10-ti minutové neurologické vyšetření Rudolf Černý, Jaroslav Jeřábek http://www.lf2.cuni.cz/projekty/neuratlas
Vyšetření = testování hypotézy stanovené z anamnézy Kde je léze – topika Etiologie ? Diferenciální diagnostika ? Terapie (kauzální, symptomatická) Prognóza Kvalita života pacienta (ICF, ……..)
Vyšetřovací schéma Intelektové funkce Funkce fatické a praktické Motorika – vyloučení parézy Porucha koordinace stoje, chůze Mozečkový, vestibulární syndrom Meningeální syndrom Poruchy čití
Zavolejte si sami pacienta Chůze – rozšířená, nejistá, souhyby končetin, boty Tremor – některé pouze patrné při chůzi Výraz obličeje Řeč „Kdo nedokáže vyšetřit pacienta klinicky tak, jak to uměli praktici v 19. století, může být špičkový odborník, ale je špatný doktor“
Anamnéza Objektivní anamnéza – poruchy vědomí, demence Zdravotnická dokumentace Symptomy: Den, měsíc, rok vzniku Charakter a intenzita Lokalizace a iradiace Časový průběh Přidružené příznaky Agravace, disimulace Dosavadní léčba
Polypragmasie
Vyšetření kognitivních funkcí Bdělost Orientace: osobou místem, časem Pozornost a koncentrace: Paměť: recentní – schopnost zopakovat jméno a adresu po 5 minutách. Staropaměť …..
Exekutivní funkce - F lalok Iniciace – slovní plynulost (vyjmenovat co nejvíce slov začínajících určitým písmenem/ min N=15, vyjmenovat ovoce, zvířata N= 20) Abstraktní uvažování (vysvětlit přísloví) Kognitivní odhady: Kolik je velbloudů v Holandsku, jaká je průměrná výška žen,….. Alternující pohyby rukou (Lurjův test …)
Testování dominantní hemisféry Afasie Řeč: artikulace, plynulost, gramatika, parafasie (záměna podobně znějících slov- fonemická, záměna podobných kagorií – sémantická). Pojmenování předmětů Porozumění: jednoduché, komplexní, koncepční Čtení, psaní Počítání Praxe: zamávejte, jak zatloukáte hřebík kladivem
Testování nedominantní hemisféry Neglect: pacient ignoruje stimuly z levé strany. Neschopnost simultánně zareagovat na stimuly zprava a zleva (jednotlivě ano) Hemineglect (nakreslí polovinu obličeje, hodin) Apraxie oblékání Konstrukční schopnosti Prosopagnosie: porucha poznání obličejů
Krok 1 1. Stoj, nohy u sebe 2. Zavřené oči 3. Ruce předpažené dlaně nahoru Kombinace vyšetření: Rombergova Dufourova testu
Krok 1.2 Stoj – titubace – úchylka • systematická ke straně – periferní vestibul. syndrom, paréza • do stran – centrální vest., cerebellární syndrom, intoxikace,, zadní provazce • naznak - paleocerebellární syndrom
Horní končetiny – pokles, pronace, flexe v lokti • známky parézy
– tremor v předpažení – posturální – esenciální, metabolický, fyziologický – tremor klidový – statický – parkinsonský – asterixis – flapping tremor – jaterní insuficience
Krok 2 – stále stojí Zavřete oči – maximální silou – sledujeme symetrii funkce mimického svalstva – paréza facialis, „znamení řas“ – synkinetický stah ostatních mimických svalů je normální, hodnotíme symetrii
Dotkněte se ukazovákem nosu – zkouška taxe – koordinace pohybu – přesnost • hypermetrie – neocerebellární syndrom ipsilaterálně • hypometrie (bradykineze, hypokineza) – parkinsonský syndrom
– akční = intenční tremor
Krok 3 Otevřete oči a sledujte očima pohyb mého prstu Zornice – symetrie – izokorie – reakce na osvit ihned při otevření – reakce na konvergenci
Pohyby oční – plynulé sledovací pohyby • superpozice nystagmu • sakadizace – skokový, neplynulý pohyb - ipsilat. léze mozečku, OP laloku
– nystagmus – diplopie
Krok 4 1. Chůze – otevřené oči 2. Chůze – zavřené oči Posuzujeme : • Koordinaci, stranovou úchylku • Známky parézy – hůře odvíjí plosku, • Pohyby HK – synkinéza – –
•
chybí u parkinsonismu zvýšené u cerebellárního syndromu
Báze chůze, délka kroku – –
široká u cerebellárního syndromu zúžená u parkinsonismu
Krok 5 Pacient sedí na vyšetřovacím stole, sundá boty a ponožky
Proximální svalová síla – – – – –
elevace ramen abdukce humeru flexe, extenze předloktí zvedání kolene extenze kolene
Reflexy HK – biceps, flexorů prstů Reflexy DK – patellární, Achillovy šlachy Spastické jevy HK – Hofmanův jev Extenční jevy na DK – Babinski Čití – dotaz na symetrii vjemů při vyšetření
Svalový test Stupeň
Výkon
0
žádný
1
záškub
2
pohyb s vyloučením váhy končetiny
3
pohyb jen proti váze končetiny
4
pohyb pro odporu, menší než proti zdravé straně, lze dělit na 4-, 4+ apod.
5
plná síla
Svalová síla - HK
Svalová síla - DK
Myotatický reflex
Čití kvality čití – taktilní, bolestivé, tepelné, vibrační, diskriminace dvou bodů, extinkce, psaní cifer typ poruchy – globální x disociovaná (syringomyelie) distribuce poruchy – periferní nerv, polyneuropatie, plexus, kořen míšní, míšní segment, míšní provazec, subkortikální, kortikální léze.
Zkrácené neurologické vyšetření : Základní vyšetřovací schéma lze aplikovat na dospělou, spolupracující osobu. Intelekt, fatické, praktické a mnestické funkce : Mini Mental State Examination, celkem 10 kvalit, maximum je 34 bodů, pod 21 jde o demenci. Orientace : osobou, místem, časem, situací. Poznání předmětů, exprese a rozumění řeči, tělové schéma, barvy, početní úlohy.
MN : čich orientační – konfrontační vyšetření perimetru zornice, postavení a hybnost bulbů, (nystagmus, diplopie v 9 polohách). Fotoreakce, reakce na konvergenci. výstupy trigeminu, čití v obličeji, masseterový reflex, korneální reflex symetrie a aktivní hybnost obličeje (čelo-víčka, nasolabiální rýha, cenění zubů, platysma) Axiální reflexy, Chvostkův fenomén jazyk, uvula , patrové oblouky, fonace, polykání, dávivý reflex
Krk krční páteř – bolestivost, Valeixovy periostální body, hybnost ve všech rovinách aktivní, pasivní. karotidy – šelest, pohmat mízní uzliny krční, štítná žláza
HK konfigurace, aktivní a pasivní hybnost síla dle svalového testu ve všech segmentech Mingazzini, Dufour, retardace – pyramidové jevy zánikové Juster, Marie – Foix – pyramidové jevy iritační, paraaxiální „obživné“ reflexy (ruka-ústa ) palcobradový a dlaňobradový myotatické, napínací monosynaptické míšní reflexy : – – – –
C5 bicipitový C6 pronátorový C7 tricipitový C8 flexorový
elementární reflexy posturální (ERP) – hodnocení svalového tonusu – rigidita, spasticita, hypotonie, nejlépe na šlaše m. biceps brachii vyšetření mozečku – taxe, diadochokineza, přetáčení, pasivita. Kožní reflexy břišní :
Kožní reflexy břišní : polysynaptické, nocicepční reflexy epigastrický, mesogastrický, hypogastrický mediopubický – odpověď dolní a horní, disociace cremasterový reflex u muže
DK : fenomény napínací – Lassegue, Kernigue síla ve všech segmentech, hybnost aktivní, pasivní Mingazzini, Barré – pyramidové jevy zánikové pyramidové jevy spastické – extenční – Babinski, Siccard, Vítek – flekční – Rossollimo, Žukovskij Kornilov
myotatické reflexy – L2-4 patellární – L5-S2 reflex Achilovy šlachy, medioplantární
taxe – zkouška pata, koleno
Stoj a chůze Stoj : o široké bazi úzká báze II + zavření očí srovnání II a III = Rombergův test, příznak vliv polohy hlavy na úchylky. Úchylky stoje = titubace Chůze : otevřené oči zavřené oči Hodnotíme rytmus, délku kroku, mimovolní souhyb HK, držení trupu.
