Zorg voor innovatie! Sneller Beter - Innovatie en ICT in de curatieve zorg
Eindrapportage KPN | juni 2006
Inhoudsopgave Voorwoord
3
Managementsamenvatting
4
De noodzaak te innoveren
6
Barrières voor innovatie in de zorg
8
Een recept voor innovatie
10
Een visie op innovatie en ICT in de zorg
12
Advies1:Versterk de positie van de zorgconsument zodat deze écht kan kiezen
14
Advies 2: Stel zorgaanbieders in staat écht te ondernemen
16
Advies 3: Stel heldere kaders en creëer krachtig toezicht op de zorgmarkt
18
Advies 4: Investeer in ICT om innovatie mogelijk te maken
20
De opbrengst: Kwalitatief betere zorg tegen lagere kosten
23
Geraadpleegde bronnen
27
Focus op curatieve zorg Net als het programma Sneller Beter, richt dit rapport zich op de curatieve zorg.Toch is bewust ook gesproken met vertegenwoordigers uit de eerstelijnszorg en de caresector. Juist bij het thema innovatie is het immers van belang de bestaande grenzen te overstijgen. Innovatie in de zorgketen en samenwerking tussen zorgaanbieders heeft dan ook een prominente plaats in dit rapport gekregen. Innovatie in soorten In dit rapport wordt het woord innovatie gebruikt in de betekenis van 'vernieuwing'. Daarbij wordt zowel gedoeld op proces-
innovatie als op de innovatie in het medisch handelen. De aanbevelingen in dit rapport zijn gericht op het creëren van een klimaat dat beide vormen van innovatie bevordert. De verschillende soorten innovatie worden daarom niet voortdurend geëxpliciteerd.
ze nu actief gebruik maken van de zorg of niet. Een ander onderscheid is dat tussen 'zorgaanbieders' en 'zorgverleners'. Het woord zorgaanbieders wordt gebruikt voor zorginstellingen, terwijl met het woord zorgverlener de specialist, verpleegkundige of arts wordt aangeduid.
Toelichting op de gebruikte terminologie In dit rapport worden de woorden ‘patiënt’ en ‘zorgconsument’ naast elkaar gebruikt. Het woord patiënt wordt vooral voor de relatie tussen een patiënt en een behandelaar gebruikt. Met zorgconsumenten worden alle verzekerden bedoeld, of
Cijfermatige onderbouwing als losse bijlage bij dit rapport Bij dit rapport verschijnt een losse bijlage met de cijfermatige onderbouwing die ten grondslag ligt aan de analyses in dit rapport. Deze bijlage is, net als dit rapport, te downloaden via www.snellerbeter.nl en www.kpn.com.
2
Voorwoord Minister Hoogervorst heeft mij in december 2005 gevraagd om de ervaringen van KPN met toegenomen marktwerking te delen met de zorg, in het kader van het programma Sneller Beter. Hij vroeg mij hoe het innovatief vermogen van de zorgsector kan worden versterkt en welke rol ICT hierbij kan spelen. Ik heb me dus een tijdje mogen verdiepen in de gezondheidszorg. Ik realiseerde mij dat onze vooruitzichten slecht zijn als het gaat om kwalitatief goede zorg die voor iedereen toegankelijk en betaalbaar blijft. Beetje bij beetje wordt de toegankelijkheid en de kwaliteit geofferd aan budgettaire randvoorwaarden. En als we niets doen wordt dat alleen maar erger. Ik ben ook tot de conclusie gekomen dat voor de gezondheidszorg veel lessen te leren zijn uit de ontwikkelingen in de telecommunicatie. Weet u het nog? Er bestonden vroeger wachtlijsten voor een telefoonaansluiting! U kent het verhaal, KPN werd geprivatiseerd en er kwam concurrentie binnen het kader van deels gereguleerde marktwerking met een sterke toezichthouder. En dat heeft gewerkt. De kwaliteit van de dienstverlening is enorm toegenomen en de kosten zijn fors omlaag gegaan. Recent onderzoek toont aan dat de meerderheid van de
consumenten de marktwerking in telecommunicatie positief beoordelen. Intussen wordt er in de sector in hoog tempo geïnnoveerd, want de gunst van de consument moet iedere dag opnieuw verdiend worden. De ervaringen van KPN zijn een duidelijke bevestiging van wat in het bedrijfsleven algemeen bekend is: ‘wie kwaliteitsverbetering zaait, zal niet alleen meer kwaliteit maar ook lagere kosten oogsten’. Stijgende kwaliteit en lagere kosten horen onlosmakelijk bij elkaar. Ik geloof daarom dat we nog veel serieuzer werk moeten maken van meer concurrentie tussen zorgaanbieders. Zodat de consument écht wat te kiezen krijgt. En dan gaat de consument kiezen voor kwaliteit. Dat zal de aanbieders aanzetten tot innovatie en procesverbetering. ICT speelt daarin een essentiële rol. Daar liggen de meeste kansen om relatief snel veel meters te maken. Degene die het snelst meters maakt mag daar-
3
voor beloond worden. Meer marktwerking dus. Maar dan wel met een sterke toezichthouder. Die bijvoorbeeld af kan dwingen dat er een uniform elektronisch patiëntendossier komt. Het is teleurstellend om te moeten constateren dat zo’n dossier wat zó evident in het belang van de zorgconsument is, er ondanks vele pogingen en toezeggingen nog steeds niet gekomen is. Het doet denken aan de in onze sector zo bekende nummerportabiliteit. Daar waren de aanbieders vast niet uit eigen beweging aan begonnen. Maar nu het er is, afgedwongen door de regelgever, biedt het kansen aan degene die de consument het best bedient. Dit rapport bouwt voort op het werk van de drie andere Sneller Beter gezanten. Peter Bakker (TNT), Rein Willems (Shell) en Johan van der Werf (AEGON) hebben op overtuigende wijze beschreven waarom verandering in de zorg noodzakelijk en mogelijk is. Bij hun conclusies sluit ik mij volledig aan. De omslag die ik bepleit is voor de bestaande aanbieders niet gemakkelijk. Bestaande zekerheden zullen verdwijnen. Maar uit mijn eigen ervaring bij KPN weet ik hoe lastig, maar ook hoe leuk het is om zo’n omslag te maken. Ik wens iedereen die betrokken is bij de zorg alle ruimte om de zorg te verbeteren. Kortom: zorg voor innovatie!
Ad Scheepbouwer
Managementsamenvatting Op verzoek van minister Hoogervorst heeft KPN in het kader van het programma Sneller Beter onderzocht hoe het innovatief vermogen van de zorg kan worden gestimuleerd. Zorgvernieuwing is noodzakelijk om de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de Nederlandse gezondheidszorg in de toekomst te kunnen garanderen. Een groot aantal barrières staat innovatie in de zorg echter in de weg. Alleen een integrale aanpak kan deze barrières slechten.Transparantie van kwaliteit, gereguleerde marktwerking in de zorg en een optimale inzet van ICT zijn daarvoor noodzakelijk. Dit zal leiden tot een betere, snellere en betaalbare zorg. De noodzaak tot innovatie. Bij ongewijzigd beleid blijft de kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg in vergelijking met andere westerse landen middelmatig. Door de stijgende zorgvraag zou in 2025 één op de vijf Nederlanders in de zorg moeten werken, terwijl de productiviteit van de zorg ten opzichte van andere sectoren en landen blijft dalen. Demografische ontwikkelingen, maar vooral een toenemende complexiteit van de zorg, leiden tot een stijging van de zorguitgaven van de huidige 12% naar 18% van het BBP in 2020. Het aandeel van de curatieve zorg daarin zal bij ongewijzigd beleid toenemen van 5,3% naar 7,9%. Barrières voor innovatie in de zorg. Ideeën om de zorg te vernieuwen om zo betere kwaliteit te leveren tegen gelijkblijvende of lagere kosten zijn er voldoende. Het ontbreekt echter aan de ruimte en vooral de noodzaak om te
innoveren. De juiste financiële prikkels ontbreken, waardoor het voor zorgaanbieders en zorgverleners vaak niet loont om te innoveren. Gefragmenteerde structuren in de zorg staan een snelle verspreiding van innovaties in de weg en een behoudende cultuur is een rem op vernieuwing. De zorg kampt bovendien met jarenlange onderinvesteringen in ICT. Een landelijke ICT-infrastructuur en standaarden voor ICT-toepassingen ontbreken. Een integrale aanpak en het doorvoeren van marktwerking zijn noodzakelijk. Het complexe karakter van de Nederlandse gezondheidszorg maakt een integrale aanpak noodzakelijk om innovatie te stimuleren. Ruimte voor ondernemerschap in de zorg en keuzevrijheid voor de zorgconsument zijn daarbij het uitgangspunt. Gereguleerde marktwerking voor alle zorg, topklinische zorg uitgezonderd, is daarom noodzakelijk. De zorgconsument komt
4
centraal te staan en de concurrentie tussen zorgaanbieders en zorgverleners neemt toe. Randvoorwaarden zijn dat zorgconsumenten wel écht in staat moeten zijn een onderbouwde keuze te maken.Transparantie van de prestaties van zorgaanbieders en zorgverleners zijn noodzakelijk. Daarnaast moet de overheid heldere kaders en toezicht op de zorgmarkt creëren en is een inhaalslag op ICT-gebied vereist. De overheid moet de landelijke ICT-infrastructuur in de zorg ontsluiten, een standaard vastleggen voor de elektronische uitwisseling van medische gegevens en informatie-uitwisseling tussen zorgaanbieders verplicht stellen. De integrale aanpak is verder uitgewerkt op de volgende pagina. De opbrengst: kwalitatief betere zorg tegen lagere kosten door optimale inzet ICT. Concurrentie stimuleert zorgaanbieders en zorgverleners betere zorg te leveren tegen lagere kosten. De kwaliteit van de zorg zal stijgen door toegenomen specialisatie en door grotere transparantie over medische prestaties. Het loslaten van productieplafonds zal wachtlijsten in de zorg laten verdwijnen. De toegenomen concurrentie dwingt zorgaanbieders en zorgverleners kritisch naar hun kosten te kijken. Procesoptimalisatie, het verder doorvoeren van protocollen, betere inkoop en een reductie van de overheadkosten bieden een enorm verbeterpotentieel. Een optimale inzet van ICT is noodzakelijk om dit potentieel aan te boren. De uitgaven voor de curatieve zorg kunnen zich door het bedrijfsmatig leiden van ziekenhuizen stabiliseren op 5,3% van het BBP. De enorme groei van de zorguitgaven kan daarmee volledig worden opgevangen, terwijl de kwaliteit van de zorg zal toenemen.
Zorg voor innovatie! De prioriteiten. Versterk de positie van de zorgconsument zodat deze écht kan kiezen Maak de prestaties van zorgverleners transparant voor het publiek
Prikkel zorgconsumenten om bewust te kiezen
Geef zorgconsumenten zeggenschap over het eigen medisch dossier Laat patiënten een beroep kunnen doen op zorgbegeleiders
• Definieer voor 1-1-2007 een minimale set van relevante medische prestatie-indicatoren (KPIs) voor alle zorginstellingen, inclusief een validatiesysteem. • Dwing vanaf 1-6-2008 via licenties een complete, maandelijkse rapportage af. Publiceer vanaf 1-6-2008 maandelijks deze gegevens op www.kiesbeter.nl. • Ga een gesprek aan met Zorgverzekeraars Nederland met als doel om voor 1-1-2007 tenminste één pilotzorgpolis op de markt te introduceren waarin de hoogte van de eigen bijdrage direct gekoppeld wordt aan goedkope versus kwalitatief aantoonbaar betere zorg. De kwaliteit wordt vastgesteld door verzekeraars op basis van de KPI’s. • Neem vanaf 1-1-2007 het recht van patiënten om zelf de toegang tot het eigen medisch dossier te beheren op in de wet. • Start een pilot-programma voor 20 casemanagers, waar verzekeraars zich voor 1-1-2007 voor in kunnen schrijven om gedurende één jaar 50% co-financiering voor een casemanager te ontvangen die zich op een specifieke ziektebeeld en zorgketen richt (bijv. diabetes, geriatrie of COPD).
Stel zorgaanbieders in staat écht te ondernemen Voer vrije marktprijzen in voor alle zorg, topklinische zorg uitgezonderd Laat ziekenhuizen zelf hun organisatievorm kiezen Publiek-private samenwerking in plaats van overheidssubsidies
• Breid het B-segment van de DBC's in 2007 uit tot alle zorg behalve topklinische. • Breid de experimenteerstatus onder Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) per direct uit tot alle zorginstellingen. • Zet de huidige subsidiestromen voor zorgvernieuwing de komende 5 jaar geleidelijk om in overheidsleningen tegen gunstige voorwaarden voor publiek-private samenwerking. • Start hiermee in de eerstvolgende subsidieronde.
Stel heldere kaders en creëer krachtig toezicht op de zorgmarkt Versterk krachtig en onafhankelijk toezicht op de zorgmarkt
Vereenvoudig het DBC-stelsel
Hervorm opleidingen
• Spreek voor 1-1-2007 met de toezichthouders een roadmap tot 2012 af naar een geliberaliseerde zorgmarkt met concrete mijlpalen die periodiek getoetst worden. • Deze roadmap moet rekening houden met een door VWS gecommuniceerde ambitie voor de Nederlandse zorg (bijv. binnen 5 jaar top 5 wereldwijd). • Introduceer voor 1-1-2007 minstens 5 keten-DBC’s, startend met de meest voorkomende ziektes zoals diabetes en CVA. • Reduceer het aantal DBC’s tot maximaal 1.500 voor 2009. • Schaf per direct de numerus fixus af, breid opleidingsfondsen uit. • Stem met de Orde van Medisch Specialisten (Medisch Specialisten Registratie Commissie) af dat bedrijfskundige basisscholing een toetsbare vereiste wordt voor opname in het register van medisch specialisten vanaf 1-1-2009.
Investeer in ICT om innovatie mogelijk te maken Dwingt een open EPD-standaard af
Ontsluit de bestaande landelijke ICTinfrastructuur in de zorg Verschuif ICT- focus van administratie naar bed
• Leg voor 1-1-2007 een standaard voor de landelijke EPD-structuur expliciet vast. • Definieer voor 1-1-2007 een toekomstige roadmap voor het Nederlandse EPD op het gebied van informatieuitwisseling en eenheid van taal die aansluit bij internationale ontwikkelingen. • Maak deze roadmap openbaar zodat het veld haar plannen hierop kan afstemmen. • Verplicht onderlinge informatie-uitwisseling tussen zorgaanbieders door hier licenties van te laten afhangen vanaf 2008. • Stimuleer een inhaalslag in ICT van ziekenhuizen door overheidsleningen tegen gunstige condities beschikbaar te stellen vanaf 1-10-2006 • Zet een commissie met vertegenwoordigers uit de zorg en de ICT-industrie op die het ICT-gebruik in de primaire processen van de zorg stimuleert, naar voorbeeld van de American Health Information Community.
5
De noodzaak te innoveren Vernieuwing van de gezondheidszorg is noodzakelijk om goede, toegankelijke en betaalbare zorg te kunnen blijven garanderen. Nu al betalen we een hoge prijs voor middelmatige zorg. Bij ongewijzigd beleid dreigt de Nederlandse gezondheidszorg onbetaalbaar te worden. Eén op de vijf Nederlanders zou in de zorg moeten werken om aan de groeiende vraag naar zorg te kunnen voldoen. Innovatie in de zorg is daarom van groot maatschappelijk belang. De kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg is middelmatig De kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland is niet uitmuntend. Bij veel voorkomende ziektegroepen, zoals kanker, hartziekten en beroertes liggen de sterftecijfers rond het Europese gemiddelde. Doordat de logistiek in de zorg lang niet altijd rond de patiënt georganiseerd is, duren behandelingen langer dan nodig is. Ook bestaan er voor veel behandelingen nog wachtlijsten, ondanks het feit dat wij net zo veel aan de zorg uitgeven als landen zonder wachtlijsten.Tenslotte is de Nederlandse gezondheidszorg nauwelijks gericht op preventie.Van de zorguitgaven wordt maar een fractie (nog geen 1%) uitgegeven aan preventie. Om aan de stijgende zorgvraag te voldoen zou in 2025 één op de vijf Nederlanders in de zorg moeten werken De komende jaren zal de zorgvraag stijgen en daarmee de vraag naar extra werknemers in de zorg. De arbeidsmarkt zal echter door de
vergrijzing en het beperkte aandeel jongeren in de beroepsbevolking krimpen. Om aan de zorgvraag tegemoet te komen, zou in 2025 maar liefst 22% van de beroepsbevolking werkzaam moeten zijn in de zorg. Een dergelijke ontwikkeling schaadt de concurrentiekracht van Nederland. Ook zal er een dringend tekort aan arbeidskrachten in de zorg ontstaan. De productiviteit van de Nederlandse zorg is laag De productiviteit van de Nederlandse gezondheidszorg vertoont al jaren een dalende lijn, terwijl andere sectoren juist een stijging laten zien, net als de zorgsector in andere landen.Tot 2004 is deze trend duidelijk, onafhankelijk van de gebruikte methodiek en bronnen. Wel heeft de invoering van de DBC’s en beperkte marktwerking sinds 2004 deze trend voor ziekenhuizen mogelijk gestopt.Volgens de meest recente jaarcijfers van ziekenhuizen is hun productiviteit in de afgelopen twee jaar met 3,1% voor het eerst weer toegenomen.
6
De complexe organisatie van de zorg leidt tot een verre van optimale inzet van middelen De zorgsector is een complex krachtenveld. Deze complexiteit brengt kosten met zich mee. De overhead in de zorg is groot en groeit twee maal zo hard als het aantal handen aan het bed. Hieraan kun je zien dat zorginstellingen nog niet functioneren als ondernemingen. Nederlandse artsen behoren tot de best betaalden ter wereld. Het budgetteringssysteem in de zorg heeft jarenlang een optimale inzet van middelen geremd. Zo is de bezettingsgraad van bedden in de acute zorg met 66% één van de laagste in de OECD-landen. Dit betekent dat er overcapaciteit in het zorgstelsel is, die niet aangewend wordt om patiënten te helpen. Bij ongewijzigd beleid lopen zorguitgaven in 2020 op tot bijna 18% van het BBP Bij ongewijzigd beleid zullen de zorguitgaven als percentage van het BBP toenemen van de huidige 12% tot bijna 18% in 2020. Als deze stijging rechtstreeks door de verzekerden zou worden betaald, zou dat leiden tot een nominale stijging van de premies voor een ziektekostenverzekering met een factor 4! Deze stijging heeft verschillende oorzaken. Er komen meer ouderen. Bovendien wordt de zorgvraag complexer. Er is dus sprake van een dubbele vergrijzingproblematiek. Ondertussen staat de medische wetenschap ook niet stil. Nieuwe technologieën, behandelmethoden en medicijnen zijn kostbaar en komen lang niet altijd in de plaats van bestaande behandelmethoden. De ruimte en noodzaak om te innoveren ontbreekt; ideeën zijn er voldoende Dit rapport is een pleidooi voor het slimmer
Zorg dreigt onbetaalbaar te worden, leidend tot een factor 4 toename in premies Zorgkosten - nominaal, € miljard (percentage van BBP) (Getallen tellen niet op door afrondingsverschillen) 3
129 (18%)
17 57 (7,9%) +164%
49 (12%)
45 (6,3%)
21 (5,3%) 17 (4,2%)
27 (3,8%)
2004 Premies p.p./jaar*
Nieuwe technologieën, behandelmethodes en medicijnen
Demografische ontwikkelingen
Overig
€1058
2020 €4596
Bron: CBS, RIVM, NBER, teamanalyse
60
10 (2,5%)
* O.b.v. de aanname dat overheidsuitgaven gelijk stijgen met nominale BBP-groei en overige kostenstijging geabsorbeerd wordt door premies
Door toenemende complexiteit van behandelingen en de vergrijzing zullen de komende 15 jaar de zorguitgaven jaarlijks met 2 tot 3% stijgen. Als de overheid hier niet meer aan gaat meebetalen dan de BBPgroei toestaat, zal de ziektekostenpremie voor verzekerden met een factor 4 moeten stijgen!
Productiviteit Nederlandse gezondheidszorg daalt in tegenstelling tot andere industrieën en landen Productiviteit van personeel in dienst, Nederland Geïndexeerde toegevoegde waarde per persoon, 1995 =100
Productiviteit in gezondheidszorg van personeel in dienst Geïndexeerde toegevoegde waarde per persoon, 1995 =100
250
250 Communicatie
200
200 Electriciteit, gas en water
150
Gemiddelde alle industrieën
100
Gezondheidszorg en maatschappelijk werk
50
150
Gr. Brittanië Duitsland
100
EU-15 Ver. Staten Frankrijk Nederland
50 0 19 7 19 9 82 19 8 19 5 8 19 8 9 19 1 9 19 4 9 20 7 00 20 03
0 19 7 19 9 82 19 8 19 5 8 19 8 9 19 1 9 19 4 9 20 7 00 20 03
Marktwerking in de telecom Nederland was één van de eerste landen in de EU waar het staatsmonopolie op telecommunicatie plaats maakte voor vrije marktwerking.Ten tijde van de privatisering was lang niet iedereen overtuigd van de noodzaak tot verandering. Er was toch immers telefoon voor iedereen? En zou marktwerking niet leiden tot een verschraling van de dienstverlening in het buitengebied? Minister Kroes van Verkeer en Waterstaat was echter overtuigd van de noodzaak het staatsbedrijf te privatiseren. Drijfveren waren onder meer: · Wachtlijsten voor nieuwe aansluitingen; · Gebrekkige service en klantgerichtheid; · Trage, bureaucratische cultuur van het staatsbedrijf; · Laag kostenbewustzijn; · Afhankelijkheid van politieke besluitvorming voor noodzakelijke investeringen; · Hoge kosten voor de klanten. Mede doordat Kroes twee achtereenvolgende kabinetsperiodes als minister verantwoordelijk voor PTT Telecom was, slaagde zij erin haar visie ten uitvoer te brengen.
Cure Care Overig
Gezondheidszorg laat in tegenstelling tot andere industrieën en de zorg in andere landen een continue daling in productiviteit zien. Deze trend is duidelijk onafhankelijk van de gebruikte methodiek en bronnen (CBS, GiT, SCP en GDCC) tot 2004. Van latere jaren zijn geen gegevens beschikbaar.
7
Bron: Groningen Growth and Development Centre, 60-Industry Database
inzetten van mensen en middelen in de zorg. Innovatie is de aanjager die de zorg duurzaam moet verbeteren en Nederland ook in de toekomst moet verzekeren van betaalbare, toegankelijke en goede zorg. Zorgprofessionals zijn nu al de spil bij zorgvernieuwingen en die rol zal in de toekomst alleen maar groeien. Aan ideeën om de zorg te vernieuwen is gelukkig geen gebrek. Waar het aan ontbreekt, is de ruimte en vooral de noodzaak om te innoveren.
Barrières voor innovatie in de zorg Innovaties in de zorg komen moeizaam tot stand en verspreiden zich langzaam. Dit geldt ook voor ICT-innovaties. Dit is het resultaat van verkeerde prikkels, gefragmenteerde structuren, een behoudende cultuur en het ontbreken van een gestandaardiseerde ICT-infrastructuur. Een integrale aanpak is vereist om de juiste randvoorwaarden voor innovatie te scheppen. Aan ideeën om de zorg te vernieuwen is geen gebrek. Een groot aantal ziekenhuizen is actief bezig met projecten om de zorg te vernieuwen. Na de pilotfase lopen innovaties echter vast door barrières op het implementatiepad. Het ontbreekt aan een aantal belangrijke randvoorwaarden voor succesvolle innovaties. De juiste prikkels om te innoveren ontbreken Eén van de belangrijkste barrières voor innovatie in de zorg is het ontbreken van de juiste prikkels. De kosten en opbrengsten van innovaties liggen vaak niet in één hand. Zo snijden ziekenhuizen zichzelf in de vingers als zij hun logistiek verbeteren zodat meer patiënten in dagbehandeling geholpen kunnen worden. De vergoeding voor een behandeling in dagopname ligt lager dan de vergoeding voor een klinische behandeling. De huidige financiering remt ook de samenwerking van aanbieders in de zorgketen. Eilandoplossingen zijn het resultaat, terwijl de patiënt juist baat heeft bij ketenzorg.
Een andere barrière vormen de productieplafonds die nu nog voor veel behandelingen gelden. Dit leidt tot suboptimaal kapitaalgebruik en remt innovatie af. MRI-scanners zijn maar een derde van de dag in bedrijf, terwijl patiënten best ’s avonds of in het weekend naar het ziekenhuis willen komen, als zij dan sneller geholpen worden. Veel financiële prikkels zijn gericht op de dagelijkse productie in de zorg. Het perspectief van de patiënt op de lange termijn en diens behoeften en ideeën komen in deze wijze van financieren niet aan bod. Dit uit zich onder meer in de geringe aandacht voor preventieve gezondheidszorg. Hier wordt de zorgaanbieder namelijk niet voor vergoed. De lange doorlooptijd om een diagnose behandelcombinatie (DBC) aan te vragen voor een nieuwe behandelmethode vertraagt eveneens de verspreiding van innovaties in zorg. Gefragmenteerde structuren staan de verspreiding van innovaties in de weg Innovaties worden vaak ontwikkeld door indivi-
8
duele specialisten. Dit resulteert weliswaar in hoogstandjes op een bepaald vakgebied, maar leidt niet tot geïntegreerde oplossingen rondom de patiënt. Zo kan het gebeuren dat in een ultramoderne operatiekamer de patiëntengegevens die van belang zijn voor de operaties niet elektronisch aanwezig zijn. Verder zijn er grote verschillen tussen de verschillende vakgroepen in gebruikte terminologie wat de communicatie tussen de specialisten belemmert. Zorgverleners communiceren vooral met hun vakgenoten, in professionele netwerken. Daarnaast ontbreekt het aan eindverantwoordelijkheid voor het zorgproces. Iedere specialist voegt zijn eigen bijdrage toe, maar een regisseur voor de hele zorgketen die met de patiënt meedenkt is er niet. Als de zorgketen verder gaat dan één zorgaanbieder hebben de verschillende zorgaanbieders vaak ook nog eens verschillende belangen. Zo zal het ziekenhuis de patiënten die gebruik maken van de spoedeisende hulp vanwege de vergoedingen niet snel doorverwijzen naar de huisarts terwijl dat waarschijnlijk wel sneller is voor de patiënt en goedkoper is voor de maatschappij. De patiënt is uiteindelijk overgeleverd aan een systeem waar de kwaliteit van de zorgprocessen middelmatig is en de kosten hoog zijn. De vele onnodige herhaalbezoeken zijn hiervan een treffend voorbeeld. Een behoudende cultuur houdt vernieuwing tegen In de zorg houdt een behoudende cultuur de noodzakelijke vernieuwing tegen. Zo is het not invented here-syndroom een rem op de ver-
Een gestandaardiseerde ICT-infrastructuur ontbreekt Op ICT-gebied kampt de zorg met jaren van onderinvestering. Standaarden en normen voor ICT-toepassingen in de zorg ontbreken. Er is daardoor een grote versnippering van ICT-systemen tussen en binnen ziekenhuizen.Veel van deze systemen zijn gericht op losse delen van het zorgproces. Ook hier zien we dat de patiënt niet centraal staat. Deze bonte lappendeken van sterk verouderde deelsystemen in
Het ontbreken van landelijke standaarden en een landelijke ICT-infrastructuur is ook voor leveranciers een belemmering. De Nederlandse markt is voor hen klein en onzeker. Dit onzekere investeringsklimaat is een belangrijke barrière voor ICT-toepassingen als EPD's voor de Nederlandse markt.
Lang wachten op innovatie in de zorg Percentage Nederlandse ziekenhuizen waar innovatie is toegepast 90
Consult met verpleegkundige i.p.v. specialist (bijv. decubitus)
80
Ketenzorg
70
Technische kwaliteitsverbetering
60
ICT gebruik Multidisciplinaire diagnostiek en behandeling (bijv. moeder-kind-unit) Logistiek
50 40
20 10
05 20
04 20
03 20
02 20
01 20
00 20
99 19
98 19
97 19
19
96
0
Het duurt gemiddeld meer dan 10 jaar voor een innovatieve werkwijze bij driekwart van de ziekenhuizen de norm is.
9
Bron: RVZ, ECORYS, teamanalyse.
Extramurale zorg (bijv. thuismonitoring)
30
95
Het openbaar maken van de kwaliteit van het medisch handelen kan zorgverleners stimuleren van elkaar te leren, maar stuit op veel verzet. Er is aversie tegen deze transparantie uit angst voor claims, gezichtsverlies of externe controle. Zorgverleners stellen terecht dat rapportcijfers makkelijk verkeerd geïnterpreteerd kunnen worden. Zo zal een uitmuntende chirurg die de moeilijkste operaties uitvoert, met relatief veel complicaties te maken krijgen. Er moet dan ook voldoende rekening worden gehouden met de zwaarte van de casemix. Maar deze roep om nuance mag geen reden zijn om af te zien van transparantie. Net zo mag de privacy van de patiënt geen argument zijn om de invoering van een landelijk elektronisch patiëntendossier (EPD) uit te stellen. Patiënten zien vooral de voordelen van digitale uitwisseling van medische gegevens en zijn helemaal niet zo bezorgd om de bescherming van hun medische gegevens. De behoudende cultuur in de zorg is een rem op een snelle invoering van het EPD, omdat onevenredig
de Nederlandse ziekenhuizen maakt de introductie van nieuwe ICT-toepassingen er niet makkelijker op. Doordat de ICT-omgeving per ziekenhuis zo verschilt, hebben ziekenhuizen te maken met een grote mate van lock in bij hun leveranciers. Ze kunnen niet zo makkelijk naar een ander overstappen.
veel tijd gestoken wordt in de discussie over privacy. De evidente voordelen voor de patiënt blijven onbenut.
19
spreiding van innovaties. Goede oplossingen worden immers niet overgenomen. In de zorg komen procesverbeteringen veel moeizamer tot stand dan puur technologische veranderingen, omdat het herontwerp van processen ingrijpt in de dagelijkse routine van veel zorgverleners. Zorgprocessen, die per definitie verder reiken dan de deur van de spreekkamer, staan niet centraal in de opleiding van zorgverleners, waar de nadruk op individuele patiënten ligt. Dit zit dus ook in de hele gezondheidszorg verankerd. De geringe nadruk op procesmatig denken kan wellicht ook de geringe ICT-affiniteit van veel zorgverleners verklaren.
Een recept voor innovatie Innovatie is voor KPN noodzaak om stand te kunnen houden in de hypercompetitieve markt voor telecommunicatie en multimedia.Toch wordt lang niet elk idee voor een nieuw product of dienst naar de markt gebracht. Een vijfstappenplan zorgt ervoor dat alleen de meest kansrijke innovaties op de markt komen en dat de marktkansen voor deze innovaties worden geoptimaliseerd. De innovatiecyclus bij KPN omvat de volgende vijf stappen: Stap 1: Zorg voor een continue aanvoer van ideeën Zonder ideeën geen innovaties. De eerste stap die een organisatie moet zetten op weg naar een succesvolle uitrol van innovaties, is het zorgen voor een continue stroom van ideeën voor nieuwe producten en diensten. Het is hierbij van groot belang ruimte te geven aan creativiteit. Bevorder daarom het werken in multidisciplinaire teams. Hoe minder de medewerkers in bestaande kaders denken, des te beter het is. De teams die nadenken over innovaties moeten ook in redelijke zelfstandigheid kunnen werken.Te starre inbedding en te strakke regie belemmeren de creativiteit. Wie innovatief denken structureel verankerd in de organisatie, kan rekenen op een grote toevloed van ideeën. Bij KPN liggen er voortdurend honderden ideeën op de bureaus van de innovatiemanagers. Rijp en groen door elkaar, kansrijk of juist niet.
Stap 2: Selecteer alleen de meest kansrijke ideeën Hoe meer ideeën, hoe beter. Maar ze kunnen niet allemaal uitgevoerd worden. Sterker nog, alleen de meest kansrijke ideeën komen in aanmerking voor verdere ontwikkeling. Op de creatieve fase volgt daarom een fase waarin op heel gestructureerde wijze voor de verschillende ideeën onderzocht wordt wat de marktpotentie is. Het overgrote deel van de ideeën zullen incrementele innovaties blijken te zijn. Deze vernieuwingen die voortborduren op bestaande producten of diensten, de upgrades, opvolgers en toevoegingen, zijn belangrijk, maar stukken minder interessant dan radicale vernieuwingen. Radicale innovaties leiden tot een fundamentele verschuiving in het portfolio van een onderneming. Juist omdat deze innovaties de organisatie dwingen buiten de bestaande kaders te denken, is het van belang in de selectiefase radicale vernieuwingen niet als 'te wild' af te doen, maar serieus te beoordelen. Incrementele innovaties zijn in de zorgsector
10
gemeengoed. De uitdaging voor de zorg is radicale vernieuwingen de ruimte te geven. Radicale vernieuwingen, zoals teleconsulten en telemedicine, zijn vaak gebaseerd op de inzet van ICT. Maar radicale vernieuwing is ook mogelijk door zorg aan te bieden dichterbij de patiënt, bijvoorbeeld in een transmuraal centrum, of op momenten die beter aansluiten bij de wens van de patiënt. De nachtdialyse in het Meander MC is hiervan een goed voorbeeld. Stap 3:Verrijk de ideeën Een kansrijk idee is nog geen kant en klare business case. De volgende stap is dan ook de kansrijke ideeën te verrijken. Het idee moet als het ware binnenste buiten worden gekeerd en vanuit allerlei invalshoeken worden onderzocht,
Samenwerken voor innovatie De sterke concurrentie die het gevolg was van de marktwerking in de telecomsector, dwong KPN tot strategische keuzes. Het herinrichten van de researchactiviteiten is daarvan een duidelijk voorbeeld.Voor de privatisering in 1989 werd er bij PTT Telecom veel onderzoek gedaan op het gebied van telecommunicatie. De R&Dbudgetten van de Nederlandse staatsmonopolist vielen echter in het niet bij de bedragen die in bijvoorbeeld de Verenigde Staten worden besteed aan onderzoek en productontwikkeling. KPN zou als relatief kleine telecomoperator nooit een koploper worden en heeft er daarom voor gekozen samen met bijvoorbeeld TNO of fabrikanten nieuwe technologieën en diensten te ontwikkelen en naar de markt te brengen.
voor een business case ontstaat. De besluitvorming binnen KPN om een innovatief idee naar de markt te brengen vindt plaats als een heldere propositie is gedefinieerd. Er dient een door het management goedgekeurd ondernemingsplan aan de innovatie ten grondslag te liggen. Belangrijk is ook dat de lijnmanagers het idee hebben omarmd. Stap 4: Commercialiseer het idee De vierde stap is het commercieel uitrollen van de innovatie. In deze fase komt de werkelijke betekenis van het begrip innovatie tot zijn recht. Een innovatie is immers geen uitvinding,
maar de commerciële vertaling van uitvindingen en nieuwe technologieën in commerciële producten of diensten.Voordat KPN besluit een idee commercieel te gaan exploiteren, moeten de eerste klanten al gebruik maken van de dienst, zodat een commerciële basis is gegarandeerd. Het uiteindelijke besluit om het idee commercieel te gaan exploiteren wordt door het managementteam genomen. Stap 5: Evalueer het innovatieproces De innovatiecyclus bij KPN sluit af met een eva-
luatie. Alle stadia in het proces worden kritisch doorgelicht, om te voorkomen dat alleen naar het marktsucces gekeken wordt. De weg naar een commercieel succes van een innovatief idee kent immers meerdere stappen. Bij de evaluatie is het ook relevant ideeën die niet geselecteerd zijn toch in het achterhoofd te houden. Wellicht zijn de marktkansen inmiddels veranderd, zijn de mogelijkheden van de eigen organisatie gewijzigd of zijn er andere redenen om een idee alsnog de ruimte te geven. Innovatie betekent immers altijd in beweging blijven.
Op weg naar een innovatieve bedrijfscultuur bij KPN Barrières voor innovatie bij KPN Voor de privatisering van de telecommarkt in Nederland bestonden er een aantal belangrijke barrières voor innovatie. De gelijkenis met de situatie in de zorgsector is opvallend. Het staatsbedrijf PTT Telecom was organisatorisch onderverdeeld in sterk autonome telecomdistricten. Ieder district maakte eigen investeringsbeslissingen en koos eigen systemen en standaarden. Innovaties verspreidden zich daardoor langzaam. Noodzakelijke landelijke investeringen in de telecominfrastructuur waren afhankelijk van politieke besluitvorming. De belangen van de telecomsector werden in de politieke arena afgewogen tegen andere politieke prioriteiten. De telecomsector was voor 1989 dan ook weinig ondernemend. Doordat de ‘abonnee’ toch niet naar een andere aanbieder kon overstappen, ontbrak de noodzaak om te verbeteren en te innoveren.
KPN heeft zich het innoveren eigen moeten maken. In de jaren die volgden op de privatisering lag de nadruk sterk op kostenbeheersing.Verschillende reorganisaties volgden. Dit was bittere noodzaak omdat KPN anders nu niet meer had bestaan. In het kielzog van de noodzakelijke herstructureringen ontstond ruimte om het innovatiebeleid op gestructureerde wijze vorm te geven. Daarbij zijn vijf stappen doorlopen. De eerste stap is de bewustwording van het feit dat innovatie noodzakelijk is om als onderneming duurzaam te kunnen groeien. Daarna volgt een fase waarin pioniers met ideeën aan de slag gaan om nieuwe producten en diensten vorm te geven. In deze fase past ook de visie van de KPN-manager die doorzag dat de markt voor mobiele telefonie veel groter kon zijn dan de 100.000 zakelijke aansluitingen die begin van jaren '90 waren voorspeld. Daarna volgt de fase waarin kapitaal wordt toevertrouwd aan kansrijke innovaties. Startups krijgen in deze fase de ruimte. KPN verkeert inmiddels in de vierde fase, waarbij het innovatiebeleid geprofessionaliseerd wordt. Er is een vaste structuur om nieuwe ideeën te genereren, het kaf van het koren te scheiden en kansrijke ideeën naar de markt te brengen. De laatste stap is de uitdaging waar KPN zich nu voor gesteld ziet: innovatie moet een vaste plaats in het DNA van de organisatie krijgen.
Fase 1 Bewustwording
Fase 2 ‘Eenmansbedrijf’
11
Fase 3 ‘Startup’
Fase 4 Professionalisering
Fase 5 Innovatie in DNA organisatie
fessionals kritisch beoordeelt of zich hierover onafhankelijk laat informeren.
Een visie op innovatie en ICT in de zorg Aan dit rapport ligt de visie ten grondslag dat de gezondheidszorg in Nederland beter en goedkoper kan worden georganiseerd door de zorgconsument centraal te stellen. Dit stimuleert zorgaanbieders te innoveren en de mogelijkheden van ICT optimaal in te zetten. Om de zorgconsument een centrale plaats te geven, zijn vier transities noodzakelijk. 1. Van budgettering naar gereguleerde marktwerking De Nederlandse gezondheidszorg is zoals de meeste Europese zorgsystemen gegroeid in een budgetstelsel. Overheid en verzekeraars bepalen het budget en daarmee de omzet van zorgaanbieders. Efficiëntieverbeteringen leiden in dit systeem tot kortingen op het budget van de zorgaanbieder. De kosten van innovaties zijn daardoor moeilijk terug te verdienen. In een systeem van gereguleerde marktwerking daarentegen bepaalt de markt, binnen kaders, de prijzen. De omzet wordt bepaald door de prestaties van de zorgaanbieders. Innovatieve partijen worden beloond door meer klanten en efficiencywinst blijft behouden. In een gereguleerde marktomgeving krijgen ziekenhuizen een prikkel om zich te specialiseren. Dat komt de kwaliteit van de zorg ten goede. Gereguleerde marktwerking betekent dat winst gemaakt kan worden en dat ziekenhuizen failliet kunnen gaan.
Randvoorwaarden voor marktwerking zijn: volledige mededinging, volledige informatie voor iedereen, geen toe- en uittredingsbarrières, geen transactiekosten en homogene producten. In de praktijk zal aan deze randvoorwaarden nooit geheel voldaan worden. Er kan zelfs sprake zijn van marktfalen. Door regulering kan de overheid marktfalen corrigeren. Een voorbeeld is het afdwingen van transparantie of het voorkomen van kartelvorming.Transparantie is dus geen gevolg van marktwerking maar een noodzakelijke randvoorwaarde. 2. Van aanbodsturing naar vraagsturing De transitie van aanbodsturing naar vraagsturing zal ertoe leiden dat niet de zorgverlener, maar de zorgconsument centraal komt te staan. Zorgverleners gaan een klánt behandelen, in plaats van een ziekte of aandoening. De patiënt wordt een actieve en geïnformeerde zorgconsument, die de adviezen van zorgpro-
12
De verhoudingen in de zorg zullen verzakelijken.Voor zorgaanbieders en zorgverleners, maar ook voor de zorgconsument. Nu heeft de zorgconsument nog weinig eigen verantwoordelijkheid, maar deze vrijblijvendheid zal afnemen door de komst van financiële prikkels. Het doorberekenen van de kosten aan de patiënt als hij niet komt opdagen is hiervan een voorbeeld. De transitie van aanbod- naar vraagsturing stimuleert ziekenhuizen te innoveren. Er komt meer ruimte om te experimenteren met nieuwe methoden. Zo zullen ziekenhuizen zich minder gaan richten op productie in het ziekenhuis en meer op vormen van thuisbehandeling omdat zij hiermee meer service aan de zorgconsument kunnen bieden en kosten kunnen besparen. Ook zal er meer zorg komen voor specifieke doelgroepen. Ziekenhuizen die generieke zorg leveren, zullen de meeste concurrentie ondervinden. Door het leveren van gespecialiseerde zorg kunnen ziekenhuizen zich meer gaan onderscheiden.Voor de zorgconsument neemt de kwaliteit van de zorg door specialisatie toe. Sommige ziekenhuizen zullen zich willen onderscheiden door een hoog serviceniveau, met snelle hulp of state of the art medische technologie. Andere ziekenhuizen kiezen er voor te concurreren met een kwalitatief goed product zonder opsmuk tegen scherpe prijzen.
De toekomst volgens het Orbis Medisch Centrum Het Orbis Medisch Centrum bouwt aan het ‘geneeshuis’ van de toekomst, dat in 2008 de deuren opent. Een complex dat geheel rond de patiënt gebouwd is, met uitsluitend eenpersoonskamers en loungeruimten zodat de patiënt uitgenodigd wordt het bed te verlaten. De patiënt krijgt een spreekkamer, de arts niet meer. Zij werken in een prettige open werkplek en kunnen daar vakinhoudelijke informatie uitwisselen.Vooruitlopend op de nieuwbouw heeft Orbis nu al een geheel operationeel en interdisciplinair elektronisch patiëntendossier dat binnen het ziekenhuis overal en altijd beschikbaar is. Het nieuwe gebouw sluit aan bij de visie die Orbis heeft op de toekomst van de zorg. Elementen uit deze visie zijn: · De patiënt is klant in een vraaggestuurd proces; · Mensen en middelen worden efficiënt ingezet in een prettige inspirerende omgeving; · Medische informatie is altijd beschikbaar, ongeacht tijd en plaats; · De kwaliteit van de zorg wordt gegarandeerd; · De zorg is integraal georganiseerd in processen en ketens; · Er is goede informatievoorziening en transparantie naar de patiënt; · De ziekenhuisomgeving is aangepast aan de situatie van de patiënt.
3. Van ziektemanagement naar gezondheidsmanagement In de zorg verschuift het accent al langzaam van ziektemanagement naar gezondheidsmanagement. Van oudsher is de zorg gericht op het genezen van zieken. De zorg is er om je beter te maken. In de toekomst zal de gezondheidszorg er vooral zijn om je gezond te houden. Er zal dus veel meer nadruk komen te liggen op preventieve gezondheidszorg. ICT biedt hierbij belangrijke mogelijkheden voor zorgconsumenten om zichzelf actief te informeren over hun gezondheid en een deel van de behandeling in eigen hand te nemen. Een groeiende groep zorgconsumenten wil actief de regie over de eigen gezondheid voeren. Het internet is een bron voor informatie, advies en zelfzorg, terwijl ketenzorg de zorgconsument in staat stelt delen van de behandeling thuis te ondergaan. De belangstelling voor gezondheidsmanagement groeit onder zorgconsumenten, maar ook onder beleidsmakers. In het publieke debat wordt steeds scherper benadrukt dat verzekerden zelf verantwoordelijkheid moeten nemen voor hun eigen gezondheid en dat een ongezonde levensstijl een keuze is waar mensen ook (deels) de financiële gevolgen van moeten dragen. Deze ontwikkeling zal de komende jaren versterkt doorzetten. 4. Van vulpen naar touchscreen In het ziekenhuis van de toekomst is geen plaats meer voor de vulpen maar domineert het touchscreen. Zorgverleners hebben, ongeacht tijd en plaats, toegang tot alle relevante
13
medische informatie over hun patiënten. De uitwisseling van gegevens tussen zorgverleners en zorgaanbieders in de zorgketen zal ook een grote vlucht nemen en nieuwe zorgconcepten worden mogelijk. De zorgconsument is eigenaar van zijn eigen digitaal medisch dossier en machtigt verschillende zorgverleners het dossier te gebruiken en aan te vullen. Met decision support-systemen en breedband videotoepassingen kunnen zorgverleners real time medische kennis uitwisselen en bronnen raadplegen bij het behandelen met als belangrijkste doel de patiënt snel beter te maken. De inzet van ICT aan het bed komt de kwaliteit, veiligheid en snelheid van de zorg ten goede, maar dient ook het ziekenhuismanagement. Door de ICT-ondersteuning van primaire en secundaire processen te integreren, komt real time-informatie over productie en kosten binnen handbereik. Een betere inzet van mensen en middelen is dan veel eenvoudiger te realiseren, wat aanleiding geeft tot het herinrichten van processen en het doorvoeren van logistieke verbeteringen. Informatie over de prestatie van ziekenhuizen zal voor de patiënt een helder kompas zijn bij het kiezen van de meest geschikte zorgaanbieder en zorgverlener. Het Nederlandse zorgstelsel is een zeer complex systeem.Tussen de spelers bestaan talloze dwarsverbanden en afhankelijkheden. Eilandoplossingen werken niet in dit complexe raderwerk. Om de barrières voor innovatie in de zorg te slechten, is een integrale aanpak noodzakelijk. Deze integrale aanpak wordt op de volgende pagina’s in vier adviezen uitgewerkt.
Advies 1: Versterk de positie van de zorgconsument zodat deze écht kan kiezen De zorg zal veel sneller innoveren als zorgconsumenten écht kunnen kiezen. De prestaties van zorgverleners en zorgaanbieders moeten daarom ook voor consumenten transparant worden. Zorgaanbieders zullen zich dan gaan onderscheiden op kwaliteit, dienstverlening en kosten. De zorgconsument moet de vrijheid krijgen om eenvoudig over te stappen naar een andere behandelaar. Ook moet de zorgconsument prikkels krijgen om te kiezen voor zorg met een goede prijs/kwaliteitverhouding, desgewenst met ondersteuning van een zorgbegeleider. Maak de prestaties van zorgverleners transparant voor het publiek De zorgconsument heeft op dit moment geen of minimale informatie om een bewuste, geïnformeerde keuze te kunnen maken. Daardoor is de positie van de zorgconsument zwak. Informatie over de hotelfunctie van ziekenhuizen is weliswaar beschikbaar, maar over de kwaliteit van het medisch handelen en de snelheid waarmee een zorgconsument geholpen wordt is veel minder bekend.Veel informatie is bovendien te algemeen van aard, verouderd of niet vergelijkbaar. Om echt te kunnen kiezen heeft de zorgconsument behoefte aan informatie die aan de volgende criteria voldoet: • Relevantie: Gegevens over de kwaliteit, veiligheid en kosten van de zorg en over toe-
gangs- en doorlooptijden; • Toegankelijkheid: De informatie moet makkelijk te vinden zijn, bijvoorbeeld via het internet; • Specificiteit: De informatie moet voldoende specifiek zijn, zodat de zorgconsument gegevens vindt voor de persoonlijke zorgvraag; • Vergelijkbaarheid: Gegevens van verschillende zorgaanbieders moeten vergelijkbaar zijn en daarom uniform gedefinieerd en gemeten worden; • Actualiteit: Vanaf juni 2008 moeten zorgaanbieders maandelijks hun prestaties meten en de resultaten binnen een maand publiceren. Tot die tijd rapporteren zij jaarlijks over hun prestaties; • Betrouwbaarheid: Het management van de zorginstelling ondertekent de gegevens en staat in voor de betrouwbaarheid.
14
Het transparant maken van de prestaties stimuleert zorgverleners en zorgaanbieders zich te verbeteren. Ook zorgverzekeraars worden geprikkeld een betere prijs/kwaliteitsverhouding te leveren. De zorgconsument kan immers zien welke verzekeraar de beste zorg voor de beste prijs contracteert. Dat transparantie zorgaanbieders aanzet tot het leveren van hogere kwaliteit bewijzen voorbeelden uit het buitenland. In het Verenigd Koninkrijk leidde de publicatie van ziekenhuisresultaten er binnen een jaar toe dat het aantal ziekenhuizen in de beste groep met 13% steeg, terwijl het aantal ziekenhuizen in de laagste groep met een derde daalde. Prikkel zorgconsumenten om bewust te kiezen In verscheidene Europese landen zoals Duitsland, Zweden, Frankrijk, Oostenrijk en Zwitserland is een eigen bijdrage al gebruikelijk als middel om onnodige zorgconsumptie af te remmen. Financiële prikkels hoeven echter niet alleen gericht te zijn op het in rekening brengen van de kosten van zorg, maar kunnen ook ingezet worden om gewenst gedrag te belonen. Zorgverzekeraars bieden hun verzekerden nu al kortingen op cursussen om te stoppen met roken en stimuleren een actieve levensstijl. Financiële prikkels kunnen ook succesvol worden ingezet om te sturen op kwaliteit. Eigen bijdragen stimuleren zorgconsumenten te kiezen voor zorg met een goede prijs/kwaliteitsverhouding. Belangrijke randvoorwaarde is dat de kwaliteit transparant is. Voor zorgaanbieders is dit een prikkel om te innoveren en kwalitatief hoogwaardige zorg tegen een gunstige prijs aan te bieden. Behandelingen die bewezen niet-
effectief zijn, moeten veel meer dan nu het geval is gedeeltelijk of volledig door de patiënt zelf betaald worden. De bijbetaling door zorgconsumenten kan de vorm krijgen van een eigen bijdrage, een eigen risico of een no-claimkorting. Het effect van de prikkel is het sterkst als de zorgconsumptie en de financiële prikkel direct gekoppeld zijn. Een no-claimkorting stimuleert de zorgconsumenten minder tot gedragsveranderingen dan een eigen bijdrage aan consulten, behandelingen en medicijnen. Ongewenste neveneffecten, zoals een onevenredige belasting van patiënten met een chronische ziekte of patiënten uit lagere inkomensgroepen, kunnen opgevangen worden door te differentiëren naar risicoprofiel of door belasting- of subsidiemaatregelen. Ook kan een plafond voor bijbetalingen voor zorgconsumenten worden ingesteld. Geef zorgconsumenten de zeggenschap over het eigen medisch dossier Door zorgconsumenten de zeggenschap over het eigen medisch dossier te geven, wordt de drempel om naar een andere zorgverlener over te stappen verlaagd. Bovendien krijgt de zorgconsument meer verantwoordelijkheid voor en regie over de zorg. Om dit te bereiken moet de zorgconsument een elektronische sleutel krijgen die toegang geeft tot het eigen medisch dossier. De zorgconsument machtigt zorgverleners informatie aan het medisch dossier te ontlenen. Bij spoedeisende hulp moeten zorgverleners zonder autorisatie toegang tot het dossier kunnen krijgen middels een gecertificeerde procedure. Zorgverleners zijn verplicht het dossier aan te vullen met actuele informatie over de behandelingen die zij verrichten. Een randvoor-
waarde is het gebruik van een landelijk elektronisch patiëntendossier (EPD). Laat patiënten een beroep kunnen doen op zorgbegeleiders De zorgconsument moet desgewenst beroep kunnen doen op een professionele zorgbegeleider. Deze casemanager kan in de huidige sterk gefragmenteerde zorg voor een soepel verloop van het hele proces van diagnose en behandeling zorgen. De zorgbegeleider kan hulp bieden bij het plannen van afspraken, onnodige herhaalbezoeken voorkomen en zo de totale doorlooptijd verkorten. De begeleider kan ook informatie van verschillende zorgverleners verzamelen en 'vertalen' of een second opinion aanvragen. Hiermee ondersteunt de begeleider de zorgconsument bij het maken van een weloverwogen keuze. Huisartsen vullen nu al enkele van deze taken in en zouden in de toekomst casemanagement als dienst aan kunnen bieden aan hun patiënten. Er zijn echter ook veel andere zorgprofessionals, zoals ervaren verpleegkundigen, die een dergelijke functie kunnen invullen. Zorgbegeleiders kunnen in dienst zijn van ziekenhuizen of verzekeraars, maar ook volledig onafhankelijk werken, in een rol die vergelijkbaar is aan die van een hypotheekadviseur of advocaat. Zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars hebben baat bij betere en efficiëntere zorg en kunnen casemanagement gebruiken als onderscheidende dienstverlening in de competitie om de zorggebruikers.
15
UMC Utrecht en Meander MC geven patiënt een actieve rol In het UMC Utrecht en het Meander MC in Amersfoort kunnen sommige patiëntengroepen zelf actief bijdragen aan hun behandeling. Het UMC Utrecht stelt patiënten met dermatologische klachten in staat via een beveiligde website een logboek bij te houden over hun aandoening en te overleggen met de zorgverleners. Het aantal periodieke controles is aanzienlijk verminderd.Tegelijkertijd geven de patiënten aan eerder aan de bel te trekken als hun klachten in ernst toenemen, waar ze anders zouden wachten tot het volgende reguliere consult. In het Meander MC kunnen diabetespatiënten via internet zelf bloedsuikerwaarden doorgeven, wat een aanzienlijke besparing op het aantal consulten oplevert. Ook hier wordt de mogelijkheid om een actieve bijdrage aan de behandeling te leveren, door de patiënten in hoge mate gewaardeerd.
Casemanagement in het Jeroen Bosch Ziekenhuis In het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch ondersteunen casemanagers patiënten met kanker aan de dikke darm. De casemanagers zetten zich in voor een soepel verloop van het diagnose- en behandelingsproces. Dit heeft geleid tot een verkorting van de diagnosetijd, de tijd tussen diagnose en behandeling en de ligduur. Ook vallen de totale behandelingskosten lager uit.
Advies 2: Stel zorgaanbieders in staat écht te ondernemen De innovatie in de zorg wordt geremd omdat de ruimte voor ondernemerschap voor zorgaanbieders nog zeer beperkt is. Dat kan veranderen door zorgaanbieders meer vrijheid én meer verantwoordelijkheid te geven. Zo kunnen zorgaanbieders beter inspelen op de vraag van zorgconsumenten. Er moeten vrije marktprijzen komen voor alle zorg, topklinische zorg uitgezonderd. Ziekenhuizen moeten zelf hun organisatievorm kunnen kiezen. Overheidssubsidies voor zorgvernieuwing moeten verdwijnen en de beschikbare middelen moeten ingezet worden voor publiekprivate samenwerking. Voer vrije marktprijzen in voor alle zorg, topklinische zorg uitgezonderd Op dit moment zijn voor slechts 10% van de behandelingen in de Nederlandse ziekenhuizen de productieplafonds afgeschaft en gelden vrije marktprijzen. Deze beperkte liberalisering van de zorgverzekeringsmarkt heeft al wel tot gevolg gehad dat het aanbod diverser wordt en de zorgconsument kan kiezen tussen zorgverzekeraars. Ziekenhuizen en verzekeraars zijn gaan onderhandelen over de prijs en kwaliteit van de zorg. De concurrentie stimuleert ziekenhuizen om efficiënter te werken, betere zorg te leveren en innovatieve zorgconcepten te ontwikkelen. Deze beweging naar innovatie en ondernemerschap moet versneld worden voortgezet. Het vrije marktsegment moet worden uitgebreid tot alle zorg, dus ook tot de spoedeisende hulp,
de verpleeghuiszorg en de eerstelijnszorg.Voor de spoedeisende hulp moet de overheid wel maximumprijzen stellen om te voorkomen dat zorgaanbieders misbruik kunnen maken van het lokaal monopolistische karakter van spoedeisende hulp. Door deze plafonds per jaar geleidelijk en voorspelbaar te verlagen, wordt efficiencyverbetering toch gestimuleerd. Door middel van aan licenties gekoppelde voorwaarden kan de overheid garanderen dat de spoedeisende hulp landelijk dekkend is. Een uitzondering geldt voor topklinische zorg. Het betreft hier de zorg voor patiënten met weinig voorkomende ziektebeelden en patiënten die zeer intensieve en complexe zorg nodig hebben.Voor deze hoogwaardige, dure en schaarse vormen van zorg zullen er altijd weinig cases zijn, die door een kleine groep specialisten zullen worden behandeld. Het verdelen van
16
de cases over een groter aantal aanbieders is onwenselijk omdat de kwaliteit van de zorg sterk afhangt van de ervaring en routine van de specialist. Bovendien is er vaak schaarste op dit specialisme.Vrije marktprijzen zijn hier niet gewenst omdat het risico bestaat dat zorginstellingen hun monopoliepositie misbruiken om de prijzen op te drijven. Gereguleerde marktwerking stimuleert concurrentie tussen zorgaanbieders. De druk om hoge kwaliteit te leveren tegen een scherpe prijs neemt toe. Dit is een belangrijke stimulans voor innovatie in de zorg. De verwachting is dat consolidatie zal optreden bij de ziekenhuizen. Om zich te onderscheiden van concurrenten zullen zij zich specialiseren op een beperkt aantal ingrepen, processen of doelgroepen waarin zij kunnen uitblinken in kwaliteit en efficiency. Met het verdwijnen van de productieplafonds, zullen ook de wachtlijsten verdwijnen. Het behandelvolume zal daardoor stijgen, wat kan leiden tot een stijging van de zorguitgaven. Ook als specialisten patiënten sneller behandelen omdat hun inkomen gerelateerd is aan de productie, zal het volume stijgen. Deze effecten kunnen worden gedempt door de zorgconsument een eigen bijdrage te laten betalen. Bovendien zorgt de concurrentie tussen zorgaanbieders voor een neerwaartse druk op de prijzen. Laat ziekenhuizen zelf hun organisatievorm kiezen Ziekenhuizen moeten zelf kunnen beslissen over hun organisatievorm om hen optimaal in
staat te stellen in te spelen op de mogelijkheden die de vrije markt biedt. Nu zijn ziekenhuizen stichtingen, maar in de toekomst moet het ook mogelijk zijn dat een ziekenhuis zich bijvoorbeeld als BV of NV organiseert. De overgang naar bijvoorbeeld een BV zal een verzakelijking van de relatie tussen ziekenhuis en zorgprofessionals tot gevolg hebben, zeker als de maatschappen een belang nemen in hun ziekenhuis. De medische staf wordt dan medeverantwoordelijk voor de prestatie van het ziekenhuis als geheel. Hierdoor zal de rol van de maatschap veranderen. Het uurloon van medisch specialisten zal in de toekomst niet
Ziekenhuizen willen BV worden De wens om een andere organisatievorm aan te nemen dan de traditionele stichtingsvorm, leeft bij meerdere ziekenhuizen. Zowel het Hofpoort Ziekenhuis in Woerden als de Zorggroep Noorderbreedte in Leeuwarden hebben aangekondigd een BV te willen worden. Het Hofpoort Ziekenhuis heeft daartoe een experimenteerstatus aangevraagd, die mogelijk gemaakt wordt door de nieuwe Wet Toelating Zorginstellingen. Deze experimenteerstatus zal het ziekenhuis in staat stellen een BV op te richten waarvan de stichting 100% aandeelhouder is. Vervolgens zouden de medische staf en externe investeerders de kans krijgen aandeelhouder te worden. Als deze transitie succesvol blijkt moeten andere ziekenhuizen in staat gesteld worden een soortgelijk omvormingscenario te doorlopen.
meer centraal door de overheid maar decentraal door het ziekenhuis kunnen worden geregeld. De vrijheid van organisatievorm zal het nieuwe toetreders makkelijker maken om de zorgmarkt te betreden.Voor bestaande ziekenhuizen wordt het makkelijker investeerders aan te trekken, omdat een BV die winst mag uitkeren een duidelijke return on investment biedt. Andere organisatievormen openen tenslotte aantrekkelijke fiscale en juridische mogelijkheden, zoals het heffen van BTW. Dit zal ertoe leiden dat ziekenhuizen makkelijker activiteiten uitbesteden, omdat zij de BTW kunnen verrekenen. Om ziekenhuizen in staat te stellen zelf hun organisatievorm te kiezen, moeten snel een aantal complexe juridische en fiscale vraagstukken worden opgelost. De vermogensklem, die bepaalt dat het vermogen van een stichting niet zomaar aangewend kan worden voor de nieuwe BV, is een voorbeeld van een barrière in de bestaande regelgeving.Verder moeten zo snel mogelijk alle activa van het ziekenhuis op de eigen balans komen te staan. Dat is nu voor het vastgoed bijvoorbeeld nog niet het geval. Uiteraard moet ook bepaald worden wie precies aandeelhouder van de nieuwe BV wordt. Publiek-private samenwerking in plaats van overheidssubsidies Als ziekenhuizen de vrijheid krijgen te ondernemen, moet dat gepaard gaan met een grotere verantwoordelijkheid voor de financiering van hun innovaties en de bijbehorende risico’s. Risicoloze giften in de vorm van subsidies wer-
17
ken het ondernemerschap alleen tegen. Deze subsidies moeten dan ook plaatsmaken voor publiek-private financiering. Dit zal ertoe leiden dat minder zorgvernieuwingsprojecten stranden na de pilotfase. Nu nog gaan veel zorgvernieuwingsprojecten van start zonder een gedegen businessplan. Zodra de projectsubsidie eindigt, valt ook het doek voor het project, omdat de levensvatbaarheid ontbreekt. In de tweede plaats biedt de verschuiving van subsidies naar publiek-private financiering een uitgelezen kans om instellingsoverschrijdende innovaties te stimuleren. Nu staan financiële schotten in de subsidieverlening dit in de weg. De financiering van een transmuraal centrum zal er bijvoorbeeld veel eenvoudiger door worden. Er is echter een groep zorginnovaties waar subsidie essentieel blijft, zoals fundamenteel medisch onderzoek. Het is immers niet mogelijk deze investeringen in een korte termijn terug te verdienen. Subsidies voor fundamenteel onderzoek moeten wel gekoppeld worden aan meetbare prestatie-indicatoren, zoals aantallen publicaties, verwijzingen of patenten die volgen uit het onderzoek. Blijft het onderzoek achter bij de doelstelling dan wordt de subsidie (gedeeltelijk) omgezet in een lening. Op deze wijze wordt een effectieve subsidietoewijzing geborgd. Om ook de voor fundamenteel medisch onderzoek beschikbare middelen optimaal in te zetten, is het zinvol om op nationaal niveau tot een taakverdeling tussen de onderzoeksinstellingen te komen.
beoordeeld worden. Deze taken worden in Nederland door de Nederlandse Mededingingsautoriteit NMa waargenomen in samenspraak met de ZAio. Hiervoor moet de NMa snel de nodige expertise in huis halen.
Advies 3: Stel heldere kaders en creëer krachtig toezicht op de zorgmarkt Ziekenhuizen moeten meer vrijheid krijgen om te ondernemen, maar wel binnen heldere kaders. De overheid moet deze kaders stellen en krachtig toezicht creëren op de zorgmarkt. De belangen van de zorgconsument moeten maximaal worden beschermd. Een sterke en onafhankelijke regulator, marktautoriteit en toezichthouder zijn daarom nodig. De overheid moet bovendien het DBC-stelsel versimpelen en de opleidingen hervormen. Creëer krachtig en onafhankelijk toezicht op de zorgmarkt Competitie om de zorgconsument is essentieel om innovatie in de zorg te stimuleren. Het is de taak van een regulator om de concurrentie ook echt tot stand te brengen. De NMa moet erop toezien dat de marktpartijen eerlijk met elkaar omgaan. Een toezichthouder kwaliteit tenslotte zorgt ervoor dat de kwetsbare positie van de zorgconsument maximaal wordt beschermd. De overheid moet het toezicht verder ontwikkelen. De regulator. Een sterke regulator moet binnen de komende jaren de randvoorwaarden voor een goed functionerende zorgmarkt creëren. De regulator heeft instrumenten nodig om het toetreden van nieuwe partijen te bevorderen. Zo kunnen de huidige lokale monopolies van ziekenhuizen worden doorbroken. Ook moet de regulator erop toezien dat ziekenhuizen geen middelen uit het algemene ziekenhuis-
budget gebruiken om Zelfstandige Behandel Centra te financieren. Door deze kruissubsidie worden nieuwe toetreders immers buiten de deur gehouden. De relatie tussen de regulator en de ziekenhuizen zal niet altijd in harmonie zijn want hun doelstellingen staan soms lijnrecht tegenover elkaar. In de toekomst zal de Zorgautoriteit in oprichting (ZAio) deze taken uit moeten voeren door volledig gebruik te maken van de bevoegdheden en sanctiemogelijkheden die zij bij wet heeft, zoals bijvoorbeeld het definiëren en controleren van minimum- en maximumprijzen voor behandelingen voor de gevestigde zorgaanbieders. De marktautoriteit. Naarmate de deregulering op de zorgmarkt toeneemt, moet zoals in elke markt een sterke marktautoriteit toezien op eerlijke concurrentie. Kartelvorming moet voorkomen worden en fusies van zorgaanbieders met aanmerkelijk marktaandeel moeten kritisch
18
De toezichthouder kwaliteit. De overheid moet de kwetsbare zorgconsument maximaal beschermen door een sterk toezicht op de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Deze taak wordt vervuld door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het behalen van kwaliteitsnormen moet via licenties worden afgedwongen.Verplichte publicatie van vergelijkbare kwaliteitsinformatie geeft de mogelijkheid voor de Inspectie om de zwakst presterende aanbieders aan te pakken. Door de norm jaarlijks naar boven bij te stellen kan de Inspectie een sterke impuls aan continue zorginnovatie geven. Het belang van krachtig toezicht op het functioneren van de zorgmarkt is evident, zeker in een politiek gevoelige omgeving als de gezondheidszorg. Onafhankelijkheid van zowel de politiek als het veld is een vereiste om als regulator, marktautoriteit of toezichthouder kwaliteit consistent en daadkrachtig te kunnen optreden. Vereenvoudig het DBC-stelsel De recente invoering van diagnose behandelcombinaties (DBC’s) vergroot het inzicht in de kosten van de zorg. De vergaande detaillering van de DBC’s remt zorgvernieuwing echter, doordat het lastig is samenwerking tussen zorgaanbieders met de huidige DBC-systematiek te financieren. Daarnaast houdt de trage invoering van nieuwe DBC’s een snelle invoering van nieuwe behandelmethodes tegen. Om zorgvernieuwing mogelijk te maken moeten deze kinder-
ziektes op korte termijn worden aangepakt, door de volgende twee acties: 1. DBC’s moeten globaler worden geformuleerd. Er kan onderscheid gemaakt worden naar de complexiteit van een aandoening, maar in een DBC moet niet langer gedefinieerd worden of een behandeling in dagbehandeling of opname wordt verricht. Deze maatregel houdt in dat het aantal DBC’s naar een internationaal gangbaar aantal van ca. 1.500 terug zal gaan, tegen de vele tienduizenden DBC’s die er nu zijn. 2. Er moeten keten-DBC’s geformuleerd worden voor aandoeningen die nu tussen wal en schip vallen, zoals COPD (chronische bronchitis), diabetes, CVA (beroerte), depressie en dementie. Samenwerking tussen zorgaanbieders is bij deze aandoeningen van groot belang. Bij de introductie van keten-DBC’s zijn nieuwe organisatievormen mogelijk. Zorgverzekeraars krijgen een impuls om integrale en hoogwaardige zorg in te kopen of zelfstandig te ontwikkelen. De overheid moet de regie nemen voor het verder ontwikkelen van keten-DBC’s. Op dit moment wordt een eerste keten-DBC voor diabeteszorg ontwikkeld. Deze ontwikkeling moet worden uitgebreid en met kracht worden doorgezet. Hervorm opleidingen De gereguleerde marktwerking in de zorg staat op gespannen voet met de gecontroleerde instroom van nieuw medisch personeel.Voor medisch specialisten moet de numerus fixus worden afgeschaft. Het aantal opleidingsplaatsen voor specialisten moet worden uitgebreid om de schaarste aan artsen te verminderen. Er ligt
hier een duidelijke rol voor de overheid die de landelijke opleidingsfondsen voor artsen moet uitbreiden om additionele opleidingsplaatsen te financieren. Een vaak genoemd obstakel is dat er niet genoeg artsen zijn om de additionele opleidingsplaatsen te creëren. Dit is een gevaarlijke cirkelredenering die de schaarste van artsen alleen maar in stand houdt of zelfs verergert. Ook moet de opleiding voor verpleegkundig specialisten, die taken van specialisten kunnen overnemen en hen daarmee kunnen ontlasten, doorgezet worden. Naast het opheffen van de numerus fixus, moet de inhoud van de opleidingen van medisch personeel worden herzien. In een zorgstelsel met marktwerking is het essentieel dat zorgprofessi-
onals ondernemersvaardigheden ontwikkelen. Het onderwijscurriculum voor zorgprofessionals moet daarom worden uitgebreid met vakken op het gebied van bedrijfseconomie, ICT en management. Dat geldt voor verpleegkundigen en specialisten in opleiding, maar ook voor de bijscholing van de huidige zorgprofessionals. De overheid moet afdwingen dat eisen rond bedrijfskundige scholing opgenomen worden in de bij de Orde van Medisch Specialisten vastgelegde algemene vereisten voor opname in het register van specialisten. Een laatste punt betreft de instroom van medisch personeel uit het buitenland. Buitenlandse zorgverleners moeten makkelijk in de Nederlandse zorg aan de slag kunnen.
Toezicht op de telecommarkt Toen het monopolie van KPN werd vervangen door een marktstelsel, kreeg de toezichthouder (OPTA) opdracht actief toe te zien op de marktverhoudingen. KPN werd gedwongen daadwerkelijk plaats te maken voor concurrenten. Zo mocht KPN haar marktmacht niet misbruiken om onder de prijs van concurrenten aan te bieden en hen zo weg te concurreren. De toezichthouder legde KPN daarom minimumprijzen op.Tegelijkertijd kreeg KPN ook maximumprijzen opgelegd voor die diensten en producten waar zij nog steeds een (bijna)monopolie op had, omdat de concurrentie nog niet ver genoeg ontwikkeld was. De toezichthouder bepaalde ook zeer precieze rekenregels voor de tarieven van de wholesale-diensten van KPN die concurrenten mogen inkopen om vervolgens zelf aan eindgebruikers hun eigen diensten te kunnen leveren. De toezichthouder baseerde zich niet alleen op de feitelijke kostprijzen van KPN, maar stelde nieuwe, lagere wholesale-tarieven vast op basis van het veronderstelde theoretische kostenniveau van een fictief telecombedrijf. De nieuwe prijzen in de markt mochten immers volgens de toezichthouder niet beïnvloed worden door inefficiënte keuzes uit het (verre) verleden, ook al waren die niet meer terug te draaien.Via externe bemiddeling werd er een oplossing gezocht. KPN kreeg meerdere jaren de tijd om zijn werkelijke kostprijsniveau via een mechanisme van een jaarlijkse 'inflatie-minus'-ontwikkeling omlaag te brengen tot het niveau van de verlaagde wholesale-tarieven van het fictieve telecombedrijf. Dit resulteerde in aanhoudende kosten- en margedruk bij KPN en noopte het bedrijf tot drastische kostenreductie. Als vergoeding voor de vermogenskosten van in het verleden gedane investeringen en als vergoeding voor de financieringskosten van nieuwe investeringen mag KPN een redelijke cost of capital rekenen.
19
Advies 4: Investeer in ICT om innovatie mogelijk te maken ICT maakt het mogelijk de zorg beter en goedkoper te organiseren. De zorg kampt echter met jarenlange onderinvesteringen in ICT. Een landelijke ICT-infrastructuur en ICT-standaarden ontbreken. Ziekenhuizen moeten een inhaalslag maken en investeren in ICT. Dat kan alleen als de overheid zo snel mogelijk de standaard voor een landelijk elektronisch patiëntendossier (EPD) vastlegt en de landelijke ICT-infrastructuur ontsluit. Ook moet de ICT-focus verschuiven van de administratie naar het bed. Dwing een open EPD-standaard af De enorme voordelen van een landelijk elektronisch patiëntendossier (EPD) worden door iedereen onderkend. Het EPD zal leiden tot een reductie in het grote aantal fouten ten gevolge van gebrekkige informatie. Daarnaast voorkomt een EPD dat patiënten elke keer opnieuw hun verhaal moeten doen bij een nieuwe zorgverlener, zelfs binnen één ziekenhuis.Tests en foto's hoeven niet meer dubbel gedaan te worden als een zorgconsument een andere zorginstelling bezoekt. Het EPD stelt de zorgconsument in staat moeiteloos van zorginstelling te wisselen omdat alle relevante medische gegevens automatisch meeverhuizen. Het succes van het landelijk EPD staat of valt met de toegevoegde waarde voor zorgverleners en zorgconsumenten.Toegevoegde waarde ontstaat alleen als alle partijen in de zorg open toegang hebben tot medische informatie
van de zorgconsument. Uiteraard bepaalt de zorgconsument welke aanbieders wel toegang krijgen en welke niet. Om dit mogelijk te maken is een open standaard voor het EPD van het grootste belang. Om te voorkomen dat burgers meerdere toegangscodes voor publieke diensten krijgen ligt aansluiting bij DigiD voor de hand. Een landelijk, transmuraal EPD is in het belang van de zorgconsument, maar zorgaanbieders hebben hier veel minder belang bij. Het is zelfs zo dat zorgaanbieders op korte termijn veel tijd, geld en energie moeten investeren in een migratie naar nieuwe systemen. Zij zijn wel gebaat bij een goed functionerend intern EPD, omdat daarmee primaire en secundaire processen gekoppeld kunnen worden. Leveranciers van zorginformatiesystemen tenslotte zijn erbij gebaat dat de standaarden waar zij mee werken, zolang mogelijk in stand worden gehouden.
20
Het landelijk EPD komt hierdoor moeizaam van de grond. Gezien de tegenstrijdige belangen van betrokken partijen hebben VWS en NICTIZ al succesvolle stappen gezet op het migratiepad van een verouderde berichtenstructuur naar een noodzakelijke formulierenstructuur. Dit traject moet doorgezet worden. Bij zorgaanbieders en leveranciers is er echter nog veel onduidelijkheid over de standaarden die op korte en langere termijn moeten worden geïmplementeerd. Daarom moet de overheid per 1 januari 2007 een standaard voor het landelijke EPD vastleggen op het gebied van EPD-informatiestructuur en semantische interoperabiliteit (eenheid van taal). De RVZ heeft dit in 2005 al geadviseerd.Verder zal de overheid een roadmap voor de toekomstige ontwikkeling van het landelijke EPD moeten definiëren die uiteindelijk aansluit bij internationale ontwikkelingen.* Een internationale standaard is van cruciaal belang om te voorkomen dat een Nederlandse eilandoplossing ontstaat en in de toekomst mogelijk bindende Europese standaarden niet aansluiten bij het gekozen pad. De te definiëren roadmap moet worden gecommuniceerd zodat de zorgaanbieders hierop hun ICT-beleid voor de toekomst kunnen afstemmen en de leveranciers een voorspelbare investeringsomgeving krijgen. Zorgaanbieders en zorgverleners moeten via hun licentie verplicht worden de vastgelegde *
Een internationaal geaccepteerd voorbeeld van een dergelijke standaard is de EN 13606-norm.Volgens NICTIZ is deze norm nog in ontwikkeling, maar zal volgens hen naar verwachting belangrijk worden.
standaard te gebruiken. De informatie moet ook buiten het domein van de zorgaanbieders beschikbaar worden gesteld. In de wetgeving moet worden opgenomen dat de zorgaanbieders informatie met elkaar kunnen uitwisselen. Zorgverleners die nieuwe EPD's aanleggen moeten per direct aan de standaard voldoen zodra deze is vastgesteld. Zorgaanbieders die al over een EPD beschikken krijgen tot 1 januari 2008 de tijd om over te schakelen op de nieuwe standaaard. Ontsluit de bestaande landelijke ICTinfrastructuur in de zorg Het belang van digitale informatie-uitwisseling tussen en binnen zorginstellingen neemt in de toekomst alleen maar toe. Het is daarbij essentieel dat de landelijke ICT-infrastructuur in de zorg reikt tot aan het ziekenhuisbed. Deze infrastructuur is grotendeels al aanwezig. De capaciteit van bestaande glasvezelnetwerken is toereikend om het dataverkeer tussen ziekenhuizen te kunnen opvangen. Kleinschalige zorgaanbieders zoals huisartsen kunnen met een breedbandverbinding uitstekend uit de voeten en breedband internet is in Nederland vrijwel overal beschikbaar. Waar het aan ontbreekt, is de aansluiting van ziekenhuizen op het glasvezelnet en de ICTinfrastructuur binnen deze ziekenhuizen. Het ontsluiten van deze landelijke ICT infrastructuur is een essentiële randvoorwaarde voor huidige en toekomstige zorgvernieuwing. De infrastructuur binnen ziekenhuizen moet vernieuwd worden en veilige elektronische communicatie met andere zorgaanbieders, met name in de eerste lijn, moet een vanzelfsprekendheid worden. Een
Op weg naar een landelijk EPD Een landelijk elektronisch patiënt endossier (EPD) omvat de elektronische verzameling en ontsluiting van medische en administratieve gegevens van zorgconsumenten. Deze informatie kan door middel van een EPD ongeacht plaats of tijd door alle zorgverleners in Nederland geraadpleegd worden als de zorgconsument daar toestemming voor verleent. De medische gegevens omvatten onder meer de behandelhistorie en gegevens over allergieën en medicijngebruik. Administratieve gegevens omvatten persoonsgegevens, elektronische rekeningen, recepten en verwijzingen. Een reeks niet gehaalde mijlpalen en beloften kenmerkt de geschiedenis van het EPD in Nederland: · 1997: Minister Borst geeft in Kamerstukken aan dat de overheid een stimulerende rol zal spelen bij het opzetten van het EPD; · 2000: Koepelorganisaties tekenen een intentieverklaring om zo snel mogelijk landelijke elektronische infrastructuur in zorg te bewerkstelligen; · 2001: Minister Borst belooft tijdens het landelijke IPZorg congres dat Nederland in 2004 zal beschikken over een EPD; · 2003: Richtlijnen voor de verwijsindex en autorisatie worden getest in een pilot; · 2003: NICTIZ demonstreert de basisopzet voor het medicatiedossier op de vakbeurs MIC2003 en kondigt aan dat het volledig dekkend landelijk EPD in 2006 gereed zal zijn; · 2004: Minister Hoogervorst kondigt aan dat het gebruik van het EPD niet vrijblijvend, maar verplicht zal zijn; · 2005: Aanbesteding van het Landelijk Schakelpunt; · 2006: Het Landelijk Schakelpunt wordt opgeleverd en getest; · 2006: ICT- leveranciers hebben zich ingeschreven voor een Proof Of Concept voor pilots met het LSP. Op enkele geïsoleerde initiatieven na is er in vrijwel geen enkele zorginstelling in Nederland sprake van een EPD dat voor andere instellingen elektronisch beschikbaar is. In de huidige planning van NICTIZ wordt op korte termijn het landelijk EPD slechts met zeer beperkte functionaliteit uitgerold.Alleen persoonsgegevens, gegevens over medicijngebruik en toepassingen voor elektronische declaraties worden opgenomen. Onderdelen zoals behandelhistorie en allergieën zijn niet opgenomen, terwijl deze een essentieel onderdeel van een effectief EPD vormen. De ontwikkeling van het EPD staat in Nederland nog in de kinderschoenen. Er zijn aanzienlijke additionele inspanningen nodig om op korte termijn een landelijk EPD te realiseren.
21
inhaalslag op ICT-gebied is daarom dringend geboden. De gezondheidszorg is een zeer informatieintensieve sector (bijv. diagnose, laboratoriumgegevens, medicatiedossier, röntgenfoto’s etc.) maar investeert nu slechts 2% van de omzet in ICT, vergeleken met andere industrieën zoals transport en distributie (4%), overheid en onderwijs (6%) of financiële dienstverlening (15%). ICT-beleid moet dus worden opgenomen in de strategische planning van de ziekenhuizen en de investeringen moeten structureel en aanzienlijk worden verhoogd. De zorgaanbieders zullen deze slag in eerste instantie zelf moeten maken, gedreven door de ambitie om betere zorg te leveren. Zorgaanbieders kunnen de nodige inhaalslag op ICT- gebied financieren door bijvoorbeeld leningen van de overheid, verzekeraars of de kapitaalmarkt of uitgifte van aandelen bij de transitie van stichting naar BV. De benodigde investeringen kunnen overigens nog eens aanzienlijk lager uitvallen als zorgaanbieders hun vraag bundelen. De investeringen in ICT kunnen zorgaanbieders direct terugverdienen door hun primaire en secundaire processen efficiënter in te richten. Regionale pilots zoals IZIT in Twente laten zien dat jaarlijks een besparing van €200 miljoen mogelijk is door een betere inzet van ICT.* Daarbij is het vooraf vaststellen van een integrale business case tussen de betrokken zorgaanbieders om kosten en baten evenredig te verdelen bevorderlijk. Het opschalen van ICTpilots brengt een besparing van meer dan één
Toepassingen van de toekomst Innovatieve zorgdiensten zullen door open standaarden voor ICT een hoge vlucht nemen. Een greep uit de vele toepassingen van de toekomst, die nu al in ontwikkeling zijn: • Digitale opslag van gegevens over allergieën en andere relevante medische gegevens; • Preventie van ziekte via bijvoorbeeld het NIPED-Preventiekompas; • Zorgconsumenten nemen verantwoordelijkheid voor deel van hun behandeling, door zelf gegevens aan te leveren en klachten door te geven.Voorbeelden zijn exceemportalen en diabetesportalen; • Wegwijs in de zorg via internet via bijvoorbeeld Zorgdomein.nl en KiesBeter.nl; • Vergelijking wachttijden en kwaliteit van artsen door middel van intelligent agents; • Ondersteuning bij het kiezen van een verzekering via bijvoorbeeld Independer.nl en KiesBeter.nl; • Beslissingsondersteuning voor zorgprofessionals via bijvoorbeeld Mediportaal.nl, eConsult en Promedas; • Huisartsen gaan gebruik maken van een huisartseninformatiesysteem op afstand via Application Service Providers; • Planningssystemen voor zorgconsumenten: zelf afspraken met zorgverleners inboeken of verzetten via internet; • Traumadossiers die er voor zorgen dat er een bekende in plaats van onbekende patiënt na een trauma in het ziekenhuis aankomt; • VitalHealthSoftware: Informatieomgeving die ziektemanagement volledig ondersteunt. miljard euro binnen handbereik. Zo kan het voorkomen van medicatiefouten alleen al rond de één miljard euro per jaar opleveren volgens TNS/NIPO. Verschuif ICT-focus van de administratie naar het bed Het ICT-beleid binnen zorginstellingen is nu nog grotendeels gericht op administratieve processen. Daarmee gaat een belangrijke kans verloren om ICT in te zetten als katalysator en versneller van innovaties die zich afspelen rond de patiënt en het bed.Voorbeelden van toepassingen zijn decision support-systemen, bij het stellen van een diagnose of telesurgery waardoor specialisten op afstand kunnen opereren. ICT-toe-
22
passingen stellen ziekenhuizen ook in staat om delen van hun zorg buiten het ziekenhuis te organiseren, door middel van teleconsulten en zorgportalen. Deze innovatieve zorgconcepten zijn gebaat bij een prominentere plaats van ICT in het primaire proces. Deze verschuiving is te bewerkstelligen door per ziekenhuis een aantal zorgprofessionals te betrekken bij het ICTbeleid. Dit stimuleert ICT-managers tot het ontwikkelen van een integraal ICT-beleid waarin ICT de primaire en secundaire processen in samenhang ondersteunt.
* Bron: Programma IZIT, 2004, pagina 61.
zorgvraag, maar er ontstaat ook een neerwaartse druk op de prijs van behandelingen door de concurrentie tussen zorgaanbieders.
De opbrengst: Kwalitatief betere zorg tegen lagere kosten De integrale aanpak die in dit rapport beschreven wordt, zal leiden tot kwalitatief betere zorg tegen lagere kosten. Door ziekenhuizen op een bedrijfsmatige wijze aan te sturen, kunnen de reële zorguitgaven ondanks vergrijzing en toenemende zorgcomplexiteit stabiel blijven. Transparantie en marktdruk kunnen tot significante verbeteringen in de kwaliteit leiden. Voorwaarde is wel dat de inzet van ICT in de zorg wordt geoptimaliseerd. De integrale aanpak biedt een perspectief om ook de komende decennia verzekerd te zijn van betaalbare, toegankelijke en kwalitatief hoogwaardige zorg. De integrale aanpak verhoogt de kwaliteit van de zorg De kwaliteit van de zorg zal verbeteren als de integrale aanpak wordt uitgevoerd. Zorgaanbieders en zorgverleners krijgen meer ruimte om te excelleren.Tegelijkertijd neemt de druk om kwalitatief hoogstaande zorg te leveren toe. Marktwerking leidt tot specialisatie en daardoor tot een verbetering van de kwaliteit. Er bestaat aantoonbaar een sterke correlatie tussen het volume en de kwaliteit van medische behandelingen. Onder druk van de markt gaan ziekenhuizen zich concentreren op die specialismen waar zij echt goed in zijn. Specialisatie leidt tot hogere volumes en daarmee tot een hogere kwaliteit.
Transparantie van de kwaliteit van het medisch handelen zal leiden tot een snellere verspreiding van best practices. Door de grote verschillen in de prestaties van zorgverleners en zorgaanbieders zichtbaar te maken, ontstaat druk om te verbeteren. Patiënten zullen kiezen voor de betere zorgverleners. Ziekenhuizen en zorgverleners zullen zich willen meten met de best in class. Het transparant maken van de kwaliteit van het medisch handelen luidt daarmee een race to the top in. Optimale ICT-ondersteuning is een belangrijke voorwaarde om deze transparantie te bewerkstelligen. De wachtlijstproblematiek is aanzienlijk verminderd vergeleken bij de situatie aan het eind van de jaren ’90.Toch bestaan voor veel voorkomende behandelingen nog steeds onnodige wachttijden en wachtlijsten. Deze zullen verdwijnen zodra de productie van zorg vrij wordt gegeven. Dit zal overigens wel leiden tot extra
23
De invoering van diagnose behandelcombinaties (DBC’s) heeft de kosten van behandelingen transparanter gemaakt. Het kostenbewustzijn onder ziekenhuizen en zorgverleners is vergroot. De toegenomen transparantie stelt zorgconsumenten in staat te kiezen voor zorg met een gunstige prijs/kwaliteitsverhouding. Omdat de ligduur als productiefactor aan belang inboet, zullen ziekenhuizen streven naar kortere ligdagen. Dit levert een besparing op, maar is ook in het belang van de patiënt, die liever thuis is dan in het ziekenhuisbed. De integrale aanpak maakt forse besparingen mogelijk. De stijging van de zorguitgaven kan zo worden opgevangen. Bij ongewijzigd beleid stijgen de zorguitgaven in 2020 tot 18% van het BBP. De hier geschetste integrale aanpak stimuleert doelmatigheid in de zorg en biedt perspectief op forse besparingen. De reële zorguitgaven kunnen de komende decennia gelijk blijven als ziekenhuizen bedrijfsmatiger gaan werken, zoals hier wordt toegelicht. De integrale aanpak schept hiervoor de voorwaarden. Ziekenhuizen krijgen meer ruimte om te ondernemen, kunnen efficiencywinst herinvesteren om te innoveren, maar draaien ook zelf op voor eventuele verliezen. Besparing is mogelijk door verbetering van de zorgprocessen, standaardisering van medische behandeling volgens de best practice, scherpere inkoop, kostenreductieprogramma's en workflowmanagement.
Nederland is het enige land met wachtlijsten én hoge zorgkosten 200
Wachtlijstlengte in 2000 * (Dagen)
Finland
Verenigd Koninkrijk
180 160 Australië
140 120 Spanje
Denemarken
Bron: OECD, personderzoek, teamanalyse.
100
Nederland (2000)
80 60 40
Nederland (2004)
20
Oostenrijk
België
Frankrijk
Nederlandse wachtlijstnorm (Treeknorm = 7weken)
Duitsland
0
6
7
De vraag naar zorgpersoneel zal ondanks al deze maatregelen blijven toenemen door de stijgende zorgvraag van onze maatschappij. Alleen een bedrijfsmatige zorg zal ervoor kunnen zorgen dat de arbeidsmarkt deze stijgende vraag kan verwerken.
8
9 10 11 Zorguitgaven in 2000 (% BBP) **
De grootste hefboom voor het vergroten van efficiency is de verbetering van de zorgprocessen in de huidige sterk gefragmenteerde zorgketen. Door processen en organisatiestructuren te herontwerpen en door de planning te verbeteren, kan de beschikbare capaciteit in de ziekenhuizen beter worden benut. Kortere doorlooptijden zijn het resultaat.
* Gemiddelde wachtlijstlengte voor nieuwe heup, nieuwe knie, cataract, varicose aderen, hysterectomie, prostatectomie, hernia ** OECD gebruikt nauwere definitie van zorguitgaven (9-10%) dan CBS (12%): research en training worden niet door OECD meegerekend.
Bron: John D. Birkmeyer, Leapfrog Patient Safety Standards: The Potential Benefits of Universal Adoption, NEJM, November 2000
Nederland vormt een uitzondering met een privaat gefinancierd zorgstelsel met budgettering leidend tot hoge kosten én wachtlijsten, maar is op de goede weg
Marktwerking zal leiden tot specialisatie en daardoor tot Laag-volume ziekenhuizen VS verbetering van de kwaliteit van de zorg Hoog-volume ziekenhuizen VS Geschatte sterftecijfers Procent
16 14 12 10 8 6 4 2 0
Kransslagaderbypass
Hartangioplastie
Type hoog-risico-operatie
Electief herstel van abdominale aorta aneurisme
Slokdarmkanker operatie
De sterke correlatie tussen het volume en de kwaliteit van behandelingen wordt algemeen erkend. Druk van de markt zal leiden tot sterke specialisatie en daarmee tot hogere volumes en hogere kwaliteit.
24
Een verbeterde planning en logistiek maakt het ook mogelijk om het gebruik van kostbare activa zoals operatiekamers en MRI-scanners te optimaliseren. Goede zorgprocessen maken de zorg voor de patiënt overzichtelijker en verkorten het verblijf in het ziekenhuis.Volgens internationale benchmarks in ziekenhuizen is hier gemiddeld 15% efficiencywinst te behalen.* Een tweede hefboom voor het betaalbaar houden van ons zorgsysteem is de verbetering van inkoop en voorraadbeheer van ziekenhuizen. Het veranderen van gebruiksgewoontes, het vinden van vervangende producten met een lagere prijs, additionele prijsonderhandelingen, het reduceren van verspilling en het verbeteren van de inkooplogistiek maken een besparing van ongeveer 10% op de uitgaven mogelijk.* Een verdere standaardisering van het medisch handelen door behandelprotocollen draagt bij aan het uitwisselen van best practices en de
Transparantie van prestaties zal leiden tot verbetering kwaliteit zorg Sterftepercentage na beroerte in 2004 (hemorragisch CVA) Patiënten 65 jaar en ouder 100 90 80 70
Als het verbeterpotentieel geheel wordt benut zullen de zorgkosten in de cure doorgroeien van de huidige €21 miljard per jaar naar €37 miljard in 2020. Bij ongewijzigd beleid zullen de zorguitgaven echter oplopen tot €57 miljard. Als percentage van het BBP zullen de uitgaven aan de cure met 5,3% daarmee ongeveer gelijk blijven. De kwaliteit van de zorg kan dus aanzienlijk stijgen, bij een uitgavenniveau dat gelijk blijft. Dit lukt echter alleen als het verbeterpotentieel in de zorg optimaal wordt benut. Dat kan, mits de integrale aanpak wordt uitgevoerd en innovatie in de zorg de ruimte krijgt. * Zie voor een bronvermelding de bijlage bij dit rapport.
Groot potentieel om zorgkwaliteit te verbeteren door verspreiding best practices
60 50 40 30 20 10 0
Bron: IGZ.
Algemene kostenreductieprogramma’s kunnen tenslotte een additionele efficiencywinst van 5% opleveren, die ontstaat door outsourcing en het analyseren van de toegevoegde waarde van overheadfuncties.* Net zoals dat in het bedrijfsleven het geval is, is ICT voor alle hierboven genoemde besparingsmogelijkheden een belangrijke enabler. Het breed uitrollen van ICT-gedreven pilots zoals EPD, decision support-systemen, telemonitoring etc. zijn essentieel voor het betaalbaar houden van de gezondheidszorg in de toekomst.
63 Nederlandse ziekenhuizen
Tussen ziekenhuizen bestaat een grote variatie in de kwaliteit van de zorg. Transparantie van prestaties zal tot betere kwaliteit leiden doordat zorgconsumenten kunnen kiezen voor de betere arts en artsen van elkaar kunnen leren.
Bedrijfsmatig leiden van ziekenhuizen kan reële zorguitgaven gelijk houden Zorgkosten Cure, € miljard per jaar (nominaal) (Getallen tellen niet op door afrondingsverschillen) 57 9 3 6
+167%
36
3
37 +74%
21
Uitgaven 2004
Uitgaven als % BBP
5,3%
Uitgaven zonder ingrepen 2020 7,9%
Besparing door procesoptimalisatie (~15%)
Besparing door medische behandelrichtlijnen (~5%)
Besparing door betere inkoop (~10%)
Besparing op overhead kosten (~5%)
Uitgaven na ingrepen 2020
5,3%
Zonder ingrepen zullen de zorguitgaven in de cure toenemen tot bijna € 60 miljard in 2020. Met een bedrijfsmatige aanpak zijn sterke verbeteringen op het gebied van processen, richtlijnen van medisch handelen, inkoop en overhead mogelijk, waardoor de reële kosten van de cure (dus als percentage van het BBP) gelijk blijven.
25
Bron: VWS, teamanalyse.
snelle verbetering van behandelmethodes. Specialisten zullen zich gaan superspecialiseren: zij richten zich op die delen van hun specialisme waar zij in excelleren. Dit leidt niet alleen tot een kwaliteitsstijging, maar ook tot een verwachtte efficiencywinst van 5%.*
26
Geraadpleegde bronnen De volgende organisaties en personen zijn geraadpleegd tijdens interviews, werkbezoeken en brainstormsessies: Achmea Zorg Agis Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht AMC, Amsterdam AVVV Catharina Ziekenhuis, Eindhoven CBO CTG / Zaio Gelre Ziekenhuizen Groene Hart Ziekenhuis Gupta Strategists Guy's and St.Thomas NHS Foundation Trust, Londen (VK) IJsselmeer Ziekenhuizen Inspectie voor de Gezondheidszorg Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch Kennemer Gasthuis, Haarlem LHV Martini Ziekenhuis, Groningen Máxima Medisch Centrum,Veldhoven Meander Medisch Centrum, Amersfoort Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag Medisch Centrum Rijnmond Zuid, Rotterdam Menzis Mesos Medisch Centrum, Nieuwegein Ministerie van VWS NEN Healthcare Netwerk Cliëntenraden Ziekenhuizen NICTIZ NIPED NPCF
NVZ vereniging van ziekenhuizen Orbis, Sittard Orde van Medisch Specialisten Plexus RVZ Strategic Health Authority, Londen (VK) Telematica Instituut TNO TweeSteden Ziekenhuis,Tilburg UMC Utrecht, Utrecht Univé Universiteit Twente VGZ Vivent Thuiszorg VU Medisch Centrum Westfries Gasthuis, Hoorn WRR Zaans Medisch Centrum, Zaandam Zorgconsult Nederland Zorgverzekeraars Nederland Daarnaast zijn onder meer de volgende bronnen geraadpleegd: 60-Industry Database, GGDC, 2005. An international comparison of the impact of health care systems on diffusion of innovation, Plexus 2005. Arbeidsproductiviteit in de zorg, Prismant, 2005. Brancherapporten VWS. CBS Statline. Comparing healthcare costs in ten OECDcountries, NBER, 2005. Europe IT spending by vertical markets, IDC 2005. 27
Exploderende zorguitgaven, RVZ, 2003. Health at a glance, OECD indicators 2005. Het resultaat telt 2004, IGZ 2006. Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg, RVZ 2005. How IT can bring hospitals back to health, McKinsey Health International 5/2005. Industry Market Strategies Worldwide Vertical Forecast, Gartner. IT remedies for US health care, McKinsey on IT, 2005. Kwaliteitsverbetering mogelijk door actief gebruik indicatoren, IGZ, 2006. Kwartaalstatistiek databank wachttijden algemene ziekenhuizen, Prismant 2004. Leapfrog Patient Safety Standards: The Potential Benefits of Universal Adoption, NEJM 2000. Op één lijn. Toekomstverkenning eerstelijnszorg 2020, RIVM/NIVEL, 2005. Programma IZIT, IZIT 2004. Redefining competition in healthcare, Porter 2004. Sneller Beter-rapporten over logistiek, veiligheid en transparantie. Specificatie van de basisinfrastructuur in de zorg, versie 2.3.1, NICTIZ, 2006. Standaardisering Elektronisch Patiënten Dossier, RVZ, 2005. Van weten naar doen, RVZ, 2005. Vier toekomstscenario's voor overheid en zorg, CPB 2004. Visiedocument ziekenhuiszorg, CTG/ZAio, 2005. Why have health care expenditures as a share of GDP risen so much?, NBER, 2002.
“De zorgsector moet innoveren om ook de komende decennia verzekerd te zijn van betaalbare, toegankelijke en goede gezondheidszorg. Innovatie is de motor voor de noodzakelijke vernieuwing in de zorg.Voor ziekenhuizen en zorgverleners zal er de komende jaren veel veranderen. Bestaande zekerheden verdwijnen, maar er komen veel kansen voor terug. Mijn advies is dan ook: durf te kiezen, durf te excelleren en zorg voor innovatie!” Ad Scheepbouwer, voorzitter Raad van Bestuur KPN
Postbus 30000 2500 GA Den Haag 070-343 43 43
[email protected] www.kpn.com
