registrační číslo u BT
111111 Žádost o vydání prohlášení pro účely registrace podřízeného pojišťovacího zprostředkovatele v registru dle zákona č. 38/2004 Sb. (PO) Já, jméno a příjmení: Jan Klient rodné číslo: 770505/1234 IČ: 12345678 trvale bytem v : Tichá 7, 150 00 Praha 5 zastupující společnost jíž jsem jednatelem název společnosti: Nejlepší poradce, s.r.o. IČ: 87654321 adresa sídla společnosti dle OR: Tichá 7, 150 00 Praha 5 předkládám:
1
ověřenou kopii dokladu o ukončení minimálně středního vzdělání (kopie maturitního vysvědčení, výučního listu, vysokoškolský diplom)
2
ověřenou kopii dokladu, prokazujícího absolvování předmětů, zaměřených na pojišťovnictví, v rámci minimálně středoškolského vzdělání 1, nebo
3
ověřenou kopii Osvědčení o základním odborné způsobilosti pojišťovacího zprostředkovatele
kvalifikačním stupni
a žádám společnost Broker Trust, a.s. o vystavení prohlášení o splnění podmínek odborné způsobilosti a o převzetí odpovědnosti dle zákona č. 38/2004 Sb. za mou činnost podřízeného pojišťovacího zprostředkovatele a žádám o zajištění registrace u ČNB výše uvedené společnosti, kterou zastupuji.
V:
Praze
dne: 1.1.2015 podpis žadatele
BT 2.18.05 1
Doložením této skutečnosti se zbavuje povinnosti získat osvědčení o odborné způsobilosti pojišťovacího zprostředkovatele.
1.
Ž Á D O S T pojišťovacího zprostředkovatele a samostatného likvidátora pojistných událostí o zápis do registru (právnická osoba) dle zákona č. 38/2004 Sb., o pojišťovacích zprostředkovatelích a samostatných likvidátorech pojistných událostí a o změně živnostenského zákona (zákon o pojišťovacích zprostředkovatelích a likvidátorech pojistných událostí) v platném znění.
1 a) Firma, sídlo firmy Obchodní firma* Nejlepší poradce, s.r.o.
IČO* (bylo-li přiděleno) 87654321
Místo podnikání: Ulice, č.p., č.o* Tichá 7
PSČ * 150 00
Obec* Praha
část obce*Praha 5
Stát * ČR
1 b) Odpovědný zástupce ( povinná pole-pouze u PA, PM, SLPU) Jméno, příp. jména* ...............................................
Příjmení *.....................................................
Tituly .........................
Datum narození *................................... Bydliště: Ulice, č.p., č.o.* ............................................................................................................
PSČ*...........................
Obec*.............................................. část obce*............................................................................
Stát *...........................
1 c) Členové statutárního orgánu * 1. Jméno, příp. jména* Jan
Příjmení * Klient
Tituly .........................
Datum narození * 5.5.1977 Bydliště: Ulice, č.p., č.o.* Tichá 7 Obec* Praha
PSČ* 150 00 část obce* Praha 5
Rozšířené údaje – vyplňte za odp. zástupce a každého člena statutárního orgánu Rodné příjmení (pokud máte státní příslušnost ČR) * Klient Pohlaví (pokud nemáte státní příslušnost ČR)* Muž x Žena
Stát * ČR Rodné číslo * 770505/1234
Stát narození * ČR Místo narození - obec (pokud jste narozen v ČR) * Praha Státní občanství * České 2. Jméno, příp. jména *...........................................
Příjmení *.....................................................
Tituly ........................
Datum narození *................................... Bydliště: Ulice, č.p., č.o. *. ..........................................................................................................
PSČ * ..........................
Obec*.............................................. část obce*.............................................................................
Stát* ..........................
Rozšířené údaje - vyplňte za odp. zástupce a každého člena statutárního orgánu Rodné příjmení (pokud máte státní příslušnost ČR) *................................................ Rodné číslo *........................................... Pohlaví (pokud nemáte státní příslušnost ČR)* Muž Žena Stát narození *................................................. Místo narození - obec (pokud jste narozen v ČR) *.................................................................................................................. Státní občanství *................................................. 1 d) Členové dozorčí rady 1. Jméno, příp. jména *...........................................
Příjmení *.....................................................
Tituly .........................
Datum narození *................................... Bydliště: Ulice, č.p., č.o. *............................................................................................................
PSČ *...........................
Obec*.............................................. část obce*............................................................................. Stát* ........................... Rozšířené údaje - vyplňte za každého člena dozorčí rady Rodné příjmení (pokud máte státní příslušnost ČR) *................................................ Rodné číslo *........................................... Pohlaví (pokud nemáte státní příslušnost ČR)* Muž Žena Stát narození *................................................. Místo narození - obec (pokud jste narozen v ČR) *.................................................................................................................. Státní občanství *.................................................
Strana 1 / 3
2. Jméno, příp. jména *...........................................
Příjmení *.....................................................
Tituly .........................
Datum narození *................................... Bydliště: Ulice, č.p., č.o. *. ..........................................................................................................
PSČ * ..........................
Obec*.............................................. část obce*.............................................................................
Stát *..........................
Rozšířené údaje - vyplňte za každého člena dozorčí rady Rodné příjmení (pokud máte státní příslušnost ČR)* ................................................ Rodné číslo* ........................................... Pohlaví (pokud nemáte státní příslušnost ČR)* Muž Žena Stát narození *................................................. Místo narození - obec (pokud jste narozen v ČR) *................................................................................................................. Státní občanství *................................................. 1 e) Sídlo organizační složky v ČR (pokud je Vaše domovská příslušnost mimo území EHP) Ulice, č.p., č.o. Tichá 7
Obec * Praha 5
PSČ * 150 00
2. Kontaktní adresa /Adresu uvádíte pouze v případě, že se liší od bodu 1a, jinak proškrtněte./a kontaktní údaje Ulice, č.p., č.o......................................................
Obec.......................................................
PSČ ..........................
Obec ....................................................................................................................................... Telefon* 123 456 789 Fax .........................................
Stát ...........................
E-mail *
[email protected]
3. Předmět podnikání Předmět podnikání
X
Zkratka
Správ.poplatek
vázaný pojišťovací zprostředkovatel
VPZ
10.000,- Kč
podřízený pojišťovací zprostředkovatel
PPZ
10.000,- Kč
výhradní pojišťovací agent
VPA
10.000,- Kč
pojišťovací agent
PA
10.000,- Kč
pojišťovací makléř
PM
10.000,- Kč
samostatný likvidátor pojistných událostí
SLPU
10.000,- Kč
Oprávnění přijímat pojistné nebo zprostředkovávat pojistné plnění
Pozn.: Celkový správní poplatek je součtem správních poplatků pro jednotlivé činnosti 4. Rozsah provozované zprostředkovatelské činnosti podle odvětví (vyberte příslušnou variantu) X
všechna odvětví jen odvětví životního pojištění jen odvětví neživotního pojištění jiná varianta, viz tabulka (zakroužkujte příslušná odvětví a skupiny)
Část A–Odv. ŽP
Část B-Odvětví NŽP 1. a) b) c) d)
Ia., Ib., Ic., II., III., IV., V.,VI., VII., VIII., IX.
Část C-Skupiny NŽP
2. a) b) c) d)
8. a) b) c) d) e) f)
9.
14. a) b) c) d) e)
15.a) b)
3.a) b)
10. a) b) c)
4. 11.
5. 12.
6. a) b) c)
7.
13. a) b) c) d)
16. a) b) c) d) e) f) g) h) i) j)
17.
18.
5. Rozsah provozované zprostředkovatelské činnosti podle území (kde hodláte podnikat mimo ČR) Celý EHP Strana 2 / 3
a) b) c) d) e) f) g) h)
Vybrané státy EHP (vyplňte mezinárodní zkratkou): název státu ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Činnost bude vykonávána (vyberte příslušnou volbu) na základě práva svobody dočasně poskytovat služby na základě práva zřizovat pobočky (usazení se) Adresa pobočky: Ulice, č.p., č.o. ..........................................................................................
PSČ ....................
Obec ................................................................................................................................
Stát ....................
* povinná pole
6. Pojišťovna, resp. PZ, pro kterého je VPZ, PPZ, VPA, PA, SLPU činný: název/příjmení a jméno Broker Trus, a.s.
reg.č. PZ 032585PA
7. V případě předchozích registrací dle zákona č. 38/2004 Sb., uveďte své registrační číslo ......................................... 8. Povinné přílohy – viz. „povinné přílohy pojišťovacích zprostředkovatelů a SLPU“
9. Podání žádosti o zápis do Registru podléhá správnímu poplatku dle zákona 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů. Informace k zaplacení správního poplatku jsou obsahem platební instrukce, která bude zaslána ČNB na e-mail. adresu, uvedenou v bodě 2. této žádosti.
Pozn.:V případě nedostatku místa přiložte prosíme přílohu označenou odpovídajícím číslem bodu žádosti. V souladu s ustanovením §5 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, souhlasím se zpracováním a využitím osobních údajů pro potřeby vedení registru dle zákona č. 38/2004 Sb. Svým podpisem potvrzuji pravdivost a úplnost uvedených údajů.
V Praze dne 1.1.2015
Podpis ..................................
Adresa pro doručování: Česká národní banka, Referát registrace pojišťovacích zprostředkovatelů, Husova 10, 305 67 Plzeň
Strana 3 / 3
čestné prohlášení o důvěryhodnosti dle §191 Já, Jan Klient , narozen/a dne 5.5.1977 , bytem Tichá 7, 150 00 Praha 5 , tímto prohlašuji na svou čest, že splňuji veškeré podmínky uvedené v ust. § 19 odst. 1 zákona č. 38/2004 Sb., o pojišťovacích zprostředkovatelích a samostatných likvidátorech pojistných událostí a o změně živnostenského zákona, ve znění pozdějších předpisů, tedy jsem osobou důvěryhodnou ve smyslu výše uvedeného ustanovení. datum2: 1.1.2015 3
podpis :
čestné prohlášení o bezúhonnosti v zahraničí členů statutárního orgánu
1
Já, Jan Klient , narozen/a dne 5.5.1977 , bytem Tichá 7, 150 00 Praha 5 , tímto prohlašuji na svou čest, že jsem se v posledních 3 letech nezdržoval/a nepřetržitě po dobu delší než 3 měsíce na území jiného státu než je Česká republika. datum2: 1.1.2015 3
podpis :
čestné prohlášení o bezúhonnosti v zahraničí právnické osoby Právnická osoba, Nejlepší poradce, s.r.o. IČ 87654321 sídlem Tichá 7, 150 00 Praha 5 tímto prohlašuje, že v posledních 3 letech nepůsobila nepřetržitě 3 měsíce v zahraničí tak, že by zde vykonávala svoji činnost nebo měla svůj majetek.
, ,
datum2: 1.1.2015 podpis3 osoby oprávněné jednat za právnickou osobu:
čestné prohlášení o důvěryhodnosti právnické osoby dle § 20 Právnická osoba, Nejlepší poradce, s.r.o. IČ 87654321 , sídlem Tichá 7, 150 00 Praha 5 , tímto prohlašuje, že splňuje veškeré podmínky uvedené v ust. § 20 odst. 1 zákona č. 38/2004 Sb., o pojišťovacích zprostředkovatelích a samostatných likvidátorech pojistných událostí a o změně živnostenského zákona, ve znění pozdějších předpisů, tedy je osobou důvěryhodnou ve smyslu výše uvedeného ustanovení. datum2: 1.1.2015 podpis3 osoby oprávněné jednat za právnickou osobu:
BT 2.54.03
1 všech členů statutárního orgánu 2 čestná prohlášení nesmí být staršího data 3 měsíců 3 podpis nemusí být úředně ověřen
PLNÁ MOC (od jednotlivých PPZ), kterou zmocňují PA k podání žádosti o registraci PPZ Název společnosti:
Nejlepší poradce, s.r.o.
Se sídlem:
Tichá 7, 150 00 Praha 5
IČ:
87654321
zapsaná v obchodním rejstříku vedeném krajským Praze oddíl C vložka zasoupená níže podepsaným/i Jan Klient dále jen zmocnitel
soudem v xxxx
zmocňuje: společnost Broker Trust,a .s., se sídlem Hanusova 1411/18, 140 00 Praha 4, IČ 26439719, zapsanou v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl
1.
podal/a, České národní bance žádost o registraci jako pojišťovacího zprsotředkovatele (dále jen "Žádost") v postavení : ● ● ●
vázaného pojišťovacího zprostředkovatele, podřízeného pojišťovacího zprostředkovatele, výhradního pojišťovacího agenta,
2. činil/a veškeré další potřebné právní úkony související s vyřizováním Žádosti, 3.
přebíral od České národní banky korespondenci související s vyřízením Žádosti určenou zmocniteli (osvědčení o zápisu do Registru PZ a SLPU, resp. rozhodnutí České národní banky o zamítnutí Žádosti)
4.
zaplatil/a České národní bance poplatek za podání Žádosti
V
Praze
dne
1.1.2015
podpis zmocnitele
Plná moc musí mít úředně ověřený podpis zmocnitele!
BT 2.54.06
