2006. (III. 27.) Korm. rendelethez

1. sz. függelék

2. számú melléklet a 62/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Adatlap a rendszeres szociális segély címén igénybe vehető támogatás igényléséhez Tárgyhónap: .................. év ..................................... hónap 1. Megye megnevezése: ......................................................................................................................................................................... 2. Önkormányzat megnevezése: ............................................................................................................................................................ 3. KSH kódja [2 számjegyű megyekód + 5 számjegyű településazonosító]: ........................................................................................ 4. A tárgyhónapban segélyre jogosult személyek száma: a) az Szt. 37. § (1) bekezdés a) pontja alapján segélyben részesülők száma: ......................... fő b) az Szt. 37. § (1) bekezdés b) pontja alapján segélyben részesülők száma: .......................... fő c) az Szt. 37. § (1) bekezdés c) pontja alapján segélyben részesülők száma: .......................... fő d) az Szt. 37. § (1) bekezdés d) pontja alapján segélyben részesülők száma: ......................... fő e) a tárgyhónapban az Szt. 37/B. § (1) bekezdésében foglalt szünetelési okok miatt rendszeres ......................... fő szociális segélyben nem részesülő jogosultak száma: Támogatásban részesülők száma összesen [az a), b), c), és d) pontok együttes összege]: 5. A tárgyhónapra történt kifizetés: a) az Szt. 37. § (1) bekezdés a) pontja alapján segélyben részesülők részére: b) az Szt. 37. § (1) bekezdés b) pontja alapján segélyben részesülők részére: c) az Szt. 37. § (1) bekezdés c) pontja alapján segélyben részesülők részére: d) az Szt. 37. § (1) bekezdés d) pontja alapján segélyben részesülők részére: Tárgyhónapra történt kifizetés összesen: 6. A tárgyhavi kifizetés után járó térítés [az 5. pont a)+b)+c)+d) alpontjai szerinti összegek 90%-ának az együttes összege]: 7. Az igényelt előleg összege: a) a tárgyhónapra járó térítés [a 6. pont szerinti összeg] b) a tárgyhónapra járó térítés és az előző havi előleg - előjel nélküli - különbözete [a tárgyévi első igénylés kivételével a 7/a) pont és az előző havi 7/c) pontban szereplő összegek különbözete abszolút értékben, tárgyévi első igénylés esetén a 7/a) pont és a megelőző év december hónapjában a 7/a) pontban szereplő összeg különbözete; amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében kifizetésre nem került sor, a 7/a) pontban szereplő összeget kell beírni]: c) az előleg összege: [Az a) és b) alpontok összege azzal, hogy - ha a tárgyhónapra járó térítés nagyobb, mint az előző havi előleg összege, akkor az a) alpont szerinti összeghez hozzá kell adni a b) alpont összegét, míg - ha a tárgyhónapra járó térítés kisebb, mint az előző havi előleg összege, akkor az a) alpont összegéből ki kell vonni a b) alpont összegét. Figyelem! Amennyiben a tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében nem került sor kifizetésre, igényléskor az a) pont összegének kétszeresét kell beírni!] 8. A tárgyhónapban történt visszafizetés [a 3. § (1) bekezdése szerint visszafizetett összegnek és az önkormányzat által elismert, a tárgyhónapot megelőzően tévesen igényelt térítésnek az együttes összege]: 9. Az igényelt előleg nettó összege [a 7/c) alpont összegét csökkenteni kell a 8. pont összegével]:

.......................... fő .......................... Ft .......................... Ft ......................... Ft ......................... Ft ......................... Ft ......................... Ft

......................... Ft .......................... Ft

.......................... Ft

........................ Ft

.......................... Ft

Dátum: ......... év ...................... hó ...... nap P. H. ........................................... a jegyző aláírása

........................................... a polgármester aláírása

1/a. sz. függelék

2. sz. függelék

9. számú melléklet a 62/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Adatlap a hajléktalan személyek részére kifizetett rendszeres szociális segély címén igénybe vehető támogatás igényléséhez Tárgyhónap: .................. év ..................................... hónap 1. Budapest Főváros Önkormányzata 2. KSH kódja [2 számjegyű megyekód + 5 számjegyű településazonosító]: ....................................................................................... 3. A tárgyhónapban segélyre jogosult személyek száma: a) az Szt. 37. § (1) bekezdés a) pontja alapján segélyben részesülők száma: b) az Szt. 37. § (1) bekezdés b) pontja alapján segélyben részesülők száma: c) az Szt. 37. § (1) bekezdés c) pontja alapján segélyben részesülők száma: d) az Szt. 37. § (1) bekezdés d) pontja alapján segélyben részesülők száma: e) az Szt. 37/B. § (1) bekezdésében foglalt szünetelési okok miatt rendszeres szociális segélyben nem részesülő jogosultak száma:

.......................... fő .......................... fő .......................... fő .......................... fő .......................... fő

Támogatásban részesülők száma összesen [az a), b), c), és d) pontok együttes összege]:

.......................... fő

4. A tárgyhónapra történt kifizetés: a) az Szt. 37. § (1) bekezdés a) pontja alapján segélyben részesülők részére: b) az Szt. 37. § (1) bekezdés b) pontja alapján segélyben részesülők részére: c) az Szt. 37. § (1) bekezdés c) pontja alapján segélyben részesülők részére: d) az Szt. 37. § (1) bekezdés d) pontja alapján segélyben részesülők részére:

.......................... Ft .......................... Ft .......................... Ft .......................... Ft

Tárgyhónapra történt kifizetés összesen:

.......................... Ft

5. A tárgyhavi kifizetés után járó térítés [a 4. pont a)+b)+c)+d) alpontjai szerinti összegek együttes összege]: 6. Az igényelt előleg összege: a) a tárgyhónapra járó térítés [az 5. pont szerinti összeg]: b) a tárgyhónapra járó térítés és az előző havi előleg - előjel nélküli - különbözete: [a tárgyévi első igénylés kivételével a 6/a) pont és az előző havi 6/c) pontban szereplő összegek különbözete abszolút értékben, tárgyévi első igénylés esetén a 6/a) pont és a megelőző év december hónapjában a 6/a) pontban szereplő összeg különbözete; amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében kifizetésre nem került sor, a 6/a) pontban szereplő összeget kell beírni] c) az előleg összege: [Az a) és b) alpontok összege azzal, hogy - ha a tárgyhónapra járó térítés nagyobb, mint az előző havi előleg összege, akkor az a) alpont szerinti összeghez hozzá kell adni a b) alpont összegét, míg - ha a tárgyhónapra járó térítés kisebb, mint az előző havi előleg összege, akkor az a) alpont összegéből ki kell vonni a b) alpont összegét. Figyelem! Amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében nem került sor kifizetésre, igényléskor az a) pont összegének kétszeresét kell beírni!]

.......................... Ft

.......................... Ft .......................... Ft

.......................... Ft

Dátum: ......... év ...................... hó ...... nap P. H. .............................................. a fővárosi főjegyző aláírása

.............................................. a főpolgármester aláírása

2/a. sz. függelék

3. sz. függelék

1. számú melléklet a 62/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Adatlap a kifizetett időskorúak járadéka címén igénybe vehető támogatás igényléséhez ........... év ........................ tárgyhónap 1. Megye megnevezése: .................................................................................................................................. 2. Önkormányzat megnevezése: ...................................................................................................................... 3. KSH kódja: ............................................................................................................................... ................... (2 számjegyű megyekód + 5 számjegyű településazonosító) 4. A tárgyhónapban támogatásban részesülők száma: a) bentlakásos intézményben lakók száma: b) 75. életévét betöltött egyedülállók száma: c) 75. életévét be nem töltött egyedülállók száma: [az a) pontban kell feltüntetni a bentlakásos intézményben lakó egyedülálló jogosultakat] d) az a); b); c) pontba nem tartozó jogosultak száma: Összesen: ebből az Szt. 3. § (3) bekezdése szerinti jogosulti körbe tartozó személyek száma: 5. A tárgyhónapra történt kifizetés: a) bentlakásos intézményben lakók részére: b) 75. életévét betöltött egyedülállók részére c) 75. életévét be nem töltött egyedülállók részére: d) az a); b); c) pontba nem tartozó jogosultak részére: Összesen: ebből az Szt. 3. § (3) bekezdése szerinti személyek részére kifizetett összeg: 6. A tárgyhavi kifizetés után járó térítés: a) az intézményben lakók részére történő kifizetés: [megegyezik az 5/a) pontban feltüntetett összeggel] b) egyéb esetekben: [az 5/b); 5/c) és 5/d) pontok együttes összegének 90%-a] Összesen: 7. Az igényelt előleg összege: a) a tárgyhónapra járó térítés: [a 6. pont „összesen”-jével egyezik meg] b) a tárgyhónapra járó térítés és az előző havi előleg különbözete (előjel nélkül): [tárgyévi első igénylés kivételével a 7/a) pont és az előző havi 7/c) pontban szereplő összegek

........................... fő ........................... fő ........................... fő ........................... fő ........................... fő ........................... fő ........................... Ft ........................... Ft ........................... Ft ........................... Ft ........................... Ft ........................... Ft ........................... Ft ........................... Ft ........................... Ft ........................... Ft ........................... Ft

különbözete abszolút értékben, tárgyévi első igénylés esetén a 7/a) pont és a megelőző év december hónapjában a 7/a) pontban szereplő összeg különbözete; amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében kifizetésre nem került sor, a 7/a) pontban szereplő összeget kell beírni] c) az előleg összege: [a 7/a) és 7/b) pontok összege az alábbiak szerint: - ha a tárgyhónapra járó térítés nagyobb mint az előző havi előleg összege, akkor a 7/a) pont összegéhez hozzá kell adni a 7/b) pont összegét, - ha a tárgyhónapra járó térítés kisebb, mint az előző havi előleg összege, akkor a 7/a) pont összegéből ki kell vonni a 7/b) pont összegét. Amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében nem került sor kifizetésre, igényléskor a 7/a) pont összegének kétszeresét kell beírni.] 8. A tárgyhónapban történt visszafizetés: [a 3. § (1) bekezdése szerint visszafizetett összegnek és az önkormányzat által elismert, a tárgyhónapot megelőzően tévesen igényelt térítésnek az együttes összege] 9. Az igényelt előleg nettó összege: [7/c) pont összegét csökkenteni kell a 8. pont összegével]

........................... Ft

......................... Ft

.......................... Ft

Dátum: ......... év ...................... hó ...... nap P. H. .......................................... a jegyző aláírása

............................................... a polgármester aláírása

3/a. sz. függelék

4. sz. függelék

8. számú melléklet a 62/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Adatlap a hajléktalan személyek részére kifizetett időskorúak járadéka címén igénybe vehető támogatás igényléséhez ........... év ........................ tárgyhónap 1. Fővárosi önkormányzat: .............................................................................................. 2. KSH kódja: ............................................................................................................... ... (2 számjegyű megyekód + 5 számjegyű településazonosító) 3. A tárgyhónapban támogatásban részesülők száma: a) 75. életévét betöltött egyedülállók száma: b) 75. életévét be nem töltött egyedülállók száma: c) az a); b) pontba nem tartozó jogosultak száma: Összesen: 4. A tárgyhónapra történt kifizetés: a) 75. életévét betöltött egyedülállók részére:

............................ fő ............................ fő ............................ fő ............................ fő ............................ Ft ............................ Ft ............................ Ft ............................ Ft

b) 75. életévét be nem töltött egyedülállók részére: c) az a); b) pontba nem tartozó jogosultak részére: Összesen: 5. Az igényelt előleg összege: a) tárgyhavi kifizetés összesen:

............................ Ft

[a 4. pont „összesen”-jével egyezik meg] b) tárgyhavi kifizetés és az előző havi előleg különbözete (előjel nélkül)

............................ Ft

[a tárgyévi első igénylés kivételével az 5/a) pont és az előző havi 5/c) pontban szereplő összegek különbözete abszolút értékben, tárgyévi első igénylés esetén a 5/a) pont és a megelőző év december hónapjában az 5/a) pontban szereplő összeg különbözete; amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében kifizetésre nem került sor, az 5/a) pontban szereplő összeget kell beírni] c) az előleg összege:

............................ Ft

[az 5/a) és 5/b) pontok összege az alábbiak szerint: - ha a tárgyhavi kifizetés nagyobb, mint az előző havi előleg összege, akkor az 5/a) pont összegéhez hozzá kell adni az 5/b) pont összegét; - ha a tárgyhavi kifizetés kisebb mint az előző havi előleg összege, akkor az 5/a) pont összegéből ki kell vonni az 5/b) pont összegét. Amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében nem került sor kifizetésre, igényléskor az 5/a) pont összegének kétszeresét kell beírni] Dátum: ......... év ...................... hó ...... nap P. H. .......................................... a főjegyző aláírása

.......................................... a főpolgármester aláírása

4/a. sz. függelék

Ig énylő lap

Fejezet, cím, alcím, előirányzat száma, azonosító sorszám: 2012. ............... hó

( az Igazgatósághoz történő beküldés hónapja )

Támogatás megnevezése: Hajléktalan személyek részére kifizetett időskorúak járadéka

KSH kódja:

A támogatásra jogosult fővárosi önkormányzat:

Benyújtási határidő: minden hó 10-ig

Ügyintéző neve :

Sorszám

Megnevezés

telefonszáma :

Tám ogatásban részesülők szám a az (1) és Egyedülállók (2) szám a oszlopba Összese nem tarto- n (1)+(2) 75. +(3) zó életévü- 75 év ket betöl- alattiak jogosultak töttek

(fő) (1)

(fő) (2)

(fő) (3)

(fő) (4)

-

-

Kifizetett tám ogatás összege Egyedülállók részére

75. életévüket betöltöttek

75 év alattiak

(Ft) (5)

(1)+(2)+(3) ≤ (1)*37050

(Ft) (6) ≤ (2)*27075

az (5) és (6) oszlopba nem tartozó jogosultak részére

(Ft) (7) ≤ (3)*22800

Összesen (5)+(6)+(7)

(Ft) (8) (5)+(6)+(7)

Visszaigényelt összeg (9) = (8)

(Ft) (9)

1.

Tényleges tárgyhavi kifizetés

2.

Következő havi kifizetéshez előleg

=(8) ≤ 1. sor (9)

3.

Előző havi előleg

előző hav i ig.lap 2.sor

4.

Kiutalandó összeg (1+2-3)

1+2-3

5.

Korrekció

6.

Korrigált utalandó összeg (4+5) .................................................., 2012. ………... hónap ..... nap

4+5 ………………………………….. főjegyző aláírása

...................................................... P.H.

főpolgárm ester aláírása

- Az adatlapon a folyósított járadék alapösszegét vagy az alapösszegre történő kiegészítést kell feltüntetni, amely a Szoc. tv. 32/B. § (1) bekezdésének - a) pontja szerinti jogosult esetén az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének, 2008. 01.01.-től 28.500,- Ft-nak 80%-a, azaz 22.800 Ft/fő,illetve - b) pontja szerinti jogosult esetén 2008. 01.01.-től 28.500,- Ft 95%-a, azaz 27.075 Ft/fő. - c) pontja szerinti jogosult esetén 2008. 01.01.-től 28.500,- Ft 130 %-a, azaz 37.050 Ft/fő. A 2. sorba az első sorban szereplő összeget kell beírni. Decemberben egyenlő nullával. 3. sor: egyenlő az előző havi igénylés 2. sorával. Ha nem volt előző havi igénylés, akkor nulla. Ha a 4. sor 9. oszlopának értéke < 0, akkor az 5. sorba pozitív előjellel ugyanezt az értéket kell beírni, így a 6. sor értéke = 0. A következő havi igénylésnél: amennyiben a 4. sor > mint a korrekció összege, az 5. sorban a korrekció értékét kell negatív előjellel szerepeltetni, így a 6. sor már a csökkentett értéket mutatja, amennyiben a 4. sor < mint a korrekció összege, az 5. sorban a 4. sor értékét kell negatív előjellel szerepeltetni, így a 6. sor=0. A fennmaradó részt a köv. havi igénylés 5. sorában kell levonni.

5. sz. függelék

3. számú melléklet a 62/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Adatlap a lakásfenntartási támogatás címén igénybe vehető támogatás igényléséhez ........... év ........................ tárgyhónap 1. Megye megnevezése: ................................................................................................................................. 2. Önkormányzat megnevezése: ..................................................................................................................... 3. KSH kódja: ............................................................................................................................... .................. (2 számjegyű megyekód + 5 számjegyű településazonosító) 4. A tárgyhónapban támogatásban részesülők száma: az Szt. 38. § (1) bekezdés a) pontja alapján támogatásban részesülők száma: ebből az Szt. 3. § (3) bekezdése szerinti jogosulti körbe tartozó személyek száma: 5. A tárgyhónapra történt kifizetés: az Szt. 38. § (1) bekezdés a) pontja alapján támogatásban részesülők számára: ebből az Szt. 3. § (3) bekezdése szerinti jogosultak részére kifizetett összeg: 6. A tárgyhavi kifizetés után járó térítés: [az 5. pont összegének 90%-a] 7. Az igényelt előleg összege: a) a tárgyhónapra járó térítés: [a 6. pont összegével egyezik meg] b) a tárgyhónapra járó térítés és az előző havi előleg különbözete (előjel nélkül): [a tárgyévi első igénylés kivételével a 7/a) pont és az előző havi 7/c) pontban szereplő összegek különbözete abszolút értékben, tárgyévi első igénylés esetén a 7/a) pont és a megelőző év december hónapjában a 7/a) pontban szereplő összeg különbözete; amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében kifizetésre nem került sor, a 7/a) pontban szereplő összeget kell beírni] c) az előleg összege: [a 7/a) és a 7/b) pontok összege az alábbiak szerint: - ha a tárgyhónapra járó térítés nagyobb, mint az előző havi előleg összege, akkora 7/a) pont összegéhez hozzá kell adni a 7/b) pont összegét, - ha a tárgyhónapra járó térítés kisebb, mint az előző havi előleg összege, akkor a 7/a) pont összegéből ki kell vonni a 7/b) pont összegét. Amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében nem került sor kifizetésre, igényléskor a 7/a) pont összegének kétszeresét kell beírni.] 8. A tárgyhónapban történt visszafizetés: [a 3. § (1) bekezdése szerint visszafizetett összegnek és az önkormányzat által elismert, a tárgyhónapot megelőzően tévesen igényelt térítésnek az együttes összege] 9. Az igényelt előleg nettó összege: [a 7/c) pont összegét csökkenteni kell a 8. pont összegével] Dátum: ......... év ...................... hó ...... nap P. H. .......................................... a jegyző aláírása

.......................................... a polgármester aláírása

............. fő ............ fő ............ Ft ............ Ft ............ Ft ............ Ft ............ Ft

............ Ft

............ Ft

............ Ft

5/a. sz. függelék

6. sz. függelék

5. számú melléklet a 62/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Adatlap az adósságkezelési szolgáltatással és a fogyasztásmérő költségével összefüggésben igénybe vehető támogatás igényléséhez ........... év ........................ tárgyhónap 1. Megye megnevezése: ................................................................................................................................ 2. Önkormányzat megnevezése: ................................................................................................................... 3. KSH kódja: ............................................................................................................................................... (2 számjegyű megyekód + 5 számjegyű településazonosító) 4. A tárgyhónapban adósságcsökkentési támogatásban részesülők száma összesen: ebből a) egyösszegű támogatásban részesülők száma: b) az Szt. 55. § (6) bekezdése szerinti támogatásban részesülők száma: 5. A tárgyhónapra adósságcsökkentési támogatásra történt kifizetés: ebből a) egyösszegű támogatásban részesülőknek kifizetett összeg: b) az Szt. 55. § (6) bekezdése szerinti támogatásban részesülőknek kifizetett összeg: 6. A tárgyhavi kifizetés után járó térítés: [az 5. pont összegének 90%-a] 7. Az adósságcsökkentési támogatásra igényelt előleg összege: a) a tárgyhónapra járó térítés: [a 6. pont összegével egyezik meg] b) a tárgyhónapra járó térítés és az előző havi előleg különbözete (előjel nélkül): [a tárgyévi első igénylés kivételével a 7/a) pont és az előző havi 7/c) pontban szereplő összegek különbözete abszolút értékben, tárgyévi első igénylés esetén a 7/a) pont és a megelőző év december hónapjában a 7/a) pontban szereplő összeg különbözete; amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében kifizetésre nem került sor, a 7/a) pontban szereplő összeget kell beírni] c) az előleg összesen: [a 7/a) és a 7/b) pontok összege az alábbiak szerint: - ha a tárgyhónapra járó térítés nagyobb, mint az előző havi előleg összege, akkor a 7/a) pont összegéhez hozzá kell adni a 7/b) pont összegét, - ha a tárgyhónapra járó térítés kisebb, mint az előző havi előleg összege, akkor a 7/a) pont összegéből ki kell vonni a 7/b) pont összegét. Amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében nem került sor kifizetésre, igényléskor a 7/a) pont összegének kétszeresét kell beírni.] 8. Tárgyhónapban adósságcsökkentési támogatásra történt visszafizetés: [a 3. § (1) bekezdése szerint visszafizetett összegnek és az önkormányzat által elismert, a tárgyhónapot megelőzően tévesen igényelt térítésnek az együttes összege] 9. Az adósságcsökkentési támogatásra igényelt előleg nettó összege: [a 7/c) pont összegét csökkenteni kell a 8. pont összegével] 10. A tárgyhónapban az Szt. 38. § (1) bekezdés b) pontja szerint lakásfenntartási támogatásban részesülők száma: 11. A tárgyhónapra lakásfenntartási támogatásra történt kifizetés: 12. A tárgyhavi kifizetés után járó térítés: [az 11. pont összegének 90%-a] 13. Lakásfenntartási támogatásra igényelhető előleg összege: a) a tárgyhónapra járó térítés: [a 12. pont összegével egyezik meg] b) a tárgyhónapra járó térítés és az előző havi előleg különbözete (előjel nélkül): [a tárgyévi első igénylés kivételével a 13/a) pont és az előző havi 13/c) pontban szereplő összegek különbözete abszolút értékben, tárgyévi első igénylés esetén a 13/a) pont és a megelőző év december hónapjában a 13/a) pontban szereplő összeg különbözete; amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében kifizetésre nem került sor, a 13/a) pontban szereplő

............... fő ............... fő ............... fő ............... Ft ............... Ft ............... Ft ............... Ft ............... Ft ............... Ft

............... Ft

............... Ft

............... Ft ............... fő ............... Ft ............... Ft ............... Ft ............... Ft ............... Ft

összeget kell beírni] c) az előleg összesen: [a 13/a) és a 13/b) pontok összege az alábbiak szerint: - ha a tárgyhónapra járó térítés nagyobb, mint az előző havi előleg összege, akkor a 13/a) pont összegéhez hozzá kell adni a 13/b) pont összegét, - ha a tárgyhónapra járó térítés kisebb, mint az előző havi előleg összege, akkor a 13/a) pont összegéből ki kell vonni a 13/b) pont összegét. Amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében nem került sor kifizetésre, a 13/a) pont összegének kétszeresét kell beírni.] 14. A tárgyhónapban lakásfenntartási támogatásra történt visszafizetés: [a 3. § (1) bekezdése szerint visszafizetett összegnek és az önkormányzat által elismert, a tárgyhónapot megelőzően tévesen igényelt térítésnek az együttes összege] 15. A lakásfenntartási támogatásra igényelt előleg nettó összege: [a 13/c) pont összegét csökkenteni kell a 14. pont összegével] 16. Az Szt. 55/A. § (3) bekezdése szerint az előrefizetős fogyasztásmérők felszerelésének a tárgyhónapot megelőző hónapban az önkormányzat által kifizetett költsége: 17. A kifizetés után járó térítés (a 16. pontban szereplő összeg 90%-a): 18. Az Szt. 55/A. § (3) bekezdése szerinti támogatásban részesülők száma, akik esetében a 16. pont szerint történt a kifizetés: 19. A tárgyhónapban történt visszafizetés: [a 3. § (1) bekezdése szerint visszafizetett összegnek és az önkormányzat által elismert, a tárgyhónapot megelőzően tévesen igényelt térítésnek az együttes összege] 20. Az előrefizetős fogyasztásmérők felszerelési költségének megtérítése: [a 17. pont összegét csökkenteni kell a 19. pont összegével] 21. Az igényelt előleg és térítés összesen: (a 9. és a 15., továbbá a 20. pontban szereplő összegek együttesen) ............ Ft Dátum: ......... év ...................... hó ...... nap P. H. ..................................... a jegyző aláírása

..................................... a polgármester aláírása

............... Ft

............... Ft

............... Ft ............... Ft ............... Ft ............... fő ............... Ft

............... Ft

6/a. sz. függelék

7.sz. függelék

7. számú melléklet a 62/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Adatlap a foglalkoztatást helyettesítő támogatás címén igénybe vehető támogatás igényléséhez Tárgyhónap: .................. év ..................................... hónap 1. Megye megnevezése: ............................................................................................................................... . 2. Önkormányzat megnevezése: ................................................................................................................... 3. KSH kódja [2 számjegyű megyekód + 5 számjegyű településazonosító]: ............................................... 4. a) A tárgyhónapban az Szt. 35. § (1) bekezdése szerinti foglalkoztatást helyettesítő támogatásban részesülők száma: b) A tárgyhónapban az Szt. 36. § (1) bekezdésében foglalt szünetelési okok miatt foglalkoztatást helyettesítő támogatásban nem részesülő jogosultak száma: 5. A tárgyhónapban foglalkoztatást helyettesítő támogatás címén történt kifizetés: 6. A tárgyhavi kifizetések után járó térítés [az 5. pont szerinti összeg 80%-a]: 7. A foglalkoztatást helyettesítő támogatás kifizetéséhez igényelt előleg összege: a) a tárgyhónapra járó térítés [a 6. pont szerinti összeg]: b) a tárgyhónapra járó térítés és az előző havi előleg - előjel nélküli - különbözete [a tárgyévi első igénylés kivételével a 7/a) pont és az előző havi 7/c) pontban szereplő összegek különbözete abszolút értékben, tárgyévi első igénylés esetén a 7/a) pont és a megelőző év december hónapjában a 7/a) pontban szereplő összeg különbözete; amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében kifizetésre nem került sor, a 7/a) pontban szereplő összeget kell beírni]: c) az előleg összege: [Az a) és b) alpontok összege azzal, hogy - ha a tárgyhónapra járó térítés nagyobb, mint az előző havi előleg összege, akkor az a) alpont szerinti összeghez hozzá kell adni a b) alpont összegét, míg - ha a tárgyhónapra járó térítés kisebb, mint az előző havi előleg összege, akkor az a) alpont összegéből ki kell vonni a b) alpont összegét. Figyelem! Amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében nem került sor kifizetésre, igényléskor az a) pont összegének kétszeresét kell beírni!] 8. A tárgyhónapban történt visszafizetés [a 3. § (1) bekezdése szerint visszafizetett összegnek és az önkormányzat által elismert, a tárgyhónapot megelőzően tévesen igényelt térítésnek az együttes összege]: 9. Az igényelt előleg nettó összege [a 7/c) alpont összegét csökkenteni kell a 8. pont összegével]:

........................ fő ........................ fő ........................ Ft ........................ Ft ........................ Ft ........................ Ft

........................ Ft

........................ Ft

........................ Ft

Dátum: ......... év ...................... hó ...... nap P. H. .............................................. a jegyző aláírása

.............................................. a polgármester aláírása

7/a. sz. függelék

8.sz. függelék

10. számú melléklet a 62/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Adatlap a hajléktalan személyek részére kifizetett foglalkoztatást helyettesítő támogatás címén igénybe vehető támogatás igényléséhez Tárgyhónap: .................. év ..................................... hónap 1. Budapest Főváros Önkormányzata 2. KSH kódja [2 számjegyű megyekód + 5 számjegyű településazonosító]: ...................................................................................... 3. a) A tárgyhónapban az Szt. 35. § (1) bekezdése szerinti foglalkoztatást helyettesítő támogatásban részesülők száma: b) A tárgyhónapban az Szt. 36. § (1) bekezdésben foglalt szünetelési okok miatt foglalkoztatást helyettesítő támogatásban nem részesülő jogosultak száma: 4. A tárgyhónapban foglalkoztatást helyettesítő támogatás címén történt kifizetés: 5. A tárgyhavi kifizetések után járó térítés [a 4. pont szerinti összeg 100%-a]: 6. A foglalkoztatást helyettesítő támogatás kifizetéséhez igényelt előleg összege: a) a tárgyhónapra járó térítés [az 5. pont szerinti összeg]: b) a tárgyhónapra járó térítés és az előző havi előleg - előjel nélküli - különbözete: [tárgyévi első igénylés kivételével a 6/a) alpont és az előző havi 6/c) alpontban szereplő összegek különbözete abszolút értékben, tárgyévi első igénylés esetén a 6/a) alpont és a megelőző év december hónapjában a 6/a) alpontban szereplő összeg különbözete; amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében kifizetésre nem került sor, a 6/a) alpontban szereplő összeget kell beírni]: c) az előleg összege: [Az a) és b) alpontok összege azzal, hogy - ha a tárgyhónapra járó térítés nagyobb, mint az előző havi előleg összege, akkor az a) alpont szerinti összeghez hozzá kell adni a b) alpont összegét, míg - ha a tárgyhónapra járó térítés kisebb, mint az előző havi előleg összege, akkor az a) alpont összegéből ki kell vonni a b) alpont összegét. Figyelem! Amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében nem került sor kifizetésre, igényléskor az a) pont összegének kétszeresét kell beírni!]

........................ fő ........................ fő ........................ Ft ........................ Ft ........................ Ft ........................ Ft

.......................... Ft

Dátum: ......... év ...................... hó ...... nap P. H. ........................................................ a fővárosi főjegyző aláírása

........................................................ a főpolgármester aláírása

8/a.sz. melléklet

9.sz.függelék

4. számú melléklet a 62/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Adatlap a kifizetett ápolási díjjal összefüggésben igénybe vehető támogatás igényléséhez ........... év ........................ tárgyhónap 1. Megye megnevezése: .................................................................................................................. 2. Önkormányzat megnevezése: ..................................................................................................... 3. KSH kódja: ............................................................................................................... ................... (2 számjegyű megyekód + 5 számjegyű településazonosító) 4. A tárgyhónapban támogatásban részesülők száma: a) az Szt. 44. § (1) bekezdés a) pont szerinti összegű támogatásban részesülők száma: ............... fő b) az Szt. 44. § (1) bekezdés b) pont szerinti összegű támogatásban részesülők száma: ............... fő Összesen: ............... fő ebből az Szt. 3. § (3) bekezdése szerinti jogosulti körbe tartozó személyek száma: ............... fő 5. A tárgyhónapra kifizetett ápolási díj összege: a) az Szt. 44. § (1) bekezdés a) pont szerint kifizetett összeg: ............... Ft b) az Szt. 44. § (1) bekezdés b) pont szerint kifizetett összeg: ............... Ft [a 4/a) és 4/b) pontokban szereplő személyek részére kifizetett támogatás nyugdíjjárulékkal együttes összege] Összesen: ............... Ft 6. A tárgyhónapra kifizetett nyugdíjbiztosítási járulék összege: a) az Szt. 44. § (1) bekezdés a) pont szerint kifizetett összeg után: ............... Ft b) az Szt. 44. § (1) bekezdése b) pont szerint kifizetett összeg után: ............... Ft Összesen: [a 4/a) illetőleg a 4/b) pontokban szereplő személyek ellátása után fizetett ............... Ft nyugdíjbiztosítási járulék összege] 7. A tárgyhónapra történt kifizetés összesen: [az 5. és 6. pont „összesen”-jének összege] ............... Ft ebből az Szt. 3. § (3) bekezdése szerinti személyekre tekintettel kifizetett összeg: ............... Ft 8. A tárgyhavi kifizetés után járó térítés: [a 7. pont összegének 75%-a] ............... Ft 9. Az igényelt előleg összege: a) a tárgyhónapra járó térítés: [a 8. pont összegével egyezik meg] ............... Ft b) a tárgyhónapra járó térítés és az előző havi előleg különbözete (előjel nélkül): ............... Ft [a tárgyévi első igénylés kivételével a 9/a) pont és az előző havi 9/c) pontban szereplő összegek különbözete abszolút értékben; tárgyévi első igénylés esetén a 9/a) pont és a megelőző év december hónapjában a 9/a) pontban szereplő összeg különbözete; amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében kifizetésre nem került sor, a 9/a) pontban szereplő összeget kell beírni] c) az előleg összege: ............... Ft [a 9/a) és a 9/b) pontok összege az alábbiak szerint: - ha a tárgyhónapra járó térítés nagyobb, mint az előző havi előleg összege, akkor a 9/a) pont összegéhez hozzá kell adni a 9/b) pont összegét, - ha a tárgyhónapra járó térítés kisebb, mint az előző havi előleg összege, akkor a 9/a) pont összegéből ki kell vonni a 9/b) pont összegét. Amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében nem került sor kifizetésre, igényléskor a 9/a) pont összegének kétszeresét kell beírni.] 10. A tárgyhónapban történt visszafizetés: ............... Ft [a 3. § (1) bekezdése szerint visszafizetett összegnek és az önkormányzat által elismert, a tárgyhónapot megelőzően tévesen igényelt térítésnek az együttes összege] 11. Az igényelt előleg nettó összege: ............... Ft [a 9/c) pont összegét csökkenteni kell a 10. pont összegével] 12. Az Szt. 43/A. § (4) bekezdése szerinti, a tárgyhónapot megelőző hónapban kifizetett ............... Ft szakértői díjak összege: [a kifizetett összeg 100%-a visszaigényelhető] 13. Az igényelt előleg nettó összege és a kifizetett szakértői díj együttes összege: ............... Ft [11. és 12. pont összege] Dátum: ......... év ...................... hó ...... nap P. H. ..................................... ..................................... a jegyző aláírása a polgármester aláírása

9/a.sz.függelék

10.sz.függelék

Melléklet a 156/2005. (VIII. 15.) Korm. rendelethez ADATLAP a „Sikeres Magyarországért Panel Plusz” Hitelprogram keretében a lakásszövetkezet, illetve társasház által felvett kölcsönhöz nyújtott támogatás összegének visszaigényléséhez .................... év .................... tárgyhónap 1. Megye megnevezése: .............................................................................................................. 2. Önkormányzat megnevezése: ................................................................................................ . 3. KSH kódja: .............................................................................................................................. (2 számjegyű megyekód + 5 számjegyű településazonosító) 4. A kifizetést megelőző három hónapban támogatásban részesítettek száma: .................... fő (Minden, a negyedévben támogatásban részesülő személyt egyszer kell figyelembe venni, függetlenül attól, hogy hány havi támogatásban részesült.) 5. A kifizetett és visszaigénylésre kerülő támogatás összege: .................... Ft Dátum: .................... év .................... hónap .......... nap P. H.

................................................ a jegyző aláírása

10/a.sz.függelék

11.sz.függelék

ÖNEGM rendszerből nyomtatva:…………… Pályázat kulcsa: …………………………….. A. Nyomtatvány Személyes szabadság korlátozása miatt kárpótlás címén történt kifizetések Időszak 2013. január 1. – 2013. december 31. Település neve: …………………….. Sorszám

A kárpótolt személy neve

KSH kódja: …………. A határozat száma

A kárpótlás összege (Ft)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Összesen: Melléklet:……………...db határozat Kelt: ………………………………………………….

P.H. ………………………………….. Polgármester

…………………………………… Jegyző

12.sz. függelék 2013. I.01-2013.III.31-ig hatályos melléklet

12. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez Adatlap a Gyvt. 20/C. §-a (1) bekezdésének a) pontja szerinti óvodáztatási támogatás előlegének igényléséhez és az elszámoláshoz ............... év ........... tárgyhónap 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7.

8.

Megye megnevezése: ........................................................................................................................ Önkormányzat megnevezése: ........................................................................................................... KSH kódja: ....................................................................................................................................... (2 számjegyű megyekód + 5 számjegyű településazonosító) A tárgyhónapban a Gyvt. 20/C. § (1) bekezdés a) pontja szerinti óvodáztatási 1 támogatásban részesülő gyermekek száma : A tárgyhónapban kifizetett összes, a Gyvt. 20/C. § (1) bekezdés a) pontja szerinti 2 óvodáztatási támogatás összege : 3 Az igényelt előleg összege : A tárgyhónapban kifizetett összes, a Gyvt. 20/C. § (1) bekezdés a) pontja szerinti óvodáztatási támogatás és az igényelt előleg különbözete [az 5. pont összegét csökkenteni kell a 6. pont összegével; pozitív szám esetén megegyezik az igényelt támogatás 4 összegével] : 4 A 7. pont alapján visszafizetendő összeg :

.......................... fő .......................... Ft .......................... Ft .......................... Ft

.......................... Ft

Dátum: ........... év ..................... hó ...... nap P. H. ........................................... a jegyző aláírása

1

Előlegigénylésnél várható adatokat kell beírni.

2

Csak az elszámolásnál kell kitölteni, előleg igénylésekor nem.

3

Előleg igénylésekor és elszámoláskor is kitöltendő, az igényelt előleg összegét kell beírni.

4

Csak az elszámolásnál kell kitölteni, előleg igénylésekor nem.

2013. IV.01-2013.VIII.31-ig hatályos melléklet

12. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez Adatlap a Gyvt. 20/C. §-a (5) bekezdése szerinti óvodáztatási támogatás előlegének igényléséhez és az elszámoláshoz ............... év ........... tárgyhónap 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7.

8.

Megye megnevezése: ........................................................................................................................ Önkormányzat megnevezése: ........................................................................................................... KSH kódja: ............................................................................................................................... ........ (2 számjegyű megyekód + 5 számjegyű településazonosító) A tárgyhónapban a Gyvt. 20/C. § (5) bekezdése szerinti óvodáztatási támogatásban 1 részesülő gyermekek száma : A tárgyhónapban kifizetett összes, a Gyvt. 20/C. § (5) bekezdése szerinti óvodáztatási 2 támogatás összege : 3 Az igényelt előleg összege : A tárgyhónapban kifizetett összes, a Gyvt. 20/C. § (5) bekezdése szerinti óvodáztatási támogatás és az igényelt előleg különbözete [az 5. pont összegét csökkenteni kell a 6. pont 4 összegével; pozitív szám esetén megegyezik az igényelt támogatás összegével] : 4 A 7. pont alapján visszafizetendő összeg :

.......................... fő .......................... Ft .......................... Ft .......................... Ft

.......................... Ft

Dátum: ........... év ..................... hó ...... nap P. H. ........................................... a jegyző aláírása

1

Előlegigénylésnél várható adatokat kell beírni.

2

Csak az elszámolásnál kell kitölteni, előleg igénylésekor nem.

3

Előleg igénylésekor és elszámoláskor is kitöltendő, az igényelt előleg összegét kell beírni.

4

Csak az elszámolásnál kell kitölteni, előleg igénylésekor nem.

2013. IX.01-től hatályos melléklet

12. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez Adatlap a Gyvt. 20/C. § (4) bekezdése szerinti óvodáztatási támogatás előlegének igényléséhez és az elszámoláshoz ............... év ........... tárgyhónap 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7.

8.

Megye megnevezése: ........................................................................................................................ Önkormányzat megnevezése: ........................................................................................................... KSH kódja: ............................................................................................................................... ........ (2 számjegyű megyekód + 5 számjegyű településazonosító) A tárgyhónapban a Gyvt. 20/C. § (4) bekezdése szerinti óvodáztatási támogatásban 1 részesülő gyermekek száma : A tárgyhónapban kifizetett összes, a Gyvt. 20/C. § (4) bekezdése szerinti óvodáztatási 2 támogatás összege : 3 Az igényelt előleg összege : A tárgyhónapban kifizetett összes, a Gyvt. 20/C. § (4) bekezdése szerinti óvodáztatási támogatás és az igényelt előleg különbözete [az 5. pont összegét csökkenteni kell a 6. pont 4 összegével; pozitív szám esetén megegyezik az igényelt támogatás összegével] : 4 A 7. pont alapján visszafizetendő összeg :

.......................... fő .......................... Ft .......................... Ft .......................... Ft

.......................... Ft

Dátum: ........... év ..................... hó ...... nap P. H. ........................................... a jegyző aláírása

1

Előlegigénylésnél várható adatokat kell beírni.

2

Csak az elszámolásnál kell kitölteni, előleg igénylésekor nem.

3

Előleg igénylésekor és elszámoláskor is kitöltendő, az igényelt előleg összegét kell beírni.

4

Csak az elszámolásnál kell kitölteni, előleg igénylésekor nem.

12/a.sz.függelék

13.sz.függelék

1. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Vagyonnyilatkozat I. A kérelmező személyes adatai Neve: ....................................................................................................................... ..................... Születési neve: .............................................................................................................................. Anyja neve: ................................................................................................................. ................ Születési hely, év, hó, nap: ........................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................... .................. Tartózkodási hely: ....................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ......................................................................................... II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... 2 út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község 2 .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... 2 út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község 2 .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: ' a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: .............................. típus .................. rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap

................................................ aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

14.sz.függelék

2. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására I. Személyes adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Neve: ..................................................................................................................................................... Születési neve: ............................................................................................................. ......................... Anyja neve: ........................................................................................................................................... Születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................ ................... Lakóhely: ......................................................................................................................................... ...... Tartózkodási hely: ......................................................................................................... ....................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................................. Telefonszám (nem kötelező megadni): .................................................................................................. Fizetési számlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri): ....................................... A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ............................................................................................. 2. A kérelmező családi állapota: □ egyedülálló □ házastársával/élettársával él együtt 3. A házastárs/élettárs személyes adatai: Neve: ...................................................................................................................................................... Születési neve: ...................................................................................................................................... Anyja neve: ................................................................................................................. .......................... Születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................... ........................... Tartózkodási hely: ................................................................................................................................ Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................................. II. Jövedelmi adatok: Jövedelem típusa

Kérelmező Házastárs/élettárs havi jövedelme (forint)

Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátás Keresőtevékenységből származó jövedelem Egyéb jövedelem Összesen Felelősségem tudatában kijelentem, hogy *- kérelmező: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), *- házastárs/élettárs: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes adóigazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum: ................................................ .......................................................................... kérelmező aláírása

.......................................................................... kérelmező házastársának/élettársának aláírása * Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.

TÁJÉKOZTATÓ A KÉRELEM KITÖLTÉSÉHEZ A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. 1. Személyi adatok Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző. 2. Jövedelemre vonatkozó adatok Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat, az özvegyi nyugdíjat, a hozzátartozói baleseti nyugellátást, a mezőgazdasági járadékot, a korhatár előtti ellátást, a szolgálati járandóságot, a balettművészeti életjáradékot, az átmeneti bányászjáradékot, a rokkantsági ellátást, a rehabilitációs ellátást, a bányászok egészségkárosodási járadékát, a rokkantsági járadékot, a rehabilitációs járadékot, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásait és egyéb hasonló jellegű juttatásokat. Keresőtevékenységből származó jövedelemnek minősül minden olyan bevétel, amely munkavégzésből származik például: munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem. Egyéb jövedelmek között kell feltüntetni a táppénzt, a gyermekgondozási segélyt, a gyermeknevelési támogatást, a munkaügyi központ vagy az önkormányzat vagy a járási hivatal által folyósított pénzbeli ellátásokat (például: álláskeresési támogatás, rendszeres szociális segély, foglalkoztatást helyettesítő támogatás, ápolási díj), valamint azon jövedelmeket, amelyek az előző két rovatban nem tüntethetők fel. Ha a jövedelemből munkavállalói járulékot, személyi jövedelemadót, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékot, magánnyugdíjpénztári tagdíjat fizetnek, akkor jövedelemnek e befizetésekkel csökkentett összegét kell a kérelemben szerepeltetni. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, - nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges

15.sz.függelék

3. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására 1. Személyes adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: 1.1.1. Neve: ................................................................................................................ ........................ 1.1.2. Születési neve: ......................................................................................................................... 1.1.3. Anyja neve: .............................................................................................................................. 1.1.4. Születési hely, év, hó, nap: ...................................................................................................... 1.1.5. Lakóhely: ............................................................................................................ ..................... 1.1.5. Tartózkodási hely: ................................................................................................... ................ 1.1.6. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................... 1.1.7. Telefonszám (nem kötelező megadni): .................................................................................. .. 1.1.8. Fizetési számlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri.): ................... 1.1.9. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ............................................................................ 1.2. A kérelmező családi állapota: 1.2.1. □ egyedülálló 1.2.2. □ házastársával/élettársával él együtt 1.3. A kérelmező 1.3.1. □ fogyatékossági támogatásban részesül 1.3.2. □ fogyatékossági támogatásban nem részesül 1.4. A kérelmező iskolai végzettsége: 1.4.1. □ 8 általánosnál kevesebb 1.4.2. □ 8 általános 1.4.3. □ középiskolai érettségi 1.4.4. □ felsőfokú 1.5. A kérelmező szakképzettsége: 1.5.1. □ szakképzettséggel nem rendelkezik 1.5.2. □ szakképzettséggel rendelkezik, annak megnevezése: 1.6. A házastárs/élettárs személyes adatai: 1.6.1. Neve: ........................................................................................................................................ 1.6.2. Születési neve: ......................................................................................................................... 1.6.3. Anyja neve: ............................................................................................................. ................. 1.6.4. Születési hely, év, hó, nap: ...................................................................................................... 1.6.5. Lakóhely: ............................................................................................................ .................... 1.6.6. Tartózkodási hely: ................................................................................................................... 1.6.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................... 1.7. A kérelmező házastársa/élettársa 1.7.1. □ fogyatékossági támogatásban részesül 1.7.2. □ fogyatékossági támogatásban nem részesül 1.8. A kérelmezővel együtt élő, eltartott gyermekeinek száma összesen: .................. fő A. Név

B. C. Születési hely, év, hó, nap 18. évet betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése

D. Megjegyzés*

1. 2. 3. 4. 5. * Ebben az oszlopban kell feltüntetni, - ha a gyermekre tekintettel gyermekgondozási segélyt, gyermeknevelési támogatást, gyermekgondozási díjat vagy terhességi gyermekágyi segélyt folyósítanak,

- ha a 20 évesnél fiatalabb gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy - életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. 2. Jövedelemi adatok A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek a havi jövedelme forintban: A. A jövedelem típusa 1.

2.

3. 4. 5. 6. 7.

B. Kérelmező

C. Házastársa (élettársa)

D. Gyermekei

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem

3. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok 3.1. Az aktív korúak ellátására való jogosultság megállapításának jogcíme: 3.1.1. □ egészségkárosodott Jelölje aláhúzással, ha csatolta: a) a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal vagy a rehabilitációs szakigazgatási szerv érvényes és hatályos szakvéleményét vagy szakhatósági állásfoglalását; b) a Magyar Államkincstár területileg illetékes szervének igazolását a fogyatékossági támogatás vagy a vakok személyi járadékának folyósításáról. Amennyiben Ön a b) pontban foglaltakat nem igazolta, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető (az ellátást folyósító) hatóság megnevezése és címe: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 3.1.2. □ állástalan Jelölje aláhúzással, ha csatolta: a) annak a megyei munkaügyi központnak vagy a munkaügyi kirendeltségnek az igazolását, amely a munkanélküli járadékot, álláskeresési járadékot, álláskeresési segélyt, vállalkozói járadékot folyósította, vagy amellyel a kérelem benyújtása előtt együttműködött; b) az együttműködésre kijelölt szerv igazolását a 2009. január 1-jét megelőzően teljesített megelőző együttműködésről; c) a korábban folyósított szociális ellátások megszüntetéséről hozott határozatot vagy az ellátást korábban folyósító szerv igazolását; d) az iskolai végzettséget, szakképzettséget igazoló okirat másolatát, illetve okirat hiányában - 35. életévét betöltött személy esetében - az alapfokú vagy annál alacsonyabb végzettségről szóló nyilatkozatot. Amennyiben Ön e jogcímen kéri az aktív korúak ellátására való jogosultság megállapítását és közoktatási intézményben tanulmányokat folytató, 14 év alatti gyermekével él egy háztartásban, alább külön jelölje, ha csatolta a közoktatási intézmény igazolását arról, hogy a gyermek napközbeni ellátását nem tudja biztosítani: □ a fenti igazolást a kérelemhez csatoltam. Amennyiben Ön - az a) pontban foglalt igazolást nem csatolta, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető munkaügyi központ [járási (fővárosi kerületi) hivatal munkaügyi kirendeltsége] megnevezése és címe: .................................................................................................................. .................................................................................................................. - a b) pontban foglalt igazolást nem csatolta, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető azon együttműködésre kijelölt szerv megnevezése és címe, amellyel a kérelem benyújtása előtt együttműködött: .................................................................................................................. ..................................................................................................................

- a c) pontban foglalt határozatot, igazolást nem csatolta, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető, a korábbi szociális ellátást megszüntető szerv megnevezése és címe: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 4. Nyilatkozatok Felelősségem tudatában kijelentem, hogy 4.1. kérelmező: 4.1.1. *életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), 4.1.2. keresőtevékenységet nem folytatok, 4.1.3. gyermekgondozási segélyben, illetve gyermeknevelési támogatásban nem részesülök, 4.1.4. közoktatási, illetőleg felsőoktatási intézményben nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem folytatok, 4.1.5. vállalom az elhelyezkedésem érdekében szükséges nyilvántartásba vételt és az állami foglalkoztatási szervvel való együttműködést, 4.1.6. vállalom az együttműködésre kijelölt szervvel való együttműködést; 4.2. házastárs/élettárs: 4.2.1. *életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), 4.2.2. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. 4.3. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján, valamint a Kincstár által vezetett egységes szociális nyilvántartásban szereplő adatok alapján - ellenőrizheti. 4.4. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Kelt: ................................., .................................. ................................... kérelmező

................................... nagykorú hozzátartozók aláírása

* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik. Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. 5.1. Személyes adatok 5.1.1. Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző. 5.1.2. Közös háztartásban élő eltartott gyermeknek számít: - a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, - a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató, - a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató, - korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. 5.1.3. A tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek egészségi állapotára vonatkozó igazolásokat a kérelemhez csatolni kell. Amennyiben a tanulói, hallgatói jogviszony fennállását a kérelmező nem igazolja, úgy a hivatal adatszolgáltatás iránti kérelemmel a közoktatási feladatkörében eljáró fővárosi és megyei kormányhivatalt megkeresi. 5.2. Jövedelmi adatok 5.2.1. Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. 5.2.2. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési

hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. 5.2.3. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel vagy a bevétel 85%-ának, illetőleg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel. 5.2.4. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét. 5.2.5. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. 5.2.6. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, - nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. 5.2.7. Jövedelem típusai: 5.2.7.1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem. 5.2.7.2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 5.2.7.3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 5.2.7.4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék. 5.2.7.5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 5.2.7.6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. 5.2.8. A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. 5.3. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok 5.3.1. Egészségkárosodott az a személy, aki a) munkaképességét legalább 67%-ban elvesztette, illetve egészségkárosodásának mértéke legalább 50%-os, vagy b) vakok személyi járadékában részesül, vagy c) fogyatékossági támogatásban részesül. 5.3.2. A kérelemhez - az 5.3.1. a) pontban meghatározott esetben mellékelni kell a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatalnak vagy a rehabilitációs szakigazgatási szervnek a munkaképesség legalább 67%-os mértékű csökkenéséről, illetve a legalább 50%-os

mértékű egészségkárosodásáról készült érvényes és hatályos szakvéleményét, előzetes szakhatósági állásfoglalását vagy szakhatósági állásfoglalását; - az 5.3.1. b) és c) pontokban meghatározott esetekben pedig = vagy mellékelni kell a Magyar Államkincstár illetékes területi szervének igazolását arról, hogy a vak személy vakok személyi járadékában, a súlyosan fogyatékos személy pedig fogyatékossági támogatásban részesül, = vagy meg kell adni a folyósító szerv nevét és címét. 5.3.3. Állástalan az a személy: a) akinek a munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, vállalkozói járadék (a továbbiakban együtt: álláskeresési támogatás) folyósítási időtartama lejárt, és álláskeresést ösztönző juttatásban, illetve képzési támogatásként keresetpótló juttatásban nem részesül, vagy b) akinek az álláskeresési támogatás folyósítását keresőtevékenység folytatása miatt a folyósítási időtartam lejártát megelőzően szüntették meg, és a keresőtevékenységet követően az álláskeresési támogatásra nem szerez jogosultságot, vagy c) aki az aktív korúak ellátására való jogosultság iránti kérelem benyújtását megelőző két évben a megyei munkaügyi központtal, a munkaügyi kirendeltséggel, vagy 2009. január 1-jét megelőzően a lakó-, tartózkodási hely szerint illetékes települési önkormányzat által kijelölt szervvel (a továbbiakban: együttműködésre kijelölt szerv) legalább egy év időtartamban együttműködött, vagy d) akinek az ápolási díj, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, a rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, a rehabilitációs járadék, az ideiglenes özvegyi nyugdíj, továbbá az árvaellátás megszűnése miatt az özvegyi nyugdíj folyósítását megszüntették, és közvetlenül a kérelem benyújtását megelőzően a megyei munkaügyi központtal, a munkaügyi kirendeltséggel vagy az együttműködésre kijelölt szervvel legalább három hónapig együttműködött, e) akinek az aktív korúak ellátására való jogosultság iránti kérelem benyújtását megelőzően fennálló aktív korúak ellátására való jogosultsága nem az együttműködési kötelezettség megszegése miatt szűnt meg, feltéve, hogy az aktív korúak ellátása megállapítását a kérelmező a korábbi jogosultság megszüntetésétől számított harminchat hónapon belül kérte. 5.3.4. A kérelemhez vagy mellékelni kell az alábbi igazolások valamelyikét, vagy meg kell adni azon szerv nevét és címét, ahonnan az irat beszerezhető, így: - az 5.3.3.a) pontban meghatározott esetben: a munkaügyi központnak, illetve a munkaügyi kirendeltségnek az igazolása a munkanélküli járadék, az álláskeresési járadék, álláskeresési segély folyósítása időtartamának lejártáról, valamint arról, hogy a nem foglalkoztatott személy álláskeresést ösztönző juttatásban nem részesül. - az 5.3.3.b) pontban meghatározott esetben: a munkaügyi központ [járási (fővárosi kerületi) hivatal munkaügyi kirendeltsége] igazolása arról, hogy az álláskeresési támogatásra való jogosultsága nem áll fenn, továbbá a munkaviszonyban töltött azon napjainak számáról, amelyeket az álláskeresési támogatás megállapításánál figyelembe kell venni. - az 5.3.3.c) és d) pontokban meghatározott esetben: a munkaügyi központ [járási (fővárosi kerületi) hivatal munkaügyi kirendeltsége] vagy az együttműködésre kijelölt szerv igazolása a megelőző együttműködés teljesítéséről. - az 5.3.3.d) és e) pontokban meghatározott esetben: a korábban megállapított szociális ellátások megszüntetéséről szóló határozat vagy a folyósító szerv igazolása, ha a korábbi ellátásokat nem a kérelmező jelenlegi lakcíme szerint illetékes települési önkormányzat folyósította. 5.3.5. Minden esetben csatolni kell az iskolai végzettséget, szakképzettséget igazoló okirat másolatát, illetve az alapfokú vagy annál alacsonyabb végzettség esetében okirat hiányában az erről szóló nyilatkozatot. 5.3.6. Amennyiben az igénylő 14. életévét be nem töltött, iskolában tanuló gyermekének a napközbeni ellátása nem biztosított, az intézmény erre vonatkozó igazolását is csatolni kell. 5.3.7. A kérelmet a kérelmezőn túlmenően a házastársának (élettársának) és a nagykorú gyermekeknek is alá kell írniuk. Ha az ellátást kérő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.

3. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez1 Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve: ................................................................................................................................. 1.1.2. Születési neve: .................................................................................................................. 1.1.3. Anyja neve: ....................................................................................................................... 1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ................................................................................... 1.1.5. Lakóhely: ............................................................................................................ .............. 1.1.6. Tartózkodási hely: ................................................................................................... ......... 1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ............................................................................. 1.1.8. Telefonszám (nem kötelező megadni): ............................................................................ 1.1.9. Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri): .................................. 1.1.10. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: .................................................................... 1.2. A kérelmező családi állapota: 1.2.1. □ egyedülálló 1.2.2. □ házastársával/élettársával él együtt 1.3. A kérelmező 1.3.1. □ részesül fogyatékossági támogatásban 1.3.2. □ nem részesül fogyatékossági támogatásban 1.4. A kérelmező házastársára/élettársára vonatkozó adatok: 1.4.1. Neve: ................................................................................................................ ................. 1.4.2. Születési neve: ................................................................................................................... 1.4.3. Lakóhely: ........................................................................................................................... 1.4.4. Tartózkodási hely: ................................................................................................... .......... 1.4.5. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .............................................................................. 1.5. A kérelmező házastársa/élettársa 1.5.1. □ részesül fogyatékossági támogatásban 1.5.2. □ nem részesül fogyatékossági támogatásban 1.6. A kérelmezővel együtt élő, eltartott gyermekek száma összesen:..................fő A

B

Név

Születés ideje (év, hó, nap)

C 18. életévét betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése

D Megjegyzés*

1.6.1. 1.6.2. 1.6.3. 1.6.4. 1.6.5. * Ebben az oszlopban kell feltüntetni, - ha a gyermekre tekintettel gyermekgondozási segélyt, gyermeknevelési támogatást, gyermekgondozási díjat vagy terhességi gyermekágyi segélyt folyósítanak, - ha a 20 évesnél fiatalabb gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy - életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. 2. Jövedelemi adatok 1

2013.IV.01-től hatályos

A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek a havi jövedelme, forintban: A A jövedelem típusa

B

C

D Gyermekek

Kérelmez Házastárs ő , élettárs havi jövedelme (forint)

2.1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2.2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 2.3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 2.4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 2.5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 2.6. Egyéb jövedelem 2.7. Összes jövedelem 3. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok 3.1. Kérjük, hogy 3.1.1. □ itt jelölje be, ha Ön egészségkárosodott, és 3.1.2. jelölje aláhúzással, ha csatolta a) a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal vagy a rehabilitációs szakigazgatási szerv érvényes és hatályos szakvéleményét vagy szakhatósági állásfoglalását, vagy b) a Magyar Államkincstár területileg illetékes Igazgatósága igazolását a fogyatékossági támogatásnak vagy a vakok személyi járadékának a folyósításáról. 3.1.3. Amennyiben Ön a b) pontban foglaltakat nem igazolta, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető (az ellátást folyósító) hatóság megnevezése és címe: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 3.2. Kérjük, hogy 3.2.1. □ itt jelölje be, ha Ön állástalan, és 3.2.2. jelölje aláhúzással, ha csatolta a) annak a munkaügyi központnak az igazolását, amely a munkanélküli járadékot, álláskeresési járadékot, álláskeresési segélyt, vállalkozói járadékot folyósította, vagy amellyel a kérelem benyújtása előtt együttműködött; b) a korábban folyósított szociális ellátások megszüntetéséről hozott határozatot vagy az ellátást korábban folyósító szerv igazolását. 2013.VII.01-től 3. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok 3.1. Kérjük, hogy 3.1.1. □ itt jelölje be, ha Ön egészségkárosodott, és 3.1.2. jelölje aláhúzással, ha a) csatolta a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal vagy a rehabilitációs szakigazgatási szerv érvényes és hatályos szakvéleményét vagy szakhatósági állásfoglalását, vagy b) csatolta a Magyar Államkincstár területileg illetékes Igazgatósága igazolását a vakok személyi járadékának folyósításáról, vagy c) fogyatékossági támogatásban részesül. 3.2.3. Amennyiben Ön e jogcímen kéri az aktív korúak ellátására való jogosultság megállapítását és közoktatási intézményben tanulmányokat folytató, 14 év alatti gyermekével él egy háztartásban, kérjük, alább külön jelölje, ha csatolta a közoktatási intézmény igazolását arról, hogy a gyermek napközbeni ellátását nem tudja biztosítani:

□ a fenti igazolást a kérelemhez csatoltam. 3.2.4. Amennyiben Ön - a 3.2.2. a) alpontban foglalt igazolást nem csatolta, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető munkaügyi központ megnevezése és címe: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... - a 3.2.2. b) alpontban foglalt határozatot, igazolást nem csatolta, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető, a korábbi szociális ellátást megszüntető szerv megnevezése és címe: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 4. Nyilatkozatok 4.1. Tudomásul veszem, hogy 4.1.1. a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes adóigazgatósága útján - ellenőrizheti, 4.1.2. a feltüntetett adatokban bekövetkezett változást köteles vagyok 15 napon belül az eljáró hatóságnak bejelenteni. 4.2. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. 4.3. (A kérelmező részéről:) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy 4.3.1. életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), és 4.3.2. keresőtevékenységet nem folytatok, 4.3.3. gyermekgondozási segélyben, gyermeknevelési támogatásban vagy megváltozott munkaképességű személyek ellátásában nem részesülök, 4.3.4. közoktatási, illetve felsőoktatási intézményben nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem folytatok, 4.3.5. vállalom az elhelyezkedésem érdekében szükséges nyilvántartásba vételt és az állami foglalkoztatási szervvel való együttműködést, 4.3.6. vállalom az együttműködésre kijelölt szervvel való együttműködést, 4.3.7. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. 4.4. (A kérelmező házastársának/élettársának részéről:) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy 4.4.1. életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), és 4.4.2. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt: ......................................................................., .............................................. ........................... ................................................................. kérelmező

.......................................................................... nagykorú hozzátartozók aláírása

5. TÁJÉKOZTATÓ A KÉRELEM KITÖLTÉSÉHEZ Kérjük, hogy a nyomtatványon szíveskedjen a megfelelő választ X-szel jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. 5.1. A személyi adatok kitöltéséhez: 5.1.1. „Egyedülálló” az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző. 5.1.2. „Közös háztartásban élő eltartott gyermeknek” számít: - a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező gyermek, - a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató gyermek, - a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató gyermek, - korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. 5.1.3. A tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek egészségi állapotára vonatkozó igazolásokat a kérelemhez csatolni kell. 2013.VII.01-től

5.1.3. A tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek egészségi állapotára vonatkozó igazolásokat - a magasabb összegű családi pótlékra, illetve a fogyatékossági támogatásra vonatkozó irat kivételével - a kérelemhez csatolni kell. 5.2. A jövedelmi adatok kitöltéséhez: 5.2.1. „Jövedelem”: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. 5.2.2. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. 5.2.2.1. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. 5.2.2.2. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. 5.2.3. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel vagy a bevétel 85%-ának, illetve állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel. 5.2.4. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott támogatást és az a melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. 5.2.5. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét. 5.2.6. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. 5.2.7. A havi jövedelem kiszámításakor 5.2.7.1. rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap alatt, 5.2.7.2. nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. 5.2.8. A jövedelem típusai: 5.2.8.1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a Nemzeti Adó- és Vámhivatal, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem. 5.2.8.2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 5.2.8.3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 5.2.8.4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék. 5.2.8.5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, az ápolási díj; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 5.2.8.6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, a felzárkózást elősegítő megélhetési támogatás, a nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem,

ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. 5.2.9. A jövedelemről a kérelemhez mellékelni kell a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát. 5.3. A jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok kitöltéséhez 5.3.1. Egészségkárosodott az a személy, aki a) munkaképességét legalább 67%-ban elvesztette, illetve egészségkárosodásának mértéke legalább 50%-os, vagy b) vakok személyi járadékában részesül, vagy c) fogyatékossági támogatásban részesül. 5.3.2. A kérelemhez 5.3.2.1. az 5.3.1. a) alpontban meghatározott esetben mellékelni kell a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatalnak vagy a rehabilitációs szakigazgatási szervnek a munkaképesség legalább 67%-os mértékű csökkenéséről, illetve a legalább 50%-os mértékű egészségkárosodásról készült érvényes és hatályos szakvéleményét, előzetes szakhatósági állásfoglalását vagy szakhatósági állásfoglalását; 5.3.2.2. az 5.3.1. b) és c) alpontban meghatározott esetekben pedig - vagy mellékelni kell a Magyar Államkincstár illetékes területi szervének igazolását arról, hogy a vak személy vakok személyi járadékában, a súlyosan fogyatékos személy pedig fogyatékossági támogatásban részesül, - vagy meg kell adni a folyósító szerv nevét és címét. 5.3.3. Állástalan az a személy: a) akinek a munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, vállalkozói járadék (a továbbiakban együtt: álláskeresési támogatás) folyósítási időtartama lejárt, és álláskeresést ösztönző juttatásban, képzési támogatásként keresetpótló juttatásban, illetve felzárkózást elősegítő megélhetési támogatásban nem részesül, vagy b) akinek az álláskeresési támogatás folyósítását keresőtevékenység folytatása miatt a folyósítási időtartam lejártát megelőzően szüntették meg, és a keresőtevékenységet követően az álláskeresési támogatásra nem szerez jogosultságot, vagy c) aki az aktív korúak ellátására való jogosultság iránti kérelem benyújtását megelőző két évben a munkaügyi központtal, annak kirendeltségével, illetve a rehabilitációs hatósággal legalább egy év időtartamban együttműködött, vagy d) akinek az ápolási díj, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, a rehabilitációs járadék, az ideiglenes özvegyi nyugdíj, továbbá az árvaellátás megszűnése miatt az özvegyi nyugdíj folyósítását megszüntették, és közvetlenül a kérelem benyújtását megelőzően a munkaügyi központtal, annak kirendeltségével, illetve a rehabilitációs hatósággal legalább három hónapig együttműködött, vagy e) akinek az aktív korúak ellátására való jogosultság iránti kérelem benyújtását megelőzően fennálló aktív korúak ellátására való jogosultsága nem az együttműködési kötelezettség megszegése miatt szűnt meg, feltéve, hogy az aktív korúak ellátása megállapítását a kérelmező a korábbi jogosultság megszüntetésétől számított harminchat hónapon belül kérte. 5.3.4. A kérelemhez vagy mellékelni kell az alábbi igazolások valamelyikét, vagy meg kell adni azon szerv nevét és címét, ahonnan az irat beszerezhető, így: - az 5.3.3. a) alpontban meghatározott esetben: a munkaügyi központnak az igazolása a munkanélküli járadék, az álláskeresési járadék, álláskeresési segély folyósítása időtartamának lejártáról, valamint arról, hogy a nem foglalkoztatott személy álláskeresést ösztönző juttatásban nem részesül; - az 5.3.3. b) alpontban meghatározott esetben: a munkaügyi központ igazolása arról, hogy az álláskeresési támogatásra való jogosultsága nem áll fenn, továbbá a munkaviszonyban töltött azon napjainak számáról, amelyeket az álláskeresési támogatás megállapításánál figyelembe kell venni; - az 5.3.3. c) és d) alpontban meghatározott esetben: a munkaügyi központ, illetve a rehabilitációs hatóság igazolása a megelőző együttműködés teljesítéséről; - az 5.3.3. d) és e) alpontban meghatározott esetben: a korábban megállapított szociális ellátások megszüntetéséről szóló határozat vagy a folyósító szerv igazolása, ha a korábbi ellátásokat nem a kérelmező jelenlegi lakcíme szerint illetékes települési önkormányzat folyósította. 5.3.5. Amennyiben az igénylő 14. életévét be nem töltött, iskolában tanuló gyermekének a napközbeni ellátása nem biztosított, az intézmény erre vonatkozó igazolását is csatolni kell. 5.3.6. A kérelmet a kérelmezőn túlmenően a házastársának (élettársának) és a nagykorú gyermekeknek is alá kell írniuk. Ha az ellátást kérő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.

3. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez2 KÉRELEM aktív korúak ellátásának megállapítására 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve: ........................................................................................................................................ 1.1.2. Születési neve: ......................................................................................................................... 1.1.3. Anyja neve: .............................................................................................................................. 1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ......................................................................................... 1.1.5. Lakóhelye: ........................................................................................................... .................... 1.1.6. Tartózkodási helye: .................................................................................................................. 1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................... 1.1.8. Állampolgársága: ..................................................................................................................... 1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): .................................................................................. .. 1.1.10. Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri): ...................................... 1.1.11. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: .......................................................................... 1.2. A kérelmező családi állapota: 1.2.1. □ egyedülálló, 1.2.2. □ házastársával/élettársával él együtt. 1.3. A kérelmező 1.3.1. □ részesül fogyatékossági támogatásban, 1.3.2. □ nem részesül fogyatékossági támogatásban. 1.4. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): 1.4.1. □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy 1.4.2. □ EU kék kártyával rendelkező, vagy 1.4.3. □ bevándorolt/letelepedett, vagy 1.4.4. □ menekült/oltalmazott/hontalan. 1.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársára/élettársára vonatkozó adatok: 1.5.1. Neve: ................................................................................................................ ....................... 1.5.2. Születési neve: ......................................................................................................................... 1.5.3. Anyja neve: .............................................................................................................................. 1.5.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ......................................................................................... 1.5.5. Lakóhelye: ........................................................................................................... .................... 1.5.6. Tartózkodási helye: .................................................................................................................. 1.5.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................... 1.6. A kérelmező házastársa/élettársa 1.6.1. □ részesül fogyatékossági támogatásban, 1.6.2. □ nem részesül fogyatékossági támogatásban. 1.7. A kérelmezővel azonos lakcímen élő, eltartott gyermekek száma összesen: .................. fő 1.8. A kérelmezővel azonos lakcímen élő gyermekekre vonatkozó adatok:

2

A

B

C

D

Név (ha eltérő, születési neve is)

Anyja neve

Születés helye, ideje (év, hó, nap)

Társadalombiztosítási Azonosító Jele

2013.I.15-től hatályos

E 18. életévét betöltött személy esetén azon oktatási intézmény megnevezése, ahol tanul

F Megjegyzés*

1.8.1. 1.8.2. 1.8.3. 1.8.4. 1.8.5. * Ebben az oszlopban kell feltüntetni: a) ha a gyermekre tekintettel gyermekgondozási segélyt, gyermeknevelési támogatást, gyermekgondozási díjat vagy terhességi gyermekágyi segélyt folyósítanak, b) ha a 20 évesnél fiatalabb gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy c) életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. 2. Jövedelemi adatok A kérelmező, valamint házastársa (élettársa) és a velük egy háztartásban élő gyermekeik havi jövedelme, forintban: A A jövedelem típusa 2.1.

2.2.

2.3. 2.4. 2.5.

2.6. 2.7.

B Kérelmező

C D Házastárs, Gyermekek élettárs havi jövedelme (forint)

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem

3. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok 3.1. Kérjük, hogy 3.1.1. □ itt jelölje be, ha Ön egészségkárosodott, és 3.1.2. jelölje aláhúzással, ha a) rendelkezik a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal vagy a rehabilitációs szakigazgatási szerv érvényes és hatályos szakvéleményével vagy szakhatósági állásfoglalásával az egészségi állapotról, egészségkárosodásról vagy a megváltozott munkaképességről, és ezt csatolta vagy b) vakok személyi járadékában részesül, és csatolta a Magyar Államkincstár területileg illetékes Igazgatóságának igazolását annak folyósításáról, vagy c) fogyatékossági támogatásban részesül. 3.1.3. Amennyiben Ön vakok személyi járadékában részesül, azonban a Magyar Államkincstár Igazgatóságának erre vonatkozó igazolását nem csatolta, kérjük, adja meg az ellátást folyósító hatóság megnevezését és címét: ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ 3.2. Kérjük, hogy 3.2.1. □ itt jelölje be, ha Ön állástalan, és 3.2.2. jelölje aláhúzással, ha csatolta

a) annak a munkaügyi központnak az igazolását, amely a munkanélküli járadékot, álláskeresési járadékot, álláskeresési segélyt, vállalkozói járadékot folyósította, vagy amellyel a kérelem benyújtása előtt együttműködött; b) a korábban folyósított szociális ellátások megszüntetéséről hozott határozatot vagy az ellátást korábban folyósító szerv igazolását. 3.2.3. Amennyiben Ön e jogcímen kéri az aktív korúak ellátására való jogosultság megállapítását és közoktatási intézményben tanulmányokat folytató, 14 év alatti gyermekével él egy háztartásban, kérjük, alább külön jelölje, ha csatolta a közoktatási intézmény igazolását arról, hogy a gyermek napközbeni ellátását nem tudja biztosítani: □ a fenti igazolást a kérelemhez csatoltam. 3.2.4. Amennyiben Ön a) a 3.2.2. pont a) alpontjában foglalt igazolást nem csatolta, kérjük, adja meg annak a munkaügyi központnak a megnevezését és címét, amely Önnek ellátást folyósított, vagy amellyel Ön együttműködött: ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ b) a 3.2.2. pont b) alpontjában foglalt határozatot, igazolást nem csatolta, kérjük, adja meg a korábbi szociális ellátást megszüntető szerv megnevezését és címét: ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ................ 4. Nyilatkozatok 4.1. Tudomásul veszem, hogy 4.1.1. a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság útján - ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát, 4.1.2. köteles vagyok a feltüntetett adatokban bekövetkezett változást 15 napon belül bejelenteni az eljáró hatóságnak. 4.2. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. 4.3. (A kérelmező részéről:) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy 4.3.1.* életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), 4.3.2. a családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek, 4.3.3. keresőtevékenységet nem folytatok, 4.3.4. gyermekgondozási segélyben, gyermeknevelési támogatásban vagy megváltozott munkaképességű személyek ellátásában nem részesülök, 4.3.5. közoktatási, illetve felsőoktatási intézményben nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem folytatok, 4.3.6. vállalom az elhelyezkedésem érdekében szükséges, az állami foglalkoztatási szervnél történő nyilvántartásba vételt és az állami foglalkoztatási szervvel való együttműködést, 4.3.7. vállalom az együttműködésre kijelölt szervvel való együttműködést, 4.3.8. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. 4.4. (A kérelmező házastársának/élettársának részéről:) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy 4.4.1.* életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), és 4.4.2. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt: ........................................................................ ,...................................................... ................................................................... kérelmező aláírása

.................................................................. nagykorú hozzátartozók aláírása

* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha egyidejűleg bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik. 5. Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez Kérjük, hogy szíveskedjen a megfelelő választ X-szel jelölni, és a hiányzó adatokat kitölteni. 5.1. A személyi adatok kitöltéséhez: 5.1.1. „Egyedülálló” az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző. 5.1.2. „Közös háztartásban élő eltartott gyermeknek” számít: a) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező gyermek, b) a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató gyermek,

c) a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató gyermek, d) korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. 5.1.3. A tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek egészségi állapotára vonatkozó igazolásokat - a magasabb összegű családi pótlékra, illetve a fogyatékossági támogatásra vonatkozó irat kivételével - a kérelemhez csatolni kell. 5.2. A jövedelmi adatok kitöltéséhez: 5.2.1. „Jövedelem”: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. 5.2.2. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. 5.2.2.1. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. 5.2.2.2. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. 5.2.3. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel vagy a bevétel 85%-ának, illetve állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel. 5.2.4. Nem minősül jövedelemnek, így nem kell feltüntetni a jövedelmek között az önkormányzati segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott támogatást és az a melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. 5.2.5. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét. 5.2.6. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. 5.2.7. A havi jövedelem kiszámításakor 5.2.7.1. rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap alatt, 5.2.7.2. nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. 5.2.8. A jövedelem típusai: 5.2.8.1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a Nemzeti Adó- és Vámhivatal, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem. 5.2.8.2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 5.2.8.3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 5.2.8.4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék.

5.2.8.5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, az ápolási díj; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 5.2.8.6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, a felzárkózást elősegítő megélhetési támogatás, a nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. 5.2.9. A jövedelemről a kérelemhez mellékelni kell a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát. 5.3. A jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok kitöltéséhez 5.3.1. Egészségkárosodott az a személy, aki a) munkaképességét legalább 67%-ban elvesztette, vagy egészségkárosodásának mértéke legalább 50%-os, vagy egészségi állapota nem haladja meg az 50%-os mértéket, vagy b) vakok személyi járadékában részesül, vagy c) fogyatékossági támogatásban részesül. 5.3.2. A kérelemhez 5.3.2.1. az 5.3.1. pont a) alpontjában meghatározott esetben mellékelni kell a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatalnak vagy a rehabilitációs szakigazgatási szervnek a munkaképesség legalább 67%-os mértékű csökkenéséről, illetve a legalább 50%-os mértékű egészségkárosodásról készült érvényes és hatályos szakvéleményét, előzetes szakhatósági állásfoglalását vagy szakhatósági állásfoglalását; 5.3.2.2. az 5.3.1. pont b) alpontjában meghatározott esetben a) mellékelni kell a Magyar Államkincstár illetékes területi szervének igazolását arról, hogy a vak személy vakok személyi járadékában részesül, vagy b) meg kell adni a folyósító szerv nevét és címét. 5.3.3. Állástalan az a személy: a) akinek a munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, vállalkozói járadék (a továbbiakban együtt: álláskeresési támogatás) folyósítási időtartama lejárt, és álláskeresést ösztönző juttatásban, képzési támogatásként keresetpótló juttatásban, illetve felzárkózást elősegítő megélhetési támogatásban nem részesül, vagy b) akinek álláskeresési támogatását keresőtevékenység folytatása miatt a folyósítási időtartam lejártát megelőzően szüntették meg, és a keresőtevékenységet követően az álláskeresési támogatásra nem szerzett jogosultságot, vagy c) aki az aktív korúak ellátására való jogosultság iránti kérelem benyújtását megelőző két évben a munkaügyi központtal, illetve a rehabilitációs hatósággal legalább egy év időtartamban együttműködött, vagy d) akinek az ápolási díj, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, a rehabilitációs járadék, az ideiglenes özvegyi nyugdíj, továbbá az árvaellátás megszűnése miatt az özvegyi nyugdíj folyósítását megszüntették, és közvetlenül a kérelem benyújtását megelőzően a munkaügyi központtal, annak kirendeltségével, illetve a rehabilitációs hatósággal legalább három hónapig együttműködött, vagy e) akinek az aktív korúak ellátására való jogosultság iránti kérelem benyújtását megelőzően fennálló aktív korúak ellátására való jogosultsága nem az együttműködési kötelezettség megszegése miatt szűnt meg, feltéve, hogy az aktív korúak ellátása megállapítását a kérelmező a korábbi jogosultság megszüntetésétől számított harminchat hónapon belül kérte. 5.3.4. A kérelemhez vagy mellékelni kell az alábbi igazolások valamelyikét, vagy meg kell adni azon szerv nevét és címét, ahonnan az irat beszerezhető, így: a) az 5.3.3. pont a) alpontjában meghatározott esetben: a munkaügyi központnak az igazolása a munkanélküli járadék, az álláskeresési járadék, álláskeresési segély folyósítása időtartamának lejártáról, valamint arról, hogy a nem foglalkoztatott személy álláskeresést ösztönző juttatásban nem részesül; b) az 5.3.3. pont b) alpontjában meghatározott esetben: a munkaügyi központ igazolása arról, hogy az álláskeresési támogatásra való jogosultsága nem áll fenn, továbbá a munkaviszonyban töltött azon napjainak számáról, amelyeket az álláskeresési támogatás megállapításánál figyelembe kell venni; c) az 5.3.3. pont c) és d) alpontjában meghatározott esetben: a munkaügyi központ, illetve a rehabilitációs hatóság igazolása a megelőző együttműködés teljesítéséről; d) az 5.3.3. pont d) és e) alpontjában meghatározott esetben: a korábban megállapított szociális ellátások megszüntetéséről szóló határozat vagy a folyósító szerv igazolása, ha a korábbi ellátásokat nem a kérelmező jelenlegi lakcíme szerint illetékes települési önkormányzat folyósította. 5.3.5. Amennyiben az igénylő 14. életévét be nem töltött, iskolában tanuló gyermekének a napközbeni ellátása nem biztosított, az intézmény erre vonatkozó igazolását is csatolni kell. 5.3.6. A kérelmet a kérelmezőn túlmenően a házastársának (élettársának) és a nagykorú gyermekeknek is alá kell írniuk. Ha az ellátást kérő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.

16.sz.függelék

4. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez KÉRELEM az ápolási díj megállapítására I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1. Személyes adatok Neve: ....................................................................................................................... ................. Születési neve: ......................................................................................................................... Anyja neve: .............................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................ ...... Lakóhely: ................................................................................................................... .............. Tartózkodási hely: .................................................................................................................. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................... Adóazonosító jele: ................................................................................................................... Az ápolt személlyel való rokoni kapcsolat: ............................................................................. Telefonszám (nem kötelező megadni): .................................................................................... Fizetési számlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri): ........................... A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ................................................................................ 2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok a) Az ápolási díj megállapítását arra való tekintettel kérem, hogy az ápolt személy: □ súlyosan fogyatékos □ fokozott ápolást igénylő súlyosan fogyatékos □ 18 éven aluli tartósan beteg □ 18. életévét betöltött tartósan beteg Ha a fokozott ápolást igénylő súlyosan fogyatékos személyre való tekintettel kérem a magasabb összegű ápolási díj megállapítását, egyben tudomásul veszem az ezzel kapcsolatos vizsgálat elvégzésének szükségességét. b) Kijelentem, hogy - keresőtevékenységet: □ nem folytatok □ napi 4 órában folytatok □ otthonomban folytatok - nappali tagozaton tanulói, hallgatói jogviszonyban nem állok - rendszeres pénzellátásban □ részesülök és annak havi összege: ..................... □ nem részesülök - az ápolási tevékenységet: □ a lakóhelyemen/tartózkodási helyemen □ az ápolt személy lakóhelyén/tartózkodási helyén végzem. - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó) c) Az ápolt személy: □ közoktatási intézmény tanulója, □ óvodai nevelésben részesül, □ nappali szociális intézményi ellátásban részesül, □ felsőoktatási intézmény hallgatója. II. Az ápolt személyre vonatkozó adatok 1. Személyes adatok Neve: ........................................................................................................................................ Születési neve: ......................................................................................................... ................ Anyja neve: ................................................................................................................. ............. Születési hely, év, hó, nap: ...................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................... ............... Tartózkodási hely: ...................................................................................................................

Ha az ápolt személy nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve: ................................... A törvényes képviselő lakcíme: ............................................................................................... 2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozat □ Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási díjat kérelmező hozzátartozóm végezze. □ Hozzájárulok ahhoz, hogy az önkiszolgáló képességem megítéléséhez, ezzel összefüggésben a fokozott ápolási igény megállapításához szükséges vizsgálatokat elvégezzék. (Ezt csak akkor kell jelezni, ha az ápolt személy súlyosan fogyatékos és fokozott ápolást igényel.) Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum: ................................................ .......................................................................... az ápolást végző személy aláírása

.............................................................................................. .. az ápolt személy vagy törvényes képviselője aláírása

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 42. § (1) bekezdése értelmében Nem jogosult ápolási díjra a hozzátartozó ha: - keresőtevékenységet folytat és munkaideje - az otthon történő munkavégzés kivételével - a napi 4 órát meghaladja, - szakiskola, középiskola, illetve felsőoktatási intézmény nappali tagozatos tanulója, hallgatója, - rendszeres pénzellátásban részesül és annak összege meghaladja az ápolási díj összegét, ide nem értve azt a táppénzt, amelyet az ápolási díj folyósításának időtartama alatt végzett keresőtevékenységből adódó biztosítási jogviszony alapján keresőképtelenné válás esetén - folyósítanak, továbbá azt a saját jogú nyugdíjat, amelyet az ápolási díjban részesülő személy az Szt. 42. § (4) bekezdése alapján kap. Rendszeres pénzellátásnak minősül: a táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, az öregségi nyugdíj, a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, a rehabilitációs járadék, az öregségi járadék, a munkaképtelenségi járadék, az özvegyi járadék, a növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi és özvegyi járadék, az özvegyi nyugdíj - kivéve az ideiglenes özvegyi nyugdíjat, továbbá a házastársa jogán árvaellátásra jogosult fogyatékkal élő, illetve tartósan beteg vagy legalább két árvaellátásra jogosult gyermek eltartásáról gondoskodó személy özvegyi nyugdíját -, a baleseti táppénz, a hozzátartozói baleseti nyugellátások, az Flt. alapján folyósított pénzbeli ellátás, a rokkantsági ellátás, a rehabilitációs ellátás, a rokkantsági járadék, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásai, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, az időskorúak járadéka, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, a nemzeti helytállásért elnevezésű pótlék, a közszolgálati járadék, valamint a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra, önálló vállalkozókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló 1408/71/EGK tanácsi rendelet alapján külföldi szerv által folyósított egyéb azonos típusú ellátás. Fokozott ápolást igényel az a súlyosan fogyatékos személy, aki mások segítsége nélkül önállóan nem képes: a) étkezni, vagy b) tisztálkodni, vagy c) öltözködni, vagy d) illemhelyet használni, vagy e) lakáson belül - segédeszköz igénybevételével sem - közlekedni, feltéve, hogy esetében az a)-e) pontokban foglaltak közül legalább három egyidejűleg fennáll. A kérelem 2. c) pontját abban az esetben kell kitölteni, ha az ápolt személy közoktatási intézmény tanulója, óvodai nevelésben részesül, nappali szociális intézményi ellátásban részesül vagy felsőoktatási intézmény hallgatója. Az erről szóló igazolást a kérelemhez csatolni kell. A kérelemhez minden esetben mellékelni kell a háziorvos igazolását.

17.sz.függelék

5. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez IGAZOLÁS ÉS SZAKVÉLEMÉNY az ápolási díj megállapításához/kötelező felülvizsgálatához (Az ápolt személy háziorvosa tölti ki.) I. Igazolom, hogy Neve: ....................................................................................................................... .................. Születési neve: ......................................................................................................................... Anyja neve: ................................................................................................................. ............. Születési hely, év, hó, nap: ....................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................... .............. Tartózkodási hely: ................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................... □ Súlyosan fogyatékos súlyos fogyatékosságának jellege: □ látássérült □ hallássérült □ értelmi sérült □ mozgássérült, vagy □ Tartósan beteg Fenti igazolást nevezett részére a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal vagy a rehabilitációs szakigazgatási szerv .................... számú szakhatósági állásfoglalása vagy szakvéleménye, vagy a ...................... megyei gyermek szakfőorvos .................... számú igazolása, vagy ........................... fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézmény ....................................................... szakrendelő intézet szakorvosa által kiadott .................... keltű igazolás/zárójelentés, vagy a Tanulási Képességet Vizsgáló Szakértő Bizottság .................... számú szakvéleménye alapján állítottam ki. II. Szakvéleményem szerint a fent nevezett személy fogyatékossága/betegsége miatt állandó és tartós gondozásra szorul. A gondozás várható időtartama: □ 3 hónapnál hosszabb, vagy □ 3 hónapnál rövidebb. Dátum: ................................................

................................................ háziorvos aláírása munkahelyének címe P. H.

Tájékoztató a háziorvosi igazolás és szakvélemény kitöltéséhez A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 41. § (3) bekezdése szerint az ápolási díjra való jogosultság szempontjából: 1. Súlyosan fogyatékos személy az, akinek a) segédeszközzel vagy műtéti úton nem korrigálható módon látóképessége teljesen hiányzik, vagy aliglátóként minimális látásmaradvánnyal rendelkezik, és ezért kizárólag tapintó-halló életmód folytatására képes, b) hallásvesztesége olyan mértékű, hogy a beszédnek hallás útján történő megértésére és spontán elsajátítására segédeszközzel sem képes, és halláskárosodás miatt a hangzó beszéd érthető ejtése elmarad, c) értelmi akadályozottsága genetikai, illetőleg magzati károsodás vagy szülési trauma következtében, továbbá tizennegyedik életévét megelőzően bekövetkező súlyos betegség miatt középsúlyos vagy annál nagyobb mértékű, továbbá

aki IQ értékétől függetlenül a személyiség egészét érintő (pervazív) fejlődési zavarban szenved, és az autonómiai tesztek alapján állapota súlyosnak vagy középsúlyosnak minősíthető (BNO szerinti besorolása: F84.0-F84.9), d) mozgásszervi károsodása, illetőleg funkciózavara olyan mértékű, hogy helyváltoztatása a külön jogszabályban meghatározott segédeszköz állandó és szükségszerű használatát igényli, vagy állapota miatt helyváltoztatásra még segédeszközzel sem képes, vagy végtaghiánya miatt önmaga ellátására nem képes és állandó ápolásra, gondozásra szorul. 2. Tartósan beteg az a személy, aki előreláthatólag három hónapnál hosszabb időtartamban állandó ápolást, gondozást igényel.

18.sz.függelék

5. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez IGAZOLÁS ÉS SZAKVÉLEMÉNY az ápolási díj megállapításához/kötelező felülvizsgálatához (Az ápolt személy háziorvosa tölti ki.) I. Igazolom, hogy Neve: ......................................................................................................................................... Születési neve: ........................................................................................................ ................. Anyja neve: ................................................................................................................. ............. Születési hely, év, hó, nap: ....................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................... .............. Tartózkodási hely: ................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................... □ Súlyosan fogyatékos súlyos fogyatékosságának jellege: □ látássérült □ hallássérült □ értelmi sérült □ mozgássérült, vagy □ Tartósan beteg Fenti igazolást nevezett részére a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal vagy a rehabilitációs szakigazgatási szerv .................... számú szakhatósági állásfoglalása vagy szakvéleménye, vagy a ...................... megyei gyermek szakfőorvos .................... számú igazolása, vagy ........................... fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézmény ....................................................... szakrendelő intézet szakorvosa által kiadott .................... keltű igazolás/zárójelentés, vagy a Tanulási Képességet Vizsgáló Szakértő Bizottság .................... számú szakvéleménye alapján állítottam ki. II. Szakvéleményem szerint a fent nevezett személy fogyatékossága/betegsége miatt állandó és tartós gondozásra szorul. A gondozás várható időtartama: □ 3 hónapnál hosszabb, vagy □ 3 hónapnál rövidebb. Dátum: ................................................

................................................ háziorvos aláírása munkahelyének címe P. H.

Tájékoztató a háziorvosi igazolás és szakvélemény kitöltéséhez A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 41. § (3) bekezdése szerint az ápolási díjra való jogosultság szempontjából: 1. Súlyosan fogyatékos személy az, akinek a) segédeszközzel vagy műtéti úton nem korrigálható módon látóképessége teljesen hiányzik, vagy aliglátóként minimális látásmaradvánnyal rendelkezik, és ezért kizárólag tapintó-halló életmód folytatására képes, b) hallásvesztesége olyan mértékű, hogy a beszédnek hallás útján történő megértésére és spontán elsajátítására segédeszközzel sem képes, és halláskárosodás miatt a hangzó beszéd érthető ejtése elmarad, c) értelmi akadályozottsága genetikai, illetőleg magzati károsodás vagy szülési trauma következtében, továbbá tizennegyedik életévét megelőzően bekövetkező súlyos betegség miatt középsúlyos vagy annál nagyobb mértékű, továbbá

aki IQ értékétől függetlenül a személyiség egészét érintő (pervazív) fejlődési zavarban szenved, és az autonómiai tesztek alapján állapota súlyosnak vagy középsúlyosnak minősíthető (BNO szerinti besorolása: F84.0-F84.9), d) mozgásszervi károsodása, illetőleg funkciózavara olyan mértékű, hogy helyváltoztatása a külön jogszabályban meghatározott segédeszköz állandó és szükségszerű használatát igényli, vagy állapota miatt helyváltoztatásra még segédeszközzel sem képes, vagy végtaghiánya miatt önmaga ellátására nem képes és állandó ápolásra, gondozásra szorul. 2. Tartósan beteg az a személy, aki előreláthatólag három hónapnál hosszabb időtartamban állandó ápolást, gondozást igényel.

19.sz.függelék

7. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez SZAKVÉLEMÉNY a fokozott ápolást igénylő súlyosan fogyatékos állapot vizsgálatáról I. Az ápolt személy személyes adatai Neve: ........................................................................................................................................... Születési neve: .............................................................................................................................. Anyja neve: ................................................................................................................. ................ Születési hely, év, hó, nap: .......................................................................................................... Ápolt személy lakóhelye: .................................................................................................... ........ Tartózkodási helye: ..................................................................................................................... II. A vizsgálat adatai A helyszíni vizsgálat helye: ................................................................................................ ........ időpontja: ........................................, időtartama: ....................................................................... A helyszíni vizsgálatot végző személy neve: ............................................................................... munkahelye: ..................................................., munkaköre: ........................................................ A szakértői vizsgálat megállapítása: Az ápolt személy mások személyes segítsége nélkül önállóan a) étkezni: □ képes, indokolás: ............................................................................................................... □ nem képes, indokolás: ..................................................................................................... .. b) tisztálkodni: □ képes, indokolás: ............................................................................................................... □ nem képes, indokolás: ..................................................................................................... .. c) öltözködni: □ képes, indokolás: ........................................................................................................... .... □ nem képes, indokolás: ..................................................................................................... .. d) illemhelyet használni: □ képes, indokolás: ......................................................................................................... ...... □ nem képes, indokolás: ....................................................................................................... e) lakáson belül - segédeszköz igénybevételével vagy anélkül - közlekedni: □ képes, indokolás: ......................................................................................................... ...... □ nem képes, indokolás: ....................................................................................................... A vizsgálatot végző megjegyzése: ............................................................................................... ............................................................................................................................................. .......... ....................................................................................................................................................... A szakértői véleményhez felhasznált hivatalos irat pontos megnevezése: .................................. kelte: ................................................ megállapítása: .................................................................... III. Szakértői vélemény A fent nevezett személy esetében a fokozott ápolási igény □ fennáll, indokolás: ....................................................................................................... ......... □ nem áll fenn, indokolás: ...................................................,.................................................... A szakértői vélemény érvényességi ideje: 200.... év......................... hó .... nap Dátum: ................................................ ............................................................ a szakértő aláírása, munkahelyének címe P. H. Megjegyzés: - A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatot kitölteni. - A II. pontban foglaltakat a helyszíni vizsgálatot végző személy tölti ki!

20.sz.függelék

8. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez SZAKVÉLEMÉNY a fokozott ápolást igénylő súlyosan fogyatékos állapot felülvizsgálatáról I. Ápolt személy személyes adatai Neve: ........................................................................................................................................... Születési neve: ............................................................................................................................. Anyja neve: ................................................................................................................. ................ Születési hely, év, hó, nap: .......................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................... .................. Tartózkodási hely: ....................................................................................................................... II. A felülvizsgálatra vonatkozó adatok A helyszíni vizsgálat helye: ................................................................................................ ......... időpontja: .................................................................................................. A szakértői vizsgálat megállapítása: Az ápolt személy mások személyes segítsége nélkül önállóan a) étkezni: □ képes, indokolás: ............................................................................................................... □ nem képes, indokolás: ..................................................................................................... .. b) tisztálkodni: □ képes, indokolás: ............................................................................................................... □ nem képes, indokolás: ..................................................................................................... .. c) öltözködni: □ képes, indokolás: ............................................................................................................... □ nem képes, indokolás: ..................................................................................................... .. d) illemhelyet használni: □ képes, indokolás: ......................................................................................................... ...... □ nem képes, indokolás: ....................................................................................................... e) lakáson belül - segédeszköz igénybevételével vagy anélkül - közlekedni: □ képes, indokolás: ......................................................................................................... ...... □ nem képes, indokolás: ....................................................................................................... A vizsgálatot végző megjegyzése: ............................................................................................... ............................................................................................................................................... ........ ....................................................................................................................................................... A szakértői véleményhez felhasznált hivatalos dokumentum pontos megnevezése ................... kelte ..................... megállapítása ................................................................................................. III. Szakértői vélemény A fent nevezett személy esetében a fokozott ápolási igény □ fennáll, indokolás: ....................................................................................................... ......... □ nem áll fenn, indokolás: ........................................................................................................ Dátum: ................................................ ................................................ a vizsgálatot végző szakértő aláírása, munkahelyének címe Megjegyzés: A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni.

21.sz.függelék

12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve: ....................................................................................................................... ......................................................... Születési neve: ....................................................................................................................... ........................................... Anyja neve: ....................................................................................................................................................................... Születés helye, ideje: ...................................................................................................... .................................................. Lakóhely: □□□□ irányítószám ................................................................................................. ...........................település ................................................................... utca/út/tér .............. házszám ............ épület/lépcsőház ............. emelet, ajtó Tartózkodási hely: □□□□ irányítószám .............................................................................................................. település .................................................................... utca/út/tér .............. házszám ............ épület/lépcsőház ............. emelet, ajtó Társadalombiztosítási Azonosító Jele: □□□ □□□ □□□ Telefonszám (nem kötelező megadni): .............................................................................................................. E-mail cím (nem kötelező megadni): ............................................................................................ .................... 2. Kérelmezővel közös háztartásában élők száma: ............ fő 3. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai: Név Születési helye, ideje

Anyja neve

4. Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy: - aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma ............ fő - aki fogyatékossági támogatásban részesül; ha igen, akkor e személyek száma .......... fő - aki gyermekét egyedülállóként neveli; ha igen, akkor e személyek száma .......... fő II. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban: A. A jövedelem típusa 1.

2.

3. 4. 5.

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi

B. Kérelmező

C. A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek

6. 7.

szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem

III. Lakásviszonyok 2 A támogatással érintett lakás nagysága: .............. m A lakásban tartózkodás jogcíme: ............................................................................................. ....... IV. Nyilatkozatok 1. A kérelemmel érintett lakásba előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék került-e felszerelésre: igen - nem

(a megfelelő rész aláhúzandó)

Amennyiben igen, kérjük nevezze meg a szolgáltatót: .................................................... {Azon személy részére, akinél készülék működik, a lakásfenntartási támogatást részben vagy egészben a készülék működtetését lehetővé tevő eszköz (kódhordozó) formájában kell nyújtani, ideértve a készülék feltöltésének elektronikus úton, a fogyasztó javára történő teljesítését is [63/2006. (III. 27.) Korm. rend. 22. § (1) bekezdés]} 2. A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadás(ok): .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. 3. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó), - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum: ................................................ ................................................................... kérelmező aláírása

................................................................... a háztartás nagykorú tagjainak aláírása

* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.

12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez3 KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve: ................................................................................................................ ........................ 1.1.2. Születési neve: ......................................................................................................................... 1.1.3. Anyja neve: .............................................................................................................................. 1.1.4. Születés helye, ideje (év, hó, nap): .......................................................................................... 1.1.5. Lakóhelye: □ □ □ □ irányítószám ............................................................................. település ............................... ..utca/út/tér .............. házszám ............ épület/lépcsőház ............... emelet, ajtó 1.1.6. Tartózkodási helye: □ □ □ □ irányítószám .............................................................. település ................................ utca/út/tér .............. házszám ............ épület/lépcsőház ..... .......... emelet, ajtó 1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: □□□□□□ □□□ 1.1.8. Állampolgársága: ..................................................................................................................... 1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): .................................................................................. .. 1.1.10. E-mail cím (nem kötelező megadni): .................................................................................... 1.2. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): 1.2.1. □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy 1.2.2. □ EU kék kártyával rendelkező, vagy 1.2.3. □ bevándorolt/letelepedett, vagy 1.2.4. □ menekült/oltalmazott/hontalan. 1.3. Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ............ fő. 1.4. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai: A Név (születési név)

B Születési helye, ideje (év, hó, nap)

C Anyja neve

D Társadalombiztosítási Azonosító Jele

1. 2. 3. 4. 5. 1.5. Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy: a) aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma ............ fő, b) aki fogyatékossági támogatásban részesül; ha igen, akkor e személyek száma .......... fő , c) aki gyermekét egyedülállóként neveli; ha igen, akkor e személyek száma .......... fő. 2. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:

1. 3

A

B

A jövedelem típusa

Kérelmező

Munkaviszonyból és más

2013.XI.15-től hatályos

C A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek

2.

3. 4. 5.

6. 7.

foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem

3. Lakásviszonyok 2 3.1. A támogatással érintett lakás nagysága: .............. m . 3.2. A lakásban tartózkodás jogcíme: ................................................................. 4. Nyilatkozatok 4.1. A kérelemmel érintett lakásban előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék működik - nem működik (a megfelelő rész aláhúzandó). Amennyiben igen, kérjük, nevezze meg a szolgáltatót: ................ .................................... {Azon személy részére, akinél készülék működik, a lakásfenntartási támogatást részben vagy egészben a készülék működtetését lehetővé tevő eszköz (kódhordozó) formájában kell nyújtani, ideértve a készülék feltöltésének elektronikus úton, a fogyasztó javára történő teljesítését is [a pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól szóló 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet 22. § (1) bekezdése]} 4.2. A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadás(ok): ............................................................................................................................................................ 4.3. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó), b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum: ............................................... ................................................................... kérelmező aláírása

.................................................................. a háztartás nagykorú tagjainak aláírása

* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.

21/a.sz.függelék

12/A. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Közös képviselő nyilatkozata a természetben nyújtott normatív lakásfenntartási támogatás megállapításához Alulírott ...................................................... (név, megnevezés) .......................................... ............. (cím, székhely), mint közös képviselő, a pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól szóló 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet 20. §-a (2) bekezdésének c) pontjában foglaltak alapján igazolom, hogy ........................................................................................................................................................................................... (név) ...................................................................................................................................................................................... (lakcím) □ közös mérővel rendelkező társasházi lakásban lakó, ............................................. szolgáltatást igénybe vevő személy, vagy □ a .............................................................. szolgáltatás díját a szolgáltató részére díjszétosztás nélkül fizető társasház lakója (a megfelelő négyzetbe X jelet kell tenni), aki a szolgáltatási díj megfizetésére köteles. Azonosító adatok a szolgáltatást igénybe vevő személyre tekintettel: 1. A szolgáltató megnevezése: ............................................................................................... ............................................ 2. Fogyasztó/ügyfél azonosító: ........................................................................................................................................... 3.1) Fogyasztási hely azonosító: ............................................................................................................................. ........... VAGY 3.2) A mérő azonosító száma/hőközpont azonosító száma: ......................................................................... Kelt: ..........................................., .......................... ................................................ aláírás