:

Lampiran 3 Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor : PER. 12/MEN/2007 Tentang Perizinan Usaha Pembudidayaan Ikan

SIUP REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN

SURAT IZIN USAHA PERIKANAN DI BIDANG PEMBUDIDAYAAN IKAN NOMOR : PERUSAHAAN NAMA PERUSAHAAN/ PERORANGAN ALAMAT

REFERENSI

: ……………..……………..……………..

SURAT PERMOHONAN SIUP

: ……………..……………..……………..

NOMOR TANGGAL

: ……………..……………..……………..

: :

……………..……………..…………….. ……………..……………..……………..

NO. TELEPON NO. FAX EMAIL

: ……………..……………..…………….. : ……………..……………..……………..

REKOMENDASI DISKANLUT PROVINSI …………….. NOMOR : ……………..……………..…………….. TANGGAL : : ……………..……………..……………..

NPWP NO. AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN

: ……………..……………..…………….. : ……………..……………..……………..

REKOMENDASI DISKANLUT KABUPATEN/KOTA

NO. SURAT/SERTFIKAT KEPEMILIKAN NO. KTP

: ……………..……………..…………….. : ……………..……………..……………..

NOMOR : TANGGAL : :

NAMA PENANGGUNG JAWAB

: ……………..……………..……………..

…………….. ……………..……………..…………….. ……………..……………..……………..

PUNGUTAN PENGUSAHAAN PERIKANAN NOMOR

:

……………..……………..……………..

TANGGAL : :

……………..……………..…………….. DISTRIBUSI COPY

FOTO 4X6

1. KEPALA DINAS PROVINSI 2. KEPALA DINAS KABUPATEN/KOTA 3. ARSIP

CATATAN

………………..…. ……………..…….

MASA BERLAKU IZIN SIUP INI BERLAKU SEJAK TANGGAL SAMPAI DENGAN TANGGAL

: ……………..………… : ……………..…………

JAKARTA, (tanggal - bulan - tahun) DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA

TANDA TANGAN

NAMA NIP

: :

JABATAN

:

Apabila ada data dan atau informasi dan atau dokumen pendukung penerbitan izin ini yang ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar dan atau tidak absah yang dinyatakan oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen tersebut, maka izin ini akan dicabut dan pungutan perikanan budidaya yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali

PB 0000001

0000001

*012345678901*


LAMPIRAN SURAT IZIN USAHA PERIKANAN DI BIDANG PEMBUDIDAYAAN IKAN NO

:

TANGGAL

:

USAHA PEMBUDIDAYAAN IKAN JENIS KEGIATAN USAHA *)

: JENIS IKAN

DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA

PROVINSI

TITIK KOORDINAT

TAHAP PRODUKSI 1 PEMBENIHAN 2 PEMBESARAN 3 PEMANENAN TAHAP PENGOLAHAN 1 PENANGANAN HASIL 2 PENGOLAHAN 3 PENGAWETAN 4 PENYIMPANAN 5 PENDINGINAN TAHAP PEMASARAN 1 PENGUMPULAN 2 3 4 5 6

PENAMPUNGAN PEMUATAN PENGANGKUTAN PENYALURAN PEMASARAN

KETERANGAN : *) Mencantumkan jenis kegiatan yang ada DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA

NAMA

:

NIP

:

JABATAN

:

LUAS (Ha / Unit)


SIKPI-I REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN

SURAT IZIN KAPAL PENGANGKUT IKAN NOMOR : PERUSAHAAN NAMA PERUSAHAAN / PERORANGAN : ALAMAT

:


:

IDENTITAS KAPAL 1. NAMA KAPAL : 2. TEMPAT & NO. REGISTRASI / : NO.GROSS AKTE 3. TEMPAT & TANDA SELAR : 4. NAMA PANGGILAN : 5. ASAL KAPAL : 6. NEGARA ASAL : 7. TEMPAT PEMBUATAN : SPESIFIKASI KAPAL 1. BERAT KOTOR : 2. MUATAN BERSIH : 3. DAYA MUAT PALKAH IKAN : 4. TEMPERATUR RUANG PALKAH : 5. MEREK MESIN : 6. KEKUATAN MESIN : 7. NOMOR SERI MESIN : 8. BAHAN KAPAL : 9. PANJANG KAPAL 10. RUANG PENYIMPANAN IKAN HIDUP : A. JUMLAH : B. KAPASITAS : NOMOR TRANSMITTER

REFERENSI NOMOR SIUP TANGGAL

: :

SURAT PERMOHONAN SIKPI NOMOR : TANGGAL : MUATAN

PELABUHAN :

DAERAH PENGUMPULAN GT NETTO TON

PELABUHAN PANGKALAN

:

M3 C

PELABUHAN MUAT / SINGGAH

:

PELABUHAN TUJUAN

:

°

DK ANAK BUAH KAPAL : ORANG

1. INDONESIA 2. ASING PER TAHUN Jumlah (Orang)

BERLAKU SEJAK TANGGAL SAMPAI DENGAN TANGGAL

I

II

III

MASA BERLAKU IZIN : :

CATATAN JAKARTA, (tanggal - bulan - tahun) DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA DISTRIBUSI COPY 1. PANGLIMA ARMADA BARAT, TNI AL 2. PANGLIMA ARMADA TIMUR, TNI AL 3. DIREKTORAT POLAIRUD, MABES POLRI 4. DIREKTORAT JENDERAL P2SDKP 5. DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP 6. DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA 7. DINAS PROVINSI 8. DINAS KABUPATEN/KOTA

TANDA TANGAN

NAMA NIP JABATAN

: : :


PB 0000001

000000

*012345678901*


SIKPI-A

REPUBLIC OF INDONESIA MINISTRY OF MARINE AFFAIRS AND FISHERIES

FISH CARRIER LICENSE SURAT IZIN KAPAL PENGANGKUT IKAN NOMOR : COMPANY PERUSAHAAN COMPANY NAME NAMA PRUSAHAAN

:

ADDRESS ALAMAT

:

RENSPONSIBILITY INSURER NAMA PENANGGUNG JAWAB

REFERENCE REFERENSI LFCA NUMBER NOMOR SIUP DATE TANGGAL

: :

REQUEST LETTER SURAT PERMOHONAN SIKPI NUMBER NOMOR DATE TANGGAL

:

: :

SHIP IDENTIFICATION IDENTITAS KAPAL :

1

VESSEL NAME NAMA KAPAL : REGISTRATION NUMBER TEMPAT & NO. REGISTRASI / NO.GROSS AKTE : MARK OF TONNAGE CERTIFICATE TANDA SELAR CALL SIGN : NAMA PANGGILAN : FLAG BENDERA : IDENTIFICATION OF VESSEL TANDA PENGENAL KAPAL : MATERIAL OF HULL BAHAN KAPAL : BRAND OF MAIN ENGINE MEREK MESIN UTAMA : MAIN ENGINE NUMBER NO. MESIN UTAMA ID NUMBER OF TRANSMITTER NOMOR TRANSMITER

2 3 4 5 6 7 8 9

NOTE CATATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9

DISTRIBUTION OF COPIES DISTRIBUSI COPY EMBASSY OF KEDUTAAN BESAR WESTERN FLEET COMMANDER, INDONESIAN NAVY PANGLIMA ARMADA BARAT, TNI AL EASTERN FLEET COMMANDER, INDONESIAN NAVY PANGLIMA ARMADA TIMUR, TNI AL DIRECTORATE OF AIR AND MARINE POLICE DIREKTORAT POLAIRUD, MABES POLRI DIRECTORATE GENERAL OF MARINE AND FISHERIES RESOURCE SURVEILLANCE DIREKTORAT JENDERAL P2SDKP DIRECTORATE GENERAL OF CAPTURE FISHERIES DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP DIRECTORAT GENERAL OF AQUACULTURE DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA PROVINCE FISHERIES SERVICES OFFICE DINAS PROVINSI DISTRICT FISHERIES SERVICES OFFICE DINAS KABUPATEN/KOTA

FREIGHT MUATAN

PORT PELABUHAN :

COLLECTING AREA DAERAH PENGUMPULAN

PORT OF CHECK POINT/FISHING BASE PELABUHAN PANGKALAN

:

TRANSIT PORT PELABUHAN MUAT/SINGGAH

:

DESTINATION PORT PELABUHAN TUJUAN

:

CREW ANAK BUAH KAPAL INDONESIAN CREW ABK INDONESIA

:

FOREIGN CREW ABK ASING

:

VALID SINCE BERLAKU SEJAK TANGGAL

VALIDITY OF LICENSE MASA BERLAKU :

UP TO SAMPAI DENGAN TANGGAL

:

JAKARTA (DATE - MONTH - YEAR) DIRECTOR GENERAL OF AQUACULTURE DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA SIGNATURE TANDA TANGAN

NAME NAMA EMPLOYEE ID NIP TITLE JABATAN

: : :

If there is data and/or information and/or document for supported publication of license which will be proven in correctly and/or illegally in the future stated by institution in charge to publish the document, Apabila ada data dan atau informasi dan atau dokumen pendukung penerbitan izin ini yang ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar dan atau tidak absah yang dinyatakan oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen tersebut, then this license will be removed and the entire fishery collection fees which have been paid will not be return maka izin ini akan dicabut dan pungutan perikanan budidaya yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali

PB 0000001

000000

*012345678901*


FISH CARRIER LICENSE ATTACHMENT LAMPIRAN SURAT IZIN KAPAL PENGKANGKUT IKAN NO. : VESSEL MASTER DATA DATA NAKHODA

Photograph Foto

:

NAME : NAMA : NATIONALITY KEWARGANEGARAAN : NO. DEPT. OF MAN POWER LICENSE NO. IZIN DEPNAKER (IKTA / IZIN KERJA TENAGA ASING) : NO. OF PASSPORT NO. PASPOR : EXPIRED DATE OF PASSPORT TANGGAL KADALUARSA PASPOR

SHIP SPECIFICATION 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

SPESIFIKASI KAPAL GROSS TONNAGE BERAT KOTOR NET TONNAGE BERAT BERSIH FISH HOLD CAPACITY DAYA MUAT PALKAH IKAN FISH HOLD LOWEST TEMPERATURE TEMPERATUR TERENDAH RUANG PALKA BRAND OF ENGINE MERK MESIN ENGINE POWER KEKUATAN MESIN ENGINE NUMBER NO. SERI MESIN MATERIAL OF HULL BAHAN KAPAL LIVE FISH STORAGE RUANG PENYIMPANAN IKAN HIDUP A. TOTAL JUMLAH B. CAPACITY KAPASITAS

:

GT

:

NETTO TON

:

M3

:

0

C

: :

DK

: :

:

Unit

:

M3


SIKPI-NI REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN

SURAT IZIN KAPAL PENGANGKUT IKAN NOMOR : PERUSAHAAN NAMA PERUSAHAAN / PERORANGAN ALAMAT

: :


:

IDENTITAS KAPAL 1. NAMA KAPAL : 2. TEMPAT & NO. REGISTRASI / NO.GROSS A: 3. TEMPAT & TANDA SELAR : 4. NAMA PANGGILAN : 5. ASAL KAPAL : 6. NEGARA ASAL : 7. TEMPAT PEMBUATAN : CATATAN Kapal ini khusus untuk mengangkut milik perusahaan terlampir

DISTRIBUSI COPY 1. PANGLIMA ARMADA BARAT, TNI AL 2. PANGLIMA ARMADA TIMUR, TNI AL 3. DIREKTORAT POLAIRUD, MABES POLRI 4. DIREKTORAT JENDERAL P2SDKP 5. DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP 6. DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA 7. DINAS PROVINSI 8. DINAS KABUPATEN/KOTA

REFERENSI SURAT IZIN OPERASI PERUSAHAAN NON PELAYARAN NOMOR SIUP : TANGGAL : SURAT PERMOHONAN SIKPI-NI NOMOR : TANGGAL : PELABUHAN DAERAH PENGUMPULAN : PELABUHAN PANGKALAN

:

PELABUHAN MUAT / SINGGAH

:

PELABUHAN TUJUAN

: MASA BERLAKU IZIN

BERLAKU SEJAK TANGGAL SAMPAI DENGAN TANGGAL

: : JAKARTA, (tanggal - bulan - tahun) DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA

TANDA TANGAN

NAMA NIP JABATAN

: : :

Apabila ada data dan atau informasi dan atau dokumen pendukung penerbitan izin ini yang ternyata dikemudian hari terbukti tidak benanr dan atau tidak absah yang dinyatakan oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen tersebut, maka izin ini akan dicabut dan pungutan perikanan budidaya yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali

PB 0000001

0000001

*012345678901*


LAMPIRAN SURAT IZIN KAPAL PENGKANGKUT IKAN NO. :

DATA NAKHODA

PHOTO

:

NAMA

:

KEWARGANEGARAAN

:

NO. IZIN DEPNAKER (IKTA / IZIN KERJA TENAGA ASING)

:

NO. PASSPORT

:

TANGGAL KADALUARSA PASSPORT

:

SPESIFIKASI KAPAL 1.

BERAT KOTOR

:

GT

2.

BERAT BERSIH

:

NETTO TON

3.

DAYA MUAT PALKAH IKAN

:

M3

4.

TEMPERATUR TERENDAH RUANG PALKA

:

0

5.

MEREK MESIN

:

6.

KEKUATAN MESIN

:

7.

NO. SERI MESIN

:

8.

BAHAN KAPAL

:

9.

PANJANG KAPAL

:

10.

RUANG PENYIMPANAN IKAN HIDUP A. JUMLAH

:

Unit

B.

:

M3

KAPASITAS

C

DK


SIKPI-NA REPUBLIC OF INDONESIA MINISTRY OF MARINE AFFAIRS AND FISHERIES

FISH CARRIER LICENSE SURAT IZIN KAPAL PENGANGKUT IKAN NOMOR : COMPANY PERUSAHAAN COMPANY NAME NAMA PERUSAHAAN / PERORANGAN

:

ADDRESS ALAMAT

:

RENSPONSIBILITY INSURER NAMA PENANGGUNG JAWAB

:

SHIP IDENTIFICATION IDENTITAS KAPAL :

1 VESSEL NAME NAMA KAPAL 2 REGISTRATION NUMBER TEMPAT & NO. REGISTRASI / NO.GROSS AKTE 3 MARK OF TONNAGE CERTIFICATE TEMPAT & TANDA SELAR 4 CALL SIGN NAMA PANGGILAN 5 VESSEL OF ORIGIN ASAL KAPAL 6 NATIVE COUNTRY NEGARA ASAL 7 PRODUCTION PLACE TEMPAT PEMBUATAN

REFERENCE REFERENSI LICENCE OPERATION FOR NON SEA-VOYAGE SURAT IZIN OPERASI PERUSAHAAN NON PELAYARAN : LFCA NUMBER NOMOR SIUP : DATE TANGGAL REQUEST LETTER SURAT PERMOHONAN SIKPOPI-NA NUMBER NOMOR : DATE TANGGAL : FREIGHT PELABUHAN COLLECTING AREA DAERAH PENGUMPULAN

:

PORT OF CHECK POINT/FISHING BASE PELABUHAN PANGKALAN

:

TRANSIT PORT PELABUHAN MUAT / SINGGAH

:

DESTINATION PORT PELABUHAN TUJUAN

:

:

VALIDITY OF LICENSE MASA BERLAKU :

NOTE CATATAN VALID SINCE BERLAKU SEJAK TANGGAL This vessel specific for transport company asset Kapal ini khusus untuk mengangkut milik perusahaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

DISTRIBUTION OF COPIES DISTRIBUSI COPY EMBASSY OF KEDUTAAN BESAR WESTERN FLEET COMMANDER, INDONESIAN NAVY PANGLIMA ARMADA BARAT, TNI AL EASTERN FLEET COMMANDER, INDONESIAN NAVY PANGLIMA ARMADA TIMUR, TNI AL DIRECTORATE OF AIR AND MARINE POLICE DIREKTORAT POLAIRUD, MABES POLRI DIRECTORATE GENERAL OF MARINE AND FISHERIES RESOURCE SURVEILLANCE DIREKTORAT JENDERAL P2SDKP DIRECTORATE GENERAL OF CAPTURE FISHERIES DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP DIRECTORATE GENERAL OF AQUACULTURE DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA PROVINCE FISHERIES SERVICES OFFICE DINAS PROVINSI …………….. DISTRIC FISHERIES SERVICES OFFICE DINAS KABUPATEN/KOTA …………..

:

UP TO SAMPAI DENGAN TANGGAL

JAKARTA (DATE - MONTH - YEAR) DIRECTOR GENERAL OF AQUACULTURE DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA

SIGNATURE TANDA TANGAN

NAME NAMA EMPLOYEE ID NIP TITLE JABATAN

: : :

If there is data and/or information and/or document for supported publication of license which will be proven in correctly and/or illegally in the future stated by institution in charge to publish the document, Apabila ada data dan atau informasi dan atau dokumen pendukung penerbitan izin ini yang ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar dan atau tidak absah yang dinyatakan oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen tersebut, then this license will be removed and the entire fishery collection fees which have been paid will not be return maka izin ini akan dicabut dan pungutan perikanan budidaya yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali

PB 0000001

0000001

*012345678901*


FISH CARRIER LICENSE ATTACHMENT LAMPIRAN SURAT IZIN KAPAL PENGKANGKUT IKAN NO. : VESSEL MASTER DATA DATA NAKHODA

Photograph Foto

:

NAME NAMA NATIONALITY KEWARGANEGARAAN NO. DEPT. OF MAN POWER LICENSE NO. IZIN DEPNAKER (IKTA / IZIN KERJA TENAGA ASING) NO. OF PASSPORT NO. PASSPORT EXPIRED DATE OF PASSPORT TANGGAL KADALUARSA PASSPORT

: : : : :

SHIP SPECIFICATION SPESIFIKASI KAPAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9

GROSS TONNAGE BERAT KOTOR NET TONNAGE BERAT BERSIH FISH HOLD CAPACITY DAYA MUAT PALKAH IKAN FISH HOLD LOWEST TEMPERATURE TEMPERATUR TERENDAH RUANG PALKA BRAND OF ENGINE MERK MESIN ENGINE POWER KEKUATAN MESIN ENGINE NUMBER NO. SERI MESIN MATERIAL OF HULL BAHAN KAPAL LIVE FISH STORAGE RUANG PENYIMPANAN IKAN HIDUP A. TOTAL JUMLAH B. CAPACITY KAPASITAS

:

GT

:

NETTO TON

:

M3

:

0

C

: : : :

: :

DK


RPIPM

REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN

REKOMENDASI PEMBUDIDAYAAN IKAN PENANAMAN MODAL NOMOR : PERUSAHAAN NAMA PERUSAHAAN / PERORANGAN :

REFERENSI

ALAMAT

:

SURAT PERMOHONAN RTPIPM NOMOR : TANGGAL :


:

SURAT IZIN USAHA PERIKANAN NOMOR : TANGGAL

RPIPM / KONFIRMASI DAERAH USAHA BUDIDAYA 1. PENANAMAN MODAL ASING (PMA) 2. PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI (PMDN)

CATATAN

DISTRIBUSI COPY 1. MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN - RI 2. DIREKTUR JENDERAL P2HP - DKP 3. DIREKTUR JENDERAL P2SDKP - DKP 4. DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA - DKP 5. BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL (BKPM) 6. GUBERNUR PROPINSI 7. BUPATI / WALIKOTA 8. BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL DAERAH (BKPMD) 9. DINAS KP PROPINSI 10. DINAS KP KABUPATEN/KOTA 11. DIREKTUR PT.

:

REKOMENDASI DINAS KP PROPINSI

NOMOR TANGGAL :

: :

REKOMENDASI DINAS KP KAB/KOTA NOMOR : TANGGAL : : MASA BERLAKU REKOMENDASI BERLAKU SAMPAI PERUSAHAAN MENDAPATKAN PERSETUJUAN DARI INSTANSI YANG BERWENANG DI BIDANG PENANAMAN MODAL JAKARTA, (tanggal - bulan - tahun) DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA

TANDA TANGAN

NAMA NIP JABATAN

: : :


Nomor Seri : PB.123456


LAMPIRAN REKOMENDASI PEMBUDIDAYAAN IKAN PENANAMAN MODAL NO

:

TANGGAL

:

KOMODITAS

RADIUS

PERAIRAN

DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA

PROPINSI

TITIK KOORDINAT

KETERANGAN : *) Mencantumkan jenis kegiatan yang ada

DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA

NAMA

:

NIP

:

JABATAN

:


REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN

REKOMENDASI TENAGA KERJA WARGA NEGARA ASING PENDATANG NOMOR : PERUSAHAAN NAMA PERUSAHAAN / PERORANGAN : ALAMAT

:


:

RTPIPM / KONFIRMASI DAERAH USAHA BUDIDAYA 1. PENANAMAN MODAL ASING (PMA) 2. PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI (PMDN) 3. SWASTA NASIONAL (SN) CATATAN

DISTRIBUSI COPY 1. MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN - RI 2. DIREKTUR JENDERAL P2HP - DKP 3. DIREKTUR JENDERAL P2SDKP - DKP 4. DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA - DKP 5. BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL (BKPM) 6. DEPARTEMEN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI 7. GUBERNUR PROPINSI 8. BUPATI / WALIKOTA 9. BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL DAERAH (BKPMD) 10. DINAS KP PROPINSI 11. DINAS KP KABUPATEN/KOTA 12. DIREKTUR PT.

REFERENSI SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI NOMOR : TANGG : SURAT IZIN USAHA PERIKANAN NOMOR : TANGG : PASPOR TKWNAP NOMOR : TANGG : SERTIFIKAT / IJAZAH TKWNAP NOMOR : TANGG : MASA BERLAKU REKOMENDASI BERLAKU SEJAK TANGGAL : SAMPAI DENGAN TANGGAL : JAKARTA, (tanggal - bulan - tahun) DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA

TANDA TANGAN

NAMA NIP JABATAN

: : :


PB 0000001

0000001

*012345678901*


LAMPIRAN REKOMENDASI TENAGA KERJA WARGA NEGARA ASING PENDATANG NO. : DATA TENAGA KERJA WARGA NEGARA ASING PENDATANG

PHOTO

NAMA

:

KEWARGANEGARAAN

:

SERTIFIKAT / IJAZAH TKWNAP

:

NO. PASPOR

:

TANGGAL KADALUARSA PASPOR

:

SPESIFIKASI KEAHLIAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.


LAPORAN KEGIATAN DI BIDANG PEMBUDIDAYAAN IKAN BAGI PERUSAHAAN DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS PENANAMAN MODAL PERIODE LAPORAN : TAHUN …… SEMESTER : Pertama (1 Januari - 30 Juni) : ( Kedua (1 Juli - 31 Desember) : (

I.

LKPM ATAS : 1

2 3 4 5 6

II.

PERSETUJUAN PENANAMAN : MODAL (PROYEK PERTAMA/ PERLUASAN/ALIH STATUS) DAN PERUBAHANNYA *) NOMOR KODE PROYEK (NKP) : IUT : BIDANG USAHA TAHAP KEGIATAN LOKASI PROYEK a. KABUPATEN/KOTA b. PROPINSI c. KAWASAN INDUSTRI d. ALAMAT

Diterbitkan Oleh : No. :

Diterbitkan oleh No.

: : : : : :

Tgl. :

: :

Tgl.

PEMBANGUNAN

:

PRODUKSI

Jl.

Kode Pos :

KETERANGAN PERUSAHAAN 1 2 3

4 5

NAMA PERUSAHAAN : NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (N : AKTA NOTARIS a. PENDIRIAN DAN PERUBAHAN:

Notaris No. Tgl. b. PENGESAHAN DEPKEH & HAM: No. Tgl. STATUS PERUSAHAAN : ALAMAT - KANTOR PUSAT : Jl.

-

III.

L-

) )

KANTOR PERWAKILAN

:

: : : : PMDN

PMA Kode Po:

Telp. : Jl.

Faks. :

E-mail : Kode Po:

Telp. :

Faks. :

E-mail :

PERIZINAN PELAKSANAAN YANG DIPEROLEH NOMOR DAN TANGGAL PERIZINAN 1

2 3 4 5 6

DITERBITKAN OLEH

FASILITAS PABEAN a. BARANG MODAL : b. BAHAN BAKU/PENOLONG : RENCANAAN PENGGUNAAN : TENAGA KERJA (RPTK) IZIN LOKASI : SK HAK ATAS TANAH : IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IM: IZIN UU GANGGUAN/HO :

*) Diisi sesuai proyek/SP yang dilaporkan (Proyek Pertama/Perluasan/Alih Status) Lembar-1

Lampiran 14 Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor : PER.12/MEN/2007 Tentang Perizinan Usaha Pembudidayaan Ikan

IV. REALISASI INVESTASI A.

PENGGUNAAN DANA URAIAN 1 MODAL TETAP (AKTIVA TETAP) a. TANAH b. BANGUNAN/GEDUNG c. MESIN/PERALATAN d. LAIN-LAIN

POSISI AKHIR

SUB TOTAL 2 MODAL KERJA (SATU TURN OVER) TOTAL B.

SUMBER DANA URAIAN 1 MODAL SENDIRI 2 LABA YANG DITANAM KEMBALI 3 PINJAMAN : a. DALAM NEGERI b. LUAR NEGERI

POSISI AKHIR

TOTAL V. PERMODALAN PERSEROAN A.

PEMILIKAN SAHAM **)

(Satuan mata uang sesuai SP)

URAIAN 1 PESERTA INDONESIA

POSISI AKHIR

SUB TOTAL 2 PESERTA ASING

NEGARA ASAL

SUB TOTAL 3 GO PUBLIC/MASYARAKAT TOTAL **) Hanya diisi oleh perusahaan PMA/Perusahaan Nasional yang ada unsur modal asingnya

B.

MODAL PERSEROAN URAIAN a. b. c.

POSISI AKHIR

MODAL DASAR MODAL DITEMPATKAN MODAL DISETOR

Lembar-2


VI. REALISASI FISIK PENYELESAIAN FISIK a. PEMBANGUNAN TANAH b. PEMBANGUNAN GEDUNG c. PEMASANGAN MESIN

Ha/M2 ( %) ( %)

: : :

VII. PENGGUNAAN TENAGA KERJA URAIAN 1 DEWAN KOMISARIS 2 DIREKSI 3 TENAGA KERJA

INDONESIA

ASING

JUMLAH

VIII. PRODUKSI & PEMASARAN NO

JENIS BARANG/ JASA

SATUAN

KAPASITAS IZIN PER TAHUN

KAPASITAS TERPASANG PER TAHUN

REALISASI PRODUKSI (PERIODE LAPORAN)

EKSPOR

IX. PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP YANG DIKENAKAN TERHADAP PERUSAHAAN KETENTUAN ***)

REALISASI DOKUMEN BELUM ADA

ADA

1 WAJIB AMDAL (ANDAL, RKL & RPL)

PERSETUJUAN NOM: TAN:

2 UKL DAN UPL 3 SPPL

***) AMDAL ANDAL RKL RPL UKL UPL SPPL

= ANALISIS MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP = ANALISIS DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP = RENCANA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP = RENCANA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP = UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP = UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP = SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

Lembar-3


X.

POLA KEMITRAAN : (Hanya diisi oleh proyek yang diwajibkan pola kemitraan) Apakah perusahaan melaksanakan Pola Kemitraa Apabila Ya - Nama Mitra Kerja : - Kegiatan : - Alamat : Jl.

Ya

Telp : -

Pola Kerjasama

Tidak

Kode Pos

:

Faks

:

:

XI. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI PERUSAHAAN 1 Masalah Pertanahan

:

2 Masalah ketenagakerjaan

:

3 Masalah Pemasaran

:

4 Lain-Lain

:

LAPORAN INI DISUSUN DENGAN SEBENARNYA PENANGGUNG JAWAB PT. ……………………………………………………

Petugas yang dapat dihubungi berkaitan dengan masalah pelaporan : Nama : Telepon : Faksimili : E-mail :

CAP PERUSAHAAN & TANDA TANGAN NAMA JELAS : JABATAN :

Lembar-4

:

Recommend Documents