000015

„Zálabí táhne za jeden provaz“ – tréninková výzva, č. projektu 13/018/34100/120/000015

Evropský zemědělský fond pro rozvoj venkova: Evropa investuje do venkovských oblastí

Žádost o poskytnutí dotace – tréninková výzva v rámci projektu „Zálabí táhne za jeden provaz“ z Opatření III. 4. I. Získávání dovedností, animace a provádění 1. Název projektu (stručný a výstižný)

2. Žadatel - identifikační údaje Úplný název žadatele

Typ žadatele (zaškrtněte): Právnická osoba – církev nebo náboženská společnost Právnická osoba – dobrovolný svazek obcí Právnická osoba – obec Právnická osoba – obecně prospěšná společnost Právnická osoba – spolek, ústav, nadace, nadační fond Právnická osoba – ostatní Fyzická osoba Úplná adresa žadatele (sídla, popř. místa trvalého pobytu nebo místa podnikání): Obec:

PSČ:

Ulice:

ČP.:

Telefon/fax: E-mail:

WWW:

Místo realizace: Statutární orgán právnických osob Titul: Jméno a příjmení: 1



Telefon: Email: Vyřizující osoba (v případě, že je určena a liší se od statutárního zástupce): Jméno a příjmení: Kontaktní adresa: Telefon: E-mail:

IČ (nevyplňují fyzické osoby): Číslo účtu, včetně kódu banky, popř. spec. s.:

3. Projekt Stručný popis projektu:

Zdroje financování projektu:

Způsob propagace projektu:

Popis a struktura cílové skupiny:

1

Název peněžního ústavu:



Osoba odpovědná za realizaci projektu: Doba realizace projektu: Zahájení přípravy projektu (přípravná fáze): ………………………. Zahájení realizace projektu (první den konání): ………………………. Ukončení realizace projektu (vyhodnocení s vyúčtováním): ………………………. Financování projektu Způsobilé výdaje: Celkové výdaje projektu v Kč: Název položky

Částka výdaje

Výdaje v %

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Celkem způsobilé výdaje Nezpůsobilé výdaje Celkové výdaje projektu

4. Písemný souhlas žadatele se zpracováním osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů 2



Souhlasím se zpracováním osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, uvedených v této žádosti, jejích povinných přílohách, ve smlouvě o poskytnutí dotace. Dále souhlasím se zařazením do databáze poskytovatele dotace a se zveřejněním identifikačních údajů a výše dotace na internetových stránkách MAS Zálabí, z. s.

V………………………………………….. dne………………………

………………………………………. Podpis, razítko

5. Závěrečné prohlášení Prohlašuji, že jsem osoba odpovědná za projekt a svým podpisem stvrzuji správnost a pravdivost údajů uvedených v této žádosti a ve všech jejích přílohách.

V………………………………………….. dne………………………

………………………………………. Podpis, razítko

3



Seznam příloh žádosti 1. Příloha č. 1 - Průkazný doklad osvědčující legální existenci žadatele (výpis z internetové databáze (ARES …), výpis z příslušného rejstříku, statut nebo zakládací smlouva a kdo za NNO jedná, tzn. kopie dokladu o ustanovení statutárního orgánu (např. kopie jmenovacího dekretu, usnesení z ustavujícího zasedání či valné hromady apod.) u právnických osob, nevyplývá-li skutečnost, kdo je statutárním orgánem, přímo z výše uvedených dokladů (např. z OR). 2. Příloha č. 2 - Položkový rozpočet projektu (tiskopis přiložený k žádosti). 3. Příloha č. 3 - Kopie dokladu o aktuálním bankovním spojení 4. Příloha č. 4 - Čestné prohlášení o bezdlužnosti a beztrestnosti. (tiskopis přiložený k žádosti). 5. Příloha č. 5 - Přehled organizovaných akcí

Přílohy k žádosti musí být očíslovány a řazeny dle předepsaného pořadí!

4



Příloha č. 2 k žádosti

Položkový rozpočet projektu Uveďte předpokládané výdaje projektu:

Kč

Součet

5



Příloha č. 5 k žádosti

Přehled organizovaných akcí

Rok realizace

Téma akce

Výše nákladů na akci

6

Počet účastníků

Poskytovatel dotace/způsob financování

000015

Recommend Documents