10 december 2010
Hospitalisatieverzekering vanaf 2011 (Dexia Verzekeringen 49/12.309)
Beste collega Binnenkort ontvang je een overzicht van je verzekeringspakket 2011 via vzw Lijnwerk. Daarop staat vermeld voor welke verzekeringen jijzelf en eventuele gezinsleden zijn aangesloten. Kijk goed na of dit correct is en meld wijzigingen ten laatste tegen 15 januari 2011! Met deze brief willen we je informeren over een aantal belangrijke veranderingen in het 1 verzekeringspakket. Als actief personeelslid met een contract van onbepaalde duur ben je automatisch en gratis aangesloten bij de collectieve hospitalisatieverzekering via vzw Lijnwerk. Op 31 december 2010 loopt deze polis bij AG Insurance ten einde. Na een uitgebreide vergelijking van offertes van verscheidene verzekeringsmaatschappijen besloot de raad van bestuur van De Lijn om voor de komende zeven jaar een nieuw contract aan te gaan met Dexia Verzekeringen (polisnummer 49/12.309). Nieuwe hospitalisatiepolis bij Dexia Verzekeringen De waarborgen bij Dexia Verzekeringen zijn deels gelijklopend aan die bij AG. Toch zijn er een aantal belangrijke verschillen. Als bijlage vind je een infobrochure met meer informatie over aansluitingen, waarborgen, contactgegevens en de te volgen procedures bij een ziekenhuisopname of zware ziekte. Lees zeker ook de bijlage als je een lopend schadedossier hebt tussen oktober 2010 en januari 2011, of een dossier zware ziekte. Samengevat zijn er volgende verschillen en/of aandachtspunten t.o.v. de huidige polis: 1. Terugbetalingsprocedure: geen derdebetalersysteem meer De nieuwe polis voorziet geen derdebetalersregeling. Je ontvangt dus ook geen MediAssistancekaart meer. Bij AXA en AG Insurance beschikten we wel over een derdebetalersysteem via Medi-Assistance. Via het derdebetalersysteem werd de 1
Voor arbeidsovereenkomsten van bepaalde duur van minstens één jaar gebeurt de gelijkstelling met een contract van onbepaalde duur vanaf de eerste dag. Voor een arbeidsovereenkomst van bepaalde duur van minder dan één jaar gebeurt de gelijkstelling vanaf de eerste verlenging van het contract waardoor de duur van één jaar wordt bereikt of overschreden. 1/5
ziekenhuisfactuur rechtstreeks door het ziekenhuis aan de verzekeraar gestuurd en niet aan de verzekerde. De verzekerde diende in dat geval de factuur van het ziekenhuis niet eerst zelf voor te schieten. Wel werd door het ziekenhuis regelmatig nog een voorschot gevraagd ter hoogte van het bedrag van de vrijstelling. Ook mét derdebetalersysteem konden de medische pre- en postkosten echter niet rechtstreeks tussen de verzekeraar en het ziekenhuis worden geregeld – deze kosten dienden altijd eerst door de verzekerde zelf te worden betaald en eerst aan het ziekenfonds worden aangeboden alvorens de vergoeding van de verzekeringsmaatschappij te kunnen bekomen. In de praktijk stelden we bovendien vast dat bij dagopnames het derdebetalersysteem vaak niet van toepassing was. Ook in sommige gevallen van langere opnames was het systeem niet van toepassing (afhankelijk van de ZIV-code en/of de duidelijkheid van reden van opname). We stelden bijgevolg vast dat het derdebetalersysteem – hoewel op zich waardevol en geapprecieerd door de meeste verzekerden – in de praktijk niet altijd bruikbaar was, terwijl toch een gedeelte van de premie hieraan werd uitgegeven. Daarom werd beslist om voor een bepaald percentage lagere premie af te stappen van het derdebetalersysteem. Aangezien de nieuwe polis geen derdebetalersysteem voorziet, dien je vanaf nu steeds de ziekenhuisfactuur zelf rechtstreeks aan het ziekenhuis te betalen. Dexia Verzekeringen voorziet echter een terugbetaling van kosten binnen de tien werkdagen na ontvangst van de ziekenhuisfactuur (garantie via boeteclausule). Dit betekent dat, als je je ziekenhuisfactuur onmiddellijk doorstuurt aan Dexia, je de terugbetaling reeds ontvangt ruim vóór het verstrijken van de betalingstermijn van de ziekenhuisfactuur (standaard 30 dagen). Bovendien ontvang je onmiddellijk een eerste, forfaitaire vergoeding van pre- en postkosten, zelfs zonder bewijs hiervan (zie onder). 2. Aansluiting en stopzetting - Tot 15 januari 2011 kun je gezinsleden zonder bijkomende voorwaarden en zonder wachttijd aansluiten. Na deze datum kunnen gezinsleden die willen overkomen van een andere verzekeringsmaatschappij, slechts aansluiten als ze een gelijkwaardige, kostendekkende polis hadden en als ze zonder onderbreking overstappen naar de collectieve polis van De Lijn. - Bij voltijdse loopbaanonderbreking langer dan 3 maanden stopt de gratis dekking vanaf de vierde maand van de onderbreking, zowel voor het personeelslid zelf als voor de meeverzekerde gezinsleden. Je kunt de polis vanaf de vierde maand wel betalend voortzetten. Als je de polis niet betalend voortzet, kun je na de periode van loopbaanonderbreking je gezinsleden niet meer opnieuw aansluiten, tenzij ze overkomen van een andere kostendekkende hospitalisatieverzekering. 3. Waarborgen - De ambulante pre- en postkosten worden voortaan vergoed gedurende een periode van 2 maanden voor tot 4 maanden na een ziekenhuisopname. - De vrijstelling blijft € 50 in een twee- of meerpersoonskamer en € 250 bij facturatie in een 2 eenpersoonskamer. - Bij de terugbetaling van de ziekenhuisfactuur wordt onmiddellijk een forfaitair bedrag 3 uitgekeerd van € 60 (€ 20 bij dagopname) voor de vergoeding van pre- en postkosten. Stuur dus geen bewijzen van deze kosten meer op als je persoonlijke bijdrage in de pre- en postkosten lager ligt dan dit forfait. Alleen als de kosten hoger liggen, moet je nog de nodige 2 3
Vanaf 2015 wordt de vrijstelling bij een eenpersoonskamer verhoogd tot € 325. Vanaf 2015 wordt dit forfait verhoogd naar € 75 (of € 25 bij dagopname). 2/5
-
-
-
-
-
bewijsjes opsturen om de meerkost terugbetaald te krijgen. Je kan dit ook per mail doen met scans van de onkostennota’s. Zowel de opname als de pre- en postkosten van een donor zijn verzekerd. Voor medische prestaties waarvoor geen ZIV-tussenkomst (= tussenkomst via je ziekenfonds) maar wel een ZIV-nomenclatuurnummer is, wordt de vergoeding beperkt tot 4 maximum € 1.500 per verzekerde per jaar. . Een nomenclatuurnummer is echter geen voorwaarde om vergoeding te genieten voor kosten van geneesmiddelen, verbanden en gipsen tijdens een opname, als ze voorgeschreven zijn en als het producten betreft die uitsluitend in een apotheek verkrijgbaar zijn. Prestaties, verbanden en gipsen, geneesmiddelen, … die ambulant zijn verstrekt maar niet opgenomen zijn in de ZIVnomenclatuur, worden dus niet terugbetaald. Informeer je bij je arts of ziekenfonds om te weten of er ZIV-tussenkomst of een ZIV-nomenclatuurnummer is voor een voorgeschreven behandeling of geneesmiddel. Het vermelde plafond geldt voor het totaal van kosten zonder ZIV-tussenkomst tijdens de hospitalisatie en de periode pre/post. In de waarborg ernstige ziekte geldt eenzelfde plafond, dat cumuleerbaar is met het bovenstaande plafond. 5 Kraamhulp is verzekerd gedurende max. 6 dagen en max. € 250. Een thuisbevalling wordt forfaitair vergoed aan 620 euro per bevalling (kraamhulp inbegrepen). Bij een poliklinische bevalling wordt bovenop de werkelijke kost van de opname een bedrag van € 40/dag verkorting van de opnameduur uitbetaald, met een 6 minimum van € 620 tussenkomst in de totale kosten. Medisch ondersteunde vruchtbaarheidsbehandelingen zijn verzekerd voor maximum 7 €1.000 op voorwaarde dat er ZIV-tussenkomst is. Voor rooming-in bij opname van een kind hoeft de noodzakelijke aanwezigheid van de ouder niet door een attest te worden gestaafd. Plastische chirurgie is alleen verzekerd als dit reconstructief is en recht geeft op ZIVtussenkomst. Ingrepen met het oog op het nastreven van gewichtsverlies zijn alleen verzekerd als ze medisch noodzakelijk zijn om fysische redenen en als er ZIV-tussenkomst is. Oplegerelonen van de geneesheer en opleg voor een eenpersoonskamer zijn in deze gevallen niet verzekerd. Opnames voor geestes- en zenuwziekten worden voor maximaal 30 maanden verzekerd. Huur en aankoop van medisch materiaal worden terugbetaald tijdens een opname. Binnen de pre- en postperiode en bij zware ziekte is alleen de huur verzekerd. Homeopathie, osteopathie, acupunctuur en chiropractie zijn verzekerd indien toegepast of voorgeschreven door personen wettelijk gemachtigd geneeskunde uit te oefenen. In de lijst van zware ziekten zijn epilepsie en roodvonk opnieuw opgenomen in de lijst van zware ziekten. Colitis ulcerosa is nieuw in de lijst. Ook worden de kosten voor nazorg na niertransplantatie en voor palliatieve verzorging vanaf nu vergoed alsof ze gemaakt zijn naar aanleiding van een zware ziekte. Voor meer informatie over een dossier zware ziekte verwijzen we naar de infobrochure en de bijlage. De dekking in het buitenland is beperkt. Er is geen luik ‘bijstand in het buitenland’ omdat de meeste personeelsleden dit al hebben via hun ziekenfonds (‘Eurocross’). Voor langere verblijven, vooral in landen buiten de EU, kun je het best een specifieke ziektekostenverzekering voor de periode van je reis onderschrijven.
4
Dit plafond wordt verhoogd naar € 2.000 vanaf 2015. Vanaf 2015: kraamhulp verzekerd voor max. 6 dagen en max. € 325. 6 Vanaf 2015: € 48/dag verkorting opnameduur; € 800 voor thuisbevalling. 7 Max. € 1.300 tussenkomst vanaf 2015. 5
3/5
-
Bij individuele stopzetting van de polis (door bijv. pensioen of ontslag) worden de postkosten bij een lopend dossier verder uitbetaald tot het einde van de postperiode.
Premies 2011 De nieuwe polis geldt in principe voor een periode van zeven jaar. Voor 2011 werden de premies reeds vastgelegd. Jaarlijks zullen de premies van alle categorieën aangeslotenen op 1 januari worden aangepast aan de medische index ‘waarborg eenpersoonskamer’ zoals gepubliceerd op de site van de FOD Economie. In onderstaande tabel vind je een overzicht van de premies voor 2011. De vermelde leeftijden/jaren zijn te interpreteren als de leeftijd die de verzekerde in de loop van het betreffende verzekeringsjaar bereikt. Premies actieve personeelsleden Kind tot en met 25 jaar Personeelslid Partner tot en met 55 jaar Partner van 56 tot en met 65 jaar Partner van 66 tot en met 70 jaar Partner ouder dan 70 jaar
jaarpremie 2011 56,65 euro gratis 113,29 euro 169,93 euro 339,86 euro 453,15 euro
Wat moet je doen? Als personeelslid ben je automatisch aangesloten. Je hoeft hiervoor niets te doen. Let op! Bij uitdiensttreding of pensionering stopt deze verzekering automatisch. Op dat moment ontvang je van vzw Lijnwerk een brief met uitleg over de respectievelijke mogelijkheden om de polis individueel of 8 collectief verder te zetten. Als je vandaag elders verzekerd bent, is het belangrijk het deel ‘voorfinanciering’ hieronder goed te lezen. Als je gezinsleden in 2010 al verzekerd zijn en je wenst deze verzekeringen verder te zetten, hoef je niets te doen. Is je gezinssituatie veranderd of wil je de polis voor je gezinsleden opzeggen? Meld dit dan zo snel mogelijk (uiterlijk 15 januari 2011) schriftelijk (per brief, fax of mail) aan vzw Lijnwerk of aan de maatschappelijke dienst van je entiteit. Als je gezinsleden nieuw wilt aansluiten vanaf 2011, vraag dan bij vzw Lijnwerk of de maatschappelijke dienst van je entiteit een aansluitingsformulier. Stuur het ingevulde en ondertekende formulier zo snel mogelijk (uiterlijk 15 januari 2011) naar vzw Lijnwerk of de maatschappelijke dienst van je entiteit. Let op! Na deze periode kun je gezinsleden slechts in uitzonderlijke gevallen nog aansluiten. Voorfinanciering De premie van de individueel voortgezette verzekering houdt rekening met je leeftijd op het ogenblik van aanvang van de individuele voortzetting. Dit heeft als gevolg dat de premie op dat moment aanzienlijk kan stijgen in vergelijking met de premie van het collectief contract, tenzij je gebruik hebt 8
Collectieve voortzetting is alleen mogelijk voor: personeelsleden die geboren zijn in 1953 of eerder én die bovendien in 2008 reeds facultatief verzekerd waren via vzw Lijnwerk; personeelsleden die op AZV2 (invaliditeit) gaan. 4/5
gemaakt van voorfinanciering. In het laatste geval wordt de premie berekend op basis van de leeftijd op het ogenblik van de aanvang van de voorfinanciering. Je kunt nl. bij sommige verzekeringsmaatschappijen tijdens je actieve loopbaan op eigen initiatief individueel een bijkomende premie betalen. Op deze manier kun je bij stopzetting van het collectieve voordeel bij deze maatschappij aansluiten aan een tarief dat rekening houdt met de leeftijd waarop je de bijkomende premie bent beginnen te betalen. Zeker als jij en/of je gezinsleden vandaag een eigen individuele verzekering hebben en je bent van plan om hen op 1 januari te laten instappen in de collectieve polis, is het goed je te informeren over de mogelijkheden tot voorfinanciering bij je huidige maatschappij. Dexia Verzekeringen beschikt in haar huidig aanbod niet over een dergelijk product. Ongevallenverzekering en familiale polis De waarborgen en premies voor deze beide verzekeringen blijven in 2011 behouden. Voor de ongevallenverzekering verandert er niets. Binnen de familiale polis was er tot voor kort een veranderlijke vrijstelling die gekoppeld was aan het indexcijfer van de consumptieprijzen. Vanaf 1 oktober 2010 werd deze vrijstelling vastgelegd op €225. Deze nieuwe vrijstelling kan ten vroegste vanaf 1 januari 2012 herzien worden. Nog vragen? Als je nog vragen hebt, neem dan contact op met het secretariaat van vzw Lijnwerk of met de maatschappelijke dienst van je entiteit. De contactgegevens vind je in de infobrochure. Met vriendelijke groeten
Paul Raa Directeur Personeelsbeleid & Techniek
Let op: De nieuwe periode voor aansluiting van gezinsleden loopt tot en met 15 januari 2011. Alleen in uitzonderlijke gevallen kunnen gezinsleden na 15 januari nog aansluiten (zie infobrochure, pagina 2). 5/5
