12/12/2011
Gombafertőzések
Taxonómia, csoportok
Gombák • A gombák (valódi gombák, Eumycota) heterotróf eukarióták • A fő különbség más eukariótáktól a kitin tartalmú sejtfal • A gombákhoz hasonló, de cellulóztartalmú fallal rendelkező szervezetek a pszeudo-gombák (pseudofungi, Chromista) • Kb. egymilliárd éve jelentek meg • 1-300000 faj • Szaprofiták, növényi, állati és humán patogének
• (Chytridiomycota) • Microsporidia – Encephalitozoonidea – Encephalitozoon – Enterocytozoonidea - Enterocytozoon
• Zygomycota – Mucorales – mucormycosis, élelmiszerek penészedése – Entomophtorales - entomophtoramycosis
• (Glomeromycota) • Ascomycota – Saccharomycotina – Saccharomyces, Candida, Pichia – Pezizomycotina – Morchella, Tuber, Botrytis, Fusarium, Claviceps, Aspergillus, Penicillium, endémiás szisztémás mikózisok, dermatofitonok – Taphrinomycotina – Schizosaccharomyces, Pneumocystis, Taphrina
• Basidiomycota
Morfológia • Sarjadzó gombák (élesztők) – blastoconidium – (pseudohypha)
• Fonalas gombák (penészek) – hypha • szeptált vs. nem szeptált (coenotikus) • hyalin vs. melanintartalmú
– mycelium • vegetatív és légmycelium
– Ustilaginomycotina – Malassezia – Agaricomycotina – taplók, kalapos gombák – Teliomycotina – Cryptococcus, Rhodotorula
• (Deuteromycetes)
1
12/12/2011
•
bőr és függelékeinek fertőzései (soha nem disszeminálódnak)
A gombák morfológiája: spórák
– – – –
dermatofitózisok (Trichophyton, Epidemophyton, Microsporum) egyéb (onycho-) mikózisok (Candida, Aspergillus, Scopulariopsis, Alternaria) pityriasis versicolor (Malassezia) trichomycosisok (Trichosporon, Piedra)
• blastospóra
•
nyálkahártya-mikózisok
• arthrospóra
•
szubkután mikózisok
–
• conidiospóra
– – –
•
candidiasis sporotrichosis chromomycosis (melanin pigmentet termelő gombák: Cladophialophora, Fonsecaea, Wangiella, Exophiala, stb.) eumycetoma (Madurella, Acremonium, Pseudallescheria, ritkábban Aspergillus, Fusarium, vagy a chromomycosis kórokozói)
invazív mikózisok – – –
• sporangiospóra
– – – – – –
• zygospóra • chlamydospóra •
candidiasis cryptococcosis egyéb sarjadzó gomba fertőzések (Rhodotorula, Saccharomyces, Trichosporon, Hansenula, Blastoschizomyces, Sporobolomyces) endémiás szisztémás mikózisok (Histoplasma, Coccidioides, Paracoccidioides, Blastomyces) penicilliosis (Penicillium marneffei) mucormycosis (Mucor, Rhizomucor, Rhizopus, Absidia, Cunninghamella) entomophthoromycosis (Basidiobolus, Conidiobolus) hyalohyphomycosis (Aspergillus, Fusarium, Paecilomyces, Pseudallescheria, Acremonium, stb.) phaeohyphomycosis (Scedosporium, Bipolaris, Alternaria, Fonsecaea, Exophiala, Wangiella, Curvularia, Scopulariopsis, Cladophialophora, stb.)
pseudo-gombák
Pityriasis versicolor Bőr- és függelékeinek mikózisai
Piedra (trichomycosis) • A szőrszálak töredezni kezdenek, gombaelemek jelennek meg rajtuk • Fekete piedra – Piedra hortae, Trichosporon ovoides (trópusok) • Fehér piedra – Trichosporon ovoides, T. inkin, T. mucoides, T. asahii, Acremonium spp. (mérséklet öv is) • Csak kozmetológiai probléma • Diagnózis: szőr mikroszkópos vizsgálata, tenyésztés • Kezelés: borotválás, lokális antimikotikum
• • • •
Malassezia furfur, M. globosa, M. sympodialis normál bőrflóra tagjai (sarjadzó alak), lipofil kozmetikai probléma, esetleg katéterinfekciók immunszuppr. a világos foltok a gombametabolitok (arachidonsav, azelainsav) melaninszintézist (dopatirozinázt) gátló hatása miatt alakulnak ki; a hiperpigmentált változat mechanizmusa ismeretlen • nincs gyulladásos válasz • diagnózisa morfológiai, bőrkaparék mikroszkópos vizsgálata
Tinea nigra • Hortae werneckii, Stenella araguata • A bőr legfelső rétegére lokalizálódó, lekaparható barna vagy fekete folt • Főleg a tenyér és a talp érintett • Gyulladásos reakció nincs • A diagnózis mikroszkópos (sarjadzó sejtek és vastag elágazó szeptált sötét hifák) • A kezelés lokális antiszeptikum vagy antimikotikum, vagy az elváltozás lekaparása
2
12/12/2011
Dermatofitózisok
Dermatofitózisok • Trichophyton • T. schoenleinii • T. rubrum • T. tonsurans • T. terrestre • T. violaceum • T. mentagrophytes • T. concentricum • Microsporum • M. canis • M. audouini • M. gypseum • Epidermophyton • E. floccosum
• tinea (capitis, barbae, corporis, manuum, cruris, pedis, imbricata)
• antropofil (T. rubrum) • zoofil (M. canis) • geofil (T. terrestre)
– akut – krónikus vagy rekurrens (T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale)
• favus (tinea favosa) • onychomycosis (tinea unguium) • mikid
• A teleomorfok, ahol ismertek, az Arthoderma nemzetség tagjai • Egyes speciesek földrajzi elterjedése endémiás
Dermatofitonok: diagnosztika • kimutatás: Wood-fény • a minta kaparék vagy szőr
Dermatofitonok: telepmorfológia 1
• direkt kenet
4
– KOH – metilénkék – kalkofluor fehér
• tenyésztés (Sabouraud agar)
Egyéb (bőr)mikózisok • Candida – onychomycosis – cheilitis angularis – interdigitális mikózis
• Aspergillus – onychomycosis – égett bőr aspergillosisa
• Egyéb
3
2
1. 2. 3. 4. 5.
M. gypseum T. rubrum T. schoenleini T. verrucosum T. tonsurans
5
Nyálkahártya candidiasis • • • • • • •
szájpenész pelenka dermatitis rekurrens oropharyngealis candidiasis krónikus mucocutan candidiasis hüvelyi candidiasis nyelőcső candidiasis GI candidiasis
– onychomycosis • Rhodotorula • Alternaria • Scopulariopsis
– szisztémás mikózisok bőrtünetei
3
12/12/2011
Invazív mikózisok
Szubkután mikózisok
• Kommenzalisták (Candida spp., Malassezia) • • • • • • •
Sporotrichosis (Sporothrix schenkii, dimorf) Eumycetoma (pl. Madurella) Chromomycosis (pl. Cladophialophora) általában földdel szennyezett sérülés előzi meg a bőrön kívül az izomzat és a csont is érintett tályogosodó, kifekélyesedő granulómák a diagnózis mikroszkópos vizsgálat és tenyésztés alapján történik
– A fertőzőforrás a normál flóra – Dimorfok, a fertőzés létrejöttéhez a sarjadzó és a (pseudo)hypha alak egyaránt szükséges
• Talajlakó szaprofiták (Cryptococcus, Histoplasma, Blastomyces, Paracoccidioides, Coccidioides, Penicillium marneffei, Sporothrix) – A fertőzés forrása a talaj – A behatolási kapu a tüdő (aeroszol) vagy sérülések (Sporothrix) – Termális dimorfizmus, a szaprofita alak fonalas, az invazív alak sarjadzó
• Ubikviter szaprofiták/növényi patogének (a hyalohyphomycosis, a phaeohyphomycosis és a mucormycosis kórokozói) – A fertőzés forrása a talaj, a víz, a levegő lehet – A behatolási kapu gyakran, de nem mindig a légutak (aeroszol) – Fonalas forma a szaprofita és az invazív alak is, sarjadzó alak nincs
Endémiás szisztémás mikózisok • Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces, Paracoccidioides • Rezervoár: talaj (fonalas alak) • Terjedés: aeroszollal • Behatolási kapu: tüdő (sarjadzó alak) • Diagnózis: tenyésztés, szerológia, hisztopatológia, bőrteszt • Terápia: AmB , fluconazol, itraconazol, (TMP+SMX)
Opportunista mikózisok
Kockázati tényezők • Immunszuppresszió – – – – –
• • • •
kis súlyú újszülött neutropénia T-sejt működési zavar GVHD immunrekonstitúciós szindróma
Diabetes Széles spektrumú antibiotikum terápia GI traktus károsodása Műanyageszközök (vaszkuláris katéter, műbillentyű)
Opportunista mikózisok • sarjadzó gomba okozta fertőzések – Candida – Cryptococcus neoformans – egyéb fajok (Cryptococcus spp., Rhodotorula, Saccharomyces)
• mucormycosis (zygomycosis) • hyalohyphomycosis – aspergillosis – fusariosis – egyéb fajok (Acremonium, Pseudallescheria, Paecilomyces)
• • • •
phaeohyphomycosis penicilliosis marneffei pneumocystosis microsporidiosis
4
12/12/2011
Candidiasis: fajok
Candidiasis • Bőr:
• A leggyakoribb faj a C. albicans • C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis • C. inconspicua, C. kefyr, C. orthopsilosis, C. metapsilosis, C. lusitaniae, C. guilliermondii, C. dubliniensis, C. rugosa • Betegcsoporttól függő fajeloszlás • Rezervoár: Az emberi normál flóra tagjai • Terjedés – – – –
– Candida onychomycosis (C. parapsilosis) – interdigitális mikózis
• Nyálkahártya – – – – – – –
endogén fertőzés emberről emberre (STD is lehet) nozokomiális madárürülékkel
szájpenész (soor) pelenka dermatitis rekurrens oropharyngealis candidiasis (HIV) krónikus mucocutan candidiasis hüvelyi candidiasis (vulvovaginitis) nyelőcső candidiasis (HIV) GI candidiasis
Invazív candidiasis • • • •
Műanyageszközök (katéterfertőzés, műbillentyű endocarditis) Candida szepszis Krónikus disszeminált (hepatosplenális) candidiasis Endophthalmitis
Cryptococcosis • Cryptococcus neoformans (teleomorf: Filobasidiella neoformans) – C. neoformans var. neoformans (D szerotípus) – C. neoformans var. grubii (A szerotípus) – hibrid (AD szerotípus)
• • • •
C. gatti (B és C szerotípusok; teleomorf: Filobasidiella bacillispora) C. neoformans x C. gatti hibridek (AB és BD hibrid szerotípusok) (C. albidus, C. laurentii) A C. neoformans főleg immunszupprimáltakat, a C. gatti egészségeseket is fertőz • Földrajz: – C. neoformans var. neoformans – világszerte, Európában gyakoribb – C. neoformans var. grubii – világszerte – C. gatti – főleg trópusok, mediterráneum
Zygomycosis (Mucormycosis) • Rhizopus oryzae; Rhizopus microsporus var. rhizopodiformis, Absidia corymbifera, Apophysomyces elegans, Mucor spp., Rhizomucor pusillus, Cunninghamella spp. • Rezervoár: talaj • Terjedés: aeroszollal • Patogenezis: angioinvázió → trombózis, nekrózis • Virulenciafaktorok:
Zygomycosis (Mucormycosis) • Kórképek – – – – –
rhinocerebralis mucormycosis (diabetes, steroid) tüdő mucormycosis (neutropenia, steroid) disszeminált mucormycosis (neutropenia, steroid, deferoxamin) GI mucormycosis (malnutríció) cutan/subcutan mucormycosis (trauma, katéter)
– adhézió az érendothelhez – vaskötő fehérjék – melanin?
• Immunvédekezés: – ép nyálkahártya – fagocitózis
5
12/12/2011
Hyalohyphomycosisok: Aspergillosis
Hyalohyphomycosis • • • • • •
Az invazív hifák üvegszerűen áttetszőek Mindig immunszuppresszióhoz társul Főleg a tüdőben jelentkezik Aspergillosis Fusariosis Acremonium, Paecilomyces, Pseudallescheria
• • • • • • • • • •
Scedosporium prolificans Bipolaris spicifera Wangiella dermatitidis Alternaria Cladophialophora Curvularia Exophiala Fonsecaea Scopulariopsis Scytalidium
• • • •
A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus Rezervoár: ubikviter, főleg levegőben, vízben Terjedés: aeroszollal Patogenezis: a tüdőben kolonizálódik és innen disszeminálódik; angioinvazív – allergiás bronchopulmonalis aspergillosis – aspergilloma – invazív aspergillosis – fokális infekció a tüdőn kívül – neminvazív (égettek, külső fül)
Phaeohyphomycosis • • • •
Rezervoár: talaj, ubikviterek Terjedés: aeroszollal Patogenezis: nem ismert Virulenciafaktorok: – melanin?
• Diagnózis: – direkt kimutatás (szövettani festések) – tenyésztés
fonsecaea
• Azonosítás: mikroszkópos morfológia • Terápia: változó, itraconazol
Alternaria
Penicillium marneffei • • • • •
Rezervoár: talaj Távol-Keleten endémiás Terjedés: aeroszollal Patogenezis: nem ismert Betegség: disszeminált fertőzés, jellegzetes bőrtünetekkel • Virulenciafaktorok: – termális dimorfizmus
• Diagnózis: – antigénkimutatás – direkt kimutatás – tenyésztés (téglavörös pigment)
scopulariopsis Wangiella
Cladophi alophora
Pneumocystis jiroveci • Rezervoár: környezet, ember? • Terjedés: inhaláció • Patogenezis: – trophozoiták kapcsolódnak az I. típusú pneumocitákhoz – sporociták, majd ciszták (benne spórák) alakulnak ki – akadályozza a gázcserét
• Virulenciafaktorok: nem ismertek • Diagnózis: – direkt kimutatás
Microsporidia Microsporidia species
Klinikai kép
Brachiola algerae
keratoconjunctivitis, bőr és izomfertőzés
Enterocytozoon bieneusi
hasmenés, acalculosus cholecystitis
Encephalitozoon cuniculi, E. hellem
keratoconjunctivitis, légúti és húgyúti fertőzés, disszeminált fertőzés
Encephalitozoon intestinalis
hasmenés. disszemináció a szembe, légutakba és a húgyutakba
Microsporidium (M. ceylonensis, M. africanum)
keratitis
Nosema sp. (N. ocularum), Brachiola connori
szemfertőzés
Pleistophora sp.
izomérintettség
Trachipleistophora anthropophthera
disszeminált fertőzés
Trachipleistophora hominis
izomérintettség, szemfertőzés, (disszeminált fertőzés lehetséges)
Vittaforma corneae (syn. Nosema corneum)
szemfertőzés, húgyúti fertőzés
6
12/12/2011
Microsporidia • • • •
Microsporidia
Obligát intracelluláris paraziták, mitokondrium nincs Fertőzőforrás: állatok Behatolási kapu: GI traktus Fertőző alakja a spóra, ezek poláris filamentumuk segítségével jutnak a gazdasejtbe
• Patogenezis – Szabadon a citoplazmában (Enterocytozoon) vagy parazitahordozó vakuólumban (Encephalitozoon) fejlődnek
• Kórképek – – – –
Keratoconjunctivitis (számos faj, Nosema spp., Vittaforma corneae) Hasmenés (E. bieneusi, E. intestinalis) Disszeminált fertőzés (tüdő, húgyutak, agy – E. hellem, E. cuniculi) Myositis (Pleistophora spp.)
• Diagnózis – Direkt kimutatás (mikroszkópos vizsgálat, hisztopatológia)
• Kezelés – Fumagillin (Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon) – Albendazol (Encephalitozoon) – Nitazoxanid?
Fontosabb toxinok
Mikotoxikózisok • Penészek (Aspergillus, Fusarium, Penicillium) – – – –
• • • •
>350 faj, >300 féle toxin másodlagos anyagcseretermékek kompetícióban van szerepük növényi anyagokat kontaminálhatnak (gabona, szárítmányok, aszalványok)
immunszuppresszívek, teratogének karcinogének hepato- és nefrotoxikusak
aflatoxinok alternariol citrinin ciklopiezonsav ergotamin
Aspergillus flavus, A. parasiticus Alternaria alternata Aspergillus terreus, Penicillium citrinum, P. verrucosum Aspergillus versicolor Claviceps purpurea
fumonizin
Fusarium moniliforme, több más Fusarium
nivalenol
Fusarium moniliforme, több más Fusarium
ochratoxin
Aspergillus ochraceus, Penicillium viridicatum
patulin
Aspergillus clavatus, Penicillium roqueforti, P. expansum
roridin
Myrothecium roridum, Stachybotrys spp.
satratoxin
Stachybotrys chartarum, Trichoderma viride
sterigmatocisztin
Aspergillus flavus, A. nidulans, Penicillium rugulosum
T-2 toxin
Fusarium moniliforme, több más Fusarium
trichodermin
Trichoderma viride
trichotecin
Trichotecium roseum
zearalenon
Fusarium moniliforme, F. graminearum, több más Fusarium
O
Toxinok
Toxinok
• fumonizin (F. verticilloides) • aflatoxin – – – – – –
A. flavus, A. parasiticus interkalálódik a DNS-be (p53 gén) olajos magvak, gabona, fűszerek hepatocellularis cc. igen hatékony toxin (LD50=0,5 mg/kg) prekurzora a sterigmatocisztin
O O O O
HO
O
• ochratoxin – – – –
A. ochraceus, P. verrucosum aszalványok, sózott hal, kávébab a fenilalanin-tRNS szintetázt gátolja vesekárosító (Balkán nefropátia)
• citrinin – A. ochraceus, P. citrinum, P. camamberti – a mitochondriális légzést gátolja – vesekárosító
– – – –
O
O
O
OH
O
N H
O CH3
O
OH
Cl
CH3
CH3
– ösztrogénhatású – infertilitás
OH
NH2
COOH
O
O
O
O
OH
OH
OH COOH
O
• trichotecének (Fusarium spp.) HO O – a protein szintézist gátolják O – T-2 toxin (F. sporotrichoides) – citosztatikus, immunszuppresszív és neurotoxikus – alimentáris toxikus aleukia – deoxinivalenol (vomitoxin; F. graminearum) • zearalenon (F. graminearum)
CH3
O
COOH
O
szfingolipid metabolizmust gátolja gabonafélék csontvelőkárosító, karcinogén nyelőcsőrák
– hányás, hasmenés O
HO
COOH
O
O
CH3
O O
H
O O
H OH
O OH
O
OH
HO O
7
12/12/2011
O
Toxinok
CH3 CH3
O
HO H
O
• citreoviridin (P. citreonigrum)
CH3 CH3
– hatásmechanizmus kérdéses – rizs – akut beriberi
O
Megbetegedések
H
erek OH
• patulin (P. expansum)
O
– glutationdepléció – rothadó alma, körte – érfalkárosító (vérzések), immunszuppresszív, hányás
O O
• ergot alkaloidok (Claviceps purpurea) – érfalösszehúzódás – rozs – ergotizmus (gangréna)
CH3 OH CH3
HO O
O N H
HN H
H
N
N N
O
O
tünetek
toxin
vérzés
aflatoxin, satratoxin, roridin
GIT
hányás, májkár.
vomitoxin, aflatoxin
tüdő
tüdőödéma
trichotecének
KIR
remegés, koord. zavar trichotecének
bőr
kiütés, viszketés
trichotecének
vese
vesekárosodás
ochratoxin, citrinin
szaporodás
terméketlenség
immunrendszer immunszuppresszió
zearalenon számos toxin
CH3
Gombamérgezés • muscarin (Clitocybe) – nyáladzás, izzadás, hányás, hasmenés – ellenszer: atropin
• iboténsav, muscimol (Amanita muscaria) – aluszékonyság, látászavar, kóma – ellenszer: nem szükséges
• amatoxinok (Amanita phalloides, Lepiota spp.) – hosszú lappangás – hányás, ami után a beteg jobban lesz – máj- és vesekárosodás
• gyromitrin (Gyromitra, Helvella) – fejfájás, hasmenés, hányás, esetleg máj- és vesekárosodás – karcinogén
Gombamérgezés • orellanin (Cortinarius) – igen hosszú lappangás (több hét) – hányás, vesekárosodás
• psilocybin (Psilocybe) – hallucinogén
• Paxillus involutus – allergén, szenzitizál – immunpatomechanizmusú hemolízist okoz
• coprin (Coprinus) – acetaldehid-dehidrogenáz gátló
• acromelinsav (Clitocybe) – erythromelalgia; vér distribúciós zavar
• GI irritáló anyagok (számos gomba) – egyéni érzékenység fontos – hányás, hasmenés
8
