Zorgcoördinatie in Nederland Een kort overzicht van elementen uit de Nederlandse praktijk voor effectieve zorgcoördinate van gezinnen en personen met meervoudige complexe problematiek
Juli 2012 Mw. Drs. F.A.F. Kreuger GGD Rotterdam-Rijnmond/CEPHIR
2
Inleiding Coördinatie van zorg voor kwetsbare gezinnen en personen in Rotterdam is in de laatste jaren steeds complexer geworden. Zorgcoördinatie van verschillende soorten problematiek voor verschillende doelgroepen is over steeds meer verschillende organisatieonderdelen verdeeld. Zo ligt zorgcoördinatie voor (overlastgevende) jongeren die kampen met problemen en de daarbij betrokken gezinnen bij het CJG (Centrum voor Jeugd en Gezin) en de DOSA (Deelgemeentelijke Organisatie Sluitende Aanpak), zorgcoördinatie voor volwassenen met complexe problematiek ligt bij het LZN (Lokale Zorg Netwerken) en de zorgcoördinatie ingeval van huiselijk geweld ligt bij LTHG (Lokaal Team Huiselijk Geweld). Vanuit het college van Burgemeesters en Wethouders in Rotterdam is de wens geuit om de coördinatie van zorg voor kwetsbare gezinnen en personen te vereenvoudigen. In dat kader wordt gewerkt aan een nieuwe structuur waarin de zorgcoördinatie van zowel kwetsbare gezinnen als kwetsbare personen vanuit één lijn wordt ingezet. CEPHIR is een samenwerkingsverband van de GGD Rotterdam-Rijnmond en de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het ErasmusMC. CEPHIR is opgericht in 2005. De doelstelling van CEPHIR is om samenwerking tussen onderzoek, beleid en praktijk te intensiveren teneinde de kwaliteit en effectiviteit van de publieke gezondheid te verhogen. Kortdurende onderzoeksprojecten, Klein maar Fijn genoemd, is een project binnen CEPHIR waarbij actuele vragen vanuit praktijk of beleid met wetenschappelijke onderbouwing worden beantwoord. Meer informatie over CEPHIR en Klein maar Fijn is te vinden op www.cephir.nl Aan Klein maar Fijn is gevraagd om te inventariseren wat effectieve elementen zijn die elders in Nederland voor coördinatie van zorg en kwetsbare gezinnen en personen worden ingezet. Uit beschikbare literatuur zijn effectieve elementen beschreven.
3
4
ZORGCOÖRDINATIE IN NEDERLAND. Dit overzicht richt zich op coördinatie van zorg en niet per se op inhoudelijke aspecten van de zorg. De factsheet "Wat werkt in multi probleemgezinnen? " van het NJI beschrijft wel criteria voor inhoudelijke zorg (succes- en faalfactoren)1. Deze factsheet is te downloaden via www.nji.nl/smartsite.dws?id=109616 OGGZ-netwerken in Nederland Middels werkdocumenten en convenanten zijn door Movisie in 2009 lokale OGGZ- netwerken in 2 Nederland in beeld gebracht . Een OGGZ- netwerk in dit overzicht is: • Een multidisciplinair gebiedsgericht samenwerkingsverband van signalerende en zorgbiedende partners voor de aanpak van multiprobleemsituaties. • Het doel is vroegtijdige signalering van multiprobleemsituaties en gerichte aanpak om ervoor te zorgen dat de betrokkenen een samenhangend pakket van hulp, zorg en dienstverlening ontvangen dat bij de persoonlijke leefsituatie past. Het netwerk kan ook overlastbestrijding en leefbaarheidsbevordering in de wijk als doelen hebben. • De doelgroep bestaat uit multiprobleemhuishoudens: inwoners met problemen op meerdere leefgebieden voor wie maatschappelijke uitval dreigt of realiteit is. • De OGGZ- netwerken komen onder verschillende benamingen voor; zoals signalerings- en zorg netwerken, wijk teams en sociale teams. De conclusie van het overzicht van Movisie was dat het werken met lokale OGGZ-netwerken wijdverbreid is in Nederland, meestal in combinatie met een regionaal meldpunt met daaraan gekoppeld een team van gespecialiseerde multidisciplinaire bemoeizorg voor signaalopvolging. GGDen zijn op twee manieren bij deze lokale zorgnetwerken betrokken: • Op niveau van het regionale OGGZ- beleid: als beleidsadviseur/coördinatie en/of secretariaat stuurgroep OGGZ en tweedelijns ondersteuning van lokale zorgnetwerken en betrokken gemeenten en organisaties. • Op het niveau van de OGGZ-uitvoering: als coördinerende partij voor meldpunten, coördinatie en voorzitterschap lokale netwerken, en coördinatie multidisciplinaire (meest regionaal werkende) bemoeizorg teams (met GGZ, verslavingszorg, maatschappelijke opvang, maatschappelijk werk, et cetera).
Het overzicht benoemt vier aandachtspunten waar OGGZ- samenwerkingsverbanden mee te maken hebben: Doorzettingsmacht Verplichtende afspraken over hoe te handelen bij wachtlijsten of over het overnemen van indicaties zijn vaak nog niet beschreven in convenanten of werkprocedures. Wel is er vaak iets opgenomen over het aanwezig moeten zijn van partijen, termijnen waarbinnen partijen actie dienen te ondernemen, en het bewaken van doorlooptijden en gemaakte afspraken. Meer recente convenanten blijken verder te gaan in het concreet beschrijven van taken, beschikbaarheid en doorlooptijden. Daar waar deze zaken in convenanten minder hard zijn vastgelegd, zijn er wellicht in de uitvoering wel al goede afspraken ontwikkeld. Methodische aanpak Uit de convenanten of werkprocedures komt niet naar voren of er wordt toegewerkt naar een afstemming van werkmethoden en of er überhaupt overleg daarover plaatsvindt. Het lijkt erop dat in veel gevallen de deelnemers ieder hun eigen aandeel invullen naar eigen professionele maatstaven. Wellicht, echter, is in de procedures niet volledig beschreven wat er in de praktijk wel gebeurt. Taakinvulling/functiebeschrijving coördinator De deskundigheid en de competenties van de voorzitter/coördinator zijn van groot belang voor de opbrengsten van de samenwerking. In een aantal regio's lijkt het erop alsof alle meldpunt medewerkers en/of sociaal verpleegkundigen automatisch ook de taak van coördinator van een lokaal OGGZ-netwerk krijgt. Het inschakelen van anderen en het bewaken van de onderlinge afstemming in samenwerking vraagt echter andere competenties dan zelf op een casus afstappen, contact leggen en beoordelen.
5
Alleen signalering en toe leiding of ook interventie? De meeste lokale zorgnetwerken beperken zich tot alleen signalering en toeleiding. Veel netwerken geven aan dat er in de regio ook een gespecialiseerd bemoeizorgteam werkzaam is dat zich richt op mensen met complexe multi problemen die niet makkelijk toe geleid kunnen worden. De lokale zorgnetwerken schakelen dit team zo nodig in. De GGD- medewerker zorgt dan vaak voor de verbinding tussen de netwerken en de teams. Op een aantal plaatsen schuiven de gespecialiseerde hulpverleners ook aan in de lokale zorgnetwerken en blijft het netwerk zelf bij het verloop van het traject betrokken. Achter de Voordeur Ministerie van BZK/WWI en het Ministerie van VWS/Jeugd zijn initiatiefnemers voor het experiment “Achter de Voordeur”. Dit experiment is gericht op een effectieve, samenhangende aanpak van huishoudens en gezinnen met meervoudige problemen. Zeven gemeenten doen mee: Amsterdam, Den Haag, Eindhoven, Enschede, Gouda, Groningen en Nijmegen. In de verschillende gemeentes worden verschillende werkwijzen gehanteerd. Het uitgangspunt van alle projecten is echter: per huishouden één integraal plan en gecoördineerde uitvoering. Ingezet worden wijkcoaches met verregaande bevoegdheden, een betere coördinatie van hulpverlening, een betere signalering en toeleiding naar voorzieningen, of inzet van specifieke variante van gezinscoaches. De aanpak richt zich op huishoudens (met en zonder kinderen). De ideale context om een effectieve methodiek ruimte te bieden “Achter de voordeur” heeft een e-boek uitgebracht 3 waarin de methode en ervaringen worden weergegeven. Hier wordt ook de ideale context geschetst. Deze ideale context bestaat in de praktijk nog nergens, maar schetst wel een beeld van een organisatorische en institutionele constellatie waar naartoe gewerkt kan worden. Het ideaalplaatje bestaat uit de volgende elementen: •
•
•
•
•
•
Beschikbaarheid van ervaren brede professionals met handelingsruimte om binnen een multiprobleemgezin (MPG) een relatie met het gezin op te bouwen op basis van moraliteit en empathie. Deze regisseur is in staat om op basis van (geaccepteerde) integrale diagnostiek met het huishouden tot een stappenplan te komen. Dat kan een herstelplan zijn gericht op stabilisatie (rust, overzicht, wegwerken overlast, ledigen ergste noden) en/of een plan gericht op het vergroten van welzijn (greep hebben op het eigen leven) dan wel sociale stijging van individuele leden van het gezin (opleiding, scholing, plek in sociaal gebeuren in de buurt). Het plan van aanpak wordt in nauw overleg met het gezin, en aansluitend op diens vermogens/motivatie opgesteld. Niet het aanbod vanuit de hulpverlening is leidend, maar de vraag en vermogens vanuit het gezin. De regisseurs worden gerekruteerd uit de instellingen die momenteel ook al gezinsmanagers leveren. De instellingen detacheren hun beste mensen in dit team: de begaafde generalisten. De regisseurs hebben hun roots en netwerk in de instellingen maar vallen niet meer onder hun protocollen. De instellingen zijn in die zin stakeholders geworden in een partnership. Het is begrijpelijk dat er met additioneel geld geïnvesteerd wordt in het bouwen van deze constructie. Maar om deze werkwijze te bestendigen is het onvermijdelijk dat de detachering van hun mensen in dit team vanuit hun bestaande budgetten plaats gaat vinden. Afspraken met deze regisseur (c.q. samenwerkingsovereenkomst) om in het herstelplan op maat gebruik te maken van diensten van al die verschillende specialistische hulptroepen (uitkerende instanties, re-integratiebedrijven, gezinszorg, leerplichtambtenaren, schulphulpverlening, GGZ, jeugdzorg, MEE, maatschappelijk werk, justitie, leerwerkbedrijven, dagopvang, ZAT teams op scholen, verslavingszorg, etc). Beschikbaarheid voor deze regisseur van hulp en instrumenten om een maatschappelijk steunsysteem in en om deze gezinnen te bouwen (familie, sociale (etnische) groep, buren, opbouwwerk, vrijwilligers(mentor)netwerken, burenhulp, opname gezinsleden in zelfhulpgroepen, etc). De regisseur is voor langere tijd beschikbaar en makkelijk toegankelijk/bereikbaar (bij voorkeur in de wijk) zonder van 9 tot 5 begrenzing. Werkend vanuit de presentie-methode (zie de publicaties van Baart en Van der Laan). De regisseur kan werken vanuit een team waarvan de leden voortkomen uit de verschillende kokers (multidisciplinair). Dus het zijn enerzijds allemaal generalisten met een brede integrale
6
•
•
scoop, anderzijds neemt elk van hen specialistische kennis mee en relevante netwerken binnen ‘het systeem’. Het multidisciplinaire team is in de gelegenheid om met de uitvoerders, studenten, wetenschappelijk (praktijk)onderzoekers en netwerkpartners een lerende omgeving te vormen (community of practice model, bijvoorbeeld van Fontys Actief in Eindhoven en de MPG Academie in Amsterdam). Er wordt permanent aan effectiviteitsmeting gedaan en er worden stappen ondernomen om de maatschappelijke en financiële baten van de aanpak te benoemen door de toepassing van maatschappelijke kosten baten analyses (MKBA’s).
Belangrijk in dit verband is dat de gemeente haar verantwoordelijkheid neemt en in het krachtenveld van vele belangen een sturende rol neemt. Ideaal-typisch heeft dit team een entrepreneur (een ondernemend persoon met visie) aan het roer met veel handelingsruimte en wordt er rechtstreeks naar bestuurders (bijvoorbeeld georganiseerd in een stuurgroep) gerapporteerd. Met andere woorden: verticale verantwoordingsschotten worden zo veel als mogelijk verwijderd. Met voorgenoemd team en een goed functionerende bestuurlijke stuurgroep ontstaat een coördinerend vehikel om langjarig (want dit soort processen kosten heel veel tijd) dwars door vele beleidsdomeinen heen voort te bouwen aan een infrastructuur die de problematiek rondom multiprobleemhuishoudens fundamenteel aanpakt. De instellingen die met elkaar in buurten en wijken (welzijnswerk onder Wmo-bereik en re-integratie, inburgering, etc) de aanpak van multiproblematiek niet georganiseerd kregen, zullen mee moeten betalen aan een nieuwe frontlijnaanpak. Argument daarvoor is dat subsidiering van de instellingen in het verleden geen prikkel heeft betekend om juist de problematiek van de zwakste burgers integraal aan te pakken. Er moet worden ingezet op structurele financiering. De in deze paragraaf genoemde elementen zijn ook terug te vinden in het in de provincie Utrecht uitgevoerde Wraparound care model dat in de essentie gezinsondersteuning en coördinatie van zorg combineert 4. Stadregio Amsterdam De stadsregio Amsterdam, een van de deelnemers van "Achter de voordeur" ontwikkelde in 2007 een integrale aanpak van multiprobleemgezinnen met als doelstelling dat meer multiprobleemgezinnen 5 betere zorg en hulpverlening ontvangen. Dit is de zogenaamde MPG aanpak De belangrijkste uitgangspunten van de MPG- aanpak in de stadsregio Amsterdam zijn : •
Eérst de reguliere aanpak goed benutten met de bestaande instrumenten/routes voordat er voor intensieve en dure MPG aanpak gekozen wordt.
•
Doelgroep voor MPG-aanpak is stagnatie van zorg: • Er is geen gedeelde visie door hulpverleningsinstellngen • Er is wel een gedeelde visie, maar hulp levert niet de gewenste resultaten op: het gezin mijdt zorg, of het integrale hulpaabod sluit onvoldoede aan bij de problematiek van het gezin.
•
Eén gezin, één plan waarbij zorghulpverleners en dienstverleners binnen één aanpak met elkaar werken.
•
Regie op het proces door de procesmanager. De procesmanager is in dienst van de gemeente en wordt per gebied aangesteld. Per gebied houdt de procesmanager het procesmatige overzicht over de aanpak van alle MPG’s. De procesmanager kent alle lokale en regionale partijen die kunnen worden ingezet en stimuleert structurele samenwerking en informatie-uitwisseling tussen deze partijen. De taak van de procesmanager is signalen uit het veld verzamelen, samen met het lokaal team vaststellen of het om een MPG gaat, inbrengen bij juiste netwerk, zorgen dat er een plan van aanpak komt, lokale gezinsmanager aanwijzen, bewaken voortgang plan van aanpak, knelpunten oplossen. De procesmanager kan ‘escaleren’ (dus een escalatiemodel inzetten) wanneer noodzakelijke expertise meermalen niet of verkeerd geleverd wordt. Dit houdt ondermeer in dat het management op het niet leveren van de afgesproken diensten aangesproken wordt.
7
•
Regie op de uitvoering van het plan van aanpak voor het gezin door de gezinsmanager. De gezinsmanager kan door diverse maatschappelijke partijen worden geleverd, ook afhankelijk van of er een indicatie is voor jeugdzorg of een jeugdbeschermingsmaatregel en of het gezin al of niet overlastgevend is.
•
Soms is er een vorm van dwang en drang van toepassing wanneer de reguliere aanpak niet heeft geholpen.
De basisregels van gezinsmanagement in de MPG in de stadregio Amsterdam aanpak zijn: • Vanaf de start tot het moment van afsluiting voortdurend aansluiting zoeken bij het gezin. •
Samen met ouders en deskundigen een analyse maken van wat er aan de hand is.
•
Vanuit een gedeelde analyse volgt een samen met de ouders en professionals gemaakt plan van aanpak.
•
Denken vanuit de mogelijkheden van het gezin. Veel afstemmen over de resultaten en eventuele knelpunten van het plan en oplossingsgericht de regie nemen.
•
Denken in mogelijkheden, benoemen wat er nodig is en op zoek gaan naar creatieve oplossingen voor zich voordoende problemen.
•
Steun en inzet van ALLE uitvoerders gebruiken. Het management van deze organisaties bij problemen gebruiken en escaleren als het nodig is.
•
Schroom niet om nieuwe en andere wegen te bewandelen bij het oplossen van problemen.
•
Op het doel focussen: ouders zoveel als mogelijk terug in hun rol als opvoeder om kinderen verantwoord op te laten groeien (Dienst Maatschappelijke Ondersteuning, 2010).
Duur van de MPG aanpak Recent is een rapport verschenen van de Hoge School Rotterdam naar nazorg na beëindiging van de hulp door een gezinscoach 6. In het onderzoek zijn multiprobleemgezinnen uit Hoogvliet betrokken. Een overwegend deel van de gezinnen blijkt aangewezen op structurele hulp (stut- en 7 steungezinnen ). Zowel de geïnterviewde gezinnen als de gezinscoaches geven aan dat de inzet van de coaches niet na een vaste periode zou moeten worden beëindigt. Maatwerk voor de overgang van de inzet van de gezinscoach naar lichtere hulp in de nazorg is belangrijk. Duur van de MPG aanpak in de stadregio Amsterdam: De duur dat de gezinsmanager wordt ingezet is voor de gezinsmanagers van Bureau Jeugdzorg en de William Schrikker Groep (WSG) maximaal 20 weken 2 uur extra per week bovenop de beschikbare uren die er zijn voor de uitvoering van de jeugdbeschermingsmaatregel. Met de aanbieders van gezinscoaching van de instellingen voor Jeugd en Opvoedhulp (Altra, Spirit, MOC) is afgesproken dat de maximale inzet 104 declarabele uren is (minder mag, meer niet). De totale hulpverleningsplanning heeft een duur van minimaal drie en maximaal negen maanden met drie monitorcontacten na afsluiting. Gemiddeld is dit vier uur per week voor de duur van 6 maanden. Met de andere aanbieders van gezinsmanagement /coaching kunnen (lokaal) verschillen bestaan in de afspraken. Wanneer de stagnatie niet is opgeheven binnen de afgesproken termijn of verwacht wordt dat zonder een tijdelijke verlenging van de MPG-aanpak de problematiek opnieuw stagneert, dan kan in het casuïstiek overleg in uitzonderlijke gevallen worden bezien of en hoe lang verlenging nodig is. De procesmanager MPG wordt daar in alle gevallen bij betrokken en moet hiervoor toestemming verlenen. Ervaringen uit de praktijk In het e-boek “Achter de voordeur” worden ook ervaringen uit de praktijk gegeven 3. Naar voren komt dat essentieel is dat organisaties bereid zijn om buiten hun kaders te denken: Op papier kan alles
8
goed zijn geregeld, in de praktijk werk het soms anders; Soms staan zorg en veiligheid tegenover elkaar en kunnen zowel privacy-regels als verschillende wijze van financiering ervoor zorgen dat trajecten vastlopen. Dan is het nodig dat organisaties iedere situatie op zichzelf willen bekijken en over hun eigen belang heen kunnen stappen. Veel is op de werkvloer op te lossen. Als dat niet lukt, is opschalen een oplossing, escalatieladders kunnen echter ook goed werken als stok achter de deur. Verder is snelheid van handelen belangrijk, ook bij nieuwe gevallen die (nog) niet vallen onder MPGaanpak. Als iemand zijn huis uit dreigt gezet te worden, kun je niet wachten tot een vergadering van twee weken later.
Literatuur 1. Berg-le Clercq, Kalsbeek A. wat werkt in multi probleemgezinnen? Factsheet. Utrecht: NJI, maart 2011. 2. Bergen A van, Leur, J van, Poll A. OGGZ- netwerken inbeeld. Inventarisatie van documenten over lokale OGGZ-netwerken. Utrecht: MOVISIE, november 2009. 3. Ministerie van VWS. Aan de slag achter de voordeur Van signaleren naar samenwerken . E-boek. Den haag: minsterie VWS, mei 2011 4. R. Schamhart, J. Colijn. Greep op wraparound care. Eindrapport onderzoeksprogramma Wraparound care in de Utrechtse jeugdzorg. Utrecht: Kenniscentrum sociale innovatie, Hogeschool Utrecht: april 2012. 5. Bos, L van den, .Hering M. Werkdocument. Multiprobleemgezinnen stadsregio Amsterdam. Onderdeel van de sluitende aanpak zorg. Amsterdam, februari 2008. 6. A. Kooiman en F. Spierings (redactie) En wie zorgt er morgen? Nazorg na intensieve gezinscoaching. Rotterdam; Hoge School Rotterdam, juni 2011. 7. M. Steketee, M. Vandenbroucke. Typologie voor een strategische aanpak van multiprobleemgezinnen in Rotterdam. Een studie in het kader van Klein maar Fijn – CEPHIR. Utrecht; Verwey-Jonker Instituut, Juni 2010.
Relevante websites: www.movisie.nl/smartsite.dws?ch=def&id=135782 www.rijksoverheid.nl/nieuws/2011/05/25/achter-de-voordeur-effectieve-aanpakprobleemgezinnen.html www.stadsregioamsterdam.nl/beleidsterreinen/jeugdzorg/item_76900 www.nji.nl/smartsite.dws?id=109616
9
10
