FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) TEKNIK ELEKTRO TAHUN 2010/2011
NAMA
:
BIDANG KEAHLIAN* :
Manajemen Energi Manajemen Sistem Informasi dan Komputer (Coret yang tidak perlu)
NOMOR TEST *
:
(diisi petugas pendaftaran)
UNIVERSITAS UDAYANA PROGRAM PASCASARJANA
PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) TEKNIK ELEKTRO SK.DIRJEN DIKTI NO. 851/D/T/2008 Alamat: : Gedung Pascasarjana UNUD, Ruang 2.22, Jl. PB Sudirman Denpasar,
Telp/Fax : 0361 239599,
e-mail:
[email protected]
INFORMASI DAN PERSYARATAN ADMINISTRASI 1. Mengisi formulir pendaftaran dengan jelas dan melampiri dengan: a) Salinan/fotocopi ijazah yang telah disahkan. b) Salinan/fotocopi transkrip akademik yang telah disahkan. c) Daftar riwayat hidup. d) Surat ijin belajar dari atasan (bagi yang berstatus pegawai negeri). e) Memperoleh 2 (dua) surat rekomendasi mengenai kemampuan akademik dan sikap keilmuannya, salah satu rekomendasi tersebut adalah dari seorang guru besar atau doktor yang membidangi disiplin ilmu yang dipilih. 2. Menyerahkan Pas photo terbaru 4 x 6 sebanyak 4 lembar. 3. Membayar biaya pendaftaran ujian masuk sebesar Rp. 500.000 melalui: Bank Mandiri Cabang Denpasar a.n: Rektor Universitas Udayana No. Rek: 145-00-0512598-0 4. Formulir pendaftaran beserta lampiran dan bukti pembayaran dikirim melalui pos/dibawa sendiri ke alamat: Program Studi Magister (S2) Teknik Elektro Gedung Pascasarjana UNUD, Ruang 2.22 Jl. P.B. Sudirman, Denpasar, Bali Telp/Fax: 0361 239599 5. Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh panitia pendaftaran pada: 1 Januari – 30 Mei 2010 6. Ujian masuk diselenggarakan pada: Senin, 7 Juni 2010 7. Formulir pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diproses 8. Formulir pendaftaran dapat diperbanyak sendiri atau di download dari website http://www.ee.unud.ac.id/magister
Data Calon Mahasiswa A. PROGRAM YANG DIMINATI : 1. Bidang Studi : ____________________________________________________ 2. Sumber Biaya Studi : ❏ SENDIRI ❏ INSTANSI ❏ Lainnya _________________________ 3. Pernah mengikuti ujian masuk program Pascasarjana UNUD : pernah/belum *) jika pernah, kapan : __________________ , Program Studi : _______________________
B. DATA PRIBADI (isi yang sesuai) 1. Nama Lengkap
: ________________________________________________________
2. NIP/NIPY
: ____________________________________________
3. Tempat Lahir
: _______________________ , Tgl. Lahir : _____________________
4. Alamat Surat
: ________________________________________________________
( Jika ada)
________________________________________________________ Kota
: _______________________ , Kode Pos : _____________________
Telepon
: _______________________ , HP : ___________________________
E-mail
: ________________________________________________________
5. Agama
: _______________________ , Golongan darah : _______________
6. Jenis Kelamin
: Pria / Wanita *)
7.
Status Perkawinan : Kawin /Belum kawin *)
C. PEKERJAAN (bagi yang sudah bekerja) 1. Nama Instansi
: _____________________________________________________
2. Alamat
: _____________________________________________________ _____________________________________________________
Kota
: ______________________ , Kode Pos : ___________________
Telepon
: ______________________
3. Status Instansi
: Pemerintah / Swasta / BUMN / PTN / PTS *)
4. Tahun mulai bekerja
: ______________________
D. LATAR PENDIDIKAN / KEGIATAN AKADEMIK D.1. Pendidikan Formal Setelah SLTA 1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-1 : _______________________________________ 2. Jurusan / Fakultas S-1 : _____________________________________________________ 3. Tahun Masuk
: _________________ , Tahun Selesai : ____________________
Selesai Ujian Negara, Tahun : ________________________ (jika ada) 4. IPK S-1
: _____________
IPK Ujian Negara 5. Gelar
: _____________ (jika ada) : Sarjana _____________________
D.2. PENDIDIKAN TAMBAHAN / PENATARAN / KURSUS ILMIAH (jika ada) (Lampirkan salinan Sertifikat di lembar Lampiran) No.
Nama dan Tempat
Bidang
Tahun
Lama Pendidikan
D.3. PENGUASAAN BAHASA ASING 1. Bahasa Inggris
: Baik/Sedang/Kurang *)
2. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *) 3. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *)
`Nilai TOEFL / tes Bhs. Inggris lainnya:
_______
(Lampirkan nilai TOEFL / hasil tes Bahasa Inggris lainnya di lembar Lampiran)
D.4. KEGIATAN LAIN YANG PERNAH ANDA LAKUKAN (Jika ada) 1. Penelitian, cantumkan : Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua Atau Anggota), Sumber Dana Penelitian ¾ ________________________________________________________________________ ¾ ________________________________________________________________________ ¾ ________________________________________________________________________ 2. Publikasi, cantumkan : Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan ¾ ________________________________________________________________________ ¾ ________________________________________________________________________ ¾ ________________________________________________________________________ (dapat menggunakan lembar tambahan sendiri)
E. REKOMENDASI Menyerahkan sekurangnya 2 surat rekomendasi sesuai format yang disediakan (bisa diperbanyak sendiri) dari orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya: mantan dosen, dosen pembimbing, pimpinan Jurusan/Fakultas atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara. Bila dirasa perlu, Ketua Program Studi Magister (S2) Teknik Elektro dapat meminta informasi lebih lanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang menuliskan surat rekomendasi tersebut.
F. INFORMASI LAIN Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini.
G. KETERANGAN Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Program Studi Magister (S2) Teknik Elektro dapat melakukan pengecekan seperlunya.
………………..…., ……………………..201…
Pas Foto 4x6 (……………….………………………..) Tanda Tangan dan Nama Lengkap
REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) TEKNIK ELEKTRO UNIVERSITAS UDAYANA
1. Nama calon: ___________________________________________________________ 2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3. Menurut Saudara, apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/kekuatan utama calon? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 4. Menurut Saudara, apakah yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 5. Menurut Saudara, hingga berapa jauh calon telah memikirkan/merencanakan/ mempersiapkan diri untuk mengikuti program Magister/Doktor? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
6. Bagaimanakah Saudara menilai calon: Beri tanda (√ ) pada kotak yang tersedia Uraian
Luar Biasa Baik
Baik Sekali
Baik
Ratarata
Kurang baik
a. Kemampuan intelektual b. Ketekunan belajar/bekerja c. Kemampuan mengatur penggunaan waktu d. Kemampuan Bahasa Inggris atau Bahasa Asing lainnya (sebutkan). _______________________ _______________________ _______________________ _______________________
Pemberi rekomendasi : NAMA
:___________________________________________________
JABATAN
:___________________________________________________
ALAMAT
:___________________________________________________ ___________________________________________________
TELEPON
:___________________________________________________
TANGGAL
: __________________________________________________
TANDA TANGAN : __________________________________________________
Lampirkan berkas-berkas dibawah ini sesuai dengan urutannya : No
Berkas
Jumlah
Cek *)
1.
Fotokopi ijazah Perguruan Tinggi Negeri yang telah dilegalisasi atau fotokopi ijazah lulusan perguruan tinggi swasta yang telah dilegalisasi/disahkan oleh Kopertis setempat
1 lembar
2.
Fotokopi transkrip akademik yang telah dilegalisasi/disahkan dan fotokopi hasil ujian negara (jika ada)
1 lembar
3.
Fotokopi Sertifikat Pendidikan Tambahan/Penataran/Kursus Ilmiah (Jika ada)
1 lembar per sertifikat
4.
Fotokopi Sertifikat TOEFL atau nilai tes Bahasa Inggris lainnya
1 lembar
5.
Rekomendasi yang diberikan oleh minimal 2 orang
1 set per rekomendasi
6.
Surat keterangan sehat
1 lembar
7.
Tanda bukti (slip) pembayaran asli
1 lembar
8.
Pas photo 4 x 6 = 4 lembar
1 berkas
*) tandai jika sudah
