BADAN PERTANAHAN NASIONAL RI PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA
KEDEPUTIAN BIDANG SURVEI, PENGUKURAN DAN PEMETAAN
Jl. Kuningan Barat I No.1 Jakarta Selatan Telp. 5207030 – 5202328
BERITA ACARA PENJELASAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Nomor Tanggal
: 55/BA/PP1/D.I/V/2011 : 20 Mei 2011
Pada hari ini Rabu tanggal Dua puluh bulan Mei Tahun Dua ribu sebelas,pukul sembilan sampai sebelas tiga puluh Waktu Indonesia Barat, berdasarkan Keputusan Kepala
Badan
Pertanahan
Nasional Republik
Indonesia
Nomor
102/KEP-
100.5.3.1/III/2010 tanggal 17 Maret 2011 tentang penunjukan panitia pengadaan Kegiatan Program Pengelolaan Pertanahan Nasional Kedeputian Bidang Survei, Pengukuran dan Pemetaan untuk pekerjaan : No
Nama Pekerjaan
1.
Pembuatan Peta Dasar Pertanahan Skala 1:10.000 Prov. Kepulauan Riau PAKET 1
2.
Pembuatan Peta Dasar Pertanahan Skala 1:10.000 Prov. Kepulauan Riau PAKET 2
3.
Pembuatan Peta Dasar Pertanahan Skala 1:10.000 Prov. DI Yogyakarta
4.
Pembuatan Peta Dasar Pertanahan Skala 1:10.000 Prov. Gorontalo
5.
Pembuatan Peta Dasar Pertanahan Skala 1:10.000 Prov. Sulawesi Utara PAKET 1
6.
Pembuatan Peta Dasar Pertanahan Skala 1:10.000 Prov. Sulawesi Utara PAKET 2
7.
Pembuatan Peta Dasar Pertanahan Skala 1:10.000 Prov. Papua
8.
Pembuatan Peta Dasar Pertanahan Skala 1:10.000 Prov. Kalimantan Selatan PAKET 1
9.
Pembuatan Peta Dasar Pertanahan Skala 1:10.000 Prov. Kalimantan Selatan PAKET 2
10.
Pembuatan Peta Dasar Pertanahan Skala 1:10.000 Prov. Kalimantan Selatan PAKET 3
11.
Pembuatan Peta Dasar Pertanahan Skala 1:10.000 Prov. Kalimantan Selatan PAKET 4
12.
Pembuatan Peta Dasar Pertanahan Skala 1:10.000 Prov. Bangka Belitung
13.
Pembuatan Peta Tematik Pertanahan di Provinsi Jawa Timur Paket 1
14.
Pembuatan Peta Tematik Pertanahan di Provinsi Jawa Timur Paket 2
15.
Pembuatan Peta Nilai Tanah di Provinsi Jawa Tengah
16.
Pembuatan Peta Nilai Tanah di Provinsi Jawa Timur Paket 1
17.
Pembuatan Peta Nilai Tanah di Provinsi Jawa Timur Paket 2
18.
Pembuatan Peta Nilai Tanah di Provinsi Jawa Barat
19.
Pengukuran Dan Pemetaan Batas Kawasan Hutan di Prov. Banten
20.
Pengukuran Koridor Batas Wilayah Administrasi Prov. Jawa Barat-Jawa Tengah
21.
Peta Indikatif Batas Kawasan dan Wilayah Administrasi
22.
Pembuatan Peta Pertanahan di Provinsi Bali
23.
Pembuatan Peta Perencanaan Pemetaan Dasar
24.
Pembuatan file Geospasial Database Unsur Dasar Geografi
25.
Pengembangan Sistem Aplikasi Geospasial Database
yang proses pengadaannya dilaksanakan dengan sistem e-procurement melalui Layanan Pengadaan Secara Elektronik (LPSE) BPN. Telah melaksanakan penjelasan (aanwijzing) dengan pertanyaan yang terlampir dibawah.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Kedeputian Bidang Survei, Pengukuran dan Pemetaan Ketua, R. Agus Mahendra, A.Ptnh, M.Si NIP. 19650807 198603 1 005
LAMPIRAN BA PENJELASAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI NOMOR : 55/BA/PP1/D.I/V/2011 TANGGAL : 20 Mei 2011
Apabila kesulitan dalam menemukan data isian kualifikasi pada aplikasi LPSE, maka penyedia juga dapat mengupload formulir isian kualifikasi yang telah diisi lengkap seperti dibawah ini :
A.
Data Administrasi
1.
Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi)
:
2.
Status
:
Alamat Kantor Pusat
:
__________
No. Telepon
:
__________
No. Fax
:
__________
E-Mail
:
__________
Alamat Kantor Cabang No. Telepon No. Fax E-Mail
: : : :
__________ __________ __________ __________
3.
4.
B.
C.
D.
_________ Pusat
Cabang
Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ______
:
________________ Tanggal __________
2. Masa berlaku izin usaha
:
__________
3. Instansi pemberi izin usaha
:
__________
Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan) 1. No. Surat Izin ____________
:
________________ Tanggal __________
2. Masa berlaku izin
:
__________
3. Instansi pemberi izin
:
__________
Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1.
2.
Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. No. Akte
:
__________
b. Tanggal
:
__________
c. Nama Notaris
:
__________
a. No. Akte
:
__________
b. Tanggal
:
__________
c. Nama Notaris
:
__________
Akte Perubahan Terakhir
E.
Pengurus 1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam Badan Usaha
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha No. F.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam Badan Usaha
Data Keuangan 3. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No.
Nama
No. KTP
Persentase
4. Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : 1) PPh Pasal 21 2) PPh Pasal 23 3) PPh Pasal 25/Pasal 29 4) PPN b. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c)]
G.
No.
1
: :
__________ No.__________ tanggal__________
:
No.__________ tanggal__________ No.__________ tanggal__________ No.__________ tanggal__________ No.__________ tanggal__________
:
No. ________tanggal ______
Data Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir
Nama Paket Pekerjaan
Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan
Lokasi
2
3
4
Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Nama 5
Alamat/ Telepon 6
Tanggal Selesai Menurut
Kontrak
No / Tanggal
Nilai
Kontrak
BA Serah Terima
7
8
9
10
H.
Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)
No
Nama
Tgl/bln/thn lahir
Tingkat Pendidikan
Keahlian/ Spesialisasi
Pengalaman Kerja (tahun)
Kemampuan Manajerial
Tahun Sertifikat/ Ijazah
1
2
3
4
5
6
7
8
I.
Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung Bukti
No.
Jenis Fasilitas/Peralatan/ Perlengkapan
Jumlah
Kapasitas
Merk dan tipe
Tahun pembuatan
Kondisi
Lokasi
(%)
Sekarang
Milik/SewaBeli/Sewa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
J.
No.
1
Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
Nama Pekerjaan
2
Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen
Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan
3
Kontrak
Progres Terakhir
Lokasi Nama 4
5
Alamat/ Telepon 6
No / Tanggal
Nilai
7
8
Kontrak (rencana)
Prestasi
%
(%)
9
10
Kerja
