Š. Blahutová1,2, R. Hrdličková1,2, Z. Čermáková1,2 Krevní centrum Fakultní nemocnice Ostrava1 Lékařská fakulta Ostravské univerzity Ostrava2
Hemaferézy jako léčebná modalita hyperlipoproteinémií
Osnova • • • • •
Krevní centrum FN Ostrava Léčebné aferézy ASFA – indikace a druhy léčebných aferéz TPE + zkušenosti KC FNO LDL-aferézy - druhy + zkušenosti AC FN HK
3. největší ZTS v ČR Dárci krve a krevních složek
3. největší Aferetické centrum v ČR Léčebné aferézy Multioborová spolupráce : hematologie, neurologie, diabetologie, interna,kardiovaskulární odd., gastroenterologie …
Léčebná aferéza
• přístrojový odběr, dle klin. potřeby (řešené dg.) je získávána plazma obsahující patologické Ab nebo HMW proteiny a lipidy nebo koncentráty erytrocytů, trombocytů a leukocytů • Indikace ASFA (American Society of Apheresis) 2013 – 6th Edition
ASFA 2013 - „evidence based medicine medicine““ Indikační kategorie - „CATEGORY“ • I jako 1. linie th, samostatně nebo s jinou th • II jako 2. linie th, samostatně nebo s jinou th • III optimální role není stanovena, dle individuální rozhodnutí • IV dle dostupných dat neefektivní či škodlivá Síla doporučení a kvalita důkazu – „GRADE“ • 1A silné doporučení, vysoká kvalita důkazu • 1B silné doporučení, střední kvalita důkazu • 1C silné doporučení, nízká kvalita důkazu • 2A slabé doporučení, vysoká kvalita důkazu • 2B slabé doporučení, střední kvalita důkazu • 2C slabé doporučení, nízká kvalita důkazu
Druhy aferéz 1. 2. 3. 4.
Plazmaferéza - dárcovská a TPE Erytrocytaferéza - dárcovská a th depleční Trombocytaferéza - dárcovská a th depleční a př. PRP Leukocytaferéza - dárcovská a léčebná – leu, lymf, DLI, PBSC ,PBMC
5. 6. 7. 8.
Imunoadsorpce (IA) LDL-aferézy, vč. rheohemaferéz (RH) Filtrační selektivní deplece Extrakorporální fotoferéza (ECP)
Indikace dle ASFA 2013 v th HLP Diagnóza
CATEGORY GRADE
Familiární hypercholesterolémie FH homozygot – LDL-aferézy
I
1A
FH homozygot – TPE - pac. s malým TBV
II
1C
FH heterozygot - LDL-aferézy
II
1A
Hypertriglyceridemic pancreatitis – TPE III
2C
1. Therapeutic Plasma Exchange (TPE) • substituční roztoky (5 % Human Albumin, Plazma, FR) • restituce většiny koag. ff. do 4 h,FVIII, FIX a vWF do
1. Therapeutic Plasma Exchange (TPE) • neselektivní odstranění plazmy = výměna 1xTPV odstraní 150 g plazmatických bílkovin (110 g albumin a 40 g globulinů), odstranění 1-2 g patolog. substance
Kazuistika, muž, *1959 Dg: Primární kombinovaná HLP DM 2. typ, St.p. 2 x ak.pankreatitis Ulcerosní kolitida Polyneuropatie MGUS FA: Salazopyrin, Salofalk supp., Reasec, Kreon, Lyrica, Thiogamma, Ezetrol, Tredaptive, Bisoprolol, Milurit, Inzulinoterapie, dieta: diabetická a žlučníková - 9/4
2. LDL LDL--aferézy v léčbě FH • extrakorporální eliminační metodika, usiluje o pokud možno specifické odstranění LDL-chol z cirkulující krve Indikace: homozygotní familiární hypercholesterolémie heterozygotní familiární hypercholesterolémie refrakterní nebo při intoleranci k standardní léčbě a zvýšením Lp(a) refrakterní nebo intolerantní k PhTh LDL- chol a Lp(a) = AS v mladém věku a vysoké riziko KV v mladém věku a úmrtí na ICHS v mladém věku
2. LDLLDL-aferézy - principy • LDL-aferéza byl původně zaveden a používán autory Stoffel et al pro IA metodu EE chol, v současné době se obvykle pojem „LDL-aferéza“ nebo „lipoprotein apheresis“ (případně „lipidapheresis“ používá pro všechny metody extrakorporální eliminace (EE) cholesterolu • současné metody využívají tří fyzikálně -chemických principů: filtrace, precipitace nebo adsorpce
Publikace o použití LDLLDL-aferéz u dg. FH • Raal FJ, Santos RD. Homozygous familial hypercholesterolemia: current perspectives on diagnosis ant treatment. Atherosclerosis 2012; 223:262268 • Donato LJ, Seanger AK, Train JL, et al. Genetic and biochemical analyse in dyslipidemic patiens undergoing LDL apheresis. J Clin Apher; publikováno elektronicky 2014 Jan 13. doi: 10.1002/jca.21317. • Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, et al. Familial hypercholesterolemia is underdiagnosed and untreated in the general population:guidance fro clinicians to prevent coronary heart disease. Consensus statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J. 2013; 34(45): 3478-90.3 • Vishwanath R, Hemphill LC. Familial hypercholesterolemia and estimation of US patients eligible for low-density lipoprotein apheresis after maximally tolerated lipid-lowering therapy. J Clin Lipidol. 2014;8:18-28.
LDL--aferézy u FH na AC FN Hradec Králové LDL EXTRAKORPORÁLNÍ ELIMINACE CHOLESTEROLU U FAMILIÁRNÍ HYPERCHOLESTEROLEMIE – SROVNÁNÍ DVOU METODIK. Lánská M., Bláha M., Žák P. Transfuze Hematol. dnes,20, 2014, No. 3, p. 67-75.
• dlouhodobě (8,5 roku) dispenzarizováno - 14 pac. s FH: 8 mužů a 6 žen, 28-70 let (medián 57 let) 10 pacientů je léčeno Imunoadsorpcí (IA) (5 homozygotů a 5 heterozygotů) 4 pacienti Rheohemaferézou (RH) • frekvence výkonů: 2-4 týdny
LDL--aferézy u FH na AC FN HK - shrnutí LDL EXTRAKORPORÁLNÍ ELIMINACE CHOLESTEROLU U FAMILIÁRNÍ HYPERCHOLESTEROLEMIE – SROVNÁNÍ DVOU METODIK. Lánská M., Bláha M., Žák P. Transfuze Hematol. dnes,20, 2014, No. 3, p. 67-75.
• Th FH u indik. pacientů je velmi účinná, dochází k statisticky význ. snížení požadovaných parametrů. • Pro eliminaci cholesterolu je IA efektivnější, RH se s výhodou využívá u nem. s hyperfbg jako dalším RF AS. • U pac. nedošlo ve sledovaném období k progresi ICHS. • Péče o tyto nemocné je nákladná, vyžaduje vyškolený tým a mezioborovou spolupráci.
„Brýle pro Afriku“
Závěr a poděkování • Dosud však není jednota v tom, jaká hladina LDL-chol je rozhodující pro zahájení LDL-aferézy, názory se liší i v jednotlivých státech. • I když neexistují klasické velké randomizované studie, existuje dostatečný počet dobře řízených studií k tomu, aby v celém světě bylo uznáváno, že je efekt LDL-aferézy na kardiovaskulární prognózu u závažné hypercholesterolémie významný!
