2011

Petunjuk Pengisian Formulir Penerimaan Siswa Baru MAN Insan Cendekia Serpong dan Gorontalo Tahun Ajaran 2010/2011 1. Pemeriksaan Formulir Pendaftaran akan dilakukan dengan komputer oleh karena itu bacalah petunjuk pengisian ini dengan seksama agar tidak membuat kesalahan dalam pengisian. 2. Formulir Pendaftaran tidak boleh rusak, robek, kotor, terlipat atau basah. 3. Formulir Pendaftaran ini terdiri atas 2 halaman, halaman pertama untuk data calon siswa, dan halaman kedua untuk alamat surat menyurat calon siswa. 4. Formulir Pendaftaran ini dapat di download dari website www.depag.go.id, www.ic.sch.id atau www.icg.sch.id dengan cetak berwarna dan tidak mengubah ukuran kertas folio. 5. Formulir Pendaftaran hanya diisi dengan pensil 2B, pengisian dengan alat tulis lain ( tinta, pensil H dan sebagainya) akan mengakibatkan formulir tidak terbaca oleh komputer. Alat tulis dengan tinta (ballpoint hanya diperbolehkan untuk membubuhkan tanda tangan pada kotak tanda tangan yang tersedia). 6. Jika terjadi kesalahan pengisian, hapuslan bagian yang salah dengan karet penghapus yang baik sampai bersih, kemudian isi kembali dengan data yang benar. 7. Jika disediakan kota-kotak, isilah data yang diminta dengan huruf cetak yang jelas, kemudian hitamkan satu bulatan di bawah masing-masing huruf/angka tempat huruf/angka tersebut. 1 3 0

Contoh : Bulatan harus tepat sama dengan angka yang ditulis

8. Jika tidak disediakan kotak-kotak hitamkan satu bulatan di depan uraian yang sesuai dengan data diri anda.

9. Jika dalam satu kolom dihitamkan dua bulatan atau lebih, atau tidak ada bulatan yang dihitamkan, isian tersebut otomatis dianggap salah. 1 3 0 Kolom Kiri benar Kolom tengah salah, karena ada dua bulatan yang dihitamkan dalam satu kolom kolom kanan salah, karena tidak ada bulatan yang dihitamlan sama sekali

10. Pada waktu menghitamkan bulatan harus sehitam mungkin, tetapi jangan sampai merusak kertas, bulatan harus dihitamkan sampai penuh, tetapi tidak boleh keluar dari bulatan itu. 11. Jangan sekali-kali menghitamkan atau menulis pada bagian yang tidak diminta untuk diisi, dan jangan sekali-kali menghapus garis-garis hitam atau bulatan hitam yang tercetak dalam formulir. Kesalahan pengisian formulir merupakan tanggung jawab peserta sepenuhnya. Panduan Pengisian Formulir PSB MAN Insan Cendekia Tahun Ajaran 2010-2011

Halaman 1 dari 7

NOMOR FORMULIR Kolom nomor formulir hanya boleh diisi oleh panitia 01 1. 2. 3.

NAMA CALON SISWA Kolom untuk nama calon siswa harus diisi dengan lengkap sesuai dengan akte kelahiran. Untuk nama yang lebih dari 1 (satu) kata, penulisan nama harus diberi jarak 1 kolom antar kata. Apabila kolom yang tersedia tidak mencukupi, nama boleh disingkat.

02 TANGGAL LAHIR 1. Pengisian tanggal lahir harus sesuai dengan akte kelahiran, kolom ini terbagi tiga, yaitu tanggal, bulan dan tahun. 2. Jika tanggal dan bulan hanya satu angka, tambahkan angka 0 (nol) di depannya, misalnya tanggal 9 (diisi dengan 09), bulan Maret (diisi dengan 03). 03 JENIS KELAMIN 1. Kolom ini harus diisi sesuai dengan jenis kelamin masing-masing calon siswa. 04 SATUAN PENDIDIKAN 1. Kolom ini harus diisi dengan satuan pendidikan asal Madrasah/Sekolah calon siswa. 2. MTs Ponpes hanya untuk siswa yang tinggal (menginap) di pondok pesantren dan belajar di MTs pondok pesantren tersebut dengan disertakan bukti dari pimpinan pondok pesantren 3. SMP yang ada di pondok pesantren termasuk dalam SMP Swasta 05 NAMA MADRASAH/SEKOLAH ASAL 1. Kolom untuk nama MADRASAH/SEKOLAH ASAL harus diisi langsung namanya saja. Misalnya calon siswa berasal dari “MTs Nurul Huda” , maka cukup dituliskan “Nurul Huda”, atau jika calon siswa berasal dari “SMP Islam Al Azhar 1” maka cukup dituliskan “Al Azhar 1”. 06 PILIHAN MADRASAH 1. Kolom untuk Pilihan Madrasah harus diisi berdasarkan kode di bawah ini Kode pilihan

Pilihan 1

Pilihan 2

01

MAN Insan Cendekia Serpong

-

02

MAN Insan Cendekia Gorontalo

-

03



04



07 LOKASI TES 1. Kolom untuk lokasi tes harus diisi berdasarkan kode di bawah ini Kode 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12.

Lokasi Tes Nanggroe Aceh Darussalam Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi Sumatera Selatan Bengkulu Lampung DKI Jakarta Jawa Barat Jawa Tengah DI Yogyakarta

Kode 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

Panduan Pengisian Formulir PSB MAN Insan Cendekia Tahun Ajaran 2010-2011

Lokasi Tes Jawa Timur Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Timur Kalimantan Selatan Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur Sulawesi Selatan Sulawesi Tengah Sulawesi Utara Sulawesi Tenggara

Kode 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.

Lokasi Tes Maluku Papua Maluku Utara Banten Bangka Belitung Gorontalo Sulawesi Barat Kepulauan Riau Papu Barat MAN Insan Cendekia Serpong

Halaman 2 dari 7

08 NILAI DAN PERINGKAT KELAS IX SEMESTER 1 1. Kolom nilai hanya diisi untuk nilai kelas IX semester 1, dengan angka puluhan (Maksimal 100) 2. Jika di dalam bidang studi tertentu terdiri atas beberapa komponen maka harus dirata-rata, misal : Bahasa Indoensia terdiri atas, berbicara, membaca,menulis maka nilai yang ditulis adalah rata-ratanya 3. Untuk rangking yang dimasukkan adalah rangking paralel, bukan rangking kelas dan dibuktikan dengan surat keterangan dari Madrasah/Sekolah asal. 4. Untuk rombel diisi dengan jumlah total kelas IX pada Madrasah/Sekolah tahun ajaran 2009/2010 termasuk didalamnya kelas reguler, kelas unggulan, dan kelas akselerasi. 09 ALAMAT SURAT PANGGILAN 1. Pengisian kolom alamat surat panggilan harus diisi dengan alamat tempat ditujukannya surat panggilan tes bila peserta lolos seleksi berkas, oleh karena itu perhatikan hala-hal berikut : 2. Alamat harus diisi selengkap dan sejelas mungkin 3. Jika Kolom yang tersedia tidak mencukupi, maka alamat panggil boleh disingkat dengan cara penyingkatan yang lazim Misalnya gang menjadi Gg, jalan menjadi Jl 4. Ketidak jelasan alamat dapat mengakibatkan surat panggilan tidak sampai kepada penerima dan hal itu merupakan tanggung jawab penuh peserta. 10 1. 2. 3. 4.

KODE ALAMAT Kolom kode alamat terdiri atas 3 bagian Kolom kode pos diisi dengan kode pos alamat surat panggilan Kode Propinsi dan Kode Kabupaten/Kota diisi dengan kode nomor daerah tempat alamat surat panggilan. Kode nomor propinsi dan kabupaten/kota dapat dilihat pada tabel lampiran.

11 1. 2. 3.

NOMOR TELPON/HANDPHONE Kolom ini diisi dengan nomor telpon/HP yang dapat dihubungi panitia, jika harus menghubungi peserta Kolom ini diisi jika peserta memiliki nomor telpon/HP, jika tidak ada kosongkan kolom ini Nomor telpon/HP yang diisikan oleh peserta harus termasuk kode wilayah/operator dan tidak dipisahkan dengan spasi. Misal : 021756756, 0818501111

12 PERSYARATAN 1. Kolom ini diisi jika persyaratan ada dan dilampirkan dengan formulir 2. Jika tidak ada pilihan tidak dihitamkan. Misal Siswa dari MTS / SMP Negeri dan Swasta tidak perlu melampirkan surat keterangan dari Pimpinan Pesantren 13 SETELAH DARI MAN INSAN CENDEKIA 1. Kolom ini harus diisi dengan memilih satu pilihan saja. 14 PERNYATAAN 1. Kolom diisi diisi dengan tinta (ballpoint), Tempat dan tanggal, bulan dan tahun tempat peserta misalnya, Jakarta, 2 Februari 2010 2. Bubuhkan tanda tangan dan nama jelas.


Halaman 3 dari 7

DAFTAR KODE PROPINSI DAN KABUPATEN/KOTA Kode

Propinsi

Kode

Kabupaten/Kota

Kode

Propinsi

KODE

Kabupaten/Kota

01

Nanggroe Aceh Darussalam

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Kab. Aceh Selatan Kab. Aceh Tenggara Kab. Aceh Timur Kab. Aceh Tengah Kab. Aceh Barat Kab. Aceh Besar Kab. Pidie Kab. Aceh Utara Kab. Simeuleu Kab. Aceh Singkil Kab. Bireuen Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Langsa Kota Lhokseumawe Kab. Nagan Raya Kab. Aceh Tamiang Kab. Gayo Luwes Kab. Bener Meriah Kab. Aceh Jaya Kab. Aceh Barat Daya Kab. Pidie Jaya Kota Subulussalam

04

Riau

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

Kota Pekan Baru Kab. Indragiri Hulu Kab. Indragiri Hilir Kota Dumai Kab. Kampar Kab. Bengkalis Kab. Kuantan Sengingi Kab. Pelelawan Kab. Siak Kab. Rokan Hulu Kab. Rokan Hilir

05

Jambi

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

Kab. Kerinci Kab. Sarolangon Kab. Batanghari Kab. Tanjung Jabung Barat Kab. Bungo Kab. Merangin Kabupaaten Muara Jambi Kab. Tanjung Jabung Timur Kab. Tebo Kota Jambi

06

Sumatera Selatan

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Kab. Nias Kab. Tapanuli Selatan Kab. Tapanuli Utara Kab. Tapanuli Tengah Kab. Labuhan Batu Kab. Asahan Kab. Simalungun Kab. Dairi Kab. Karo Kab. Deli Serdang Kab. Langkat Kab. Toba Samosir Kab. Mandailing Natal Kota Sibolga Kota Tanjung Balai Kota Pematang Siantar Kota Tebing Tinggi Kota Medan Kota Binjai Kota Padang Sidempuan Kab. Pakpak Barat Kab. Serdang Bedagai Kab. Humbang Hasundutan Kab. Nias Selatan Kab. Samosir

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Ogan Komerig Ilir Kab. Muara Enim Kab. Lahat Kab. Musi Rawas Kab. Musi Banyuasin Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Pagar Alam Kota Lubuk Linggau Kab. Banyuasin Kab. Ogan Ilir Kab. OKU Timur Kab. OKU Selatan

07

Bengkulu

01 02 03 04 05 06 07 08 09

Kab. Bengkulu Selatan Kab. Rejang Lebong Kab. Bengkulu Utara Kota Bengkulu Kab. Kaur Kab. Seluma Kab. Kepahiang Kab. Lebong Kab. Muko-Muko

08

Lampung

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Kab. Pesisir Selatan Kab. Solok Kab. Sawah LuntoSijunjung Kab. Tanah Datar Kab. Padang Pariaman Kab. Agam Kab. 50 Koto Kab. Pasaman Kab. Kepulauan Mentawai Kota Padang Kota Solok Kota Sawahlunto Kota Padang Panjang Kota Bukit Tinggi Kota Payakumbuh Kab. Pasaman Barat Kab. Solok Selatan Kab. Darmasraya Kota Pariaman

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

Kab. Lampung Selatan Kab. Lampung Tengah Kab. Lampung Utara Kab. Lampung Barat Kab. Tulang Bawang Kab. Tanggamus Kab. Lampung Timur Kab. Way Kanan Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab. Pesawaran

09

DKI Jakarta

01 02 03 04 05 06

Kota Jakarta Selatan Kota Jakarta Timur Kota Jakarta Pusat Kota Jakarta Barat Kota Jakarta Utara Kab. Kepulauan Seribu

10

Jawa Barat

01 02 03 04

Kab. Bogor Kab. Sukabumi Kab. Cianjur Kab. Bandung

02

03

Sumatera Utara

Sumatera Barat


Halaman 4 dari 7

Kode

11

Propinsi

Jawa Tengah

Kode

Kabupaten/Kota

05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Kab. Garut Kab. Tasikmalaya Kab. Ciamis Kab. Kuningan Kab. Cirebon Kab. Majalengka Kab. Sumedang Kab. Indramayu Kab. Subang Kab. Purwakarta Kab. Karawang Kab. Bekasi Kota Bogor Kota Sukabumi Kota Bandung Kota Cirebon Kota Bekasi Kota Depok Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Banjar

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Kab. Cilacap Kab. Banyumas Kab. Purbalingga Kab. Banjarnegara Kab. Kebumen Kab. Purworejo Kab. Wonosobo Kab. Magelang Kab. Boyolali Kab. Klaten Kab. Sukoharjo Kab. Wonogiri Kab. Karanganyar Kab. Sragen Kab. Grobongan Kab. Blora Kab. Rembang Kab. Pati Kab. Kudus Kab. Jepara Kab. Demak Kab. Semarang Kab. Temanggung Kab. Kendal Kab. Batang Kab. Pekalongan Kab. Pemalang Kab. Tegal Kab. Brebes Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Semarang Kota Pekalongan Kota Tegal

12

DI Yogyakarta

01 02 03 04 05

Kab. Kulon Progo Kab. Bantul Kab. Gunung Kidul Kab. Sleman Kota Yogyakarta

13

Jawa Timur

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

Kab. Pacitan Kab. Ponorogo Kab. Trenggalek Kab. Tulungagung Kab. Blitar Kab. Kediri Kab. Malang Kab. Lumajang Kab. Jember Kab. Banyuwangi Kab. Bondowoso


Kode

Propinsi

KODE

Kabupaten/Kota

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

Kab. Situbondo Kab. Probolinggo Kab. Pasuruan Kab. Sidoarjo Kab. Mojokerto Kab. Jombang Kab. Nganjuk Kab. Madiun Kab. Magetan Kab. Ngawi Kab. Bojonegoro Kab. Tuban Kab. Lamongan Kab. Gresik Kab. Bangkalan Kab. Sampang Kab. Pamekasan Kab. Sumenep Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Surabaya Kota Batu

14

Kalimantan Barat

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Sanggau Kab. Ketapang Kab. Sintang Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sekadu Kab. Melawi

15

Kalimantan Tengah

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

Kab. Kota Waringin Barat Kab. Kota Waringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kota Palangkaraya Kab. Pulang Pisau Kab. Sukamara Kab. Lamandau Kab. Seruyan Kab. Katingan Kab. Gunung Mas Kab. Barito Timur Kab. Murung Raya

16

Kalimantan Timur

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

Kab. Pasir Kab. Kutai Kartanegara Kab. Berau Kab. Bulongan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Malinau Kab. Nunukan Kota Balikpapan Kota Samarinda Kota Tarakan Kab. Bontang Kab. Penajam Kab. Tana Tidung

17

Kalimantan Selatan

01 02 03 04

Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Halaman 5 dari 7

Kode

18

19

20

21

22

Propinsi

Bali

Nusa Tenggara Barat

Nusa Tenggara Timur

Sulawesi Selatan

Sulawesi Tengah

Kode

Kabupaten/Kota

05 06 07 08 09 10 11 12 13

Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu

01 02 03 04 05 06 07 08

Kab. Jembrana Kab. Tabanan Kab. Badung Kab. Gianyar Kab. Klungkung Kab. Karangasem Kab. Buleleng Kota Denpasar

01 02

Kab. Lombok Barat Kab. Lombok Tengah

03 04 05 06 07 08 09

Kab. Lombok Timur Kab. Sumba Kab. Dompu Kab. Bima Kota Mataram Kota Bima Kota Sumbawa Barat

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16

Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Timor Tengah Utara Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Manggarai Kab. Lembata Kota Kupang Kab. Manggarai Barat Kab. Rote

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Kab. Selayar Kab. Bulukumba Kab. Bantaeng Kab. Jeneponto Kab. Takalar Kab. Gowa Kab. Sinjai Kab. Bone Kab. Maros Kab. Pangkajene dan Kepulauan Kab. Barru Kab. Soppeng Kab. Wajo Kab. Sidereng Rappang Kab. Pinrang Kab. Enrekang Kab. Luwu Kab. Tana Toraja Kab. Luwu Utara Kota Makassar Kota Pare-Pare Kota Palopo Kab. Luwu Timur

01 02 03 04

Kab. Banggai Kab. Poso Kab. Donggala Kab. Toli-Toli


Kode

Propinsi

KODE

Kabupaten/Kota

05 06 07 08 09 10

Kab. Banggai Kepulauan Kab. Morowali Kab. Buol Kota Palu Kab. Parigi Moutong Kab. Tojo Una-Una

23

Sulawesi Utara

01 02 03 04 05

Kab. Bolaang Mongondow Kota Tomohon Kab. Kepulauan Sangihe Kota Manado Kota Bitung

24

Sulawesi Tenggara

01 02 03 04 05 06 07 08

Kab. Buton Kab. Munna Kab. Kolaka Utara Kab. Kolaka Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab. Konawe Kab. Konawe Selatan

09 10 11 12

Kab. Bombana Kab. Wakatobi Kab. Bombana Utara Kab. Buton Utara

25

Maluku

01 02 03 04 05 06 07

Kab. Buru Kab. Maluku Tenggara Kab. Maluku Tengah Kab. Seram Bagian Barat Kota Ambon Kab. Kepulauan Aru Kab. Seram Bagian Timur

26

Papua

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Kab. Merauke Kab. Jaya Wijaya Kab. Jayapura Kab. Puncak Jaya Kab. Yapen Waropen Kab. Biak Numfor Kab. Paniai Kab. Nabire Kab. Mimika Kota Jayapura Kab. Keerom Kab. Sarmi Kab. Waropen Kab. Yahukimo Kab. Tolikora Kab. Bofendigul Kab. Mafi Kab. Asmat Kab. Pegunungan Bintang Kab. Supiori

27

Maluku Utara

01 02 03 04 05 06 07 08

Kota Ternate Kab. Halmahera Utara Kab. Halmahera Tengah Kab. Halmahera Selatan Kab. Halmahera Timur Kab. Halmahera Barat Kab. Kepulauan Sula Kab. Tidore Kepulauan

28

Banten

01 02 03 04 05 06

Kab. Pandeglang Kab. Lebak Kab. Tangerang Kab. Serang Kota Tangerang Kota Cilegon

29

Bangka Belitung

01 02 03

Kota Pangkal Pinang Kab. Bangka Induk Kab. Bangka Tengah Halaman 6 dari 7

Kode

30

31

Propinsi

Gorontalo

Sulawesi Barat

Kode

Kabupaten/Kota

Kode

Propinsi

KODE

Kabupaten/Kota

04 05 06 07

Kab. Bangka Selatan Kab. Bangka Barat Kab. Belitung Induk Kab. Belitung Timur

32

Kepulauan Riau

01 02 03

Kab. Boalemo Kab. Gorontalo Kota Gorontalo

01 02 03 04 05 06

Kab. Kepulauan Riau Kota Batam Kab. Karimun Kab. Natuna Kota Tanjung Pinang Kab. Lingga

33

Papua Barat

01 02 03 04 05

Kab. Polman Kab. Mamasa Kab. Majene Kab. Mamuju Kab. Mamuju Utara

01 02 03 04 05 06 07 08 09

Kab. Fakfak Kab. Sorong Kab. Manokwari Kota Sorong Kab. Raja Ampat Kab. Sorong Selatan Kab. Kaimana Kab. Teluk Bintuni Kab. Teluk Wondaina


Halaman 7 dari 7

2011

Recommend Documents