2008(V.14

NAGYHALÁSZ VÁROS ÖNKORMÁNYZAT KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK

a 23/2008.(XII.19.), 9/2009.(V.21.), 11/2009.(VI.19.) 15/2009.(IX.16.) és a 21/2009.(X.8.) rendelettel módosított 5/2008(V.14.) rendelete a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról

1

Nagyhalász Város Önkormányzat Képviselő-testülete az 1990. évi LXV. törvény 16. § (1) bekezdése, valamint a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló, többszörösen módosított 1993. évi III. törvény felhatalmazása alapján a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról a következő rendeletet alkotja: I. FEJEZET Általános rendelkezések 1. § A rendelet célja, hogy a szociális törvény helyi végrehajtásaként meghatározza az önkormányzat által biztosított egyes szociális ellátásokra való jogosultság feltételeit, érvényesítésének garanciáit.

2. §1 (1) A rendelet hatálya kiterjed Nagyhalász város közigazgatási területén lakóhellyel rendelkező magyar állampolgárokra, bevándoroltakra és letelepedettekre, hontalanokra, a magyar hatóság által menekültként elismert személyekre. (2) A rendelet hatálya kiterjed továbbá: a.) a szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személyek beutazásáról és tartózkodásáról szóló törvény (Szmtv.) szerint a szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személyre, amennyiben az ellátás igénylésének időpontjában az Szmtv-ben meghatározottak szerint a szabad mozgás és a három hónapot meghaladó tartózkodási jogát a Magyar Köztársaság területén gyakorolja, és a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló törvény szerint bejelentett lakóhellyel rendelkezik, valamint b.) az Szt. 32B. § (1) bekezdésében meghatározott időskorúak járadéka tekintetében a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra, önálló vállalkozókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló 1408/71 EGK Tanácsi rendeletben meghatározott jogosulti körbe tartozó személyre, amennyiben az ellátás igénylésének időpontjában az Szmtv-ben meghatározottak szerint a szabad mozgáshoz és tartózkodáshoz való jogát a Magyar Köztársaság területén gyakorolja, és a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló törvény szerint bejelentett lakóhellyel rendelkezik. (3)2 A 2009. június 7-i viharkár enyhítését szabályozó IV. fejezet esetében a rendelet hatálya a káresemény időpontjában a kárt szenvedett ingatlan életvitelszerű lakójára (továbbiakban: károsult) terjed ki. Eljárási szabályok 3. § (1) Az e rendeletben meghatározott ellátások iránti kérelem az arra rendszeresített nyomtatv ányon a Polgármesteri Hivatalban terjeszthető elő a lakásfenntartási támogatás, ápolási díj, átmeneti segély, temetési segély, köztemetés, közgyógyellátás esetében, a személyes gondoskodást nyújtó ellátások tekintetében pedig a Mikrokörzeti Humánszolgáltató Központ vezetőjénél. (2) A szociális ellátásra való jogosultság elbírálásához a kérelmező köteles a családjában élők vagyoni, jövedelmi viszonyairól nyilatkozni, azokat igazolni. (3) A jövedelem igazolása az alábbi dokumentumokkal történhet: - munkáltatói igazolás, - családi pótlék szelvény, 1 2

A 23/2008.(XII.9.) rendelet módosítása. Hatálybalépés: 2009.01.01. A 11/2009.(VI.19.) rendelet módosítása. Hatálybalépés: 2009.06.19.

2

-

nyugdíjszelvény és nyugdíjas igazolvány, vállalkozók esetében az előző évi jövedelemadó alapra vonatkozó nyilatkozattétel, alkalmi munkavégzés estén szintén nyilatkozattétel.

(4) Az egyéb, nem havi gyakoriságú rendszeres jövedelem igazolására a kérelmező írásbeli nyilatkozatát kell elfogadni. Az ilyen bevételt jövedelemforrásként és személyenként kell a jogosultnak nyilatkozatba foglalni. Amennyiben a kérelmező nem hajlandó jövedelemforrás igazolására, úgy kérelmét el kell utasítani. (5) Amennyiben a jogszabály másként nem rendelkezik, a jövedelemszámításnál irányadó időszak: - rendszeresen mérhető jövedelmeknél a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelme, - egyéb jövedelmeknél pedig a kérelem benyújtását megelőző egy év átlagjövedelmét kell figyelembe venni. - Az e rendeletben szabályozott támogatásokat igénylők szociális, vagyoni körülményeinek megismerése érdekében, szükség szerint környezettanulmányt kell készíteni, valamint háziorvosi, szakorvosi, gyógyszerészi, stb. vélemény, javaslat szerezhető be. - Az eljárás során felhasználható más ügyben keletkezett környezettanulmány is, ha az 3 hónapnál nem régebbi. (6) Az e rendeletben szabályozott és képviselőtestületi hatáskörbe tartozó ellátási formáknál a hatáskör gyakorlója a Nagyhalász Város Önkormányzat Képviselő-testületének Szociális-egészségügyi Bizottsága. (7) A pénzbeni támogatást a Pénzügyi Iroda postautalványon utalja ki a jogosult címére vagy amennyiben a jogosult kéri, úgy folyószámlára történő átutalással, illetve indokolt esetben pénztári kifizetéssel. (8) A hatáskör gyakorlója az átmeneti segélyek, rendkívüli támogatások felhasználására, felhasználási és elszámolási kötelezettséget írhat elő. (9) Rendszeres önkormányzati ellátásban részesülőnek csak kivételes méltányosságból lehet más támogatást biztosítani. II. FEJEZET PÉNZBENI SZOCIÁLIS ELLÁTÁSOK 4. § (1) A pénzbeni, szociális rászorultságtól függő ellátások formái: a) aktív korúak ellátása3 b) ápolási díj c) átmeneti segély d) temetési segély e) 2009. június 7-i viharkárt enyhítő támogatás4

5. § 6.§ 7.§ 8.§ 14.§

(2) Ha a szociális ellátás nem a teljes hónapra jár, az ellátás összege az ellátás havi összege harmincad részének és az ellátási napok számának szorzata.

3 4

A 9/2009.(V.21.) rendelet módosítása. Hatálybalépés: 2009.05.22. A 11/2009.(VI.19.) rendelet módosítása. Hatálybalépés: 2009.06.19.

3

Aktív korúak ellátása, és a rendszeres szociális segélyezettek együttműködési kötelezettségei 5. §5 (1) Az aktív korúak ellátásának szabályait a Szt. általános rendelkezései, és a 33. § - 37. §-ai, illetve a 63/2006 (III. 27.) Korm. rendelet általános eljárási szabályai, és a 15. § - 19. §-ai tartalmazzák. (2) Az aktív korúak ellátására való jogosultságot a jegyző állapítja meg. (3) Nagyhalász Város Önkormányzata a Képviselő-testület által elfogadott éves közfoglalkoztatási terv alapján közfoglalkoztatást végez. (4) A Szt. 37/B §. (1) bekezdés b)-c) pontja szerinti személy a rendszeres szociális segély folyósításának feltételeként köteles együttműködni Nagyhalász Város Polgármesteri Hivatalával, a „HALÁSZÉRT” Kht-val, illetve a Mikrokörzeti Humánszolgáltató Központtal. (5) Az együttműködés magában foglalja: a rendszeres szociális segélyt megállapító határozat jogerőre emelkedésétől számított 15 munkanapon belül köteles felvenni a kapcsolatot az együttműködésre kijelölt intézménnyel, és ott nyilvántartásba vetetni magát, valamint a beilleszkedést segítő program kidolgozásában közreműködni, arról írásban megállapodni, és teljesíteni a beilleszkedést segítő programban foglalt kötelezettségeket. (6) Az együttműködésre kijelölt intézmény a megállapodás megkötését követően a megállapodás 1 példányát haladéktalanul megküldi a jegyző részére. (7) A beilleszkedést segítő program típusai: • jogi, munkaügyi, egészségügyi tanácsadás; • alkalmi munkavállalást elősegítő programok; • közhasznú munkavégzés; • közmunka-programban való munkavégzés; • szociális helyzetet segítő munkaprogram; • életvezetési program; • munkatapasztalat-szerző program. (8) Beilleszkedést segítő programra történő megjelenés időpontjáról az együttműködésre kijelölt intézmény írásban értesíti az együttműködésre kötelezettet, úgy, hogy az értesítést az időpont előtt legalább öt nappal megkapja. (9) A beilleszkedést segítő program keretében tartott foglalkozáson az együttműködésre kötelezettnek személyesen kell megjelennie, képviseletnek nincs helyen. A foglalkozáson jelenléti ívet kell aláírnia. (10) Az együttműködési kötelezettség megszegésének minősül: a) az (5) bekezdésben foglalt beilleszkedést segítő programok közül a számára előírt programban, foglalkozáson önhibájából eredő okból nem vesz részt; b) a programról való önhibáján kívüli okból történő távolmaradását az elmulasztott időponttól, vagy a mulasztásról való tudomásszerzéstől számított 3 munkanapon belül nem igazolja; c) a foglalkozás befejezése előtt a foglalkozásról engedély nélkül távozik. (11) Az együttműködésre kötelezett a beilleszkedést segítő programról való távolmaradását az alábbiak szerint igazolhatja: 5

A 9/2009.(V.21.) rendelet módosítása. Hatálybalépés: 2009.05.22.

4

d) orvosi igazolás, kórházi zárójelentés; e) alkalmi munkavállalói kiskönyv (amennyiben aznap dolgozott); f) a munkaügyi központ által kiállított kiskönyv (amennyiben aznap jelentkeznie kellett); g) bírósági vagy más hatósági idézés (amennyiben aznap idézésre kellett megjelennie). (12) Amennyiben az együttműködésre kötelezett az elmulasztott időpontot a (9) bekezdésben foglaltaknak megfelelően igazolja, az együttműködésre kijelölt intézménnyel új megjelenési időpontban állapodnak meg, amely időpont közlése szóban is történhet, az időpont közlésének egyidejű feljegyzése mellett. (13) Amennyiben az együttműködésre kötelezett személy az együttműködési kötelezettségét a (8) bekezdésben foglaltak szerint megszegte, annak tényét az együttműködésre kijelölt intézmény a mulasztás tudomására jutásától számított 5 napon belül köteles jelezni a jegyző felé. (14) Az együtt nem működő személy részére, az őt megillető rendszeres szociális segély összegét 3 hónapig 75%-os mértékben kell folyósítani. (15) A rendszeres szociális segély, mint részösszegű természetbeni juttatás is nyújtható, melynek szabályait külön rendelet tartalmazza. Ápolási díj 6. § (1) Az ápolási díj általános szabályait a többször módosított 1993. évi III. tv. 40-44 §-ai tartalmazzák. (2) A 2005. december 31-ig – méltányossági jogcímen megállapított ellátások a jogosultsági feltételek fennállásáig tovább folyósíthatóak, a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 80%-ának megfelelő összeggel. (3)6 A (2) bekezdés alapján megállapított ápolási díj folyósításának jogosságát a Szociálisegészségügyi Bizottság köteles évente felülvizsgálni, melynek során az ápoló köteles háziorvosa igazolását becsatolni arról, hogy az ápolt súlyos fogyatékos, vagy tartósan beteg, valamint szakvéleményét arra vonatkozóan, hogy az ápolt személy fogyatékossága (betegsége) miatt állandó és tartós gondozásra szorul. (4) A felülvizsgálatra benyújtandó nyomtatványt a 2. számú melléklet tartalmazza. Átmeneti segély 7. § (1)7 Átmeneti segély állapítható meg kérelemre illetve hivatalból azon személyek részére, akik létfenntartását veszélyeztető, rendkívüli élethelyzetbe kerültek, illetve időszakosan, vagy tartósan önmaga, illetve családja létfenntartásáról más módon nem tudnak gondoskodni, vagy alkalmanként jelentkező többletkiadások, különösen betegség, elemi kár miatt anyagi segítségre szorulnak. (2) Az (1) bekezdés szerinti helyzetbe kerültek közül, különösen azok támogathatóak, akiknek családjában az egy főre jutó havi nettó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét, egyedülálló esetén 150 %-át. (3) Az átmeneti segély formái:

6 7

A 15/2009.(IX.16.) rendelet módosítása. Hatálybalépés: 2009.09.17. A 23/2008.(XII.19.) rendelet módosítása. Hatálybalépés: 2009.01.01.

5

a) egyszeri segély, mely 1 éven belül többször is adható, de éves összege nem haladhatja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének négyszeresét. b) időszakos (meghatározott) időre szóló átmeneti segély, melyet legfeljebb 3 hónapra lehet megállapítani, havi összege nem haladhatja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét. (4) Átmeneti segély odaítélése egyébként fennálló rászorultság esetén is megtagadható a jelen rendelet 3 § (4) bekezdésében foglaltak alapján a tényleges jövedelemforrások eltitkolása, illetve valótlan adatok szolgáltatása esetén. (5) A benyújtandó kérelem-nyomtatványt a 3. számú melléklet tartalmazza. Temetési segély 8. § (1) A temetési segély általános szabályait az 1993. évi III. tv. 46. §-a tartalmazza. (2) Temetési segély annak a személynek állapítható meg, akinek a családjában az egy főre jutó havi nettó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének háromszorosát. (3)8 A temetési segély összege nem lehet kevesebb a helyben szokásos legolcsóbb temetés költségének 10%-ánál, de elérheti annak teljes összegét, ha a temetési költségek viselése a kérelmezőnek vagy családjának létfenntartását veszélyezteti. A9 konkrét összeget a tárgyévre vonatkozó költségvetési rendelet tartalmazza. (4) A benyújtandó kérelem-nyomtatványt a 4. számú melléklet tartalmazza. III. FEJEZET TERMÉSZETBEN NYÚJTOTT SZOCIÁLIS ELLÁTÁSOK 9. § (1) Az e rendeletben meghatározott szociális ellátások közül az önkormányzat elsősorban természetben nyújtott szociális ellátásként határozza meg a következő támogatási formákat:

a) köztemetés (11.§) b) közgyógyellátás, melyet az önkormányzat szociális rászorultság alapján állapít meg (12.§). c.)10 lakásfenntartási támogatás (13.§) d.)11 2009. június 7-i viharkárt enyhítő támogatás (14.§) Természetben nyújtott átmeneti segély 10. § (1) A szociális ellátásra vonatkozó kérelem egyedi elbírálása során az átmeneti segély a hatáskör gyakorlójának döntése alapján természetbeni támogatásként is nyújtható. 8

A 23/2008.(XII.19.) rendelet módosítása. Hatálybalépés: 2009.01.01. A 15/2009.(IX.16.) rendelet módosítása. Hatálybalépés: 2009.09.17. 10 A 23/2008.(XII.19.) rendelet módosítása. Hatálybalépés: 2009.01.01. 11 A 11/2009.(VI.19.) rendelet módosítása. Hatálybalépés: 2009.06.19. 9

6

(2) A rászorultság megállapítása, illetve a juttatás mértéke a 7. §-ban foglaltakéval egyező. (3) A természetben nyújtott átmeneti segély lehet: -

élelmiszersegély (utalvány formájában) tüzelősegély gyógyszertámogatás gyógyászati segédeszköz Köztemetés 11. §

(1) A köztemetés szabályait a többször módosított 1993. évi III. tv. 48 §-a tartalmazza. Közgyógyellátás 12. § (1) A közgyógyellátás, mint természetben nyújtott szociális ellátás igénybe vehető a többször módosított 1993. évi III. tv. 50. § (1) és (2) bekezdésében meghatározott esetekben, illetve az 50 § (3) bekezdése szerint az önkormányzat térítési kötelezettsége mellett szociális rászorultsági alapon. (2) Közgyógyellátási igazolványra való jogosultság méltányosságból megállapítható annak, akinek az egy főre számított havi családi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150 %-át, egyedül élő esetén annak 200 %-át nem haladja meg, továbbá a havi rendszeres gyógyító ellátás költségének mértéke az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 20 %-át eléri vagy meghaladja. (3) Súlyos, rosszindulatú daganatos beteg kérelmező esetén, háziorvosi igazolás alapján, jövedelemhatár vizsgálata nélkül is megállapítható a közgyógyellátás. (4) A benyújtandó kérelem-nyomtatványt az 5. számú melléklet tartalmazza. (5)12 A közgyógyellátásra való jogosultságot a jegyző állapítja meg. 13. §13 Lakásfenntartási támogatás Helyi lakásfenntartási támogatás (1) A lakásfenntartási támogatás általános szabályait az 1993. évi III. tv. 38-39 §-ai tartalmazzák. (2) Helyi lakásfenntartási támogatást kell a kérelmező(k) részére megállapítani, ha a magas lakásfenntartási kiadások veszélyeztetik a megélhetést, illetve a lakhatási feltételek megőrzését. A támogatást meg kell állapítani, ha: o a háztartásban az egy főre jutó jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200 %- át eléri, de azt nem haladja meg feltéve, ha o a lakásfenntartás elismert havi költsége a háztartás havi összjövedelmének 30 %-át eléri. (3) A helyi lakásfenntartási támogatás esetében a lakásfenntartás elismert havi költsége az elismert lakásnagyság és az egy négyzetméterre jutó elismert költség szorzata. Az egy négyzetméterre jutó elismert havi költség összegét az éves központi költségvetésről szóló törvény határozza meg. 12 13

A 9/2009.(V.21.) rendelet módosítása. Hatálybalépés:2009.05.22. A 23/2008.(XII.19.) rendelet módosítása. Hatálybalépés: 2009.01.01.

7

(4) A helyi lakásfenntartási támogatás esetében elismert lakásnagyság a) ha háztartásban egy személy lakik 35 nm, b) ha háztartásban két személy lakik 45 nm, c) ha háztartásban három személy lakik 55 nm, d) ha háztartásban négy személy lakik 65 nm, e) ha négy személynél több lakik a háztartásban, a d) pontban megjelölt lakásnagyság és minden további személy után 5-5 nm, de legfeljebb a jogosult által lakott lakás nagysága. (5) Lakásfenntartási támogatás ugyanazon lakásra csak egy jogosultnak állapítható meg, függetlenül a lakásban élő személyek és háztartások számától. (6) A helyi lakásfenntartási támogatás összege, egységesen havonta: 2.500 Ft. (7) A lakásfenntartás iránti kérelem az év folyamán bármikor benyújtható, összege a kérelem benyújtásának hónapjában is teljes összegű. A lakásfenntartási támogatás iránti kérelmet évente meg kell újítani. (8) Meg kell szüntetni a támogatás folyósítását: a) a támogatási időszak (1 év) elteltével, b) a támogatást kizáró ok beálltával. (9) A benyújtandó kérelem-nyomtatványt az 1. számú melléklet tartalmazza. (10) A támogatás iránti kérelmet a Szociális-egészségügyi Bizottság bírálja el.

III/A. FEJEZET14 A 2009. JÚNIUS 7-I VIHARKÁRT ENYHÍTŐ TÁMOGATÁS A támogatás célja 14. § (1) A támogatást az önkormányzat a károsodott lakóingatlanokban a káresemény időpontjában életvitelszerűen lakó károsultak elemi lakhatási feltételeinek biztosítására, az ingatlannak legfeljebb a vihart megelőző állapota helyreállításának elősegítésére biztosíthatja. Jogosultsági feltételek 14/a. § (1) A támogatás odaítélésének feltétele: a.) a károsodott ingatlan lakás céljára szolgáló lakóépület; b.) az ingatlan a káresemény idején életvitelszerűen lakott volt; c.) a kár bizonyíthatóan a 2009. június 7-i viharral összefüggésben keletkezett; d.) a kár összege meghaladja a 20.000.Ft-ot;

14

A 11/2009.(VI.19.) rendelet módosítása. Hatálybalépés: 2009.06.19.

8

e.) a tulajdonos nyilatkozik arról, hogy az ingatlanra a kár keletkezésének időpontjában volt-e érvényes biztosítása; f.) amennyiben a tulajdonos a kár keletkezésének időpontjában rendelkezett biztosítással, úgy nyilatkozik arról, hogy a biztosítónak a kárral összefüggő megállapításáról és a kártérítés folyósításáról soron kívül – a tudomásszerzéstől számított 2 munkanapon belül – tájékoztatja az önkormányzatot; g.) amennyiben a tulajdonos a kár keletkezésének időpontjában nem rendelkezik biztosítással, úgy nyilatkozik arról, hogy a biztosítás megkötéséről haladéktalanul gondoskodik, és azt július 31-ig az önkormányzat felé hitelt érdemlően igazolja. Ezen feltétel alól mentesül a tulajdonos, ha az adott ingatlanra nem köthető biztosítás. Ezt a tényt a tulajdonos legalább három, országos biztosító társaság nyilatkozatával igazolja; h.) a tulajdonos vállalja, a támogatás, a biztosításból megtérülő összeg felhasználásával, valamint saját forrásából a helyreállítást haladéktalanul elvégzi. (2) Az 14.§ szerinti helyzetbe kerültek közül különösen azok támogathatóak, akiknek családjában az egy főre jutó havi nettó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét, egyedülálló esetén 150 %-át. (3) A támogatás odaítélése egyébként fennálló rászorultság esetén is megtagadható a jelen rendelet 3 § (4) bekezdésében foglaltak alapján a tényleges jövedelemforrások eltitkolása, illetve valótlan adatok szolgáltatása esetén. A támogatás formái, felhasználása 14/b. § (1) A támogatás formái: a.) készpénzben; b.)az önkormányzat által a helyreállításhoz szükséges anyagok biztosításával. (2) A támogatás felhasználható a viharral összefüggésben az ingatlanok a.) tetőszerkezetében keletkezett károk anyagköltségeire (tetőcserép, tetőfólia és faanyag); b.) tűzfalában és kéményében keletkezett károk anyagköltségeire; c.) a tetőszerkezetben és a tűzfalban keletkezett károk helyreállításának munkadíjára kizárólag akkor fordítható, ha a helyreállítás szakmunkát igényel, illetve a károsult egészségi állapota, életkora alapján a helyreállításra önerőből nem képes. (3) A támogatás összegének meghatározása: a.) biztosítással rendelkező károsult esetében az önkormányzat támogatást nyújthat – rászorultságtól függően – az anyagköltség, illetve amennyiben ez másképp nem megoldható – a (2) c.) pontban foglaltaknak megfelelően – a munkadíj legfeljebb 80%-ára; b.) az a.) pont szerinti összeg támogatási előlegnek minősül, melyből - a tulajdonos soron kívüli nyilatkozatát követően – le kell vonni a biztosító által fizetett kártérítési összeget; c.) biztosítással nem rendelkező károsult esetében az önkormányzat – rászorultságtól függően – az anyagköltség, illetve amennyiben ez másképp nem megoldható – a (2) c.) pontban foglaltaknak megfelelően – a munkadíj legfeljebb 60%-ára. (4) A központi támogatás elosztása során a károsultak egyedi szociális helyzetét és rászorultságát, illetve önerejét, valamint a biztosításból megtérülő károkat figyelembe kell venni. Az eljárás rendje

9

14/c. § (1) Az eljárás rendjére az e rendelet 3. §-ában foglaltakat megfelelően kell alkalmazni az alábbi kiegészítésekkel: a.) A támogatás iránti kérelem formanyomtatványát a 8. számú melléklet tartalmazza. b.) A támogatás iránti kérelmet 2009. június 29-ig lehet benyújtani. (2) Az önkormányzat soron kívül intézkedik arról, hogy a központi támogatás haladéktalanul eljusson az egyes károsultakhoz (3) Az önkormányzat a határozat közlésétől számított 5 napon belül fényképfelvételt készít a károsodott ingatlanokról. (4) A károsult 2009. augusztus 31-ig számlával igazoltan elszámol az önkormányzatnak a támogatás felhasználásáról. (5) Az önkormányzat 2009. szeptember 30-ig helyszíni ellenőrzés keretében vizsgálja (melynek során fényképfelvételt is készít), hogy a károsult elszámolásának megfelel-e a károsult ingatlanon elvégzett helyreállítási munka. (6) A támogatott károsult a jogosulatlanul felvett vagy nem megfelelően igénybe vett támogatást köteles 2009. október 30-ig az önkormányzat számára visszafizetni. IV. FEJEZET SZOCIÁLIS SZOLGÁLTATÁSOK Helyi szociálpolitikai kerekasztal 15. §15 (1) Az önkormányzat helyi szociálpolitikai kerekasztalt hoz létre, különösen a szolgáltatástervezési koncepcióban meghatározott feladatok megvalósításának, végrehajtásának folyamatos figyelemmel kisérésére. (2) A kerekasztal szükség szerint, de évente legalább egyszer ülésezik. (3) A kerekasztal tagjai: -

-

15

Szociális – egészségügyi Bizottság elnöke Mikrokörzeti Humánszolgáltató Központ vezetője A Cigány Kisebbségi Önkormányzat elnöke Védőnői Szolgálat képviselője A Tündérkert Óvoda vezetője A Csuha Antal Általános Iskola igazgatója A háziorvosok

A számozás a 11/2009.(VI.19.) rendelet módosítása. Hatálybalépés: 2009.06.19.

10

V. FEJEZET SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ ELLÁTÁSOK ALAPELLÁTÁSOK 16. §16 (1) Nagyhalász Város Önkormányzata a szociálisan rászoruló személyek részére az alábbi személyes gondoskodást nyújtó ellátásokat biztosítja: a.) Szociális alapszolgáltatások: aa.) házi segítségnyújtás (15.§) ab.) jelzőrendszeres házi segítségnyújtás (16.§) ac.) családsegítés (17.§) ad.) gyermekjóléti szolgálat (18.§) ae.) étkeztetés (19.§) b.) Személyes gondoskodás keretébe tartozó szakosított ellátás: ba.) ápolást, gondozást nyújtó intézmény (20.§) (2) Az Önkormányzat az (1) bekezdésben felsorolt ellátásokat a Közép-Szabolcsi Többcélú Kistérségi Társulás által fenntartott Mikrokörzeti Humánszolgáltató Központ által, feladat-ellátási megállapodás alapján biztosítja. (3) A személyes gondoskodást nyújtó ellátások iránti kérelmeket a Mikrokörzeti Humánszolgáltató Központ vezetőjéhez kell benyújtani. (4) A benyújtandó kérelem-nyomtatványt a 6. számú melléklet tartalmazza. Házi segítségnyújtás 17. §17 (1) A házi segítségnyújtás keretében gondozottak körét a többször módosított 1993. évi III. tv. 63. §-a határozza meg. (2) A házi segítségnyújtás keretében biztosított gondozás módjáról, idejéről, a fizetendő díjról a Mikrokörzeti Humánszolgáltató Központ vezetője a gondozottal megállapodást köt. (4) A benyújtandó kérelem-nyomtatványt a 6. számú melléklet tartalmazza. (3) A fizetendő díj mértékét a 7. számú melléklet tartalmazza. Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás 18. §18

16

A számozás a 11/2009.(VI.19.) rendelet módosítása. Hatálybalépés: 2009.06.19. A számozás a 11/2009.(VI.19.) rendelet módosítása. Hatálybalépés: 2009.06.19. 18 A számozás a 11/2009.(VI.19.) rendelet módosítása. Hatálybalépés: 2009.06.19. 17

11

(1) A jelzőrendszeres házi segítségnyújtás keretében gondozottak körét a többször módosított 1993. évi III. tv. 65. §-a határozza meg. (2) Nagyhalász körzetközponti jelleggel: Nagyhalász, Kemecse, Beszterec településeken ellátja a jelzőrendszeres házi segítségnyújtást. A jelzések fogadására alkalmas készülék a körzetközponti Időskorúak Otthonában került elhelyezésre. (3) A készülék működtetéséért illetve a szükséges dokumentációk vezetéséért az intézmény vezetője a felelős. (4) A benyújtandó kérelem-nyomtatványt a 6. számú melléklet tartalmazza. (5) A fizetendő díj mértékét a 7.számú melléklet tartalmazza. Családsegítés 19. §19 (1) Az önkormányzat a családsegítés körében a többször módosított 1993. évi III. tv. 64. §-ában meghatározott feladatok ellátását a Mikrokörzeti Humánszolgáltató Központ útján látja el. Gyermekjóléti szolgálat 20. §20 (1) Az önkormányzat a gyermekjóléti szolgálat körében a többször módosított 15/1998(IV.30.) NM rendeletben meghatározott feladatok ellátását a Mikrokörzeti Humánszolgáltató Központ útján látja el. Étkeztetés 21. §21 (1) Az étkeztetés keretében a szociálisan rászorultaknak a legalább napi egyszeri meleg étkeztetéséről kell gondoskodni. (2) Szociálisan rászorult az, illetve annak eltartottja, aki a.) 65 év feletti, b.) mozgásában korlátozott, c.) akut vagy krónikus betegségben szenved, d.) szenvedély vagy pszichiátriai beteg, e.) fogyatékos, f.) hajléktalan. (3) Az egészségi állapot miatti rászorultságot háziorvosi, szakorvosi igazolással kell igazolni. (4) A (2) bekezdésben felsorolt szociálisan rászorultakon kívül étkeztetésben kell részesíteni azt az igénylőt, illetve az általa eltartottat is, aki olyan rendkívüli élethelyzetbe került, ami miatt átmeneti vagy tartós jelleggel nem képes az étkezést más módon biztosítani. (5) A benyújtandó kérelem-nyomtatványt a 6. számú melléklet tartalmazza. (6) A fizetendő díj mértékét a 7. számú melléklet tartalmazza. 19


12

Szakosított ellátási formák 22. §22 (1) A település közigazgatási területén működő szakosított ellátási formák: - ápolást, gondozást nyújtó tartós bentlakásos intézmény: Időskorúak Otthona. - ápolást, gondozást nyújtó tartós bentlakásos intézményen belül működik az Idősek Klubja (2) Az önkormányzat a Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Önkormányzattal kötött megállapodás alapján biztosítja a településen működő szakosított intézményeiben nem gondozható rászorultak megfelelő ellátáshoz való juttatását. (3) Az önkormányzat által biztosított fenti ellátások igénybevételére irányuló kérelmet a Mikrokörzeti Humánszolgáltató Központ vezetőjénél kell benyújtani. A benyújtandó kérelem-nyomtatványt a 6. számú melléklet tartalmazza. (4) A fizetendő díj mértékét a 7. számú melléklet tartalmazza. VI. FEJEZET KÖZÉP- ÉS FELSŐFOKÚ OKTATÁSBAN RÉSZTVEVŐK TÁMOGATÁSA 23. §23 (1) A középiskolai és felsőfokú oktatásban résztvevő nagyhalászi állandó lakóhelyű tanulókat az Önkormányzat Képviselő-testülete félévente támogatásban részesítheti. (2) Ennek feltételeiről és a támogatás összegéről félévente, a rendelkezésre álló pénzügyi fedezet függvényében dönt. (3) Támogatás csak a tanulói jogviszonyát igazoló diáknak nyújtható. ZÁRÓ RENDELKEZÉSEK 24. §24 (1) Ez a rendelet 2008. május 15-én lép hatályba. Rendelkezéseit a folyamatban lévő ügyekre is alkalmazni kell. (2) A rendelet hatályba lépésével egyidejűleg a 9/2003(IX.11.) rendelet, valamint a módosításáról rendelkező 3/2004(III.30.), 6/2004(VIII.17.), 3/2005(I.27.), 8/2005(V.09.), 15/2005(VIII.25.), 23/2005(XI.23.), 3/2006(I.31.), 6/2006(II.14.), 18/2006(VI.27.), 3/2007(I.24.), valamint 4/2007(II.08.) rendelet hatályát veszti.

Orosz Károly sk. polgármester

Szoboszlainé dr. Király Andrea sk. jegyző

22


13

1. számú melléklet

Polgármesteri Hivatal 4485. Nagyhalász, Arany J. u. 50

K é r e l e m

Lakásfenntartási támogatás megállapításához

Kérelmező személyi adatai: Az ellátást igénylő neve:.................................................................................................... Leánykori neve:............................................................................................................... Születési helye, ideje:....................................................................................................... Anyja neve:...................................................................................................................... Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének /tartózkodási helyének/ címe: ......................................................................................................................................... A lakás nagysága:szoba:___X___=____ m2,+ szoba:___X___=____ m2,+szoba:___X___=____ m2,+ konyha:___X__=____ m2,+ fürdő:___X___=____ m2 ,+ folyosó:___X___=____ m2 , +kamra:__X__=____ m2, vagy egyéb helyiség:____X___=____ m2= összesen ________ m2 A kérelmező milyen jogcímen lakik a lakásban:.............................................................. (tulajdonjog, bérlet, albérlet, haszonélvezeti jog, szívességi használat, stb.) Kérem, jelölje meg, hogy az alábbiak közül, mely díjakat fizeti: bérleti díj, albérleti díj, lakáscélú pénzintézeti hitel, távhődíj, társasházi közös költség, szemétszállítási díj, villamos energia díj, vízdíj, gázenergia díj. Kedvező elbírálás esetén a támogatást ……………………………………………………. (közüzemi szolgáltatóhoz) kérem átutalni. Az igénylővel egy lakásban együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek (háztartásban együtt élők) hozzátartozók adatai, számuk:....................................fő. A közeli hozzátartozók neve, ln. neve, születési helye, ideje, anyja neve: A. ..................................................................................................................................

14

B. .................................................................................................................................. C. .................................................................................................................................. D. .................................................................................................................................. E.

..................................................................................................................................

Jövedelemnyilatkozat

A jövedelem típusai

Kére lme Közeli hozzátartozók jövedelme ző Házastár Gyerm jöve s, Szülő ek del élettárs C. B. me A.

Nagy szülő D.

Egyéb Összese haszná ló E.

1. Munkaviszonyból 2.

3.

4.

5.

6.

7.

származó jövedelem és táppénz Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem Ingatlan és ingó vagyon értékesítéséből származó jövedelem Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátás A gyermek ellátásához kapcsolódó jövedelem (GYES, családi pótlék) Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátás (jöv.pótló,gyerm .véd) Föld bérbeadásából származó jövedelem

15

8. Egyéb (ösztöndíj,értékp apír) A háztartás egy hónapra jutó nettó összjövedelme: ………………………………..Ft/hó A háztartásban az egy főre jutó havi nettó jövedelem: ……………………… Ft/hó A kérelemhez mellékelt tájékoztatóban foglaltak ismeretében büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek., egyben az alábbi nyilatkozatot teszem: A lakás hasznosításából származó jövedelemmel nem rendelkezem. Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok valódiságát a Szociális ellátásokról és szociális igazgatásról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (3) bekezdése alapján az Önkormányzat a megyei APEH útján ellenőrizheti. Kérem, hogy a kérelmem teljesítéséhez szükséges adatokat az eljárás folyamán szerezzék be. Igen - Nem Kérelmem teljesítése esetén fellebbezési jogomról előzetesen lemondok. Igen - Nem A kérelmező által fontosnak tartott körülmények: a háztartásomban élő személyek számában – az előző évben benyújtott kérelmemben szereplő adatokhoz képest – változás történt. Igen - Nem

Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Az eljárás során alkalmazható kapcsolattartás történhet írásban {postai úton, telefaxon, személyesen átadott irat útján, kézbesítési meghatalmazott útján, a hatóság kézbesítője útján, kézbesítési ügygondnok útján, hírdetményi úton, vagy a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvényben meghatározott módon elektronikus úton} vagy szóban. Kelt:..................................................................... …………………………………………………… Az ellátást igénylő vagy törvényes képviselő aláírása …………………………………………………… cselekvőképes hozzátartozók aláírása

16

N Y I L A T K O Z A T / Az a kérelmező vagy hozzátartozó töltse ki, aki semmilyen jövedelemigazolást nem tudott becsatolni./ Alulírott:………………………………………………………………. Születési hely:……………………………………………………… Születési idő:………………………………………………………. Anyja neve:…………………………………………………………. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem hogy munkahellyel nem rendelkezem és semmilyen ellátásban nem részesülök. Alkalmi munkából származó jövedelem havonta ……………ft, azaz…………………..forint.

……………………………………… aláírás Kitöltési útmutató:

1. Lakcím: az a lakó-vagy tartózkodási hely, ahol az érintett személy életvitelszerűen lakik. 2. Háztartás: az egy lakásban együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.

3. Az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét, hozzátartozók szerint kell feltüntetni. 4. Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvényben jövedelemként meghatározott, belföldről vagy külföldről származó vagyoni érték (bevétel), függetlenül attól, hogy adómentesnek vagy adókötelesnek minősül, ideértve a bármely ország jogszabálya alapján folyósított nyugdíjat. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni, ezért a kérelemben a személyi jövedelemadóval, a társadalombiztosítási járulékkal, magánnyugdíj-pénztári tagdíjjal és a munkavállalói járulékkal csökkentett nettó jövedelmi adatokat kell feltüntetni. A havi jövedelem kiszámításakor = rendszeres jövedelem esetén kérelem benyújtását megelőző egy hónap, nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni Jövedelem típusai: a,Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, jogviszonyban bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, fegyveres erők, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott – személyes közreműködést igénylő – tevékenységből származó jövedelem. b,Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló

17

tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. c, Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem: alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel. d,Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. e, Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociális járadék, átmenti járadék, bányás dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék. f, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. g, Egyéb jövedelem: például a ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld, és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. 5. A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. 6. A lakás nagyságát hitelt érdemlő módon igazoló okirattal (pl.: használatbavételi engedély, építési engedély, adásvételi szerződés, biztosítási szerződés,).


Városi Polgármesteri Hivatal NAGYHALÁSZ Arany J. u. 50.

FELÜLVIZSGÁLATI KÉRELEM I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok: 1. Személyi adatok: Neve: …………………………………………………………………………………………… Születési neve: ………………………………………………………………………………….. Anyja neve: …………………………………………………………………………………….. Születési hely, év, hó, nap: ……………………………………………………………………... Lakóhelye: ….…………………………………………………………………………………... Tartózkodási helye: ...…………………………………………………………………………... TAJ száma: ……………………………………………………………………………………... Adószáma: …………………………………………………………………………………........ Az ápolt személlyel való rokoni kapcsolat: .....………………………………………………… Telefonszám: /nem kötelező megadni/ …………………………………………………………

18

Bankszámlaszám /akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri/ …………………... Folyószámlát vezető pénzintézet neve: ………………………………………………………… 2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok: a. Az ápolási díj megállapítását arra való tekintettel kérem, hogy az ápolt személy: - súlyos fogyatékos [] - fokozott ápolást igénylő súlyos fogyatékos [] - 18. éven aluli tartósan beteg [] - 18. életévét betöltött tartósan beteg [] Ha a fokozott ápolást igénylő súlyosan fogyatékos személyre való tekintettel kérem a magasabb összegű ápolási díj megállapítását, egyben tudomásul veszem az ezzel kapcsolatos vizsgálat elvégzésének szükségességét.

b./ Kijelentem, hogy - kereső tevékenységet: nem folytatok [] napi 4 órában folytatok [] otthonomban folytatok [] - nappali tagozaton tanulói, hallgatói jogviszonyban nem állok [] - rendszeres pénzellátásban részesülök [] és annak havi összege: ………………… Ft. nem részesülök [] - az ápolási tevékenységet: [] a lakóhelyemen / tartózkodási helyemen [] [] az ápolt személy lakóhelyén / tartózkodási helyén [] végzem. -életvitelszerűen lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek /a megfelelő aláhúzandó/ c./ Az ápolt személy: [] közoktatási intézmény tanulója, [] óvodai nevelésben részesül, [] nappali szociális intézményi ellátásban részesül, [] felsőoktatási intézmény hallgatója II. Az ápolt személyre vonatkozó adatok: 1. Személyi adatok: Neve: …………………………………………………………………………………………… Születési neve: …………………………………………………………………………………. Anyja neve: …………………………………………………………………………………….. Születési helye, év, hó, nap: ……………………………………………………………………. -2Lakóhelye: ……………………………………………………………………………………… Tartózkodási helye ….………………………………………………………………………….. Ha az ápolt személy nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve: ……………………….. A törvényes képviselő lakcíme: ……………………………………………………………….. 2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozat: [] Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási díjat kérelmező hozzátartozóm végezze. [] Hozzájárulok ahhoz, hogy az önkiszolgáló képességem megítéléséhez, ezzel összefüggésben a fokozott ápolási igény megállapításához szükséges vizsgálatokat elvégezzék. /Ezt csak akkor kell jelezni, ha az ápolt személy súlyosan fogyatékos és fokozott ápolást igényel./ 19

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Kijelentem, hogy a kérelem teljesítése esetén a módosított 2004. évi CXL. Tv. 128 § /2/ bek. alapján fellebbezései jogomról lemondok. Tudomásul veszem, hogy ezáltal az ügyemben hozott határozat annak közlésekor jogerőre emelkedik. Kérem, hogy a kérelmem teljesítéséhez szükséges adatokat az eljárás folyamán szerezzék be: IGEN-NEM Az eljárás során alkalmazható kapcsolattartás történhet írásban {postai úton, telefaxon, személyesen átadott irat útján, kézbesítési meghatalmazott útján, a hatóság kézbesítője útján, kézbesítési ügygondnok útján, hírdetményi úton, vagy a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvényben meghatározott módon elektronikus úton} vagy szóban.

Nagyhalász, ……………………

………………………………………… az ápolást végző személy aláírása aláírása

.……………………………………… az ápolt személy vagy törvényes képv.

Tájékoztató A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 42 /1/ bekezdése értelmében: Nem jogosult ápolási díjra a hozzátartozó ha: - kereső tevékenységet folytat és munkaideje – az otthon történő munkavégzés kivételével - a napi 4 órát meghaladja - szakiskola, középiskola, illetve felsőoktatási intézmény nappali tagozatos tanulója, hallgatója - rendszeres pénzellátásban részesül és annak összege meghaladja az ápolási díj összegét, ide nem értve azt a táppénzt, amelyet az ápolási díj folyósításának időtartama alatt végzett keresőtevékenységből adódó biztosítási jogviszony alapján – keresőképtelenné válás esetén – folyósítanak, továbbá azt a saját jogú nyugdíjat, amelyet az ápolási díjban részesülő személy az Szt. 42 § /4/ bekezdése alapján kap. Rendszeres pénzellátásnak minősül: a táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, az öregségi nyugdíj, a rokkantsági nyugdíj, az öregségi járadék, a munkaképtelenségi járadék, az özvegyi járadék, a növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi és özvegyi járadék, az özvegyi nyugdíj – kivéve az ideiglenes özvegyi nyugdíjat, továbbá a házastársa jogán árvaellátásra jogosult fogyatékkal élő, illetve tartósan beteg, vagy legalább két árvaellátásra jogosult gyermek eltartásáról gondoskodó személy özvegyi nyugdíját-, a baleseti táppénz, a beleseti rokkantsági nyugdíj, a hozzátartozó baleseti 20

nyugellátás, az Flt. alapján folyósított pénzbeli ellátás, az átmeneti járadék, a rendszeres szociális járadék, a bányászok egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásai, a mezőgazdasági termelők nyugdíjelőtti támogatása, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, az időskorúak járadéka, a munkanélküliek jövedelempótló támogatása, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, a nemzeti helytállásért elnevezésű pótlék, valamint a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra, önálló vállalkozókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló 1408/71/EGK tanácsi rendelet alapján külföldi szerv által folyósított egyéb azonos típusú ellátás. Fokozott ápolást igényel az a fogyatékos személy, aki mások segítsége nélkül önállóan nem képes: a./ étkezni, vagy b./ tisztálkodni, agy c./ öltözködni, vagy d./ illemhelyet használni, vagy e./ lakáson belül –segédeszköz igénybevételével sem- közlekedni, feltéve, hogy esetében az a/-e/ pontokban foglaltak közül legalább három egyidejűleg fennáll. (A kérelem 2.c. pontját abban az esetben kell kitölteni, ha az ápolt személy közoktatási intézmény tanulója, óvodai nevelésben részesül, nappali szociális intézményi ellátásban részesül vagy felsőoktatási intézmény hallgatója. Az erről szóló igazolást a kérelemhez csatolni kell.) A kérelemhez minden esetben mellékelni kell a háziorvos igazolását. 3. számú melléklet


KÉRELEM ………………………………………….(név)……………………………………(szül.hely) ………………………………………..(szü.idő)………………………………….(anyja neve) TAJ szám:………………………………….. Nagyhalász,……………………………..út…………….szám alatti lakos kérem a hivatalt, hogy átmeneti segélyben részesíteni szíveskedjen. Részletes indokaim: ………………………………………………………………………………………………….

21

………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… Nagyhalász, 200………………………………………

……………………………………… kérelmező A kérelem elbírálásához az alábbi igazolások szükségesek: család jövedelmi igazolása/kereseti igazolások/ nyugdíjszelvény/, gyermekek után járó kedvezmény szelvényei, GYES, GYET szelvény, munkanélküliek igazolása az ellátásról vagy a Munkaügyi Központnál történő regisztrálásról. Polgármesteri Hivatal 4485. Nagyhalász, Arany J. u. 50

Jövedelemnyilatkozat Átmeneti segélyhez

Személyi adatok 2.

Az ellátást igénylő neve:.................................................................................................. Születési neve:................................................................................................................. Anyja neve:...................................................................................................................... Születési hely, idő:...........................................................................................................

3.

Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………

4.

Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe:

22

……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………. 5.

Ha az ellátást igénylő nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve és címe: ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………..

6. Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma:……………………….fő.

7. Az 5. pontban szereplő közeli hozzátartozók neve, leánykori neve, születési helye, ideje, anyja neve: A……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………….. B……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………… C……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………. D……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………… E……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………. Jövedelmi adatok


Kérelmező

Házastársa (élettársa)

Gyermekei

9. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 10. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 11. Alkalmi munkavégzésből származó

23

12. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 13. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 14. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátás 15. Egyéb jövedelem 16. Összes jövedelem

Az egy főre jutó havi családi nettó jövedelem:……………………..Ft/fő 1. ............................................................................................................................................................ 2. ............................................................................................................................................................ 3. ............................................................................................................................................................ 4. ............................................................................................................................................................

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy: -

Kérelmező: Életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek.

-

Házastárs/élettárs Életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek.

-

Amennyiben nem foglalkoztatottként kérem a segély megállapítását, akkor: Kereső tevékenységet nem folytatok o Közoktatási, illetőleg felsőoktatási intézményben nappali oktatás munkarendje szerinti tanulmányokat nem végzek, o Vállalom a beilleszkedést segítő programban való részvételt, o

-

A kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10 § (3) bekezdése alapján, a szociális hatáskört gyakorló szerv – az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Az eljárás során alkalmazható kapcsolattartás történhet írásban {postai úton, telefaxon, személyesen átadott irat útján, kézbesítési meghatalmazott útján, a hatóság kézbesítője útján, kézbesítési

24

ügygondnok útján, hírdetményi úton, vagy a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvényben meghatározott módon elektronikus úton} vagy szóban.

Kelt:................................................................

…………………………………………………… ……………………………………………………. kérelmező

nagykorú hozzátartozók

NYILATKOZAT:/ Az a kérelmező vagy hozzátartozó töltse ki, aki semmilyen jövedelemigazolást nem tudott csatolni.) Alulírott: …………………………………………………………………………………………… Születési hely:………………………………………………………………………………... Születési idő:…………………………………………………………………………………. . Anyja neve:…………………………………………………………………………………. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy munkahellyel nem rendelkezem és semmilyen ellátásban nem részesülök. Alkalmi munkából származó jövedelem azaz………………………………………….forint.

havonta………………………Ft,

…………………………………… …………………………….. aláírás


Polgármesteri Hivatal 4485. Nagyhalász, Arany J. u. 50 25

KÉRELEM ………………………………………….(név)……………………………………(szül.hely) ………………………………………..(szü.idő)………………………………….(anyja neve) TAJ szám:………………………………….. Nagyhalász,……………………………..út…………….szám alatti lakos kérem a hivatalt, hogy temetési segélyben részesíteni szíveskedjen. Részletes indokaim: …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… Nagyhalász, 200………………………………………

……………………………………… kérelmező A kérelem elbírálásához az alábbi igazolások szükségesek: család jövedelmi igazolása/kereseti igazolások/ nyugdíjszelvény/, gyermekek után járó kedvezmény szelvényei, GYES, GYET szelvény, munkanélküliek igazolása az ellátásról vagy a Munkaügyi Központnál történő regisztrálásról.


26

Jövedelemnyilatkozat Temetési segély megállapításához Személyi adatok 1. Az ellátást igénylő neve:............................................................................................ Születési neve:................................................................................................................. Anyja neve:...................................................................................................................... Születési hely, idő:........................................................................................................... 2. Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe: ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… 3. Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe: ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………. 4. Ha az ellátást igénylő nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve és címe: ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….. 5. Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma:……………………….fő. 6. Az 5. pontban szereplő közeli hozzátartozók neve, leánykori neve, születési helye, ideje, anyja neve: A………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….. B………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… C……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………. D……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………… E……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………. Jövedelmi adatok

27


Kérelmező


Gyermekei

5. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 6. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 7. Alkalmi munkavégzésből származó 8. Táppénz, gyermekgondozás i támogatások 9. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 10. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátás 11. Egyéb jövedelem 12. Összes jövedelem

Az egy főre jutó havi családi nettó jövedelem:……………………..Ft/fő

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy, a nyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10 § (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti. Az eljárás során alkalmazható kapcsolattartás történhet írásban {postai úton, telefaxon, személyesen átadott irat útján, kézbesítési meghatalmazott útján, a hatóság kézbesítője útján, kézbesítési

28

ügygondnok útján, hírdetményi úton, vagy a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvényben meghatározott módon elektronikus úton} vagy szóban. Kelt:..................................................................... ……………………………………………………. Az ellátást igénylő vagy törvényes képviselő aláírása

5. számú melléklet Kérelem A közgyógyellátás megállapítására I. A kérelmező személyi adatai Neve:……………………………………………………………………………………... Születési neve:……………………………………………………………………….…… Anyja neve:………………………………………………………………………………. Születési hely, év hó nap:………………………………………………………………… Lakóhely:……………………………………………………………………………….… Tartózkodási hely:……………………………………………………………………….... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:………………………………………………….… Telefonszám (nem kötelező megadni:……………………………………………………. II. A jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok A közgyógyellátás megállapítását az alábbiakra tekintettel kérem ( a megfelelő pontot kérjük bekarikázni): a ) az alábbi ellátások valamelyikében részesülök: (Kérjük X-szel jelölje be, hogy melyik ellátásban részesül.) egészségkárosodásra tekintettel nyújtott rendszeres szociális segély hadigondozotti pénzellátás nemzeti gondozotti pénzellátás központi szociális segély rokkantsági járadék I. vagy II. csoportú rokkantsági vagy baleseti rokkantsági nyugellátás magasabb összegű családi pótlék (vagy a kérelmezőre tekintettel folyósítják) csatolásra került a megfelelő aláhúzandó):  a Nyugdíjfolyósító szerv igazolása vagy határozata a hadigondozotti pénzellátás nemzeti gondozott ellátás központi szociális segély rokkantsági járadék rokkantsági/baleseti rokkantsági nyugdíj folyósításáról  a családtámogatási kifizetőhely igazolása vagy határozata a magasabb összegű családi pótlék folyósításáról Amennyiben az irat hivatal általi beszerzését kéri, akkor a megjelölt ellátást folyósító szerv neve és címe, az ellátás folyósítási száma:……………………………………………………..

29

b) Bentlakásos gyermek- és ifjúságvédelmi intézményben lakó, átmeneti gondozott, átmeneti vagy tartós nevelésbe vett kiskorú személynek csatolásra került: az intézményi elhelyezést vagy nevelésbe vételt igazoló irat. Amennyiben az irat hivatal általi beszerzését kéri, akkor a gondozásba/nevelésbe vételt elrendelő gyámhivatal neve, címe:……………………………………………………………… c) Jövedelmi helyzetemre és a magas gyógyszerköltségemre tekintettel (Ez esetben ki kell tölteni a III. pontban szereplő családtagokra vonatkozó adatokat, valamint a jövedelemnyilatkozatot. III. A közeli hozzátartozókra és jövedelmükre vonatkozó adatok a) A kérelmező családi körülménye: egyedülélő nem egyedül élő b) A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók száma:………..fő. Közeli hozzátartozó neve (születési neve)

Családi kapcsolat megnevezése

Születési helye,év, hónap, nap

Megjegyzés∗

∗Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha − A 16.20 év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, − Életkortól függetlenül a gyermek tartós betegségének vagy fogyatékosságának fennállását. b) Jövedelmi adatok A jövedelem típusa

Kérelmez ő

A családban élő közeli kozzátartozók

1.Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 2.Társas és egyéni vállalkozásból , őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3.Alkalmi munkavégzésből származó 4.Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5.Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 6.Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7.Egyéb jövedelem 8.Összes jövedelem 9.Egy főre jutó jövedelem

30

IV. Nyilatkozatok a) A II/a. pont szerinti jogosultság esetén nyilatkozom arról, hogy krónikus betegségre tekintettel kérem nem kérem egyéni gyógyszerkeret megállapítását. (Kérjük X-el jelölje be a megfelelő választ.) b) A közgyógyellátási igazolvány átvételére vonatkozó nyilatkozat: A közgyógyellátási igazolvány kézbesítését postai úton………………….…………. címre kérem. A közgyógyellátási igazolványt …megyei egészségbiztosítási pénztárnál személyesen veszem át. (Kérjük x-szel jelölje be a megfelelő választ.) c) Kijelentem, hogy − életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (A megfelelő rész aláhúzandó.), − a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv- az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján – ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelmemben szereplő adatok a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához, továbbá a közgyógyellátási nyilvántartásban szereplő adatoknak a közgyógyellátás információs rendszerében történő felhasználásához. Kérem, hogy kérelmem teljesítéséhez szükséges adatokat az eljárás során szerezzék be. Igen - Nem∗ Kérelmem teljesítése esetén a fellebbezésről előzetesen lemondok. /∗A megfelelőt kérjük aláhúzni !/ Az eljárás során alkalmazható kapcsolattartás történhet írásban {postai úton, telefaxon, személyesen átadott irat útján, kézbesítési meghatalmazott útján, a hatóság kézbesítője útján, kézbesítési ügygondnok útján, hírdetményi úton, vagy a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvényben meghatározott módon elektronikus úton} vagy szóban. Dátum:…………………………….

….………………………………. kérelmező aláírása

…….…….………………………… kérelmező házastársának/élettársának aláírása

N Y I L A T K O Z A T /Az a kérelmező vagy hozzátartozó töltse ki, aki semmilyen jövedelemigazolást nem tudott becsatolni/ Alulírott:………………………………………………………………. Születési hely:……………………………………………………… Születési idő:………………………………………………………. Anyja neve:………………………………………………………….

31

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem hogy munkahellyel nem rendelkezem és semmilyen ellátást nem folyósítanak számomra.. Alkalmi munkából származó jövedelem havonta ……..………ft, azaz…….………………..forint. ……………………………………… aláírás

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez Jövedelmi adatok: Abban az esetben, ha a kérelmező a közgyógyellátást jövedelmi helyzetére és magas gyógyszerköltségére tekintettel kéri, a jogosultság megállapításához szükséges az egy családban élő közeli hozzátartozók jövedelmének vizsgálata. Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége. Közeli hozzátartozónak számít: − a házastárs, az élettárs; − a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa; − az a vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, aki − a húsz évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik, − a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik, és nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytat, − a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik, és felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytat, − korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, illetve a testi, érzékszervi, értelmi, beszédvagy más fogyatékos. A tanulói, hallgatói jogviszonyra és az egészségi állapotra vonatkozó igazolásokat a kérelemhez csatolni kell. Lakcím: az a lakó-vagy tartózkodási hely, ahol az érintett személy életvitelszerűen lakik. Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvényben jövedelemként meghatározott, belföldről vagy külföldről származó vagyoni érték (bevétel), függetlenül attól, hogy adómentesnek vagy adókötelesnek minősül, ideértve a bármely ország jogszabálya alapján folyósított nyugdíjat. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni, ezért a kérelemben a személyi jövedelemadóval, a társadalombiztosítási járulékkal, magánnyugdíj-pénztári tagdíjjal és a munkavállalói járulékkal csökkentett nettó jövedelmi adatokat kell feltüntetni. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelmek között sem kell feltüntetni: temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, az anyasági támogatás, a tizenharmadik havi nyugdíj, valamint – a személyes gondoskodásért fizetendő személyi térítési díj megállapítása kivételével – a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei , a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, továbbá a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás.

32

A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor = rendszeres jövedelem esetén kérelem benyújtását megelőző hónap, = nem rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. Jövedelem típusai: 1.Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, jogviszonyban bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, fegyveres erők, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott – személyes közreműködést igénylő – tevékenységből származó jövedelem. 2.Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3.Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem: alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel. 4.Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 5.Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociális járadék, átmenti járadék, bányás dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék. 6.Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 7. Egyéb jövedelem: például a ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld, és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.

6. számú melléklet Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez „A” (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Nev:................................................................... Születési neve:........................................................

33

Anyja neve:............................................................ Születési helye, időpontja: ........................................... Lakóhelye:............................................................. Tartózkodási helye:.................................................... Állampolgársága: ...................................................... Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása:..................... Társadalombiztosítási Azonosító jele: ................................. Tartására köteles személy ......................................... a) neve:............................................. b) lakóhelye:........................................ Telefonszáma:........................................ Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének) a) neve: ................................ b) lakóhelye:............................ c) telefonszáma: ........................ Az ellátást igénybe vevővel egy háztartásban elő nagykorú személyek száma:...... 2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri18 2.1. alapszolgáltatás étkeztetés □ házi segitségnyújtás jelzőrendszeres házi segitségnyújtás támogató szolgáltatás 2.2. nappali ellátás idősek nappali ellátása fogyatékosok nappali ellátása demens személyek nappali ellátása 2.3. átmeneti ellátás idóskorúak gondozóháza fogyatékos személyek gondozóháza pszichiátriai betegek átmeneti otthona szenvedélybetegek átmeneti otthona hajléktalan személyek átmeneti szallása 2.4. ápolást-gondozást nyújtó intézmény idősek otthona pszichiátriai betegek otthona fogyatékos személyek otthona hajléktalan személyek otthona szenvedélybetegek otthona 2.5. rehabilitációs intézmény pszichiátriai betegek rehabilitációs intézménye szenvedélybetegek intézménye fogyatékos személyek rehabilitációs intézménye hajléktalan személyek rehabilitációs intézménye 2.6. lakóotthon fogyatékos személyek lakóotthona pszichiátriai betegek lakóotthona szenvedélybetegek lakóotthona 18

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ rehabilitációs □ □ □ □ □ □

Az igényelt ellátást X-szel kell jelölni.

A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére vonatkozó adatok:

34

3.1.

3.2.

3.3 3.4

3.5 3.6

3.7

Étkeztetés milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: . . .. ........ ............ .. ...... .................. milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: ………………………………… az étkeztetés módja:  helyben fogyasztás:  elvitellel:  kiszállítással:  diétás étkeztetés:  Házi segítségnyújtás milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását:  milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását:  milyen tipusú segítséget igényel:  segítség a napi tevékenységek ellátásában bevásárlás, gyógyszerbeszerzés személyes gondozás egyéb, éspedig .................  Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevétele milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását:  Támogató szolgáltatás igénybevétele milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását:  milyen típusú segítséget igényel:  szállító szolgáltatás személyi segítő szolgáltatás  Nappali ellátás milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: igényel-e: igen (normál diétás) nem milyen gyakorisággal kéri az étkeztetést: egyéb szolgáltatás igénylése: Átmeneti elhelyezés  milyen idöponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen időtartamra kéri az elhelyezést: milyen okból kéri az elhelyezést: Ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmény milyen időtartamra kéri a szolgáltatás biztosítását: határozott (annak ideje) .........  határozatlan  soron kivüli elhelyezést kér-e:  ha igen, annak oka:

Dátum:…………………………… ……………………………………..……….. Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása:

„B" Egészségi állapotra vonatkozó adatok (a háziorvos. kezelőorvos tölti ki) 1. Házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás, támogató szolgáltatás és nappali ellátás igénybevétele esetén (házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás esetében az 1.1. pontot nem kell kitölteni): 1. 1. önellátásra vonatkozó megállapítások: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …. ................ önellátásra képes O részben képes O segítséggel képes O 1.2. szenved-e krónikus betegségben:……………………………………………………

35

1.3. fogyatékosság típusa (hallássérült, látássérült, mozgássérült, értelmi sérült) és mértéke:. 1 4. rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges~e: …………………………………………. 1.5 gyógyszerek adagolásának ellenőrzése szükséges.......................................................... O l .6 szenvedett fertőző betegségben 6 hónapon belül: ........................................................ O 1 7. egyéb megjegyzések: ………………………………………………………………….. 2. Átmeneti elhelyezést, ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmények, lakóotthon esetén 2. 1. esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan):... ……………. 2.2. teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal):. ................................................. 2.3. prognózis (várható állapotváltozás): …………………………………………………... 2.4. ápolási-gondozási igények:……………………………………………………………. 2.5. speciális diétára szorul-e: ……………………………………………………………… 2.6 szenvedélybetegségben szenved-e: …………………………………………………….. 2.7. pszichiátriai megbetegedésben szenved-e:…………………………………………….. 2.8. szenved-e fogyatékosságban (típusa, mértéke):………………………………………… 2.9. gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.), valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek köre:…………………………………….. 2.10. a külön jogszabályban meghatározottak alapján az önellátás mértékének megállapítása... ……………………………………………………………………………………………. 3. Soron kívüli elhelyezése indokolt:…………………………………………………………. A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései:……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Dátum:... ... ... ... ... ...... ... P. H. Orvos aláírása: 2. számú melléklet a 36/2007. (XII.22)SZMM rendelethez Kérelem gondozási szükséglet megállapításához 1 . Személyes adatok A személyes gondoskodást igénylő neve(születési neve):..................................................... Születési helye, ideje: ……………………………………………………………………… T AJ - szám: .......................................................................................................................... Lakcíme vagy tartózkodási helye;......................................................................................... Törvényes képviselőjének neve, elérhetősége: ………………………................................. Az ellátást igénylő egyedül él O 2. igényelt személyes gondoskodási forma

36

Házi segítségnyújtás O

Idősotthoni ellátás O

Soron kívüli elhelyezés indokolt O

3. Az idősotthoni ellátás igénybevételéhez szükséges gondozási szükséglet megállapítását a rendelet 4. § (1) bekezdésében meghatározott egyéb körülmény alapján kérem: 3.1. a demencia kórkép legalább középsúlyos fokozata O 3.2. az ellátást igénylő egyedül él, nyolcvanadik életévét betöltötte, és a települési önkormányzat gondozási szükséglete ellenére részére házi segítségnyújtást nem biztosít O 3.3. az ellátást igénylő egyedül él, hetvenedik életévét betöltötte, és lakóhelye közműves vízellátás vagy közműves villamosenergia-ellátás nélküli ingatlan O 3.4. az ellátást igénylő egyedül él, és hallási fogyatékosként fogyatékossági támogatásban vagy vakok személyi járadékában részesül O 3.5. az ellátást igénylő egyedül él, a hallási fogyatékosságon kívüli okból fogyatékossági támogatásban részesül, és az ORSZI, illetve jogelődje szakértői bizottságának szakvéleménye az önkiszolgálási képességének hiányát állapította meg O 3.6. az ellátást igénylő egyedül él, és 1. rokkantsági csoportba tartozó rokkantsági nyugdíjban, baleseti rokkantsági nyugdíjban, illetve rokkantsági járadékban részesül O 3.7. az ellátást igénylő egyedül él, és munkaképességét l00%-ban elvesztette, illetve legalább 80%-os mértékű egészségkárosodást szenvedett, és az ORSZI, illetve jogelődje szakértői bizottságának szakvéleménye az önkiszolgálási képességének hiányát állapította meg O 4. A gondozás; szükséglet mértékével kapcsolatos adatok 4.1. A személyes gondoskodást igénytő ismert betegségei: ...................................................................................................................................... 4.2. A személyes gondoskodást igénylő önkiszolgálási képességét befolyásoló egyéb tényezők: .............................................................................. 4.3. A személyes gondoskodást igénylő gondozási szükségletét befolyásoló életkörülményei: ………………………………………………………………………………………………. 4.4. Hozzájárulok a gondozási szükségletem lakóhelyemen (tartózkodási helyemen) történő vizsgálatához. ............................................................. Személyes gondoskodást igénylő vagy törvényes képviselője aláírása S. A szociális igazgatásról és szociálL'i ellátásokiól szóló 1993. évi lll. törvény 63. §-ának (4) bekezdése G8/A. §-ának (1) bekezdése alapján kérelmezem a személyes gondoskodást igénylő gondozási szükségletének vizsgálatát. ..................................................................,........ intézményvezető (jegyző vagy beutaló szerv vezető) aláírása Kitöltési útmutató - A lakóhely vagy tartózkodási hely rovatban a lakóhelyen történő vizsgálat helyét kell feltüntetni. . Házi segítségnyújtás igénylésekor minden esetben a 4. pontot kell kitölteni. Idősotthoni ellátás igénylésekor, ha a 3. pont szerinti körülmények valamelyike fennáll, és az igazolására előírt dokumentumok rendelkezésre állnak, a 3. pontot, egyéb esetben a 4. pontot kell kitölteni. - A 3. pont szerinti egyéb körülmények igazolására a következő dokumentumokat kell csatolni:

37

3.1. a Pszichiátriai, illetve Neurológiai Szakkollégium által befogadott demencia centrum vagy az ORSZI szakvéleménye 3.2. személyazonosításra alkalmas okmány életkort igazoló másolata és ajegyző házi segítségnyújtás hiányáról szóló igazolása 3.3. személyazonosításra alkalmas okmány életkort igazoló másolata és a jep;(zőnek a közműves vízellátás vagy a közműves villamosenergiaellátás hiányáról szóló igazolása 3.4. az ellátást megállapító jogerős határozat vagy az ellátás folyósítását igazoló irat másolata 3.5. az ORSZI, illetve jogelődje (Országos Orvosszakértői Intézet) érvényes szakvéleményének másolata 3.6. a nyugdíjat járadékot megállapító jogerős határozat, vagy a kérelem benyújtását megelőző havi nyugdíj-folyósítási, járadékfolyósítási csekkszelvény vagy bankszámlakivonat másolata 3.7. az OR5ZI, illetve jogelődje (Országos Orvosszakértői Intézet) érvényes szakvéleményének másolata Az egyes körülményekhez előírt dokumentumok teljes körű csatolása nélkül a kérelem hiányos, és a gondozási szükséglet nem állapítható meg. Ha az igazolások nem állnak rendelkezésre, a gondozási szükséglet vizsgálatát a 4. pont szerint -lakóhelyen történő vizsgálat lefolytatásával. lehet kérni. - Az egyedül élésről az 1. (személyes adatok) pontban kell nyilatkozni. - A 4. pontban feltüntetett adatok igazolására szolgáló leletek, illetve szakvélemények másolatát csak akkor kell mellékelni, ha azok rendelkezésre állnak; az iratok hiánya nem akadályozza a gondozási szükséglet vizsgálatát. I. Jövedelemnyilatkozat A személyes gondoskodást nyújtó alapszolgáltatás, illetve szakosított ellátás esetén Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve: .................................................................... Születési neve: .......................................................... Anyja neve: .............................................................. Születési hely, év, hó, nap: ............................................. Lakcím:település:............... utca házszám:............. Ir.szam:...... (itt azt a lakcímet vagy tartózkodási címet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik) Telefonszám (nem kötelező megadni): ................................ A személyes gondoskodást nyújtó alapszolgáltatás, illetve szakosított ellátás esetén: 1. az ellátást igénylő rendszeres (bruttó) havi jövedelme:................ 1. 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó:........... 1. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó:................................... 1. 3. Alkalmi munkavégzésből származó:........................

38

1. 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások:................................ 1. 5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások:............ Amennyiben az erre vonatkozó igazolás beszerzését hivatalból kéri, az ellátást folyósító szerv neve és címe: ................................................ 1. 6. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások:.......... 1. 7. Egyéb jövedelem :........................................................ 2. összes (nettó) havi jövedelem:................................................................. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. 200.. ..................................... ........................................................... Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása: II. Vagyonnyilatkozat tartós bentlakásos idősotthoni ellátás kérelmezése esetén A nyilatkozó személyi adatai Neve: ................................................................... Születési neve:.......................................................... Anyja neve: ............................................................. Születési hely, év, hó, nap: ............................................ Lakóhely: ............................................................... Tartózkodási hely: ...................................................... A nyilatkozó vagyona 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon címe: ....................... város/község .............. út/utca ......... hsz., alapterülete: .............. m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ......... év Becsült forgalmi érték: ............................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon címe: ................... város/község .................... út/utca ......hsz., alapterülete: .............. m2, tulajdoni hányad: ..............., a szerzés ideje: ..........év Becsült forgalmi érték: ..................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ...................... címe: ................... város/község ........... út/utca ........ hsz., alapterülete: ......... m2, tulajdoni hányad: ............., a szerzés ideje: ........ év Becsült forgalmi érték: ...................... Ft 4. Termőföldtulajdon megnevezése: ..................... címe: ................... város/község ...................

39

út/utca ................. hsz., alapterülete: ........ m2, tulajdoni hányad: ..............., a szerzés ideje: .......... év Becsült forgalmi érték: ....................... Ft 5. 18 hónapon belül ingyenesen átruházott ingatlan címe ........................... város/község .................... út/utca ......... hsz., alapterülete ........... m2, tulajdoni hányad ..............., az átruházás ideje ................ Becsült forgalmi érték: ...................... Ft 6. Ingatlan hoz kötődő vagyoni értékű jog: A kapcsolódó ingatlan megnevezése ........................ címe: .................. város/község ................ út/utca .......... hsz. A vagyoni értékű jog megnevezése: haszonélvezeti ( ), használati ( ), földhasználati ( ), lakáshasználati ( ), haszonbérleti ( ), bérleti ( ), jelzálogjog ( ), egyéb ( ). Becsült forgalmi érték: .................... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt: ......... év ................... hó ..... nap

................................. Kérelmező/ törvényes képviselő aláírása Megjegyzés: Ha a nyilatkozó vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltűntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

III. Jövedelemnyilatkozat étkeztetés, házi segítségnyújtás igényléséhez Személyi adatok 1. Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve: .......................................................... Születési neve: ................................................ Anyja neve: .................................................... Születési hely, év, hó, nap: ................................... Lakcím: település: ............. utca/házszám: ............ ir.szám: .......... (itt azt a lakcímet vagy tartózkodási cím et kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik) Telefonszám (nem kötelező megadni): . ................................... 2. Az ellátást kérelmező családi állapota: ( ) egyedülálló

( ) házastársával/élettársával él együtt

40

3. A kérelmező családjához tartozó személyre a jegyző a tárgyévben adott-e ki jövedelemigazolást? ( )igen, a családtag neve: ................

( ) nem

4. A családban élők adatai: Neve

Rokoni kapcsolat *

Születési hely, év, hó, nap

Anyja neve

16. évet betöltött személy esetén oktatási intézmény megnevezése

Megjegyzés

Házastársa/élettársa gyermeke 1 gyermeke 2 gyermeke 3 A vele családban élő további közeli hozzátartozó 1 A vele családban élő további közeli hozzátartozó 2

* A kérelmező: egyeneságbeli rokona (szülő, nagyszülő), örökbefogadott, a mostoha- és nevelt gyermeke, 31: örökbefogadó, a mostoha- és a nevelőszülője, valamint testvére * * Ebeen az oszlopban kell feltüntetni, ha a 16-20 év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy - életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását. 5.A család lakóhelye:település: .......... utca/házszám:........ ir.szám: ...... A család létszáma: .......fő Jövedelmi adatok: 1. A családtagok jövedelme (a családtagok~t a 4. pontban megadott sorrendben kell feltüntetni) A kérelmez ő jövedelm e

Háztartásél ettárs jövedelme

Gyermek 1

Gyermek 2

Gyermek 3

A vele családban élő további közeli hozzátartozó 1

A vele családban élő további közeli hozzátartozó 2

Munkaviszon yból és más foglalkoztatá

41

Összesen

si jogviszonybó l származó jövedelem Társas és egyéni vállalkozásbó l, őstermelői, szellemi tev. Származó jövedelem Alkalmi munkavégzés ből származó jövedelem Táppénz, gyermekgond ozási támogatások Önkormányz at és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem Egy főre jutó jövedelem ÖSSZESEN: ................................. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), a kérelem ben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatokat a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi Ill. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság útján - ellenőrizheti. Az eljárás során alkalmazható kapcsolattartás történhet írásban {postai úton, telefaxon, személyesen átadott irat útján, kézbesítési meghatalmazott útján, a hatóság kézbesítője útján, kézbesítési ügygondnok útján, hírdetményi úton, vagy a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvényben meghatározott módon elektronikus úton} vagy szóban.

42

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

200... .................... ............................... Kérelmező/törvényes képviselő aláírása 1. számú melléklet a 36/2007. (XI/. 22.) SZMM rendelethez IGAZOLÁS a jelzőrendszeres házi segítségnyújtást igénybe vevő egészségi állapotáról Név (születési név): ................................................ Születési hely, idő: ................................................ Lakóhely: ........................................................... TAJ-szám: ...........................................................

1. Egészségi állapota alapján jelzőrendszeres házi segítségnyújtás biztosítása Indokolt 2. Felülvizsgálat szükséges:

nem indokolt igen

nem

Ha szükséges, a következő felülvizsgálat időpontja:.......................... Dátum: ................. Orvos neve, aláírása: ......................... P. H. 7. számú melléklet

Személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások térítési díjai 2009-ben25 1.) Idősek Otthona : 2100 Ft / nap / fő 2.) Szociális étkeztetés: intézményi térítési díj:

25

A 21/2009.(X.8.) rendelet módosítása. Hatálybalépés: 2009.10.08.

43

- akinek a családjában az egy főre eső jövedelem a nyugdíjminimum 150 % - át nem haladja meg: 463.-Ft - akinek a családjában az egy főre eső jövedelem a nyugdíjminimum 150 % - a és 300 % - a között van: 504.-Ft - akinek a családjában az egy főre eső jövedelem a nyugdíjminimum 300 % - át meghaladja: 571.-Ft Személyi térítési díj: - 28.500.- Ft alatti jövedelemmel rendelkezők részére: 5.040.-Ft - 28.501 - 35.600.- Ft közötti jövedelemmel rendelkezők: 7.495.-Ft - 35.601 - 42.750.- Ft közötti jövedelemmel rendelkezők: 8.900.-Ft - 42.751 - 64.000.- Ft közötti jövedelemmel rendelkezők: 10.330.-Ft - 64.001 - 85.500.- Ft közötti jövedelemmel rendelkezők: 11.235.-Ft - 85.501.-Ft feletti jövedelemmel rendelkezők: 12.135.-Ft 3.) Házi segítségnyújtás: intézményi térítési díj: - akinek a családjában az egy főre eső jövedelem a nyugdíjminimum 150 % - át nem haladja meg: 1.277.-Ft /óra - akinek a családjában az egy főre eső jövedelem a nyugdíjminimum 150 % - át meghaladja: 1.603.-Ft /óra Személyi térítési díj: - akinek a családjában az egy főre eső jövedelme a nyugdíjminimum 150 % - át nem haladja meg: 310.-Ft /óra - akinek a családjában az egy főre eső jövedelem a nyugdíjminimum 150 % -át meghaladja, illetve akinek átmeneti jelleggel biztosítják az ellátást: 450.-Ft / óra 4.) Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás: intézményi térítési díj: - 298.3 Ft/ hó személyi térítési díj: 0 Ft / nap / fő 5.) Nappali ellátás – Idősek Klubja: intézményi térítési díj étkezés nélkül: -26.5.-Ft/ nap személyi térítési díj étkezés nélkül: 0.- Ft intézményi térítési díj étkezéssel: 374.-Ft/nap Személyi térítési díj étkezéssel: - 28.500.- Ft alatti jövedelemmel rendelkezők részére: 374.-Ft - 28.501 - 35.600.- Ft közötti jövedelemmel rendelkezők: 374.-Ft - 35.601 - 42.750.- Ft közötti jövedelemmel rendelkezők: 374.-Ft - 42.751 - 64.000.- Ft közötti jövedelemmel rendelkezők: 374.-Ft - 64.001 - 85.500.- Ft közötti jövedelemmel rendelkezők: 374.-Ft - 85.501.-Ft feletti jövedelemmel rendelkezők: 374.-Ft 8. számú melléklet

Nagyhalász Város Polgármesteri Hivatala Szociális és Igazgatási Iroda 4485 Nagyhalász, Arany János u. 50. Tel/fax: (42) 202-703 e-mail: [email protected] ügyfélfogadási rend: hétfő: 7:30-16:00; kedd, csütörtök: 7:30-11:45; szerda: 7:30-17:00; péntek: 7:30-12:30

44

Kérelem Aktív korúak ellátásának megállapítására

Személyi adatok 1. Az ellátást igénylő neve:............................................................................................ Születési neve:................................................................................................................. Anyja neve:...................................................................................................................... Születési hely, idő:........................................................................................................... Lakóhelye:....................................................................................................................... Tartózkodási helye:.......................................................................................................... TAJ száma:...................................................................................................................... Telefonszáma (nem kötelező):......................................................................................... Bankszámlaszám (ha a folyósítást bankszámlára kéri):.................................................... A folyószámlát vezető pénzintézet neve:......................................................................... 2. A kérelmező családi állapota: Egyedülálló Házastársával/élettársával él együtt 3. A kérelmező Fogyatékossági támogatásban részesül Fogyatékossági támogatásban nem részesül 4. A kérelmező iskolai végzettsége: 8 általánosnál kevesebb 8 általános középiskolai érettségi felsőfokú –

A kérelmező szakképzettsége:

szakképzettséggel nem rendelkezik szakképzettséggel rendelkezik, annak megnevezése: –

A házastárs/élettárs személyi adatai: Neve:................................................................................................................................ Születési neve:................................................................................................................. Anyja neve:...................................................................................................................... Születési hely, idő:........................................................................................................... Lakóhelye:.......................................................................................................................

45

Tartózkodási helye:.......................................................................................................... TAJ száma:...................................................................................................................... –

A kérelmező házastársa/élettársa fogyatékossági támogatásban részesül fogyatékossági támogatásban nem részesül

5. A kérelmezővel együtt élő, eltartott gyermekeinek száma összesen:..............................fő.

Név

Születési hely, idő

16. évet betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése

Megjegyzés

Jövedelmi adatok


Kérelmező


Gyermekei

17. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Ebből: közfoglalkoztatásban származó 18. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 19. Alkalmi munkavégzésből származó 20. Táppénz, gyermekgondozási támogatások

46

21. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 22. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátás 23. Egyéb jövedelem 24. Összes jövedelem

III. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok Az aktívkorúak ellátására való jogosultság megállapításának jogcíme:  egészségkárosodott Csatolásra került: (a megfelelő aláhúzandó)

-

az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Országos Orvosszakértői Intézet orvosi bizottságának szakvéleménye,

-

Magyar Államkincstár Területileg Illetékes Megyei Igazgatóságának igazolása

-

Amennyiben a hivatal általi beszerzését kéri, akkor a fogyatékossági támogatást vagy a vakok személyi járadékát folyósító szerv neve és címe: .....................................................................................................................................................

 állástalan Csatolásra került (megfelelő aláhúzandó): - a regionális munkaügyi központnak, illetőleg kirendeltségének igazolása - Amennyiben a hivatal általi beszerzését kéri, akkor annak a munkaügyi Központnak (kirendeltségnek) a neve és címe, amely a munkanélküli járadékot, álláskeresési segélyt, vállalkozói járadékot folyósított, vagy amellyel a kérelem benyújtása előtt együttműködött: ……………………………………………………………………………………………………… ……………… - az együttműködésre kijelölt szerv igazolása a 2009. január 1-ét megelőzően teljesített megelőző együttműködéséről - Amennyiben a hivatal általi beszerzését kéri, akkor annak a szervnek a neve és címe, amellyel a kérelem benyújtása előtt együttműködött: ……………………………………………………………………………………………………… ……………… - a korábban folyósított szociális ellátások megszüntetéséről szóló határozatot, vagy a folyósító szerv igazolása – Amennyiben a hivatal általi beszerzését kéri, akkor az ellátást , megszüntető szerv neve és címe: ……………………………………………………………………………………………………….

-

iskolai végzettséget igazoló okirat másolata, illetve okirat hiányában- 35 életévét betöltött személy esetében- az alapfokú vagy annál alacsonyabb végzettségről szóló nyilatkozat,

47

-

-közoktatási intézményben tanulmányokat folytató gyermek esetén az intézmény igazolása arról, hogy 14 éven aluli gyermek napközbeni ellátása nem biztosítható. Kérem az alábbi iratok hivatal általi beszerzését: 1…………………………………………………………………………………………………… …………………. 2…………………………………………………………………………………………………… ……………….. 3…………………………………………………………………………………………………… ……………… 4…………………………………………………………………………………………………… ………………… Kérem az alábbi iratok hivatal általi beszerzését: 1. ............................................................................................................................................................ 2. ............................................................................................................................................................ 3. ............................................................................................................................................................ 4. ............................................................................................................................................................


Kérelmező: Életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek. o

Kereső tevékenységet nem folytatok,

Gyermekgondozási segélyben, illetve gyermeknevelési támogatásban nem részesülök, o Közoktatási, illetőleg felsőoktatási intézményben nappali oktatás munkarendje szerinti tanulmányokat nem folytatok, o Vállalom az elhelyezkedésem érdekében szükséges nyilvántartásba vételt és álláskeresési megállapodás megkötését, o

o Vállalom az általános iskolai végzettség, illetve a szakképzés megkezdéséhez szükséges képzés megszerzését, o -

Vállalom a beilleszkedést segítő programban való részvételt

Házastárs/élettárs Életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek. A kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10 § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján , valamint a Kincstár által vezetett egységes szociális nyilvántartásban szereplő adatok alapján- ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Kérelmem teljesítése esetén a fellebbezésemről előzetesen lemondok Igen Nem* ( A megfelelőt kérem aláhúzni)

48

Az eljárás során alkalmazható kapcsolattartás történhet írásban {postai úton, telefaxon, személyesen átadott irat útján, kézbesítési meghatalmazott útján, a hatóság kézbesítője útján, kézbesítési ügygondnok útján, hírdetményi úton, vagy a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvényben meghatározott módon elektronikus úton} vagy szóban. Dátum:................................................................. …………………………………………………………………………………………………………. kérelmező nagykorú hozzátartozók

NYILATKOZAT: /a kérelmező tölti ki/ Nyilatkozok, hogy 14 éven aluli kiskorú gyermeket nevelek: -részesülök-e Gyes, Gyet, terhességi gyermekágyi segélyben? Nem

Igen

-más személy részére folyósítanak-e Gyest, Gyetet, Gyedet, terhességi gyermekágyi segélyt Nem

Igen

–és a gyermek ellátását napközbeni ellátást biztosító intézményben tudják-e biztosítani? Nem

Igen

NYILATKOZAT:/ Az a kérelmező vagy hozzátartozó töltse ki, aki semmilyen jövedelemigazolást nem tudott csatolni.) Alulírott:…………………………………………………………………………………………… Születési hely:………………………………………………………………………………… Születési idő:…………………………………………………………………………………. . Anyja neve:…………………………………………………………………………………. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy munkahellyel nem rendelkezem és semmilyen ellátásban nem részesülök. Alkalmi munkából származó jövedelem azaz………………………………………….forint.


……………………………………………… ………………….. aláírás

Tájékoztató

49

a kérelem kitöltéséhez A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. –

Személyi adatok

Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. Közös háztartásban élő eltartott gyermeknek számít: – a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, – a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató, – a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató, – korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennáll. A tanulói, hallgatói jogviszonyra és az egészségi állapotra vonatkozó igazolásokat a kérelemhez csatolni kell. II. Jövedelmi adatok Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvényben jövedelemként meghatározott, belföldről vagy külföldről származó vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerüsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerüsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerinti adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelem adó, az egyszerüsített vállalkozói adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a magánszemély az egyszerüsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerinti elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetőleg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelmek között sem kell feltüntetni: a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, az anyasági támogatás, a tizenharmadik havi nyugdíj, szépkorúak jubileumi juttatását, valamint a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, továbbá a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználásához nyújtott támogatást. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50%-át nem haladja meg, továbbá a közmunkából, közhasznú munkából vagy közcélú munkából származó havi jövedelemnek az öregségi nyugdíj legkisebb összegét meghaladó része.

50

A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor – rendszeres jövedelem esetén kérelem benyújtását megelőző egy hónap, – nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. Jövedelem típusai: 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott – személyes közreműködést igénylő – tevékenységből származó jövedelmet kell érteni.. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3. Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem: alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50%-át nem haladja meg. 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék. 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a rendelkezésre állási támogatás ,az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 7. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. III. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok Egészségkárosodott az a személy, aki a) munkaképességét legalább 67%-ban elvesztette, illetve, legalább b) 50%-os mértékű egészségkárosodást szenvedett vagy c) vakok személyi járadékában részesül, vagy d) fogyatékossági támogatásban részesül. A kérelemhez:

51

– az a) pontban meghatározott esetben mellékelni kell az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Országos Orvosszakértői Intézete orvosi bizottságának a munkaképesség legalább 67%-os mértékű csökkenéséről, illetve legalább 50%-os, mértékű egészségkárosodásáról készült szakvéleményét – a b) és c) pontokban meghatározott esetekben = vagy mellékelni kell a Magyar Államkincstár Területileg Illetékes Megyei Igazgatóságának igazolását arról, hogy a vak személy vakok személyi járadékában, a súlyosan fogyatékos személy pedig fogyatékossági támogatásban részesül, = vagy meg kell adni a folyósító szerv nevét és címét, valamint ki kell tölteni az igazolás hivatal általi beszerzésre vonatkozó kérelmet. Állástalan az a személy: a) akinek a munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, vállalkozói járadék (a továbbiakban együtt: álláskeresési támogatás) folyósítási időtartama lejárt, és álláskeresést ösztönző juttatásban, illetve képzési támogatásként keresetpótló juttatásban nem részesül, vagy b) akinek az álláskeresési támogatás folyósítását keresőtevékenység folytatása miatt a folyósítási időtartam lejártát megelőzően szüntették meg, és a keresőtevékenységet követően az álláskeresési támogatásra nem szerez jogosultságot, vagy c) aki a aktív korúak ellátására való jogosultság iránti kérelem benyújtását megelőző két évben a regionális munkaügyi központtal, illetőleg annak kirendeltségével (a továbbiakban: munkaügyi központ), vagy 2009.január 1-ét megelőzően a lakó, tartózkodási hely szerint illetékes települési önkormányzat által kijelölt szervvel (a továbbiakban: együttműködésre kijelölt szerv) legalább egy év időtartamban együttműködött, vagy d) akinek az ápolási díj, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, a rendszeres szociális járadék, a bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, az átmeneti járadék, rehabilitációs járadék a rokkantsági nyugdíj, a baleseti rokkantsági nyugdíj, az ideiglenes özvegyi nyugdíj, továbbá árvaellátás megszűnése miatt az özvegyi nyugdíj folyósítását megszüntették, és közvetlenül a kérelem benyújtását megelőzően a munkaügyi központtal, illetve annak kirendeltségével, vagy az együttműködésre kijelölt szervvel legalább három hónapig együttműködött, e) akinek az aktívkorúak ellátására való jogosultság iránti kérelem benyújtását megelőzően fennálló aktív korúak ellátása megállapítását a kérelmező a korábbi jogosultság megszüntetésétől számított harminchat hónapban belül kérte. Megállapítását megelőzően folyósított jövedelempótló támogatás, illetve rendszeres szociális segély korábbi folyósításának időtartama alatt a munkaügyi központtal, illetőleg az önkormányzattal együttműködött, feltéve, hogy a rendszeres szociális segély megállapítását a kérelmező a segély megszüntetésétől számított harminchat hónapon belül kérte. A kérelemhez vagy mellékelni kell az alábbi igazolások valamelyikét, vagy meg kell adni azon szerv nevét és címét, ahonnan az irat beszerezhető. Ez utóbbi esetben az igazolás hivatal általi beszerzésre vonatkozó kérelem kitöltése is szükséges! – Az a) pontban meghatározott esetben: a munkaügyi központnak (kirendeltségének) az igazolása a munkanélküli járadék, az álláskeresési járadék, álláskeresési segély folyósítás időtartamának lejártáról, valamint arról, hogy a nem foglalkoztatott személy álláskeresést ösztönző juttatásban nem részesül. – A b) pontban meghatározott esetben: a munkaügyi központ (kirendeltség) igazolása arról, hogy az álláskeresési támogatásra való jogosultsága nem áll fenn, továbbá a munkaviszonyban töltött azon napjainak számáról, amelyeket az álláskeresési támogatás megállapításánál figyelembe kell venni. – A c), d) pontokban meghatározott esetben: a munkaügyi központ (kirendeltség) vagy az együttműködésre kijelölt szerv igazolása a megelőző együttműködés teljesítéséről. – A d), e) pontokban meghatározott esetben: a korábban folyósított szociális ellátások megszüntetéséről szóló határozat, vagy a folyósító szerv igazolása, ha a korábbi ellátásokat nem a kérelmező jelenlegi lakcíme szerint illetékes települési önkormányzat folyósította. Minden esetben csatolni kell az iskolai végzettséget, szakképzettséget igazoló okirat másolatát, illetve az alapfokú vagy annál alacsonyabb végzettség esetében okirat hiányában az erről szóló nyilatkozatot.

52

Amennyiben az igénylő 14. életévét be nem töltött, iskolában tanuló gyermekének a napköziben ellátása nem biztosított csatolni kell az intézmény erre vonatkozó igazolását. A kérelmet a kérelmezőn túlmenően a házastársának (élettárásnak) és nagykorú gyermekeknek is alá kell írniuk. Ha az ellátást kérő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.

9. számú melléklet Polgármesteri Hivatal 4485. Nagyhalász, Arany J. u. 50

KÉRELEM

………………………………………….(név)……………………………………(szül.hely)

53

………………………………………..(szül.idő)………………………………….(anyja neve) TAJ szám:………………………………….. Nagyhalász,……………………………..utca…………….szám alatti lakos kérem, hogy a 2009. június 7-i viharkárt enyhítő támogatásban részesíteni szíveskedjenek. Részletes indokaim: …………………………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………… Nagyhalász, 2009. június ….

……………………………………… kérelmező


Jövedelemnyilatkozat Személyi adatok 4. Az ellátást igénylő neve:............................................................................................ Születési neve:................................................................................................................. Anyja neve:...................................................................................................................... Születési hely, idő:...........................................................................................................

5. A támogatást igénylő bejelentett lakóhelyének címe:

54

……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… 6. A támogatást igénylő tartózkodási helyének címe: ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………. 4. Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma:……………………….fő 5. A 4. pontban szereplő közeli hozzátartozók neve, leánykori neve, születési helye, ideje, anyja neve: A……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………….. B……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………… C……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………. D……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………… E……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………. Jövedelmi adatok


Kérelmező


Gyermekei

25. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 26. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 27. Alkalmi munkavégzésből származó

55

28. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 29. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 30. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátás 31. Egyéb jövedelem 32. Összes jövedelem

Az egy főre jutó havi családi nettó jövedelem:……………………..Ft/fő 1. ............................................................................................................................................................ 2. ............................................................................................................................................................ 3. ............................................................................................................................................................ 4. ............................................................................................................................................................


Kérelmező: Életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek.

-

Házastárs/élettárs Életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek.

-

A kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10 § (3) bekezdése alapján, a szociális hatáskört gyakorló szerv – az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Kelt:.....................................................................

…………………………………………………………………………………………………………. kérelmező nagykorú hozzátartozók

56

1. NYILATKOZAT (az a kérelmező vagy hozzátartozó töltse ki, aki semmilyen jövedelemigazolást nem tudott csatolni) Alulírott:…………………………………………………………………………………………… Születési hely:………………………………………………………………………………... Születési idő:…………………………………………………………………………………… . Anyja neve:……………………………………………………………………………………… büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy munkahellyel nem rendelkezem és semmilyen ellátásban nem részesülök. Alkalmi munkából származó jövedelem azaz………………………………………….forint.


…………………………………………… …………………….. aláírás 2. NYILATKOZAT Alulírott:…………………………………………………………………………………………… Születési hely:………………………………………………………………………………... Születési idő:…………………………………………………………………………………… . Anyja neve:…………………………………………………………………………………….. büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy a kérelemben jelölt ingatlanra a kár keletkezésének időpontjában érvényes biztosításom + volt

+ nem volt

…………………………………………… …………………….. aláírás

57

3. NYILATKOZAT (az a kérelmező töltse ki, aki rendelkezik biztosítással) Alulírott:…………………………………………………………………………………………… Születési hely:………………………………………………………………………………... Születési idő:…………………………………………………………………………………… . Anyja neve:…………………………………………………………………………………….. büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy a biztosítónak a kárral összefüggő megállapításáról és a kártérítés folyósításáról soron kívül – a tudomásszerzéstől számított 2 munkanapon belül – tájékoztatom az önkormányzatot.

…………………………………………… …………………….. aláírás

4. NYILATKOZAT (az a kérelmező töltse ki, aki nem rendelkezik biztosítással) Alulírott:…………………………………………………………………………………………… Születési hely:………………………………………………………………………………... Születési idő:…………………………………………………………………………………… . Anyja neve:…………………………………………………………………………………….. + büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy a biztosítás megkötéséről haladéktalanul gondoskodom, és azt 2009. július 31-ig az önkormányzat felé hitelt érdemlően igazolom. + büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy biztosítás a kérelemben megjelölt ingatlanra nem köthető, és ezt a három, országos biztosítótársaság erről szóló nyilatkozatával 2009. július 31-ig az önkormányzat felé igazolom. …………………………………………… …………………….. aláírás

58

5. NYILATKOZAT (a helyreállítás haladéktalan elvégzéséről) Alulírott:…………………………………………………………………………………………… Születési hely:………………………………………………………………………………... Születési idő:…………………………………………………………………………………… . Anyja neve:…………………………………………………………………………………….. büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy a vállalom, hogy a támogatás, a biztosításból megtérülő összeg felhasználásával, valamint saját forrásból a helyreállítást haladéktalanul elvégzem. …………………………………………… …………………….. aláírás

6. IGAZOLÁS a 2009. június 7-i viharkárt enyhítő támogatást igénybe vevő egészségi állapotáról

Név (születési név): ................................................ Születési hely, idő: ................................................ Lakóhely: ........................................................... TAJ-szám: ...........................................................

Egészségi állapota alapján a károsult a helyreállításra önállóan

+ képes

+ nem képes

Dátum: 2009. június ………

59

Orvos neve, aláírása: .......................... Alulírott hozzájárulok a benyújtott kérelemben feltüntetett, jegyzőkönyvben rögzített, vagy hiánypótlásra felhívást követően közölt személyes adataimat/gyermekeim személyes adatainak a kérelem elbírálása, illetve az eljárás lefolytatása érdekében történő kezeléséhez. …………………………………… ………………………. Kérelmező aláírása

60

2008(V.14

Recommend Documents