>
inleidend artikel
771
instellingen onder de wtzi W.G. van Dorp, arts
1
1 Inleiding De zorginstelling is een bekend en centraal verschijnsel in de gezondheidszorg. Het is echter nog niet zo eenvoudig om precies aan te geven wat dat is. Met de inwerkingtreding van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) op 1 januari 2006 is het begrip in de wet vastgelegd.2 Er is een nauwe relatie met het begrip ‘organisatorisch verband’. De WTZi stelt dat een instelling een organisatorisch verband is dat een toelating heeft op basis van de wet. De toelating maakt dus van een organisatorisch verband een instelling. Een organisatorisch verband heeft – kort geformuleerd – een toelating nodig als zorg verleend wordt waarop aanspraak bestaat op basis van de AWBZ of de Zorgverzekeringswet (Zvw). Een toelating is daarmee in feite een soort licentie voor die organisatie om zorg te mogen geven. Ontbreekt de licentie dan kan bestuursdwang worden toegepast. Sommige zorgorganisaties zijn niet toelatingsplichtig, andere worden als toegelaten aangemerkt en behoeven daarom niet individueel een toelating aan te vragen. De WTZi is niet de eerste en enige plaats waar de genoemde begrippen in een wettelijk kader worden geplaatst. Bij de beantwoording van de vraag wat een instelling is, zal daarom ook naar andere wetten worden gekeken. 2 Categorieën instellingen Aan een toelating zijn rechten en plichten verbonden. Plichten zijn onder andere dat er transparantie-eisen aan het bestuur en de taakuitvoering van de instelling worden opgelegd, dat (soms) geen winst mag worden uitgekeerd, dat exploitatiegegevens moeten worden verstrekt en dat voor bepaalde vormen van bouw en afstoting/sloop een procedure moet worden gevolgd. Dat laatste levert dan tevens een recht op financiering op. Soms is er nog een contracteerrecht. Kader 1 geeft een uitgebreider overzicht van de effecten van een toelating. Overigens zullen zowel het resterende contracteerrecht en het zogenoemde bouwregime in de nabije toekomst verdwijnen. Om duidelijk te maken welke instellingen wel en niet onder bepaalde regels vallen, werkt de WTZi met de idee van categorieën instellingen. In het Uitvoeringsbesluit3 wordt een indeling gegeven. Het spreken over categorieën bemoeilijkt echter enigszins het zicht op wat nu precies een instelling is. De WTZi stelt (artikel 1.1.f ) dat een instelling een organisatorisch verband is dat een toelating heeft. Deze formulering gaat uit van de gedachte dat er één organisatie is met één toelating. De praktijk is anders. Vrijwel alle zorgverlenende organisaties hebben meerdere toelatingen. Zo heeft het bestuur van een ‘verpleeghuis’ zes toe1. Drs. Wim G. van Dorp, arts, is hoofd van de afdeling planontwikkeling van het College bouw zorginstellingen. Het artikel is op persoonlijke titel geschreven. 2. In de tekst van de wet wordt het woord ‘instelling’ gebruikt en niet ‘zorginstelling’. 3. Het Uitvoeringsbesluit is een algemene maatregel van bestuur (amvb). Het besluit wordt voorgelegd aan het parlement (een zgn. voorhangprocedure), maar kan niet direct door het parlement gewijzigd worden.
12
6-2006 > zorg & financiering
inleidend artikel
Kader 1 Via het systeem van toelatingen wordt in de WTZi het volgende geregeld: 1. Door de WTZi worden transparantie-eisen opgelegd aan de instelling. Het kunnen stellen van deze eisen was een belangrijke reden voor invoering van de WTZi. De transparantie-eisen worden verder uitgewerkt in het Uitvoeringsbesluit WTZi. Ze kunnen onderscheiden worden in eisen met betrekking tot de bestuursstructuur (aanwezigheid raad van toezicht, duidelijke verantwoordelijkheidsverdeling, enz.) en eisen aan de bedrijfsvoering (adequate, inzichtgevende financiële administratie, relaties met andere organisatorische verbanden, enz.). Onder deze laatste valt ook de wijze waarop de zorgverlening georganiseerd wordt. Als de instelling een stichting of vereniging is (onder de WTZI is rechtspersoonlijkheid van de instelling niet verplicht) zijn er aanwijzingen voor het zogenoemde enquêterecht. De WTZi legt aan bepaalde instellingen de plicht op tot het verstrekken van exploitatiegegevens. 2. Voor bepaalde onderdelen van de zorg bestaat nog contracteerplicht. Dat geldt feitelijk alleen nog maar voor de intramurale AWBZ-zorg. De kring van ex WTZi toegelaten instellingen die verblijf bieden is de groep instellingen die door de zorgkantoren gecontracteerd moet worden. Voor de overige vormen van zorg heeft de toelating deze functie verloren. 3. Alleen aan bepaalde toegelaten instellingen wordt een winstoogmerk toegestaan. 4. Een deel van de bekostiging van de zorginfrastructuur via het systeem van toelatingen. Bepaalde instellingen – beschreven in termen van toelatingen – hebben in een aantal gevallen voor bouw een toelating of aanpassing van de toelating nodig. Die toelating wordt altijd gevolgd door een vergunning, af te geven door het Bouwcollege (noot: toelating door VWS). Op grond van de vergunning worden de kosten van die bouw opgenomen in de vergoeding van de kapitaallasten. Bouw is in de zin van de WTZi een zeer breed begrip. Daaronder valt ook huur en zelfs het in gebruik nemen van ruimten. Voor zover bouw onder het bouwregime valt (dat wil zeggen onder de bouwartikelen van de WTZi valt), wordt de toestemming voor bouw door een speciale vorm van de toelating, de zogenaamde toelatingen mét bouw. De wetgever heeft ervoor gekozen om ook hier het begrip toelating te gebruiken, omdat een toelating mét bouw waar nodig automatisch ook een toelating tot zorg inhoudt. Er behoeft dan geen afzonderlijke toelating tot zorg worden aangevraagd (wat vroeger wel het geval was). Als onderdeel van het bouwregime kan ook gezien worden de verplichting dat bij afstoting van gebouwen of terreinen het College sanering zorginstellingen moet worden ingeschakeld. 5. Bij intrekking van een toelating of het opleggen van beperkingen door de minister een beroep kan worden gedaan op een saneringsregeling. 6. Een toelating kan aan de instelling meer specifieke aanwijzingen geven of verplichtingen opleggen. Zo is in de caresector het aantal verblijfsplaatsen onderdeel van de toelating. Voor de cure is er voor een aantal instellingen de plicht om te participeren in het ketenoverleg acute zorg.
zorg & financiering > 6-2006
13
inleidend artikel
latingen die aangeduid worden met de namen van de AWBZ-functies: huishoudelijke verzorging4, persoonlijke verzorging, verpleging, enzovoort.5 De WTZi volgend zou het dan gaan om een organisatie die tot even zoveel categorieën instellingen zou behoren. In werkelijkheid zijn er daar geen zes instellingen in de gewone zin van het woord. Er zijn ook geen zes organisatorische verbanden. Er kunnen uiteraard meerdere ‘huizen’ zijn (bijv. meerdere verpleeghuizen op verschillende locaties), maar dat zijn geen instellingen zoals de WTZi het bedoelt. Een enkele keer levert dit spraakgebruik in de praktijk problemen op. Als één zorgorganisatie twee toelatingen heeft, waarvan de ene behoort tot de categorie waarbij het maken van winst wél is toegestaan en de andere niet, is de vraag welke regel geldt voor de organisatie als geheel. Dat doet zich bijvoorbeeld voor bij het ziekenhuis – met een ‘hoofd’toelating als instelling voor medisch-specialistische zorg – dat ook een toelating heeft als audiologisch centrum. Een audiologisch centrum mag winst maken, een instelling voor medisch-specialistische zorg niet. Wat geldt nu voor het geheel als er sprake is van één organisatie en één rechtspersoon? Terzijde zij opgemerkt dat het aantal toelatingen in de cure veel minder is dan voorheen onder de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV), de voorloper van de WTZi. Zo is uit de toelating niet meer het klassieke onderscheid tussen de verschillende ziekenhuisvoorzieningen af te leiden. Het academisch, algemeen en categoraal ziekenhuis en de revalidatie-instellingen hebben alle een toelating als instelling voor medisch-specialistische zorg. Dat geldt ook voor het voormalige zelfstandige behandelcentrum (ZBC).6 Onduidelijkheid over het begrip instelling ontstaat ook omdat de organisatiestructuur van zorgorganisaties ingewikkelder wordt, bijvoorbeeld doordat gewerkt wordt met meerdere rechtspersonen die betrokken zijn bij de zorg. Onder andere door fusies zijn er grote eenheden ontstaan, die soms al het karakter van een ‘holding’ hebben. Die ontwikkeling wordt wel al enigszins zichtbaar in regelingen die op de WTZi gebaseerd zijn en die van latere datum zijn dan de tekst van de wet zelf. In de regeling met betrekking tot de verslaglegging door zorginstellingen wordt gesproken over ‘groepsmaatschappijen’ en in het jaardocument maatschappelijke verantwoording (het nieuwe uitgebreide jaarverslag voor zorginstellingen) over ‘concerns’. Maar zijn dit instellingen in de zin van de WTZi? Is de holding (ook) een instelling of zijn juist de werkmaatschappijen instellingen? En om in dit kader ook eens naar een actueel onderwerp als het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf te kijken: is een maatschap of de medische staf van een ziekenhuis een instelling in de zin van de WTZi? 3 Het organisatorisch verband Wat bedoelt de WTZi met een organisatorisch verband? De memorie van toelichting van de WTZi brengt ons wat dat betreft niet veel verder. Voor het antwoord moet daarom een meer algemene lijn worden gevolgd. 4. Met de inwerkingtreding van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) gaat deze ‘functie’ uit de AWBZ en wordt ondergebracht in de Wmo, met als gevolg dat de gemeenten hiervoor de zorgplicht krijgen. 5. De ‘categorie instelling’ (= toelating) verblijf bestaat niet. Wel speelt het al dan niet aanbieden van verblijf een rol in het bouwregime. 6. Voorheen werden ZBC’s als toegelaten aangemerkt op grond van een verkregen bouwvergunning ex WZV. Nu hebben ze evenals de andere instellingen voor medisch-specialistische zorg een individuele toelating. Een nieuw ‘ZBC’ (de naam bestaat officieel dus eigenlijk niet meer) moet dus een toelating aanvragen.
14
6-2006 > zorg & financiering
inleidend artikel
Onder een onderneming7 wordt gewoonlijk verstaan een doelgerichte samenbundeling van kennis, vaardigheden en kracht tussen twee of meer personen van gelijk niveau, waarbij sprake is van taakverdeling en coördinatie. Gezien deze omschrijving vormt een professional die werkt met een ondersteunend apparaat nog geen organisatorisch verband. Bij twee specialisten die afspraken maken over de zorginhoudelijke taken is dat wel meer het geval. In het tijdperk van de WZV werd voor een ZBC de lijn aangehouden dat er ten minste twee specialisten werkzaam moesten zijn (die overigens deeltijd in dienst en van hetzelfde specialisme mochten zijn) en dat er een aparte juridische entiteit moest wezen in de vorm van een afzonderlijke rechtspersoon met een bestuur. De eis voor rechtspersoonlijkheid is in de WTZi komen te vervallen, maar de wet gaat – zeker impliciet – wel uit van de aanwezigheid van een bestuur. Zo wordt het bestuur genoemd in het kader van het aanleveren van informatie, het indienen van aanvragen bij het College sanering zorginstellingen, enzovoort. Daarbij wordt in de wet bestuurlijke transparantie gevraagd aan de instelling, wat toch moeilijk voor te stellen is zonder de aanwezigheid van een bestuursorgaan. Ook de toelating en de bouwvergunning ex WTZi staan in de praktijk op naam van het vertegenwoordigend orgaan. De aanwezigheid van een bestuur of in ieder geval een vertegenwoordigend orgaan lijkt dan ook een voorwaarde om te kunnen spreken over een organisatorisch verband. Is dat er niet, dan blijft het een groep van individuele beroepsbeoefenaren die niet als eenheid – dat wil zeggen zonder vertegenwoordiging – zorg verlenen. 4 De instelling in andere wetten Hoe wordt in aanpalende wetten met het instellingsbegrip omgegaan? In de Kwaliteitswet zorginstellingen (KZi) is een instelling een organisatorisch verband dat strekt tot verlening van zorg, waarbij zorg wordt gedefinieerd als omschreven bij of krachtens de AWBZ en de Zvw. Dat is een ruimere omschrijving dan in de WTZi, waar het alleen gaat om zorg waarop aanspraak bestaat. Voor het begrip instelling wordt in de KZi niet verwezen naar de WTZi. Een kliniek voor plastische chirurgie waar zorg wordt gegeven waarop geen aanspraak bestaat op grond van de Zvw heeft geen toelating nodig. Daarmee is de kliniek in de zin van de WTZi expliciet géén instelling maar in de zin van de KZi wél (de zorg wordt omschreven in de Zvw in de zin dat ze valt onder medisch-specialistische zorg). De KZi spreekt voorts over zorgaanbieders waaronder natuurlijke of rechtspersonen worden verstaan die een instelling vormen of in stand houden. Er is een verplichting dat de zorgaanbieder een kwaliteitsverslag produceert per instelling. In het voorstel voor de Wet marktordening gezondheidszorg (WMG)8 ten slotte komt het begrip instelling niet voor. Daar wordt wel weer gesproken over zorgaanbieder, op dezelfde wijze als in de KZi (dus op de ruim omschreven wijze) met dat verschil dat ook individuele zorgverleners onder de definitie vallen. De KZi is weer niet van toepassing op individuele beroepsbeoefenaren. De AWBZ (care) en de Zvw (cure) ten slotte gebruiken het begrip instelling waarvoor wordt verwezen naar de WTZi.
7. Ik neem aan dat de begrippen organisatie en organisatorisch verband inhoudelijk niet wezenlijk van elkaar verschillen. 8. De WMG is de opvolger van de Wet tarieven gezondheidszorg. De WMG is inmiddels door de Eerste Kamer aanvaard.
zorg & financiering > 6-2006
15
inleidend artikel
Kader 2 geeft samengevat het gebruik van de genoemde begrippen in de drie belangrijkste ‘instellingswetten’. Kader 2 WTZi
KZi
WMG
instelling
toegelaten organisato- elk organisatorisch risch verband dat zorg verband dat zorg ververleent (met of zonleent der rechtspersoonlijkheid)
maakt geen gebruik van het begrip
zorgaanbieder
maakt geen gebruik van het begrip
rechts- of natuurlijke personen die een instelling in stand houden of vormen
rechts- of natuurlijk persoon die zorg aanbiedt of die tarieven declareert
zorg
zorg waarop aanspraak bestaat bij of krachtens AWBZ en Zvw
zorg omschreven bij of krachtens AWBZ en Zvw
zorg omschreven bij of krachtens AWBZ of Zvw
Met deze blik buiten de WTZi wordt het zicht op wat een instelling is niet onmiddellijk helderder. Opmerkelijk is dat er nu drie mogelijkheden zijn om de activiteiten van een zorgorganisatie te beschrijven. Naast het verlenen van zorg (WTZi) is er ook het aanbieden van zorg (vooral KZi en WMG) en het declareren van tarieven (WMG). Alles overziend kan geconstateerd worden dat de WTZi nog sterk uitgaat van de klassieke instelling op een bepaalde locatie waarbij één type zorg gegeven wordt. Bovendien zijn er nog restanten van de idee van de instelling als bouwkundige voorziening. Als vervanger van de bouwregelgeving in de WZV was daaraan ook niet altijd te ontkomen. Zo wordt op één plaats een bepaalde bouwwijze (kleinschalig wonen) expliciet nog benoemd als een categorie instelling. In de verschillende wetten wordt het begrip instelling niet op gelijke wijze gebruikt. De werkelijkheid is bovendien ingewikkelder geworden, waardoor ook in het niet-wettelijk spraakgebruik niet meer helder is wat een instelling is. 5 Het instellingsbegrip opnieuw ingevuld Een redelijk consistente gedachtelijn lijkt te zijn dat een zorginstelling een organisatorisch verband is waarbinnen zorgverleners werkzaam zijn, waarin zorgtaken worden verdeeld onder elkaar en waar zorgcoördinatie plaats vindt. Het betreft zorg zoals omschreven in AWBZ en ZVW, waardoor bijvoorbeeld instituten voor alternatieve geneeswijzen geen zorginstellingen in strikte zin zijn.
16
6-2006 > zorg & financiering
inleidend artikel
De zorginstelling heeft één vertegenwoordigend orgaan, aan te duiden als bestuur, dat kan handelen namens de organisatie (al dan niet als rechtspersoon) en dat kan worden aangesproken op – de KZi iets oprekkend – de veiligheid, kwaliteit en doelmatigheid van de dienstverlening. De zorgverleners werken volgens eigen professionele richtlijnen. Daarnaast zijn er organisatierichtlijnen waarvoor het bestuur van de instelling de eindverantwoordelijkheid heeft. Elke zorgorganisatie van dit type valt onder de KZi en is daarom bekend bij de overheid. Om die reden heeft een zorginstelling een algemene toelating tot het verlenen van zorg. Voor specifieke vormen van zorg is een specifieke toelating nodig, waaraan financiële rechten en plichten verbonden kunnen zijn en eisen die alleen betrekking hebben op die vorm van zorg (zoals participatie in bepaalde overlegverbanden). Een bekostigingsvorm zal bij voorkeur moeten samenvallen met een specifieke toelating.9 Sommige transparantie-eisen zijn zodanig verbonden aan de kwaliteit van zorg, dat deze meer passen bij de algemene toelating dan aan de specifieke toelating. Daarom zouden WTZi en KZi het begrip instelling op dezelfde wijze moeten gebruiken. Na die harmonisatie kan het begrip zorgaanbieder in de KZi komen te vervallen. Het aanbieden van zorg is tenslotte wat anders dan het verlenen van zorg. Het bestuur van de zorginstelling is de toelatingshouder, waar door de rechten en plichten verbonden aan de toelating en de eindverantwoordelijkheid voor de zorgverlening niet van elkaar gescheiden kunnen worden. Overwogen kan worden om de vergunningen op basis van de Wet bijzondere medische verrichtingen ook een toelating in deze zin te laten zijn.10 Binnen een zorginstelling kunnen kwaliteitseenheden onderscheiden worden: onderdelen van de organisatie die een eigen veiligheids- en kwaliteitsbeleid hebben (bijv. gezien de aard van de zorg). In het kwaliteitsjaarverslag kunnen deze worden onderscheiden. Locaties zouden – boven een bepaalde omvang – ook gezien kunnen worden als kwaliteitseenheden. Het bestuur van een zorginstelling legt dan dus per kwaliteitseenheid verantwoording af. Het winstoogmerk – of het verbod daarop – dient óf gekoppeld te zijn aan de zorginstelling als geheel óf aan een specifieke toelating. In het eerste geval zal een zorginstelling geen winst mogen uitkeren als de instelling één of meerdere toelatingen heeft waarvoor het winstverbod geldt. De instelling kan dan kiezen voor het oprichten van afzonderlijke organisatorische verbanden (in de praktijk toch altijd rechtspersonen), waarvan de ene wel en de andere geen winstoogmerk heeft. Daar boven kan een moedermaatschappij worden gezet. De moedermaatschappij is dan echter geen zorginstelling (deze organisatie verleent immers geen zorg), de dochtermaatschappijen wel. De besturen van de dochters zijn eindverantwoordelijk voor de zorgverlening. In het tweede geval – het winstverbod geldt voor de toelatingseenheid – mag de organisatie als geheel winstbeogend zijn, maar de toelatings- c.q. bekostigingseenheid mag geen bijdrage geven aan de winstuitkering. 9. Op dit moment is een probleem dat in de beleidsregels van CTG/ZAio over de bekostiging van instellingen verschillende soorten instellingen voor curatieve zorg worden genoemd, terwijl deze op basis van de toelating niet meer van elkaar te onderscheiden zijn. Een ZBC wordt anders bekostigd dan het algemeen ziekenhuis, maar hebben nu beide dezelfde toelating. 10. Het komt nu voor dat een instelling wel een WBMV-vergunning nodig heeft maar geen toelating ex WTZi.
zorg & financiering > 6-2006
17
inleidend artikel
De financiële relatie tussen zorginstelling en zorgontvanger is als kenmerk voor de instelling van minder belang. Voor de status als zorginstelling maakt het niet uit of de kosten gedeclareerd worden aan een andere zorginstelling, de zorgvrager of de zorgverzekeraar. De WMG is van toepassing op alle personen en organisaties die zorg (zoals omschreven bij AWBZ en ZVW) declareren. 6 Het medisch-specialistisch bedrijf als instelling De hier besproken kwestie krijgt een bijzondere spits wanneer gekeken wordt naar het ziekenhuis. Is de medische staf of de maatschap een zorginstelling? Uit het document medische staf is dat niet eenduidig af te leiden. Uiteraard wordt de raad van bestuur wel genoemd. Maar als in een van de overwegingen in het document gesteld wordt dat de medisch specialist verantwoordelijk is voor het primaire proces, dan lijkt het toch meer op een organisatie waarbij de medische staf de zorg verleent en in de zin van de WTZi dus toelatingshouder is. De ‘rest’ van de organisatie is dan kennelijk alleen verantwoordelijk voor het secundaire proces. Maar die bedrijfsprocessen kunnen toch moeilijk worden gezien als het verlenen van zorg zoals de WTZi dat omschrijft. Ligt het primaire proces inderdaad alleen bij de medisch specialist, dan behoort de toelating dáár terecht te komen en niet bij het ziekenhuis. De vraag kan zelfs opkomen of er nog wel sprake is van een organisatorisch verband. Gaat het dan niet veel meer om individueel werkende specialisten die het ziekenhuis alleen nodig hebben als facilitair bedrijf ? Zoals bekend is de feitelijke situatie anders. De raad van bestuur is de toelatingshouder en mede als gevolg van de invoering van het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf (GMSB) is er ook een verantwoordelijkheidsverdeling voor het primaire proces. In het kader van de KZi wordt ook zo gehandeld. Dit wordt scherp zichtbaar bij het geven van een bevel door de Inspectie voor de gezondheidszorg op basis van de KZi, zoals recent plaats heeft gevonden bij het UMC St Radboud in Nijmegen. In dat bevel wordt het bestuur gelast de (cardiochirurgische) zorg te staken.11 Onomwonden wordt het geven van zorg hier gelegd bij het bestuur! De praktijk dient dan ook te zijn dat de raad van bestuur de bevoegdheid en de macht heeft dit bevel uit te voeren, overigens niet alleen bij specialisten in dienstverband maar ook bij de medisch specialisten in vrij beroep. Het bezit van een toelating geeft de houder als het ware deze bevoegdheid. Werken in een zorginstelling betekent dan ook onherroepelijk dat een deel van de professionele autonomie van de medisch specialist in het organisatorisch verband wordt ingebracht. Wie dat niet wil, moet óf kiezen voor het uitoefenen van het beroep als individuele beroepsbeoefenaar óf moet gaan werken in een samenwerkingsverband waarin de medische staf de toelatingshouder is. Daar wordt dan ook wel professionele autonomie gedeeld, maar dat blijft dan beperkt tot de beroepsgroep zelf. Het ziekenhuis is dan (weer) facilitair bedrijf en verliest zijn toelating en dus zijn functie als zorginstelling. De WTZi laat die mogelijkheid open, maar vraagt wel om een duidelijke keuze.<
11. Letterlijk schrijft de inspecteur: ‘U dient het verrichten van cardiochirurgische ingrepen bij volwassenen met onmiddellijke ingang te staken’. Met ‘U’ wordt het bestuur aangesproken. Even tevoren staat ‘uw instelling’.
18
6-2006 > zorg & financiering
