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別記第七十四号様式（第五十五条関係） Formulir lampiran nomor 74 (Berhubungan dengan Pasal 55) 日本国政府法務省 Kementerian Kehakiman Jepang
難 民 認 定 申 請 書 Permohonan Untuk Memperoleh Status Pengungsi 法 務 大 臣 殿 Kepada: Bapak/Ibu Menteri Kehakiman 男 Laki-laki
氏 名 Nama
別名・通称名等 Nama Lainnya atau Alias
女 Perempuan
生年月日 （年） Tanggal Lahir (Tahun)
（月） (Bulan)
国籍・地域（又は常居 所を有していた国名）
（日） (Tanggal) 出生地 Tempat Lahir
現在の職業 Pekerjaan saat ini
Kewarganegaraan, Kawasan (atau negara yang ditinggali sebelumnya)
住居地 Alamat
方 dengan alamat (d/a) 番 号 Nomor
電話番号 Nomor Telepon 有効期限 発行・更新 年月日 Diterbitkan /diperbaharui tgl
Masa Berlaku
携帯電話番号 No HP 発行機関
発行・更新理由
Diterbitkan oleh
Alasan menerbitkan / memperbaharui
旅 券 Paspor
在留カード／ 特別永住者証明書 Kartu Domisili/ Surat Keterangan Tinggal Permanen Khusus
本邦上陸年月日
上陸港
現に有する在留資格（又は許可の種類）
Tanggal Tiba di Jepang Bandara/Pelabuhan Jenis Visa (atau tipe izin masuk/visa) Kedatangan
官 用 欄 Kolom yang diisi oleh Petugas
（注）用紙の大きさは，日本工業規格Ａ列４番とする。 Catatan: Semua bagian di formulir ini harus dalam ukuran kertas A4 JIS.
在留期間満了日（又は許可の期限） Tanggal batas masa tinggal (atau batas masa berlaku)
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家族構成 Susunan Keluarga 続柄 氏 名
Hubungan
生年月日
Nama
Tanggal Lahir
性別
国籍・地域 （又は常居所を 有していた国）
職業
Jenis Kewarganegaraan, Pekerjaan Kelamin Kawasan (atau negara yang ditinggali sebelumnya)
父 Bapak
在日，在 外の別 Menurut domisili di Jepang, domisili di luar Jepang
居住地
電話番号
Alamat
Nomor Telepon
□在日 Domisili di Jepang
□在外 Domisili di luar Jepang
母 Ibu
□在日 Domisili di Jepang
□在外 Domisili di luar Jepang
きょうだい Saudara ①
（計 (Jumlah
人） )
(注）６人以上は別紙を提出してください。 (Catatan) Jika lebih dari 6, tuliskan dalam kertas lain, dan kumpulkan
□在日 Domisili di Jepang
□在外 Domisili di luar Jepang
②
□在日 Domisili di Jepang
□在外 Domisili di luar Jepang
③
□在日 Domisili di Jepang
□在外 Domisili di luar Jepang
④
□在日 Domisili di Jepang
□在外 Domisili di luar Jepang
⑤
□在日 Domisili di Jepang
□在外 Domisili di luar Jepang
その他（配偶者，子，祖父母等） Lainnya (pasangan, anak, kakek,nenek dan lain-lain) ①
(注）６人以上は別紙を提出してください。 (Catatan) Jika lebih dari 6, tuliskan dalam kertas lain, dan kumpulkan.
□在日 Domisili di Jepang
□在外 Domisili di luar Jepang
②
□在日 Domisili di Jepang
□在外 Domisili di luar Jepang
③
□在日 Domisili di Jepang
□在外 Domisili di luar Jepang
④
□在日 Domisili di Jepang
□在外 Domisili di luar Jepang
⑤
□在日 Domisili di Jepang
□在外 Domisili di luar Jepang
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居 住 地
居 住 期 間
Alamat
Masa Tinggal
居住歴
～
（来日前，来 日後いずれも 記載） Riwayat Tempat Tinggal
～ ～ ～
(Isilah baik sebelum tinggal di Jepang maupun setelah datang di Jepang)
～
期間（年月日）
学校名
Masa (Tanggal)
Nama Sekolah
学 歴 （来日前，来 日後いずれも 記載） Latar Belakang Pendidikan (Isilah baik sebelum tinggal di Jepang maupun setelah datang di Jepang)
～ 所在地
種 別 Pekerjaan □初等，□中等，
Alamat
□高等
□卒業，□中退 □Lulus □DO
□Dasar □Menengah □Tinggi
～
□その他（ ） □Lainnya
□大学，□その他（ ）
□Universitas □Lainnya □初等，□中等，
□高等
□卒業，□中退 □Lulus □DO
□Dasar □Menengah □Tinggi
～
□その他（ ） □Lainnya
□大学，□その他（ ）
□Universitas □Lainnya □初等，□中等，
□高等
□卒業，□中退 □Lulus □DO
□Dasar □Menengah □Tinggi
～
□その他（ ） □Lainnya
□大学，□その他（ ）
□Universitas □Lainnya □初等，□中等，
□高等
□卒業，□中退 □Lulus □DO
□Dasar □Menengah □Tinggi
～
□その他（ ） □Lainnya
□大学，□その他（ ）
□Universitas □Lainnya □初等，□中等，
□高等
□卒業，□中退 □Lulus □DO
□Dasar □Menengah □Tinggi
～
□その他（ ） □Lainnya
□大学，□その他（ ）
□Universitas □Lainnya 期間（年月日） Masa (Tanggal)
職 歴
～
（来日前，来 日後いずれも 記載）
～
Riwayat Pekerjaan
～
(Isilah baik sebelum tinggal di Jepang maupun setelah datang di Jepang)
～
会社等名 Nama Perusahaan dll
Riwayat kedatangan dan keberangkatan di (dari) Jepang
所在地 Alamat
役職，業務内容 Jabatan, Isi tugas
～ 入 国 日 Tanggal Kedatangan
本邦出入国歴
業 種 Jenis Pekerjaan
卒業等 Lulus dll
出 国 日 Tanggal Keberangkatan
退去強制の有無 Pernahkah Anda dideportasi dari Jepang?
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渡航先（国名） Negara Tujuan
渡航期間 Masa
海外渡航歴
～
Riwayat Perjalanan ke Luar Negeri
～
渡航理由 Alasan
～ 宗教（宗派） Agama (Aliran Kepercayaan)
部族・民族 Suku/Ras 使用言語 Bahasa
読むこと Kemampuan Membaca
話すこと Kemampuan Berbicara
書くこと Kemampuan Menulis
母国語 Bahasa Ibu その他の 可能な言語 Kemampuan Bahasa Lain １ もしあなたが本国に戻った場合に，迫害を受ける理由は次のどれですか。 Jika Anda kembali ke negara Anda, dengan alasan apa Anda disiksa/dihukum? Beri tanda cek pada kotak yang tepat. □ 人種 Ras/suku □ 政治的意見 Alasan Politik
□ 宗教 Agama
□ 国籍 Warganegara
□ 特定の社会的集団の構成員であること Keanggotaan suatu kelompok sosial tertentu.
□ その他（ ） Alasan Lainnya
２ （１）上記１の理由により，あなたは誰から迫害を受けるおそれがありますか。 Berdasarkan alasan No. 1 di atas, dari siapakah kemungkinan Anda menerima ancaman? □ 国家機関 （名称等 ) Organisasi pemerintah （Nama dll ) □ 上記以外 （具体的に書いてください。） Selain di atas （Tuliskan secara jelas.）
（２）あなたが迫害を受けるおそれを感じたのはいつからですか。 Sejak kapan Anda merasa menerima ancaman?
（３）迫害を受ける理由，根拠を具体的に書いてください。 （注）この枠内に記載できない場合は別紙を提出して下さい。 Tuliskan sebab menerima ancaman, dan bukti konkritnya. Catatan: Jika Anda memerlukan tambahan ruang untuk menulis, serahkan dalam lembar terpisah.
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３ あなたが本国に帰国するとすれば，いかなる事態が生じますか。その具体的内容及び理由を書いてください。
（注）この枠内に記載できない場合は別紙を提出して下さい。 Apa yang Anda khawatirkan jika Anda kembali ke negara Anda? Berikan gambaran dan alasan secara terperinci. Catatan: Jika Anda memerlukan tambahan ruang untuk menulis, serahkan dalam lembar terpisah.
４ （１）あなたは上記１の理由により逮捕，抑留，拘禁その他身体の拘束や暴行等を受けたことがありますか。 Apakah Anda pernah mengalami kekerasan fisik, atau penghilangan kebebasan seperti penangkapan, pengurungan, penyekapan dan lain-lain, karena alasan pada nomor 1 di atas? □ はい □ いいえ Ya Tidak 「はい」と答えた場合は，すべての事情について，具体的に書いてください。 Jika menjawab "Ya", tuliskan secara jelas semua keadaannya. 時期・期間 場 所 行為者 行為の内容 Waktu,Periode Tempat Pelaku penahanan Bentuk Penahanan/Penyiksaan atau penyiksaan
理 由 Alasan
（注）この枠内に記載できない場合は別紙を提出して下さい。 Catatan: Jika Anda memerlukan tambahan ruang untuk menulis, serahkan dalam lembar terpisah. （２）あなたは上記１の事情以外に，逮捕，抑留，拘禁その他身体の拘束や暴行等を受けたことがありますか。 Selain keadaan yang tertulis pada nomor 1 di atas, apakah Anda pernah mengalami kekerasan fisik, atau penghilangan kebebasan seperti penangkapan, pengurungan, penyekapan dan lain-lain. □ はい Ya
□ いいえ Tidak
「はい」と答えた場合は，すべての事情について，具体的に書いてください。 Jika menjawab "Ya", tuliskan secara jelas semua keadaannya. 時期・期間 場 所 行為者 行為の内容 Waktu,Periode Tempat Pelaku penahanan Bentuk Penahanan/Penyiksaan atau penyiksaan
理 由 Alasan
（注）この枠内に記載できない場合は別紙を提出して下さい。 Catatan: Jika Anda memerlukan tambahan ruang untuk menulis, serahkan dalam lembar terpisah.
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５ （１）あなたの家族は上記１の理由により逮捕，抑留，拘禁その他身体の拘束や暴行等を受けたことがありますか。
Apakah anggota keluarga Anda pernah mengalami kekerasan fisik, atau penghilangan kebebasan seperti penangkapan, pengurungan, penyekapan dan lain-lain, karena alasan pada nomor 1 di atas? □ はい Ya
□ いいえ Tidak
「はい」と答えた場合は，すべての事情について，具体的に書いてください。 Jika menjawab "Ya", tuliskan secara jelas semua keadaannya. 氏 名 続柄 時期・期間 場 所 行為者 行為の内容 Hubungan Waktu, Periode Nama Tempat Pelaku penahanan Bentuk Penahanan/Penyiksaan atau penyiksaan
（２）あなたの家族は上記１の事情以外に，逮捕，抑留，拘禁その他身体の拘束や暴行等を受けたことがありますか。
Selain keadaan yang tertulis pada nomor 1 di atas, apakah keluarga anda pernah mengalami kekerasan fisik, atau penghilangan kebebasan seperti penangkapan, pengurungan, penyekapan dan lain-lain. □ はい Ya
□ いいえ Tidak
「はい」と答えた場合は，すべての事情について，具体的に書いてください。 Jika menjawab "Ya", tuliskan secara jelas semua keadaannya. 氏 名 続柄 時期・期間 場 所 行為者 行為の内容 Hubungan Waktu,Periode Nama Tempat Pelaku penahanan Bentuk Penahanan/Penyiksaan atau penyiksaan
６ あなたは本国政府に敵対する組織（本邦を含む。）に属していましたか。 Apakah Anda anggota suatu organisasi (termasuk Jepang) yang melawan/kontra terhadap pemerintah di negara Anda? □ はい Ya
□ いいえ Tidak
「はい」と答えた場合は，具体的に書いてください。 Jika menjawab "Ya", tuliskan secara jelas semua keadaannya. 期 間 組織名 Masa Nama Organisasi
役 職 Jabatan
活動内容 Isi Kegiatan
（注）この枠内に記載できない場合は別紙を提出して下さい。 Catatan: Jika Anda memerlukan tambahan ruang untuk menulis, serahkan dalam lembar terpisah.
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７ あなたは本国政府に敵対する政治的意見を表明したり，行動をとったことがありますか（来日後にとった 行動を含む。）。 Apakah Anda pernah menyatakan pendapat yang bersifat politis atau melakukan hal yang melawan pemerintah di negara Anda (termasuk kegiatan setelah Anda datang di Jepang)? □ はい Ya
□ いいえ Tidak
「はい」と答えた場合は，具体的に書いてください。 （注）この枠内に記載できない場合は別紙を提出して下さい。 Jika jawaban Anda “Ya,” tulislah pendapat Anda secara terperinci. Catatan: Jika Anda memerlukan tambahan ruang untuk menulis, serahkan dalam lembar terpisah.
８ 上記１の理由によりあなたに対して逮捕状の発付又は手配がなされていますか。 Pernahkah surat perintah penangkapan terhadap Anda dikeluarkan karena alasan pada nomor 1? □ はい Ya
□ いいえ Tidak
「はい」と答えた場合は，具体的に書いてください。 Jika jawaban Anda “Ya,” tulislah isi tuntutan tersebut secara terperinci. 年月日 機関名 Tanggal terbit Dikeluarkan oleh
罪 状 Isi tuntutan
上記事実をどのような方法で知ったのですか。 Bagaimana Anda tahu tentang kenyataan tersebut di atas?
９ 来日前，刑法犯罪を犯したことにより警察に逮捕され，検察官に起訴されたことがありますか。 Pernahkah Anda ditangkap polisi dan dituntut oleh jaksa karena pelanggaran/kejahatan pidana sebelum datang di Jepang?
□ はい Ya
□ いいえ Tidak
「はい」と答えた場合は，その刑事裁判の結果を書いてください。 Jika jawaban Anda “Ya,” berikan keterangan tentang hasil pemeriksaan pengadilan tersebut. 年月日 裁判所名 罪 名 判決内容 Tanggal Nama Pengadilan Tuduhan Putusan Pengadilan
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10 あなたは他の国に庇護を求めたことがありますか。 Pernahkan Anda mencari suaka ke negara lain? □ はい Ya
□ いいえ Tidak
「はい」と答えた場合は，具体的に書いてください。 Jika menjawab "Ya" , tuliskan secara jelas semua keadaannya. 国 名 手続内容 Nama Negara
結 果
Isi Prosedur
Hasil
11 外国大使館，国連（ＵＮＨＣＲ）に庇護を求めたことがありますか（来日前，来日後いずれも記載）。 Apakah pernah meminta perlindungan ke kedutaan besar asing, PBB (UNHCR) (Tulislah baik sebelum datang ke Jepang maupun setelah datang ke Jepnag) □ はい Ya
□ いいえ Tidak
「はい」と答えた場合は，具体的に書いてください。 Jika Anda menjawab “Ya,” berikan penjelasan tentang hal tersebut. 年月日 機関名 Tanggal Nama Organisasi
結 果 Hasil
12 あなたは，上記１から11までに記載した内容を裏付ける資料を提出することができますか。 Dapatkah Anda menyerahkan dokumen yang mendukung jawaban yang Anda berikan untuk pertanyaan nomor 1 sampai 11 di atas? □ はい Ya
□ いいえ Tidak
「はい」と答えた場合は，具体的に書いてください。 Jika menjawab "Ya" , tuliskan secara jelas semua keadaannya. 資料名 内 容 Nama dokumen
Isi
提出理由
提出予定時期
Alasan menyerahkan dokumen
Waktu rencana menyerahkan dokumen
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13 あなたが迫害を受けるおそれのあった国から脱出した日から日本に上陸するまでの経緯について具体的に 書いてください。複数の国を経由した場合は，すべて書いてください。 Berikan penjelasan jelas dan terperinci bagaimana cara Anda datang di Jepang setelah melarikan diri dari negara dimana Anda mungkin telah mengalamai penyiksaan. Jika Anda melalui beberapa negara lain sebelum datang di Jepang, tuliskan nama negaranegara tersebut.
年月日
出国港 （出発地）
年月日
入国港 （到着地）
運送業者名
便名又は船名
Tanggal
Tempat Keberangkatan
Tanggal
Tempat Kedatangan
Nama Perusahaan Pengangkut
Nama Kapal/Pesawat
今回の日本への入国について該当するものにチェックしてください。 Dengan cara apa Anda datang di Jepang? Beri tanda cek pada kotak yang tepat. Datang di Jepang
□ 直行 Langsung dari negara
□ 第三国経由 Melalui negara ketiga
第三国経由の場合は，該当するものにチェックしてください。 Jika Anda datang melalui negara ketiga, beri tanda cek pada kotak yang tepat. □ 乗換え Hanya transit.
□ 滞在 Tinggal di negara tersebut.
第三国に定住した場合は，具体的に書いてください。 Jika Anda pernah menetap di negara ketiga, tulislah secara jelas. 国 名 滞在期間 滞在目的 滞在場所 （ ～ ） （電話番号） Nama Negara Masa Tinggal Nama Tempat Tujuan (Dari sampai )
生活状況 Keadaan kehidupan Anda
(Nomor Telepon)
14 あなたは，日本で難民認定申請ができることを，いつ，どこで，どのようにして知りましたか。 Bagaimana, di mana dan kapan Anda tahu Anda bisa mengajukan permohonan dengan status pengungsi di Jepang?
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15 現在の生活費用について何によって賄っているのか書いてください。 Bagaimana Anda membiayai hidup Anda saat ini? □ 給与 Gaji
□ 預金 Tabungan Bank
□ その他（ ） Lainnya
「給与」と答えた場合は，書いてください。 Jika Anda menjawab “Dengan gaji,” berikan penjelasan tentang gaji Anda. 会 社 名 給与の額 Nama Perusahaan Jumlah Gaji
月給・日給の別 Bulanan atau Harian □ 月給 Gaji Bulanan □ 日給 Gaji Harian
「預金」と答えた場合は，書いてください。 Jika jawaban Anda “Dengan tabungan bank,” berikan penjelasan tentang tabungan Anda. 金融機関名 預金残高 口座の種類・番号 Nama Bank Jumlah Saldo Nomor dan Jenis Rekening
「その他」と答えた場合で，第三者から金銭的支援を受けている場合は，書いてください。 Jika jawaban Anda “Lainnya” dan Anda mendapat bantuan keuangan dari pihak ketiga, berikan penjelasan tentang pengirim bantuan tersebut.
支援団体又は支援者名
期 間
支援金額
Pengirim bantuan (kelompok atau perseorangan)
（ ～ ） Masa (Dari sampai )
Jumlah （円／年） (yen/tahun) （円／月） (yen/bulan)
16 在外親族に送金したことがありますか。 Pernahkah Anda mengirim uang (wesel) pada anggota keluarga yang tinggal di luar Jepang? □ はい Ya
□ いいえ Tidak
「はい」と答えた場合は，具体的に書いてください。 Jika jawaban Anda “Ya,” berikan penjelasan tentang pengiriman wesel tersebut. 氏 名 続柄 送金額 Nama Hubungan Jumlah Kiriman Uang
金融機関名 Nama Bank
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17 来日後6月以内に難民認定申請を行っていない人は，申請が遅れた理由を具体的に書いてください。 Jika Anda tidak mengajukan permohonan dengan status pengungsi dalam 6 bulan setelah kedatangan Anda di Jepang, berikan penjelasan secara jelas mengapa Anda terlambat mengajukannnya.
18 来日後，刑法犯罪を犯したことにより警察に逮捕され，検察官に起訴されたことがありますか。 Pernahkah Anda ditangkap polisi dan dituntut oleh jaksa karena pelanggaran/kejahatan pidana setelah datang di Jepang?
□ はい Ya
□ いいえ Tidak
「はい」と答えた場合は，その刑事裁判の結果を書いてください。 Jika jawaban Anda “Ya,” berikan keterangan tentang hasil pemeriksaan pengadilan tersebut. 年月日 裁判所名 罪 名 判決内容 Tanggal Nama Pengadilan Tuduhan Putusan Pengadilan
19 第三国への渡航を希望しますか。 Apakah Anda ingin pindah ke negara ketiga? □ はい Ya
□ いいえ Tidak
「はい」と答えた場合は，渡航先国及びその理由を具体的に書いてください。 Jika menjawab "Ya", tuliskan secara jelas negara tujuan dan alasan ingin pindah ke negara tersebut
20 迫害を受けるおそれ以外の理由で，本国に帰国できない理由があれば，具体的に書いてください。 （注）この枠内に記載できない場合は別紙を提出して下さい。 Jika ada alasan tidak dapat pulang ke negara Anda, selain karena mengalami ancaman, tuliskanlah alasannya dengan jelas. Catatan: Jika Anda memerlukan tambahan ruang untuk menulis, serahkan dalam lembar terpisah.
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21 現在の健康状態はどうですか。 Bagaimanakah keadaan kesehatan Anda? □ 良好 Baik □ 不良 Tidak baik
「不良」と答えた場合は，その状況を具体的に書いてください。 （注）この枠内に記載できない場合は別紙を提出して下さい。 Jika menjawab "Tidak baik" tuliskan keadaannya dengan jelas. Catatan: Jika Anda memerlukan tambahan ruang untuk menulis, serahkan dalam lembar terpisah.
22 難民調査官がインタビューする場合，通訳は必要ですか。 Apakah Anda memerlukan seorang penerjemah jika Anda diwawancarai oleh petugas? □ はい Ya
□ いいえ Tidak
必要とする場合は何語を希望しますか。 Jika jawaban Anda “Ya,” sebutkan bahasa yang Anda perlukan.
語 Bahasa
その他通訳に関して希望する事項があれば，書いてください。 Jika Anda punya permintaan/permohonan lain terkait dengan penterjemah, tulislah di bawah ini.
以上の記載内容は，事実と相違ありません。 Saya bersumpah bahwa informasi yang saya berikan di atas adalah benar.
申請者（代理人）の署名 Tanda tangan pemohon (atau wali)
年 Tanggal:
月
日
