (USG)

dart

pemeriksaan

tumor

marker.

Twnor

mammografi/ultrasonografi

marker

pada

serum

seperti

carcinoembryonic antigen (CEA), dan CA 15-3 atau CA27-29 digunakan di praktek klinik untuk memantau penyebaran dan mendeteksi munculnya kembali kanker payudara tetapi tidak dapat mendeteksi kanker yang baru muncul. American Societyfor Clinical Oncology (ASCO) merekomendasikan tumor marker untuk kanker payudara: CA15-3, CA27-29,

carcinoembryonic antigen (CEA), estrogen receptor (ER), progesteron receptor, Human

Epidermal growth factor 2 (HER2), uroldnase plasminogen aktivator (UP A) dan 7 plasminogen activator inhibitor (PAI)-1. 6• HER-2 (neu, atau c-erbB-2) adalab reseptor I

trasmembran dari Epidermal growth factor (EGF), anggota tyrosine kinase receptorfamily.

ini meningkat oleh karena amplifikasi gen

Pada kanker payudara, aktivitas reseptor

maupun overekspresi protein, Pertama kali diumumkan sebagai marker untuk prognosis kanker payudara pada tahun 1987, pasien dengan arnplifikasi gen HER-2, overekspresi protein atau keduanya mempunyai tingkat kekambuhan yang tinggi dan survival yang 8 rendah. Keberadaan HER-2 atau HER-2 positif saat ini digunakan pula sebagai target terapi.

Adanya

amplifikasi/overekpresi

HER-2

menstimulasi

proliferasi

sel

dan

meningkatkan proangiogenic factor salah satunya adalah Vascular Endothelial Growth

Factor (VEGF). VEGF merupakan faktor yang memegang peranan penting dalam pertumbuhan pembuluh darah normal dan patologis pada proses penyembuhan Iuka, perkembangan embrio dan pertumbuhan dan metastasis tumor. VEGF ini tidak hanya mampu menstimulasi proliferasi dan rnigrasi sel endotel tapi juga dapat menyebabkan degradasi membran basalis dinding pembuluh darah sehingga meningkatkan kelangsungan hidup tumor dan memudahkan metastasis. Pasien dengan ekspresi HER-2 dan VEGF positif mempunyai kumulatif survival yang rendah.9 Saliva merupakan salah satu sumber cairan tubuh yang mudah diakses tapi sangat sedikit yang menelitinya. Saliva memiliki komponen antimikroba dan buffering agent yang .

bertindak untuk. melindungi dan memelihara jaringan mulut. Protein yang ditemukan dalam air liur seperti laktoferin, lisozim, peroksidase, defensin dan histatins, dapat merusak atau mengbambat pertumbuhan mikroorganisme dalam rongga mulut; contohnya histatins yang memiliki efek fungisida. Komponen dalam saliva tersebut tidak hanya melindungi

integritas jaringan mulut, tetapi dapat juga dijadikan petunjuk kondisi sistemik clan adanya penyakit lokal. Diagnosis penyakit melalui analisis saliva sangat berpotensi terutama untuk anak-anak dan orang tua, karena saliva dapat dikumpulkan secara non-invasif mengurangi kecemasan dan rasa tidak nyaman pasien serta proses pengambilan sampel yang mudah dan hanya dengan sedikit latihan. Tidak

ada peralatan khusus dibutuhkan untuk

pengumpulan cairan; cepat, mudah dalam pengumpulan, penyimpanan dan pengiriman

dibandingkan serum; murah, manipulasi prosedural lebih sedikit karena saliva tidak

10-12 menggumpal. Penelitian tentang penggunaan saliva sebagai sampel pemeriksaan biomarker

dilakukan oleh Streckfus dkk terhadap 3 kelompok (kontrol, tumor benigna, tumor

maligna) dengan subyek penelitian masing-masing kelompok 57, 44 dan 30 orang. Ni1ai 2

mean c-erbB2 dibandingkan pada setiap grup berdasarkan status kesehatannya (kontrol, benigna, kanker). Wanita dengan kanker payudara mempunyai kadar c-erbB2 dalam saliva yang secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol dan tumor benigna.

13

Sedangkan Brooks dkk

melakukan pemeriksaan kadar protein saliva dengan

metode Elisa pada 49 wanita sehat dan 49 wanita pasien kanker payudara memberikan kesimpulan bahwa vascular endothelial growth factor (VEGF), epidermal growth factor

(EGF) and CAI 5-3 meningkat pada wanita pasien kanker payudara dengan sensitivitas 83%, spesifisitas 74%.

14

Hosseini, Dizgah, Rahimi dalam penelitiaannya pada 61 wanita,

26 kasus kanker dan 3 5 kontrol sehat juga menemukan adanya peningkatan yang signifikan (P<0,01) salivary CA15-3 pada pasien kanker dibandingkan dengan kontrol sehat. Peningkatan tersebut berhubungan dengan stadium penyakit, stadium 2 lebih tinggi dibandingkan dengan stadium 1.

15

Penelitian ini sebelumnya akan mengukur CA 15-3, VEGF, EGF dan c-erbB2 dalam saliva dan serum pasien kanker payudara namun dikarenakan keterbatasan dana (pemeriksaan dilakukan duplo) dan masukan dari para klinisi bedah onkologi yang tergabung dalam tim kerja kanker payudara Rumah sakit Kanker Dharmais bahwa

pemeriksaan CA 15-3 sudah rutin dikerjakan, EGF tidak spesifik untuk kank:er payudara sedangkan

keterkaitan HER2 dan VEGF sangat erat serta dapat digunakan sebagai

penanda prognosis pasien maka dalam penelitian

ini hanya dilakukan pengukuran kadar c­

erbB-2 dan VEGF pada saliva dan serum pasien kanker payudara dan kontrol. Selain itu, penelitian ini juga menilai apakah ada perbedaan dan bagaimana sensitifitas dan .

spesifisitas c-erbB2 dan VEGF dalam diagnosis kanker payudara di Indonesia Perubahan judul tersebut sudah mendapatkan persetujuan dari Komisi Etik Badan Litbangkes melalui amandemen penelitian (terlampir).

3

BABil TINJAUAN PUSTAKA 11.1. Kankcr Payudara II.1.1. Defioisi Kanker Payudara adalah suatu penyakit dimana terjadi pertumbuhan berlebihan atau perkembangan tidak terkontrol dari sel-sel Garingan) payudara. Hal ini bisa terjadi terhadap wanita maupun pria. Secara anatomis, payudara terdiri dari

15-20 lobus jaringan

kelenjar yang tersusun seperti kelopak bunga aster. Lobus dibagi lagi menjadi lobulus yang lebih kecil yang menghasilkan susu selama kehamilan dan menyusui. Saluran kecil mengalirkan susu ke reservoir yang terletak persis di bawah puting. Disekitarnya terdapat jaringan pendukung/jaringan ikat yang disebut stroma (gambar

1

Y}J

)

. 16

;.-� .

-·

�

..

'

.

'

· -

�

.. '

;

l

·.

\\,

\

Gambar 1. Struktur Payudara (ASCO Eduoation Slide)16 02004Ameriat:n

Gocluyof�cllll Onc.oltl9Y

II.1.2. Patofisiologi Kanker dimulai sebagai sebuah cluster dari sel normal (hiperplasia). Seiring waktu, sel-sel dapat mengembangkan kelainan (hiperplasia atipikal) yang membuat mereka berbeda dari sel normal, tetapi belum kanker. Sel-sel abnormal d�pat terus berubah dalam penampilan dan berkembang biak, berkembang menjadi invasif (in situ) kanker atau, akhimya, kanker invasif. Kanker invasif dapat menyebar ke area lain dari tubuh melalui

aliran darah atau sistem limfatik (Gambar

2).16

Kanker payudara merupakan penyakit yang sangat kompleks yang disebabkan oleh akumulasi multiple gene mutations dan disregulasi epigenetik gen-gen utama dan jalur protein. Berkembangnya suatu kanker payudara pada umumnya berhubungan dengan

4

-=- �

--------

•

=�- -=- '

- --=-�-- � - =--

---_

faktor genetik dan lingkungan yang menyebabkan terjadinya mutasi pada gen-gen penting.

16•17 . . H,yperplasia

hyperplaSia (in

Atypical

$!tu) capcer

Noninvasive

c�ncer

Invasive

Gambar 2. Tahap perkembangan kanker Kanker payudara dapat dibagi menjadi kanker yang diturunkan (familial) sebanyak. 20-30% dimana mutasi germline gen BRCAl dan BRCA2 adalah dua gen

utama yang

terkait dengan kanker payudara herediter dan sindrom kanker ovarium serta menerangkan

10% kasus kanker payudara. Disamping itu, mutasi CHEK2 clan p53 juga merupakan

faktor risiko yang tinggi (high penetrance) untuk terjadinya kanker payudara selain ada

juga terjadinya mutasi pada gen/lokus yang termasuk low penetrance seperti FGFR2,

1 1NRC9, MAP3Kl (�5%) (gambar 3). 7 Sedangkan kebanyakan kanker bersifat .sporadik

70-80%, terjadi pada populasi yang tidak memiliki faktor genetik tertentu. Mayoritas berhubungan dengan paparan hormon, jenis kelamin, usia menarche dan menopause, usia reproduktif, riwayat menyusui dan estrogen eksogen.2•18-20

CCR F cc.is

Gambar 3. Genetic susceptibility of breast cancer 5

·- -----

_-_

-

-

--=-

-----=--

�-

Karsinogenesis terjadinya kanker payudara merupakan proses bertahap yang dimulai dari hiperplasia, perubahan pre malignant sampai in situ dan karsinoma invasif. Evolusi kanker payudara dan interaksi genetic predisposing faktor dengan perubahan somatik sangat kompleks, seperti yang tampak pada gambar 4. Hormon memegang peranan yang sangat penting, dimana ekspresi gen dipengaru.hi oleh hormon. C-0ntohnya BRCAl dapat meningkat dengan pengaruh estrogen dan progesteron.17 Penelitian yang dilakukan oleh Bai M dkk pada tahun 2000 membuktikan bahwa terjadi peningkatan proses apoptosis

dan aktivitas proliferasi yang pararel dengan terjadinya progresifitas lesi

epitel yang bersifat terns menerus menuju karsinoma duk:tal infasif. Reseptor estrogen pada keadaan normal diekspresikan oleh sel epitel luminal payudara, sedangkan pada lesi karsinoma duktal insitu diekspresikan lebih dari 70%. Protoonkogen HER2/neu diekspresikan secara berlebih hampiswr separuh dari semua lesi karsinoma duktal insitu tapi tidak pada hyperplasia atipik.17

rpr!d==.:!:1.s-=RAA!=.tml..9�=--==e=1le4=-r---...;_-ti:•----=--"'T""' estrQgen. progttSlgrorw. normones

BRCA1 (17q21}, 8ACA.2 (1�q12-13J

pro1actin

p53 {17p13. I) AT {11Q22·23)

gtoMb.L�

.:::11111!11��-----i gp35, 1;1mphlre9lJlin,

�GF. TGFa. IGF-1i 2,

� genetleat t eratjom�

ar,24 !,c-myc), 1 iq13 (iot2, CCND1,

atypic�I

' oncogeneiJ

17q12 (erb62) l\CU, EMS1)

tumour .s.upp�s. � 1p (TFS1), 1q (PEI), !lp 6Q (ER),

11q (PgR), 13q (R91), 16q {Wr2}, 17p (HIC), 17q O:NM23). �2Q (eWS)

(VHL) , 11p (H�AAS 1 ),

Qell prolif�r;ation

...,_

her

\llin

:�

netero-:ieneily, mutation

.. ==4 ·t1YP&rmo1hylatio!'i, .. ..._ ........ .,_ ... ... LOH \)q25.1.

1fMSCf!ption alteration,

__

car�Jnoma in sUu (DC.IS, J..C1$)

Ex5 deletion

metsstasis

1irwaajon

uPA, catf1epsin0. B, collagenases HV mel.aUoproteinases

.!2�ti!.ll§!gd!l.Jhtuet!iiltWk>21n!LJmtn

proliferaOon la_!;to(� .,rbB1 -4, mvt:. ras. mm;,

int·2,

21ek��---ai�lltl r:Mlast.!! !!li N•C.41\A, integrlns, NMEl. C044

E-caollerln.

"'- w. a.e�""'"" D. Ni-9Mrae"•"

lt•11.,.klln1I<

1fololot1cn.....iu Onl•11<$ 'c&t Dti..,,.,l�orl, O.rm""�

Garn bar 4.

rar

1!!9!2Qen-is FGF; APF, CD � 1

invasive carcinoma (IDC, 11..C)

metastases

Model multistep karsinogenesis pada kanker payudara 17 6

�

_::_

_ ---

----

�

-

-�-=-

_;: ·- "

II.1.3. Faktor risiko kanker payudara Beberapa faktor yang telah diidentifikasi dapat meningkatkan risiko pada individu tertentu dari beberapa penelitian (gambar 5), meliputi: a

Usia Kanker payudara jarang terjadi pada usia sebelum 25 tahun, kecuali pada beberapa kasus yang berhubungan dengan fak:tor familial. Pentingnya faktor usia sebagai faktor risiko diperkuat oleh data bahwa 78% k:anker payudara terjadi pada pasien yang berusia lebih dari 50 tahun dan hanya 6% pada pasien yang kurang dari 40 tahun. Rata-rata usia pada saat ditemukannya kanker adalah 64 tahun.

b. Periode menstruasi yang lebih lama (menstruasi pertama lebih awal atau menopause lebih lambat) Pada 20% kasus, terjadi peningkatan insiden kanker payudara pada wanita usia menarche kurang dari 11 tahun jika dibandingkan dengan usia yang mendapat menarche pada usia 14 tahun. Menopause yang terlambat juga merupakan faktor

penyebab terjadinya risiko kanker payudara c. Usia kehamilan anak pertama Pada wa.nita dengan usia kehamilan anak pertama kurang dari 20 tahun memiliki faktor risiko separuhnya jika dibandingkan dengan wanita pada saat usia kehamilan anak pertama lebih dari 35 tahun atau pada nullipara. d. Keluarga yang memiliki riwayat penyakit serupa Riwayat keluarga yang pernah mengalami kanker payudara meningkatkan risiko berkembangnya penyakit ini. Para peneliti juga menemUkan bahwa kerusakan

dua

gen yaitu BRCAl dan BRCA2 dapat meningkatkan risiko wanita terkena kanker sampai 85%. Hal yang menarik, faktor genetik hanya berdampak 5-10% dari terjadinya kanker payudara. e. Paparan estrogen Penggunaan hormon pengganti pada wanita postmenopausal menunjukkan peningkatan fak.tor risiko terjadinya kanker payudara. f.

Ras Kanker payudara lebih banyak ditemukan pada wanita kulit hitam jika dibandingkan dengan wanita kulit putih serta berusia diatas 40 tahun.2,3·16•18

7

Faktor-faktor lain yang mempengaruhi perkembangan kanker payudara antara lain meliputi pestisida, konsumsi alkohol, kegemukan, asupan lemak serta kurangnya olah fisik

clan faktor sosial seperti keterlambatan pemeriksaan ke pusat kesehatan. Dari faktor risiko

tersebut di atas, riwayat keluarga serta usia menjadi faktor terpenting. Riwayat keluarga yang pernah mengalami kanker payudara meningkatkan resiko berkembangnya penya.k.it

ini. Para peneliti juga menemukan bahwa kerusakan dua gen yaitu BRCAl dan BRCA2 dapat meningkatkan risiko wanita terkena kank:er sarnpai 85%. Hal yang menarik, faktor genetik hanya berdampak 5-10% dari terjadinya kanker payudara dan ini menunjukkan bahwa faktor risiko lainnya memainkan peranan penting. Pentingnya faktor usia sebagai faktor risiko diperkuat oleh data bahwa 78% kanker payudara terjadi pada pasien yang berusia lebih dari 50 tahun dan hanya 6% pada pasien yang kurang dari 40 tahun. Rata-rata

usia pada saat ditemukannya kanker adalah 64 tahun. Studi juga mengevaluasi peranan fak:tor gaya hidup dalam perkembangan · kanker payudara yang meliputi pestisida, konsumsi alkohol, kegemukan, asupan lemak serta kurangnya olah fisik. Risk factors for breast cancer

16•18

.. Radiation, especially during puberty • Inherited mutations

Contributing

f!t:�

• Lack of exercise • Exce$$ of alcohol • Deficiencies oh'�amin 0, fiber, melatonin?? • Harmful xenohormones (some plastics, fuels, p esticides) + Increased insulin-like growth factor

\ �

+

'{ul�rability factors

J _./

...., �

-

_·

.

•Early menses +Late menopause •No pregnancy or lactation

Gambar 5. Faktor risiko kanker payudara

18

11.1.4. Gambaran klinis Karlker payudara sebagian besar (sekitar 70%) ditandai dengan adanya gumpalan yang biasanya terasa sakit pad.a payudara, juga adanya tanda lain yang lebih jarang yang berupa sakit pada bagian payudara, erosi, retraksi, pembesaran dan rasa gatal pada bagian puting, juga secara keseluruhan timbul kemerahan, pembesaran dan kemungkinan penyusutan payudara. Sedangkan pada masa metastasis dapat timbul gejala nyeri tulang, penyakit k:uning atau bahkan pengurangan berat badan. Sel kanker payudara dapat tumbuh 2 menjadi benjolan sebesar 1 cm dalam waktu 8-12 tahun. Pada tumor yang ganas, benjolan 8

� ·..._ - ....

-� �

-

-

-

�· �

--=

-

=

-

=

--

--

ini besifat solid, keras, tidak beraturan, dan nonmobile. Pada kasus yang lebih berat dapat

terjadi edema kulit1 kemerahan, dan rasa panas pada jaringan payudara. 1

9-20

Berdasarkan gambaran histologisnya kanker payudara ada beberapa jenis: ductal carcinoma (70-80%), lobular carcinoma (5-10%), medullary carcinoma ( 1 -5%), mucinous carcinoma ( 1 -6%) dan tubular carcinoma

(2%) 16• Secara garis besar

dikelompokk:an

menjadi dua kelompok besar yaitu karsinoma in situ dan karsinoma invasive. Karsinoma in situ dikarakterisasi oleh lokalisasi sel tumor baik di duktus maupun di lobular, tanpa adanya invasi melalui membran basal menuju stroma di sekelilingnya. Sebaliknya pada invasive karsinoma, membran basal akan rusak sebagian atau secara keseluruhan dan sel

kanker akan mampu menginvasi jaringan di sekitarnya menjadi sel metastatik. Kanker payudara pada umumnya berupa ductal breast cancer yang invasif dengan pertumbuhan

6 .1 tidak terlalu cepat (gambar ) 6

11.1.5 Prosedur Diagnosis Penegakan

diagnosis

kanker

payudara

berdasarkan

pemeriksaan

klinis

dan

pemeriksaan penunjang (radiodiagnostik, biopsi, histopatologi, laboratorium). Penentuan stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan

1NM system American Joint Committee

ofCancer (AJCC) tahun 2002 (dapat dilihat pada tabel I ).19,2° 11.1.5.1 Pemeriksaan KJinis

1. Anamnesis :

a.

Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya. *

Benjolan

*

Kecepatan tumbuh

*

Rasa sakit 9

-

--

- -

- -

_ - -_

--

-

� � -

-

-

= -= -_ :,, = �

J

-:i -

.:

_ -... -

*

Nipple discharge

*

Nipple retraksi dan sejak kapan

*

Krusta pada areola

*

Kelainan kulit: dimpling, peau d'orange, ulserasi, venektasi

*

Perubahan warna kulit

*

Benjolan ketiak

*

Edema lengan

b. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastasis, al *

Nyeri tulang (vertebra, femur)

*

Rasa penuh di ulu hati

*

Batuk

*

Sesak

*

Sakit kepala hebat, dll

:

c. Faktor-faktor risiko *

Usia penderita

*

U sia melahirkan anak pertama

*"

Punya anak atau tidak

*

Riwayat menyusukan

*

Riwayat menstruasi •

menstruasi pertama pada usia berapa

•

keteraturan siklus menstruasi

•

menopause pada usia berapa

*

Riwayat pemakaian obat hormonal

*

Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain.

*

Riwayat pemah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik

*

Riwayat radiasi dinding dada

2. Pemeriksaan fisik

a. Status generalis, cantumkanperformance status. b. Status lokalis : - Payudara kanan dan kiri harus diperiksa. - Masa tum01; : *

lokasi

10

-- - -- -

-=== -=-=--

=--� ----==- -�

-

- -

� --=------=----= - --- -- - -

*

ukuran

*

konsistensi

*

permukaan

*

bentuk dan batas tumor

*

jumlah tumor

*

terfiksasi

atau

tidak ke jaringan

sekitar

payudara,

kulit,

m.pektoralis dan clinding dada - perubahan kulit : *

kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit

*

peau d'orange, ulserasi

- nipple : *

tertarik

*

erosi

*

krusta

*

discharge

- status kelenjar getah bening. *

KGB aksila

: Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir

satu sama lain atau jaringan sekitar *

KGB infra klavikula

idem

*

KGB supra klavikula

idem

- pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metas�asis *

Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)

11.1.5.2. Pemeriksaan Radiodiagnostik I Imaging 1. Diharuskan *

*

*

2.

:

:

(recommended)

USG payudara dan Matnografi untuk tumor S 3 cm Foto Toraks

USG Abdomen (hepar).

Optional (atas indikasi) *

Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi

+

atau klinis sangat

mencurigai pada lesi > 5 cm). *

CTscan 11

Tabel

1. Klasifikasi TNM*19

TNM

classification of carcinomas of the breast

·

TNM Clinical C1�1111" T- Pnmary Tumou( · · iX Pnmiliv rumour cannot bo assessed

M-Distant Metastasis Distant metastasis cannot!19 assessed MX MO No dinanl mgtastasis Ml Oistent m9'anasis

No IMd�nu ol primnry turnout Carcinoma in sitU :Tis (OCISJ l)uct.i ciircinom� in siw tis. llCISI·. Lobular mcinoina ln sit'! Tis (Pa got) Pa got disease of Ill; nipple with no tuir.oui'

10 iis

T1 Tlmic Tl.a

.

,,Tlb Tlc

ti

r.l

T4

··

nent lfthtBis 1 largt in silllcl>ll\ponfl!t 11.g. hm, 1111d 1 sind ir.vaSi•• c-omponel\I (e.g. 0.Sc,ml, tllt iumourjt coded pi1•.

pN- Regional Lympli Nod�si R11glonal lympll !lodes cannot be.assessed (not rnmo'119d tor

pNX ·

tun}��l'rijrl(a 1i:i!i h2

· · study or previriusly removed) No regional lmph y node metasta sis' Micrometastasis (larger than 01 mm. but none larger than 2 mm In 9reem1 dimension! Metastasis in t - � ipsilatoral axillary lymph noda(s}. and/Or in in191llal :narnmary nod11S wilh microscopic m&rastzsis lla:&cted by sentinellyrnpb nllde dissection bu1 1101 clinicdf apparent" pN1a Metastasis in 1.3 axillaryti!11Pll nodo(s), Including at �a51 e>no larvor lllan,2 mm in greatest dimension pN1b Internal mammary lymph nodes with microscopic metastasis . detected by SQminol lymph nodo dissoction bu! not clinically ' ' appa rent J)N1c Metastuis in 1 - �·axillary lymph nodes and internal mammary lymph nodos witll microscopic momtasis detected by sontillel lylllphnodo dissection butnot clinieaOy apper91lt pN2 Metastasisin 4 • 9 ijlsilateral axiDary lymph nod11s, or in clinically apparent•.. ij)silatoral intornal mammaiy lymph nodt{sJ In Illa abs11nce r;f axill�ry lymph nod& metastasis pNla Motailasis i.h 4-.9 axillary lymph nod11s. Including Bl toast ono. · tll·atis largerIhan 2 mm · pN2b IMtastasis in clinlcally apparent intamal mammary 1-trnPll · nodt!sl in tho absonco of axillary lymph node mgt.Js<.asis Metastasis in 10 or more ip:sllateral axillarylympll nod;s; or in fnlraclavicularlymph nodws;or in cinlcay ll apparent ips.�ateral inlllrnal mammary lymph no dos In thll prasonc11 of onQ or moro poSmvf axiUary lymph: nodes; Dr in more tnan 3 axillary lymph· niidos will! clinfcall'f llllgaliva, micrllscopic mota.stas1s·1n inlomlll mammaiy lyinph nOdes; or in ipsilateral iih 11od9s supraclavicular !Vm MatastHis in 10 ormora axillary lympll,nildiS iat least oni . pN3a largorthan 2·mm)1l0r mamtasis in lnfmtavicubr lymph ii�s pNlb M�swis in clnlcaltyaPi>ar911t int11mal immmarytymj)h oodo(s) II thepresonc11 otono otmor"posllivoaxillary lymphn�elst or metastasis jn mot'1 lllan l axillaty lymph nodl!S and in in!Qmal mammarylymph niidas � microscopic m&tasusis d&tecllld by sontinol lymph nodO dissection but not clinically apparent )iiprlid.a ccpNlc'' :· 'Motast&sls ift vicular lymph n!>i!O(s) "'. . - -·

dim9nsioif · Tumoiir mo[11 than 5 cm In grsat;st dimension TulllOur of any size w�h diract exten$ion to·chest wall or 5kin onl'f as ®scnll9<1 inT4a toT4d

pNO ptflmi

�kltt:Clltst wd ir11:lud6t ribi,inttte0stll mucclH. ond urra!UJ antl!l'iot

f4c

Extan-sibn tp c�est wsll Oodema·nni:!udlng po.au d'orangol.oru!ma1ion oftho skin of tho b1 eas (or satellite stln nodul�s tonfint!d to !llo sam9 bre3st Both-ia alid 4b, above · lnfliimmata,.Y carcinoma'

N•IK • f..icfoimashin i s llle.a.ionsioll ol tancar callsboy� Ibo bu11Hflt 11.,._ br111t iJl(O Ille lImiaaiHlocl, iw !ti. .ao olanlydta�llKUS is castd 10 tluslfy 1M m;cll>ilM;s� tl>D n« u11 sum of allin
T4d

die

. Cll!Cinomn 'Jn"&mm•!Oly cUOil\Oll!a of 1he brtutis chanicteriztd hy and T� 111ay

occur in Tl, it Dl'T.lwill!oot offectiDg lilt clusification.

N- Regional Lymph Nodes' . A119i0lial lymph nodes cannot be usass;;t1 f9.!I. previously NX · . romOVl!d} : NQ . No riiQkmal lo/fl1ph node metastasis . .> . '. NI Miiies'ta.s\s i1i niovsbiQ lpsltaterai 11Xir1aiV l'imPh n odG>lsl : N2 �tastasls in iixed ipsilama l axiilar\r tymphnodefst' or in .CIKUcal!tfawiii'iint" ipsilattral Internal mamma ry lymph node(sl in ' '. ·· tiie· absiirn:o of cMnically evident axil la ry ncdll motastasis N2a Me�S'.a�is in axillarylymph nodll(s) ono another or to • other strucilJl'QS N2b MQtaStuis or.lyin clinically apparllflI' intamiil mammary lymph nodolst aild in. Ille absonco al c.inkalty ovideni axiUary lyll'tj)h · · . · · . ·: . , . · _-, .1 ._,. n odlimsr as w s; .. 1>13 , M ,e � a , st � �s iil �s il � t� r at intrai : �,v) �� 1 y �i( n9de!s) with or ,; , . ;,. 1 p, , /.• : , ·. • ' , · :-"i!ljol!J axilla,Y ��.noci.o involwmenr. Ofin clinically .. . :'· · ' appar ent-' iPsilateral fllterrial mammary lyilipti niid�S) Indie ptilso11c1fof cllll icallyevident axiDery lymph node metastasis; or IM!arta� inlpsiatoral suP,acla!Acufarlyrnph no®(s)wi1JI or· withoui axill ary or in111rnal mammary lymph nooo involwmont Metastasis . in illfraclavicular lymph nodets) ma Meunas�in intomnl mammaiy and axil lar( lymph nodos N9b �M�astasis in supra9lavicular lYlnPll nod;[sl-. · : me

t,mPll

fixoo.10

:' : �.: •·clinically -�-��&���ct� � clinical ••alninatii>n'..,;·by lmaging siu!li� ··

:,,; l��,1�dl'.'1 l'(n)P�:�i�11gta?.�vl:;'.:::",;

." . .,

..

·

·

l'l
TlllTIOut 2 cm or lass in greatest dimenSion Mictoinvasibn 0.I cm or loss in oraatest dimension' 1v1oreihan'a:1·'m IHJ!not more ttt,,O Q.5cm in qrgamst dimension Mlirai.b.inO:Scm bUt not m0re tl!M 1 cm m gillatest dlmonsion M�rQ than I cni but not moni t!lan 2 cm in greatest dimension · .. (m but nol'more !haif 5 ein in grgal11st

munlttM not9ector.1I muccle.

T.i.i , T.1b

:pTNM Pllllllloglcel Clasilftei);foa

· pl..:�rlmaiy Tumour . ·

The pat1iologic'a1 clmiflcanon'raquilas Iha axamilatlon of thQ primary car· . (inoma with 'no gross rumour ai ttla margins of rsseclio11. A cas,o can � classifiod pT iiU\Qrs is only microscopie tumour n i a margin. Thi pT catagol'Ms corrospondro Ille T cat990ries.

a tumour is clmili!d a.cDlding 1411\t sill crl

Nole; PilQrt disuse <11.0ci�td with

!Mmmcur.

·

• �: C1sn

.

,• Olllyh�t.dtiJ�;· iells !ITC! in rtg�llll lvtnph �· 111 ct.ls- . l 9rnac.si dlmension:th,ai rat lll�illy dettclld �y imroon01Jlswc.h>inistfy DI' · ..lllO!ec_lll&r mrthods bvl which PlfV be velifi&d on HAE �ins. ITCs llO net l'jpic ally · shaw 1'1idt11Ct of llltliStl!ic ICINlry I•.g. prolifl!fl!!(lft or Sll'l>l� ll rNC!lcn>. · •' not dilically lflPlllHlt : Ml d«!d..od by d.oic1l tu.miHlion "'by imafin9 su»­ ;.. (�luding i,mpllosejr.lii;f;ipnon. ... clinically 1pp.1rtn1 = dP!tcmd by clil>ic�I Illrbnation or l!y iflwling �.s (�xcllldi!g !ympl\Mcinligriphyl ar�sslyvi.1illi. p11llologic11y,

w!lll

'·,:pM:.:.Distant Mo ia'stasis : ·

.M �at;�o'.ios, . . ;·< · ;,;If'! Pll!:c�t��ori�s ��ff.9,�P,o.��.JP}l)!i . ..... .

� -- ;

.

12

-

=-

-

-=-

-

-

-_:__

--=

� === ::=-

.;;: _ .. , : �

sraaeor�ag Stage .0 S1age ! Stag; llA

Stagg llB Stag; lllA·

Stagg JllB Stag; me Stage JV

'!51.�JBI.

'Th• ngio.atlymph •D
1. Axillary lip>ilat1t�: J!terpKtOr•I(flcur)nodff ollll �lllJlll nOCIH •Joa; lh• •diary nin •nd lu uib\Uriff.wblA'i119 r..t1>: I� L.vtll llo.u��l>pnpll nod11 lotM•lrolhKIDUIS minof111U:l(lt, tle!udillg1ho,.d11i9nortd It S�eliVicolarct infracloYidataran: lymph Mdt! ii,.th•·imerc0sl1l sp1ot1 along Ill• e11<J• ollh•·
'Th• pathol<>gical licla!SifiC:auon rt�Uil'1S �. fH6cfun aiid tnmiDotion or 11 leosi !lit!ow axillary lylllpll nodH (IM!l II. Examination of on• ot matt sentinol lyrnpll nodH m ay bt u1fd lar.pd!hologi<.11c�i:!ificrioo. If cl.11siliclllioo ii b•,Wd •<>ltly on s.l'rinltlllllOdo dint
·

·

·

·

* TNM system American Joint Committee of Cancer (AJCC) tahun 2002 II.1.5.3 Pemeri.ksaan Fine Needle Aspiration Biopsy - sitologi

Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas. Bila mampu, dianjurkan untuk. diperiksa TRIPLE DIAGNOSTIC

11.1.5.4 Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic). Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin. Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui : •

Core Biopsy.

•

Biopsi Eksisional untuk. tumor ukuran <3 cm.

•

Biopsi lnsisional untuk. tumor : o

operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitif

o

inoperable

•

Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB

•

Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53. (situasional).20

13

II.1.5.5 Laboratorium : Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis

dan pemeriksaan biomarker. Beberapa tumor marker di serum

berkaitan dengan proses yang terlibat dalam progresivitas tumor (termasuk onkogen, tumor suppressor gen, growth factor, pengukuran proloiferasi) kanker payudara yang disetujui oleh FDA adalah HER21neu, CA27-29, dan CA15-3 (Mucin-1/MUCI), untuk memantau penyebaran dan mendeteksi munculnya kembali kanker payudara digunakan CAI 5-3, CEA, CA125.6 Menurut American Society for Clinical Oncology (ASCO) tumor marker yang

direkomendasikan

untuk

kanker

payudara

adalah:

CA

15-13,

CA

27-29,

Carcinoembryonic antigen (CEA), estrogen receptor (ER), progesteron receptor, Human Epidermal growth factor 2 (HER2),

urokinase plasminogen aktivator

(UPA), dan

plasminogen activator inhibitor (PAI)- 1 . Penggunaan tumor marker sampai saat ini, masih harus dikonfinnasi dengan pemeriksaan yang lain spesifisitas yang cukup tinggi.6•7 Selain

karena tidak me.miliki sensitifitas dan

serum, beberapa penelitian di luar negeri

menggunakan saliva untuk pemeriksaan biomarker.

II.2. Saliva 11.2.1 Definisi Saliva adalah produk dari beberapa kelenjar ludah di bawah mukosa mulut (gambar 7A). Setiap hari, kelenjar ludah manusia menghasilkan hampir 600 mL serosa dan mucinous saliva yang mengandung zat organik dan anorganik; mineral, elektrolit, buffer,

enzim dan inhibitor enzi:m, faktor pertumbuhan dan sitokin, imunoglobulin (misalnya, ·

imunoglobulin A), mucins

dan glycoproteins lainnya (25-27). Saliva melewati saluran dan

memasuki rongga mulut, bercampur dengan sel darah, mikroorganisme (virus, bakteri dan ragi/ yeast) dan produk mikroba, oral epithelial cells

dan produk sel, sisa makanan puing

10-12 dan sekresi saluran nafas atas (gambar 7B).

Meskipun saliva sebagian besar terdiri dari air, namun memainkan kunci peran

fisiologis dalam pelumasan dan perbaikan mukosa mulut, pembentukan bolus makanan dan proses menelan, pencemaan pati, fasilitasi indera pengecap dan kontrol populasi mikroba orofaringeal. Saliva memiliki komponen antimikroba dan buffering agent yang bertindak Wltuk melindungi dan memelihara jaringan mulut. Protein yang ditemukan dalam air liur, seperti laktoferin, lisozim, peroksidase, defensin dan histatins, dapat merusak atau nienghambat pertumbuhan rnikroorganisme dalarn rongga mulut; contohnya

14

histatins, yang memiliki efek fungisida. Komponen dalam saliva tersebut, tidak hanya melindungi integritas jaringan mulut� tetapi dapat juga dijadikan petunjuk kondisi sistemik dan adanya penyakit lokaI .10•12

F11-l. ."" t""1icol "1 locotiO
Garobar 7. (A) Lokasi anatomis kelenjar saliva, (B) Komponen saliva

10•12

Ada beberapa cara dimana serum konstituen yang bukan bagian dari normal saliva konstituen (yaitu, obat-obatan dan hormon) dapat mencapai air liur. Dalam kelenjar ludah, mekanisme tranSfer meliputi rute intraseluler dan ekstraselular, namun yang paling umum adalah rute intraseluler/difusi dimana terjadi ultrafiltrasi melalui tight junction antar sel. Molekul serum mencapai saliva dengan difusi melalui lima hambatan: dinding kapiler, ruang interstitial, membran basal sel asinus atau saluran asinus, sitoplasma sel acinus atau saluran sel� dan lumen membran sel. Konstituen senun juga diteJllukan dalam whole akibat outflow GCF, baik transudat serum maupun eksudat inflarnasi. 1 Blood

-: :., .. ./ -

,.,.,,. 'Y! . ln l ..

.l'!n=Uular

..... ..

..

�·-._�11."af'_ _L..._ r.,,._ o _ . �-· -., .... . ., ..e.-.._kU

..- _..1.-M')' ti._s "'°'�"·

pH•7.4

IDlmlitial Spece

ffusion mwdi Po

0•12

� I

Mtivc trallspolt

U111aftlualloa

D D 7.0

saliva

Saliw

. "

. "

6.2-7.4

Garnbar 8. Transport molekul dari serum ke saliva rute transelular (difusi pasif dan transpor aktif) dan paracellular (ultr&filtrasi) melalui tightjunction.

IO,t2

15

II.2.2 Penggunaan saliva sebagai sampel pemeriksaan biomarker pada Kanker payudara Analisa saliva seperti juga pada analisa darah mempunyai 2 tujuan: pertama mengidentifikasi penyakit individu

dan follow up pengaruh pengobatan. Diagnosis

penyakit melalui analisis saliva sangat berpotensi terutama untuk anak-anak dan orang

tua,

karena pengumpulan cairan hanya sedilcit menyangkut masalah kepatuhan dibandingkan dengan pengumpulan darah. Saliva digunakan sebagai alat diagnosis, karena saliva dapat

dan rasa tidak nyaman pasien

dikumpulkan secara non-invasif mengurangi kecemasan

serta proses pengambilan sampel yang mudah dan hanya dengan sedikit latihan. Tidak ada peralatan

khusus

dibutuhkan

untuk

pengumpulan

cairan;

cepat,

mudah

dalam

pengumpulan, penyimpanan dan pengiriman dibandingkan serum; murah, manipulasi prosedural lebih sedik:it karena saliva tidak menggumpaI.

10-12

Beberapa penelitian tentang analisa saliva sebagai deteksi dini tumor ganas tertentu telah banyak dilakuan, dimana para peneliti membandingkan kelompok kanker payudara dengan berbagai stadiumnya dengan kelompok wanita sehat dan membandingkan protein

faktor pada specimen darah dan saliva. Penelitian Streckfus dkk, terhadap 3 kelompok (kontrol, tumor benigna, tumor maligna) menyimpulkan bahwa wanita dengan kanker payudara mempunyai

kadar c-erbB2 dalam saliva

secara

signifikan

lebih

tinggi

dibandingkan dengan kelompok kontrol dan tumor benigna. Selain itu, penelitian tersebut

juga menyimpulkan bahwa kadar c-erB2 dalam saliva dan serum equivalent dengan kadar CAI 5-3

pada serum dan saliva sebagai marker diagnost�k.

sebelurnnya oleh Narita dan Krainer, ditemukan bahwa c-erbB2

dan

Didukung penelitian

dan CA 15-3 dalam serum

saliva, dimana konsentrasi c-erbB2 dalam saliva dapat mendeteksi 87% subyek

dengan kanker sedangkan Brooks dkk

serum

dapat mendeteksi 94%. 13

juga melakukan pemeriksaan kadar protein saliva dengan metode

ELISA pada 49 wanita sehat dan 49 wanita pasien kanker payudara, dengan basil pasien kanker payudara mempunyai 3 kadar protein (VEGF, EGF, CEA) yang lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol.

14

16

-

� -

�

-

-== - -

-

= --

----

--= -

11.3. HER2 dan VEGF 11.3.1. Human Epidermal Growth Faktor Reseptor-2 HER2/neu (c-erB2) HER2/neu (c-erbB2) merupakan glikoprotein transrnembran (p 185) anggota dari

HERfamily termasuk EGFR (HERl/ErbB l), HER2 (ErbB2), HERJ (ErbB3) dan HER4 (ErbB4). Gen HER2/neu terletak pada krornosom 1 7q yang mengkode protein reseptor transmembran yang mempunyai aktivitas tirosin kinase. Reseptor ini memiliki 3 bagian: daerah ekstraseluler yang akan berikatan dengan ligan, daerah transmembran dan daerah sitoplasma yang mempunyai aktivitas tirosin kinase yang mengaktifkan jalur persinyalan dibawahnya. Reseptor faktor pertumbuhan memegang peranan penting untuk mernulai

proliferasi dan jalur kehidupan sel. Domain ekstraseluler berinteraksi dengan anggota

family HER sebagai ko reseptor dan memfasilitasi sinyal transduksi sebagai bagian komplek heterodimer yang terbentuk setelah berikatan dengan Jigan. Ligan untuk reseptor ini dikenal sebagai heregulin yang merupakan golongan faktor perturnbuhan berukuran 45kDa yang rnirip dengan EGF,

berikatan langsung '"dengan reseptor HER3 dan HER4

menyebabkan pernbentukan kompleks heterodimer reseptor dengan HER2 dan meneruskan sinyal selanjutnya (gambar

9). HER-2 dan HER-3 tidak dapat menghantarkan sinyal

sendiri, namun kedua reseptor marnpu meningkatkan sinyal rnelalui dirnerisasi dengan EGFR (HER-1) dan HER-4 (gambar 1 0). Heregulin setelah dimerisasi dengan HERJ, melalui HER2 menstimulasi reorganisasi

aktin, perkembangan struktur untuk pergera1:c�m

seperti filopodia dan lamelipodia dan rnerangsang motilitas pada galur sel kanker payudara. Heregulin juga merangsang

p21-activated kinase (PAK.I), merupakan kinase .

yang terlibat pada perpindahan sel. Peningkatan ekspresi HER2 mengubah sel menjadi ganas dan meningkatkan tumorigenesis.21-26 Setelah perbanyakan HER2/neu terjadi, fenotip HER2 rnenetap selama masa perkembangan tumor. Oleh karena itu, test HER2 dapat dilakukan pada stadium dini maupun setelah rnetastase. Pasien dikatakan HER2-positif jika pada tumor diternukan HER2 dalarn jumlah besar. Kanker dengan HER2-positif dikenal sebagai bentuk agresif

dari kanker payudara dan memiliki perkiraan perjalanan penyakit yang lebih buruk daripada pasien dengan HER2-negatif. Diperkirakan satu dari ernpat sampai lima pasien dengan kanker payudara tahap akhir memiliki HER2-positif. Peningkatan ekspresi HER2 terdapat pada 25-40% kanker payudara.21-33

17

H ER·2 Activation

�R��,=�_,,;,�;;,;=-;;;,;·.�·�;.;o:�=�""'-=

� ;;...;_ ..

"'"'"'" "'""'" ''""" - · 0 "

RoC'opl4r Dimori:ution

· � �

__

� Q

_

l

�

Ro
HEl'MfHER-4

Gene Activation

Gambar 9. Aktivasi HER2 23

Berdasarkan

American Society of Clinical Oncology direkomendasukan untuk

melakukan pemeriksaan status HER2/neu pada setiap diagnose awal tumor primer kanker payudara atau pada saat terjadinya rekurensi kanker payudara. Hal senada juga dianjurkan oleh

The German Pathology Advisory Board unmk mengetahui status HER2/neu pada saat

awal perkembangan kanker payudara karena berkaitan erat dengan mikrometastasis.24,25 Broast Carclnogengsis

Promalignant loslons

lnvaslvo

and/or Jn s;tu carcinomas

carcinomas

Apopt<>sls onllilncement

Apopt0$1$ inhibition

Proliferation Inhibition

Proliferation enhancement

Gambar 10. Skema reseptor ErbB dan ligan yang serumpun dalam karsinogenesis payudara 24

Metode yang paling sering digunakan untuk mengevaluasi ekspresi protein HER2/neu pada sampel jaringan kanker payudara yang sudah diparafinisasi adalah dengan

18

didapatkan sebagai homodimer atau heterodimer dengan VEGF-A. Diekspresikan secara kuat pada otot. c. VEGF-C dapat berikatan dengan VEGFR-2

dan VGFR-3

memberi

efek

angiogenesis dan limfangiogenesis. d. VEGF-D juga berikatan dengan VEGFR-2 dan VEGFR-3 merangsang terjadinya angiogenesis dan limfangiogenesis. VEGF-D e. Placental Growth Factor (PLGF)

, I VEGFR1

VEGFRl ;:ind

VEGFR2

VEGFRl �nd VEGFRl heterodim"'r

VEGFRl heterodim'1r b

VEGFR3

c

VE--cadhc.rin

PECA Ml HSPG

Neuropilin

Cell membrane

Gambar 11. Famili VEGF dan VEGFR34

VEGF

mempunyai

3

reseptor,

dilengkapi

sekitar

750-amino-asam-residu

ekstraseluler domain yang dibagi dalam tujuh bagian menyerupai imunoglobulin (lg), sedangkan VEGFR3 domain lg kelima digantikan oleh jembatan disulfida. Domain ekstraseluler

diik:uti

oleh

region

transmembran

tunggal/juxta-membrane

domain,

memisahkan domain tirosin kinase yang terdiri dari 70-asam amino dan ekor C-terminal. Reseptor VEGF tersebut yaitu: a. VEGFR-1

merupakan reseptor tirosin kinase yang pertama kali

berhasil

diidentifikasi. VEGFR-1 dapat berikatan dengan VEGF-A, VEGF-B dan PLGF. 20

;--�

�

=c

=.

imunohistokimia. Pewarnaan HER2/neu /c-erbB2 yang positif bila terjadi pewarnaan yang intens pada membrane sel dibandingkan dengan jaringan normal. Metode lainnya unruk menilai kadar HER2 adalah dengan menilai kadar ECD (extra cellular domain) HER2 pada serum yang terlepas dari permukaan sel akibat matrx i metalloproteinase, dimana kadar HER2 dalam serum berkorelasi secara signifikan dengan metode imunohistokimia (IHC). Beberapa hasil penelitian juga menyebutkan bahwa kadar HER2 dalam saliva pasien kanker payudara mengalami peningkatan, berkorelasi secara signifikan dengan serum.24-32

11.3.2. Vascular Endothelial Growth Faktor (VEGF)

Tumor yang tumbuh membesar sangat tergantung pada angiogenesis. Angiogenesis adalah pembentukan pembuluh darah baru dari pembuluh yang sudah ada. Angiogenesis pada dewasa normal sangat terbatas yaitu pada penyembuhan Iuka dan reproduk.si.34-38 Angiogenesis ini diatur melalui ekspresi keseimbangan positif (faktor proangiogenik) dan negative (penghambat angiogenesis). Pro angiogiogenik antara lain : VEGF, bFGF, TGF-a dan p, EGF, 1NF-a, angiogenin, interleuk:in-8, angiopoetin-1 dan 2. Faktor antiangiogenik antara lain: TSP-1 , angiostatin, endostatin, vasostatin, interferon-a, prolactin TGF-a dan p,

turmstatin dan

interleukin-12.34

Salah satu pemegang peranan penting dalam angiogenesis adalah VEGF, suatu

glikoprotein yang bersifat dimer berukuran 34-42 kDa VEGF terdiri dari:

a. VEGF-A yang biasa disebut VEGF terdiri dari 5 bentuk serupa, bervariasi panjangnya berdasarkan residu asam amino: VEGF 1 2 1 , VEGF 145, VEGF 165, VEGF 189 dan VEGF 206. Penelitian lain menyebutkAn ada 1 bentuk tambahan lain yaitu VEGF 148. Bagian amino terminal dari rantai peptida dari ke lima bentuk

berikatan dengan reseptor VEGFR 1 dan 2, sedangkan bagian karboksil berikatan

dengan protein heparin-sulfat dari matriks ekstraseluler. VEGF 189 dan 206 bersifat sangat basa dan mempunyai a:finitas sedang terhadap heparin clan dapat ditemukan berikatan terhadap matriks ekstraseluler dan pada permukaan seL VEGF 165 merupakan isoform yang paling banyak ditemukan. VEGF-A berikatan dengan VEGFR-1, VEGFR-2 dan sfltl. VEGF-A ini diekspresikan tinggi pada tumor paru, otak, saluran cema, urogenital serta kanker payudara in situ dan invasif.

b. VEGF-B adalah anggota famili VEGF yang dapat berikatan dengan VEGFR-1 dan neuropilin- 1. Ada 2 bentuk VEGF-B yaitu VEGF-B 167, suatu peptida yang terlarut dan VEGF-B 189 yang berikatan dengan matriks ekstraseluler. Bisa 19

Ek.spresi VEGFR-lakan meningkat dalam keadaan hipoksia melalui mekanisme yang tergantung pada HIF- 1 . VEGFR- 1

mengembangkan diferensiasi dan

pertahanan vaskuler. b. VEGFR-2 merupakan reseptor utama yang akan merangsang pertumbuhan sel endotelial dan penneabilitas vaskular dengan mengaktifkan jalur Raf-Mek-Erk. c.

VEGFR-3 merupakan reseptor spesifik yang merangsang limfangiogenesis pada dewasa, merupakan reseptor tirosin kinase yang mengatur perkembangan dan pertumbuhan sistem limfatik.

d. Pengatur tambahan melaluli reseptor isoform-spesific yaitu neuropilin 1 dan neuropilin 2 yang merupakan protein transmembran.

Neuropilin tidak hanya

berikatan dengan tiga klas semaforin tetapi juga beberapa isofonn VEGF di mana mereka berfungsi sebagai ko-reseptor nontirosin kinase, meningkatkan ikatan VEGF pada VEGFR-1 dan V�GFR2.

Neuropilin-2 diekspresikan juga pada

pembuluh limfe (gambar 1 1 ). Transkripsi

VEGF

timbul

sebagai

respon terhadap . hipoksia,

transformasi

onkogenik dan faktor pertumbuhan. Pengikatan VEGF pada reseptor merangsang homodimerisa!?i atau heterodimerisasi yang diikuti oleh transaktivasi bagian tirosin kinase yang akan memulai VEGF merangsang jalur sinyal transduk.si seperti meningkatkan

permeabilitas vaskuler, proliferasi sel endotel, kelangsungan hidup sel endotel dan pembentukan pembuluh (gambar 12).34

Setelah tumor tumbuh sampai ukuran tertentu (1-2 mm), sel-sel di tengah terlalu jauh dari pembuluh darah yang ada untuk menerima nutrisi dan oksigen yang diperlukan untuk kelangsungan hidup sel. Kurangnya oksigen akan merangsang produk.si VEGF melalui aktifasi dari Hypoxia-inducible faktor (HIF). HIF adalah suatu heterodimer dari dua protein yang berikatan dengan DNA yaitu HIF-la dan the aryl hydrocarbon nuclear translocator (ARNTIHIF-lB).

21

VECFIU

Plasma m�mbmie

Cell prolifor.:ition

Gambar 12. Situs fosforilasi dan transduksi signal VEGFR

(VEGF receptor signaling)34

Ekspresi dan aktivitas HIF-1 a diinduksi oleb kondisi hipoksia dan faktor pertumbuhan.

Pada

keadaan normoksia,

HIF-1 a tidak stabil dan secara cepat

didegradasi melaui proteasom tetapi bila tekanan oksigen turun dibawah 2%

HIF-lo.

menjadi stabil dan berpindah ke inti sel berinteraksi dengan HJF-1� dan melalui specific hypoxia respons elements (HREs) mengaktifkan transkripsi gen yang memproduksi substansi progresifitas tumor termasuk angiogenesis (VEGF, plasminogen activator inhibitor 1 ), homeostasis z.at besi (transferin dan transferin reseptor) dan adaptasi metabolik

(glucose transporters, glycolitic enzyme) dah beberapa faktor yang

mempunyai efek proliferasi dan survival sel tumor (endothelin 1, IGFR 2). Selanjutnya

VEGF akan berikatan reseptor (VEGFR) pada sel endotel pembuluh darah dan

merangsang selcresi enzim degrading matriks/Matrix Metalloproteinase

(MMPs) yang

akan meyebabkan degradasi membrana basalis, memudahkan migrasi dan proliferasi sel endothelial, membentuk tabung (pembu.luh kapiler baru) yang akan memberikan nutrisi

34 8

yang diperlukan untuk tumor (gambar 13). "3

Beberapa penelitian melaporkan bahwa terdapat hubungan terbalik antara

expresi gen VEGF dan overall survival. Sel tumor dengan overexpresi VEGF akan

mempunyai prognose yang buruk, serta semakin pendek overall survivalnya Expresi

VEGF juga berhubungan dengan respon yang kurang baik terhadap terapi hormonal maupun kemoterapi.34"38

22

· -

TUMOR ANG10GENESIS

1.

Hy poxl a I n the center of tumor

2.

S
J.

Oegradlllion of Htr:icullular malrlx

4.

MoYortl(>nl ot endoth•lial cella

5.

Endotheli�I cell proliferation

Gambar 13. Tumor angiogenesis

35

11.3.3. Hubungan antara Amplifikasi HER2/neu dan VEGF

ErbB/HER2

yang

mengalami

over-expressed,

amplifikasi

atau

bermutasi

menjadikan tumor lebih angiogenik. Pada kanker payudara. overekspresi ErbB2 mempunyai hubungan yang erat dengan ekspresi VEGF, dimana ditengarai melalui faktor transkripsi Hypo_xia-inducib/e faktor (HIF-la). Reseptor ErbB adalah anggota tyrosine kinase, yang akan teraktivasi setelah adanya dimerisasi ligan dengan reseptor dan mengalami autofosforilasi residu tirosin, mengaktifkan SH2 atau protein adaptor PTB untuk mempromosikan downstream signaling,

mempengaruhi

proliferasi, migrasi,

diferensiasi, apoptosis, dan motilitas sel.3944 Pertumbuhan sel tumor yang cepat menciptakan hipoksia intraseluler. Bila terjadi hipoksia maupun kehilangan aktivitas VHL atau penurunan aktivitas p53, HER2 maupun

anggota tirosin kinase lainnya akan melanjutkan/transduksi signal ke PB� PKB/Akt dan FRAP/mTOR yang menyebabkan peningkatan sintesis HIF-la. Hypoxia-inducible faktor (HIF) merupakan faktor transkripsi yang merespon terhadap perubahan konsentrasi oksigen intraseluler. Selama hipoksia, HIF menumpuk dan diangkut ke inti sel di mana ia menginduksi ekspresi gen target. Faktor pertumbuhan yang disekresikan (seperti VEGF, FGF, dan TGF) menginduksi jalur sinyal (termasuk PLCy, PBK, Src, Smad) yang

mengakibatkan proliferasi sel endotel, meningkatkan permeabilitas vaskuler dan migrasi

sel. Selain hipok.sia, jalur PI3K dan Ras dapat meningkatkan ekspresi HIF dengan mempromosikan translasi HIF. Sedangkan pada kondisi normoxia, HIF mengalami 23

�

,

-

� -

-�

==-

_

�

-

_ -

-

-= -= --=

-

==

-

--===--

:;-:-:--

-

hidroksilasi dan asetilasi, modifikasi target faktor transkripsi VHL yang memediasi degradasi ubiquitin.4043 Penelitian yang dilakukan oleh Eric Laughner dkk.41 pada tikus dengan dan tanpa overekspresi HER2/neu

yang

diinkubasi

pada

media

hipoksia

clan non

hipoksia,

menunjukkan bahwa kadar protein HIF-la dan mRNA VEGF mengalami peningkatan pada tikus dengan overekspresi HER2/neu. Stimulasi heregulin pada sel line kanker

payudara MCF-7 juga akan menyebabkan peningkatan ekspresi protein IUF-la melalui jalur PI3K-Akt.Hal

ini menunjukkan bahwa overekspresi HER2/neu menginduksi

terjadinya hipoksia dan menstimulasi sintesa HIF- l a. dan VEGF melalui jalur PI3K-Akt dan FRAP, dimana kondisi hipoksia dan hilangnya aktivitas VHL atau p53 menurunkan degradasi HIF-1 a melalui ubiquinasi (gambar 14).

IRi;gtilnlfon <.,f HIP- I c:x Synthctii;;I AG825 ---{

Other Tym:>inc Kin ases

HER2/n�u

�

LY294002

Rup.<mycin

,I'

--j

Pl3K

--j

f"RAP

+

1

HIF-1 ex

__..,. HJF-l a Protein

mR�t\

·

H

Hl•�•P

ypox13 ,

1

__J -

l

J...

V EGF Gene __.,.. F,�prcssion

._ p53/MDM2 YHL

Tumor Angiug�rn;s\s

'

U hiquitinatioo

0.:-grn
IR\!gul:1liun'of HIF- l a S1<1bili4y

Gambar 14. Transduksi signal dari HER-2 ke PBK, Akt dan FRAP 41

Percobaan

lainnya

mengenai

pengaruh

overekspresi

ErbB2

terhadap

angiogenesis dan metastasis juga dilakukan oleh Kristine dkk.42 secara invitro dan invivo. Secara invitro dilakukan pada sel kanker payudara metastasis MDA-MB-435 (435), sel yang ditransfeksi dengan

wild type ErbB2 (eB l), sel yang mempunyai

aktifitas ErbB2 kinase (V659E) dan sel yang telah dihilangkan aktivitas ErbB2 kinasenya (K753M) sebagai kontrol. Tingkat erbB2 tirosin fosforilasi (mengindikasikan 24

adanya aktifitas ErbB2 kinase) meningkat pada eBl dan V659E. Sedangkan secara invivo, aktifasi ErbB2 meningkatkan spontan metastasis pada tik:us; meningkatkan angiogenesis dengan peningkatan microvessel density (MVD), migrasi sel (dengan

HUVECs migration cells) dan produksi VEGF (gambar 15). A

c ' P<0.05

phospho-tyrosine I· •9' I ErbB2 JS-aciin i-...... ..ClllIlil EmB2

Q

�

I � .!! Ill f}actin I� ••

1'1ected trllnsfectns

Neo

E

400 350 e3oo ..... 250 i200 IL

�

ee·

p < 0.01 **

11

***

125

p

... p " 0.001 II r-1

<0.0()1 -

100

75 50 25

\'ti5�E Kl53M

r-1

150

Neo V659E K753t.1

p < 0.001

1 50

� 100

50

Q..1....-'----'--

Neo

V659E

K753M

Gambar 15. A. Ekspresi ErbB2 dan kadar tirosin fosforilasi pada MDA-MB-435 ErbB2 meningkatkan MVD; D. A.ktivasi ErbB2 meningkatkan migrasi set;

dan ErbB2 transfeksi; B. Aktivasi ErbB2 meningkatkan spontan metastasis pada tiklls; . C.Aktivasi E. Aktivasi ErbB2 meningkatkan VEGF42 .

Pada pewarnaan imunohistokimia,

tampak

pewarnaan yang kuat pada Akt,

p70S6K clan VEGF pada xenografV659E yang diaktivasi dengan ErbB2 dibandingkan sel

line (gambar 16). Hal ini menunjukkan adanya peningkatan VEGF pada sel yang

mengalami aktivasi ErbB2 melalui aktivasi jalur PBK dan MEK/ERK serta berkontribusi pada peningkatan aktifitas mTOR/ p70S6K dibandingkan pada sel yang tidak mengalami aktifasi ErbB2 (gambar 17).

25

-- - -

-

-_ - -

-

-

-

-

-

-

�

-

-

-�

-

, i-, !if: � --- -- iii === -

V659E

MDA-f'-118-435 l

�·.�; � ' <.. ...

ErbB2

;t' •

. �

- �-:

'1·

1 •' 11

•. •

.j,' ..

•

;'

£ . .-

Akt-8473-P

p70S6K-T389-P

VEGF

Gambar

16. Pewamaan yang kuat pada Akt-S473-P, p70S6K dan VEGF pada xenograft V659E dibandingkan dengan MDA-MB-435 42

Won1ttc!m11t '·..

' '

' / MEK·< a ..

ERK ,,,

' • ! Pl3K

. ? J '( ., .. J, Aki 1 ,,· 1, ,.

�

I I

1 I

, II

,

.1 I , , I I

I

-rucenn

Pl>W11):J'I

' I

I

l 1 1 I

I - ....f.. • -niTOR ?1

\,

€3>

H.1:ps..unyL·in ..

�

/I

_ •

i

\. ...!,,

� l J.

1

VEGF

VEGF

Gambar 17. Signaling ErbB2-low dan ErbB2-activated42

Overekspresi HER2/neu juga menyebabkan adanya perubahan pada ekspresi pro 43 dan anti angiogenik. Hal .ini dibuktikan melalui penelitian yang dilakukan oleh Wen dkk. , dimana secara invitro overekspresi HER2/neu akan rnensti.mulasi proliferasi sel dan meningkatkan 2 faktor proangiogenik

VEGF dan IL-8. Sebaliknya, penghambatan pada 26

-

I

-

-

-

--

--==

-- -

-

_ _

=

-

-

-

� =--

-

-

jalur HER2 dengan trantuzumab atau siRNA menurunkan ekspresi VEGF dab IL-8 pada sel yang mengalamj overekspresi HER2. Overekspresi HER2 juga menurunkan faktor

antiangiogeruk TSP� 1 . Transtuzumab menghambat pertumbuhan tumor dan pembentukan pembuluh darah dengan menurunkan ekspresi VEGF dan IL-8 dan meningkatkan ekspresi TSP-1 secara invivo (gambar 18).

Gottfried dkk44melakukan penelitian dengan ELISA untuk HER2 dan VEGF isofor m 121-206 dan VEGF 16s-206

pada ekstrak jaringan, menghasilkan bahwa VEGF

terdeteksi lebih banyak pada pasien dengan HER2 yang mengalami overekspresi (77,2%) dibandingkan dengan pasien yang tidak mengekspresikan HER2. Data klirns ini sesuai dengan hasil penelitian preklillik sebelumnya yang mengindikasikan bahwa signaling HER2/neu dapat meningkatkan kemampuan tumor pembentukan neovaskuler dengan peningkatan VEGF. 44

27

BAB III TUJUAN DAN MANFAAT 111.1 TUJUAN A. Tujuan Umum : mendapatkan data kadar c-erbB-2 dan YEGF sebagai tumor marker dalam serum dan saliva yang dapat digunakan untuk memantau penyebaran/ menentukan prognosis dan mendeteksi muncuJnya kembali kanker payudariL

B. Tujuan Khusus

1 . Mengukur kadar c-erbB-2 dan VEGF dalam serum dan saliva pada pasien kanker payudara dan kontrol.

2.

Membandingkan kadar c-erbB-2 dan VEGF dalam serum dan saliva pada pasien kanker payudara dan kontrol.

3. Menganalisa nilai diagnostik c-erbB2 dan VEGF pada saliva terhadap serum dalam diagnosis kanker payudara

III.2 MANFAAT PENELITIAN

1. Mendapatkan data dan nilai uji diagnostik kadar c-erbB-2 dan VEGF sebagai tumor marker dalam serum dan saliva yang dapat digunak:an untuk memantau penyebaran/ menentukan prognosis dan mendeteksi munculnya kembali kanker payudariL 2.

Mendapatkan data dasar untuk penelitian lebih lanjut

28

-

-

- ---==-

-

-- - -------=-=-

-_

-== -

.. .

BAB IV METODE PENELITIAN

.

IV.l Kerangka Konsep Penderha Kanker Payudara (Stadium I/II/III/IV):

- Faktor demografi

Serum

- Kebiasaan merokok - Riwayat kanker keluarga

Analisa Uji

- Riwayat menyusui

-

Diagnostik:

- Riwayat KB

- Faktor Reproduksi: menarche, menopause, lahir anak I hidup, pemakaian HRT

Saliva Kadar c-erbB-2 VEGF

(

Kontrol : - Faktor demografi

Sensitifitas - Spesifisitas - Positive Predictive VaJue (PPV)

- Negative Predictive

Serum

- Kebiasaan merokok - Riwayat kanker keluarga

Value (NPV)

- Riwayat menyusui - Riwayat KB

labir anak I hidup, pemakaian HRT

- Faktor Reproduksi: menarche, menopause,

VI.2

Saliva

Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilaksanakan di Rumah Sakit Kanker Dhannais RSKD. dan dilakukan mulai April-Desember 2012.

IV.3 Jenis Penelitian : Jenis dan rancangan penelitian ini adalah analitik uji diagnostik IV.4 Desain penelitian : Penelitian ini meng�nakan desain kasus kontrol IV.5

Populasi dan Sampel Populasi target adalah pasien kanker payudara Populasi terjangkau adalah pasien yang datang di Poliklinik Bedah Onkologi RS Kanker Dhannais. Sampel penelitian adalah pasien kanker payudara (stadium I/II/III/IV) yang pertama kali didiagnosis secara klinis dan patologis dan belum mendapatkan terapi radiasi maupun kemoterapi Kontrol

adalah wanita

sehat yang

tidak menderita

kanker payudara

dengan

pemeriksaan radiodiagnostik standar di puskesmas satelit RSKD.

29

IV.6 Cara Pemilihan dan Estimasi Sampel

Cara pemilihan subyek penelitian dilakukan dengan metode consecutive

sampling yaitu berdasarkan kedatangan subyek penelitian cli RS Kanker Dharmais. Subyek yang memenuhi laiteria inklusi akan digunakan sebagai sampeL Pengambilan

sampel akan dihentikan setelah jumlah sampel minimal terpenuhi.

Estimasi besar sampel menggunakan rurnus besar sampel tunggal untuk estimasi proporsi suatu populasi.

Dari penelitian yang dilakukan sebelumnya oleh

Streckfus dkk, sensitivitas VEGF sebagai uji diagnostik adalah 74% sedangkan

c-erbB2 87%, untuk itu digunakan P=0,74 dengan d sebesar ± 12% dan interval kepercayaan 95% (a.=0,05; Za=l ,96), maka : 2 n = Za. PO d2 2 n = (1,962 x 0,74 x 0,26)/0,12 -) n = 5 1 dalam perekrutan sampel ditambahkan 10% untuk menghindari adanya responden yang hasil histopatologi kurang menunjang diagnosis kanker payudara, sehingga jumlah responden yang direkrut 56 orang untuk tiap kelompok.

IV.7 Kriteria InkJusi dan Eksklusi

Kriteria ink.lusi penderita: 1 . Pasien wanita dewasa dengan usia diatas 18 tahun.

2. Pasien yang terdiagnosis pertama kali kanker payudara (stadium I/II/III/IV) oleh dokter spesialis bedah onkologi sesuai s�dar Operasional prosedur yang berlaku 3. Pasien yang belum mendapatkan terapi radiasi dan kemoterapi 4. Pasien wani.ta yang berseclia mengikuti penelitian ini Kriteria Eksklusi penderita: I.

Wanita hamil atau menyusui

2.

Sedang menderita penyakit mulut

Kriteria ink.lusi kontrol (bukan penderita kanker payudara): I.

Wanita umur di atas 18 tahun

2.

Tidak clidiagnosis menderita kanker payudara dan kanker lainnya melalui pemeriksaan skrinning di Unit Deteksi Dini RS Kanker Dharmais

3.

Bersedia ikut penelitian 30

Kriteria ekslusi kontrol (bukan penderita kanker payudara): L

Wanita hamil/menyusui

2.

Sedang menderita penyakit mulut seperti sariawan

IV.8 Variabel

:

Variabel yang akan diukur meliputi kadar c-erbB-2 dan VEGF dalam

serwn dan saliva pada pasien kanker payudara dan kontrol

IV.9 Bahan dan Cara Kerja : Responden kasus dipi1ih dari pasien yang rnernenuhi syarat kriteria inJ.
di Puskesmas satelit yang sudah dikalukan screening USG/ rnarnmogra:fi

sesuai kriteria inklusi. Pengumpulan saliva mengikuti protokol: diberitahu agar tidak makan, minum atau merokok selama 1 jam sebelum diambil salivanya, area bibir dibersihkan, berkumur dengan air biasa satu kali, ditampung dalarn botol sebanyak 1 0 ml. Saliva yang

1_1l

terkurnp

segera

di sentrifuse pada 2600 rpm selarna 15 menit pada suhu 4° C.

Supernatant dipisahkan dan dapat disimpan dalam suhu -80°C sarnpai akan

digunakan. Setiap 1 ml saliva ditambabkan protease inhibitor cocktail (EDTA free) yang berisi aprotinin, AEBSF

(Amioethyl benzenesulfonyl fluoride hydrochloride),

E-64,

monohydrate, bestatin dan pepstatin

leupeptin hernisulfat�

A (nacalai

tesque.inc).

Sampel darah diambil dari punksi pembuluh darah vena sebanyak 10 ml dalarn

tabung tanpa EDTA. Kernudian

darah di di sentrifuse pada 2600 rpm selama 15

menit pada suhu 4°C. Supernatant dipisahkan dan dapat disimpan dalam suhu -80°C sampai akan digunakan. Kadar c-erbB-2 diukur dengan metode ELISA menggunakan DRG sp 185 (HER-2) human

kit

(EIA-4877)

sedangkan

VEGF

diukur

dengan

rnetode

ELISA

rnenggunakan Quantiglo human VEGF dari R&D.

1. Prosedur Pemeriksaan HER2 a.

Sebelum dilakukan pemeriksaan/test, sampel (serum dan plasma) diencerkan

dengan perbadingan 1 : 20 menggunakan Jarutan

Assay Buffer (Ix) sesuai

aturan : 1 5 µL sarnpel + 285 µL assay buffer (lx)

31

b. Ditentukan jumlah strip sumurmikro yang diperlukan, yaitu jumJah .sc:=� ditambah

blank, kontrol clan standar. Setiap pengujian sampel, standar, blm±

dan sampel kontrol harus dilakukan duplikasi. Strip sumurmikro berlebih dipindahkan dari pemegang dan sirnpanlah pada suhu 2°C-8°C dalam kantong foil yang tertutup rapat yang berisi desicant. c.

Sumur mikro dicuci 2 kali dengan 400µL Bufer Pencuci per sumur, dengan aspirasi menyeluruh dari isi mikrosumur diantara pencucian. Bufer Pencuci dibiarkan di dalam sumur selama 10-15 detik sebelum aspirasi dengan hati-hati agar tidak menggores permukaan mikrosumur. Setelah pencucian terakhir, sumur dikosongkan dan strip sumurmikro diketukkan pada absorbent pad atau kertas tisu untuk menghilangkan kelebihan Bufer Pencuci. Jangan biarkan sumur mengenng.

d. Larutan Standar disiapkan pada plat mikrosumur (cara lainnya adalah larutan standar dapat disiapkan di dalam tabung): Diambahkan 1 OOµL Buffer Penguji (Ix) dalam duplikasi ke sumur B l /2-Gl/2, sumur Al/A2 dibiarkan kosong. 200µL standar yang belum diencerkan (konsentrasi 1 0 ng/mL) dipipetkan da)am duplikasi ke dalam sumur A 1 dan A2. Kemudian dipindahkan 1 OOµL ke sumur B 1 dan B2, isinya dicampur dengan pengulangan aspirasi dan ejeksim, dan dipindahkan 100 µL ke sumur C 1 dan C2.Prosedur ini dilakukan 4 kali sehingga menghasilkan dua baris larutan standar human sHER2 dengan rentang 10 hingga 0.16 ng/mL. l OOµL isi dari mikrosumur terakhir (G 1 dan G2) .

yang telah digunakan dibuang. e.

Ditambabkan lOOµL bufer penguji (Ix) dengan duplikasi ke dalam sumur

blank. f.

Ditambahkan I OOµL dari setiap 1 :20

prediluted sampel dengan duplikasi ke

dalam sumur sample g.

Ditambahkan ke dalam semua surnur sebanyak 50µL

HRP-Corifugate yang

sudah disiapkan sebelumnya kemuclian ditutup dengan lapisan adesif dan diinkubasi pada suhu kamar (1 8-25°C) selama 2 jam pada

microplate shaker

100 rpm h.

Setelah diinkubasi, lapisan adesif dibuang dan surnur dikosongkan. Strip sumurmikro dicuci 3 kali sesuai dengan item (c) dari protokol pengujian. 32

1.

Dimasukkan

100 µL larutan substrat TMB ke semua sumur dengan

menggunakan pipet

J.

Strip sumurmikro diinkubasi pada suhu ruang

(l 8-25°C) selama sekitar 10

menit, terhindar dari paparan langsung cahaya k.

Dimonitor perkembangan warna pada plat untuk dilakukan penghentian reaksi substrat dan sebelum sumur positif tidak perlu lagi dicatat. Direkomendasikan

untuk menambabkan 'larutan penghenti' ketika standar tertinggi telah

membentuk wama biru tua. Cara lain adalah dengan memantau perkembangan

wama dengan ELISA

reader pada 620

run

dimana rea.ksi substrat harus

dihentikan segera setelah Standar 1 telah mencapai OD

I.

Rea.ksi

enzim

secepatnya

dihentikan

dengan

0,9 - 0,95.

memipet

1 OOµL Larutan

Penghenti ke dalam setiap sumur. Hasil pengujian segera dibaca setelah Larutan Penghenti ditambahkan atau dalam wa.ktu

1 jam jika strip sumurmikro

disimpan pada suhu 2-8°C di tempat gelap. m. tingkat penyerapan dari setiap mikrosumur dibaca pada menggunakan panjang gelombang dengan

instruksi

rnanufaktur

450

run.

spectro-photomeler

Pembaca plat dikosongkan sesuai

mengguna.kan

'blank

sumur'.

Kemudian

ditentukan tingkat penyerapan kedua sampel dan standar. 2. Prosedur pemeriksaan VEGF

a. Semua reagen disiapkan, b.

standar kerja, dan sampel �esuai petunjuk

Microplate strip dilepaskan dari bingkai plate dan dimasukkan ke kantong foil yang berisi paket pengering, dan tutup kembali.

c. Ditambahkan

150 uL Assay diluent RD1-8 untuk. setiap sumur.

d. Diambahkan

50 uL Standar, kontrol, atau sampel per sumur, kemudian ditutup

dengan strip perekat yang disediakan. Diink:ubasi selama ruangan pada horisonta1 orbital

2 jam pada suhu

microplate shaker (0,12 "orbit) sebesar 500

±

50 rpm (Heidolph Titramax 1000). e. Masing-masing sumur diaspirasi dan dicuci dan proses tersebut diulangi 3 kali

untuk: total 4 kali pencucian. Proses pencucian dilakukan dengan mengisi wash

buffer (300uL) pada masing-rnasing sumur dengan menggunakan autowasher (BioRad). Setelah pencucian terakhir, sisa wash

Buffer dibuang dengan aspirasi 33

atau decanting,

kemudianplate dibalik dan dihapus dengan handuk kertas yang

bersih.

f. Ditambahkan 200

uL

VEGF conjugate untuk setiap sumur kemudian ditutup

dengan strip perekat baru.Diinkubasi selama 3 jam dalam suhu kamar pada shaker. Catatan: pada saat ini disiapkan working Glo Reagent g. Aspirasi/pencuci dilangi seperti pada langkah e. h. Ditambahkan I 00 uL working Glo Reagent pada setiap sumur kemudian diinkubasi selama 5 - 20 menit pada suhu kamar dan terlindung dari cahaya. L

RLU

ditentukan dari

setiap

sumur dengan

menggunakan Flouroskan

luminometer set (parameter: measurement: single; integration time 500; 1.0 min. lag time/] minute pause).

IV.10 Difinisi Operasional

1.

Umur kasus dihitung pada tahun kelahiran. Usia kontrol dipilih sepadan dengan kasus dengan rentang usia 5 tahun lebih muda atau 5 tahun lebih tua (skala interval).

2. Jeni� kelamin: perempuan, skala nominal. 3.

Pendidikan : tertinggi yang mempunyai ijasah

4.

Pekerjaan : yang dijalankan minimal 5 tahun terakhir

5. Status marital : menikah atau tidak (skala nominal) 6.

Kebiasaan merokok bila merokok setiap hari selama 5 tahun terakhir (skala nominal).

7. Kadar VEGF saliva adalah kandungan VEGF yang diukur dalam satuan unit/ml

(skala nominal). Kadar c-erbB-2 saliva adalah kandungan c-erbB-2 yang diukur dalam satuan unit/ml (skala nominal). IV.11 Keterbatasan Penelitian

Subyek berasal dari berbagai daerah/provinsi di Indonesia baik datang sendiri maupun rujukan dari rumah sakit daerah sehingga sulit untuk dilakukan follow up dari penelitian ini, basil histopatologi tidak tercatat secara keseluruhan di status/rekam medis pasien.

34

---==---

--

-

-=--

-

=

-

BAB Y

HASIL V. 1.

Karakteristik Responden Subyek yang terlibat dalam penelitian ini berjumlah 1 1 1 orang, merupakan pasien

kanker payudara yang datang ke Poliklinik Onkologi dan Unit deteksi Dini, baik datang sendiri maupun rujukan rumah sakit dari berbagai daerah di Indonesia. Subyek dibagi menjadi 55 subyek pada kelompok kasus pasien kanker payudara dan 56 subyek pada kelompok kontrol. Pada kelompok kasus, 20 responden (36,4%) berasal dari Jabodetabek sedangkan 63,6% berasal dari berbagai daerah (Medan, Bangka Belitung, Papua, Lampung). Subyek berumur 23-70 tahun dengan nilai tengah umur pada kelompok kasus 47, 1 8 tahun dan 56 pasien kelompok kontrol mempunyai nilai tengah 44,52 tahun. Dua puluh satu persen responden yang terkena kanker payudara masih berumur

<

40 tahun dan 3 orang

berumur 25-27 tahun, termuda berumur 25 tahun. Untuk mengetahui faktor resiko terjadinya

kanker

payudara,

dilakukan

wawancara

dengan

beberapa pertanyaan.

karakteristik responden baik pada kelompok kontrol maupun kasus dilihat dari suku, pendidikan, kebiasaan merokok, penggunaan HRT (Hormon replacement therapy) dan konsumsi alkohol mempunyai distribusi yang harnpir serupa namun mempunyai hubungan yang kurang bermakna (p=> 0,05) (tabel 2). Suku terbanyak baik pada kelompok kasus (46,4%) maupun kontrol (52,7%) adalah suku Jawa. Delapan puluh lima persen pasien kanker berstatus sudah menikah dan hanya 3,64% yang belum menikah. Pada kelompok kasus 18,18% mengalami menarche pada usia kurang dari 1 2 tahun dan menarche usia lebih dari 1 2 tahun sebesar 8 1,82% sedangkan kelompok kontrol 37,50% dan 62,50% berhubungan secara bermakna dengan kejadian kanker payudara (p=0,04). Usia melahirkan pertarna pada usia ;:::3 5 tahun, riwayat menyusui dan riwayat kanker (payudara, colorectal, ovarium) pada keluarga tidak mempunyai hubungan yang bermakna dengan kejadian kanker payudara (p>0,05) (tabel 2). Berdasarkan tingkatan pendidikan, terdapat hubungan yang bermakna antara tingkat pendidikan dengan stadium kanker payudara (p=0,05 1 ) dimana pasien yang datang dalam stadium lanjut (III dan IV) berpendidikan SMA ke bawah (tabel 3). Penggunaan kontrasepsi hormonal terjadi pada 58% pasien kanker payudara dengan lama penggunaan rata-rata 5-10 tahun (tabel 4). 35

Tabel 2. Karakteristik responden dan variabel penel itian (kasus n=55, kontrol n=56) Karakteristik Umur, rerata

<40 tahun 40-59 tahun >60 tahun

Kontrol (%) N=56 44,52 (±9,75) 32,7 61,8 5,5

Pasien kanker (%) N=55 47, 1 8 (±9,29) 2 1 ,4 71,4 8,2

52,7 14,5 9,1 23,7

46,4 10,7 8,9 7,1 26,9

10,71 76,79 12,50

3,64 85,45 10,91

37,50 62,50

18,18 8 1,82

p value

Suku a.

Jawa

b.

Sunda

c.

Betawi

d.

Melayu

e.

Lainnya

Status Perkawinan a.

Belum menikah

b.

Menikah

c.

Janda

Menarche a. .S-12 tahun b. > 1 2 tahun Usia Melahirkan pertama a. �35 tahun b. <35 tahun c. Tidak melahirkan

0,325

0,023

0,317 80,0 5,S 10,5

10,7 12,5 76,8

1,79 98,21

1,82 98,18

Perokok a.

Ya

b. tidak Penggunaan Alkohol a.

Ya

b.

tidak

0,368

0,990 1,79 98,21

1,82 98,18

25,79 73,21

9,09 90,91 '

35,71 19,64 35,71 8,93

2 1,82 18,18 58, 1 8 1,82

14,29

12,73

19,64 66,07

1 8, 1 8 69,09

2 1 ,43 78,57

30,91 69,09

Sariawan a.

ya

b.

tidak

0,004

Penggunaan Kontrasepsi a.

Tidak

b. IUD c.

Pil/susuk/suntik

d.

Kontap

0,306

Riwayat Menyusui a. b.

Tidak

<6 bulan c. �6 bulan Riwayat keluarga kanker a. Ada b. tidak

0,942

0,256

36

Tabel 3. Karakteristik pendidikan pasien dengan stadium kanker payudara Kelomeok stadium Pendidikan

%

SD SMP SMA

Diploma Sl Pasca sarjana

1

2

3

4

14,29 0,00 85,71 0,00 0,00 0,00

0,00 40,00 20,00 20,00 20,00 0,00

20,69 10,34 44,83 20,69 0,00 3,45

33,33 33,33 22,22 0,00 1 1, 1 1 0,00

E-value 0,051

Tabel 4. Karakteristik KB dan lama penggunaan KB pada pasien kanker payudara Karakteristik

Stadiuml Jumlah

KB

Tidak KB

3

KB illD

l

KB Hormonal

3

% 9,4 4,8 5,8

Stadium 2

Jumlah

0 2 6

% 0,0% 9,5% 1 1 ,5%

Stadium 3

Jumlah 7

5 15

% 21,9% 23,8% 28,8%

Stadium 4 Jumlah

2 2 8

% 6,3 9,5 15,4

0,0 1 1 6,7 0,0 0 0,0 0 0 0 0 0,0 0 0,0 0,0 0,0 0 Lama tidak KB 3 7,7 0 0,0 1 1 ,5 23,I 2 6 <= 5 Tahun KB 0,0 8,6 3 28,6 3 8,6 0 10 5 - 1 0 Tahun 2 1 3 1 1,1 18,5 7,4 5 3,7 8,7 > 1 0 Tahun 13,0 4 1 7,4 34,8 3 2 8 Pada genelitian ini, penegakan diagnosis kanker payudara berdasarkan pemeriksaan Pil,Susuk,Suntik KB Kontap

KB Lainnya

klinis dan pemeriksaan penunjang (radiodiagnostik, biopsi, histopatologi, laboratorium). Penentuan stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system American Joint

Committee of Cancer (AJCC) tahun 2002. Pasien kanker payudara yang datang ke RS Kanker Dharmais sebagian besar sudah dalam kondisi lanjut, stadium III sebanyak 27 .

kasus (51 ,06%) dan stadium IV sebanyak 12 kasus (12,77%) (garnbar 19). Dari 55 kasus kanker yang ada, data tentang tipe kanker berdasarkan histopatologi yang dapat karni kumpulkan melalui penelusuran rekarn medis hanya 45, dimana tipe terbanyak adalah Invasive Ductal Carsinoma (IDC) sebanyak 36 kasus, Invasive Lobular Carsinoma (ILC) 7 kasus, Ductal Carsinoma In Situ (DCIS) 5 kasus, sedangkan 7 kasus yang

lain

tidak ada data (garnbar 20). Hal ini disebabkan beberapa pemeriksaan

histopatologi dilakukan di rumah sakit yang merujuk (daerah asal pasien) dan pencatatan di rekarn medis tidak ada.

37

--=--··�--··---�-�---�-----.

I 1.--

Stadium!

Stadium2

·�-···-··--··········-�-�·······-----···· ------·

Stadium3

Stadium 4

·-- ·-

Gambar 19. Distribusi stadium kanker pada kelompok kasus (n=55)

B IOC m lLC Ill DCIS a TIDAK ADA DATA

I

·J

Gambar 20. Tipe karsinoma payudara berdasarkan hasil histopatologi (n=55) --------··------·--··---·-··-······--..----··-······---··----·-------···

V.2. Penilaian

Kadar HER 2

Pemeriksaan HER2 dilakukan sesuai prosedur dalam DRG sp 1 8 5 human (HER2) dan dibaca menggunakan ELISA

reader Chamwell dengan panjang gelombang 450

nm.

Optimasi dilakukan d i laboratorium Patologi Klinik RS Kanker Dharmais, dimana kurve standar dibuat dengan pengenceran serial standar DRG spl85 (HER2) human mulai 10 ng/ml; 5 ng/ml; 2,5 ng/ml; 1,25 ng/ml; 0,63 ng/ml; 0,31 ng/ml dan

0,16 ng/ml dengan

konsentrasi sampel yang sesuai. Cut off value pada penelitian ini adalah <30 ng/ml sesuai rekomendasi dari kit. Kadar HER2

� 30 ng/ml dalam serum terdapat pada 6 pasien (1 0,9%) dan dalam

saliva ada 4 pasien (9,09%). Sedangkan kadar HER2 �30 ng/ml terdapat pada 3 responden serum kontrol (5,36%) dan 5 (8,92%) dalarn saliva. Rata-rata serum HER2 pada kelompok kontrol 8,67 (±14,12) dan pasien kanker 1 6,25 (±33,34) sedangkan saliva HER2 pada 38

kelompok kontrol dan pasien kanker berturut-turut adalah 13,92 (±26,65) dan 13,87 (±27,54) (tabel 5.)

Tabel S. Rata- rata kadar HER2 pada kontrol dan pasien kanker payudara Karakteristik Serum HER2 (ng/ml) Saliva HER2 (ng/ml)

Kontrol (n=56) 8,67 (±14,12)

Pasien kanker (n=SS) 16,25 (±33,34)

13,92 (±26,65)

13,87 (±27,54)

Kadar HER2 dalam saliva tinggi pada stadium I dan III dibandingkan dengan serum, semakin tinggi stadium kanker yang dialami kadar HER2 dalam serum semakin meningkat terutama pada stadium IV (tabel 6).

Tabel 6. Rata-rata kadar HER2 pada kontrol dan pasien kanker payudara berdasarkan stadium

Karakteristik

Pasien kanker Std II Std III

Std I

Std IV

SerumHER2 (ng/ml)

8,10 (±5,62)

5,32 (±3 ,74)

13,63 (±1 5,29)

64,40 (±86,89)

Saliva HER2 (ng/ml)

28,85 (±54,35)

7,46 (±8,23)

1 6,09 (±28,93)

6,74 (±4,92)

Secara keseluruhan kadar HER2 dalam serum berkorelasi dengan kadar HER2 dalam saliva, dimana pada uj i nonnalitas sebaran data tidak normal (<0,05) dan kemudian dilakukan uji korelasi Spearman's. Serum berhubungan secara positif

dengan saliva

sebesar 0,3 1 0 (r=0,3 10). Receiver Operating Charactherictic (ROC) HER2 serum = 0,622

(>=

0.5), uji serum terbukti memiliki kemampuan untuk membedakan antara kedua

kelompok (kasus-kontrol). Sedangkan ROC HER2 saliva= 0,5 1 7 (>= 0.5) (gambar 21).

ROC CurvA

..

�

fo• .

� ..

.

�

'

.,

o.o

o�

o.,.. 1

·

o..s

Specificity

o.a

1.c

OD

U

Garn bar 21. Kurva Receiver Operating Charactherictic (ROC)

1·Sf*lllC!ty

A. Serum

W,1

10

HER2;

B.

Saliva HER2

39

Kadar HER 2 serum dan saliva kemudian dibandingkan dengan basil pemeriksaan imunohistokimia (IHK) yang positif 3 pada 43 responden (tabel 7 dan 8). Hanya 3 responden yang mempunyai kadar HER 2 serum tinggi

(> 30 ng/ml) yang basil IHK.nya

juga positif, dirnana sensitifitas 38% dan spesifisitas 91 % dengan PPV 50% dan NPV 86%. Sedangkan kadar HER 2 saliva sensitifitas dan spesifisitasnya berturut-turut 13% dan 91 % dengan PPV 25% dan PPV 82% (tabel 9).

Tabel 7. Perbandingan antara overekspresi HER2padajaringan (IHI<.) dan serum (ELISA) Jumlah kasus (n=43) Status !HK dan ELISA positif

3

3 32 5

IHI<. negative dan ELISA positif IHK dan ELISA negatif IHK positif, ELISA negatif

Tabel 8. Perbandingan antara overekspresi HER2 padajaringan (IHK) dan saliva (ELISA) Status Jumlah kasus (n=43) 1 IHK dan ELISA positif 3 IHK negative dan ELISA positif 32

!HKpositif, ELISA negatif IHK dan ELISA negatif

7

Tabel 9. Sensitifitas, spesifisitas, PPV, NPV kadar HER2 serum dan saliva terhadap IHK Karakteristik . Serum HER2 SalivaHER2

Sensitifitas {%) 38 13

Spesifisitas (%) 91 91

PPV (%)

NPV(%)

86 82

50 25

V.3. Penilaian kadar VEGF Pemeriksaan VEGF dilakukan sesuai prosedur dalam Quantiglo VEGF (QVEOOB)

.

dan

dibaca menggunakan

Flouroskan

Luminometer

Thermo

dengan

parameter:

measurement: single; integration time 500; 1.0 min. lag time/] minute pause; 0, 5 sec time /well. Optimasi dilakukan di laboratorium virology Pusat Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan, dimana kurve standar dibuat dengan pengenceran serial standar mulai 20.000 pg/ml; 4000 pg/ml; 800 pg/ml; 160 pg/ml; 32 pg/ml dan 6,4 pg/ml; standar dan

low, medium

high dengan konsentrasi sampel yang sesuai. Kadar VEGF pada pasien kanker payudara lebih tinggi dibandingkan dengan

kelompok kontrol baik pada serum (816 ,02 pg/ml dan 480,414 pg/ml) dan saliva (3 964,27 pg/ml dan 2291 ,07 pg/ml) (tabel 10 dan gambar 22). Pada pengelompokan berdasarkan stadium, kadar VEGF meningkat sesuai dengan kenaikan stadium kanker payudara yang dialami (tabel 1 1 ).

40

Tabel 10. Rata-rata kadar VEGF pada kontrol dan pasien kanker payudara Karakteristik

Kontrol n=56 480,4 14 (SD±457,75)

Serum VEGF (pg/ml) Saliva VEGF

(pg/ml)

Pasien kanker (n=54) 8 16,02 (SD±l 075,84) 3964,27 (SD±5581 ,87)

2291,07

(SD±l949,53) l �=

SERUt.t_VEOf

SALIVA_VEGF

1=

GROUP

GROUP

Gambar 22. Kadar VEGF dalam serum dan saliva pada pasien kanker dan kontrol (sehat) Secara keseluruhan kadar VEGF dalam serum berkorelasi dengan kadar

VEGF dalam

saliva (r=0,437). Kadar VEGF dalam saliva lebih tinggi dibandingkan dengan kadar dalam serum.

Tabel 11. Rata-rata kadar VEGF pada kontrol dan pasien kanker payudara berdasarkan stadium

Karakteristik Std I

Pasien kanker payudara Std IT Std ill

Std IV

Serum VEGF (pg/ml)

475,75 (SD±304,72)

463,44 (SD±208,74)

983,97 (SD±1 408,99)

93 1,22 (SD±609,76)

Saliva VEGF (pg/ml)

2208,53 (SD±1563,47)

3848,33 (SD±2956,7 1)

4523, 1 2 (SD±6997,95)

3657,99 (SD±4826, 17)

41

BAB VI PEMBAHASAN

Subyek penelitian baik pada kelompok kontrol maupun kasus berasal dari daerah Jabodetabek dan berbagai daerah lain di Indonesia (Medan, Bangka Belitung, Papua, Lampung dan lain-lain) yang datang ke RS Kanker Dharmais pusat rujukan nasional kanker. Pasien datang sendiri ke Poliklinik Onkologi maupun dikirirn/dirujuk berdasarkan hasil Fine Needle Biopsy (FNAB) dari rumah sakit di daerah. Pada kelompok kasus, 20 responden (36,4%) berasal dari Jabodetabek sedangkan 63,6% berasal dari daerah lain. Berdasarkan statistik Rawat Jalan (Kasus Baru) di Rumah Sakit Kanker "Dharmais" (RSKD) tahun 2007, kanker payudara menempati urutan pertama sebanyak 437 kasus selain kanker serviks sebanyak 264. 5 Jumlah pasien baru tersebut semakin tahun semakin bertambah, data patologi klinik tahun 2010 terdapat pasien baru sebanyak 637 kasus.4 Pasien yang datang berumur antara 40-70 tahun dengan nilai tengah umur 47 tahun dan 22-

40% sudah dalam kondisi lanjut (stadium III dan IV).4•5 Subyek yang ikut dalam penelitian ini berumur 23-70 tahun dengan nilai tengah umur pada kelompok kasus 47, 1 8 tahun dan

56 subyek pada kelompok kontrol mempunyai nilai tengah 44,52 tahun. Subyek pada kelompok kanker payudara termuda berumur 25 tahun dan 80% berumur >40 tahun. Risiko terkena kanker payudara meningkat seiring bertambahnya umur. Beberapa faktor yang telah teridentifikasi dari beberapa penelitian meningkatkan risiko kanker payudara pada individu tertentu, meliputi: ras, usia, periode menstruasi yang lebih lama (menstruasi pertama lebih awal atau menopause lebib lambat), usia melahirkan anal< pertama <35 tahun, paparan estrogen/ hormon replacement therapy, keluarga yang memiliki riwayat penyakit serupa serta faktor lain seperti merokok dan konsumsi alkohol. 2.J·16•18 Pada penelitian ini, suku terbanyak baik pada kelompok kasus (46,4%) maupun kontrol (52,7%) adalah suku Jawa. Delapan puluh lima persen pasien kanker berstatus sudah menikah dan hanya 3,64% yang belum menikah. Karakteristik responden dilihat dari suku, kebiasaan merokok, penggunaan HRT (Horman replacement therapy) dan konsumsi alkohol mempunyai distribusi yang hampir serupa baik pada kelompok kontrol maupun kasus. Namun faktor resiko tersebut pada penelitian ini mempunyai hubungan yang kurang bermakna (p=> 0,05) (tabel 2). Usia mulai menstruasi (sebelum 12 tahun), merniliki peningkatan risiko kanker payudara. Pada kelompok kasus 1 8, 1 8% mengalami menarche pada usia kurang dari 1 2 tahun dan menarche usia lebih dari 1 2 tahun sebesar 8 1 ,82%

42

berhubungan

secara

bermakna

dengan

kejadian

kanker

payudara

(p=0,04).

Usia

melahirkan pertama pada usia 2:35 tahU.11, riwayat menyusui dan riwayat kanker (payudara,

colorectal, ovarium) pada keluarga tidak mempunyai hubungan yang bermakna dengan kejadian kanker payudara (p>0,05). Berdasarkan tingkatan pendidikan, terdapat hubungan yang bermakna antara tingkat pendidikan dengan stadium kan.ker payudara (p=0,051) dimana pasien yang datang dalam stadium lanjut (III dan IV) berpendidikan SMA ke bawah (tabel 3). Pada saat wawancara juga ditanyakan mengenai pengetahuan tentang SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) dan

mayoritas

subyek

belum

mengetahui

dan

melakukan

SADARl .

Penggunaan

kontrasepsi hormonal terjadi pada 58% pasien kanker payudara dengan lama penggunaan rata-rata 5-10 tahun (tabel

4).

Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya bahwa

penggunaan KB hormonal meningkatkan terjadinya kanker payudara. 1 5 Diagnosis

kanker

payudara

ditegakkan

berdasarkan

pemeriksaan klinis

dan

pemeriksaan penunjang (radiodiagnostik, biopsi, histopatologi, laboratorium), sedangkan penentuan stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM

system American Joint

Committee of Cancer (AJCC) tahun 2002. Pasien kanker payudara yang datang ke RS Kanker Dharm�is sebagian besar

sudah dalam kondisi lanjut, stadium III

sebanyak 27

kasus (51 ,06%) dan stadium IV sebanyak 12 kasus ( 1 2,77%) (gambar 1 9), berbeda dengan negara maju dimana kanker payudara ditemukan lebih banyak pada stadium dini sehingga penanganan pasien dapat dilakukan lebih baik dan survival pasien lebih panjang. Berdasarkan

gambaran

histologisnya kanker payudara

ada beberapa jenis:

ductal

carcinoma (70-80%), lobular carcinoma (5-1 0%), medullary carcinoma (1 -5%), mucinous carcinoma ( 1 -6%) dan tubular carcinoma (2%). Secara garis besar dikelompokkan menjadi dua kelompok besar yaitu karsinoma

in situ dan karsinoma invasive.

16

Dari 55 kasus

kanker yang ada, tipe kanker berdasarkan gambaran histopatologisnya terbanyak adalah Invasive Ductal Carsinoma (IDC) sebanyak 36 kasus (65,5%), Invasive Lobular Carsinoma (ILC) 7 kasus (1 2,7%), Ductal Carsinoma In Situ (DCIS) 5 kasus (9,1 %), sedangkan 7 kasus yang lain tidak ada data (gambar 20). Beberapa tumor marker di serum berkaitan dengan proses yang terlibat dalam progresivitas tumor. Penggunaan tumor marker sampai saat ini, masih harus dikon.firmasi dengan pemeriksaan yang lain karena tidak memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang cukup tinggi.6•7

Selain

serum, beberapa penelitian di luar negeri menggunakan saliva

untuk pemeriksaan biomarker. Saliva adalah produk dari beberapa kelenjar ludah di bawah

43

mukosa mulut. Serum konstituen yang bukan bagian dari normal saliva konstituen dapat mencapai air liur melalui mekanisme transfer meliputi rute intraseluler dan ekstraselular, namun yang paling umum adalah rute intraseluler/difusi dimana terjadi ultrafiltrasi melalui

tight junction antar sel. Sela.in itu, konstituen serum juga ditemukan
2 tuj uan: pertama mengidentifikasi penyakit

individu dan follow up pengaruh pengobatan. Diagnosis penyakit melalui analisis saliva sangat berpotensi terutama untuk anak-anak dan orang tua, karena pengumpulan cairan hanya sedikit menyangkut masalah kepatuhan dibandingkan dengan pengumpulan darah. Salah satu biomarker yang direkomendasikan oleh American Society for Clinical

Oncology (ASCO) untuk kanker payudara adalah Human Epidermal growth factor 2 (HER2).6'7 HER2/neu (c-erbB2) merupakan glikoprotein transmembran (pl85) anggota dari HER family, dimana peningkatan ekspresi HER2 akan mengubah sel menjadi ganas dan meningkatkan tumorigenesis.21-26 Diperkirakan satu dari empat sanipai lima pasien dengan kanker payudara tahap akhir memiliki HER2-positif. Peningkatan ekspresi HER2 terdapat pada

25-40% kanker payudara.21-33 Penilaian kadar HER2 adalah dengan ekspresi

HER2 dari jaringan tumor dengan imunohistokimia maupun menilai kadar ECD (extra

cellular domain) HER2 pada serum yang terlepas dari permukaan sel akibat matrix metalloproteinase. Dalam penelitian ini, kadar HER2 � 30 nglml dalam serum terdapat pada

6 pasien (10,9%) dan dalam saliva ada 4 pasien (9,09%). Sedangkan kadar HER2

�30 ng/ml terdapat pada 3 responden serum kontrol (5,36%) dan 5 (8,92%) dalam saliva. '

Rata-rata serum HER2 pada kelompok kontrol

8,67 ng/ml (±14,12) dan pasien kanker

16,25 ng/ml (±33,34) sedangkan saliva HER2 pada kelompok kontrol dan pasien kanker berturut-turut adalah

13,92 ng/ml (±26,65) dan 13,87 ng/ml (±27,54) (tabel 5) sesuai

dengan penelitian Streckfus dkk bahwa kadar c-erbB2 dalam saliva secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol dan tumor benigna. 13 Secara keseluruhan kadar HER2
(r=0,310) dimana

peningkatan HER2 pada serum diikuti pula dengan peningkatan HER2 pada saliva.

Receiver Operating Charactherictic (ROC) HER2 serum = 0,622 (>= 0.5), sedangkan ROC HER2 saliva=

0,5 1 7 (>= 0.5) menunjukkan bahwa uji serum terbukti memiliki

kemampuan untuk membedakan antara kedua kelompok (kasus-kontrol) (gambar Kadar HER

21).

2 serum dan saliva kemudian dianalisa, dibandingkan dengan hasil 44

pemeriksaan imunohistokimia (IHK) dari jaringan tumor yang merupakan pemeriksaan standar. Dimana kadar HER2 serum mempunyai sensitifitas 38% dan spesifisitas 9 1 % dengan PPV 50% dan NPV 86%, sedangkan kadar HER 2 saliva mempunyai sensitifitas dan spesifisitas berturut-turut 13% dan 9 1 % dengan PPV 25% dan PPV 82% (tabel 9). Hal ini menunjukkan bahwa pemeriksaan HER2 pada serum dan saliva mempunyai spesifisitas yang tinggi untuk mendeteksi adanya amplifikasi HER2, namun mempunyai sensitifitas yang rendah. Pada tulisan Rani James, kadar HER2 dalam serum secara signifikan berkorelasi dengan pemeriksaan menggunakan metode imunohistokimia (IHK) (p<0,00 1 , r=0,53). 3 0 Setelah tumor tumbuh sampai ukuran tertentu ( 1 -2 mm), sel-sel di tengah terlalu jauh dari pembuluh darah yang ada untuk menerima nutrisi dan oksigen yang diperlukan untuk kelangsungan hidup sel. Kurangnya oksigen akan merangsang produksi VEGF melalui aktifasi dari Hypoxia-inducible factor (HIF). HIP adalah suatu heterodimer dari dua protein yang berikatan dengan DNA yaitu HIF- la dan the aryl hydrocarbon nuclear

translocator (ARNT/HIF-l p).

34 33 - Ekspresi dan aktivitas HIP-la diinduksi oleh kondisi

hipoksia dan faktor pertumbuhan. HER2 yang mengalami over-expressed, amplifikasi atau bermutasi menjadikan tumor lebih angiogenik. Pada kanker payudara, overekspresi ErbB2 mempunyai hubungan yang erat dengan ekspresi VEGF, dimana ditengarai melalui faktor transkripsi Hypoxia-induciblefaktor (HIF- la).

39 45 - Pada penelitian ini terlihat bahwa kadar

VEGF pasien kanker payudara lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol baik pada serum (81 6,02 pg/ml; 480,4 14 pg/ml) maupun saliva dan (3964,27 pg/ml; 2291,07 pg/ml) (tabel 10 dan gambar 22). Basil ini sesuai dengan peneiitian yang dilakukan oleh Petri Salven dkk bahwa kadar serum VEGF meningkat pada pasien kanker payudara.45 Peningkatan kadar VEGF ini seiring dengan stadium kanker payudara yang dialami (tabel 1 1 ). Secara keseluruhan kadar VEGF dalam saliva lebih tinggi dibandingkan dengan kadar dalam serum, kadar VEGF dalam serum berkorelasi dengan kadar VEGF dalarn saliva (r=0,437). Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa HER2 dan VEGF dapat diamati melalui serum dan saliva, dimana kadar marker tersebut meningkat pada pasien kanker payudara. Pemeriksaan marker ini sebaiknya dilakukan secara serial untuk melihat prognosis sehingga nantinya dapat diaplikasikan di klinik sebagai penanda prognosis pasien kanker payudara. Untuk melakukan hal tersebut diperlukan jumlah subyek yang lebih banyak dan berdomisili di Jabodetabek sehingga mudah untuk dil akukan/ollow up.

45

BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN

VII.1. KESIMPULAN 1 . Kadar HER2 meningkat pada

10,9%

kanker payudara, dimana kadar HER2

dalam saliva berkorelasi dengan serum.

2.

Sensitifitas, spesifisitas HER2 serum dibandingkan dengan IHK berturut-turut

38%

dan

9 1 % dengan PPV 50%

13% dan 91%. 3.

dan NPV

86%.

dengan PPV 25% dan PPV

82%.

Sedangkan kadar HER

2 saliva

Kadar VEGF pada pasien kanker payudara lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol, dengan peningkatan kadar sesuai dengan stadium.

4.

Kadar VEGF dalam saliva lebih tinggi dibandingkan dengan kadar dalam serum, dan kadar VEGF dalam serum berkorelasi dengan kadar VEGF dalam saliva.

5.

Saliva merupakan salah satu sumber cairan tubuh yang mudah diakses dan tidak invasif yang sangat berpotensi digunakan sebagai

sumber analisis untuk

diagnosis kanker payudara selain serum.

VII.2. SARAN

1.

Penelitian ini merupakan penelitian dasar dalam penggunaan saliva sebagai sumber yang potensial untuk pemeriksaan biomarker kanker payudara, perlu penelitian lebih lanjut secara serial untuk mengamati'perjalanan penyakit pasien kanker payudara sehingga dapat diaplikasikan di klinis.

2.

Penelitian sebaiknya dilakukan sejak awal tahun sehingga dapat menjaring jumlah responden yang berdomisili di Jabodetabek saja dan dapat diikuti riwayat

pengobatan,

pengukuran

biomarker

secara

surviva1nya untuk menentukan prognosis pasien.

serial

dan

overall

Mengingat RS

Kanker

Dharmais merupakan rumah sakit rujukan kanker dengan pasien yang berasal dari berbagai daerah di Indonesia.

46

UCAPAN TERIMA KASIH Assalamu 'alaikum warahmatullaahi wabarakaatuh

Syukur Alhamdulillah saya panjatkan atas segala Rahmat dan Karunia yang dilimpahkan Allah SWT sehubungan dengan telah selesainya penelitian kadar c-erbB-2 dan VEGF dalam saliva dan serum pada pasien kanker payudara yang telah melibatkan banyak pihak baik dalam segi substansi maupun pelaksanaan di lapangan. Untuk itu pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada: 1.

Dr. dr. Trihono, MSc selaku Kepala Litbangkes Kementrian Kesehatan atas bantuan dana DIPA 2012. Penelitian ini belum tentu akan terwujud tanpa bantuan dana karena besarnya biaya yang dibutuhkan.

2.

Dr. Siswanto, MHP.DTM selaku Kepala Pusat Teknologi Terapan Kesehatan Epidemiologi Klinik atas dukungan managerial yang diberikan.

3.

Drs. Ondri Dwi Sampurno, MSi, Apt selaku Kepala Pusat Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan atas kesempatan yang telah diberikan dalam pemeriksaan VEGF di laboratorium virologi.

4.

Dr.drg. Frui.da Soetiarto, M.Kes selaku Ketua PPI yang telah membina metodologi dan penulisan laporan penelitian ini.

5.

Drg. Lelly Andayasari, MKes selaku Kepala Sub. Bidang Penyakit Tidak Menular atas kesempatan yang telah diberikan dalam melaksanakan penelitian ini.

6.

Dra. Rizka Andalusia, Apt, MM selaku Kepala Litbang RS Kanker Dharrnais atas kesempatan yang diberikan dalam melaksanakan penelitian di RS Kartlcer Dharmais.

7.

Dr. dr. Samuel Hardjono, SpBOnk atas bimbingan dan arahan dalam pelaksanaan penelitian ini.

8.

Drg. Hetty, MKes selaku Kepala Sub bagian Sarana dan Prasarana Litbang RS Kanker Dharmais atas dukungan moril yang telah diberikan dalam menghadapi berbagai permasalahan dalam penelitian ini.

9.

dr. Demak Tobing, SpPK dan staff laboratorium Patologi Klinik RS kartlcer Dharmais atas bimbingan dan kerjasamanya dalam pemeriksaan HER2.

10. dr. Vivi Setiawati, M.BioMed dan staff laboratorium virologi yang telah memberikan pendampingan selama pemeriksaan VEGF.

47

1 1 . Seluruh Tim Kerja Payudara RS Kanker Dharmais atas dukungan dan arahannya dalam pelaksanaan penelitian ini.

12. Seluruh anggota Tim pelaksana penelitian ini, baik rekan-rekan dari Litbangkes maupun RS kanker Dharrnais atas dukungan yang telah diberik.an dan kerjasamanya dalam menyelesaikan penelitian

ini.

Penulis menyadari bahwa laporan ini belum sempurna dan tedapat kekurangan, kritik dan saran yang membangun akan kami terima dengan baik demi kesempurnaan laporan penelitian ini. Atas perhatian, kerjasama dan kebaikan yang telah diberikan kepada saya, hanya kepada Allah SWT saya berharap agar diberi balasan yang berlipat ganda di dunia dan di akhirat kelak. Amin yaa Rabbal 'aalamin . . . Wa 'alaikum salam warahmatullahi wabaraakatuh

Jakarta,

28 Desember 2012

Eva Sulistiowati dkk

48

DAFTAR PUSTAKA

1.

Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D . Global cancer statistics. CA: a cancer journal for clinicians. 201 1 ;61 (2):69-90.

2.

Haryono SJ. Kanker Payudara Familial Penelusuran Gena Predisposisi

perhitungan

Terwaris dan

Risiko. Disertasi Program Doktor Ilmu Kesehatan Fakultas Kedokteran

Universitas Gadjah Mada. 2012.1-69. Direktorat Penyakit Tidak Menular Direktorat PPPL. Pedoman Teknis Pengendalian

3.

Kanker Payudara & Kanker Leber Rahim. 2010:1-3.

4.

CG Ng NBP, NA Taib, YC Teh, KS Mun, A Amiruddin, Evlina S Sinuraya, A Rhodes, CH Yip. Comparison of Breast Cancer in Indonesia and Malaysia - A Clinico-Pathological Study Between Dharmais Cancer Centre Jakarta and University Malaya Medical Centre, Kuala Lumpur. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2 0 1 1 ; 1 2:2943-6.

5.

Statistik

Pasien

Rawat

jalan

Rumah

Sakit

Kanker

"Dharmais"

(RSKD).www.dharmais.co.id. diakses tanggal 20 Maret 2012. 6.

Oncology ASaC.

Breast Cancer

Follow-Up

& Management

m

The

Adjuvant

Setting:20Q6 Update. Clinical Practice Guideline. 2006. 7.

Olopade OI, Grushko TA, Nanda R, Huo D. Advances in breast cancer: pathways to personalized medicine. Clinical cancer research : an official journal of the American Association for Cancer Research. 2008; 14(24):7988-99.

8.

Pola Ekspresi HER 2

Dan Grading Histopatologi

Pada Penderita Kanker Payudara D i

RSUP H.Adam Malik Medan.20 10.1-10.

9.

Konecny GE. Association between HER-2/neu and Vascular Endothelial Growth Faktor Expression Predicts Clinical Luaran in Primary Breast Cancer Patients. Clinical Cancer Research. 2004 ; 1 0(5):1706- 1 6 .

10.

Herenia P . Lawrence D , MSc,

PhD.

Salivary Markers

of Systemic Disease:

Noninvasive Diagnosis of Disease and Monitoring of General Health. J Can Dent Assoc. 2002;68(3): 170-4. 1 1 . Kaufman E, Lamster IB. The diagnostic Application of saliva-a review. Crit Rev Oral Biol med. 2002;13(2):197-212. 12. Daniel Malamud P, Isaac R. Rodriguez-Chavez P. Saliva as a Diagnostic Fluid. Dent Clin North Am. 201 1;55(1):1 59-78.

49

1 3 . Streckfus C, Bigler L, Dellinger T, Dai Xi, Kingman A, Thingpen IT. Tue presence of soluble c-erbB-2 in saliva and serum among women ·with breast carcinoma

:

pre

elminary study. clinical cancer research. 2000 ;6:2363-70.

14. Mai N Brooks, Jianghua Wang, Li Y. Salivary protein factor are elevated cancer patients. Molecular Medicine Reports I. 2008:375-8. 15.

in breast

Farzaneh Agha-Hosseini, lraj Mirzaii-Dizgah, Rahimi A. Correlation of serum and salivary CA15-3 levels in patients with breast cancer. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009 ; 1 4(10):521-4.

16. Breast

Cancer

(Mayo

Clinic).

diakses tanggal 1 April 2012.

http://www.mayoclinic.com/health/breast-cancer.

17. Matthias W. Beckmann DN, Hans-Georg Schnurch, Barry A. Guterson, Hans Georg Bender. Multistep Carsinogenesis of Breast Cancer and Tumor Heterogenity. J Mol Med. 1997;75 :429-39. 1 8 . 7 Risk Faktors of Breast Cancer That Can Be Kontrolled. http://l st-in-breastcancercom. 19. International

Agency

Breast.2003 ; 1 1 - 1 3 .

on

Research

in

Cancer

(IARC).

Tumours

of

The

20. Tim Penimus Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara. Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara. Protokol PERABOI. 2003; 4-8. 2 1 . Syarifuddin Wahid UAM, Truly Djimahit. Her-2/neu Expression in Breast Cancer A Significant Corellation With Histological Grade.20 1 0 . 1 - 1 5 . 22. S J Houston TP, D M Barnes, P . Smith, RD Rubens and D W Miles. Overexpression of c-erbB2 is an Independent Marker of Resistance to Endocrine Therapy in Advanced

Breast Cancer. British Journal of Cancer. 1 999;79: 1220-6. 23. Hung DYaM-C. Overexpression of ErbB2 in Cancer and ErbB2-Targeting Strategies. Oncogene. 2000;19:61 1 5-21. 24. Timothy W. Jacobs AMG, Hadi Yazjii, Melissa J. Barnes and Stuart J. Schnitt. HER2/neu Protein Expression in Breast Cancer Evaluated in Immunohistochemistry. Am J Phathol . 2000; 1 1 3 :251-8. 25. Daniel F. Hayes HY, Gloria Broadwater, et al. Circulating HER-2/erbB-2/c-neu (HER-2) Extracellular Domain as a Prognostic Faktor in Patients with Metastatic

Breast Cancer: Cancer and Leukemia Group B Study 8662. Clinical cancer research : an official journal of the American Association for Cancer Research. 2001 ;7 :2703-1 1 .

50

26. Yeh I-T. Measuring HER-2 in Breast Cancer: Immunohistochemistry, FISH, or ELISA? Am J Clin Phathol. 2002;1 17:527-35. 27. S. Selvarajan BB, MJ. Chng, PH. Tan. The Hercep Test and Routine C-erbB2 Immunohistochemistry in Breast Cancer: Any Difference? Ann Acad Med Singapore. 2004 ;3 3 :4 73-6. 28. Walter P. Carney RN, Allan Lipton, Kim Leitzel, Suhail Ali, Christopher P. Price. Monitoring the Circulating Levels of the HER2/neu Oncoprotein in Breast cancer. Clinical Breast Cancer. 2004: 107-16. 29. Anca Rosian EL, Alis Dema. C-erB2 Oncoprotein: Prognostic Marker in Breast Cancer. Romanian Journal of Morphology and Embriology. 2005;46(2):99-104. 30. Rani

James

KT,

Girija

Ramaswamy,

Lakshmi

Krishnamoorthy,

Geetashree

Mukherjee, PP Vijayalaxmi, Bapsy PP. Evaluation of Immunohistochemistry and Enzyme Linked Irnmunosorbent Assay For HER-2/Neu Ekspression in Breast Carsinoma. Indian Journal of Clinical Biochemistry. 2008;23(4):345-5 1 . 3 1 . Walter P. Carney RN, Allan Lipton, Kim Leitzel, Suhail Ali, Christopher P . Price. Potential Clinical Utility of Serum HER-2neu Oncoprotein Concentrations in patients with Breast Cancer. Clinical Chemistry. 2003;49: 1 0 : 1 5 79-98. 32. Anne-SoJ'hie Gauchez NR, Daniele Villemain, Francois-Xavier Brand, Dominique Pasquier, Raoul Payan and Mireille Musseau. Evaluation of a Manual ELISA Kit for Determination of HER2/neu in Serum of Breast Cancer Patients. Anticancer Research. 2008;28:3067-74. 33. Michalis V. Karamouzis FAB, Athanasios G. Papavasilliou. Breast cancer: The upgraded role of HER-3 and HER-4. The International Journal of Biochemictry and cell Biology. 2007;39(5) :85 1-356. 34. Olsson AK, Dimberg A, Kreuger J, Claesson-Welsh L. VEGF receptor signalling - in kontrol of vascular function. Nature reviews Molecular cell biology. 2006;7(5):35971. 35. Stoletov BITaKV. VEGF and Tumor Angiogenesis. Einstein Quart J Biol and Med. 200 1 ; 1 8:59-66. 36. Shiojima I. Role of Akt Signaling in Vascular Homeostasis and Angiogenesis. Circulation Research. 2002;90(12): 1243-50. 37. Riyad Bendardaf AB, Marj a Hilska, Matti Laato, Stina Syrjanen, Kari Syrjanen, Yrjo Colian and Seppo Pyrhonen. VEGF-1 Expression in Colorectal Cancer is Assosiated with Disease Localization, Stage, and Long-term Disease-spesific Survival.

Anticancer Research. 2008;28:3 865-70.

51

38. Dent SF. The role of VEGF in triple-negative breast cancer: where do we go from here? Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2009;20( 10) : 1 6 1 5-7. 39. Schneider BP, Sledge GW, Jr. Anti-VEGF therapy as adjuvant therapy: clouds on the horizon? Breast cancer research : BCR. 2009;1 1(3):303. 40. Tang Y, Nakada MT, Kesavan P, McCabe F, Millar H, Rafferty P, et al. Extracellular matrix metalloproteinase inducer stimulates tumor angiogenesis by elevating vascular endothelial

cell

growth

faktor

and

matrix

metalloproteinases.

Cancer

Res.

2005;65(8):3193-9. 4 1 . Laughner E, Taghavi P, Chiles K, Mahon PC, Semenza GL. HER2 (neu) signaling increases the rate of hypoxia-inducible faktor l alpha (HIF-l alpha) synthesis: novel mechanism for HIF-1 -mediated

vascular endothelial

growth faktor

expression.

Molecular and cellular biology. 2001;21(1 2):3995-4004. 42. Klos KS, Wyszomierski SL, Sun M, Tan M, Zhou X, Li P, et al. ErbB2 increases vascular endothelial growth fak:tor protein synthesis via activation of mammalian target of rapamycin/p70S6K leading to increased angiogenesis and spontaneous metastasis of human breast cancer cells. Cancer Res. 2006;66(4):2028-37. 43. Wen XF, Yang G, Mao W, Thornton A, Liu J, Bast RC, Jr., et al. HER2 signaling modulates. the equilibrium between pro- and antiangiogenic faktors via distinct pathways:

implications

for

HER2-targeted

antibody

therapy.

Oncogene.

2006;25(52) :6986-96. 44. Konecny GE. Association between HER-2/neu and Vascular Endothelial Growth Factor Expression Predicts Clinical Outcome in Primary Breast Cancer Patients. Clinical Cancer Research. 2004; 10(5): 1706-16. 45. Salven P, et all. Serum VEGF levels in womwn with a benign breast tumor or breast cancer. Breast Cancer Research and Treatment. 1 999.53: 1 6 1-6.

52

KEMENTERIAN J(ESEHATAN

. BADAN PENELlTIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN JaJan .Percetakan Negara No. 29 Jakarta 1 0560 Kotak Pos J 226

E-mail:

Tel epon: (02 1 ) 4261088 Faksimile: (021) 4243933

[email protected], Website: http://www.litbang.depkes.go.id

PERSETUJUAN ETIK Nomor

(ETHICAL APPROVAL)

!
'ang bertanda tangan di bawqh int, Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan Sadan Litbang

:esehatan, setelah dila!<sanakan pembahasan dan penilaian, dengan ini memutuskan rotokol penefitian yan g be rj ud u l :

"Kadar Protein Saliva

(VE�F, EGF, CEA, c-erbS.2) Untuk Deteksi

Non Invasive dan Evaluasi Terapi Pada Penderita Kanker Payudara di Rumah Sakit Dharmais Tahun 2012" ang mengikutsertakan manusia sebagai subyek pene/itian, dengan Ket1..1a Pelaksana I

'eneliti Utama :

dr. Eva Sulistiowati apat disetujui pelaksanaannya. Persetujuan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai

engan batas waktu pelaksanaan penelitian seperti tertera dalam protokof.

ada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penEllitian harus diserahkan kepada KEPK­ PPK.

Jika

ada

perubahan

p"rotokol

dan

I

atau

perpanjangan

•

penelitian,

1engajukan kembali permohonan kajian etik penelitian (amandemen protokol).

Jakarta, .:2. Mei

!2.0 l.2.

Ketua

'\:�

... ....___

.

.. ·

.....

.

·� ..

-.. ..

.

·

/

harus

k"E\IENTERIAN KESEHATAN

BADAN PEl'fELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN Jalan Percetakan Negara No. 29 Jakarta 1 0560 Kotak Pas l 226 Telepon: (02 1 ) 4261088 Faksirnile: (021) 4243933

E-maiJ: [email protected], Website: http://\v\vw.litbang.depkes.go.id

PERSETUJUAN AMANDEMEN PROTOKOL Ref : Protokol Penelitian No. 01.1 203.051 ....

Komisi Etik Penelitian Kesehatan Sadan Litbang Kesehatan telah melakukan telaah dan menyeb.Jjui amandemen protokol yang berjudul :

nKadar c-erb 82 dan VEGF dalam Serum dan Saliva pada Pasien Kanker Payudara "

dengan ketua pelaksana :

dr. Eva Sulistiowati

Perubahan protokol pada judul menjadi "Kadar c-erb pada

Pasien

Kanker

LB.02.01N/4316/2012

Payudara" tanggal

28

dan

jumlah

Juli

2012.

82 dan VEGF

sampel

Persetujuan

ditetapkan sampai dengan batas waktu pelaksanaan

dalam Serum dan Saliva

sesuai ini

penelitian

dengan berlaku

surat sejak

nomor tanggal

seperti tertera dalam

protokol.

. Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan kepada KEPK-

BPPK. Jika ada perubahan protckol dan I atau perpanjangan penelitian, harus mengajukan

kembali permohonan kajian etik penelitian (amandemen protokol) . . .

-

-

---

�

_-

--=

� -

--

=_ _

-

-

=

_ _ =:-

KEMENTERIAN KESE HATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RUMAH SAKIT KANKER "DHARMAIS" PUSAT KAN KER NASIONAL

JI. Let. Jend. S . Parman Kav. 84-86, Slipi, Jakarta Barat 1 1 420 Telepon : (021) - 5681570-71 Faksimile : (021 ) - 5681579

: DL.02.03/ 4 I bb ;ftJ/2012

Jakarta,

Juli 2012

: Ijin Penelitian

� Bidang TeknologL T�Kesehatan X ;,;ti'>nian Kesehatan RI Di

"i

Tu&lpar

��iWD smat Saudara..No. TU.05.02N.2.0802/2012, mangenai ijin Permohonan , maka C'erz"m ini kami beritahukan . bahwa kami dapat menyetujui dan memberikan ij in untuk m:::��Cll kegiatan tersebut di Rumah Sakit Kanker "Dharmais" kepada : �fa!:5:� sanda:ra : N a ma JudnJ

·JWo."""'"-'--

nelatsanakan

: Eva Sulistiowati : Kadar Ca 15-3,VEGF, EGF dan c-erbB-2 dalam Saliva dan S erum Pada Pasien Kanker Payudara kegiatan kami mohon agar yang bersangkutan

i::::e�===�- Bagian Penelitian dan Pengembangan RS.Kanker "Dharmais".

� Yth:

=-·� - De::e.ksi

]t

�

Dini

J>ayudara

.... ·.,_.....,.��

�

terlebih dahulu

R:adiodiagnostik

-

-

�

- � -� - ==-- - --

� � � �� -= -=

-- -

-

--

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN RI

�

Jl. Percetakan Negara No. 29 Jakarta 10460

PUSAT TEKNOLOGI TERAPAN KESEHATAN DAN EPIDEMIOLOGI KLINIK

.�

II

"KADAR C-ERB B2 DAN VEGF

DALAM SERUM DAN SALIVA PADA PASIEN KANKER PAYUDARA"

IDENTITAS·

L

.

2. No. Rekam Medis _, _ ... _

5_

i.

Umnr

..

,.,,._

l

.

.

·�

.

St:l:detnik

.

.

i?eaSfikan I:

.

.

.

.

.

.. . . . .

... .

.

.

..

..

.

.

. .

. ... . ..

. . .. ..

.

.. .

'

,

.. . ..

. . .

. .. .. .. .. . .. . . . . . .

-

..

. . . .. .

. . ..

..

..

. .. . .. ..

. ..

.

eJhaid pertama

•

.

. . . . .

.

. . . . . . .. . . . . . . . . . .

3. Janda

2. SD

'£'•";, Ir- � � snlih hormon : •

:.-�

--

-

-

=

� -

-

--

3. SMP

6 Sl

4. SMA

7. Pasca Sarjana

.

4. Pensiunan 7. Pelajar/Mahasiswa

6. Karyawan 5. Wiraswasta 9. Lainnya. . . . . . . . . . . . . . . . . . ,

· , .'

'

2. Tidak teratur .

. . .

1. 2: 35 tahun

I . Tidak KB

. .. ..

2. < 35 tahun 2. IUD

'

3. PiVsusuk/suntik

D D DD DD D

5. Lainnya. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. 2:10 tahun

1 . Belum

2. �55 tahun

3. > 5 5 tahun

1 . Tidak

2. < 6 bulan

3.

1 . Tidak

2.Ya

1 . Tidak

2. Pemah

D D D D D

2: 6 bulan

3 . Aktif 3. Kadang

4. Aktif

---:._ ;:_ ...:=- =: -- -=.� �== == � -:::==-= .... - :_ -'7 :� = : ::. � -- -- -

-

-

"

• .; ' • .,

2. 5-10 tahun

-

.

,

1. Teratur ..

.

.

2. > 12 th

.

. .

0 D D

3. PNSffNI

1 . .s 1 2 th

1. � 5 tahun

. - n,,,i:�· �l -

-

.

DD

2 . Ibu RT

4. Kontap

T:er -ndhaid terakhir - �

�-

:

·'

.

DD DODD

1 . Tidak bekerja

. . . . . . .. . .

r- I,,.:!);B ....,..

I ·- --

'

DODD DDDDDDD

2. Menikah

'

-�.::11. KB

-

. .

.. . ..

, · , .·

' '

....:.... �irkan pertama:

-

· .

. . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .

: 1 . Tidak sekolah

'__:-::, :anak

-

.

.

i;.,. � haid

-

..

.

DD

..

: 1 . Belum menikah

-

L - �M-� .

II

...

5. Diploma

-�

-

.

.. . . ..

ill. &�A

•

"

... .. . . . ...

.

1fmpat, tanggal lahir

Perkawinan

-

. .. ·'

"

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Al2mat lengkap

I II

'

.

Nama Subyek

...

I

' '

···'

Norn.or Studi

-

j

.

·.

-

- � _-

-

_ __ -

18. Alkohol

1 . Tidak

19. Berat badan

D D. D

m. RIWAYAT ..

2. Pernah

D D D D. D

3 . Kadang

4. Aktif

Tinggi badan

kg

.

20. Ada tidak riwayat kanker payudara pada usia berapapun:

1.

D

2. Tidak ada

Ada

2 1 . Bila ada, umur berapa saaf kanker payudara didiagnosis:

I.

�35 tahun

3. � 40-50 tahun

2. 35-40 tahun

22. Hasil pemeriksaan mammografi : 1 . Ada

D D D

2. Tidak ada

: l . Padat

Bila ada, hasilnya

4. � 55 tahun

2. Nonnal

23. Riwayat Kanker keluarga (payudara/indung telur/colorectal) dalam keluarga:

1. 24. Penyakit Penyerta

D D

2. Tidak ada

Ada

2. Hipertensi

: 1 . Diabetes Mellitus 3. Lainnya. . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Tidakada

25. Apakah sering mengalami sariawan dalam 1 tahun terakhir: 1. Tidak

IV. DATA �INIK

D

3. Ya, kadang

2. Ya, tiap bulan

. .

.

.

.·

,.

.·

· . · . .

.

26. Dirumosis a.

·· . ·

'

. .

. . .. .

:·

"'

.'

. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .

.

L-0kasi Tumor

b. Diameter

2. Kiri

: 1. Tidak ada

D D D. D D

4. Bilateral

3. Kanan

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. cm

c. Tumor (n

2. TO

3. Tis

Tl

5 . T2

6. T3

7. T4

1 . Nx

2. NO

3.Nl

4 . N2

l . Mx

2. MO

3. Ml

1 . Tx 4.

D D D

.

d. KGB (N) e.

Metastasis (M)

f.

Stadium

4. Stadium IlB

a.

8. Stadium IV

7. Stadium me

27. Histopatologi Tipe karsinoma

5. Stadium IIIA

l . IDC

2. DCIS

5. LCIS

I 0. Inflammatory

9. Tubular

6. Medullar

12. Paget's dengan IDC

I

6. Stadium IIIB

9. Stadium recurrence

D

3. IDC&DCIS

4. ILC

7. Mucinous

8. Papilar

1 1 . Paget 's diseases

13. Ca undifferentiated

14. Lainnya . . . . . . . . . . . b. Jumlah KGB

c. Invasi limfatik/vaskuler (LVI)


,, --

---

2 . 4-6

1. <4

28. Imunohistokimia

I

3. Stadium IIA

2. Stadium 1

: 1 . Stadium 0 (in situ)

5 . N3

:

1. Positif

1. Negatif

�

-

2. Positif l

D D

3. >6

4. Tidak ada data

2. Negative

3. Tidak ada data

3. Positif 2

4. Positif 3 5. Tidak ada data

-__ -

-

--=-=

-

-

--

O -;-

{y.. - DATA RENCANA TERAPI ·

29. Apakah dilakukan operasi

:

1 . Ya

2. Tidak

D

30. Khemoterapi

: I. Ya

2. Tidak

D

bila ya, nama relrimen (sebutkan):

..............................................

3 1 . Radiasi

: 1 . Ya

2. Tidak

32. Terapi Hormonal

: 1. Ya

2. Tidak

: 1 . Ya

2. Tidak

: 1 . Ya

2. Tidak

D D

bilaya,jenis (sebutkan)

33. Terapi monoclonal

34..

Terapi lainnya

:�>< :' '"·

bilaya,_ienis (sebutkan) : .

. . . . . . .

.

....

.

....

.

,'

...

.

. . . . ...... -

.

. .

. .. . . . . .

D D ..

- ,t\;i£ �n;· ·�.ijloMTo� - (C-ERB �i, ·VItGF�-· CA J.f?> ·_ . · Serum Pemeriksaan 1 2 3 1 1 . C-erb B2 ,,

' '

_

,_

.

.

__

2.

VEGF

3.

CA 1 5-3

=-== -==-=-=---= ---

_..,.__ - -

---

- -�-- =-_-

Saliva 2

' '' ·

3

_ _ ==-== �: -

PERSETUJUAN ATASAN YANG BERWENANG

2013

Jakarta

DISETUJill

Kepala Sub. Bidang Epiderniologi Klinik Penyakit Tidak Menular

Ketua Pelaksana

Narna: drg. Lelly Andayasari, MKes

Narna: dr. Eva Sulistiowati

NIP: 196708 1 5 1 998032001

NIP: 197703092008122002

DISETUJUI

Pusat Teknologi Terapan Kesehatan �an Epiderniologi Klinik

Panitia Pembina Ilrniah KETUA,

� \,.

KEPALA,

Narna: Dr. drg. Farida Soetiarto

Nama: Dr. Siswanto, MHP.DTM

NIP: 19500408198 1 1 12001

NIP: 1 9600527 1988031001

"""=-

-_ -

= ---": _ -=: -

-__ - -=--=---=� � == -=-= - -=--

-

--===---==- -==--

-=-=-

-

=- --

-

==== = === -=_ _ , _ , ,,