2008. május 5., Debrecen

Nagyerdei Képalkotó Esték I. Képalkotás a sürgősségi betegellátásban – dr. Horváth Gyula Ph.D. 2008. május 5., Debrecen

A KMOK Sűrgősségi Centrum működésével kapcsolatos radiológiai tapasztalatok Nagyerdei Képalkotó Esték Debrecen 2008. május 5.

MGH Radiológia, Sűrgősségi Radiológiai Részleg 7 radiológus szakorvos, 2 rezidens 80 000 vizsgálat /év (16 000 sűrgős CT vizsgálat/év) 2 MSCT 1 MR

Emergency Radiology Services L.L.C.

3 digitalis röntgen

166 4th Street East. St.Paul, MN 55101

4 UH készülék

„Ment-é a világ a sűrgősségi radiológia által elébb ?”

A sűrgősségi radiológia kialakulásának okai

ers@ stpaulradiology.com

A betegek és az orvosok részéről folyamatosan növekszik az SBOSBO-k (ED) használata A radiológia szerepe növekszik az akut orvosi döntéshozatalban A sűrgősségi medicina és a trauma sebészet önálló subdisciplinává vált, radiológiai subspecialitást igényel Elvárás a sűrgős képalkotó vizsgálatok egyidejű értékelése radiológus által

A CT bevezetése 1212-15%15%-kal csökkentette a koponya sérülések mortalitását A kompressziós ultrahang és az MSCT alkalmazása 35%35%-ról 5%5%-ra csökkentette a felesleges appendectomiák arányát. Az USAUSA-ban évente 40 000 felesleges appendectomia kerülhető el.

Alternatív megoldások

„On call” radiológus Teleradiológia Klinikusok képértékelése

Kórházak és sürgősségi ellátás a DélDél-Dunántúli régióban

SBO beteg fogadás, állapot stabilizálás, ambuláns ellátás

SO1

? SO2 helikopter

?

?

1


SBO 6+8 ágy ambuláns fektető, 24 órás megfigyelő

KMOKKMOK-SBO működés, betegforgalom

12 órás műszakos munkarend „Egy kapus beléptetés” Műszakonként 3 orvos, 11 szakdolgozó (összesen 25 orvos !!) Struktúra

Napi forgalom Éves betegforgalom Betegutak

Ambuláns elbocsátás Megfigyelés Kórházi felvétel Képalkotó vizsgálat

2 3 6 ágy 8 ágy

3535-75 beteg 13 000 60% 30% 10% 101%

Sűrgősségi Radiológia Kaposvár

Sűrgősségi radiológia az SBCSBC-ben

FogadóFogadó-várakozó hely Shocktalanító, Shocktalanító, vizsgálóhely Ambuláns megfigyelő 24 órás megfigyelő

Egy légtérben a sűrgős klinikai és radiológiai ellátás Helyszíni rtg és UH diagnosztika a shocktalanítóban Valamennyi képalkotó modalitás egy helyen 24/7 radiológiai személyzet (2+1 orvos, 3 radiográfus) radiográfus) Minimális betegmozgatás Folyamatos betegmonitorozás és „life support” support” Azonnal hozzáférhető dokumentáció (PACS,Web,HIS) Azonos épületben, 1 perc alatt elérhető műtő és ICU 5 percen belül elérhető valamennyi sűrgős konzílium

képforrások Műtéti átvilágító Mobil RTG

WEB szerver PACS szerver

ANGIO

„sűrgősség” sűrgősség” fogalma „sűrgős” sűrgős” radiológiai vizsgálat „triage” triage”

UH Átvilágító Felvételező

Archív Archív tár tár

CT vizsgáló

2


Sürgős szükség körébe tartozó, életet veszélyeztető állapotok és betegségek (Eü.Min. Eü.Min. irányelvek)

Triage rendszerek (CTAS. Canadian Triage and Acuity Scale, Scale, 1999.)

1. Életet veszélyeztető, vagy maradandó egészségkárosodás veszélyével veszélyével járó (külső vagy belső) vérzés 2. Átmeneti keringéskeringés- és/vagy légzésleállással járó állapotok (Pl. embolia, AdamsAdams-StokesStokes-Morgagni szindróma., syncope, syncope, fulladások, életet veszélyeztető ritmuszavarok, klinikai halál állapota) 3. Életveszélyes endokrinendokrin- és anyagcsere állapotok, a folyadékfolyadék- és ionion- háztartás életveszélyes zavarai 4. Központi idegrendszeri kompresszió veszélyével járó kórképek (Pl. agyödéma, agyödéma, fejfájás, szédülés, tumor, gyulladás, fejlődési rendellenesség, rendellenesség, trauma) 5. Eszméletlen állapotok 6. Status epilepticus és tüneti görcsrohamok 7. Hirtelen fellépő látászavar, látásvesztés, „vörös szem”, szemsérülés szemsérülés 8. Szepszis 9. Magas halálozású, vagy súlyos szövődmények kialakulásának veszélyével veszélyével járó hirtelen fellépő, vagy progrediáló, progrediáló, nemnem-sebészeti betegségek és érkatasztrófák ellátása 10. Szülés, koraszülés, lepényleválás, súlyos terhességi toxémia, toxémia, eclampsia újszülött ellátása, akut nőgyógyászati vérzés 11. Sokk megelőző és sokkos állapotok, életveszélyes allergiás és és anaphylaxiás állapotok, szisztémás és poliszisztémás autoimmun betegségek kríziskrízis-állapotai 12. Az immunrendszer fokozott, vagy kóros működésén, illetve a csontvelői csontvelői vérsejtképzés elégtelenségén alapuló heveny vérsejthiány vérsejthiány--állapot 13. Veleszületett, vagy szerzett véralvadási zavar alapján létrejövő létrejövő heveny életveszély 14. Akut légzési elégtelenség, légút szűkület (Pl. gégeödéma, gégeödéma, asthmás roham, idegentest, fulladás) 15. Mérgezések 16. Akut hasi katasztrófák és azok képében jelentkező, nagy fájdalommal, fájdalommal, görcsökkel járó kórképek (Pl. bélelzáródás, appendicitis, appendicitis, perforatio, méhenkívüli terhesség, petefészek ciszta megrepedése, tuboovarialis tályog, kocsánycsavarodott cysta, kizárt sérv, epegörcs, vesegörcs, vesegörcs, vérvizelés) 17. ÉgésÉgés-fagyás (III.(III.-IV. fokú és nagykiterjedésű II-II. fokú, és/vagy az életminőség szempontjából különösen veszélyeztetett veszélyeztetett testtájat vagy a légutakat érintő) 18. Elsődleges sebellátás 19. Testüregek (koponya, mellkas, has) és parenchymás szervek (szív, zív, tüdő, lép, máj, vese) sérülése (s 20. Compartement szindrómák 21. Nyílt törések és decollement sérülések 22. Amputációk (replantációs lehetőségekkel vagy azok nélkül) 23. Súlyos medencegyűrű törések 24. Politraumatizáció, Politraumatizáció, többszörös sérülések 25. Búvárbalesetek, magassági betegség, keszonbetegség, barotrauma 26. Áramütés, elektrotrauma 27. HőHő- és hidegártalom, kihűlés, hypothermia, hyperthermia, hyperthermia, napszúrás, hőguta 28. Súlyos akut sugárártalom és sugárbetegség 29. Öngyilkossági kísérlet és szándék, mentális állapottal összefüggő összefüggő közvetlen veszélyeztető állapot 30. Heveny pszichés zavarok, pszichózisok 31. Infektológiai kórképek, melyek önmagukban vagy szövődményeik révén az életet veszélyeztető állapotot idéznek elő.

Resuscitative Emergent Urgent Less urgent NonNon-urgent

Okosan használjukhasználjuk-e a sűrgősségi ellátást ?

Okosan használjukhasználjuk-e a sűrgős radiológiai vizsgálatokat ?

orvosi ellátás

orvosi ellátás

orvosi ellátás

orvosi ellátás

orvosi ellátás

-azonnal -15 percen belül -30 percen belül -1 órán belül -2 órán belül

„Radiológiai retriage” retriage”

Azonnal (resuscitative (resuscitative))

Instabil polytraumatizált

30 percen belül (emergent (emergent))

2 órán belül (urgent (urgent))

6 órán belül (less urgent) urgent)

Nem kell sűrgős képalkotás (non (non--urgent) urgent)

Akut stroke, lysis jelölt Akut hasi fájdalom Nephrolithiasis Akut lumbago Akut alsó húgyúti infekció

ED használat az USÁUSÁ-ban (California HealthCare Foundation. Foundation. 2005.)

1992 és 2002. között az USÁUSÁ-ban 89.9 millióról 110,2 millióra (23 % növekedés) nőtt az ED vizitek száma A vizitek 53%53%-a nem volt sűrgősségi eset A betegek 33%33%-a krónikus betegség, krónikus panaszok miatt keresi fel az EDED-t A betegek 49%49%-a kényelmesebbnek találja, ha sűrgősségi ellátást kér a háziorvos helyett Az EDED-t felkereső betegek 14%14%-a csak specialista konzíliumot vagy csak diagnosztikai vizsgálatot kíván A háziorvosok 52%52%-ban diagnosztikai vizsgálat, 21%21%-ban specialista konzílium miatt küldik a betegeket az EDED-be. be.

3


„Ottawa knee rules” rules” Stiel I.G.et al. al. Acad Emerg Med 1995:2:9661995:2:966-73

1 300 000 ED vizit térdsérülés miatt

A térdfelvételek 6 %%-a mutat törést

Az Ottawa elv alkalmazása

Ottawa knee rules

Anamnesis, Anamnesis, betegvizsgálat Információ csere Személyes

55 évnél fiatalabb beteg Nem fájdalmas fibulafej Nincs izolált patella fájdalom 90 fokos flexio kivihető A beteg képes 4 lépést megtenni

50%50%-kal csökkent a térdfelvételek száma

A törések 100%100%-os szenzitivitással kerültek felismerésre

kapcsolat

PACS, RIS, HIS, IKIR

Laboratóriumi vizsgálatok Képalkotás amylase, amylase,

Röntgen

előtt vagy után ? vesefunkció, D-dimer

MedikoMediko-legális kérdések A vizsgálat visszautasítása

Ultrahang

Epehólyag, epeutak Instabil beteg, haemoperitoneum Haemopericardium, pericardialis tamponád CR / DR technika Kritikus állapotú betegek, helyszíni felvétel Mellkas felvétel Végtag sérülések Idegentestek Natív has, natív vese

Akut scrotum DVT Gyermek, fiatal nő hasi panaszai Sovány, jól vizsgálható beteg Enyhébb hasi panaszok Kontrasztanyag érzékenység

Gerinc Koponya, arckoponya

Testfelszíni vizsgálat

Kontrasztanyagos vizsgálatok

CT

MSCT – „Akut has” Idő !! 11.52. 14.23. 13.04.

MSCT Univerzális alkalmazhatóság

Differenciál diagnózis !!

Neurologia Mellkas Has Traumatológia Vascularis kórképek Sugárvédelem

4


MRI

MSCT- Akut mellkasi panaszok „triple-rule out”

Gerinc sérülés Akut paraparesis Intracranialis infekciók

Akut coronaria syndroma

Sinus thrombosis Akut stroke ( ! ? ) Izületi sérülések Graviditás

Aorta dissectio

Pulmonalis embolia

Akut ischaemiás stroke

Angiográfia

2007.06.12. 9 iv. rtPA thrombolysis

2007.12.18.

Diagnosztikus jelentősége csökkent Akut vascularis intervenciók Embolizáció Thrombolysis Neurointervenciók Aorta stent Coronaria betegségek

2007.12.19.

Sűrgősségi radiológia (együtt)működési nehézségek

Sűrgősségi képalkotás (polytrauma (polytrauma))

Alpha (1 perc)

Az indokolatlan sietség ára Inadekvát vizsgálat Üres epehólyag Meteorismus Üres hólyag Hektikus munkamenet Nincs megfelelő beteg előkészítés Adat és információ hiány

Medikolegális szempontok „Pseudo sűrgősség” sűrgősség” Képzettség

Klinikus Képalkotó

Standardok, protokolok Sugárterhelés Költség

Bravo (5 perc)

Műtő

Radiológia

Műtő

Radiológia

Műtő

Szerv specifikus primer diagnózis MSCT

Delta (≥30 perc)

SBC

Életveszélyes sérülések diagnózisa Helyszíni képalkotó vizsgálatok

Charlie (30 perc)

SBC

Életmentő beavatkozások Nincs képalkotás

Kiegészítő diagnózis Végtag felvételek, MR, stb.

ICU

5


Sűrgősségi képalkotás (polytrauma (polytrauma)) Bravo fázis

Sűrgősségi képalkotás (polytrauma (polytrauma) Alpha fázis

Sűrgősségi Betegellátó Centrum (SBC) Érkezés utáni 00-5 perces időszak A közvetlen életveszélyt elhárító beavatkozások Nincs képalkotás!

Sűrgősségi Betegellátó Centrum Érkezés utáni 5. perc Helyszíni képalkotó vizsgálatok

Mellkas felvétel

Ultrahang vizsgálat

Nyaki gerinc oldal irányú felvétele (2)

Ptx, Ptx, htx, htx, contusio, contusio, aspiráció,mediastinum,diaphragma FAST (perihepatikus (perihepatikus,, perisplenikus, perisplenikus, medencei, pericardialis folyadék) Dislocatio, instabil fractura

Lehetséges betegutak Azonnali műtét Az ellátás folytatása az SBOSBO-n További diagnosztika a Radiologiai Osztályon

Bravo fázis

Focused

Helyszíni o.ir. nyaki gerinc felvétel

Assesment Sonography

mellkas felvétel

Trauma Perihepatikus medence felvétel

Perisplenikus Kismedencei Pericardialis

FAST UH vizsgálat

Polytrauma MSCT protokol

Sűrgősségi képalkotás (polytrauma (polytrauma) Charlie fázis

Radiológiai osztály Érkezés utáni 30. perc RégióRégió-szerv specifikus primer diagnózis

„grand slam” slam” „kisrutin”

Koponya (natív)

Nyak (natív) Mellkas (iv.kontraszt) iv.kontraszt)

Arckoponya

Háti gerinc Vállöv

Koponya, gerinc, mellkas, has, medence

Multislice spirál CT polytrauma protokol Lehetséges betegutak Műtét További radiológiai diagnosztika ICU elhelyezés

folyadék (vér)

1-2 perces vizsgálat

Has

(iv.kontraszt) iv.kontraszt) Medence Lumbalis gerinc ≈ 1200 metszeti ké kép és rekonstrukció rekonstrukció ! !

6


Trauma MSCT „grand slam” slam”

MSCT információk

időtábla

(koponya(koponya-arckoponya)

0. perc

Érkezés a CTCT-be

Extracerebralis vérzés

0. – 3. perc

Előkészítés

4. - 5. perc

MSCT vizsgálat

6. – 9. perc

Elszállítás,értékelés

Contusio Intracranialis nyomásfokozódás Orbita sérülések Törések

10. perc

subduralis epiduralis

CT diagnózis

calvaria (vonalas, impressziós) basis fractura arckoponya törések

MSCT információk (gerinc)

A teljes csontos gerinc megítélése craniospinalis

átmenettől - sacrumig

törések

MSCT információk (mellkas)

dislocatiok luxatiok

instabilitás

csontos

gerinccsatorna

A myelon, a szalagsérülések, intraspinalis vérzések, porckorongok megítélése megfelelő indikáció esetén MR vizsgálattal !

pneumothorax haemothorax, haemothorax, haemopericardium tüdőcontusio, tüdőcontusio, aspiráció nagyér sérülés, mediastinalis haematoma csontos mellkasfal vállöv sternum bordák háti

MSCT információk (has, medence, retroperitoneum)

Májsérülések AAST grading (1994)

Szabad vagy körülírt vérzések bármely regioban Parenchymás szerv sérülések

csigolyák

AAST organ injuring scale ! ! !

Bél, mesenterium sérülések Rekesz sérülés Húgyúti sérülések Medence törések Ágyéki gerinc törések

I.

III.

II.

IV.

V.

7


Sűrgősségi képalkotás (polytrauma (polytrauma))

Vese sérülések A.Kawashima. 2001.

Delta fázis

SBC, Radiológia Érkezés utáni ≥ 30 perc A diagnosztika és a primer ellátás befejezése Képalkotó vizsgálatok

Contusio I.

Subcapsularis heamatoma I.

Ruptura, aktív vérzés II.

Betegutak

Üregrendszeri sérülés II.

„Shattered kidney” III.

Végtag felvételek Kiegészítő és kontroll vizsgálatok MR vizsgálat Műtő MR transzport Végleges ICU elhelyezés

Traumás a. renalis thrombosis III.

Néhány összefoglaló tény

Növekvő szakmai és medikomediko-legális igény a sűrgősségi radiológiára Növekszik a sűrgősségi radiológiai vizsgálatok volumene/aránya Új subdisciplina (?) Intézményenként ki kell alakítani a sűrgősségi radiológia szervezeti, gépgépműszer, személyi és protokolláris feltételeit Szét kell választani a sűrgősségi és elektív radiológiai ellátást Működési zavarok világszerte a „sűrgősségi „sűrgősségi medicina”medicina”-ban A hazai klinikai „sűrgősségi „sűrgősségi medicina” még fejlődési fázisban van A sűrgősségi radiológia fokozza az ellátás biztonságát, növeli a költségeket Sűrgősségi radiológia és teleradiológia viszonya Rezidens képzés, szakorvos továbbképzés

8

2008. május 5., Debrecen

Recommend Documents