1/2006. (I. 6.) IM rendelet az áldozatsegítő támogatások igénybevételének részletes szabályairól A bűncselekmények áldozatainak segítéséről és az állami kárenyhítésről szóló 2005. évi CXXXV. törvény (a továbbiakban: Ást.) 46. §-a (1) bekezdésének a) pontjában kapott felhatalmazás alapján a következőket rendelem el: A támogatás engedélyezése iránti kérelem előterjesztésének általános szabályai 1. § (1) Tájékoztatás és érdekérvényesítés elősegítése bármely módon, formai megkötés nélkül kérhető. (2) Az azonnali pénzügyi segély és kárenyhítés iránti kérelmet az e rendelet 1. melléklete szerinti nyomtatvány (a továbbiakban: nyomtatvány), a jogi segítségnyújtás iránti kérelmet a jogi segítségnyújtás igénybevételének részletes szabályairól szóló 56/2007. (XII. 22.) IRM rendelet 1. melléklete szerinti nyomtatvány kitöltésével kell előterjeszteni a fővárosi és megyei kormányhivatal igazságügyi szolgálatánál (a továbbiakban: területi áldozatsegítő szolgálat). 2. § 3. § (1) A területi áldozatsegítő szolgálat a nyomtatványt ingyenesen bocsátja rendelkezésre. (2) A Közigazgatási és Igazságügyi Minisztérium Igazságügyi Szolgálata a nyomtatványt díjmentesen, kitölthető és letölthető formában közzéteszi a világhálón. 4. § (1) A területi áldozatsegítő szolgálat alkalmazottja az ügyfélfogadáson személyesen megjelent ügyfélnek – kérelmére – a nyomtatvány kitöltésében segítséget nyújt, őt a kitöltéshez szükséges információkkal ellátja. Az ügyfél kérésére a területi áldozatsegítő szolgálat alkalmazottja a nyomtatványt – az ügyfél jelenlétében – helyette kitöltheti; ennek tényére a nyomtatvány Közlemények rovatában utalni kell. Az ügyfél a nyomtatványt ebben az esetben is aláírja. (2) A hiánypótlási felhívásban a területi áldozatsegítő szolgálat az (1) bekezdés szerinti segítségnyújtás lehetőségéről az ügyfélfogadás helyének és időpontjának megjelölésével tájékoztatja az ügyfelet. 5. § (1) A nyomtatványt az ügyfélnek a személyazonosító igazolványában vagy személyazonosításra szolgáló egyéb okmányában, továbbá egyéb, adatot igazoló okiratban foglaltakkal megegyezően kell kitöltenie. (2) 6. § 7. § 8. § Ha a nyomtatványban nincs elegendő hely a nyilatkozatok megtételéhez, vagy a nyomtatvány rovatainak száma nem elegendő, az ügyfél pótlapon folytatja a kérelmét a nyomtatvány szerinti tartalommal. Erre a tényre a nyomtatvány Közlemények rovatában utalni kell.
A nyomtatvány kitöltésének részletes szabályai 9. § 10. § Állami kárenyhítés iránti kérelem esetén az ügyféllel közös háztartásban élő nagykorú személy – kivéve, ha a büntetőeljárás terheltje, vagy bírósági vagy hatósági eljárásban ellenérdekű fél – jövedelmére vonatkozó igazolást csatolni kell. Ha a jövedelem igazolás csatolásának akadálya van, ennek okát a nyomtatvány Közlemények rovatában fel kell tüntetni. 11. § (1) A jövedelem számítása szempontjából ügyféllel közös háztartásban élő személynek kell tekintetni az általa eltartott, valamint az ügyfél eltartására köteles személyt is. (2) A nyomtatványon minden, munkaviszony, közszolgálati és közalkalmazotti jogviszony, egyéb szolgálati jogviszony, tagsági viszony, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony alapján elért jövedelemről (munkabér, munkadíj, illetmény, személyes közreműködés ellenértékeként történt kifizetés stb.) és társadalombiztosítási vagy egyéb jogviszonyon alapuló járandóságról, munkanélküli-ellátásról, illetve egyéb támogatásról stb. (a továbbiakban együtt: jövedelem) nyilatkozni kell. (3) A nyomtatványon a rendszeres havi nettó (adó, adóelőleg, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj, egyéb járulékok levonása után fennmaradó) jövedelemről kell nyilatkozni. 12. § (1) Az ügyfél és az ügyféllel közös háztartásban élő nagykorú személy jövedelmét a munkáltatója, vagy a kifizetést teljesítő, illetve a járandóságot folyósító szerv (a továbbiakban együtt: munkáltató) igazolja. Az igazolásokat a nyomtatványhoz csatolni kell, azonban a nyomtatvány jövedelemre vonatkozó rovatait ilyen esetben is ki kell tölteni. (2) Az (1) bekezdés szerint kell eljárni akkor is, ha az ügyfélnek nyugdíjat folyósítanak. Ilyenkor a nyomtatványhoz a kérelem előterjesztését megelőző havi postai nyugdíjszelvény vagy a legutolsó folyószámla-kivonat (másolata) is csatolható igazolásként. 13. § (1) E rendelet alkalmazásában vállalkozónak kell tekinteni a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény (a továbbiakban: Szjatv.) 3. §-ának 17. pontja szerinti egyéni vállalkozót, 18. pontja szerinti mezőgazdasági őstermelőt és 33. pontja szerinti társas vállalkozás tagját. (2) A vállalkozónak a kérelem előterjesztését megelőző naptári évben elért jövedelme alapján kell nyilatkoznia a havi nettó jövedelméről. Ez a rendelkezés nem mentesíti a kérelmezőt a 11. § szerinti egyéb jövedelmének a 12. § szerinti igazolása alól. (3) A vállalkozó (2) bekezdés szerinti éves adózott jövedelmét az illetékes első fokú állami adóhatóság igazolja; ezen összeg tizenketted részét kell havi nettó jövedelemként feltüntetni a nyomtatványon. (4) Ha a mezőgazdasági őstermelő ügyfél a kérelem előterjesztését megelőző naptári évben adóbevallásra és egyszerűsített adóbevallási nyilatkozat tételére sem volt köteles, ennek tényét jeleznie kell a nyomtatvány megfelelő rovatában. Ilyen esetben a kérelem előterjesztését megelőző naptári évben megszerzett nettó jövedelem tizenketted részét kell – külön igazolás csatolása nélkül – havi nettó jövedelemként feltüntetni a nyomtatványon. 14. § Ha az ügyfél az Ást. 6. § (3) bekezdése alapján jövedelmi helyzetére tekintet nélkül rászorulónak tekintendő áldozat, a nyomtatványnak a kérelmező és a vele közös háztartásban élő nagykorú személy jövedelmére vonatkozó pontjait nem kell kitölteni.
Az érdekérvényesítés elősegítése szolgáltatás eljárásának részletes szabályai 15. § Jogi segítségnyújtásra irányuló kérelem esetén a területi áldozatsegítő szolgálat igazolja, hogy a kérelmező az Ást. hatálya alá tartozó és áldozatsegítési támogatásban részesíthető áldozatnak minősül-e. Ha igen, erről hatósági bizonyítványt állít ki. A hatósági bizonyítványt, továbbá az Ást. 11. §-a szerinti igazolást és a jogi segítségnyújtási nyomtatványt az ügyfél által csatolt mellékletekkel a területi áldozatsegítő szolgálat haladéktalanul továbbítja az ügyfél választása szerinti illetékes jogi segítségnyújtó szolgálatnak. 15/A. § (1) Az érdekérvényesítés elősegítéséről az területi áldozatsegítő szolgálat esetnaplót vezet. Az esetnapló a következő adatokat tartalmazza: a) az ügyintéző neve és az ügy száma, b) a kapcsolatfelvétel ideje és módja, c) az Ást. 10. § (3) bekezdés a)–c) pontjában foglalt adatok, d) e) az áldozatsegítő szolgálat által felkínált segítség típusai, f) az áldozat által kért segítség, g) az áldozatsegítő szolgálat által megtett intézkedések. (2) Az esetnaplót az területi áldozatsegítő szolgálat ügyintézője vezeti. Az esetnaplóhoz mellékelni kell az Ást. 11. §-a szerinti igazolást. (3) Az területi áldozatsegítő szolgálat az igazolás beérkezésétől számított nyolc napon belül megteszi az első intézkedést az esetnaplóban rögzítettek alapján. Ha további segítségnyújtásra van szükség, annak elintézése iránt az területi áldozatsegítő szolgálat az ok felmerülésétől számított nyolc napon belül intézkedik. 16. § Az Ást. 5. §-ának a) pontja értelmében érdekérvényesítés iránti kérelem ismételten nem terjeszthető elő, ha a területi áldozatsegítő szolgálat az áldozattal egyeztetett körben: a) tájékoztatást adott, segítséget nyújtott a sérelem orvoslásához szükséges eljárás megindításához, intézkedés kezdeményezéséhez, szolgáltatás igénybevételéhez, b) figyelemmel kísérte az eljárás lefolyását, c) figyelemmel kísérte az eljárásban érintett hatóságnak, közigazgatási szervnek, intézménynek vagy más szervezetnek az ügy érdemében hozott döntését, intézkedését, a szolgáltatás teljesítését, d) segítséget nyújtott a panaszjog gyakorlásához.
Támogató hatósági feladatok 16/A. § (1) A támogató hatóság a nyomtatványt és annak mellékleteit a beérkezést követő öt napon belül továbbítja a döntő hatósághoz. (2) Az áldozatot a döntő hatóság megkeresése alapján az a támogató hatóság hallgatja meg, amely a kérelmet továbbította. Más személy meghallgatása esetén, valamint abban az esetben, ha az áldozat a kérelmét közvetlenül a döntő hatósághoz nyújtotta be, a meghallgatást a meghallgatni kívánt személy választása szerinti támogató hatóság folytatja le. A meghallgatásról jegyzőkönyv készül, amit a meghallgatást követő öt napon belül meg kell küldeni a döntő hatóságnak.
Intézkedés az azonnali pénzügyi segély kifizetése iránt 17. § (1) A területi áldozatsegítő szolgálat az azonnali pénzügyi segély iránti kérelem ügyében hozott határozat jogerőre emelkedésének napján, a nyilvántartásba történő bejegyzést követően intézkedik az azonnali pénzügyi segély kifizetése, illetve átutalása iránt. (2) A kérelem személyes előterjesztése és azonnali határozathozatal esetén a jogerős határozat átadásával egyidejűleg kell a megjelent áldozatnak az azonnali pénzügyi segélyt vagy annak egy részét készpénzben kifizetni. (3) A készpénzben ki nem fizetett azonnali pénzügyi segélyt – az áldozat választása szerint – az áldozat nevére, lakóhelyére címezve, készpénzkifizetés kézbesítése útján kell megküldeni vagy a saját nevére szóló fizetési számlájára kell átutalni.
Intézkedés a kárenyhítés kifizetése iránt 18. § (1) Az egyösszegű kárenyhítés átutalása vagy postai úton történő kifizetése iránt a Közigazgatási és Igazságügyi Minisztérium Igazságügyi Szolgálata a határozat jogerőre emelkedését követő 15 napon belül intézkedik. (2) Járadék folyósításáról szóló határozat esetén a Közigazgatási és Igazságügyi Minisztérium Igazságügyi Szolgálata a határozat jogerőre emelkedését követően intézkedik a járadéktagok utalása iránt oly módon, hogy az áldozat az első járadéktagot legkésőbb a következő hónap 10. napjáig megkapja.
Eljárás a támogatás visszatérítése esetén 19. § (1) Ha a területi áldozatsegítő szolgálat a pénzben nyújtott támogatás visszatérítését megalapozó vagy valószínűsítő adatról szerez tudomást, megvizsgálja annak valódiságát, ennek keretében az ügyfelet – nyolc napos határidő tűzésével – nyilatkozattételre hívhatja fel. (2) Az ügyfél az Ást. 33. §-ában foglalt bejelentési kötelezettségét a döntő hatóságnak köteles teljesíteni. (3) Az a területi áldozatsegítő szolgálat, amelyhez az Ást. 12. §-ában foglalt adatváltozási, az Ást. 33. §-ában foglalt bejelentési kötelezettséget teljesítették, illetve amelyik az (1) bekezdésben foglalt eljárás alapján visszatérítési döntést hoz, haladéktalanul tájékoztatja azokat a területi áldozatsegítő szolgálatokat, és a jogi segítségnyújtó szolgálatot, amelyek az eljárás tárgyát képező bűncselekménnyel, illetve tulajdon elleni szabálysértéssel összefüggésben áldozatsegítési vagy jogi segítségnyújtási támogatást engedélyeztek az ügyfél számára, vagy amelyek előtt bármely bűncselekménnyel, illetve tulajdon elleni szabálysértéssel összefüggésben, az ügyfél kérelmére támogatási eljárás folyik. 20. § (1) Ha a területi áldozatsegítő szolgálat visszatérítésre okot adó tényről, körülményről szerez tudomást, akkor tizenöt napon belül döntést hoz arról, hogy az áldozatnak a pénzben nyújtott támogatást vissza kell-e térítenie. A visszatérítési kötelezettséget készpénz-átutalási megbízással kell teljesíteni. (2) A területi áldozatsegítő szolgálat a visszatérítésre kötelező döntés jogerőre emelkedését követően megküldi az áldozatnak a teljesítésre szolgáló, a (3) bekezdésben foglaltak szerint kitöltött készpénz-átutalási megbízást.
(3) A készpénz-átutalási megbízáson a területi áldozatsegítő szolgálat feltünteti a visszatérítendő összeget, a teljesítési határidőt és a visszatérítési kötelezettségről szóló döntés számát. (4) A (2) és (3) bekezdés szerint kell eljárni akkor is, ha a területi áldozatsegítő szolgálat a visszatérítendő összeg megfizetésére részletfizetést vagy halasztást engedélyezett. (5) Az e rendelet szerinti beazonosíthatatlan befizetést a Közigazgatási és Igazságügyi Minisztérium Igazságügyi Szolgálata a befizetés beazonosításáig, de legfeljebb 5 évig függő tételként kezeli, majd jóváírja az áldozatsegítés célelőirányzata javára. 20/A. § (1) A méltányossági kérelem tárgyában a Közigazgatási és Igazságügyi Minisztérium Igazságügyi Szolgálata dönt. (2) A visszatérítendő összeg méltányosságból való mérséklésére, elengedésére vagy a mérséklés mértékére vonatkozóan a Közigazgatási és Igazságügyi Minisztérium Igazságügyi Szolgálata a következő szempontokat mérlegeli: a) az áldozat és a vele közös háztartásban élők létfenntartása, megélhetése veszélybe kerül-e a visszatérítendő összeg megfizetése esetén, b) a visszatérítendő összeg nagysága, c) az áldozat az Ást. 6. § (3) bekezdése alapján rászorulónak minősül-e.
Záró rendelkezések
21. § Ez a rendelet a kihirdetését követő 5. napon lép hatályba. 22. § Ez a rendelet a bűncselekmények áldozatainak kárenyhítéséről szóló, 2004. április 29-i 2004/80/EK tanácsi irányelvnek való megfelelést szolgálja. 23–26. § 27. §
Továbbiakban: 1. melléklet az 1/2006. (I. 6.) IM rendelethez
1. melléklet az 1/2006. (I. 6.) IM rendelethez
Kérelem-nyomtatvány a bűncselekmények áldozatainak segítéséről és az állami kárenyhítésről szóló 2005. évi CXXXV. törvény szerinti azonnali pénzügyi segély és/vagy állami kárenyhítés iránti kérelem előterjesztéséhez
A fővárosi és megyei kormányhivatal érkeztető bélyegzője
A) RÉSZ SZEMÉLYI ADATOK ÉS A BŰNCSELEKMÉNYRE, VALAMINT TULAJDON ELLENI SZABÁLYSÉRTÉSRE VONATKOZÓ ADATOK (A nyomtatvány „A” részét azonnali pénzügyi segély és állami kárenyhítés igénylése esetén is ki kell tölteni.) I. A kérelmező személyi adatai Neve: Születési neve: Születési helye és ideje: Anyja születési neve: Lakcíme: Értesítési címe*: Lakástelefon*: Mobiltelefon*: E-mail cím*: Állampolgársága: Nem magyar állampolgár kérelmező esetén Magyarország területén tartózkodás jogcíme: II. A kérelemre okot adó bűncselekményre, valamint tulajdon elleni szabálysértésre és annak közvetlen következményeként elszenvedett sérelemre vonatkozó adatok A bűncselekmény/ tulajdon elleni szabálysértés megnevezése: A bűncselekmény/ tulajdon elleni szabálysértés elkövetésének helye: A bűncselekmény/ tulajdon elleni szabálysértés elkövetésének időpontja: ............... év ............................... hó ............. nap A bűncselekmény/ tulajdon elleni szabálysértés elkövetésének rövid leírása:
A kérelmezőt ért sérelmek: testi sérülés: ................................................................................................................................................................................................ ....... lelki sérülés, érzelmi megrázkódtatás: ................................................................................................................................................................................................ ....... vagyoni kár: ................................................................................................................................................................................................ ....... egyéb: ................................................................................................................................................................................................ ....... III. Az igényelt támogatás(ok) megjelölése Minden áldozat jogosult arra, hogy az áldozatsegítő szolgálat segítséget nyújtson számára a bűncselekmény/ tulajdon elleni szabálysértés okozta jogi, szociális, gyermekvédelmi, egészségügyi, társadalombiztosítási, munkaügyi vagy bármely egyéb probléma megoldásához (érdekérvényesítés elősegítése). Jogosult továbbá arra, hogy az áldozatsegítő szolgálat a bűncselekménnyel/ tulajdon elleni szabálysértéssel összefüggő jogi kérdések rendezése érdekében, rászorultság esetén az áldozati státusz igazolásával ügyvédi támogatáshoz segítse
hozzá (jogi segítségnyújtás). Ezen túlmenően az azonnali pénzügyi segélyt és az állami kárenyhítést ezen a nyomtatványon kell kérni. A következő támogatásokat igényelem: azonnali pénzügyi segély célja: lakhatással kapcsolatos kiadás élelmezéssel kapcsolatos kiadás gyógyászati jellegű kiadás
ruházkodással kapcsolatos kiadás utazással kapcsolatos kiadás kegyeleti jellegű kiadás
indoka, krízishelyzet leírása: ................................................................................................................................................................................................ ....... ................................................................................................................................................................................................ ....... ................................................................................................................................................................................................ ....... ................................................................................................................................................................................................ ....... ................................................................................................................................................................................................ ....... ................................................................................................................................................................................................ ....... ................................................................................................................................................................................................ ....... ................................................................................................................................................................................................ ....... kárenyhítés [Igénylése esetén a nyomtatvány B) részét is ki kell tölteni!] Az azonnali pénzügyi segély kizárólag olyan rendkívüli kiadásokra tekintettel kérhető, amelyek megfizetésére az áldozat a bűncselekmény/ tulajdon elleni szabálysértés következtében nem képes. A pénzben nyújtott támogatás kifizetésének módja: készpénz (Kizárólag azonnali pénzügyi segély esetén!) Állami kárenyhítés esetén csak az alábbiak választhatóak: postai utalvány (cím: ..........................................................) saját névre szóló fizetési számlára utalás: (Pénzforgalmi szolgáltató megnevezése ......................................................................................., számlaszám: ––) IV. Mellékletek (megnevezése, darabszáma) 1. 2. 3. V. Közlemények 1. Kijelentem, hogy korábban igénybe vett, pénzben nyújtott áldozatsegítő támogatásokkal kapcsolatos, illetve a jogi segítségnyújtási díjra vonatkozó visszafizetési kötelezettség terhel / nem terhel. 2. Kijelentem, hogy jelen kérelmemben feltüntetett bűncselekménnyel / tulajdon elleni szabálysértéssel összefüggésben ugyanilyen tartalmú támogatást korábban kaptam / nem kaptam. 3. Kijelentem, hogy valótlan adatszolgáltatás vagy az ellenőrzésre irányuló vizsgálat akadályoztatása miatt velem szemben a támogatást kizáró ok áll fenn / nem áll fenn. 4. A nyomtatványt kérésemre – jelenlétemben – az áldozatsegítő szolgálat munkatársa töltötte ki. Igen / Nem 5. Egyéb közlendők: ................................................................................................................................................................................................
...... ................................................................................................................................................................................................ ...... ................................................................................................................................................................................................ ...... ................................................................................................................................................................................................ ...... ................................................................................................................................................................................................ ...... A *-gal jelölt adatok megadása nem kötelező. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam tett nyilatkozatok megfelelnek a valóságnak. A kérelmező a nyomtatvány aláírásával hozzájárul ahhoz, hogy az általa közölt adatokat a fővárosi és megyei kormányhivatal igazságügyi szolgálata és a Közigazgatási és Igazságügyi Minisztérium Igazságügyi Szolgálata kezelje. Kelt: ...................................., ......... év ............................. hó ................ nap. ............................................................. kérelmező aláírása B) RÉSZ ÁLLAMI KÁRENYHÍTÉS IGÉNYLÉSÉHEZ SZÜKSÉGES ADATOK (A nyomtatvány „B” részét csak állami kárenyhítés igénylése esetén kell kitölteni.) I. A kérelmező kárenyhítésre való jogosultságának alapja a kérelmező a szándékos személy elleni erőszakos bűncselekmény sértettje a kérelmező a károsodott vagy meghalt sértettnek az elkövetés időpontjában egy háztartásban élő egyenes ági rokona, örökbefogadója vagy nevelőszülője, örökbe fogadott vagy nevelt gyermeke, házastársa, élettársa a kérelmező eltartására a károsodott vagy meghalt sértett jogszabály, végrehajtható bírósági, illetőleg hatósági határozat vagy érvényes szerződés alapján köteles vagy köteles volt a kérelmező a szándékos, személy elleni erőszakos bűncselekmény következtében meghalt sértett eltemettetéséről gondoskodott
A testi épség, egészség súlyos károsodását igazoló szakértői véleményt vagy orvosi dokumentumokat, illetve a halotti anyakönyvi kivonatot csatolni kell. Az együttélést, rokoni kapcsolatot, tartási kötelezettséget igazoló dokumentumokat csatolni kell. II. Az igényelt kárenyhítés formája és mértéke Az igényelt kárenyhítés formája: Egyösszegű kárenyhítés. Járadékjellegű kárenyhítés. A vagyoni kár összege, leírása: .............................................................................................................................................................................................. A kár igazolására szolgáló irat(ok) megnevezése: .............................................................................................................................................................................................. A kár igazolására szolgáló iratokat (pl. számla, nyugta) csatolni kell. Egyösszegű kárenyhítés esetén az igényelt összeg nagysága: .............................................................................................................................................................................................. Járadékjellegű kárenyhítés esetén keresőképtelenség fennállása: .............................................................................................................................................................................................. Várható időtartama: ..............................................................................................................................................................................................
A keresőképtelenséget igazoló és annak várható időtartamát valószínűsítő szakértői véleményt vagy orvosi igazolást csatolni kell. Járadékjellegű kárenyhítés esetén az igényelt járadék havi összege: .............................................................................................................................................................................................. Folyósításának tartama: .............................................................................................................................................................................................. Rendelkezik-e olyan biztosítással, amelyből kárának részbeni vagy teljes megtérülése várható? .............................................................................................................................................................................................. Ezen túlmenően várható-e, hogy a kár vagy annak egy része más forrásból megtérül? (Pl. kártérítés, szociális vagy nyugdíjbiztosítási ellátás.) .............................................................................................................................................................................................. A bűncselekményből eredő társadalombiztosítási, egyéb biztosítási igényét érvényesítette-e? .............................................................................................................................................................................................. A felmerült kár az elkövetőtől vagy más forrásból megtérült-e? .............................................................................................................................................................................................. Ennek formája: .............................................................................................................................................................................................. Összege (mértéke): .............................................................................................................................................................................................. III. Rászorultságot igazoló adatok Ha a kérelmező valamely itt felsorolt ellátásra jogosult, a jövedelemre és a közös háztartásban élők jövedelmére vonatkozó adatokat nem kell kitöltenie. Aktív korúak ellátásában, időskorúak járadékában részesül
Adósságkezelési szolgáltatás, lakásfenntartási támogatás jogosultja
Rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesül a családjában gondozott gyermek
Fogyatékossági támogatásra, vakok személyi járadékára vagy magasabb összegű családi pótlékra jogosult
Egészségügyi szolgáltatás igénybevétele céljából önkormányzati hatáskörben a települési önkormányzat polgármestere által megállapított szociális rászorultság Ápolási díjban, közgyógyellátásban, rokkantsági járadékban részesül
Átmeneti szállást, éjjeli menedékhelyet igénybe vevő hajléktalan személy
Családok, gyermekek átmeneti otthonát igénybe vevő személy
Magyarország területén menekültügyi eljárás alatt álló személy
A kérelmező jövedelme A jövedelemre vonatkozó adatokat a kérelmezőnek saját magára és a vele közös háztartásban élő személy(ek)re vonatkozóan kell kitöltenie. A folyósított ellátást, járandóságot a munkáltató vagy az ellátást, járandóságot folyósító szerv igazolja. Igazoló iratnak minősül a nyugdíjszelvény, illetve lakossági folyószámla kivonat. Ezeket az igazolásokat csatolni kell. Vállalkozó esetében a jövedelemigazolást adóigazolás helyettesíti. Havi nettó jövedelemként a kérelem előterjesztését megelőző naptári évben elért adózott jövedelem 1/12-ed részét kell feltüntetni. Ha a kérelmező mezőgazdasági őstermelő és a kérelem előterjesztését megelőző naptári évben sem adóbevallásra, sem egyszerűsített adóbevallási nyilatkozat tételére nem volt köteles, akkor a kérelem előterjesztését megelőző naptári évben megszerzett nettó jövedelem 1/12-ed részét kell – külön igazolás csatolása nélkül – havi nettó jövedelemként feltüntetni. A munkáltató neve: A munkáltató címe: Havi nettó jövedelem: A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai és jövedelmük Közös háztartásban élő személynek minősül a kérelmező által eltartott vagy a kérelmező eltartására köteles személy akkor is, ha a kérelem előterjesztésének időpontjában nem lakik a kérelmezővel egy ingatlanban. Házastárs vagy élettárs neve (születési név is): Születési helye és ideje: Anyja születési neve: Munkáltatójának neve:
Munkáltatójának címe: Havi nettó jövedelme: Gyermek neve (születési név is): Születési helye és ideje: Anyja születési neve: Munkáltatójának neve: Munkáltatójának címe: Havi nettó jövedelme: Gyermek neve (születési név is): Születési helye és ideje: Anyja születési neve: Munkáltatójának neve: Munkáltatójának címe: Havi nettó jövedelme: Egyéb hozzátartozó neve (születési név is): Születési helye és ideje: Anyja születési neve: Munkáltatójának neve: Munkáltatójának címe: Havi nettó jövedelme: Egyéb hozzátartozó neve (születési név is): Születési helye és ideje: Anyja születési neve: Munkáltatójának neve: Munkáltatójának címe: Havi nettó jövedelme: IV. A döntéshozatalhoz szükséges egyéb adatok A kérelmező ellen – a Hamis vád kárenyhítésre okot adó Hamis tanúzás bűncselekmény miatt indult Hamis tanúzásra felhívás eljárásban, illetve a Hatóság félrevezetése bűncselekménnyel Hatósági eljárás akadályozása összefüggésben – indult-e Mentőkörülmény elhallgatása valamely, a IV. pontban megjelölt Bűnpártolás Zártörés bűncselekmény miatt eljárás; Az elkövető, illetőleg az elkövető hozzátartozója sérelmére személy elleni ................................................................ erőszakos vagy közveszélyt okozó bűncselekmény ................................................................ Az itt felsorolt valamely bűncselekmény elkövetése jogerős bírósági határozatban megállapításra került-e? ................................................................ ................................................................ V. Mellékletek 1. 2. 3. 4. 5. VII. Közlemények 1. A nyomtatványt az ügyfél kérésére – jelenlétében – az áldozatsegítő szolgálat munkatársa töltötte ki. Igen/Nem 2. Ha a közös háztartásban élő személyekre vonatkozó adat hiányzik, annak oka:
.............................................................................................................................................................................................. 3. Egyéb közlendők .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam tett nyilatkozatok megfelelnek a valóságnak.
Kelt: ...................................., ......... év ...................... hó ......... nap.
............................................................. kérelmező aláírása
2. melléklet az 1/2006. (I. 6.) IM rendelethez
3–4. melléklet az 1/2006. (I. 6.) IM rendelethez
