MENTERI KESEHATAN REPUBLIKINOONESIA
INDONESIA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK KEPUTUSAN NOMOR679/MEN KES/S/IV/2003 TENTANG APOTEKER REGISTRASI DANIZINKERJAASISTEN MENTERIKESEHATANREPUBLIKINDONESIA, lebihlanjutPasal 14 Peraturan Menimbang : bahwasebagaipelaksanaan PemerintahNomor32 Tahun1996tentangTenagaKesehatan p e r l u d i t e t a p k a nK e p u t u s a nM e n t e r iK e s e h a t a nt e n t a n g Registrasidan lzin KerjaAsistenApoteker: Mengingal
1. Undang-undang Nomor23 Tahun1992 tentangKesehatar {LembaranNegaraTahun 1992 Nomor 100,Tambahar, LembaranNegaraNo. 3495); U n d a n g - u n d a nN g omor 22 Tahun 1999 tentang P e m e r i n t a hD a e r a h ( L e m b a r a nN e g a r a T a h u n 1 9 9 3 Nomor60, TambahanLembaranNegaraNo. 3839); JPeraturan-Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang TenagaKesehatan(LembaranNegaraTahun1996Nomor 49, TambahanLembaranNegaraNo. 3637): 4. PeraturanPemerintahNomor 25 Tahun 2000 tentang K e w e n a n g a nP e m e r i n t a hd a n K e w e n a n g a nP r o D r n s . SebagaiDaerahOtonom(LembaranNegaraTahun200f; Nomor54. TambahanLembaranNegaraNo. 3952): q PeraturanPemerintahNomor 20 Tahun 2001 iintanc Pembinaandan PengawasanAtas Penyelenggaraar-l PemerintahanDaerah (LembaranNegara Tahun 200'f Nomor41, TambahanLembaranNegaraNomor4090); 6 . PeraturanPemerintahNomor 39 Tahun 2001 tentang PenyelenggaraaD n e k o n s e n t r a s(i L e m b a r a nN e g a r a Tahun 2001 Nomor 62, TambahanLembaran Negara Nomor4095); 7 . PeraturanPemerintahNomor 8 Tahun 2003 tentano
BEPUBLTK ,"oonLt$X
OrganisasiPerangkatDaerah(LembaranNegaraTahun 2003Nomor14,TambahanLembaranNegaraNo.4262); B . K e o u t u s a nM e n t e r iK e s e h a t a nN o m o r 1 2 7 7 l M e n k e s l S K I X I / 2 0 0 1t e n t a n g O r g a n i s a s id a n T a t a K e r l a DepademenKesehatan; MEMUTUSKAN: M e n e t a p k a :n K E P U T U S A N M E N T E RK I ESEHATAR N E P U B L I KI N D O N E S I A T E N T A N GR E G I S T R A SD I A N I Z I N K E R J AA S I S T E N APOTEKER. BAB I KETENTUANUMUM Pasal 1 DalamKeputusanMenteriini yang dimaksuddengan: 1. AsistenApotekeradalahtenagakesehatanyangberijazahSekolahAsisten ApotekeriSekolah MenengahFarmasi,AkademiFarmasrJurusanFarmasi PoliteknikKesehatan,AkademiAnalis Farmasidan MakananJurusan A n a l i s F a r m a s id a n M a k a n a nP o l i t e k n i kK e s e h a t a ns e s u a i d e n g a n peraturanperundang-undangan yang berlaku; 2. SuratlzinAsistenApotekerselanjutnya disebutSIAAadalahbuktitertulis atas kewenanganyang diberikankepada pemegangijazah Sekolah AsistenApoteker/Sekolah MenengahFarmasi,AkademiFarmasi,Jurusan FarmasiPoliteknikKesehatan,AkademiAnalisFarmasidan Makanan, J u r u s a nA n a l i s F a r m a s id a n M a k a n a n P o l i t e k n i kK e s e h a t a nu n t u k pekerjaankefarmasian menjalankan sebagaiAsistenApoteker; 3. SuratlzinKerjaAsistenApotekerselanjutnya disebutSIKAAadalahbuktr tertulisyang diberikankepadaPemegangSurat lzin AsistenApotekcr (SlA) untukmelakukanpekerjaanke{armasian di saranakefarmasiarr, 4. SaranaKelarmasianadalahtempatyang digunakanuntuk melakuk;rl p e k e r j a a nk e f a r m a s i a na n t a r a l a i n i n d u s t r if a r m a s i t e r m a s u ko t r , r l tradisionaldan kosmetika,instalasifarmasi,apotik,dan toko obat; n s i s t e nA p o t e k e ra d a l a hK c 1 r , r t , r 5 . P i m p i n a np e n y e l e n g g a rpae n d i d i k a A Sekolah,DirekturAkademidan DirekturPoliteknik Kesehatan:
MENTERIKESEHATAN REPUBLIKINDONESIA
6.
7. x
KepalaSekolahadalahPimpinanSekolahMenengahFarmasi/Sekolah n e n d i d i k a nJ e n l a n g M e n e n g a hK e j u r u a ny a n g m e n y e l e n g g a r a k a p P e n d i d i k aM n e n e n g a h( J P M )F a r m a s i ; DirekturAkademi adalah PimpinanAkademi Farmasi atau Pimpinan AkademiAnalisFarmasidan Makanan; DirekturPoliteknikKesehatanadalahPimpinanPoliteknikKesehatanyang programD lll Farmasiatau D lll AnalisFarmasidan menyelenggarakan
Makanan; KetuaJurusanadalahPimpinanFarmasiatau JurusanAnalis Farmasi proKesehatanyang menyelenggarakan dan Makananpada Politeknik M a k a n a n ; d a n F a r m a s i l l l A n a l i s D g r a mD l l l F a r m a sai t a u 1 0 . K e p a l a D i n a s a d a l a h K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n P r o p i n s id a n / a t a u KabupatenlKota; 1 1 . DirekturJenderaladalahDirekturJeneralPelayananKefarmasiandan Alat Kesehatan; lawab di bidangkesehatan 1 2 . MenteriadalahMenteriyang bertanggung BAB II PELAPORANDAN REGISTRASI
Pasal 2 p e n y e l e n g g a r ap e n d i d i k a nA s i s t e n A p o t e k e l w a l t b (1) Pimpinan laporanSecaratertuliskepadaKepalaDinasKesehatar menyampaikan Propinsisetempatmengenaipesertadidik yang baru lulus,selambatlambatnya1 (satu)bulansetelahdinyatakanlulus. (2) P i m p i n a np e n y e l e n g g a r ap e n d i d i k a nh a r u s m e n g i r i m k a nt e m b u s a r t dimaksudpada ayat (1) kepadaAsistenApoteker laporansebagairnana yang baru lulus. (3) Bentukdan isi laporansebagaimanadimaksudpada ayat (1) tercantum d a l a mF o r m u l i Ir t e r l a m P i r .
Pasal 3 s e b a g a i m a n ad i m a k s u dP a s a l 2 a y a t ( 2 ) h a r u s ( 1 ) A s i s t e nA p o t e k e r kepadaKepala Dinas Kesehatan registrasi mengirimkankelengkapan pendidikan berada guna memperoleh penyelenggara Propinsidi mana
,
Nsl
l
NEIJ-I-*Z|
:%luF
W
MENTERIKESEHATAN REPUBLIKINDONESIA
S I A As e l a m b a t - l a m b a t n1y(as a t u )b u l a ns e t e l a hm e n e r i m ai j a z a h pendidikan AsistenApoteker. (2) Kelengkapan padaayat(1)meliputi: registrasi sebagaimana dimaksud a. FotokopiijazahAsistenApotekeryang disahkanoleh pimpinan penyelenggara pendidikan AsistenApoteker; b. FotokopilafalsumpahAsistenApoteker; c. Suratketerangan sehatdantidakbutawarnadaridokteryangmemiliki SIP; d. pasfoto ukuran4 x 6 sebanyak3 (tiga)lembar. Pasal4 (1) KepalaDinasKesehatan Propinsi melakukan registrasi atasnamaMenteri Kesehatan, berdasarkan kelengkapan sebagaimana dimaksud dalamPaal 3 untukmenerbitkan SIAA. (2) SIAAsebagaimana padaayat(1)diterbitkan dimaksud olehKepalaDinas Kesehatan Propinsiatas namaMenteri Kesehatan, dalamwaktuselambatlambatnya 1 (satu)bulansejakpermohonan diterima danberlaku secara nasional. (3) Bentukdan isi SIAAsebagaimana padaayat(1) tercantum dimaksud dalamFormulir ll terlampir. Pasal5 (1) KepalaDinasKesehatan pembukuan Propinsi harusmembuat registrasi mengenai SIAAyangtelahditerbitkan. (2) KepalaDinasKesehatan Propinsimelaporkan secaraberkalakepada M e n t e rK i esehatam n e l a l uS i e k r e t a r iJse n d e r acl . o . K e o a l aB i r o K e p e g a w a i aD n e p a r t e m eK nesehatan m e n g e n aSi I A Ay a n g t e l a h diterbitkan untukkemudian diterbitkan dalambukureoistrasi nasional.
Pasal6 (1) AsistenApotekerlulusanluar negeriwajibmelakukan adaptasiunlrrk persyaratan melengkapi mendapat SIAA. (2) Adaptasi padaayat(1)dilakukan sebagaimana dimaksud padasaran;l pendidikan yangterakreditasi yangditunjuk Pemerintah. ( 3 ) U n t u km e l a k u k aand a p t a sAis i s t e A n p o t e k em r e n g a j u k apne r m o h o r r ; r r kepao,KepalaDinasKesehatan Propinsi.
MENTERIKESEHATAN R E P U B L I KI N D O N E S I A
dimaksudpadaayat(3) denganmelamptrxan: (4) Permohonan sebagaimana r l e h D i r e k t u rJ e n d e r a l a . F o t o k o p ir j a z a hy a n g t e l a h d i l e g a l i s i o P e n d i d i k aT ni n g g i , b. Fotokopitranskripnilaiakaciemikyang bersangkutan. permohonan sebagaimana Propinsi berdasarkan (5) KepalaDinasKesehatan untukmeiaksanakan dimaksudpada ayat (4) menerbitkanrekomendasr adaptas!. (6) AsistenApotekeryang telah melaksanakanadaptasidiberikanSt;rai keteranganseiesaiadaptasioleh pimpinansaranapendiciikan adaptasi,beriaki,iietertttiar' (7) AsrstenApotekeryangtelahmelaksanakan dan Pasal4 Pasal 3 dalam dimaksud sebagarmana dimaksudpaoaayat (3)sebagaiman;: (8) Bentukpermohonansebagaimana tercantumdaiam Formulirlll terlampir^
Pasai 7 S I A A b e r l a k u 5 ( l i m a )t a h u n d a n d a p a t d i p e r b a h a r u ki e n t E r a sl ie i - i a merupakandasar untukmemperoiehSIAA. dimaksudpaciaayat (1)diiakukanpada (2) Pembaharuan SI,AAsebagaimana Dinas KesehatanPropinsidimana tenaga kefarmasianmeiaksanakan pekerjaankefarmasian, a" SIAA yang teiah heh:is denganmeiampirkan: masa berlakunya;b. Suratketerangansehatdan tidak buta wa'na ci'; doKteryang memilikiSIP;c. Pas foto ukuran4 x 6 crn sebanyak? (dua) lembar. ( t )
BAB III PERIZINAN Pasal 8 pekerjaankefarmasian pada ( 1 ) SetiapAsistenApotekeruntukmenjalankan saranakefarmasianpemerintahmaupunswastaharus memilikiSiKAA. t2) Pekerjaankefarmasiansebagaimanadrmaksudpada ayat (1) acialalr pembuatantermasukpengendalian mutusediaantarmasi,pengamanan penyimpanan pengadaan, dandistribusiobat atasresepdokter,pelayanan i n f o r m a s io b a t , s e r t a p e n g e m b a n g a no b a t , b a h a n o b a t d a n o b a t tradisional.
*5|J5|,'X.".".J1['$x (3) Pekerjaan kefarmasian dirakukan orehAsistenApotekerdirakukan di bawahpengawasan apoteker, tenagakesehatan ataudirakukan secara mandirisesuaiperaturan perundang_undangan yangberlaku. Pasal9
( 1 ) s l A A s e b a g a i m a ndai m a k s u dd a r a mp a s a r B diperoreh dengan
mengajukan permohonan kepadaKepalaDinasKesehatan Kabupaten/ Kotasetempat. (2) Permohonan sebagaimana dimaksudpadaayat(1) diajukandengan melampirkan: a. Fotokopi SIAAyangmasihberlaku; b. Fotokopiijazah AsistenApoteker yangd.isahkan oreh!impinanpenyerenggara pendidikan Asisten Apoteker; suratketerangan sehaidantidakbutawarnadaridokter yangmemiriki srp;d. pasfotoukuran4 x 6 cmsebanyak 2 (dua)rembar; e' surat keterangan dari pimpinan saranakefarmaiian atauapoteker penanggung jawabyangmenyatakan masihbekerja padasaranayang bersangkutan. (3) Bentukpermohonan sebagaimana dimaksudpadaayat(1) tercantum dalam: FormulirlV terlampir. pasal10 SIKAAhanyaberlakupada1 (satu)saranakefarmasian. pasal11 AsistenApotekeryangmenjarankan pekerlaankefarmasian padasarana kefarmasian wajibmemiriki srKAAserambat-rambatnya daramwaktu1 (satu) bulansetelahditerima bekeria.
(1) SIKAAberraku ..T"nj3ngriifffrr
habismasaberrakunya
dan selanjutnyadapatdiperbaharui. (2) PemhaharuanS|KAA sebagaimana dimaksudpada ayat (1) dialuk.rr kepada KeparaDinas KesehatanKabupaten/Kota ,"i"rp"t denq;rrr melampirkan: a. FotokopiSIAAyang masihberlaku;b. Fotokopi STKAA
H'.I.JEl"'i''"'"'Jlfl'* yang lama;c. Suratketerangansehatdan tidakbuta warna dari dokter y a n g . " m i l i k i S I K P ; d . S u r a t k e t e r a n g a nd a r i p i m p i n a n s a r a n a jawabyang menyatakanmasth atau apotekerpenanggung kefarmasian 2 (dua)lembar' sebanyak bekerja;e. Pas foto ukuran4 x 6 cm BAB IV PEJABATYANG BERWENANGMENGELUARKANDAN PENCABUTANIZIN KERJA Pasal 13 dan mencabulsIKAA adalair (1) Pejabatyang berwenangmengeluarkan citmanasarana Keiarmasiar KepalaDinas Kesehatankabupaten/Kota berada. dimaksudpada avat (1) Kepai', (2) Dalamhal tidakada pejabatsebagaimana pelabatiatn' menunluk dapat l(abupaten/Kota Kesehatan Dinas (1)
(2)
(3) (4) (5)
Pasal 14 yang atauditolakharusdisampaikanoiefi disetujui PermohonanSIKAA kepaa pemchot'tdalam wakiu Kabupaten/Kota KepalaDinas Kesehatan permohcnanoiterrr'a (satu) tanggai sejak bulan 1 selambat-lambatnya : Kabupalen''ri:'t Kesehatan disetujuiKepalaDinas Apabilapermohonan (satu) sc..,r bulair 1 harus menerbitkanSIKAA selambat-lambatnya tanggalpermohonanditerima. ApabilapermohonanSIKAAditolak,KepalaDinasKesehatanKaD.rpalE'-' Kota, harus memberialasanpenoiakantersebr.li. Bentukdan isi SIKAAyang disetujuisebagaimanadimaKsudpaCaav'ai (2) tercantumdalam FormulirV terlampir. '3' BentukSurat penolakanSIKAA sebagaimanadimaksudpada ayat sebagaimanaFormulirVl terlampir.
P a s a l1 5 menyampaikanlaporansecari,r Kepala Dinas KesehatanKabupaten/Kota berkala kepada Kepala Dinas KesehatanPropinsitentang pelaksanaair pemberianatau penolakanSIKAAdi wilayahnyadengantembusankepada organsiasiprofesi.
w {
!
\ffiNttr -w-
IrExtEil rEsEtuttlrl FEPUSII truoi:st
BABV PEMBINAAN DANPENGAWASAN
(1) Kepara DinasKeseharan -:1fi:l"t^tKotadan/atau organisasi rerkair melakukan pembinaan
danpengawasan terhadap Asisten-Apoteker yang melakukan pekerjaan kefarmasian di wilayahnyi (2) Kegiatanpengawasan sebagaimana oirirarsuopadaayat(1) dapat dilakukan meraruipemantauan yang hasirnya oioiriasoalm perremuan periodik sekurang-kurangnya 1 (saiu)karidaramr (saiu)ianun.
Pimpinan sarana y?-r::1T ffi"trtJaporkanAsisren Aporeker yang mefakukanpekerjaan
kefarmasian ianyang berhentikepadaKeparaDinas KesehatanKabupaten/Kota dengantembusankepadaorganisasiprofesi. AsistenAporekerdaramr"nj","";1T:*]"to""n kefarmasianwajib mematuhi semuaketentuanperaturanperundang-undangan yangberlaku.
Kepara DinasKeseh*: anlarau orsan isasi profesidapar 51"r?,:ilrl:,:t memberitindakan disiprin b9rupa teguran risan, teguran tlrtutis sampaidengan pencabulanizin
kepadaAsistenApotekeryang merakukanperanggaran terhadapketentuanKeputusanini. Pengambitan tiirdakandisiprinsebagaimana dimaksudpada ayat (1) dilaksanakan sesuaiketentuan peraturaiferundang-undangan yangberraku.
sebetum pencabutan:ll1l_q*,;il::;:r"a Dinas Kesehatan
Kabupareni - " Kotaterlebihdahurumendengar pertimbangan dariorganisasi proresl:-
(1) Keputusan nencabuhn n*.o"daAsisten Apoteke ryans .:ifAf,ff"1L3l,*. bersangkutan daramwaktu serambat-rambatnya terhitung sejakkeputusan ditetaokan.
14 (emparberas)hari
REPUBLIKINDONESIA
(2) DalamSuratKeputusansebagaimanadimaksudpada ayat (1) disebutkan lama pencabutanSIKAA. (3) TerhadapkeputusanpencabutansIKAA sebagaimanadimaksudpada ayat (1) dapat diajukan keberatankepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsidalamwaktu 14 (empatbelas)harisetelahkeputusanditerima apabiladalam waktu 14 (empatbelas) hari tidak diajukankeberatan, maka keputusanpencabutansIKAA tersebutdinyatakanmempunyai kekuatanhukum tetap. (4) Kepala Dinas Kesehatanpropinsi memutuskanditingkatpertama dan terakhirsemua keberatanmengenaipencabutanSIKAA" (5) Sebelum prosedur keberatansebagaimanadimaksud pada ayat (3; ditempuhPengadilanTata usaha Negara tidak berwenangmengadiir sengketatersebutsesuai dengan maksud Pasal 48 Undang-unoani-, Nomor 5 Tahun 1986 tentang PeradilanTata Usaha Negara. Pasal 22 melaporkansetiap pencabutan Kabupaten/Kota Kesehatan Kepala Dinas Propinsi dan OrgansiasiProfes' Kesehatan Kepala Dinas SIKAA kepada setempat. Pasal 23 (1) Dalam keadaanluar biasa untuk kepentinganNasional,Menteriatas rekomendasiorgansrasiprofesidapatmencabutuntuksemerltaraSIKAi yang melanggarketentuanperaturanperundang-undangna vang oerrak( 2 ) P e n c a b u t a ni z i n s e m e n t a r as e b a g a i m a n ad i m a k s u dp a c i a a y a t i l i selanjutnyadiprosessesuaidenganketentuanKeputusanrn,. BAB VI SANKSI Pasal 24 AsistenApotekeryang dengansengaja: a. Melakukanpekerjaankefarmasiantanpa mendapatpengakuaniadaptasi sebagaimanadimaksuddalamPasal6 dan/atau; b. Melakukanpekerjaankefarmasiantanpa izin sebagaimanadimaksud dalam Pasal8 ayat (1);
R E P U B L I KI N O O N E S I A
d i p i d a n as e s u a ik e t e n t u a P n a s a l8 6 U n d a n g - u n d a nNgo m o r2 3 T a h u n1 9 9 2 tentangKesehatan. Pasal25 P i m p i n a ns a r a n a k e f a r m a s i a ny a n g t r d a k m e l a p o r k a nA s i s t e nA p o t e k e r '17 s e b a g a ; m a ndai m a k s u dd a l a m P a s a l d a n / a i a um e m p e k e r ; a K aAns i s i e n satiksipidanasesuai ApolekeryangtidakmempunyaiSIKAAdapatdrkenaKan Pasal86 Undang-undang Nomor23 Tahun1992tentangKesehatan. ketentuan BAB VII K E T E N T U A NP E R A L I H A N Pasal26 ( 1 ) A s i s t e nA p o t e k e yr a n g s a a t i n i t e l a hm e m i l i kS i IK dan SIK sementara berdasarkanPeraturanMenteriKesehatanNomor257lMenkes lPerl11ll 1995tentangljin KerjaBagiAsistenApotekerdinyatakantetap berlaku sebagaiSIAA. ( 2 ) S I Ks e b a g a i m a ndai m a k s u dp a d aa y a t( 1 )b e r l a k us e l a m a5 ( l i m a )t a h u n sejak Keputusanini ditetapkan. (3) AsistenApotekeryangsaatinitelahmemilikiSIKsementara sebagaimana d i m a k s u dp a d aa y a t( 1 0 h a r u sm e n y e s u a i k adni r id e n g a nk e t e n t u a n inr setelahhabismasaberlakunyaSIK sementaratersebut. ( 4 ) A s r s t e nA p o t e k e ry a n g s a a t i n i t e l a h v i s u m i j a z a h n y ad i a n g g a pt e l a h m e m i l i kSi I K A Ab e r d a s a r k aKn e o u t u s a inn i . ( 5 ) V i s u ms e b a g a i m a ndai m a k s u da y a t ( 4 ) b e r l a k us e l a r , . r5a ( l i m a )t a h u n s e l a kK e p u t u s a n i n id i t e t a p k a n . Pasal 27 ( 1 ) AsrstenApotekeryangsaat rnisedangmelakukan pekerlaan xefarmasian
y a n gb e l u mm e m i l i kSi I K d a n a t a uv i s u mt l a z a hw a j i bm e m r l i kSi I A Ad a n SIKAA. ( 2 ) SIAAsebagaimana dimaksudpadaayat(1)dipercieh der,ganmengalukarr permohonansecarakolektifkepadaKepalaDinasKesehatanPropin:,r ditempatdi manabekerja.
w WF,
MENTERIKESEHATAN REPUBLIKINDONESIA
( 3 ) S I K A A s e b a g a i m a n ad i m a k s u dp a d a a v a t ( 1 ) d i p e r o l e hd e n g a ' '
mengalukanpermohonansecarakolektifkepadaKepalaDinasKesehata"' Kabupaten/Kotaditempatdi mana bekerja. (4) P e r m o h o n a nS I A A s e b a g a i m a n ad i m a k s u dp a d a a y a t i 2 ) d e n g a r melampirkan: a . F o t o k o p i j a z a hA s i s t e nA p o t e k e ry a n g d i s a h k a no l e h p r m p l n a n penyelenggarapendidikanAsistenApoteker; b. Suratketerangansehatdan tiCakbutawarnadari dokteryang memilrHr SIP; c. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak3 (tiga)lembar' ( 5 ) P e r m o h o n a nS I K A A s e b a g a i m a n ad i m a k s u dp a d a a y a t ( 3 ) d e n g a i r melampirkan: a. meiampirkanSIAAyang masihberlaku;
b. FotokopiriazahAsistenApotekeryang disahkano l e h p i m P l n a i t
penyetenggarapendidikanAsistenApoteker. c. Suratketerangansehatdan tidakbutawarnadari dokteryang memlilK SIP; d. Fas foto ukuran4 x 6 cm sebanyak2 (dua)lembar; e. Suratketerangandari pimpinansaranakefarmasianatau apoteke penanggungjawab yang menyatakanmasih bekerla pada sara'r: yang be.rsangkutan. (6) AsistenApotekeryang saat ini tidak melakukanpekerjaankefarmastat' dapatmemperolehslAA denganmengajukanpermohonankepadaKeoala Dinas KesehatanPropinsisetempatdenganmelampirkan: a . F o t o k o p i j a z a hA s i s t e nA p o t e k e ry a n g d i s a h k a no l e h p r r f l p r r r a penyelenggarapendidikanAsistenApoteker; b. Suratketerangansehatdantidakbutawarnadaridokteryang memrirki SIP; c. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak3 (tiga)lembar. (7) Asistenapotekeryang padasaatini di visumilazahnyadapatmengaluk.i'r sIKAA dengan melampirkanpersyaratansebagaimanadimaksudayitl (5) kepada Kepala Dinas Kabupaten/Kota.
w %r*v
W
MENTERIKESEHATAN REPUBLIKINDONESIA
BAB IX KETENTUAN PENUTUP Pasal28 Denganditetapkannya Keputusan ini,makaperaturan MenteriKesehatan Nomor275lMenkeslPerli 11/1995 tentangljin KerjaBagiAsistenApoteker dinyatakan tidakberlaku. Pasal29 Keputusan ini mulaiberlakusejaktanggalditetapkan. Agarsetiaporangmengetahuinya, memerintahkan pengundangan Keputusan inidenganpenempatannya dalamBeritaNegaranepuotix Indonesia. Ditetapkan : di Jakana Padatanggal: 13 Mei2OO3 MENTERI KESEHATAN. Dr.AchmadSujudi
F o r m u l i rI Nornor Lamptran : LaporanLulusanPendidikan Perihal lenaqa AsrstenAPoteker
KepadaYth, KePalaDinas Kesehatan ProPtnst ol-
Denganrnikaml|aporkanpendiclikanSekolahAsistenApoteker/Se Kesehatan Farmasi,JurusanFarmasiPoliteknik MenengahFarmasr/Axaciemi berikirl sebagai Kesehatan, Politeknik Farmasidan makanan AkademrAnalis
No.
Nama Lengkap
UP
Tempat dan Tanggal Lahit
Lulusan| ! Tahun i Alamat lK*rgal Aiaran I I
t I
200
Pimpinan
Tembusan: 1. KepalaBadanPPSDM,DepkesRl; SetjenDepkesR1' 2. KepalaBiroKepegawaian
Formulirll KOP D I N A SK E S E H A T APNR O P I N S. .I. . . . . . . . . . SURATIZINASISTEN APOTEKER NOMOR B e r d a s a r k aKne p u t u s aM n e n t e rK i e s e h a t aR n e p u b l i kI n d o n e s i N a omor . tentangRegistrasi dan lzin KerjaAsistenApoteker,maka kepada: Nama Tempat/Tanggal Lahir Lulusan
'
.
Tol.rr rn t q t t u t t , . , . . . .
D i n y a t a k atne l a ht e r d a f t asr e b a g aAi s i s t e nA p o t e k epr a d a D e p a r t e m e n Kesehalan denganNomor Tentangregistrasi dan diberikan kewenangan untukdapatmelakukan pekerjaan kefarmasian sebagai Asisten A p o t e k el ru l u s a n . . . . . .( i e n i sp e n d i d i k adni)s e l u r u w h i l a y a hR e p u b l i k Indoneisa. SuratlzinAsisten Apoteker berlakusampaidengantanggal
D i k e l u a r k ap na d at a n g g a.l. . . . . . . . . . . . . . a . n .M e n t e rK i esehatan KepalaDinasKesehatan
Propinsi Pas photo 4x6 Nama NIP.
F o r m u l i rl l l Perihal : PermohonanAdaPtasi
KepadaYth, KepalaDinasKesehatan Propinsi DiDengan hormat, Nama LengkaP Alamat Tempat,Tanggal.Lahir JenisKelamin TempatPendidikan TahunLulusan
adaptasi. penrnhonanuntukmelaksanakan Denganini mengaiukan ter*ampir: Sebagaibahanpertimbangan a. FotokopiljazahAsistenApotekeryangtelah dilegalisiroleh Direktur Tinggi; JenderalPendidikan NilaiAkademik; Transkrip Fotokopi b. DemikianatasperhatianBapaUlbukamiucapkanterimakasih. Yangmemohon,
FormulirlV
Perihal: PermohonanSurat lzin Kerja Asisten Apoteker(SIKAA)
KepadaYth, KepalaDinasKeseharan Kabupaten/Kota DiDenganhormat, Yangbertandatangandi bawahini : NamaLengkap Alamat Tempat, Tanggal Lahir JenisKelamin TahunLulusan Denganini mengajukanpermohonanuntuk mendapatkan surat rzin Kerja pada ' ( s e b u tn a m a s a r a n a k e f a r m a s i a n n y a , a r a m a t , n a m ax o t a , kabupaten/kota) sesuaidenganKeputusan MenteriKesehatan Nomcr tentang Registrasidan lzin KerjaTenagaKefarmasian. Sebagaibahanpertimbangan bersamainrkami larnpirkan: a. FotokopiS|AAyang masihbertaku; b ' F o t o k o p i r j a z a hA s i s t e n A p o t e k e ry a n g d i s a h k a no r e h p i r n p i n a n penyetenggara pendidikanAsistenApoteker; c' surat keterangansehatdan tidakbuia warna dari dokteryang memrrrkr SIP; d. Pas foto ukuran4 x 6 cm sebanyak2 (dua) lembar; e ' s u r a t k e t e r a n g a nd a r i p i m p i n a ns a r a n a kefarmasraa ntau apoteker penanggungjawabyang menyatakan masihbekerjapada saranayang bersangkutan. Demikianatas perhatianBapak/rbukami ucapkanterimakasih. 200.... Y a n gm e m o h o n ,
F o r m u l i rV KOP
DINAS KESEHATANKAB-UIAIEN/KOTA APOTEKER SURATiZINKERJAASISTEN NOMOR Nomoi'
n e n t e r tK e s e h a t a nR e p u b l i kI n d o n e s i a B e r d a s a r k aKne P u t u s aM dan lzin KerjaAsistenApoteker,mat.'a g . . . . . t e n t a n Registrasi kepada: Nama Lahir Tempat/Tanggal AlamatRumah SIAA Nomor cleh Dikeiuarkan Pada tanggal D r b e r i k a l r r zXi ne r j au n t u hm e l a k u k a r r p e k e r j akaenf a r m a s i asne b a g a i A s t s t e . . . " . . . .( j e n i sp e n d i d i k a np)a d a A p o t e k e iru t u s a r t alamat,nama kota. kabunaten/koia (sebutnar.ria sa!"anai<e;armasiannya, SuratlzirrAststenApotekerberiakusampaidengantangg'i; isesuartarrggalSiAAl. D i k e l u a r k aPna d at a n g g a i. . . . ." KepalaDinasKesehatanKaouoatu Kota. Pas photo 4xG Nama NIP.
Tembusan: 1. KepalaDinasKesehatanPropinsi; 2. OrganisastProfesi; 3. Pertinggal.
FormulirVl Nomor : Lampiran: Perihal : Penolakan SuratlzinKerja (SIKAA) Asisten Apoteker KepadaYth, di
perihalPermohonan SuratlzinKerja Sehubungan dengansuratSaudara, A s i s t e nA p o t e k e rs, e t e l a hd i l a k u k a np e n i l a i a nd, i b e r i t a h u k abna h w a permohonan karena: Saudara tidakdapatdisetujui 1. 2. 3. Selanjutnya Saudara diminta untuk. D e m i k i aunn t u kd i m a k l u m i . 200...... KepalaDinasKesehatanKabupaten/ Kota ..
Nama NIP.
Tembusan: 1. KepalaDinasKesehatan Propinsi; 2. Organisasi Profesi; 3. Pertinggal
