sb. Příloha č.1 k vylrlášceč.526/2006
Adresa příslušnéboúřadu Úřad. Ulice: PSČ,obec:
dne...
V
srnvny Věc: OHLÁŠENÍ Sb., o územnímplánovánía podleustanovení $ 104 odst. 2 písm.a) aŽ d) zákona č. 183/2006 řádu (stavebnízákon), včetnějejíchzměn, a podle $ 3 vyhlá:Iv č.s26l2006Sb,,kterou stavebnÍm seprovádějíněkierá ustanovenístavebníhozákona ve věcechstavebníhořádu
ohlášeník provedení f] f] ! ! f]
stavby nové nástavby přístavby stavebniúpravy změnystavbypřed dokončením
ČÁsra. I. Stavebník n fyzickáosoba není.li pro doručování, téŽ adreŠa pobytu(popřípadě místotrvalého dafumnarození, příjmení, ;,.nenó, pobytu) trvalého shodnás místem \ . t
!fyzickáosÓbapodnikající-záměrsouvisísjejípodnikatelskoučinností téŽadresapro pobyttr(popřípadě outu*n*ázeni,IČbylo-lipřiděienomístotrvalého frenó, příjmení, pobytu) nenlli shodnás místemtrvalého ioručování, f] právnickáosoba Íirma,lČ byto-tipřiděleno,adresasídla (popřípadětéŽadresapro doručování, názevneboobchodni osoby právnické jednatjménem sídla), osobaoprávněná s adresou shodná není-li
v tornto bodě v samostatnépříloze: ohlašuje.listavbu více osob, připojují se údajeobsaŽerré
nne
Dano
jedná II.Stavebník n -
samostatně pobytďadresa jméno,příjmení/název neboobchodnÍfirma, zástupce;místotrvalého je zastoupon: není-l'ishodrrá): iiau 6opr.jiná adresapro doručování,
stavby a účel III. označení stavby a účel označení Rozsabstavby: zastavěnáplocha a podzemnícbpodlaží...... počet nadzemních podlaží/podzemnÍstavby. hloubkapodzemnfuo v ý š ksata v b y . . . . . . . . .
ohlašovanoustavbou IV. Místostavbya pozemky dotčené katastrálníúzemí
obec
parcelníč. drulrpozernkupodlekatastrunernovitostí výměra
příloze: v tomtobodě v samostatné připojujíse údajeobsaŽené o vícepozemků, JednáJise Dano
!
ne
pozemkya stavby na nich V. Sousedni katastrální území
dnrh stavby na Pozernku
v tomto bodě v samostatnépříloze: Jedná.liseo vícepozemků,připojují se údajeobsažené
lano
D ne
VI. Údaje o způsobuprováděnístavby - název a sídlostavebníhopodnikatele,kterýbude stavbuprovádět f] dodavatelsky (pokudje znám), lČ tyto-ti přiděleno
!
- jménoa příjmení svépomocí osob pod kterýmje zapsánv seznamuautorizovaných . stavbyvedoucího spolu s uvedenímčísla, vzdělánía.praxe - osobyvykonávající stavebnídozor s uvedenímdosaŽeného
termín ! předpokládaný zahi$enístavby stavby....... dokončení Jednáseo stavbutrvalou tr dočasnou E
na dobu
pozemek(stavba)n ano n ite stavbymá býtpoužitsousední K provedení D ano fl ne tétonemovitosiidohodauzavřena s vlastníkem
uvést případě V kladném rozsahzáboru dobuzáboru drulrprací
podpis
CAST B. : Přílohyk ohlášení 1. n
doktadprokazujícíprávo k pozemkuneboke stavbě,pokud neníověřitelné v katastrunemovitostí
2. n
phá mocv případězastupovánístavebníka
3. n
seznama adresy vlastníkůsousedníchpozemkůa stavebna nich
4. n
podzemkůu stavebohlašovaných doklado informovánívlastníků sousedních podle$ r04 odst.l stavebníhozákona
Tímtodokladem stavebníkprokazuje, žeinformoval uvedenéosoby o svémzáměru; z dokladu musí být zřejné datum pos|qltnutítétoinformace. Pokud nedojde k osobnímujednóní, je dokladem o informovánídopis zas|aný doporučeněna dodejku v souladu se zókonem o poštovníchslužbách.
5. I
prohlášení podleokolnostípísemné u stavebprováděnýchsvépomocí že bude řídit prováděnístavby nebo prohlášeníodbornězpůsobilé stavbyvedoucího, osoby, žebude vykonávat stavebnídozor (není-listavebníkpro takovoučinnostsám odbornězpůsobilý)
6, n
doktado kvalifikaci osoby,která bude vykonávat stavebnídozor
7. n
projektovádokumentace
8. f]
územněplánovacíinformaceu stavebuvedenýchv bodě 4, pokud ji vydal jiný orgán než stavebníúřad,kterémuse podává ohlášení
9, n
rozhodnutí souhlas,popřípaděúzemní územní ( potail je pro daiý případ stavebnímzákonemvyžadovóna vydatjej jiný orgán než je stavbaohlašována) stavebníúřad,kterému
l0. n
zitvaznástanoviskadotčenýchorgánůvyžadovanázvláštnímprávním předpisem, pokud mohou být veřejnézájmy,kterétyto orgány podle zvláštníhoprávního předpisu hájí' provedenímstavbydotčeny:
částidokumentace, D samostatněf] jsou připojenaÝ dokladové příslušného orgánu,čj. a datavydání,a to na úseku: s uvedením přírody a krajiny D ochrany lJ ocnranyvoo lJ ocnranyovzousl !
půdního fondu ...... ochrany zemědětského
... lJ ocnranyresa... [-| ochranyloŽiseknerostnýchsurovin hospodářství ........... f] odpadového havárií....... |_| prevencezávažných zsravt.... lJ vereJnenO řL
,
L) nzntazrnet......
'.;... ...
_ Doklado informovánívlastníkťrsousedníchpozenrkůa staveb na nich u staveb podle $ l04 odst. 2 zák'ě, l83/2006Sb. (stavebnízákon) : ohlašovaných osoby o svémzáměru Tímtodoklademjako stavebníkprokazuji, Žejsem informoval uvedené v souladus $ 104 odst. 1 zák.é.l83/200ó Sb.: Stavba
(územní rozhodnutína stavbuvydáno MěÚ Žebrák, stavebníúř.addne .......) čj.výst:
Datuminformování:
Jméno:
...... '. Pod
Podpis(razítko) průkazu): (Čistoobčanského
