Příloha č. 1 k nařízení vlády č. 344/2010 Sb.
Žádost o individuální vývozní povolení a souhrnné vývozní povolení pro zboží dvojího použití (zákon č. 594/2004 Sb.)
0
1. Vývozce
IČ
2. Číslo jednací žadatele
3. Požadovaná platnost do
4. Podrobnosti o kontaktním místě
5. Příjemce
6. Vydávající orgán
Ministerstvo průmyslu a obchodu
Žádost o vývozní povolení *
Licenční správa Na Františku 32 110 15 Praha 1 7. Agent / zástupce
10. Konečný uživatel
Česká republika 8. Země původu
kód
9. Země odeslání
kód
11. Členský stát současného nebo budoucího umístění zboží
kód
12. Členský stát zamýšleného vstupu do celního vývozního řízení
kód
13. Země konečného určení
kód
14. Popis zboží
15. Kód harmonizovaného systému nebo kód kombinované nomenklatury
16. Číslo podle kontrolního seznamu
17. Měna a hodnota
18. Množství zboží a měrná jednotka
0
19. Konečné použití
20. Datum smlouvy
22b. Zahraniční smluvní partner
22c. Měna a celková hodnota
21. Celní režim
22a. Druh povolení
22d. Celkové množství zboží a měrná jednotka
Doplňkové údaje a další informace
Čestné prohlášení Prohlašuji, že v období 3 let před podáním žádosti nenabylo právní moci rozhodnutí o tom, že jsem se dopustil správního deliktu podle § 17 odst. 1 písm. a) až f) nebo podle § 18 odst. 1 písm a) až f) zákona č. 594/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, nebo v období 2 let před podáním žádosti nenabyla právní moci rozhodnutí o tom, že jsem se opakovaně dopustil správního deliktu podle § 17 odst. 1 písm. g) až i) nebo podle § 18 odst. 1 písm. g) až i) zákona č. 594/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé. Jméno, příjmení, funkce odpovědné osoby
Podpis…………………………………………
Datum * Platí i pro žádost o přepravu zboží dvojího použití uvnitř Společenství
Razítko
0A
1. Vývozce
IČ
2. Číslo jednací žadatele: 6. Vydávající orgán
Ministerstvo průmyslu a obchodu Licenční správa Na Františku 32 110 15 Praha 1
Přílohový list - příjemci
Žádost o vývozní povolení *
Česká republika 5. Příjemce
5. Příjemce
5. Příjemce
5. Příjemce
5. Příjemce
5. Příjemce
5. Příjemce
5. Příjemce
5. Příjemce
5. Příjemce
5. Příjemce
5. Příjemce
0A
Jméno, příjmení, funkce odpovědné osoby
Podpis…………………………………………
Datum * Platí i pro žádost o přepravu zboží dvojího použití uvnitř Společenství
Razítko
0B
1. Vývozce
IČ
2. Číslo jednací žadatele: 6. Vydávající orgán
Ministerstvo průmyslu a obchodu Licenční správa Na Františku 32 110 15 Praha 1
Žádost o vývozní povolení *
Přílohový list – koneční uživatelé
Česká republika 10. Konečný uživatel
10. Konečný uživatel
10. Konečný uživatel
10. Konečný uživatel
10. Konečný uživatel
10. Konečný uživatel
10. Konečný uživatel
10. Konečný uživatel
10. Konečný uživatel
10. Konečný uživatel
10. Konečný uživatel
10. Konečný uživatel
0B
Jméno, příjmení, funkce odpovědné osoby
Podpis…………………………………………
Datum * Platí i pro žádost o přepravu zboží dvojího použití uvnitř Společenství
Razítko
0C
1. Vývozce
IČ
2. Číslo jednací žadatele: 6. Vydávající orgán
Ministerstvo průmyslu a obchodu Licenční správa Na Františku 32 110 15 Praha 1
Žádost o vývozní povolení *
Přílohový list – země konečného určení
Česká republika 13. Země konečného určení
kód
13. Země konečného určení
kód
0C
Jméno, příjmení, funkce odpovědné osoby
Podpis…………………………………………
Datum * Platí i pro žádost o přepravu zboží dvojího použití uvnitř Společenství
Razítko
0D
1. Vývozce
IČ
2. Číslo jednací žadatele: 6. Vydávající orgán
Ministerstvo průmyslu a obchodu Licenční správa Na Františku 32 110 15 Praha 1
Česká republika
Přílohový list – popis zboží
Žádost o vývozní povolení *
14. Popis zboží
14. Popis zboží
14. Popis zboží
14. Popis zboží
0D
14. Popis zboží
14. Popis zboží
15. Kód harmonizovaného systému nebo kód kombinované nomenklatury
16. Číslo podle kontrolního seznamu
17. Měna a hodnota
18. Množství zboží a měrná jednotka
15. Kód harmonizovaného systému nebo kód kombinované nomenklatury
16. Číslo podle kontrolního seznamu
17. Měna a hodnota
18. Množství zboží a měrná jednotka
15. Kód harmonizovaného systému nebo kód kombinované nomenklatury
16. Číslo podle kontrolního seznamu
17. Měna a hodnota
18. Množství zboží a měrná jednotka
15. Kód harmonizovaného systému nebo kód kombinované nomenklatury
16. Číslo podle kontrolního seznamu
17. Měna a hodnota
18. Množství zboží a měrná jednotka
15. Kód harmonizovaného systému nebo kód kombinované nomenklatury
16. Číslo podle kontrolního seznamu
17. Měna a hodnota
18. Množství zboží a měrná jednotka
15. Kód harmonizovaného systému nebo kód kombinované nomenklatury
16. Číslo podle kontrolního seznamu
17. Měna a hodnota
18. Množství zboží a měrná jednotka
Jméno, příjmení, funkce odpovědné osoby
Podpis…………………………………………
Datum * Platí i pro žádost o přepravu zboží dvojího použití uvnitř Společenství
Razítko
0E
1. Vývozce
IČ
2. Číslo jednací žadatele: 6. Vydávající orgán
Ministerstvo průmyslu a obchodu Licenční správa Na Františku 32 110 15 Praha 1
Žádost o vývozní povolení *
Přílohový list – zahraniční smluvní partneři
Česká republika 22b. Zahraniční smluvní partner
22b. Zahraniční smluvní partner
22b. Zahraniční smluvní partner
22b. Zahraniční smluvní partner
22b. Zahraniční smluvní partner
22b. Zahraniční smluvní partner
22b. Zahraniční smluvní partner
22b. Zahraniční smluvní partner
22b. Zahraniční smluvní partner
22b. Zahraniční smluvní partner
22b. Zahraniční smluvní partner
22b. Zahraniční smluvní partner
0E
Jméno, příjmení, funkce odpovědné osoby
Podpis…………………………………………
Datum * Platí i pro žádost o přepravu zboží dvojího použití uvnitř Společenství
Razítko
Příloha č. 2 k nařízení vlády č. 344/2010 Sb.
Žádost o povolení k poskytnutí zprostředkovatelských služeb souvisejících se zbožím dvojího použití (zákon č. 594/2004 Sb.)
0
1. Zprostředkovatel / Žadatel
IČ
2. Číslo jednací žadatele
3. Požadovaná platnost do
Žádost o povolení k poskytnutí zprostředkovatelských služeb
4. Podrobnosti o kontaktním místě
5. Vývozce ve třetí zemi původu
6. Vydávající orgán
Ministerstvo průmyslu a obchodu Licenční správa Na Františku 32 110 15 Praha 1 7. Příjemce ve třetí zemi určení
10. Konečný uživatel ve třetí zemi určení (je-li jiný než příjemce)
Česká republika 8. Členský stát, v němž má zprostředkovatel sídlo nebo je usazen
kód
9. Třetí země původu/ Třetí země umístění zboží, na něž se vztahují zprostředkovatelské služby
kód
11. Třetí země určení
kód
12. Zúčastněné třetí strany, např. agenti
13. Popis zboží
14. Kód harmonizovaného systému nebo kód kombinované nomenklatury
15. Číslo podle kontrolního seznamu
16. Měna a hodnota
17. Množství zboží a měrná jednotka
0
18. Konečné použití
19. Doplňkové údaje a další informace
Čestné prohlášení Prohlašuji, že v období 3 let před podáním žádosti nenabylo právní moci rozhodnutí o tom, že jsem se dopustil správního deliktu podle § 17 odst. 1 písm. a) až f) nebo podle § 18 odst. 1 písm a) až f) zákona č. 594/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, nebo v období 2 let před podáním žádosti nenabyla právní moci rozhodnutí o tom, že jsem se opakovaně dopustil správního deliktu podle § 17 odst. 1 písm. g) až i) nebo podle § 18 odst. 1 písm. g) až i) zákona č. 594/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé. Jméno, příjmení, funkce odpovědné osoby
Podpis…………………………………………
Datum
Razítko
0A
1. Zprostředkovatel / Žadatel
IČ
2. Číslo jednací žadatele: 6. Vydávající orgán
Ministerstvo průmyslu a obchodu Na Františku 32 110 15 Praha 1
Česká republika
Přílohový list - příjemci
Žádost o povolení k poskytnutí zprostředkovatelských služeb
Licenční správa
7. Příjemce ve třetí zemi určení
7. Příjemce ve třetí zemi určení
7. Příjemce ve třetí zemi určení
7. Příjemce ve třetí zemi určení
7. Příjemce ve třetí zemi určení
7. Příjemce ve třetí zemi určení
7. Příjemce ve třetí zemi určení
7. Příjemce ve třetí zemi určení
7. Příjemce ve třetí zemi určení
7. Příjemce ve třetí zemi určení
7. Příjemce ve třetí zemi určení
7. Příjemce ve třetí zemi určení
0A
Jméno, příjmení, funkce odpovědné osoby
Podpis…………………………………………
Datum
Razítko
0B
1. Zprostředkovatel / Žadatel
IČ
2. Číslo jednací žadatele: 6. Vydávající orgán
Ministerstvo průmyslu a obchodu Na Františku 32 110 15 Praha 1
Česká republika
Přílohový list – koneční uživatelé
Žádost o povolení k poskytnutí zprostředkovatelských služeb
Licenční správa
10. Konečný uživatel ve třetí zemi určení (je-li jiný než příjemce)
10. Konečný uživatel ve třetí zemi určení (je-li jiný než příjemce)
10. Konečný uživatel ve třetí zemi určení (je-li jiný než příjemce)
10. Konečný uživatel ve třetí zemi určení (je-li jiný než příjemce)
10. Konečný uživatel ve třetí zemi určení (je-li jiný než příjemce)
10. Konečný uživatel ve třetí zemi určení (je-li jiný než příjemce)
10. Konečný uživatel ve třetí zemi určení (je-li jiný než příjemce)
10. Konečný uživatel ve třetí zemi určení (je-li jiný než příjemce)
10. Konečný uživatel ve třetí zemi určení (je-li jiný než příjemce)
10. Konečný uživatel ve třetí zemi určení (je-li jiný než příjemce)
10. Konečný uživatel ve třetí zemi určení (je-li jiný než příjemce)
10. Konečný uživatel ve třetí zemi určení (je-li jiný než příjemce)
0B
Jméno, příjmení, funkce odpovědné osoby
Podpis…………………………………………
Datum
Razítko
0C
1. Zprostředkovatel / Žadatel
IČ
2. Číslo jednací žadatele: 6. Vydávající orgán
Ministerstvo průmyslu a obchodu Na Františku 32 110 15 Praha 1
Česká republika Přílohový list – třetí země konečného určení
Žádost o povolení k poskytnutí zprostředkovatelských služeb
Licenční správa
11. Třetí země určení
kód
11. Třetí země určení
kód
0C
Jméno, příjmení, funkce odpovědné osoby
Podpis…………………………………………
Datum
Razítko
0D
1. Zprostředkovatel / Žadatel
IČ
2. Číslo jednací žadatele: 6. Vydávající orgán
Ministerstvo průmyslu a obchodu Na Františku 32 110 15 Praha 1
Česká republika 13. Popis zboží
Přílohový list – popis zboží
Žádost o povolení k poskytnutí zprostředkovatelských služeb
Licenční správa
13. Popis zboží
13. Popis zboží
13. Popis zboží
0D
13. Popis zboží
13. Popis zboží
14. Kód harmonizovaného systému nebo kód kombinované nomenklatury
15. Číslo podle kontrolního seznamu
16. Měna a hodnota
17. Množství zboží a měrná jednotka
14. Kód harmonizovaného systému nebo kód kombinované nomenklatury
15. Číslo podle kontrolního seznamu
16. Měna a hodnota
17. Množství zboží a měrná jednotka
14. Kód harmonizovaného systému nebo kód kombinované nomenklatury
15. Číslo podle kontrolního seznamu
16. Měna a hodnota
17. Množství zboží a měrná jednotka
14. Kód harmonizovaného systému nebo kód kombinované nomenklatury
15. Číslo podle kontrolního seznamu
16. Měna a hodnota
17. Množství zboží a měrná jednotka
14. Kód harmonizovaného systému nebo kód kombinované nomenklatury
15. Číslo podle kontrolního seznamu
16. Měna a hodnota
17. Množství zboží a měrná jednotka
14. Kód harmonizovaného systému nebo kód kombinované nomenklatury
15. Číslo podle kontrolního seznamu
16. Měna a hodnota
17. Množství zboží a měrná jednotka
Jméno, příjmení, funkce odpovědné osoby
Podpis…………………………………………
Datum
Razítko
Příloha č. 3 k nařízení vlády č. 344/2010 Sb.
Žádost o mezinárodní dovozní certifikát pro zboží dvojího použití (zákon č. 594/2004 Sb.) 0
1. Dovozce
IČ
2. Číslo jednací žadatele
3. Podrobnosti o kontaktním místě
5. Vydávající orgán
Žádost o mezinárodní dovozní certifikát
4. Zahraniční dodavatel
Ministerstvo průmyslu a obchodu Licenční správa Na Františku 32 110 15 Praha 1
6.Zahraniční smluvní partner
Česká republika
7. Konečný uživatel
IČ
8. Země původu
kód
9. Dovoz ze země
kód
10. Popis zboží
11. Kód harmonizovaného systému nebo kód kombinované nomenklatury
12. Číslo podle kontrolního seznamu
13. Měna a hodnota
14. Množství zboží a měrná jednotka
15. Měna a celková hodnota
16. Celkové množství zboží a měrná jednotka
0
17. Konečné použití
18. Další informace
Čestné prohlášení Prohlašuji, že v období 3 let před podáním žádosti nenabylo právní moci rozhodnutí o tom, že jsem se dopustil správního deliktu podle § 17 odst. 1 písm. a) až f) nebo podle § 18 odst. 1 písm a) až f) zákona č. 594/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, nebo v období 2 let před podáním žádosti nenabyla právní moci rozhodnutí o tom, že jsem se opakovaně dopustil správního deliktu podle § 17 odst. 1 písm. g) až i) nebo podle § 18 odst. 1 písm. g) až i) zákona č. 594/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé. Prohlašuji, že zboží dovezené do České republiky nevyvezu (nebudu reexportovat) bez povolení zavedeného nařízením Rady (ES) č. 428/2009, v platném znění, nebo vydaného podle zákona č. 594/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, ani ho neodešlu do jiného místa určení. Jméno, příjmení, funkce odpovědné osoby
Podpis…………………………………………
Datum
Razítko
0A
1. Dovozce
IČ
2. Číslo jednací žadatele: 6. Vydávající orgán
Ministerstvo průmyslu a obchodu Licenční správa Na Františku 32 110 15 Praha 1
10. Popis zboží
Přílohový list – popis zboží
Žádost o mezinárodní dovozní certifikát
Česká republika
10. Popis zboží
10. Popis zboží
11. Kód harmonizovaného systému nebo kód kombinované nomenklatury
12. Číslo podle kontrolního seznamu
13. Měna a hodnota
14. Množství zboží a měrná jednotka
11. Kód harmonizovaného systému nebo kód kombinované nomenklatury
12. Číslo podle kontrolního seznamu
13. Měna a hodnota
14. Množství zboží a měrná jednotka
11. Kód harmonizovaného systému nebo kód kombinované nomenklatury
12. Číslo podle kontrolního seznamu
13. Měna a hodnota
14. Množství zboží a měrná jednotka
11. Kód harmonizovaného systému nebo kód kombinované nomenklatury
12. Číslo podle kontrolního seznamu
13. Měna a hodnota
14. Množství zboží a měrná jednotka
11. Kód harmonizovaného systému nebo kód kombinované nomenklatury
12. Číslo podle kontrolního seznamu
13. Měna a hodnota
14. Množství zboží a měrná jednotka
11. Kód harmonizovaného systému nebo kód kombinované nomenklatury
12. Číslo podle kontrolního seznamu
13. Měna a hodnota
14. Množství zboží a měrná jednotka
0A 10. Popis zboží
10. Popis zboží
10. Popis zboží
Jméno, příjmení, funkce odpovědné osoby
Podpis…………………………………………
Datum
Razítko
