Summarl ruman peripheralblood
T cells with
103 SAMENVA'TTING,
BESCHOUWING
EN KONKLUSIES
aga insrcyromesalo_ ]:_111,o",'g"qies rressed renal allograft recipients. (7r1.
í n l y m p h o c y r e sp a r i e n r s wr(h -11,1t.1.t írn.s orsease.Int. J. cancer 21, óg3 t p s t e r n - B a r rv i r u s i n f e c l i o n rn a child ) l l r e r a t l o na s s o c i a t e d with a selective
In de voorgaande hoofdstukken van dit proefschrift werd de oorspronkelijke chronologischevolgorde van het onderzoek aangehouden.Maar in dit deel wordt hiervan afgeweken en zullen de resultaten worden samengevat en besproken volgensonderstaandeindeling:
I . Cytomegalovirus(CMV)-specifiekeimmuunresponseen daarmeesamenII.
III. IV. V. VI.
hangendonderzoek bij gezondenen bij patienten met akute cMV infekties. Epstein-Barr virus (EBV)-specifiekeimmuunresponse en daarmee samenhangend onderzoek bij gezonden en bij patienten met mononucreosis infectiosa(MI). Vergelijking van de bevindingen (I, II) bij gezondenen patienten met acute CMV- of EBV infekties (MI). cMV-specifieke immuunresponse en daarmee samenhangendonderzoek bij maligne lymfomen. EBV-specifieke immuunresponse en daarmee samenhangend onderzoek bij maligne lymfomen. Slotbeschouwins.
I. CMV-specifieke immuunresponse en daarmee samenhangend onderzoek bij gezondenen bij patienten met akute CMV infekties A. Gezondeindividuen l. De CMV-lymphocytenreacÍiDiteits(LR1 test Toevoeging van gezuiverd, door verhitting geinaktiveerd CMV (AD 169) aan perifere bloedlymfocyten in uitro veroorzaakte DNA syntheseby lymfocyten afkomstig van gesensibiliseerdepersonen gekenmerkt door cMv antistoffen in hun serum. Deze lymfocyten reactiviteit (LR), gemeten door middel van 3H-thymidine inbouw, was dosis-afhankelijk met een optimale response na 6 dagen. De CMV-LR bleek door vergelijking met LR tegen andere virale antigenen(EBV, Herpes simplex virus) virus-specifieken had derhalve het karakter van een secundaire immuunresponse ln uitro (hoofdstuk I; zie ook: hoofdstuk IV). 2. Relatie tussenCMV-LR en CMV antistof response Bij CMV-seronegatieve,gezonde individuen (LA-EAserotype) was de CMV-LR test negatief. Bij seropositievenmet LA antistoffen, maar geen EA
104
Samentattintl
a n t i s t o f f e n( L A * E A - ) w a s d e C M V - L R test in het algemeennegatiefof zwak positief, terwrjl bij LA*EA* individuen meestalsterk positieveLR test resultaten werden gevonden(hoofdstuk I en V; deel I, tabel 2). 3. Relotie t:an CMV-speci/ieke immuunresponses met de leeJ'tijd Bij oudereindividuen ( > 60 jaar) was de incidentievan het LA * EA + serotype het grootst, in samenhangmet de hoogstegentiddeldeEA antistoÍ'títers. Dit ging gepaardmet een significantverlaagdeCMV-LR vergelekenmet jongeren ( < 6 0 j a a r ) v a n h e t L A * E A * s e r o t y p e( h o o f d s t u kV . d e e l I , t a b e l 3 ) . B. Akute CMV infekties | . Ontv' i k k eI ín11uan C M l,'-spec'|fi ek e immun i t ei t De ontwikkeling van CMV-LR na acuteCMV infektiesbleek,ten opzichtevan het ontstaanvan CMV antistoffen,meestalvertraagdte zijn. Er was een individueel variabel tijdsinterval tussenhet begin van de ziekteverschijnselen en het positief worden van de CMV-LR test. Eenmaal positief, bleef de test dit gedurende de follow-up periode terwijl slechtsin een geval sprake was van het vroegtijdig weer negatief worden van de CMV-LR test, waarbij de CMV antistoftitersniet daalden (hoofdstuk V, dl. I. tab. l, no. l6). In het algemeen liepen de individuele veranderingenvan CMV-specifieke humorale en cellulaire immuniteit 1d.w.z.: antistoffen en LR) niet parallel terwijl er eveneens geenduidelijke relatiebestondtussende CMV-specifiekeimmuniteit en CMV uitscheiding(hoofdstuk V, dl. I). 2. De algemenecellulaire ímmuunstatus Door middel van LR tests met stimulatie door bakteriële antigenenof door mitogenenblekener bij CMV infekties,met name in de akute fase( < 50 dagen na begin van de ziekte),gedifferentieerde stoornissenvan de cellulaireimmuniteit te bestaan (hoofdstuk V, dl. II, tab. 3). Tegenover een sterk gestoorde ConcanavelineA (Con A)- en Pokeweedmitogeen (PWM)-geïnduceerdeLR tijdens de akute faseen daarna, stond slechtseen geringe vermindering van de gemeten LR tegen phytohemagglutinine(PHA). De PHA-LR stoornis was beperkt tot de akute fase en betrofalleen de responsetegen de lage PHA concentratie(l pl/ml). Het verschiltussenPHA- en Con A-LR wijst mogelijk op een stoornis in het funktioneren van bepaalde T lymfocyten subpopulaties tijdens akute CMV infekties omdat deze mitogenen verschillende T cellen stimuleren(Strelkauskase.a.,1978).Naast gestoordefunktie of eenverminderd aantal van bepaalde T cellen in de circulatie, zou aktivatie van suppressor cellen hierbij een rol kunnen spelen.
Somentattintl
n het algemeennegatiefof zwak tal sterkpositieveLR test resul:elI, tabel2). \es met de leeftijd :ntievan het LA * EA + serotype riddeldeEA antistof titers. Dit lV-LR vergelekenmet jongeren J s t u kV , d e e l I , t a b e l 3 ) .
,lt rnfektiesbleek, ten opzichte van raagdte zijn. Er was een indivir de ziekteverschijnselenen het al positief,bleef de test dit ger ééngeval sprake was van het IV-LR test, waarbij de CMV ab. l, no. ló). In het algemeen -specifiekehumorale en celluiet parallel terwrjl er eveneens specifieke immuniteit en CMV
bakteriëleantigenenof door e in de akute lase ( < 50 dagen s s e nv a nd e c e l l u l a i r ei m m u n i egenovereen sterk gestoorde rcn (PWM)-geïnduceerdeLR r geringevermindering van de ) . D e P H A - L R s r o o r n i sw a s )onsetegende lage PHA conCon A-LR wijst mogelijk op T lymfocyten subpopulaties genenverschillende T cellen rdefunktie of een verminderd :ou aktivatie van suppressor
Samentattinq
105
Er werd eveneens een sterke en langdurige stoornis aangetrolfen van de anamnestischelymphocyten response tegen bakteriële antigenen in uitro. Parallel hiermee werd bij de patienten een opmerkelijk hoog aantal, voornamelijk bakteriële,superinfektiesaangetroffen(hoofdstuk V, dl. II, tab. 2). Dit wijst op een stoornis in de anti-microbiële afweer die samenhangt met de immunosuppressieten gevolgevan de CMV infektie. Verhoogde gevoeligheid voor bakteriële superinfektiesis beschrevenbij experimenteleCMV infektie van de muis (Hamilton, Overall & Glasgow, 1976), maar ook in bepaalde klinischesituatiesbij de mens.Hoewel CMV infektie bij transplantatiepatienten onder immunosuppressievetherapie wel gepaard gaat met verhoogde gevoeligheidvoor bakteriële superinfekties(Chatterjeee.a., 1978; Rand e.a., 1978),is van een natuurlijke infektie,perinataleCMV, beschrevendat dezeniet met verhoogdesuperinfektiemorbiditeit gepaardgaat (Granstr@m& Leiniki, 1 9 7 8 1( .Z i e o o k : l l l B ) . 3. SantenhangtussenCMV-spec'i/iekecellulqire immuniteit (CMV-LR) en de ulqemenercl lulaire intmuun,status De ontwikkeling van CMV-LR vertoondeeen zekeresamenhangmet het herstel van de algemenecellulaire immuniteits stoornis, afgemetenaan verminderde LR tegen mitogenen en bakteriële antigenen. In individuele gevallen bleek de CMV-LR zich echter eerderte ontwikkelen en was dan ook al sterk positief bij individuen met overigensnog een uitgesprokenstoornis van hun algemenecellulaire immuun responsein ttitr
II. EBV-specifieke immuunresponseen daarmee samenhangendonderzoek bij gezondenen bij patienten met mononucleosisinfections (MI) A. Gezondeindividuen De techniek van de EBV-LR test vormt een modificatie van een oorspronkelijk door Gerber & Lucas beschrevenmethode (1972). Na toepassingvan gezuiverd natief EBV van de P3HRI celliin (wat niet in staatis B cellente transformeren)
l0ó
Samenuattirtg
in eenLR testter controlevan de specihciteitvan de CMV-LR test(hoofdstuk I), werdverderdoor verhittinggeinactiveerd EBV gebruikt(zie; hoofdstukIII) waarvande eigenschappen beschreven zijn in hoofdstukIV. Evenalsde CMVLR testbleekde EBV-LR techniekantigeendosis-a{hankelijk, wasde optimale DNA synthesemeetbaarop de 6e dag na stimulatiein uito, en was de test virus-specifiek.Dit werd het best geillustreerddoor "cross-over"onderzoek met CMV bij gezonden met alleenóf EBV-, of CMV antistoffenen door het waarnemenvan eenconversievan negatiefnaar positiefvan zowel EBV antistoffenalsEBV-LR bij eentevorenEBV seronegatieve controlepersoonna een primaireEBV infektie(hoofdstukIV, fig. I en 2). HoeweleenpositieveEBV-LR test alleenkon wordenaangetoondbU EBV seropositieve individuen(hoofdstukIV, fig. l) kon er geenduidelijkerelatie wordengevondentussenhet EBV-LR testresultaaten de EBV-VCA antistof titer (zieook: hoofdstukI). infectiosa) B. Akute primaireEBV infektie(mononucleosis l. Ontwikkelinguande EBV-speciJieke immuunresponse Terwijl in alle onderzochtegevallende VCA antistoffenal bij de eerstetestna van MI kondenworden aangetoond, het ontstaanvan de ziekteverschijnselen EBV-LR werd bij 7/15patientenin de akutefase(í 21 dagen)eennegatieve testopgemerkt.Dezewerd echterin alle onderzochtegevallenpositiefen bleef 480dagentoe (hoofdstukIV, tab. l). De devervolg-periodetot dit gedurende MI patienten, medianesterktevan de EBV-LR, gemetenbij reconvalescente wasniet alleengroterdan die van de akute-faseMI patienten,maar ook groter controlepersonen(hoofdstuk dan de medianeEBV-LR van EBV seropositieve 2). IV, tab. met dealgentene cellulaireimmuunslatus 2. RelqtieuanEBV-LR testresulÍaíen gedifferentieerEvenalsbij akuteCMV infektieswerdenook bij MI passagère, de stoornissenvan de algemenecellulaireimmuunstatusaangetroffen.Met name was de in uitro-LR tegenCon A en PWM sterkergestoorddan tegen PHA. Op groepsbasiswaren de PHA-LR testresultaten niet significantverWel was er een vermindering schillendtussenacutefaseen reconvalescentie. van de LR tegeneenlagedosisPHA tijdensde acutefaseten opzichtevan de controlewaarden.DaarnaastbestondeensterkgestoordeLR tegenniet-EBV verwanteantigenenin de akute fase. De algemenecellulaire immuniteitsonderdrukkingvan de akutefasenormaliseerde volledigin de reconvalescentie vergeleken met de gezondecontroles(hoofdstukIV, tab. 2). Er leekop groepsbasiseen zekeresamenhanste bestaantussenontwikkelinevan EBV-LR en
Samentatting
V-LR test (hoofdstuk kt (zie:hoofdstukIII) IV. Evenalsde CMVelijk, was de optimale uitro, en was de test foss-over"onderzoek rtistolfen en door het van zowel EBV antintrole persoonna een aangetoondbU EBV ;eenduidelijke relatie le EBV-VCA antistof
a)
il bij de eerstetest na worden aangetoond, :n negatieveEBV-LR allenpositief en bleef dstuk IV, tab. l). De scenteMI patienten, Iten,maar ook groter personen(hoofdstuk
'llulaire immuunst atus tgère,gedifferentieerrs aangetroffen. Met r gestoorddan tegen r niet significant verer een vermindering e ten opzichte van de e LR tegenniet-EBV llulaire immuniteitsn de reconvalescentie 2).Er leek op groepsling van EBV-LR en
Samentattinq
lo'7
herstel van de gestoorde algemenecellulaire immuniteits tests (hoofdstuk IV, tab. 3).
Ill. Vergelijking van de bevindingen(I, If bij gezondenen patienten met akute CMV- of EBV infekties (MI) A. Virus-speciÍiekeimmuniteits tests Zowel CMV- als EBV-LR waren bij gezonde normale individuen gerelateerd aan het vóórkomen van virale antistoffen tegen respectievelijk CMV-LA en EBV-VCA. De ontwikkeling van de CMV en EBV-LR na akute CMV infektie en MI was vertraagd ten opzichte van die van de corresponderende virusspecifieke antistoffen bij de meestepatienten. Hoewel in beide ziektemodellen er een zekere samenhangwerd gezien tussenvirus-specifiekeLR ontwikkeling en herstelvan de stoornissenvan de algemenecellulaireimmuunstatus,bleek met name uit het beloop bij akute CMV infektie dat de kinetiek van beide processen bij individuele beschouwing duidelijk verschilde (hoofdstuk IV, t a b . I e n 3 ; h o o f d s t u kV , d l . I I , t a b . l ) . B. De stoornissenvan de algemenecellulaire immuunstatustijdens akute CMVen EBV infekties (MI) De mate waarin de cellulaire immuniteit gestoord was kwam in beide virale infektie modellen overeen. Tijdens de akute fase was met name de LR tegen niet-virale antigenen,Con A en PWM sterk verminderd terwijl de PHA-LR niet, of nauwelijks, gestoord was. Het herstel van de stoornissenverliep trager en leek ten opzichte van de bevindingen bij de gematchte controles minder volledig bij akute CMV infekties dan bij MI. Het is de vraag of dit te wijten is aan: immunologische verschillen van de onderzochte patienten groepen (l) of aan verschil in immunopathologische eigenschappenvan beide virussen (2). I . Het leeftrjdsuerschiltussenMI patienten (mediaan l8 jaar) en patienten met akute CMV infekties (46) kan van invloed zijn omdat veroudering van het immunologisch apparaat gepaard gaat met een zekere achteruitgang van cellulaire funkties (Kishimoto e.a., 1978).Zo is bij oudere MI patienten ook de lymphocytenproliferatie-responsein uiuo verminderd ten opzichte van die bij jongeren (Carter e.a., 1978).Behalve funktionele uerouderingvan het immuunsysteem zou daarnaast beschadiging door summatie uan negatieue biologischeeffekten (infekties, immunologische processen)een rol kunnen spelen.In dit verband is het van belang dat de "immunologischeuoorgeschie-
108
Samenrutting
denil'van akute CMV patientenaanzienlijkmeer belastwas dan die van de MI patienten.In de CMV groep bestondde meerderheiduit patienten met een posttransfusiesyndroom na open hart operatie. Daaronder was een aantal patientenmet een geimplanteerdcorpus alienum in de vorm van een k u n s t k l e p( h o o f d s t u kV , d l . I / l I , t a b . l , n o . 5 , 6 , 8 e n l 5 ) e n l o f e e n d o o r akuut reuma beschadigdendocard(no. 6, 8, I I en l5). De akute EBV infekties daarentegenwerden gezien bij een groep - tevoren gezonde jongeren en jonge volwassenen. 2. Aktieve virale vermeerderingkan door middel van virus excretiena zowel MI (Epstein& Achong, 1977)alsCMV infekties(Krech, Jung & Jung. l97l) nog maanden- of zelfs jarenlang worden aangetoond. Het verschil in immunosuppressieue v,erking tussen CMV- en EBV infekties kan samenhangenmet het verschiltussenCMV en EBV in affiniteit voor cellendie bij de immuun responsebetrokken zrjn. CMV heeft een affiniteit voor monocyten, lymfocyten (Rinaldo e.a., 1978)en granulocyten (Fiala e.a., 1975) terwijl EBV uitsluitend B lymphocyten infekteert (Jondal & Klein, 1973). Immunosuppressie kan ook de verklaringzijn voor de klinischewaarneming dat de lymfoproliferatie (lymfeklier vergroting) minder uitgesprokenis bij akute CMV infektiesdan bir MI (voor een literatuuroverzichtzie: Langenhuysen,1970).
IV. CMV-specifieke immuunresponseen daarmeesamenhangendonderzoek bii maligne lymfomen
c,
(r B. 1. H, st( ^;^ br! grr è_ de dar (h. m(
2. De mi Co laa II, V. ma
A. De ziekte van Hodgkin (ZvH) L CMV antistol.fenen CMV-LR De incidentie en titerhoogte van LA en EA antistoffen was bij ZvH patienten niet signihkant verschillendvan die bij "gematchte" controles (hoofdstuk Il, tab.2). De CMV-LR was daarentegenbij LA-seropositievepatientenduidelijk verlaagd (hoofdstuk II, tab. 3) terwijl in individuele gevallen een samengaan van hoge CMV antistoftiters met negatieveCMV-LR werd aangetroffen (tab. l, fig. I ). Het aantal patienten met een LA * EA " serotypeen een positieve CMVLR test was dan ook beduidend lager dan bij gezonde controles (tab. 4). 2. Relatie uan CMV-LR nrct stoornissenuan de algemene cellulaire immuunSTATUS
Ondanksde aanwezigheid bij patientenmet ZvH van duidelijk verminderde LR tegenmitogenen(behalvePWM) en niet-CMV-verwanteantigenen,kon
A.
BU gín aan ind stu B.
Er hki ini har
Sament:attíttg1
st wasdan die van de eid uit patientenmet Daaronder was een n in de vorm van een r l5) eniofeen door De akute EBV infekt gezonde-jongeren
:usexcretiena zowel t . J u n g & J u n g ,l 9 7 l ) nd. Het verschil in nfektieskan samenertvoor cellendie bij rffiniteit voor monoen (Fiala e.a.. 1975) rdal& Klein, 1973). linischewaarneming r uitgesprokenis bij ierzichtzie: Langen-
SamentaÍÍin(J
109
er - behalvevoor de hoge dosis (5 pglml) Con A - geen duidelijke positieve relatie van deze stoornissenmet de virus-specifiekeLR worden vastsesteld (hoofdstuk ll, tab. 5 en 6). B. Non-Hodgkin lymfomen (NHL) 1. CMl,'entisto./íènen CMV-LR Hoewel de incidentieniet verschildewaren de titers van CMV-EA en LA antistoffengemiddeldlagerbij NHL patientendan bij controle personen,met name signifikantvoor LA antistoffen(hoofdstuk II, rab. 2). ook in de NHL patienren groep was de gemiddeldeCMV-LR b{ LA seropositievenverlaagd, hadden degenenmet het LA*EA* serotypeminder vaak een positievecMV-LR test dan gezonde controles, en werd in veel individuele gevallen een hoge LA (hoofdstuk II, tab. l) of EA antisrof riter (tab. l. fig. l) gezienin cornbinatie met negatieveCMV-LR. 2. Relatie tan CMí/-LR mat de alqemenerclluluire inlmulutsÍatus De algemenecellulaireimmuniteit was bij de NHL patientengroep aanzienlijk minder ernstiggestoorddan bij ZvH patienten(hoofdstuk II, tab. 3), alleende con A-LR was signiÍicantverlaagd.Er werd geenrelatie gezientussende verlaagdeCMV-LR en anderecellulaireimmuun parametersin ttitro (hoofdstuk II, tab. 6) met inbegrip van het percentagecirculerendeT lymfocyten.
mgendonderzoek bij V. EBV-specifieke immuunresponseen daarmee samenhangendonderzoek bij maligne lymfomen A. De ziekte van Hodgkin (ZvH)
s brjZvH patienten roles(hoofdstukII, patienten duidelijk Ieneensamengaan angetroffen(tab. l, enpositieve CMVoles(tab.4). :ellulqireimmuunelijk verminderde .eantigenen, kon
Bij dezepatientenwerd, naast een normale incidentie,een signifikanteverhoging van de VCA antistoftitersgevonden (hoofdstuk III). De EBV-LR was aanmerkelijk verlaagd en negatieve EBV-LR tesrs werden aangetroffen bij individuelepatientenmet de zvH die hoge vcA antistof titers hadden (hoofdstukIIl. tab. 2. fig ll. B. Non-Hodgkin lymfomen (NHL) Er werd geen signifikanteverhoging van de VCA antistoffen,noch een signihkante verlaging van de EBV-LR in deze NHL groep aangetroffen. Wel kon in individuele gevallen *n negatieveEBV-LR test worden gevonden in samenhang met een hoge vcA antistof titer worden gezienterwijl het aantal positieve
110
Sament'attinq
EBV-LR responders bU EBV seropositieve NHL patientenbeduidendlager was dan brj gezondecontrolepersonen(hoofdstukIII. tab. l, fig. l). Bij maligne lymfomen (ML) kon geen relatie worden aangetoond tussen de EBV-LR test resultatenen de algemenecellulaire immuunstatus (hoofdstuk III, tab. 4). Door vergelijking van EBV- en CMV-LR tests bij ML patienten met antistoffen tegen beide virussen, bleek dat de resultaten in een aanzienlijk aantal individuelegevallendiscordantwaren. Het bovenstaandeonderstreept het virus-specifiekekarakter van de gevondenstoornissenvan EBV- en CMVLR bU patienten met ML (hoofdstuk II).
VI. Slotbeschouwing Door toepassingvan de in dit proefschriftbeschrevenmethodenvoor bepaling van virale antistoffen en lymfocyten reactiviteit op gezonde individuen en op patienten met akute CMV infekties,kon een aantal immunologischereactiepatronen worden vastgesteld.Deze patronen karakteriseren de onderlinge relatiesvan virus-specifieke humorale- en cellulaireimmuniteit en de algemene cellulaireimmuunstatus. (LA-EA ) zijn in het algemeenjonge indivil. GezondeCMV seronegatieDen duen met een negatieveCMV-LR test (LR-). die kennelijk nog geen primaire C M V i n f e k t i eh e b b e nd o o r g e m a a k t( L A - E A - L R - ) . 2. Na primaire CMV idektie vernadert het immunologisch patroon eerst in met daarbij een tijdelijke stoornis van de algemenecellulaire LA+EA+LR immuun status (CIS ), gedurendede vroege akute fase. Vervolgens, tijdens de pafase, wordt het LA'EA'LRt/ClSlate akute fase en reconvalescentie troon aangetroffen. perictdewordt gekenmerkt door normalisatie van 3. De post-reconualescentie * * de cellulaireimmuun statusen in dezeperiodewordt vooral het LA EA LR*/ n patroon aangetroffen. Dit laatste kan : (a) zich, misschien wel jarenlang, CIS handhaven of, zoals bij enkele patienten (b) is aangetoond (hoofdstuk V, dl. I, t a b . l , n o . l 5 & l 6 ) v e r a n d e r e nt o t ; L A * E A * L R - / C I S * , w a a r b i jd e C M V - L R negatief wordt. (c) Waarschijnlijk wordt pas later gedurende het leven het * LA EA LR /CIS +patroon gevonden wanneer zowel de serologischetekens van CMV replikatie,nl.: de EA antistoffen(The e.a., 1977 Gerna e.a., 1978), alsin uitro cellulaireimmuniteit tegenCMV (CMV-LR) niet meer aantoonbaar zljn. patroon gevonden(hoofd(d) BU bepaaldeouderen werd het LA*EAtLRstuk V, dl. I, tab. 2 & 3). Deze kombinatie van serologischeaanwijzingen voor CMV replikatie (EA*) met een negatieveCMV-specifreke cellulaire
Santentat ting
atientenbeduidendlager III, tab. l, fig. l). en aangetoondtussende mmuunstatus(hoofdstuk ,R testsbU ML patienten ultaten in een aanzienlijk rvenstaande onderstreept issenvan EBV- en CMV-
methodenvoor bepaling ezondeindividuen en op immunologischereactie
I ll
Samenuatíing
responsebij oudere individuen kan op twee manieren verklaard worden. Verlies van CMV antigeenherkenning door lymfocyten zou, via verminderde cellulaire anti-virale afweer, CMV reactivatie kunnen ueroorzakenmet als gevolg: toename van de virale antistof produktie. Het is echter ook mogelijk, dat de bij ouderen gevonden negatieve CMV-LR het geuolg is van secundaire CMV infektie (reaktivatie of re-infektie). Uit de gegevensvan het onderzoek bij akute CMV infekties blijkt immers dat deze patienten zowel uit primaire als secundaire CMV infektiesbestonden(hoofdstuk V, dl. I). De afwezigheidvan CMVLR in de vroege akute fase bij CMV-infektie (LA*EA*LR-) kan daarom zowel onvoldoende ontwikkeling (primaire infektie) als tijdelijke onderdrukking van de T memory funktie (secundaireinfektie) betekenen. Het is niet duidelijk of de verhoogde CMV antistoffen slechts gevolg zijn van een "booster"effekt door toename van CMV antigenen of dat de humorale hyperreaktiviteit ook een kompensatoire lunktie ten opzichte van de verminderde cellulairevirus-specihekeimmuniteit bezit. De relatie van bovengenoemde bevindingen in de normale situatie, dat wil zeggen:niet met tumor-ontwikkeling samenhangend,met die bij patienten met maligne lymfomen wordt weergegevendoor tabel l. Hoewel er partiële stoornissenvan de algemenecellulaire immuunstatus voorkwamen, werd bij CMV-seropositieve ML patienten overwegendhet LA * EA' LR-/CIS* patroon gevonden.Dit verschiltvan de patronen bij akute CMV infekties en van die bij gezonde individuen (tab. l), maar het past wel goed brj
Tabel I Dominante patronen t,an CMI'-specilieke hurnorale (LA. EA antibocties) en cellulaire ( LR1 immuun responseen t:an de olgemene cellulaire intmuun status ( CIS t hii normale inditiduen en patienten met maligne lymfomen (ML1. Normale individuen Jong
ML patienten
LA EA-LR /CIS*
LA EA LR /CIS-
PrimaireI uro.g. ukrt. L A * E A * L R / C I S _ CMV I lateakute infektie I fase& LA*EA'LR*/ClSreconv.pnase I Post f nto.g reconvalescentI later
LA*EA*LR*/CIS* LA'EA LR_/CIS'
Ouderen
LA'EA"LR
Reaktivatie
LA*EA*LR-ICIS'
/CIS"
')
vroeg stadium
LA'EA-LR
/CrS*
LA*EA*LR
ICIS
q e v o r d e r ds t a d i u m
+) De algemenecellulaire immuunstatus van dezegroep was normaal (niet gepresenteerdin hoofdstuk V).
112
Sanent:attirttt
* het patroon zoalsdat brj ouderenwerd aangetroffen.Het LA - EA LR /CIS patroon moet beschouwdworden als gevolgvan verdereverslechteringvan de immuunstatusdoor tumorgroei in een gevorderdstadium. Dit patroon wordt ook aangetrofl'enbij CMV infekties, dat wil zeggenin de vroege akute fase van zowel primaire CMV inlektie als reaktivatie. Het onderzoekwas ten aanzienvan EBV rninder uitgebreiddoor beperkingen in de serologischeen virologischemethoden. Met name is de relatie tussen veroudering.EBV-in-rmuunresponse en EBV reaktivatieniet onderzocht. a. Bij gezondedonoren werdende volgendeimmunologischepatronen gezien: - V C A ' L R - v o o r p r i m a i r e E B V i n f e k t i ee n ( h o o f d s t u k I V ) V C A * L R - , / C I S - k o r t e r n a .t e r w r j l l a t e r h e t V C A + L R + / C l S + p a t r o o n werd aangetroffen.Dit laatstewas ook het dominante patroon van EBV s e r o p o s i t i e v e(nV C A * ) , h o e w e lb r j e e nm i n d e r h e i dh e t V C A " L R - / C I S * patroon bestond, b . B i j M L p a t i e n t e nw a s h e t V C A - L R - / C I S ' p a t r o o nh e t m e e s tv o o r k o m e n d ( h o o f d s t u kI I I ) . De immunologischepatronen van ML patientengevenaanwijzingenvoor het bestaanvan eenvirus-specifiekdefectin de CMV- entof EBV-gerichteantigeen herkenningdat bij dezepatienten kennelijk al vroeg in het ziektebeloopaanwezig is. Mogelijk wordt het deÍèctten aanzienvan EBV brj de ZvH door versterkte antistofproductie (VCA) gekompenseerd.Bij NHL patienten is dit laatste, mogelijk door stoornissenin de humorale al'weer, niet het geval: CMV (LA) antistoffenwaren bij dezepatientenzelfsaanzienlijkverlaagd. Als oorzaak van de bij ML patientengevondendefekten in de natuurlijke afweer tegen de onderzochtelymlbtrope herpesvirussen,kunnen de volgende mogelijkheden worde overwogen: (l\ Geneti.st'he deÍëk ten Er zijn aanwijzingenvoor genetischbepaaldeen Íàmiliair voorkomende stoornissenin de immunologischeafweer tegen EBV. Bij verwanten van patienten met malignetumoren. waaronderpatientenmet lymforeticulairemaligniteiten, werdenverhoogdeantistoltiterstegenhet EBV-VCA aangetroffen(Levtnee.a., 1974).Eveneenszijn er T cel funktie stoornissengevonden bij verwantenvan patientenmet lymfoiedetumoren (Dworsky e.a.. 1978)enbij gezondetweelinghelften wAarvande partner was overledenaan de ZvH (Bjórkholm e.a.. 1977). Een stoornisvan de EBV-gerichteimmunologischeafweer kan ernstigegevolgen hebben zoals in sporadischegevallenis waargenomen (Bar e.a.. l9l4: B r i t t o n e . a . , 1 9 7 8 ; V i r e l i z i e re . a . , 1 9 7 8 ) .M o g e l i j k i s e e n s u b t i e l e rg e n e t i s c h immuundelèkt de oorzaak van het uitsroeienvan door EBV setransformeerde
Sarnenuattinq e n .H e t L A * E A + L R - / C I S yerdereverslechteringvan de stadium.Dit patroon wordt n in de vroegeakute fasevan
uitgebreiddoor beperkingen et name is de relatie tussen tivatieniet onderzocht. n o l o g i s c hpea t r o n e ng e z i e n: ihooidstukIV) I VCATLR*/CIS* patroon omlnantepatroon van EBV : r h e i dh e t V C A * L R / C I S *
Samentattincl
r 13
B cellen tot lymfoom op latere leeftijd. Dit laatste is verondersteldvoor de "X-linked" immunodeficiëntiedoor Purtillo e.a. (r977). Gestoordeanti-virale immuniteit en lymfoom-ontwikkeling kunnen ook samen het gevolg zijn van chromosomaleafwijking of beschadiging.Anomalieën van het l4e chromosoom zijn zowel waargenomenbij het Burkitt lymfoom, ZvH, en NHL als brj de aangeboren immunodeficientie ziekte ataxia teleangiectasia(literatuuroverzicht,zie: Louie & Schwarts,l97s). Bu de laatstepatientengroep is, naast een verhoogdeincidentievan maligne lymfoiede tumoren (Louie & Schwartz, 1978).een ongebruikelijk EBV antistofpatroon.met o.a. verhoogde EBV-EA en -vcA antistof titers aangetroffen(Joncase.a..1977)mogehjk in samenhang met T cel funktie stoornissen(Berkel e.a.. 1979). Uit experimentenbij de muis is geblekendat de weerstandtegencMv infekties wordt gereguleerddoor met het H-2 complex-geassocieerde genen en daarom is het bestaanvan genetischbepaaldedefektenvan de CMV-specifieke afweer bij de mens eveneenste verwachten (Chalmer e.a., 1978).
roonhet meestvoorkomend ;evenaanwijzingenvoor het :n/of EBV-gerichteantigeen ,egin het ziektebeloopaant EBV bij de ZvH door verBtj NHL patienten is dit lle afweer. niet het geval: fs aanzienlijkverlaagd. :fektenin de natuurlijke afrssen,kunnen de volgende
niliair voorkomendestoor'ij verwantenvan patienten rforeticulaire maligniteiten, \ aangetroffen (Levinee.a., ;vondenbij verwantenvan 7 8 1 e nb i j g e z o n d et w c e l i n g v H ( B j ó r k h o h ne . a . ,1 9 7 7 ) . afweerkan ernstigcgevol'genomen(Bar e.a., 1974 is een subtielergenetisch ror EBV getransformeerde
(2) Ve rv;ort en afv,eer st oorn issen verminderde LR ln uito,zou ook kunnen wijzen op een vroeg in het beloop van de ziekte uerworten de/ekt. Dit kan onderdeel zijn van een zich later manifesterendegegeneraliseerdecellulaire immunodeficientie ten gevolge van de tumorgroei. Een alternatieveverklaring vormt de reaktivatie van latente, persisterende EBV en/of cMv infektieszelf. Naast het eigenonderzoek(hoofdstuk v, dl. II) zijn er klinischewaarnemingenvan verminderdevirus-specifieke cellulaireafweer tijdens aktieve CMv infekties(Rola-Pleszczynskie.a., 1977; Gehrz e.a.,1977).Immunologische stimulatiedoor tumor- of weefselantigenen zouden reaktivatie van CMv of EBV infektie kunnen veroorzaken bij patienten met maligne lymfomen. Een dergelijk immunologisch mechanismevan reaktivatie wordt op grond van dierexperimentelebevindingen(Olding e.a., 1975; Cheung& Lang, 1977)ook voor CMV infektie van de mens van belanggeacht nl. bij zwangerschap, niertransplantatie, postperfusie syndroom en tumorgroei (review: zie Lang e.a., 1976). De gestegencMV infektie frequentie bij lymfoproliferatieveziekten (Duvall e.a., 1966)zowel als de toegenomenEBVexcretie (chang e.a., 1978) en de waargenomen EBV-antigeen expressiein lymfoide organen van sommige ML patienten (Veltri e.a., 1978) wijzen op toegenomenaktivatie van de betrokken virussen bij bepaalde patienten. Voor het onderzoek van de relatie tussen lymfotrope herpesvirussenen ML bij de mens is serologisch onderzoek, al of niet in combinatie met tests voor van de algemeneimmuunstatus, onvoldoende gebleken.Een beter inzicht wordt verkregen met de beschrevenvirus-specifieke LR testen voor het detecteren
It4
Samenuattingl
van virus-gerichtecellulaire immuniteit die, zoals is aangetoond, onafhankelijk van de algemenecellulaire immuunstatus veranderenkan. De immunologischebeschouwingenover de relatie tussenmaligne lymfomen (ZvH, NHL) en lymfotrope herpes virussen (EBV, CMV) laten nog enkele v r a g e no n b e a n t w o o r d . a. Is de gestoorde r:irus-speci.fieke afi\:eer tegyenCMV en EBV een primuir ( genetisch1 oJ'een secundair ( uerv,orDen ) deíekt ? Door onderzoek in families met lymforeticulaire tumoren met behulp van de bovenbeschrevenvirus-speciÍieke immunologische technieken kan deze vraag worden benaderd. b. WqÍ zijn de euentuelesecundaireqerolgen uan CMI/ en EBV rectktiretie t,oor het heloop tan de Íumor ontv'ikkeling hij ML patienten? Door hun specifieke lymphotrope en immunosuppressieve eigenschappen zouden deze virussen van secundair pathogenetischebetekeniskunnen zijn. Voor het verkennen van deze mogelijkheid is prospectief longitudinaal onderzoek bij ML patienten aangewezen. c. Is er in indit:iduele(JeDallentoch een ttrusale reletie Íusseneen l)'mÍbiede tumor en CMV oí'EBV? In verband hiermee is naast onderzoek met de beschreven serologische en cellulaireimmunologischetechnieken,fundamenteelonderzoekgewenstnaar het voorkomen van virus DNA in tumor cellen. Naast hybridisatie technieken voor het detecterenvan virus genoom, kan de anticomplementaireimmunofluorescentietechniekvoor het opsporenvan nucleaireCMV en EBV antigenen in patienten materiaal worden gebruikt. Literatuur (Zie na Summary, Considerations& Conclusions,pag. 100-102.)
1 1
J
4I {c t
{ !
