ortodontická léčbadospěI,ých pacientů
Marie Daslalava, MUDr.' Lva l htschavá' MUD:'' Váa Konečna' MUD,
'
ortodontické oddělení ll. stomatologické kliniky Lékařské Íakulty Univerzity PaIackého v olomouci. Souhrn Je diskutována ortodontická léčbadospělých pa cientů s ohledem najejich motivaci, Výchozístavzubů a parodontu a s ohledem na poŽadavkyjiných stoma tologů' Léčbaje rozdělena na doplňkovou a kom plexní. Je obecně popsán průběh Léčby'Sdé eníjedo plněno kazuistikou' Summary Dostálová, M., Fritschová, E., Konečná, V': The orthodontic treatment ofadult patients. The orthodon iic tréatment oÍ adult patients is discussed With lespect to patientš motivation, the initial condition oÍ their teeth and perlodontaL tissue and with respeci to requlrements of other dentists. The orthodontic treatment of adults can be splitted to adiunctive and comprehensive. The course of treatment is described generally. The paper is supplemented with two case re
1' Přánízlepš t Vzhled a tírn j sVé sociáln í postavení 2' ZlepšenízUbního zdraví
3' odstranění artikulačníchpřekáŽek a zlepšení Íunkce chrupu 4. Zlepšenícelkového zdravotního stavu 5. Přljatelná cena ortodontické léčby 6. Zlepšenípsychiky
7' Zlepšenířeči
Pokud pacientl léčbuodn]ítli' pak z těchto důVodů: 1' obavy z nošeníÍixníhoaparátu 2' NedosLolecna lnrormo\anos- o lečbě 3. Cena fixního aparátu 4. Délka éčby 5. Nézájem 6. Strach z bolesti
Na naŠe odděleníiasto přjcházejí pacienti doporu čeni svým praktickým zubnír. lékařem, kteří]souzcela neinformoVáni o možnostech stomatologického oŠe_ ports. tření a o záměrech s jejjch chrupem. ZVláště dospělé paciénty je nutné Velmi podrobně a přesně jnformoKlíčováslova Vat o plánované stomatologické i oňodontické léčbě ze všech možných hledisek' VŽdy je důležitézváŽit, pacient, fixní ortod o ntický aparát. Dospělý zda je orlodontlcká ]éčbapro pacienta nejvhodnější Úvod z hlediska dé|ky léčby,spolUpráce, ekonomlckých ná posledních pacientů V Dospělých ortodontických kladů, estetjky a stab ityVýsledku' PokUd pacient není letech přibýVá' Je to zřejmě celosvěto\^i trend, kteý pro léčburozhodnut nebo ji hned Zpočátku odrl-lÍtá' ie jsme zaznamenali i na našem oddě]ení' Z celkového poiřeba posk},tnout rau dostatek óasu na rozmyšlepočtu léčénýchpacientů máme V soL]časnédobé asi nou' Rozhodně nesmÍrne slibovat víc neŽ je V našich 26% starších 18 let. siách, ani přemlouvat k léčbě'Dospělý pacient je obecně lze říci' že motivace dospělých pacientů Většjnou netrpě jVýa Velmináročný' Léčbatěchto pak léčběje různá' Podle studie Breece a Nieberga (3) cientů má sVá specifika aje nutné' aby rn ěl ošetřUjícíjiŽ dobré zkušenostj V prácis Íixnímiapariity (6'8)' bylv neičastějšímoiivačníÍaktory tytoI
Dop|ňková a komplexníléčba ortodontická léčbadospělých pacientů má VŽdy interdisciplinární charakter' JednotliVé léčebnéÚkoly jsou zarněřeny na zlepšení estetiky obličeje, žVýkací funkce' protetickou rehabilitaci chrupu, z épšeníkva lity protetických pilířů a zlepšení hygien]ckých po měrů (4)' NejčasrejijsoU 1a nase oodělenl doporJčováni pa cienti V souvis|osti s paradentózním rozestupováním zubů, ale přibýVajíi protetické indikace. ortodontická léČbaóasio UmoŽníÍunkčněrehabjliiovat chrup pev nou protetickou náhradou ' ale ne vŽdy je nezbýná' Úkolem ortodontisty je spráVně posoudit Výchozísiav kotevních zubů a parodontu, odhadnout racionalitu' efetd a stabilitu ortodontické léčby'To Vyžaduje kom pletní diagnostické podkladyI k inické / funkčníVyšetření parodontologické VyŠetření - studijní modely' na kten7ch lze provést diagno stickou přestavbu nebo VyšetřeníV ariikulátoru - dq Vyšetření(ortopaniornogram' keÍalogram), do p něné intraorálnírni rentgenov\imi snímky - fotodokumentaci (4,8). Plán léčbykonzultujeme s parodontologem a pro tetikem. Pod|e indjvidUálně stanovéného plánU provádíme bL]d' doplňkovou nebo komplexní léčbu' charakteristika dopjňkoVé léčby: 1 ' krátkodobost (průměrné 6 9 měsíců) 2' úprava postavení jednotli\,]'ch zUbů (nejčastěji molárů nebo řezáků) 3' parciální fixní aparáty 4' Vždy následujé dalšístomatologické ošetření (nejčastěji protetické, které nahrazuje retenci ) Charakteristika komplexní léčby: 1. dlouhodobost (pravidelně Více neŽ 2 roky) 2. plán léčby-dlesiejných kritériíjako u dospíVajícíchpacientů 3. v/dy plnv 4xTr apd'a. "otveny 1a co lejvice Žubech 4' kvalitní zakotvení a spíše menšísíly 5' nemusí následovat dalšístomatologické oše_ tření' ale Vždy je nutná retence (14)
obecné řozdělení léěby dospělých
A'
Preoňodontická fáze
Zde patří sanace chrupu Včetně indikovaných
extrakcí, parodoniologická léčbaa průběžná kontrola ústníhygieny. Po endodontickém ošetřeníje Vhodné dodžet odstup 6 měsíců, aby bylo Umožněno zhojení periapiká]ních procesů' Někdyje Vhodné zhotovit pro
kých aÍunkčníchzrněn' stejnětak chirurgické ošetření
parodontálních choboiů a zákroky na kostěné části parodontu jsou Vhodnější až po ukončení posunů zubů' Při prob]émech s temporornandibUlárním kloubem můŽeme před ortodontickou léčbouzkusii UpraVit polohu dolní čelisti nákusnou dlahou (4,14,15)'
B
oriodontická Íáze
Je založena na spráVné biomechanice fixního apa rátu' na Vhodném rozloŽení sll a momentů si]' zvláště u pacientů s oslabeným záVěsnýra aparátern zubů' Rozhodujícím fakiorem je hloubka kostěného ůŽka'
seztláou kostidocházíkredUkcj intaktníchperiodon-
tálních Vláken a k apiká|nímu posunu centra rezistence' To Vyžaduje přepočet Vztahu rrornentl] k síle (M/R a preventiVně poUžÍVat spíšemenšísily(4,10,14)' V raŤLi ko'nple}nl lécby pou/lvame orevjž1ě metodU stright-Wire kornbinoVanoU se segmentá]nítech-
ril.ou,rp]caqtej' sintrJ71rrioboukyanaořimovací*i kličkarni na moLáry. chceme upozornit na nebezpečí jreverzibilní extruzezubů bez antagoni_ rychlé atérněř sty V protilehlé čelisti, protože Vedle poŽadovaného Účinku těchto aparátů zde působíexiruzní účinekna rl,loláry'
Častá je |éčbaputujícíchÍrontálních zubů' Frontální hluboký skus tvořený n]ezerovitými prodlouŽenými frontálnímizuby je jednírn ze symptorlrů probíha]ícípa rodontitidy' ZhoršUje Vzhled pacienta, polohu rtů' Íonetiku a estetiku obllčeje' Následkem dysharrnonie V řezákovém Vedení jsou funkčníporuchy dynarniky do]ní čelisti a pohybů kondylů' U dospělého pacienta počíiámes již siabilizovanou polohou čelisií(nero
stoucí pacient) a v popředí léčebnýchcílůstojí zlepŠenízáVěsného aparátu získáním nového parodon tálního připojení' Provádíme oriodontickou retrakcj a intruzi puiujících zubů. Vyhýbáme se samostatné extruz ]aterálních zubů' protoŽe zhoršuje stav paro' don'tu aje spojena s nebezpeóím otevřenÍ skusu, není stabilní' znamená Většínebezpečí rec]divy (4' 10, 11, 12,15). U doplňkové léčbyse nám Více osvědčila segmen tálnÍ technika, zeiména napřimoVací kličky. Typickým příkladem je napřímení skloněných mo|álŮ. ztrála 1.
moláru bez následného protetického ošetření r.lůŽe postupně způsobit poškození ŽVýkacího aparátu' sklon sousednÍch zubů Více neŽ 25 stupňů ZnemoŽní pdrdle'n' preoardcl pllIlU' \a strdre sk o1J sé za1ořLle okraj zubníkorunky kaudálně, Vzniklý klínovitý prostor mezi zubem a kostěným okrajem Vede ke kumulaci plakll, poklesu gingivy a Vzniku inÍraa]Veolárních paro_
dontálních chobotů. Extraaxiá]ním zatíženímzubťl protetické Vznikají neŽádoucí okluzální interference, které mo Definitivní nebo můstky. Vizorní korunky ošetření se proVádí aŽ po stabi1izaci noVých anaton']ic
hou Vést aŽ k mand]bUlárním dysílrnkcím(4.9,12)'
l3
á práce Zlepšenírn kvaljty pilířůpo onodontickém napří mení mo]árů se Ve sVé kllnické s'tudii zabýVali Wehrbein a Diedrich (4 )' Po ododontické léčběse upravily podmínky pro spráVné udržování hygieny a došlo h 5lgn Íi"antnl réoLkc hJmJ|ac. p|akJ' U'oveň pe.io dontálního Úponu zůstaLa Ve stejné relaci k délce kořene' ale napřímením zubu se její okraj posunul ok u zálně a došlo k apozici kosti (obr' 1)' Při napřir.ováni rnez álně skloněného 2. moláru djStá]ně se otevíra mezera pro zhotovení protetické ná _o s1ažši'léž 1lddy a je ]J_1a e^lrahce 3' mo arL' -e páčeníkořenů 2' rnoláru meziálně za účeleraortodon tického uzáVěru mezery' Malé zbýkové mezery po dríVějšíztrátě 1' f.oláru lze uzavřít mezia zací 2. fio' lárU' ovšem častoje díky atrofiialveolární kosti uzáVěr mezery nemoŽný a můžedo]ít k obnaŽování rneziál ních kořenů (1'14)'
C
Postoftodontická fáze
Je to fáze retenční'Jeií doba je
V'e rni ind Vjdlrální (nejrnéně 6 měsíců, ale dožlvotně). casto s oužíjako
rctenčni zarízení protetické práce od litých adhezivních dlah po dlahovací můsiky' Z klasických ot1odon tických aparátů sem patří retenčnídesky různých rŤro d fikací' Na našem oddělení je často pouŽíVaná deska d eVan der Lindena s Vlnovitě adaptovaným lab álnírn obloukem nebo deska s k]asickým lab]á|nírn obloukem (HaWleyůV retainer). U dospěiých paclentů ně kdy kombinujeme denní nošeníVakuově zhotovené
ORTODONCIE
Pacientka 2.
onodontické oddělení navštěVovala tato 35_letá žon" 'e svymi dě'm a později projevilé sa_a 7ajéo léčbJ'Při poh'pdL ,,-přeoU vidi*e r.pňozerě "a pjaté cirkumorální svalstvo' na profilu je patrná birnaxilární proiruze (obr' 6)' Pacientka mě]a Vztah rnolárů Vpravo V Angleové l. tř', Vlevo bylaAng]eova ll' tř. - sin-
gulárniantagonisrnus, ls 4'0 mrn, Hs ] mrn. zkřížený '0 skus + 56' zákus +3' Na odopaniomogramU byla Zji štěna : aplazie -5 (nar]razena extendovanýrn fixnírn můstkerÍr 3a 4)' retence8, endodoniickéošetření 5+' Pacientka UdáVala bolest]Vost -3 a -4. Můstek byl sejmut a pretŽené zuby 3 a -4 byly opatřeny prov zornírni pryskyřičnýrni korunkami (obr' 7)' V rámci ortodontické terap e byly extrahovány 5+4' horní a do]|í p ný íixníaparát, éčba zahrnoVala kombinaci segmentá]nítechniky (napřirnoVací k jčka na '6) a techn ky stra]qht Wire. Léčba truala 21 měsíců.Retence bV]a zaiištěna horní a dolní retenčnídeskou' V rámcj protet]cké sanace chrupu 4 by y zhotoveny raetalokeram cké korunky na -3 (obr.8,9).
5 . Byl nasazen
a
Diskuse
Uvedené přÍpady ukazují, Že opiir.álni Výs edek ]éčby]e záVislý, jak na ododontických předpoka dech' iak na protetické stabjlizac a materiálně podraí něné kva]itě protetické péče'DalšírnkLÍÓem pro d]ahy z průsvitné folie s nočnímnošenímretenční Úspěšný Výsledekje bezpodminečná' cílená a nadprů desky. Často aplikujer.e i lepené drátěné retalnery měrnáhygiena' CÍern éčbyjeprirnárně Vy oučenídysz pruŽného kulatého nebo čtyřhrannéhodrátu, které f unkce a teplve sekL]ndárně def]nitiVní sanace chrupu' u paradéntózního chrupu můžemetfuale Vk ádat do Dysgnátnístav, kteý u dospě ých Vzniká nebo seZhorpreparovdnvcl- \,ryplni ,1.5. /. 1J. 4.' 5.1b). Šu]e po ztrátě zubů, můŽe Vést zr.ěnar.i statických a dynamických okluznÍch Vztahů k daiším poruchám Kazuistika č_^lstního klolrbu a svaů' Kornbinovaná ortodon Pacienika 1. ticko protet ckáterapie umoŽňu]e udrŽet nebo obnoNa ortodontické oddělení bya tato 34-letá pa- Vjt stavbu a funkc] ŽVýkacího systérnu a je lizajištěna péčeo parodont, je rnoŽná i u staršÍch pacientů' Necientka odeslána parodontologem' Na extraorálnich r.éně důleŽtým Íaktorem je zlepšeníVzhledu i psy snímcíchVidÍme rnírně konvexní proÍl ' napjaté c rku morálnísvalstvo (obr' 2) . Pacientka měla Vztah mo- chlky pacienta (2). la.U \ A1qleové ll' L'ldé singJlár1' antagorismus' ls 9,4 mm, Hs 3,0 mm, otevřený skus V rozsahu závěr 3+3, mezerovitou prot"uzi 21+12, parodontitis, karies Léčbadospělých je možná jen u dobře informova' 65 + 457' 5 - 7' Bentgenové Vyšetření odhalilo perio dontitis chronica 6 6 (obr. 3). ných pacientů, kteři důsledně dbají o sVŮ] chrup V rámci a o ortodontickou léčbumají h]uboký zájem' NePacientka by|a odeslána na sanacichrUpu. ortodontické léčbybyl nasazen částečnýflxníaparát zbytné jsou VyčerpáVajícínformace pacienia př-.d léčbou a VeLká trpělivost oŠetřujícíhopřl |éčbě'Lékař V rozsahu 5+5. cílen-r by]o upravlt postavení 21+]2 za Účelem dlahování zUbů z parodontálních důVodů' rnUsí být zkušený V prác s fixnírni ortodontickými apa Léčbatrva a 11 měsíců' Retence byla zajištěna adhe- ráty a orientovat se V moderních léčebnýchpostu ZiVní dlahou V rozsahU 3 + 3. Pac entka byla poLlčena pech' V rárncl interdisc]p]inárnÍ péčeo chrup pacienta o nutnostl doživotní retence a předána do dalšípéče se ortodonc!e sta a neodmysliielnou soUčástírnoderní |éčby. na parodoniologické oddělení (obr' 4'5).
odborná práce
ORTODONCIE
obr' 1: Zeošení kvatitv pjlrÍůpo oltodontickén MpřÍneníno\áru' Na nalezu je pa'ma épo1?e kasl' al prc^ú p; a po 'rcnÓoonlic^Pha '*oti,"ia qoezu' urcýen periadonlá]niho úpanu /jstda heÚě'
obí 2: Extraoňlní sníný před zah,ením léčby'
obL
3:
lntnoŘlnísnínl
obr' 4: Enraarální snín,ký po ukončení léčby'
obr' 5: tntraorální snínky pÓ ukančenÍ]éčby'
č' 3' 199a
ORTODONCIE
odborná práce
::l,rl'
abf
6: Extraorálni sníky před
ahájenin léčby'
tntraoélnísnínkv před zah ením léčby.
obr'
7:
abr'
8: Extraorani snÍmky
po ukončenÍ]éčby'
obr' g: tnÍraÓnlní sninlý pa Ukančeníléčby'
Liteřatura 1. Bennett, J.C.. l\,4clauqlin, R.P : Onhodontic Management of the Dentition with
the
Preadiusted Appliance' Oxford, England, lsls lýedical Media Ltd., 1997's' 292-295, 302-305.
2. BernaLtova, R., Bredy F: Beuidivujic' qnatologické problémy při ošetřování dysgnátního chrupu s mezerami, DIouhodobésledování, ouintessénz, 1' 1992,č'4, s' 257260.
3. Breece. G.L., Nieberq, L G : Motivations
orthodontic Trea1mént' J. clin. orihodontics, 20, 1986, č'3' s. 166-171' 4. Diedrich, P: Preprosthetic Orthodoniics. J. oroÍac.orthop'/Fonschr' KieÍerorthop',57' 1996, č.2,s' 102 116. 5. Espen, H., Zachrisson, B V ILongTerm L xperiencewiih Direcl- Bonoed IingLalRn lá;ner.t clin'odhodontics'25, 1991'č.10's. Ío|. Adult
619-ó3o. 6. GrabéÍ,T.lV., Vanarsdall' R.L': onhodontics - cJíéntPrinciples ano Techni
ques, 2.ed., St. Louis, Baltlmore, Boston, Mosby Year Book, lnc., 1994, s.91-92. 7' Guffan, M.,Gótz' G.: Kombinovaná parodontolo gicko- ortodontická éčbaVe frontálním úseku horní čelisti u parodontitidy' Quintessenz,4, 1995,č. 5, s'
59 63.
B. Karnínek. M.: současnéfixn í ortodontické apa ráty,1.ed'' Praha' Avicenurn, Zdravotnické nakladatel_ ství, 1976' s' 19-36, 174' 9. KamÍnek, M', Štefková' M.: ododoncie ll., 1'ed.,
olor.rouc' Lékařská Íakulta UniV. PaLackého olomouc, 1991, s. 18-19. 10. Melsen, B.: On Adult Orthodontics, lnterviews, J' clin' orthodontics, 20' 19BB' č'10' s. 630'641. 11. lelsen, B., Agerbaek, N., Markenstam, G l ln-
trusion of incisors in adult patients with marginal bone Loss. Arner. J. orthod' Dentofac. orthop', 96' 1989' č. 3. s. 232-241 . 12. Nanda, B.l Biomechanical basis of Edgewise orthodontics, Department of onhodontics. school oÍ
Dental Medicine, University of Connecticut, Farming ton, 1996. 13. Nanda, R., Burstone, Ch.J.: Betention and Sta bility in Onhodontics, 1.ed., Philadelphia, London, To-
ronto, W.B. Saunders Company, 1993, s. 97-106, 143-151. 14. Proffit, W.8., Fields, H.W.: Conternporary ortho dontics,2. ed., St. Louis, Baltirnor,Boston, Mosby Year Book, 1993, s.219-223, 534-550, 554-583, 585-605. 15. Rateitschak, K.H-, Rateitschak, E. M, Wolf, H F.: ParodontoLogle, Farballanten der Zahnmedizin, Ed.: K.H. Rateitschak,2. vyd., Stuttgart, New York, G. Thieme. 1989. 16. Yoshii, O., Pohl, L4.: Osarnu retaineraieho indikačníoblast,oUintessenz,3'' 1994, č'6' s.52 62'
llarle Dostálová,
N,4UDr', EVa
Věra Konečná. MUDr.
ll'
Fritschová' MUDr',
stomatoloqická klinika LFUP, Palackého 12, 772 00 OlomoLrc.
