ŽÁDOST O NÁJEM BYTU Osoby ohrožené sociálním vyloučením
Podací razítko
Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem ŽADATEL Jméno a příjmení
Rodné číslo
Trvalé bydliště
Trvale hlášen od
Stav
Zaměstnání a adresa zaměstnavatele Tel.: MANŽEL - MANŽELKA, PŘÍPADNĚ REGISTROVANÝ PARTNER Jméno a příjmení Trvalé bydliště
Rodné číslo Trvale hlášen od
Stav Vztah k žadateli
Zaměstnání a adresa zaměstnavatele Tel.:
DALŠÍ PŘÍSLUŠNÍCI DOMÁCNOSTI ŽADATELE, KTEŘÍ SE NASTĚHUJÍ DO PRONAJATÉHO BYTU Jméno a příjmení
Rodné číslo
Vztah k žadateli
PŘÍJMY ŽADATELE A PŘÍSLUŠNÍKŮ JEHO DOMÁCNOSTI Jméno a příjmení
Průměrný měsíční čistý příjem
Příjmy jsou žadatelem uváděny v jeho vlastním zájmu s ohledem na možnost posouzení žádosti. Uvedené příjmy je třeba doložit - potvrzením mzdové účtárny zaměstnavatele, potvrzením sociálního úřadu, či úřadu práce, u podnikatelů daňovým přiznáním z podnikatelské činnosti. Výživné, případně jiné srážky doložit rozhodnutím soudu. ODŮVODNĚNÍ ŽÁDOSTI Jsem osobou ohroženou sociálním vyloučením z důvodů: (uvedené důvody doložte stanoviskem odboru sociálních věcí úřadu městské části Praha 3, ne starším 3 měsíce)
Odůvodnění většího rozsahu a případné doklady uveďte v příloze žádosti.
SOUČASNÉ BYTOVÉ POMĚRY ŽADATELE Současná adresa bytu, ubytovny, podnájmu (nehodící se škrtněte) Celková plocha bytu v m2 pozn.
Velikost bytu
Tyto údaje je žadatel povinen písemně doložit (nájemní smlouva, potvrzení ubytovatele)
Všechny osoby včetně žadatele trvale bydlící v bytě Jméno a příjmení
Rodné číslo
Datum přihlášení k pobytu
Potvrzení vlastníka (správce) domu o pravdivosti údajů, týkajících se bytu a o řádném placení nájemného za tento byt
čitelné jméno, příjmení a adresa vlastníka (správce) domu
datum
podpis
razítko
SOUČASNÉ BYTOVÉ POMĚRY OSOB, KTERÉ BUDOU SPOLU S ŽADATELEM TVOŘIT NOVOU DOMÁCNOST A BYDLÍ V JINÉM BYTĚ NEŽ ŽADATEL
Současná adresa bytu, ubytovny, podnájmu (nehodící se škrtněte) Celk. plocha v m2
Velikost bytu
pozn. předchozí strana
Všechny osoby, které budou spolu s žadatelem tvořit novou domácnost Jméno a příjmení
Rodné číslo
Datum přihlášení k trvalému pobytu
Potvrzení vlastníka (správce) domu o pravdivosti údajů, týkajících se bytu a o řádném placení nájemného za tento byt čitelné jméno, příjmení a adresa vlastníka (správce) domu
datum
podpis
razítko
NEMOVITÝ MAJETEK ŽADATELE A PŘÍSLUŠNÍKŮJEHO BUDOUCÍ DOMÁCNOSTI (uveďte kolaudované i rozestavěné stavby, pozemky, byty vč. družstevních, případně spoluvlastnické podíly k uvedeným nemovitostem, které se nacházejí na území hlavního města Prahy nebo ve Středočeském kraji)
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ ŽADATELE Prohlašuji tímto: 1. Že nejsem já ani člen mé domácnosti v hl. m. Praze a Středočeském kraji nájemcem ani vlastníkem jiných než uvedených bytů a nemovitostí. 2. Že veškeré údaje uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé. 3. Že jsem si vědom toho, že uvedení nepravdivých nebo neúplných údajů v této žádosti může mít za následek vyřazení žádosti z evidence žadatelů o byt. 4. Že souhlasím s tím, aby v žádosti uvedené osobní údaje byly uvedeny v neveřejném evidenčním systému vlastníka obecního bytového fondu, to je hl. m. Prahy. 5. Že nemám já, ani člen mé domácnosti dluh vůči Městské části Praha 3. 6. Že beru na vědomí povinnost doplnit případné informace k této žádosti ve lhůtě 30ti dnů od doručení výzvy, jinak bude moje žádost vyřazena z evidence žadatelů. 7. Že jsem osobou ohroženou sociálním vyloučením.
V Praze dne
Podpis žadatele
VSTUPNÍ PODMÍNKY A PŘÍLOHY K ŽÁDOSTI O NÁJEM BYTU PRO PODPOROVANOU SKUPINU OSOBY OHROŽENÉ SOCIÁLNÍM VYLOUČENÍM
Vstupní podmínky: •
Žadatel písemně prohlásí, že je osobou ohroženou sociálním vyloučením s uvedením důvodů a doloží k této věci stanovisko Odboru sociálních věcí Úřadu městské části Praha 3 ne starší než 3 měsíce.
•
Žadatel je příjemcem nepojistných dávek (zejména dávky státní sociální podpory, dávky pomoci v hmotné nouzi, apod.)
•
Žadatel má trvalý pobyt či jako občan Evropské unie přechodný pobyt dle § 16 ve spojení s § 87a a násl. zákona č. 326/1999 Sb. na území městské části Praha 3 nejméně po dobu 10 let.
•
Žadatel nebyl v nájemním vztahu k bytové jednotce městské části Praha 3 nejméně po dobu 10 let.
•
Žadatel se neúčastnil privatizace bytového fondu městské části Praha 3, jiných městských částí ani hl. m. Prahy.
•
Žadatel ani případně další člen jeho domácnosti nemá dluh po splatnosti delší než 3 měsíce vůči městské části Praha 3.
•
Žadatel ani případně další člen jeho domácnosti nevlastní nemovitost určenou k bydlení v hlavním městě Praze nebo ve Středočeském kraji.
Přílohy k žádosti o nájem bytu: •
Současné bydlení – využívání služby azylový dům, ubytovací zařízení, nájemní nebo podnájemní forma bydlení nebo vlastní nemovitost mimo hl. m. Prahu či Středočeský kraj a m2 na osobu
•
Počet členů společné domácnosti – dospělí a děti
•
Rodinná situace – vztah dospělých a dětí, úprava poměrů k nezletilým a výživné, úplná/neúplná rodina
•
Příjmy domácnosti (forma a násobek ve vztahu k životnímu minimu)
•
Příjemci nepojistných dávek (zejména dávky státní sociální podpory, dávky pomoci v hmotné nouzi, dávky pro osoby se zdravotním postižením) a podpory v nezaměstnanosti
•
Zdravotní situace – osoby se středně těžkým, těžkým a zvlášť těžkým funkčním postižením pohyblivosti nebo orientace (držitelé průkazů TP, ZTP, ZTP/P), osoby závislé na pomoci jiné fyzické osoby (přiznán příspěvek na péči), osoby v různém stupni invalidity (přiznán invalidní důchod)
•
Spolupráce s městskou částí Praha 3 (sociální šetření, majetkové šetření)
•
Uživatel sociálních služeb nebo jiných podpůrných služeb
•
Oběť trestného činu
•
Institucionální péče
•
Komise pro bytovou politiku RMČ může přihlížet k dalším faktorům (např. osamělost, soběstačnost)
