Žádost o dotaci z rozpočtu Města Blansko z dotačního programu PODPORA POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Z PROSTŘEDKŮ MĚSTA BLANSKO DEFINOVANÝCH V ZÁKONĚ Č.108/2006 SB., O SOCIÁLNÍCH SLUŽBÁCH, VE ZNĚNÍ POZDĚJŠÍCH PŘEDPISŮ
veškeré finanční údaje se uvádí v korunách při vyplňování žádosti je nutné vycházet z Pravidel řízení o přiznání finanční podpory Jihomoravského kraje pro rok 2016 v oblasti podpory poskytování sociálních služeb žadatel vyplňuje pouze bílá pole a nijak nezasahuje do nastavení projektové fiche (tzn. neupravuje nastavení vzorců, názvů, strukturu tabulek apod., mohlo by tak dojít ke špatnému vyplnění a údaje by se tak mohly stát neplatnými) Vyplňuje poskytovatel dotace: Evidenční číslo Datum doručení Administrátor
Odbor sociálních věcí
Identifikační údaje o žadateli název poskytovatele právní forma dle právních předpisů plátce DPH
ANO / NE
IČ / DIČ Zapsán ve veřejném rejstříku (název): vedený: oddíl a č. vložky: adresa sídla poskytovatele telefon e-mail webová adresa adresa místa poskytování služby v Blansku telefon e-mail číslo bankovního účtu banka statutární orgán
jméno příjmení, titul funkce adresa telefon e-mail
Sociální služba dle zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách typ sociální služby dle zák. 108/2006 Sb. název služby / projektu identifikátor služby (číslo registrace) datum registrace služby vedoucí služby / kontaktní osoba
služba poskytována od jméno příjmení, titul funkce adresa telefon e-mail
Předpokládané náklady v roce 2016
-
Kč Předpokládané zdroje v roce 2016
-
-
Požadovaná dotace z rozpočtu města Blansko pro rok 2016
Stránka 1 z 5
Kč
Kč
Informace o podání žádosti Prohlašuji, že nemám závazky po lhůtě splatnosti vůči Městu Blansko ani jím zřízeným a založeným právnickým osobám ani vůči jiným územním samosprávným celkům, v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, nedoplatky na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, nebo na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, s výjimkou případů, kdy bylo povoleno splácení ve splátkách a není v prodlení se splácením splátek. čestné prohlášení Souhlasím se zveřejněním všech údajů o žadateli a projektu v souladu s příslušnými právními předpisy. Prohlašuji, že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé a že nezatajuji žádné okolnosti důležité pro posouzení žádosti.
V ……. dne žádost podal(a)
podpis žadatele/osoby oprávněné jednat za nebo jménem žadatele (+ otisk razítka) Povinné přílohy žádosti: - Doklad o ustanovení statutárního orgánu žadatele (např. jmenovací listina nebo zápis z ustavující schůze o jeho zvolení, výpis z veřejného rejstříku apod.), případně kopii dokladu o jmenování osoby/osob s podpisovým právem. - Kopii platného pověření k poskytování služby v obecném hospodářském zájmu vydané Jihomoravským krajem (pokud jej žadatel nemá k datu podání žádosti, je povinen dodat ověřenou kopii do 10 dní od jeho vydání na Odbor sociálních věcí Městského úřadu Blansko). - Kopii aktuální smlouvy s peněžním ústavem o zřízení běžného účtu organizace. - Kopii aktuálně vydaného Rozhodnutí o registraci opravňující k poskytování sociální služby. - Výkaz z benchmarkingové aplikace pro poskytovatele sociálních služeb Jihomoravského kraje, a to v listinné podobě vč. podpisu statutárního zástupce.
Stránka 2 z 5
Informace o sociální službě druh služby *) nehodící se smažte
sociální poradenství
sociální péče
sociální prevence
rozšiřující terénní
nová pobytové
charakter služby stávající formy poskytování *) nehodící se smažte ambulantní I.1 Jedinečnost charakteristika služby (zdůvodnění zastoupení v území projektu) I.2. Jedinečnost ve vztahu k cílové skupině I.3.Specifika
I.4 Teritoriální dosah (pouze u terénních služeb)
Soulad s 3. Komunitním plánem sociálních služeb Blansko 2013 - 2016 kapitola / cílová skupina
priorita / opatření
Konkrétní popis souladu.
Soulad s Akčním plánem rozvoje sociálních služeb v Jihomoravském kraji pro rok 2016 (vyplňují jen rozšiřující se a nové služby ) služba je zařazena do AP JMK 2016 (ANO / NE) v případě, že jste odpověděli ANO, doplňte: ® jedná se o službu novou či rozšiřující
Stránka 3 z 5
Personální zabezpečení služby Pracovní smlouvy 2015 č.
pracovní zařazení
počet úvazků
plán pro 2016
personální počet osob náklady
přepočteno personální na celé náklady úvazky
1.
pracovníci v přímé péči
0,000
0 Kč
0
0,000
0 Kč
1.1.
pracovníci v přímé sociální péči
0,000
0 Kč
0
0,000
0 Kč
1.1.1.
sociální pracovníci
0,000
0 Kč
0
0,000
0 Kč
1.1.2.
pracovníci v sociálních službách
0,000
0 Kč
0
0,000
0 Kč
1.1.3.
pedagogičtí pracovníci
0,000
0 Kč
0
0,000
0 Kč
1.1.4.
manželští a rodinní poradci
0,000
0 Kč
0
0,000
0 Kč
1.1.5.
další odborní pracovníci v přímé péči
0,000
0 Kč
0
0,000
0 Kč
1.2.
zdravotničtí pracovníci
0,000
0 Kč
0
0,000
0 Kč
2.
ostatní pracovníci v nepřímé péči
0,000
0 Kč
0
0,000
0 Kč
2.1.
vedoucí pracovníci, kteří se přímo nepodílí na PP
0,000
0 Kč
0
0,000
0 Kč
2.2.
administrativní pracovníci
0,000
0 Kč
0
0,000
0 Kč
2.3.
ostatní pracovníci
0,000
0 Kč
0
0,000
0 Kč
celkem
0,000
0 Kč
0
0,000
0 Kč
Dohody o pracovní činnosti 2015 č.
pracovní zařazení a úkol
počet úvazků
plán pro rok 2016
personální náklady
úvazek
počet měsíců
personální náklady
1
0,000
0 Kč
0,000
0
0 Kč
2
0,000
0 Kč
0,000
0
0 Kč
3
0,000
0 Kč
0,000
0
0 Kč
4
0,000
0 Kč
0,000
0
0 Kč
5
0,000
0 Kč
0,000
0
0 Kč
0,000
0 Kč
0,000
0
0 Kč
celkem Dohody o provedení práce
2015 č.
pracovní zařazení a úkol
plán pro rok 2016
přepočteno personální rozsah přepočteno odměna za personální na úvazky náklady práce (hod.) na úvazky hod. náklady
1
0,000
0 Kč
0
0,000
0 Kč
0 Kč
2
0,000
0 Kč
0
0,000
0 Kč
0 Kč
3
0,000
0 Kč
0
0,000
0 Kč
0 Kč
4
0,000
0 Kč
0
0,000
0 Kč
0 Kč
5 celkem Dobrovolníci
0,000
0 Kč
0
0,000
0 Kč
0 Kč
0,000
0 Kč
0
0,000
0 Kč
0 Kč
celkem
0
Personální zabezpečení (pracovní smlouvy, DPČ a DPP)
kvalifikovaný odhad k 31.12. 2015
počet úvazků celkem
0,000
personální náklady celkem
0 Kč
náklady na 1 úvazek
#DĚLENÍ_NULOU!
počet úvazků v přímé péči
0,000
náklady na PP
0 Kč
náklady na 1 1úvazek úvazekPP PP
#DĚLENÍ_NULOU!
z toho úvazky v přímé sociální péči počet úvazků v nepřímé péči
0,000 0,000
0 Kč
náklady na 1 úvazek PSP
#DĚLENÍ_NULOU!
náklady na NP
z toho náklady na PSP
0 Kč
1 úvazek NP
#DĚLENÍ_NULOU!
Personální zabezpečení (pracovní smlouvy, DPČ a DPP)
plán pro rok 2016
počet úvazků celkem
0,000
personální náklady celkem
0 Kč
náklady na 1 úvazek
počet úvazků v přímé péči
0,000
náklady na PP
0 Kč
náklady na 1 úvazek PP
#DĚLENÍ_NULOU!
0 Kč
náklady na 1 úvazek PSP
#DĚLENÍ_NULOU!
0 Kč
1 úvazek NP
#DĚLENÍ_NULOU!
z toho úvazky v přímé sociální péči počet úvazků v nepřímé péči
0,000 0,000
z toho náklady na PSP náklady na NP
Stránka 4 z 5
#DĚLENÍ_NULOU!
Rozpočet služby 2015
nákladová položka
1.
personální náklady
1.1.
pracovní smlouvy
plán 2016
0 Kč 0 Kč
0 Kč 0 Kč
1.2.
dohody o pracovní činnosti
0 Kč
0 Kč
1.3.
dohody o provedení práce
0 Kč
0 Kč
1.4.
jiné osobní náklady
0 Kč
0 Kč
2.
provozní náklady
2.1. 2.1.1.
0 Kč
dlouhodobý majetek dlouhodobý nehmotný majetek do 60 tis.Kč
0 Kč 0 Kč
dlouhodobý hmotný majetek do 40 tis.Kč
2.1.2.
potraviny
2.2.
0 Kč 0 Kč 0 Kč
0 Kč
0 Kč
0 Kč
0 Kč
2.3.
kancelářské potřeby
0 Kč
0 Kč
2.4.
pohonné hmoty
0 Kč
0 Kč
2.5.
jiné spotřebované nákupy
0 Kč
0 Kč
2.6.
služby
0 Kč
0 Kč
2.6.1.
energie (elektřina, plyn, vodné stočné, ostatní)
0 Kč
0 Kč
2.6.2.
telefony, internet, poštovné, ostatní spoje
0 Kč
0 Kč
2.6.3.
nájemné
0 Kč
0 Kč
2.6.4.
právní a ekonomické služby
0 Kč
0 Kč
2.6.5.
školení a kurzy
0 Kč
0 Kč
2.6.6.
opravy a udržování
0 Kč
0 Kč
2.6.7.
cestovní náhrady
0 Kč
0 Kč
2.6.8.
jiné
0 Kč
0 Kč
odpisy
0 Kč
0 Kč
ostatní náklady
0 Kč
0 Kč
2.7. 2.8.
0 Kč
CELKEM
komentář
odpisy se sledují pouze informativně, nejsou součástí nákladů pro účely hodnocení
0 Kč
Zdroje financování sociální služby
komentář 2015
plán 2016
dotace z rozpočtu města Blansko
0 Kč
0 Kč
jiné obce
0 Kč
0 Kč
Jihomoravský kraj (dary a dotace)
0 Kč
0 Kč
dotace JMK krytá státním rozpočtem (bývalé dotace MPSV)
0 Kč
0 Kč
Jiný resort státní správy
0 Kč
0 Kč
Strukturální fondy EU
0 Kč
0 Kč
Příspěvek zřizovatele (pouze pro příspěvkové org. a org. složky obcí)
0 Kč
0 Kč
Příjmy od klientů včetně příspěvku na péči vypláceného ÚP na účet poskytovatele služby
0 Kč
0 Kč
Fondy zdravotních pojišťoven
0 Kč
0 Kč
Příspěvek z ministerstva zdravotnictví a z RVKPP
0 Kč
0 Kč
Další zdroje dle Metodiky (bod 3 pojmosloví)
0 Kč
0 Kč
0 Kč
0 Kč
z toho Úřad práce (politika zaměstnanosti a jiné) Ostatní
0 Kč
0 Kč
CELKEM
0 Kč
0 Kč
POUZE PRO SLUŽBY S CÍLOVOU SKUPINOU DROGOVĚ ZÁVISLÝCH
Prostor pro stručný komentář (stručný popis služby, její cíle, další specifika, případné doplnění uvedených údajů v žádosti)
Stránka 5 z 5
