Lampiran(1( ( DAFTAR(RIWAYAT(HIDUP( ( (
( ( Nama$ $
$
$
(
:$T.$Rifky$M.$Al$Fuady$
Tempat$/$Tanggal$Lahir$
:$Medan,$1$Agustus$1994$
Agama$$
$
$
:$Islam$
Alamat$
$
$
:$Jl.$Jend.$Ahmad$Yani$No.$23$Binjai$
1998$–$1999$ $
$
:$TK$Ahmad$Yani$Binjai$
1999$–$2005$ $
$
:$SD$Ahmad$Yani$Binjai$
2005$–$2008$ $
$
:$SMP$Negeri$1$Binjai$
2008$–$2011$ $
$
:$SMA$Negeri$1$Binjai$
$ Riwayat$Pendidikan$
2011$–$Sekarang$
:$Fakultas$Kedokteran$Universitas$Sumatera$ Utara$
$ Riwayat$Organisasi$ $ $
1.$Anggota$Pengabdian$Masyarakat$PEMA$FK$USU$Tahun$2012$
Universitas Sumatera Utara
!
52!
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Saya T. Rifky M. Al Fuady, saat ini saya sedang menjalani program Pendidikan Kedokteran Umum di Fakultas Kedokteran Umum. Saat ini, saya melakukan penelitian berjudul “Hubungan Ketahanan Pangan Tingkat Keluarga dengan Status Gizi dan Kesehatan Ibu Hamil di Kecamatan Binjai Selatan Tahun 2014.” Adapun tujuan penelitian ini adalah sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program pendidikan kedokteran dan mendapat gelar sarjana kedokteran. Pada penelitian ini, saya akan memberikan pertanyaan berupa kuesioner ketahanan pangan dan pola makan ibu hamil. Saya juga akan melakukan pemeriksaan status gizi ibu yaitu : menimbang berat badan ibu, mengukur lingkar lengan atas, tekanan darah, proteinuria, dan kadar hemoglobin ibu. Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela tanpa paksaan apapun. Hasil jawaban dan pemeriksaan tidak akan disalahgunakan untuk kepentingan lain dan akan tetap saya rahasiakan. Jika selama penelitian terdapat hal – hal yang kurang jelas, maka ibu dapat menghubungi saya, T. Rifky M. Al Fuady (081265711817) Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun
Medan, …………… 2014 Hormat Saya
T. Rifky M. Al Fuady
Universitas Sumatera Utara
!
53!
Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (Informed Consent) Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta memahami sepenuhnya tentang penelitian Hubungan Tingkat Sosioekonomi dengan Pola Konsumsi Sayur dan Buah pada Staf Akademik dan Non-akademik di FK USU Tahun 2014 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ..................................................................................
Umur
: ..................................................................................
Alamat
: ..................................................................................
Menyatakan bersedia dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Medan, ………………… 2014 Yang membuat pernyataan
(………………………………)
Universitas Sumatera Utara
!
54!
Lampiran 3
I. Karakteristik Responden Nama Responden
: ...............................................
Usia
: ...............................................
Pendidikan
: 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. D3 5. S1 / S2
Pekerjaan
: 1. Ibu rumah tangga 2. Pedagang 3. Pegawai Negeri Sipil/ PNS 4. dan lain-lain :.........................
Umur Kehamilan
:………………… minggu
Kehamilan ke-
:…………………
Pendapatan per bulan
: Rp……………...
Pengeluaran per bulan
: Rp……………...
II. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Lab
Hemoglobin
:……………………………gr%
Tekanan Darah
:……………………….. mmHg
Proteinuria
:
Edema
:
Kode
Ket
(Positif / Negatif)
Universitas Sumatera Utara
!
55!
Lampiran 4 III. Kuesioner Ketahanan Pangan
KODE
1. Apakah dalam 12 bulan terakhir ini ibu pernah merasa khawatir, pangan untuk keluarga akan habis sementara ibu tidak punya uang untuk membelinya? a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak pernah d. Tidak tahu
2. Apakah dalam 12 bulan terakhir ini di keluarga ibu pernah terjadi bahwa pangan yang dibeli telah habis dan ibu tidak punya uang untuk membelinya? a. b. c. d.
Sering Kadang-kadang Tidak pernah d Tidak tahu
3. Apakah dalam 12 bulan terakhir ini keluarga ibu pernah tidak mampu makan yang seimbang a. b. c. d.
Sering Kadang-kadang Tidak pernah Tidak tahu
4. Apakah dalam 12 bulan terakhir ini keluarga ibu pernah hanya mampu menyediakan anggaran untuk makan anak karena ibu kehabisan uang untuk membeli makanan a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak pernah d. Tidak tahu 5.
Apakah dalam 12 bulan terakhir ini keluarga ibu pernah tidak bisa memberi makanan yang seimbang bagi anak ibu karena ibu tidak dapat menyediakannya ? a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak pernah d. Tidak tahu.
Universitas Sumatera Utara
!
56!
6. Apakah dalam 12 bulan terakhir ini anak ibu pernah kurang makan dikarenakan tidak mampu memberikan makanan yang cukup? a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak pernah d. Tidak tahu 7. Dalam 12 bulan terakhir ini, dimulai dari bulan ini kebelakang, apakah ada anggota keluarga ini yang pernah dikurangi pangannya dikarenakan ketiadaan uang? a. Iya b. Tidak. Langsung ke pertanyaan no. 9 c. Tidak tahu. Langsung ke pertanyaan no.9 8. (Jika jawaban di atas, iya) Berapa kali hal seperti ini terjadi? a. b. c. d.
Hampir setiap bulan Beberapa bulan tetapi tidak setiap bulan Hanya satu atau dua bulan Tidak tahu
9. Dalam 12 bulan terakhir ini, apakah ibu pernah makannya sedikit
karena ibu merasa harus begitu disebabkan tidak punya cukup uang untuk membeli pangan? a. Iya b. Tidak c. Tidak tahu 10. Dalam 12 bulan terakhir ini, apakah ibu pernah merasa lapar
tetapi tidak bisa makan dikarenakan anda ibu tidak punya uang untuk membeli pangan yang cukup? a. iya b. Tidak c. Tidak tahu 11. Dalam 12 bulan terakhir ini, apakah ibu mengalami penurunan
berat badan dikarenakan tidak cukup biaya untuk pangan a. Iya b. Tidak. c. Tidak tahu. 12. Dalam 12 bulan terakhir ini, apakah pernah, ibu atau anggota
keluarga lainnya tidak makan dalam sehari dikarenakan ketiadaan uang untuk memperoleh pangan? a. Iya
Universitas Sumatera Utara
!
57!
b. Tidak, langsung ke no. 14 c. Tidak tahu, langsung ke no. 14 13. (jika pertanyaan diatas iya) Berapa kali hal seperti ini terjadi ? a. Hampir setiap bulan b. Beberapa bulan tetapi tidak setiap bulan c. Hanya satu atau dua bulan d. Tidak tahu 14. Dalam 12 bulan terakhir ini, dimulai bulan ini ke belakang,
apakah ibu ada mengurangi jumlah jajan anak dikarenakan tidak punya cukup uang untuk pangan ? a. Iya. b. Tidak. c. Tidak tahu 15. Dalam 12 bulan terakhir ini, apakah ada anak ibu
yang pernah tidak rutin makannya karena tidak punya cukup uang untuk pangan? a. Iya b. Tidak, langsung ke no. 17 c. Tidak tahu, langsung ke no. 17 16. (Jika pertanyaan diatas iya) Berapa sering hal itu terjadi a. Hampir setiap bulan b. Beberapa bulan tetapi tidak setiap bulan c. Hanya satu atau dua bulan d. Tidak tahu 17. Dalam 12 bulan terakhir ini, pernahkan anak ibu menderita kelaparan
tetapi anda tidak mampu membeli pangan lagi? a. Iya b. Tidak c. Tidak tahu 18. Dalam 12 bulan terakhir ini, pernahkah anak anda tidak makan
selama sehari dikarenakan ketidakcukupan uang untuk membeli makanan? a. Iya b. Tidak c. Tidak tahu
Universitas Sumatera Utara
