Zdravotnictví. v České republice

Obalka_brezen

19.3.2008

15:04

Stránka 1

Zdravotnictví v České republice

Etické dimenze české zdravotní politiky Etika ve veřejné politice Aktivity OECD v kontextu etických dimenzí Aktivity WHO v kontextu etických dimenzí Dlouhodobá péče o seniory a ekvita Lékařská posudková služba Kam kráčí psychiatrie? Léčitelé a poskytování zdravotní péče březen I/XI/2008 Časopis je vydáván za podpor y Ministerstva zdravotnictví České republiky

hava

25.3.2008

12:49

Stránka 2

SUMMARY: ETHICAL DIMENSIONS OF CZECH HEALTH POLICY Háva P.

This paper examines the differences in the approach of actors to framing the health care policy agenda/objectives and reforms and the goals derived there from. In Czech health policy after 1990, economic and particular interests have often been the dominating factors. Other substantial policy dimensions, like health status development, determinants of health and disease, inequalities in health, health of excluded minorities, public administration, public interests, quality of health care services, access to health care services, justice of public health insurance, independent research into existing problems, and objectification of existing problems are usually neglected.An international comparison shows that abroad, discourse devotes higher attention to those topics and to their social context, including ethical dimensions. The objective of this article is to draw attention to the possible use of ethical dimensions in Czech health policy and to discuss in this framework the objectives of Czech health policy after the 1990 that have been formulated thus far. Key words: ethical dimensions of health policy, social responsibility, policy agenda and objectives

O autorovi: MUDr. Petr Háva, CSc., katedra veřejné a sociální politiky, UK FSV; e-mail: [email protected]

2

Etické dimenze české zdravotní politiky Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008

Etické dimenze české zdravotní politiky Petr Háva 1. Úvod V přístupech aktérů české zdravotní politiky a na mezinárodní úrovni stejně jako při mezinárodním srovnání jsme svědky významných rozdílů. K základnímu dualismu dochází v rámci tržně orientovaných ekonomických přístupů a sociálně zaměřených přístupů (Flood, 2003). Ve své podstatě jde o diskusi otázek, které souvisejí s podmínkami a důsledky působení trhu ve zdravotnictví (Ranade, 1998). Základní teoretický rámec této diskuse vymezil již K. Arrow ve svém známém článku z roku 1964 (Arrow, 1963) a řada dalších navazujících autorů, kteří se věnovali podrobněji souvisejícím otázkám jako nabídkou vyvolaná poptávka, informační asymetrie, cenová problematika, komercionalizace ve zdravotnictví (Culyer, Newhouse, 2001). V rámci výše uvedeného teoretického diskursu je možné vysledovat zjednodušující přístup, který nebere ohledy na sociální důsledky nebo existující rámec lidských práv a argumentaci odvíjí od velmi zjednodušených ekonomických konceptů volného trhu, tj. s minimem regulací. Takové přístupy jsou založeny na řadě zjednodušujících předpokladů, které jsou neudržitelné jak v teoretické, tak i praktické rovině. Není proto divu, že již v teoretické rovině vzniká jejich negativní reflexe např. v podobě školy sociální ekonomie (Granovetter, 1985;Večerník, 1997). Reálný diskurs péče o zdraví se však rozvíjí mimo ekonomický rámec zjednodušující dichotomie volného nebo regulovaného trhu. Nové poznatky z oblastí determinant zdraví a nemocí, zkušenosti s kontrolou takových determinant cestou podpory zdraví, procesů sociálního vyloučení a možností opětovné integrace vyloučených vedly k významnému rozšíření teoretických konceptů a k pochopení kauzálních společenských vztahů. Medicínsko-biologický pohled na ne-

mocnost tak byl doplněn sociálně-psychologickým paradigmatickým posunem a narůstající pozornost je věnována otázkám sociálně-ekonomických determinant zdraví a nemoci. To vše otevírá také komplexnější pohledy na podmínky individuálně odpovědného jednání ve vztahu ke zdraví či k otázkám investic do zdraví, ale hlavně pokud jde o sociálně odpovědné přístupy k tvorbě zdravotní politiky. Rozvoj teoretického poznání však také vede k doplnění původně výrazně jednodušších přístupů teorií spravedlnosti, které se prakticky nevěnovaly rozdílům resp. nerovnostem ve zdraví a jejich společenským příčinám (Danis a spol., 2002). Je rovněž zřejmé, že modernizace našich poznatků otevírá zcela nové možnosti také v dimenzi etické argumentace, kterou zjevně nelze v oblasti zdravotní politiky tak snadno redukovat na otázky rozsahu péče v rámci globálního tlaku na „redukční reformy“ veřejných financí nebo kolektivního jednání v rámci principu solidarity. Mezinárodní diskurs „redukčních reformních“ snah totiž zřetelně věnuje hlubší pozornost také otázkám vnitřní účelnosti a účinnosti samotné produkce zdravotnických služeb, příčinám neefektivity či plýtvání, nabídkou vyvolané poptávce v rámci komercionalizace zdravotnictví. Je tedy evidentní, že také probíhající diskuse o dalším vývoji českého zdravotnictví nelze zjednodušit až na úroveň ideologických liberálních přístupů, které bývají poměrně často propojeny s pragmatickými podnikatelskými zájmy. Pokud bychom se nechtěli vystavovat riziku závažných společensky negativních důsledků (narušení sociálního smíru, růst nerovností ve zdraví a v dostupnosti zdravotnických služeb navíc v rozporu s akceptovanými rámcem lidských práv), pak je zřejmé, že musí dojít k posunu teoretického rámce a argumentačních způsobů u tvůrců zdravotní poli-

www.zcr.cz

hava

25.3.2008

12:49

Stránka 3

tiky včetně aktivně participující občanské veřejnosti. Jedním z nejobtížnějších úkolů tvorby zdravotní politiky je identifikace hodnot a cílů. Legitimní zdravotní politika by měla korespondovat s kontextem, do kterého řadíme např. obecné principy, práva, vývoj zdravotního stavu a jeho determinant, hodnocení potřeb, účelné a účinné využití zdrojů – to vše pak ve vztahu k dosahovaným výsledkům, existujícím problémům a rozvojovým příležitostem. K významným faktorům legitimní zdravotní politiky patří nepochybně také etika, jejímž předmětem je hodnocení špatných a dobrých alternativ, tvorba argumentačních rámců a postupů (Danis et al., 2002,Thompson, 2004). Česká transformující se společnost, podobně jako další středo- a východoevropské státy, nevěnuje etické dimenzi veřejné politiky pozornost, která by odpovídala jak dlouhodobé historické zkušenosti, tak i srovnání s řadou jiných vyspělých států, jejichž kontinuita vývoje nebyla ovlivněna totalitním režimem (Brown, 2005). K rizikovým faktorům efektivní a účelné zdravotní politiky lze řadit také projevy zjednodušování, snahy o rychlou liberalizaci, deregulaci a decentralizaci, spíše v zájmu podnikatelského jednání či snad i jen v dobré víře, že konkurence mezi podnikatelskými subjekty a soukromé vlastnictví vyřeší všechny nebo většinu významných problémů zdravotnictví. Rizikem takových zjednodušení je technokratický přístup, podceňující či přímo brzdící rozvoj demokracie, občanské participace, veřejné komunikace, poznání a sebereflexe (Hertzová, 2003; Gray, 2002; Balanya, 2000; Korten, 2001; Berman, 2006; Chomsky, 1999).V takové situaci si musíme klást otázku, zdali se prostředky v podobě transformace a privatizace nestávají cílem. V agendě české veřejné politiky dominuje „potřeba reforem“, aniž bychom vedli otevřenou a poznatky podloženou diskusi o cílech vedoucích k řešení mnoha reálných problémů nebo snad ještě přesněji o rizicích nekritického podřízení se globalizačním trendům. Mezi tzv. „potřebnými reformami“ a globalizací jsou zřetelné vztahy, jejichž realizačním důsledkem je v řadě případů ztráta naší vlastní identity, spojená např. se vznikem nerovností svobody rozvoje (Sen, 2000), nerovnostmi ve zdraví, v extrémní formě pak se sociálním vyloučením. Česká společnost se v tomto směru ocitá až na příliš „tenkém ledě“. Etika je výzvou protagonistům takového přístupu ve smyslu odpovědného jednání a legitimity ve vztahu k celé společnosti. Etika však často v politické praxi zůstává prázd-

www.zcr.cz

nou výzvou, neboť je vnímána jako od praxe zdravotní politiky odtržená teoretická disciplína (tab. 1). Jde tedy nejen o hledání cest vzájemného propojení mezi etikou a zdravotní politikou, ale o hledání cest k sociálně odpovědnému jednání samotných tvůrců zdravotní politiky, rozvoji demokracie, tj. k faktorům, které samy o sobě představují otevření cesty mezi etikou a zdravotní politikou. Příklady takového sociálně odpovědného přístupu máme možnost sledovat v aktivitách mezinárodních organizací, jako jsou WHO a OECD, zatímco v České republice se často můžeme setkat u tvůrců zdravotní politiky s opačnou situací.

2. Cíle, otázky, metody, data Cílem práce je upozornit na nevyužité možnosti reflexe tvorby a realizace české zdravotní politiky s využitím konceptu etických dimenzí zdravotní politiky. Podobné přístupy diskutuje v USA i skupina autorů publikace Ethical Dimensions of Health Policy (Danis a spol., 2002).V ČR si opakovaně položili podobné otázky různí autoři (Záček, 1997; Drbal 1998, 2001, 2004; Holčík a spol., 1997, Šimek a spol., 2002). Otázkou obecného poznávacího zájmu jsou příčiny, které způsobují deficit rozvoje vztahů mezi etikou a zdravotní politikou, větší přístupnost a ochotu k využití vzájemných a mezinárodních podnětů, důvody, které vedou u tvůrců zdravotní politiky k sociálně nedostatečně odpovědnému jednání, necitlivosti k nerovnostem a nespravedlnostem.V souboru čtyř článků věnovaných v tomto čísle Zdravotnictví v ČR etickým aspektům veřejné a zdravotní politiky se jednotliví autoři snaží hledat odpovědi v obecné rovině české veřejné a zdravotní politiky, politické kultury a dále pak v jednání mezinárodních aktérů, jakými jsou OECD a WHO. Práce využívá kombinace teoretických přístupů a metod analýzy veřejné politiky (analýza politických procesů a aktérů, vývoje institucí, sociální změny) v kontextu formulovaných základních principů péče o zdraví a principů řízení změn (Lublaňská charta, 1996; Roberts a spol., 2004; Murray, 2000). Koncepty a metody analýzy veřejné politiky (Goodin, Tilly, 2006; Moran, Rein, Goodin, 2006) jsou aplikovány na proces nastolení agendy v průběhu volebních období v letech 1990–2007. Širší analytický rámec výzkumu etických dimenzí zdravotní politiky je naznačen v tab. 2.V této práci je pozornost zaměřena na oblast nastolení politických agend a formulaci cílů zdravotní politiky. Etické deficity, analyzované cestou vybraných událostí (případů) zdravotní politiky, již byly publikovány dříve (Háva, 2004, 2006; Háva, Mašková,

2007) Analýza využití poznatkových východisek je vztažena k veřejnému zdraví (Detels a spol., 2004) a k přehledům poznatků zpracovaných WHO, OECD a European Observatory on Health Care Systems and Policies. Jako hlavní údaje pro analýzu cílů zdravotní politiky byly použity části z programových prohlášení jednotlivých vlád týkající se zdravotnictví (dostupné z archivu vlády ČR). Navazující článek O. Angelovské se zabývá aplikací a diskusí výsledků metodiky WHO (Murray, 2000). Možný širší analytický rámec přístupu k výzkumu etických dimenzí zdravotní politiky nabízí již zmiňovaná tab. 1.Tato práce se věnuje jenom vybraným dimenzím zdravotní politiky z hlediska jejich intencionality (formulace cílů).

3. Koncept etických dimenzí zdravotní politiky Vývoj základních etických přístupů k otázkám politiky prošel během historického vývoje poměrně komplikovanými etapami a je doložen rozsáhlou literaturou.V rámci obecného vývoje přístupů k morálním aspektům politiky se pozornost přesouvá od renesančního či osvíceneckého obratu již několik století k našim poznávacím možnostem, měření užitku či škod a také k demokracii jako cestě umožňující diskusi etických argumentů, které se zabývají tím co je a co není správné z hlediska fungování vztahů ve společnosti a důsledků jednání (Shapiro, 2003; Thompson, 2004, Dryzek a spol., 2006). Žijeme v pluralistické realitě, charakterizované kulturní diverzitou a důrazem na osobní svobodu. Udržovaná a opatrovaná víra v západní demokracie je založena na existenci a využití etiky veřejné služby. „Pojetí takové etiky je zásadním rysem veřejné správy, zajišťujícím kontinuitu a konsensus hodnot napříč širokým spektrem jinak rozličných profesí a organizací“ (Chapman, 2003). Jinými slovy: styl zdravotní politiky, který jednostranně a bez ohledu na sociální důsledky a hodnoty (vznik nerovností ve zdraví a v dostupnosti zdravotnických služeb, sociálního vyloučení) a mezinárodně akceptované principy fungování péče o zdraví, či platné dokumenty lidských práv se vztahem ke zdraví, preferuje zjednodušené ekonomické koncepty volného trhu, je neudržitelný. Etické přístupy se vztahem ke zdravotnictví a zdravotní politice prodělaly také významné změny (Beauchamp, 2001; Beauchamp, 1999). Jsme svědky paradigmatických posunů od bioetických problémů k novým problémům v oblasti veřejného zdraví a politických rozhodnutí v kontextu nových společenských rizik, problémů a výzev (demografické změny, kvalita péče,


3

hava

25.3.2008

12:49

Stránka 4

Tabulka 1: Analytický rámec výzkumu etických dimenzí zdravotní politiky Výchozí problémy

Objektivizace

a rozvojové

problémů,

Cíle

Koncepce

příležitosti

nastolení agendy

Ohrožené

Statistiky, výzkum

Intencionalita

a vyloučené skupiny

Veřejné mínění

Posouzení záměru cílů

Legislativní proces.

Implementace

Výsledky

Dimenze analýzy

Implementační

Kritéria

Předmět analýzy

podpora

Hodnotitelé

Zdravotní stav

(řídící dokumenty) Nástroje zdravotní politiky Cesty realizace

Právní normy

Nerovnosti ve zdraví, Komunikativní

Vztahy

Výsledky

a jeho

nerovnosti

k problémům

výzkumu

determinanty

jednání, diskurs

v dostupnosti

a zájmům

Postoje veřejnosti.

a kvalitě služeb Podpora zdraví

Mezinárodní srovnání Rizika účelové

Programy: např.

Konsekvence,

Organizace služeb

Veřejná dostupnost

manipulace, vztah

Národní program

jejich analýza,

Financování a úhrady

údajů a poznatků

k veřejnému

zdraví, regionální

možnost oprav

(překlady)

mínění

programy

Knowledge

preventivní

management

,

programy

Výzkum

Stupeň objektivity

Legitimita cílů

Metodika řídících

Jaká je úroveň

Rozvoj lidských

Otázky

Vzdělávání

procesu nastolení

(jejich vztah

dokumentů,

podrobnosti

zdrojů, jejich

legitimitypráva

Komunikace mezi

agendy

k existujícím

jejich rozsah,

aktéry

.

Předmět analýzy

a objektivizovaným odkazy na

důvodových zpráv,

další vzdělávání

(Habermas,

otevřenost

v oblasti

Luhman,

problémům)

poznatky, způsoby

legislativního

veřejného zdraví,

Sociologie práva)

Kritéria pro

argumentace,

procesu

práva, ekonomie

Informovanost

hodnocení

evidence-based

Tvorba veřejných

Časové dimenze

přístup, vazby

programů

Otázky

občanů

na předchozí výzkumy Strukturálně

Politické diskuse

Programová

Koncepční

Legislativní plány

srovnatelné

v médiích, články

prohlášení vlády

dokumenty

vlády a ministerstev Ústavního soudu

Rozhodnutí

Zdroje dat k jednotlivým

strategické

v odborných

(projednaná

jejich kritéria

Vládní

Výzkumná reflexe fázím (dokumenty);

dokumenty WHO,

publikacích,

v Poslanecké

projednání vládou,

a poslanecké

(odborné,

případové studie

koncepty veřejného

internetové stránky

sněmovně!!),

Parlamentem,

návrhy zákonů,

recenzované

vybraných událostí

zdraví, teoretická

aktérů, jejich

možnost srovnání určená pro

jejich důvodové

publikace,

východiska

postoje, komentáře

s volebními

veřejnou diskusi

zprávy,

výzkumné zprávy)

programy

– připomínkové

stenozáznamy

Analýzy politiky

politických stran

řízení, otázka

z projednávání

legitimity!!

omezenost zdrojů a potřeba hledání účelných a účinných alternativ stejně jako zabránění škod vznikajících v důsledku plýtvání, nabídkou vyvolané poptávky, korupce, či jednostranně orientovaných ekonomických zájmů). Od dob Jeremyho Benthama, Johna Stuarta Milla a Henryho Sidgwicka se naše současné možnosti měření užitku a škod v oblasti péče o zdraví výrazně posunuly (Detels et al., 2004; Braveman, 2002, 2003). I když si Jeremy Bentham možná ani nedokázal představit naše dnešní poznatkové a datové možnosti, byl schopen jako právník formulovat principiální otázky vztahující se k legitimitě tehdejších právních norem a velmi dobře rozpoznával jejich problematičnost (Bent-

4


ham, 1789). Benthamův přístup byl na svou dobu poměrně moderní. Dnes si podobné otázky kladou přední sociologové jako Habermas (1996) a Beck (2007), nebo jsou tyto diskutovány v rámci sociologie práva a filozofie práva (Večeřa, Urbanová, 2006;Večeřa, 1997). Díky moderním poznatkům o příčinách vzniku a vývoje nemocí se dnes také modifikují naše pohledy na poměrně jednoduše formulovanou teorii spravedlnosti Johnem Rawlsem (1971), který ve své práci neuvažoval nerovnosti ve zdraví a jejich determinantách (Danis a spol., 2002).Významně se změnil náš pohled na možnosti investic do našeho zdraví (Mertl, Vychová, 2007; Sachs, 2001; Suhrcke, 2007).

Psychologové nám nabízejí zajímavá vysvětlení sociálně neodpovědného jednání (Hare, 1993; Babiak, Hare, 2006).Význam poznatků o neodpovědném jednání osob vzrostl především s trpkými zkušenostmi v soukromých korporacích v souvislosti se zneužitím jejich postavení a vznikem velkých finančních ztrát (Becht, 2005). Je zjevné, že takto profilované osobnosti se nezaměřují na hodnocení sociálních důsledků svého jednání. Ekonomická sociologie, behaviorální ekonomika a psychologie nám rozkrývají z praktického hlediska rizika ekonomického a sociálního jednání u různých typů osobností a představují paradigmatický posun v oblasti ekonomických disciplín.V tomto kontextu vystupuje význam etiky jako jednoho ze základ-

www.zcr.cz

hava

25.3.2008

12:49

Stránka 5

ních nástrojů a nikoliv jenom jako jakéhosi luxusu či přežitku tvorby a hodnocení výsledků veřejné politiky (Brown, 2005). Koncept etických dimenzí zdravotní politiky je formulován jako podpora rozvoje vzájemných vztahů mezi etikou a zdravotní politikou včetně souvisejících disciplín ve vztahu k péči o zdraví (viz tab. 2). Jde o to, aby teoretické koncepty etiky, které mohou na první pohled působit dojmem svého odtržení od reality, byly efektivně aplikovány v praxi samotné zdravotní politiky.V obecné rovině platí totéž pro oblast etiky ve veřejné správě. Jaké jsou možnosti úspěšného rozvoje takového konceptu, je částečně také předmětem článku H. Paterové (2007). Přehled aktivit OECD a WHO (Mašková-Hanušová, Vyskočilová-Angelovská, 2007) je ukázkou možností aplikace konceptu etických dimenzí zdravotní politiky.

4. Cíle české zdravotní politiky v letech 1990–2007 Analýza formulace cílů zdravotní politiky s využitím programových prohlášení vlád ČR v letech 1990–2007 nám umožňuje poměrně snadno zjistit odpověď na otázku, jakou hodnotu a zda vůbec hrálo zdraví v přístupech jednotlivých vlád. Východiskem prvního programového prohlášení (Pithart, 1990) byla objektivizace existujícího rozdílu zdravotního stavu české společnosti ve srovnání se západní Evropou (health gap), dalším legitimním východiskem byla existence zejména státem řízeného zdravotnictví, dědictví českého zdravotnictví a jeho problémů (Háva et al., 1998; Kalina, Jaroš, 1997; Rokosová, Háva a spol. 2005; Drbal, 1998, 2001, 2004, 2005). Hodnota zdraví byla v té době vnímána zejména prostřednictvím existujícího rozdílu ve zdravotním stavu české společnosti (health gap) v porovnání se západní Evropou. Ještě s větším důrazem byla hodnota zdraví formulována v navazujícím koncepčním materiálu, který vláda ČR schválila v říjnu 1990 (Návrh nového systému, 1990). Diskuse nad přístupy k tvorbě zdravotní politiky probíhaly v této době zejména v rámci Skupiny pro reformu (SKUPR), která měla zahraniční kontakty se Světovou zdravotnickou organizací, London School of Hygiene and Tropical Medicine, s Univerzitou v Berkely. Jeden z členů této skupiny (M. Bojar) se také v roce 1990 stal ministrem zdravotnictví. Profesní zastoupení ve SKUPR reprezentovalo vyváženým způsobem medicínské a společenskovědní obory. Vedením skupiny byl pověřen M. Potůček. V průběhu následujících dvou volebních období nepředstavuje hodnota zdraví a jeho determinant prakticky žádnou prioritu. Kon-

www.zcr.cz

cem roku 1992 byl také zrušen Ústav sociálního lékařství a organizace zdravotnictví, který reprezentoval v průběhu předchozích 40 let výzkumnou reflexi v oblastech vývoje zdravotního stavu, zdravotnických služeb a ekonomiky zdraví. Hlavní pozornost tvůrců zdravotní politiky byla věnována tržně zaměřeným organizačně-právním reformám s důrazem na privatizaci a související změny ve financování a úhradách poskytovaných zdravotnických služeb. Zdraví se tedy v tomto přístupu stalo převážně obchodní komoditou. V roce 1995 byla sice ještě ministerstvem zdravotnictví vydána publikace Národní program zdraví – Dlouhodobá strategie, ale tento dokument reprezentoval jenom setrvačnost splnění úkolu, který byl formulován v letech 1990–1992. V průběhu působení Klausovy vlády v letech 1992–1996 se vystřídali ve funkci tři ministři zdravotnic-

vztahu k programu Zdraví 21.Avšak hodnota zdraví není v tomto druhém programovém prohlášení tak explicitně uvedena do vztahu s kvalitou života a bohatstvím společnosti. Následující tři další programová prohlášení v letech 2004, 2005 a 2007 přestávají hodnotě zdraví a jeho determinantám věnovat odpovídající pozornost a kladou důraz na ekonomické aspekty zdravotnických služeb, finanční zdroje, řešení problémů dlouhodobé udržitelnosti financování. Dimenze zdraví a jeho determinant a hodnoty zdraví pro fungování společnosti se z programových prohlášení zcela vytrácí a naopak v roce 2007 narůstá nový důraz na komercionalizaci zdravotnických služeb, zavedení poplatků a takové organizačně-právní změny nemocnic a veřejných zdravotních pojišťoven s použitím soukromého práva (obchodního zákoníku), že vznikají znepokojivé otáz-

Tabulka 2: Dva rozdílné rozdílné přístupy přístupy, zdrav zdravotní politika a etika

Tvůrci zdravotní politiky

Etika a bioetika

– Jsou skeptičtí ve vztahu k etice a bioetice. – V oblasti hodnot vnímají jako dominantní hodnotu autonomii. – Připouštějí tržní alokaci zdrojů ve zdravotnictví. – Principy spravedlnosti vnímají jako vágní, abstraktní nebo i prázdné konstrukty. – Někteří si kladou otázky, k čemu vůbec může být prospěšný etický pohled. – Výsledkem je nezájem tvůrců politiky o etiku. – Je zde však i riziko osob se sníženou schopností sociální odpovědnosti.

– O etických tématech často diskutují v obecné rovině bez vztahů ke konkrétním údajům a procesům. – K problémům alokace zdrojů přistupují především z hlediska potřeb péče. – Někteří na etiku zaměření pracovníci mají také pochybnosti o principech spravedlnosti. – Pochybnosti o možnosti rozvoje jednotné (univerzální) teorie spravedlnosti, která by uchopila existující rozdílné koncepty. – Představitelé etiky vnímají postoje tvůrců politik jako přezíravé, nepromyšlené a nereflektující společenskou realitu.

Snahou je zlepšit i rozvinout oba uvedené postoje, tj. aby tvůrci zdravotní politiky více pracovali s hodnotovými pohledy, hodnocením společenských důsledků politik a naopak.

tví. Hlavním důvodem jejich výměn byl tlak na co nejrychlejší privatizaci nemocnic. Důvodem výměny ministrů byl fakt, že nedokázali podle svých kritiků ze stejné politické strany urychlit a zrealizovat zamýšlený politický plán privatizace všech nemocnic s výjimkou několika fakultních nemocnic. Programové prohlášení vlády pro období 1998–2002 chápe hned v úvodní formulaci zdraví občanů jako veřejný zájem, zdroj a bohatství společnosti a podmínku dobré kvality života, nikoli pouze jako soukromý zájem a statek. Návazně také další programové prohlášení v roce 2002 uvádí, že zdraví není kategorií výlučně medicínskou, ale široce humánní a vláda proklamuje, že bude vycházet z principů ekvity, mezigenerační solidarity ve

ky ohledně možností následné privatizace formou prodeje akcií.Takové změny by měly poměrně dlouhodobý celospolečenský důsledek. Změna právní subjektivity právnických osob soukromého práva však představuje z hlediska občanů možnou ztrátu odpovědnosti ve vztahu k lidským právům (Háva, Mašková, 2007). Cíle zdravotní politiky v programovém prohlášení vlády 2007 představují tržní reformu. Na jednání občana je vytvářen postupně ekonomický tlak, který může snadno během krátké doby přejít až do formy soukromého ziskového zdravotního pojištění a stejného uspořádání nemocnic, prakticky v obdobném rozsahu, jako je tomu v současné době v USA (Docteur, 2003; Mahar,


5

hava

25.3.2008

12:49

Stránka 6

2006). Naděje na demokratickou obranu ze strany občana by klesly na nulu.Takto koncipované cíle zdravotní politiky jsou negací sociální odpovědnosti a etických dimenzí. Tvůrci zdravotní politiky, kteří se zřetelně odmítají zabývat hodnocením společenských důsledku svého jednání, i přestože jim je to uloženo zákonem, dávají nejen najevo svoji nekompetentnost, ale jsou hrozbou dalšího společenského vývoje. Cílově jasně vymezená tvorba nedostatkově fungujícího systému, doplněného komplementem pro vyvolené či ty šťastnější, vede snadno k asociaci nedostatkové ekonomiky socialismu včetně skupiny „pacientů hodných zvláštního zřetele“.Takto koncipované cíle zdravotní politiky jsou navíc evidentním popřením prioritního principu péče o zdraví, jímž je spravedlnost (Hofrichter, 2003; Rhodes a spol., 2002).

5. Závěry Přístupy k formulaci agendy a cílů zdravotní politiky jsou jednou z nejobtížnějších fází politického cyklu. V české zdravotní politice došlo po roce 1990 opakovaně k podcenění agend, které souvisejí se zdravím a jeho determinantami u ohrožených skupin. Důležitá rizika jako obezita, kouření či duševní zdraví jsou v agendě zdravotní politiky zastíněna ekonomickými cíli a partikulárními zájmy. V ČR se nedaří efektivně propojit etiku a zdravotní politiku, využívat výsledky mezinárodního diskursu významných témat zdravotní politiky, a také tvorba zdravotní politiky je v ČR odvozena od příliš zjednodušujících tržních nástrojů s riziky jejich nekontrolovatelných sociálních důsledků.

SOUHRN Předmětem práce jsou rozdíly v přístupech aktérů k formulaci agend a reforem zdravotní politiky a od nich odvozených cílů.V politické praxi české zdravotní politiky po roce 1990 dochází často k dominanci ekonomických otázek a zájmů a opomíjení ostatních společensky podstatných dimenzí, jako jsou vývoj zdravotního stavu a jeho determinant, nerovnosti ve zdraví, zdraví sociálně vyloučených skupin, veřejná správa a veřejná politika, kvalita produkce a dostupnosti služeb, řízení rizika výskytu nemoci formou veřejného pojištění, výzkum péče o zdraví a zdravotnických služeb, objektivizace existujících problémů. Z hlediska mezinárodního srovnání je však patrné, že v zahraničním diskursu je věnována větší pozornost sociálnímu kontextu reforem a jejich etických dimenzí. Cí-

6


lem práce je upozornit na nevyužité možnosti reflexe tvorby a realizace české zdravotní politiky s využitím konceptu etických dimenzí. Klíčová slova: Etické dimenze zdravotní politiky, sociální odpovědnost, agenda a cíle politiky Článek byl zpracován v rámci podpory řešení výzkumného záměru FSV UK „Rozvoj české společnosti v Evropské unii: výzvy a rizika“ – MSM 0021620841.

–

–

–

–

Literatura – Arrow, K.J. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. Amer. Econ. Rev. 1963; 53(5): 941–973. – Babiak, P., Hare, R.D. Snakes in Suits. When Psychopats Go to Work. Regan Books, Harper Collins, New York 2006. – Balanya, B., Roberty, A., Hoedeman, O., Ma‘ anit,A.,Wesselius, E. Odvrácená strana Evropské unie. Evropa v režii nadnárodních korporací. Paradigma, Košice 2003. – Beauchamp, D.E., Steinbock, B. New Ethics for the Public‘s Health. Oxford University Press, Oxford 1999 – Beuachamp, T.L., Childress, J.F. Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press, Oxford 2001. – Becht, M., Jenkinson, T., Mayer, C. Corporate Governance:An Assessment. Oxford Review of Economic Policy 2005, 21(2): 155–163. – Beck, U. Moc a protiváha moci v globálním věku. Nová ekonomie světové politiky. Slon, Praha 2007. – Bentham, J. Introduction to the Principles of Morals and Legislation. London 1789. – Berman, M. Dark Ages America.The Final Phase of Empire.W.W. Norton, New York 2006. – Braveman, P.,Tarimo, E. Social inequalities in health within countries: not only an issue for affluent nations. Social Science and Medicine 2002, 54:1621–1635. – Braveman, P., Gruskin, S. Defining equity in health.Theory and methods. J. Epidemiology Community Health 2003; 57:254–258. – Brown, B. Etika a tvorba veřejné politiky ve střední a východní Evropě. Kapitola 13, str. 353–383. In: Potůček a spol.Veřejná politika, Slon, Praha 2005. – Calman, K.C., Downie, R.S. Ethical principles and ethical issues in public health.

–

–

–

– –

–

–

–

–

–

–

–

–

Chpt 4.1 In Detels, R. et al. Oxford Textbook of Public Health. Fourth Edition. Oxford University Press, Oxford 2004. Culyer, A.J., Newhouse, J.P. (edit.). Handbook of Health Economics. Elsevier,Amsterdam, 2001. Danis, M., Clancy, C., Churchill, L.R. Ethical Dimensions of Health Policy. Oxford University Press 2002. Detels, R., Holland, W.W., et al. Oxford Textbook of Public Health. 4th edit. Oxford University Press, Oxford 2004. Docteur, E., Suppanz, H., Woo, J. The US Health System: An assessment and prospective directions for reform. Economics Department Working Papers No. 350, OECD, Paris 2003. Drbal, C. Nová zdravotní politika. Škola veřejného zdravotnictví. IPVZ, Praha 2001. Drbal, C. Posttransformační stav a možnosti jeho řešení. Škola veřejného zdravotnictví IPVZ, Praha 1998. Drbal, C. Naše zdraví a jeho otazníky. Studie 1/2004. Studie Národohospodářského ústavu Josefa Hlávky. Hlávkovo nadání, Praha 2004. Drbal, C. Česká zdravotní politika a její východiska. Galen, Praha 2005. Dryzek, J.S., Honig, B., Phillips, A. The Handbook of Political Theory. Oxford University Press, Oxford 2006. Flood, C.M. International Health Care Reform. A legal, economic and political analysis. Routledge, London 2003. Goodin, R.E., Tilly, Ch. The Oxford Handbook of Contextual Political Analysis. Oxford University Press, Oxford 2006. Granovetter, M. Economic Action and Social Structure: The Problem of Embeddedness. The Amercian Journal of Sociology 1985, 91(3): 481–510. Gray, J.: Marné iluze. Falešné představy globálního kapitalismu. Paradigma, Košice 2002. Habermas, J. Between Facts and Norms. Contributions to a Discourse Theory of Law and Democracy. The MIT Press, Cambridge, Massachussetts 1996. Hare, R.D. Without Conscience. The disturbing world of the psychopats among us.The Guilford Press, New York 1993. Háva, P.Výzva k diskusi nad Základními tezemi koncepce zdravotnictví ČR. Zdravotnictví v ČR 2004, 7(1):5–13. Háva, P., Mašková, P. Role soukromých nemocnic ve veřejném sektoru. Příspěvek do sborníku z mezinárodní konference Sociální ekonomika, sociální podnik a so-

www.zcr.cz

hava

25.3.2008

–

–

–

–

– –

–

–

– –

12:49

Stránka 7

ciální kapitál, která se konala 1.–2. 11. 2007 v Ústí nad Labem – pořadatel Univerzita Jana Evangelisty Purkyně . Háva, P. Spravedlnost ve veřejné politice. In Jan Němec, Markéta Šůstková (eds.) III. kongres českých politologů, Olomouc 8.–10. 9. 2006. Praha, Olomouc: Česká společnost pro politické vědy, str. 324–334. ISBN: 978-80-902176-0-7 (sborník z konference). Hertzová, N. Plíživý převrat. Globální kapitalismus a smrt demokracie. Dokořán, Praha 2003. Hofrichter, R. Health and Social Justice. Politics, Ideology, and Inequity in the Distribution of Disease. Jossey-Bass, San Francisco 2003. Holčík, J., Žáček,A., Koupilová, I.: Zdravotní reformy jako historický a kulturně politický proces. In Zdravotnictví v České republice 1999, č. 2–3, s. 54–58. Chapman, R.A. (ed.) Etika ve veřejné službě pro nové tisíciletí. Slon, Praha 2003. Chomsky, N. Profit Over People. Neoliberalism and Global Order. Seven Stories Press, New York 1999. Jennings, B., Baily, M.A., Bottrell, M., Lynn, J. Health Care Quality Improvement: Ethical and Regulatory Issues. The Hasting Center, Garrison, New York 2007. Kalina, K., Jaroš, J. a autorský tým: České zdravotnictví – financování a poskytování péče. Studie OECD, Nadace pro výzkum zdravotnické soustavy 1997. Korten, D.C. Keď korporácie vládnu svetu. Paradigma.sk, Košice 1995. Mahar, M. Money-Driven Medicine. The real reason health care costs so much. Collins, New York 2006.

– Mertl, J., Vychová, H. Úloha vzdělání a zdraví v ekonomickém rozvoji.Teoretická analýza a její aplikace v podmínkách ČR. Studia Národohospodářského ústavu Josefa Hlávky, Praha I/2007. – Mlčoch, L. Úvahy o české ekonomické transformaci.Vyšehrad, Praha 2000. – Moran, M., Rein, M., Goodin, R.E. The Handbook of Public Policy. Oxford University Press, Oxford 2006. – Murray, Ch.J.L., Frenk, J.A.: Framework for assessing the performance of health systems. Bulletin of the World Health Organization 2000, 78(6): 717–731. – Ranade,W. (ed.) Markets and Health Care. A Comparative Analysis. Longman, London and New York 1998. – Ritsatakis,A. Experience in setting targets for health in Europe. European J. Publ. Health 2000; 10(4 Supplementum), 7–10. – Rhodes, R., Battin, M.P., Silvers, A. Medicine and Social Justice. Essays on the Distribution of Health Care. Oxford University Press, Oxford 2002. – Roberts a spol. Getting Health Reform Right.A Guide to improving performance and equity. Oxford University Press, Oxford 2004. – Roksová, M., Háva, P., Schreyögg, J., Busse, R. Health Care Systems in Transition: Czech Republic. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Care Systems and Policies, 2005. – Sachs, J.D. (ed.). Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development,WHO, Geneva 2001. – Saltman, R.B., Busse, R., Mossialos, E. Entrepreneurial behaviour in pharmaceutical

–

– –

–

–

–

– –

–

– –

markets and the effects of regulation. Open University Press, Buckingham 2002. Saltman, R.B., Figueras, J. European health care reform. Analysis of current strategies.World Health Organization, Copenhagen 1997. Sen,A. Development as Freedom.Anchor Books, New York 2000. Shapiro, I.The Moral Foundations of Politics (Morální základy politiky. Karolinum, Praha 2003). London 2003. Suhrcke, M., Rocco, L., McKee, M. Health: a vital investment for economic development in eastern Europe and central Asia. World Health Organization, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. Sutor, B. Politická etika. Oikúmené, Praha 1996 (Politische Ethik. Ferdinand Schőningh, Paderborn 1991). Šimek, J. a spol. Etické aspekty transformací zdravotnických systémů v rozvinutých státech světa. Univerzita Karlova v Praze, Karolinum, Praha 2002. Thompson, M. Přehled etiky. Portál, Praha 2004. Večerník, J. Transformační procesy v socio-ekonomické perspektivě. Sociologický časopis 1997, 33(3):259–272. Večeřa, M., Urbanová, M. Sociologie práva. Vydavatelství a nakladatelství Aleš Čeněk, Plzeň 2006. Večeřa, M. Spravedlnost v právu. Masarykova univerzita, Brno 1997. Žáček, A. Nezdary, problémy a naděje transformace zdravotnictví. Část 1. Některé příčiny chybných rozhodnutí v počáteční fázi transformace. Časopis lékařů českých 1997, 136(4):103–105.

Asociace škol veřejného zdravotnictví v Evropském regionu V posledním říjnovém týdnu roku 2007 se ve španělské Valencii konala již 29. výroční konference Asociace škol veřejného zdravotnictví v Evropském regionu, která je v České republice známa spíše pod zkratkou ASPHER. Téma letošní konference bylo více než aktuální, a to posilovaní služeb veřejného zdravotnictví v Evropě. Téma bylo diskutováno z pohledu funkce veřejného zdravotnictví v soudobých zdravotnických systémech a také z hlediska vzdělávacích potřeb v uvede oblasti. Účastníci konference měli možnost v rámci jednotlivých pracovních skupin, posterových prezentací i plenárních zasedání poznat přístupy k organizaci služeb a systému vzdělávání v různých státech, včetně současných

www.zcr.cz

diskusí vedených na úrovni Evropské unie a WHO. Zaujaly například sekce věnované problematice obezity a jejím důsledkům na populační zdraví, prezentaci projektů příhraniční spolupráce ve veřejném zdravotnictví, analytickým studiím o migraci zdravotníků, zdraví migrantů a mnohé další. Pro postgraduální vzdělávání zdravotníků v České republice představují inspiraci příspěvky věnované možnostem a mezím e-learningu, bez zajímavosti nebyla ani prezentace zkušeností s mezinárodní spoluprací při přípravě odborníků ve veřejném zdravotnictví. Za Školu veřejného zdravotnictví IPVZ jsme prezentovali poster hodnotící vývoj infrastruktury veřejného zdravotnictví na kraj-

ské úrovni v ČR po vstupu naší země do EU. Prezentované výsledky zaujaly například kolegy z nových členských států EU, ale také Německa či Kazachstánu. Důležitou skutečností je, že komunikace na toto téma pokračuje dále a nabízí zajímavé možnosti budoucí mezinárodní spolupráce. Věříme, že závěry konference, které podtrhují význam veřejného zdravotnictví v současných zdravotnických systémech a stálou nutnost zlepšování systému vzdělávání ve všech jeho formách, budou diskutovány a souhlasně přijaty na letní Ministerské konferenci států Evropského regionu WHO. Antonín Malina, Miroslav Barták [Škola veřejného zdravotnictví, IPVZ Praha]


7

8_13_Paterová

19.3.2008 16:00

Stránka 8

SUMMARY: ETHICS IN PUBLIC POLICY Paterová H. Background of this text is the theory of Christian social science. Methods used result from the source methodology of public policy analysis.This text is concerned with ethics in public policy in three main aspects. The first aspect shows up elementary ideas and conceptions of public policy ethics. The view of current state of public policy ethics in the Czech Republic, its causations and possible results, are the second aspect of this study. The last aspect is proposal of using the instruments of strategic management to influence positively the long-term future of the Czech society. Key words: politics, public policy ethics, institutions, trust, scenarios, objective tree, strategic management

Etika ve veřejné politice Hana Paterová 1. Úvod Do institucionálního vývoje české společnosti se po roce 1989 jen nedostatečně promítaly etické prvky jako například poctivost, spolehlivost, důvěryhodnost, vykazatelnost, odpovědnost. To se projevilo mimo jiné vysokou mírou korupčnosti a nízkou důvěrou vůči elitám, politikům a politickým institucím, i mezi lidmi navzájem. Stav etiky v české veřejné politice není příliš povzbuzující.V tomto článku se kromě vysvětlení základních pojmů a souvislostí pokusím nastínit možná řešení pomocí nástrojů strategického řízení.

VÍRA transcendentní vztah tělesnost příroda

duchovnost člověk jako osobnost

individuální stránka

kultura historie

sociální stránka rodina společnost stát obecné dobro

2. Obecný koncept a základní pojmy

O autorce: Mgr. Hana Paterová, PhD., Centrum pro sociální a ekonomické strategie FSV UK, Praha, [email protected].

8

Etika ve veřejné politice Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008

Složitost a komplexnost vztahů člověka v rámci společnosti vyjadřuje následující schéma 1 Bernharda Sutora, který v něm uvádí do souvztažnosti základní pojmy a principy křesťanské sociální nauky, z níž při svém studiu politické etiky vycházím. Člověka vyjadřuje jeho individuální a sociální stránka a hlavním úkolem státu je zabezpečovat pro své občany obecné dobro na principech subsidiarity a solidarity. Nástrojem k tomu je politika. Pod pojmem politika rozumíme správu věcí veřejných, oblast obecných státních záležitostí, umění řídit stát. Je to oblast společenské (veřejné) činnosti spočívající v účasti politických aktérů (politických stran, hnutí, skupin, jedinců) na státních záležitostech. Nástrojem k prosazování politických cílů je politická moc, o jejíž získání usilují aktéři politiky nenásilnými prostředky. Hlavní rozměry politiky nejlépe vystihují tři anglické výrazy: polity, policy a politics. Těmto výrazům můžeme přiřadit i etický rozměr (Sutor, 1996, s. 48): – polity = politický řád, ústava; z etického hlediska se jedná o principy ovlivňující lidské soužití;

subsidiarita

solidarita

Schéma I: Základní pojmy a principy křesťanské sociální nauky (Sutor, 1996, s. 45) – policy = náplň politiky, politické programy a politická činnost; z etického hlediska se jedná o cíle a jejich ospravedlnění; – politics = politické jednání, chování a taktizování; z etického hlediska se jedná o správné chování a postoje (ctnosti). Čím se liší etika aplikovaná na oblast politiky (politická etika) od etiky obecné, pokud se vůbec liší? Etika je vědou o mravnosti (Haškovcová, 2002, s. 13). Etika je filozofickou naukou o správném, resp. mravním, jednání a je nazývána též praktickou filozofií. Na rozdíl od morálky, která je blíže konkrétním pravidlům a samotné mravní praxi, se etika snaží najít společné a obecné základy, na nichž morálka stojí, popř. usiluje morálku zdůvodnit. Jak uvádí Helena Haškovcová, je předmětem etiky zkoumání zákonitostí mravního chování jednotlivců i společnosti, současně také proměny mravních zásad a uznávaných hodnot v průběhu času (2002, s. 13).

www.zcr.cz

8_13_Paterová

19.3.2008 16:00

Stránka 9

Morálka pak, jako prožívaná lidská mravnost v individuálním i sociálním způsobu života, je podle Sutora „v jistém smyslu předpokladem dobré politiky“ (Sutor, 1996, s. 46). To znamená, že politická etika se zabývá morálními kvalitami aktérů politiky, v zúženém pojetí občanů a politiků.Tato, řekněme spolu se Sutorem, etika ctností je však pouze jedna strana mince. Sutor považuje v politické etice za rozhodující spíše „etiku institucí, která se týká dobrých zákonů a institucí uspořádávajících lidské soužití“ (Sutor, 1996, s. 46).

3. Dysfunkční a funkční modely stavu společnosti Zjednodušený popis stavu společnosti termíny dysfunkční a funkční model má za cíl ukázat na možné příčiny a důsledky tohoto stavu (schéma 2). Mezi nejzávažnější důsledek stavu společnosti řadí důvěru nebo nedůvěru ve společnosti, ať již vůči politikům a politickým institucím, nebo i mezi lidmi navzájem. Lubomír Mlčoch uvádí (2006, s. 82), že „pro fungování tržního mechanismu jsou neobyčejně důležité solidní sítě důvěry, vzájemně kooperujících a vzájemně si důvěřujících účastníků trhu. Studie Světové banky po více než 20 letech od Arrowova výroku empiricky prokázaly úzký vztah mezi důvěrou interpersonálních vztahů v byznysu různých zemí na straně jedné a hladinou soukromých investic na straně druhé. Instituce jsou definovány v moderní institucionální ekonomii jako jakákoli omezení, jež tvarují chování ekonomického člověka. V souvislosti s na-ším tématem jde o sankční mechanismy institucí, o struktury trestů („penalties“) a odměn („rewards“) za porušení (dodržování) „pravidel hry“. Jedná se o obecný a velmi důležitý problém produktivního souběhu formálních institucí („právního řádu“) a neformálních institucí („morálního řádu“) tak, aby oba typy institucí podporovaly vznik a posilování klimatu důvěry a důvěryhodnosti.“ Podle Kennetha Arrowa je důvěra důležitým mazadlem sociálního systému. Je extrémně efektivní, a šetří mnoho potíží, pokud se můžeme spolehnout na slovo ostatních lidí. Naneštěstí to není komodita, kterou lze snadno koupit. I kdybyste si ji koupili, už budete mít pochyby, co jste vlastně koupili. Důvěra a podobné hodnoty, loajalita nebo pravdomluvnost, jsou příklady toho, co ekonomové nazývají „externalitami“. Jsou to statky, komodity, mají reálnou, praktickou ekonomickou hodnotu, zvyšují efektivnost systému. Ale nejsou komoditami, pro něž by obchod na otevřeném trhu byl technicky možný či dokonce smysluplný. (Limits of Organization, 1974, cit. podle Fukuyama, 1995)

www.zcr.cz

Dysfunkční

Obecný

Funkční

historie; konzum; špatné nastavení institucí; nevyzrálá občanská společnost

PŘÍČINY

dobře nastavené instituce; výchova k zodpovědnému občanství, poctivosti, spolupráci a solidaritě…

korupce; klientelismus; špatná vymahatelnost práva; nedostatek etiky…

STAV

poctivost se vyplácí; dobrá vymahatelnost práva; důraz na etiku…

prostředí nedůvěry; nedostatek společenské odpovědnosti; vysoké transakční náklady…

SPOLEČENSKÉ DŮSLEDKY

prostředí důvěry a kooperativnosti; vysoká míra společenské odpovědnosti…

Schéma 2: Modely stavu společnosti 3.1 Reflexe současného stavu a jeho možných příčin Brack Brown z George Mason University (USA), který spolupracuje s katedrou veřejné politiky na Fakultě sociálních věd Univerzity Karlovy, se jako jeden z mála vědců dlouhodobě zabývá stavem etiky při tvorbě veřejné politiky ve střední a východní Evropě. Myslím, že přesně vystihuje situaci tohoto tématu u nás i nízký stupeň jeho rozpracovanosti. Podle něj je vnímání nutnosti etických hodnot ve veřejné politice oslabeno díky desítkám let komunistických režimů (Brown, 2005, s. 353). Etické koncepty i praxe ve veřejné politice ještě nejsou dostatečně rozvinuty, a proto jsou potřebné akce na jejich podporu. Cynismus a nedůvěra jsou v lidech zakořeněny z důvodu systematické a pečlivé demoralizace ze strany státní moci – „neutuchající státní (nebo stranická) kontrola na jedné straně a k dokonalosti vybroušené umění podvádění, překrucování skutečnosti a kreativní lži mezi občany na straně druhé závažným způsobem podkopaly smysl pro občanskou povinnost či schopnost přijímat zodpovědnost za své činy u občanů i jejich představitelů“ (Brown, 2005, s. 358). Přitom právě s morální slabostí občanské společnosti (i ekonomiky) souvisí i slabost politické demokracie. Dokud nebude vyvinut dostatečný tlak na státní a politické aktéry, nebudou mít snahu jednat a rozhodovat eticky. Brown podotýká, že nezávislá média mohou pomoci v nastolení etického klimatu tím, že budou zprostředkovávat komunikaci právě mezi státními aktéry a představiteli hospodářských a sociálních organizací, i jednotlivci. Podle něj je stále velká propast mezi tím, kde země střední a východní Evropy jsou, a tím, kde by v rozvíjení „myšlenkových návyků“ měly být. „Ještě se plně nerozhodly pro politiku a programy, které jsou navrženy tak, aby podporovaly občanství

založené na etice, etické vládnutí a etickou vizi státu. V tomto životně důležitém období transformace ještě plně nevyužívají etických instrukcí a instrumentů, které etika nabízí. Tvorba veřejné politiky se tu ještě neorientuje na procesy, které jsou dokladem toho, že vláda přijala za své systematické a energické prosazování etických režimů. Místo toho klade větší důraz na zákony, které jsou sice užitečné, ale nikoliv dostatečné, než na etiku, která je implicitně součástí západních institucí“ (Brown, 2005, s. 380). Podle Lubomíra Mlčocha (2000, s. 146) jsou prapříčinami našich problémů slabě artikulovaná potřeba a chabě prosazovaná praxe společného dobra. Silný individuální sebezájem leží v základu „české cesty“ transformace od samotného počátku, a proto neumí nikdo najít východisko ze začarovaného kruhu propletence osobních partikulárních – leč legitimních – zájmů. V důsledku geografické polohy a zvolených strategií přežití v daném prostoru nás soukolí dějin „naučilo“ tragickému dělení na „my“ a „oni“, jehož důsledkem je institucionalizovaná neodpovědnost a omezená schopnost vládnout sami sobě (Mlčoch, 2006, s. 21). Jak dále Mlčoch uvádí, „svoboda bez institucionalizované odpovědnosti zvyšuje enormně „transakční náklady“ na trzích včetně „trhů politických“, rostou náklady na „provoz“ společenského systému.Výchova k odpovědnosti a znovuzískání víry ve spravedlnost, dobro a mravnost – to je běh na dlouhou trať. Cesta k těmto ideálním cílům vede přes trpělivou a vytrvalou práci na obnově právního a morálního řádu a učení se „životu s pravidly“ uvnitř Evropské unie“ (Mlčoch, 2006, s. 22, 25). Podle Browna se také na univerzitách jen zřídka setkáváme se semináři praktické etiky. Většinou se jedná o etiku ve smyslu filozofickém, teoretickém. Ani ve školení státních úředníků se většinou nevyužívá praktic-


9

8_13_Paterová

19.3.2008 16:00

Stránka 10

ký etický rámec. Neexistují systematické plány nebo programy jak zvyšovat etické standardy. Mezi světlé výjimky v České republice patří lékařská etika, jejíž historie sahá až do období Rakousko-Uherska. V roce 1991 pak byla prohlášena samostatným lékařským oborem (Haškovcová, 2002, s. 40). Od devadesátých let 20. století se také rozvíjejí podnikatelská etika na Vysoké škole ekonomické v Praze a policejní etika na Policejní akademii ČR. Etikou ve vztahu k politice (především ve smyslu filozofickém) se kromě teologů zabývají například Ústav filozofie a religionistiky na Filozofické fakultě UK nebo Institut politologických studií na Fakultě sociálních věd UK. V rámci vlastního expertního šetření provedeného mezi českými politiky a společenskovědními experty v období od června do srpna 2001 jsem identifikovala několik dalších možných příčin současného stavu. Šetření bylo uskutečněno formou řízených strukturovaných rozhovorů odlišených pro politiky a pro experty. Průzkumu se zúčastnilo 10 politiků (4 z ODS, 1 bývalý člen ODA, 1 KDU-ČSL, 1 ČSNS, 1 ČSSD, 2 KSČM) a 21 odborníků z různých oblastí společenských věd (sociologie, politologie, ekonomie, právo, historie, veřejná a sociální politika, hospodářská politika, teologie). Dotázaní se vyjadřovali k takovým tématům, jako např. jak jsou spokojeni se stavem politické etiky v ČR, jaké podmínky umožňují v politickém stylu neetické jednání a co by s tím dělali, jaká pravidla by doporučili proti zneužití moci. Některé otázky týkající se např. životních hodnot a principů byly pro politiky tzv. šity na míru, zatímco experti měli vyjádřit, čím by se měl politik ve svém rozhodování především řídit. Tři otázky pak byly položeny pouze politikům a zjišťovaly jejich názor na stranickou disciplínu, na jejich vlastní činnost ve volebním obvodu a kontakt s občany, a jaký zdroj informací považují za důvěryhodný. Díky tomuto šetření byly identifikovány následující hlavní příčiny současného neuspokojivého stavu etiky vládnutí, které mohou pomoci lépe pochopit současnou situaci i možný budoucí vývoj: 1. historické příčiny, tj. dlouhé období nesamostatnosti a 40 let socialismu, které ovlivnily mentalitu lidí. Socialistický režim vedl k přetvářce vyrůstající z dvojakosti toho, o čem se mluví doma a co se říká na veřejnosti (hluboce zažité vzorce chování) – a politik je pouze „produktem“ společnosti; 2. konzumní společnost zaměřená na uspokojování svých materiálních potřeb a tužeb, a zároveň lidská závist vedoucí k důrazům na rovnostářství;

10


Napětí mezi občany a elitami se v současnosti zvyšuje Údaje v % Elity N=826 1. určitě ano 10 2. spíše ano 39 3. spíše ne 29 4. určitě ne 2 5. napětí nepociťuje 20

Veřejnost N=2300 34 43 12 3 8

Tabulka 1: Napětí mezi občany a elitami (zdroj: CESES, 2004/5)

23,78 19,67

věda, kultura, církev

48,91 31,58 31,36

správněsamosprávní

6374

mediální 49,01 41,72

ekonomické

74,17 35,66 30,50

politické

67,38 0

20

40

60

80

Elity se soustřeďují jen na obranu svých privilegovaných pozic Elity vděčí za své postavení spíše známostem a korupci Elity jsou příliš svázány sítí známostí a protislužeb

Graf 1: Souhlas (rozhodně a spíše) s následujícími výroky podle typů elit (zdroj: CESES, 2004/5) 3. snížení významu rodiny v posledních padesáti letech, v souvislosti s tím i nedostatek pozitivních vzorů a celková krize autority; 4. špatně nastavený právní systém nahrál klientelismu a propojení politiky s ekonomickou sférou (např. výběrová řízení pro známé, krachy bank z důvodu propojení s politikou); 5. krize kultury a celkové rozvolnění obrazu světa, neúspěch konzervativních hodnot, neschopnost orientovat se ve stále složitějším světě a z toho důvodu relativizace hodnot, přílišný důraz na individualismus; 6. rychlá institucionální změna po roce 1989 nebyla naplněna politickou kulturou, lidé nebyli připraveni se s novými institucemi ztotožnit, nové instituce poskytly prostor pro korupci; 7. občanská iniciativa byla popřena, politická elita vyšachovala po roce 1989 veřejnost ze hry a soustředila se na technologii moci; 8. prostředí politiky deformuje i slušné politiky. Politika je prováděna v zájmu

strany a ne společnosti, dochází k rozchodu slov a činů politiků, politikové neumí „odejít“ z vysoké politiky; 9. chyběla zkušenost s kapitalismem, s reálným podnikáním – jediná zkušenost byla „vekslácká“ a tuneláři jsou „veksláci“ ve větším; 10. nedostatečný tlak médií, nedostatek férových a důvěryhodných novinářů; 11. nízká motivace k etickému sebevzdělávání a málo příležitostí k němu (aby se lidé nenechali snadno oklamat, ale přemýšleli o tom, co slyší). 3.2 Současný stav Několik tabulek a grafů přináší v této kapitole empirická zjištění o názorech občanů, event. politiků na současný stav. Odcizení mezi veřejností a elitami potvrzuje výzkum životních strategií občanů (2300 respondentů) a elit (826 respondentů) z let 2004 a 2005 provedený agenturou STEM a Centrem pro sociální a ekonomické strategie FSV UK, podle kterého se až 77 % občanů domnívá, že napětí mezi občany a elitami roste (tabulka 1).

www.zcr.cz

8_13_Paterová

19.3.2008 16:00

Stránka 11

Typ elit

být vzorem k zodpovědnému k morálnímu pro ostatní chování chování dodržování zákonů politické 12,4 32,56 18,6 ekonomické 24,63 28,36 21,64 mediální 18,18 26,62 20,78 správně24,52 28,39 25,81 samosprávní duchovní 14,67 34,24 25 celkem 18,78 30,16 22,62 centrální 17,82 35,86 21,16 regionální 20,20 21,82 24,76 celkem 18,78 30,16 22,62

pracovat pro veřejné blaho, blaho společnosti 11,63 3,73 5,19 7,1

ostatní neodpověděli nebo neví

7,07 6,88 6,90 6,84 6,88

19,02 21,56 18,26 26,38 21,56

24,81 21,64 29,22 14,19

Tabulka 2: Odpovědi na otázku „K čemu příslušnost k elitám její členy zavazuje?“ (Zdroj: Nekola, M., CESES, 2004, s. 14) index demokracie

1,5 index kontroly korupce

1

index politické stability

0,5

1996 2006

0 index prvního řádu

index výkonnosti vlády

index regulační kvality

Graf 2: Kvalita správy (zdroj: http://info.worldbank.org/governance/wgi2007/sc_chart.asp) Celkem 80 % dotázaných elit souhlasilo s tím, že elity mají schopnost mobilizovat lidi v zájmu lepší budoucnosti všech. Zároveň 59 % si myslelo, že elity mají dostatečnou vůli zemi modernizovat. Téměř polovina dotázaných (49 %) vyjádřila názor, že se v současnosti zvyšuje napětí mezi občany a elitami v naší společnosti. Důvodem může být podezření, že elity jsou příliš svázány sítí známostí a protislužeb (problém klientelismu), s čímž souhlasilo 64 % dotázaných elit. (Graf 1.) V tabulce 2 vidíme vyjádření jednotlivých typů elit, k čemu je jejich příslušnost k elitám zavazuje, přičemž u všech elit převažuje názor, že jsou zavázány především k zodpovědnému chování. Následuje příklon buď k závazku chovat se morálně, dodržovat zákony, nebo být vzorem pro ostatní. Na posledním místě je závazek práce pro veřejné blaho, byť u politických elit je vnímán silněji. Pravidelným hodnocením kvality správy se každoročně zabývá Světová banka posuzováním šesti hlavních aspektů: kvalita demokracie, politická stabilita, výkonnost vlády, kvalita regulace, stav právního řádu a kvalita kontroly korupce. Graf 2 porovnává hodnoty z let 1996 a 2006, na kterém vidíme zlepšení

www.zcr.cz

v oblasti hodnocení výkonnosti vlády, téměř stejnou situaci v hodnocení kvality demokracie a regulace, a zhoršení hodnocení politické stability, právního řádu a významné zhoršení v oblasti kontroly korupce. Zdrojem dat pro výpočet indexů jsou výzkumy názorů jednotlivců a firem, které v dané zemi patří k nejvíce informovaným o dané problematice, včetně analytiků hlavních výzkumných agentur, ratingových agentur a odborníků z neziskového sektoru. Čím vyšší je hodnota indexu, tím lepší je vnímání situace v dané oblasti. Velmi špatná situace týkající se kontroly korupce je potvrzována i dalšími výzkumy uskutečňovanými organizací Transparency International (www.transparency.org). Index vnímání korupce (CPI – Corruption Perception Index – se pohybuje v rozmezí 0 až 10, kdy 10 bodů znamená korupčně čistou zemi a 0 bodů všudypřítomnou korupci. Data pro CPI jsou získávána ze šestnácti zdrojů, publikovaných deseti světovými pracovišti a agenturami. Jsou převážně založena na expertních dotazníkových šetřeních.) je sledován v ČR od roku 1996, kdy na tom ČR s hodnotou 5,37 byla ve svém transformačním období nejlépe. Nejhorší hod-

notu ČR obdržela v roce 2002 – pouze 3,7. V roce 2005 jsme dosáhli hodnoty 4,3 a ze 158 sledovaných zemí jsme se umístili na 47. místě. V hodnocení Transparency International je Česká republika označována jako vymykající se kontrole (rampant), protože hodnota nižší než 5, která je považována za hraniční hodnotu, znamená přebujelou či nespoutanou korupci. Výzkum etiky podnikání, který si Transparency International nechala zpracovat v roce 2005, ukázal, že podnikatelské prostředí u nás je hodnoceno jako neetické, byť se zhruba od konce 90. let úroveň etiky v podnikání postupně zlepšuje a dotázaní vyjádřili naději, že trend bude pozitivní.Výzkum realizovala společnost GfK Praha jako kvalitativní šetření metodou hloubkových rozhovorů. Celkem proběhlo padesát individuálních rozhovorů se zástupci firem z Prahy, Brna a Liberce. Cílovými osobami byli vrcholoví manažeři z firem s obratem nad 100 mil. ročně. Hlavní příčiny neetického jednání jsou spatřovány v celkové politické i společenské atmosféře, národní kultuře, která je stále ještě ovlivněna chováním lidí za minulého režimu, i ve složité a netransparentní legislativě. Jít etickou cestou si může dovolit jen ten, kdo má na trhu výhodu – silné nebo výjimečné postavení, velkou konkurenční výhodu. Protože při etickém jednání je třeba se vzdát mnoha podnikatelských příležitostí. Korupce je podle dotázaných manažerů nejvíce rozšířena ve státním sektoru a zejména v oblasti veřejných zakázek, neboť postupy u zadávání veřejných zaká-zek jsou zcela netransparentní. Nejčastější formou ovlivňování výběrových řízení je manipulace s jeho podmínkami tak, aby jim vyhověl pouze předem určený kandidát. Neetické chování se ale projevuje i v oblasti soukromých zakázek, kde jde především o ovlivňování nákupčích dodavateli. Velkou sílu pro zlepšení prostředí z hlediska etiky by podle dotázaných (kromě transparentnější legislativy, zvýšení vymahatelnosti práva a zlepšení morálního klimatu ve společnosti) mohlo mít tzv. vedení dobrým příkladem, kdy etické chování manažerů povede k následování. Etická nařízení jsou obecně vnímána jako užitečná a důležitá, pokud jsou účinná.Ve firmách s menším počtem zaměstnanců jsou ale písemná nařízení považována za nadbytečná a největší význam je připisován firemní kultuře a vedení osobním příkladem.

4. Možné důsledky stavu společnosti Před rozhodovatelem tedy na základě posouzení stavu společnosti s největ-ší pravděpodobností stojí tři hlavní možné způsoby reakce na daný stav etiky ve veřejné politice (etiky vládnutí) vyjádřené následující maticí (tabulka 3).


11

8_13_Paterová

19.3.2008 16:00

Stránka 12

Logika scénářů by byla následující: pak strategickými cíli jsou proměny miProblémovost A. Daný stav nebude rozhodovatel ponimálně v následujících oblastech: ANO B – řešení ad hoc C – strategický cíl važovat za problémový a tudíž ani – vrcholní političtí představitelé buNE A – netřeba řešit X potřebný řešit. Situace se bude vyvídou vázáni etickými kodexy, jejich NE ANO jet samovolně bez zamýšlených zásapříjmy budou transparentní a budou Důležitost hů. Rizikem tohoto přístupu může motivová-ni (svou politickou strabýt chybný odhad problémovosti danou nebo svým úřadem) účastnit se Tabulka 3:Tři hlavní možné způsoby reakce ného stavu, což může vést k jeho natréninků praktické etiky. Etické kona daný stav etiky bobtnání až do revolučních rozměrů mise složené z nezávislých odborníPro naše uvažování o tom, jak rozvinout (např. znovunastolení totality, která „konečně ků v oblasti praktické etiky budou scénář C a dosáhnout etického vládnutí, udělá pořádek“). Tato riziková situace může průběžně hodnotit jednání politicresp. politiky, může napomoci následující ale také vyvolat renesanci etiky v politice. kých představitelů a sestavovat tzv. B. Daný stav bude považovat za problémový, strom cílů, jak je zobrazen v schématu 3 (mečerné listiny těch, kdo opakovaně ale ne důležitý. Pokud se vyskytne akutní přítoda sestavování stromu cílů je jedním z nánebo závažně porušují etický kodex; – vzdělávací systém zakomponuje prvky pad (např. morální selhání člena vlády), učiní strojů strategického řízení a plánování, které participativní demokracie a praktické etipoužívají organizace různého typu k dosažepotřebná opatření pro jeho vyřešení i příní žádoucích výsledků).Tento strom cílů přiky odpovídajícím způsobem v souladu padné neopakování („hašení požárů“). Rizináší na prvním místě strategické rozhodnutí, s metodami morální psychologie; kem tohoto přístupu může být nesprávné zda vůbec o etickou veřejnou politiku stojí– zajištění vymahatelnosti práva tak, aby byodhadnutí důležitosti společenského prome a chceme něco měnit. Pokud ano, pak nálo zřejmé, že poctivost se vyplácí; blému a neřešení jeho příčin, čímž narůstá sleduje další důležité rozhodnutí o úrovni, na – hospodářský systém bude ovlivněn právve společnosti tzv. „blbá nálada“ a může vést kterou změny zaměříme – zda půjde pouze ním prostředím tak, že se poctivé jednání až k zásadním společenským zvratům (např. o vrcholnou politiku, nebo zda chceme zabude vyplácet. Prestiž firmy bude založetzv. „Sarajevský atentát“ na předsedu ODS, sáhnout celou společnost komplexně. Z tona mj. i na tom, že má svůj etický kodex, tehdejšího premiéra a současného prezihoto rozhodnutí následně vyplynou konkterý je vymahatelný. Budou existovat denta,Václava Klause v roce 1997). krétní podcíle a činnosti pro jejich dosažení. C. Daný stav bude považovat za problémový odvětvové etické komise dohlížející na Pokud se tedy vrcholní političtí aktéři (vláa velmi důležitý pro budoucnost. Proto etické jednání firem daného odvětví da a parlament) rozhodnou pro úsilí o komvyužije prostředky strategického řízení a stejně jako v oblasti politiky budou seplexní proměnu společnosti v etickém směru, pro dosažení žádoucího cíle. stavovat černé listiny;

etické vládnutí/politika

je důležité zakomponovat etiku do politiky

není důležité

u vrcholných politických představitelů

etická komise

etické kodexy

transparentnost příjmů

základní a střední školy – parlamenty – hry – návštěvy institucí

poradní orgán vlády

komplexně napříč společností

trénink praktické etiky

vysoké školy – kurzy praktické etiky

vzdělávací vymahatelnost systém práva („Poctivost se vyplácí“) zákonodárství, soudnictví, policie

tréninková centra etického vůdcovství (pro politiky, úředníky, experty)

etická komise

hospodářský systém

etické kodexy

masmédia („hlídací psi“)

e-government

participativní demokracie

kulaté stoly

Schéma 3: Strom cílů – Etické vládnutí/politika

12


www.zcr.cz

8_13_Paterová

19.3.2008 16:00

Stránka 13

– masmédia jako „hlídací psi demokracie“, využívající svůj edukační potenciál k pozitivnímu ovlivňování společnosti; – rozvoj participativní demokracie tak, aby si občané uvědomovali svou spoluzodpovědnost za budoucí vývoj společnosti a podíleli se na strategických rozhodnutích.

5. Závěrem Bernhard Sutor a Hans Küng na konci 20. století přicházejí s novými výzvami pro uplatnění etiky v politice. Sutor ve svém díle Politická etika (1991, v češtině 1996) rozvíjí politickou etiku na základě křesťanské sociální nauky a zdůrazňuje nutnou provázanost etiky politických institucí s etikou politických ctností. Podle Sutora „jen politická morálka, která je založena na obojím, může zabránit neplodnému moralizování v politice, aniž by zbavovala politiku morální odpovědnosti“ (1996, s. 12). Küng se zabývá nutností nalezení společných hodnot, které by umožnily mírové soužití společenství národů. Hledání etického konsensu pro současný globalizující se svět věnuje své dílo Světový étos pro politiku a hospodářství (1997, v češtině 2000). Podle něj nové uspořádání světa vyžaduje novou etiku odpovědnosti, která je založena na nutném minimu společných humánních hodnot, kritérií a základních postojů, s nimiž mohou souhlasit všechny národy i náboženství.

Česká společnost se tak ocitá před výzvou změny dosavadního vývoje vedoucího k prostředí nedůvěry, nízké míry kooperativnosti, vysoké míry korupčnosti a nedostatečně rozvinuté etiky napříč celou společností. Změna k etickému vládnutí není utopií několika málo učenců a nadšenců. Jedná se o strategické rozhodnutí, jakými principy se ve svém soužití budeme řídit a jak tím následně ovlivníme svou budoucnost.

SOUHRN Východiskem tohoto textu je teorie křesťanské sociální nauky. Použité metody souvisejí s výchozí metodologií analýzy veřejné politiky. Tento text se zabývá etikou ve veřejné politice ve třech aspektech. Prvním aspektem je objasnění základních pojmů etiky ve veřejné politice, resp. politické etiky. Druhým aspektem je pohled na současný stav etiky ve veřejné politice ČR, na jeho příčiny i možné důsledky.Třetí aspekt je nastíněním možného využití nástrojů strategického řízení pro ovlivnění budoucího stavu společnosti. Klíčová slova: politika, etika ve veřejné politice, instituce, důvěra, scénáře, strom cílů, strategický management

6. Literatura – Brown, B. Etika a tvorba veřejné politiky ve střední a východní Evropě. In Potůček, M. a kol.: Veřejná politika. Sociologické nakladatelství, Praha 2005. – Fukuyama, F.Trust:The Social Virtues and the Creation of Prosperity. The Free Press, New York 1995. – Haškovcová, H. Lékařská etika. Galén, Praha, 3. vydání 2002. – Küng, H. Světový étos pro politiku a hospodářství.Vyšehrad, Praha 2000. – Mlčoch, L. Ekonomie důvěry a společného dobra. Česká republika v Evropské unii: pokus o nástin perspektivy. Karolinum, Praha 2006. – Nekola, M. Kdo jsou české elity? Interní studie. CESES, Praha 2004. – Rich, A. Etika hospodářství. OIKOYMENH, Praha 1994. – Sutor, B. Politická etika. OIKOYMENH, Praha 1996. – Transparency International. Etika podnikání. GfK, Praha 2005. – Velký slovník naučný. Encyklopedie Diderot. Diderot, Praha 1999. Internetové zdroje:

Článek byl zpracován v rámci podpory řešení výzkumného záměru FSV UK „Rozvoj české společnosti v Evropské unii: výzvy a rizika“ – MSM 0021620841.

– http://info.worldbank.org/governance/ wgi2007/sc_chart.asp – http://cs.wikipedia.org/wiki/Etika

Lázeňství v České republice V České republice dnes najdete 33 lázeňských míst a 85 lázeňských zařízení.V oboru pracuje 10 000 zaměstnanců a lázeňství nepřímo zaměstnává zhruba 40 000 osob. Celkové tržby v roce 2006 činily 7,6 miliardy korun, z toho tržby z veřejného zdravotního pojištění 3,2 mld. Kč. Daňové odvody státu činí 3,78 mld. Kč. Lázeňství tedy nejen přináší zdravotní efekt pro občany, ale rovněž významně přispívá do státního rozpočtu. Výrazně roste počet tuzemských samoplátců lázní. V roce 2007 zaplatili za lázeňskou péči samoplátci téměř 2 mld. Kč, což je o téměř 0,5 mld. více než v roce 2001. Největší podíl indikací na celkovém objemu lázeňské péče pro dospělé činí nemoci pohybového ústrojí – více než 50 %. Nemoci oběhového ústrojí a nemoci nervové mají podíl 14 %, ostatní jsou pod hranicí 5 % s výjimkou netuberkulózních nemocí dýchacího ústrojí, které se podílejí na celkovém objemu sedmi procenty. Počet lůžek státních lázeň-

www.zcr.cz

ských zařízení oproti soukromým je zhruba pětinový a celková kapacita přes 25 000 lůžek je za poslední tři roky poměrně vyrovnaná. Plné dvě třetiny pobytových dnů tvoří obyvatelé ČR. V roce 2006 využilo služeb českých lázní celkem 327 000 klientů, z toho 124 000 bylo tuzemských pobytů plně či částečně hrazených pojišťovnami a necelých 67 tisíc bylo tuzemských samoplátců – zbytek vyplnili zahraniční návštěvníci.V lázních bylo evidováno přes 5,6 milionu přenocování, z toho 4 miliony připadly na tuzemské návštěvníky. Více než polovinu zahraniční klientely tvoří Němci, téměř 20 % zastupují na druhé pozici Rusové, kteří společně s izraelskou klientelou, která sice tvoří jen 2 %, ale řadí se k významné bonitní složce návštěvníků, patří mezi nejdéle pobývající návštěvníky (v průměru 14,4 dne). K dalším významným uživatelům lázeňských služeb patří občané Spojených arabských emirátů, kteří tvoří 4,5 %, Rakuša-

né s 3 % a Američané s 2,2 %. Naopak nejkratší pobyty v našich lázních mají Poláci (v průměru 4,8 dne) a Slováci (5,2 dne). Neuvěřitelných 85 % cizinců pobývajících v lázeňských zařízeních v ČR se zotavovalo v Karlovarském kraji. Pod deseti procenty jsou na druhém místě Zlínský a Moravskoslezský kraj a dále kraj Ústecký. Zástupci Svazu léčebných lázní ČR uvádějí, že existuje nepoměr mezi lázněmi a odbornými léčebnými ústavy. Se stejnou diagnózou se do LDN dostane člověk bez návrhu lékaře, což u lázní není možné.V lázeňství je přesně definováno, jaká částka z veřejného zdravotního pojištění jde na ubytování, stravování a léčení, což u jiných zdravotnických zařízení není, a co více, je to místně i regionálně odlišné. Lázeňství je tak jediný segment, kde jsou náklady přesně definované a pod kontrolou, tvrdí zástupci lázní. Tisková zpráva Svazu léčebných lázní, Vít Černý


13

14_19 Mašková

19.3.2008 16:06

Stránka 14

SUMMARY: SELECTED OECD ACTIVITIES IN THE CONTEXT OF ETHICAL DIMENSIONS OF HEALTH POLICY Mašková P. The objective of this study is to reflect the logic of OECD approach to health policy discussion in the context of ethical dimensions. It is a synthetic view of OECD work on health policy by using theoretical concept of ethics. The main methods used in this study are methods of public policy analysis – first of all method of document analysis, method of selected events analysis and policy network analysis. Between 2001 and 2004, the OECD carried out the Health Project focused on measuring, analyzing and improving the performance of health systems in OECD countries. It involved analysis of various factors affecting performance. The central topics for OECD work on heath policy are health system’s reforms, quality of health care, private health insurance, long-term care policies, waiting times, health related technologies, human resources for health care, equity of access to health care, coordination of health care, pharmaceutical pricing policy and the economics of prevention. The meaning of OECD work on health policy in context of the ethical dimension consists in reflection of causal nexus, risks and consequences in health policy development. OECD contributes to creation of evidence-based knowledge for political decision-making thereby it provides ethical arguments for efficient health policy making. OECD pursues the issue of ethics not explicitly, but the emphasis on long-term sustainability through enforcing effectiveness, efficiency and quality of health care performance presents the ethical approach to health policy discussion in terms of all-society responsibility and legitimacy. Key words: OECD, ethical dimensions of health policy, health policy, improving health system performance, health care reforms O autorce: Ing. Mgr. Pavla Mašková, Ph.D – Fakulta sociálních věd, Katedra veřejné a sociální politiky UK Praha ([email protected])

14

Vybrané aktivity OECD v kontextu etických dimenzí zdravotní politiky Pavla Mašková Úvod Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (OECD) představuje velmi významného aktéra zdravotní politiky na nadnárodní úrovni především ve smyslu poskytování široké poznatkové základny. Role poskytování „evidence-based“ poznatků pro tvorbu zdravotní politiky se přitom stává stále významnější v souvislosti s vývojovými trendy ve zdravotnictví, včetně jejich příležitostí a rizik. Současné vývojové trendy ve zdravotnictví jsou ovlivňovány širokým okruhem poměrně rychle se měnících faktorů. Tvorba zdravotní politiky musí reagovat na změny v populaci, na změny ve skladbě nemocí, na vývoj nových technologií, léčiv a medicínských poznatků, musí čelit očekávání veřejnosti. Zdravotnické systémy se musí vyrovnávat také se změnami širšího socioekonomického a politického prostředí, ve kterém působí tlaky na snižování tempa růstu nákladů (cost containment), změny sociálního státu, globalizační procesy (Edwards, Wyatt, McKee 2004,Vetter 1995). Tyto vlivy představují příčinné faktory vývojových trendů zdravotnických systémů. Například v oblasti nemocniční péče dochází v zemích OECD především díky rozvoji technologií, metod léčení a snahám o tlumení růstu nákladů od 70. let 20. století k redukci lůžkových kapacit, zkracuje se doba pobytu v nemocnicích, dochází k deinstitucionalizaci (Gladkij 2003, Harrison, Prentice 1996, Salt-

Vybrané aktivity OECD v kontextu etických dimenzí zdravotní politiky Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008

man, Figueras 1997). Zároveň lze sledovat reformy orientované na zvyšování autonomie poskytovatelů zdravotnických služeb, zavádění tržních mechanismů do celého zdravotnického sektoru (Lister 2006, Jakab, Preker, Harding, Hawkins 2002, Preker, Harding 2000, 2003, Shakarishvili 2005, Harding, Preker 2000, 2003) a komercializaci medicíny (Relman 2007, Kassirer 2007). Příčiny rozvoje podnikatelských aktivit ve zdravotnictví lze spatřovat na mezinárodní úrovni v celosvětových trendech globalizace, reforem veřejného sektoru a modernizace cestou korporatizace, v procesech snižování role státu a veřejného sektoru, snahách o liberalizaci trhů např. s léčivy a zdravotnickými technologiemi (Preker, Harding 2000, 2003, Mašková, Háva 2007). Hlavními aktéry podporujícími tyto vývojové trendy jsou Světová banka, Světová obchodní organizace, nadnárodní investorské firmy, výrobci léčiv a zdravotnických technologií. Působení vlivu zmíněných aktérů zesílilo v 90. letech v souvislosti s reformami zdravotnictví v latinské Americe a v postkomunistických státech. Určitou protiváhu těchto zájmů představuje právě jednání OECD, které klade důraz na celkovou efektivitu a kvalitu produkce služeb (OECD 2003, 2004a). Podobně zaměřené aktivity prezentuje Evropská unie a Světová zdravotnická organizace (WHO), přičemž zejména WHO podává normativní pohled zvažující společenské důsledky vývojových trendů v souvislosti s naplňováním

www.zcr.cz

14_19 Mašková

19.3.2008 16:06

Stránka 15

základních lidských práv (právo na nejvyšší dosažitelný standard zdraví – čl. 12 Mezinárodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech, OSN 1966, WHO Report 2000). Cílem tohoto článku je reflektovat logiku přístupů OECD k diskusi zdravotní politiky (stanovení východisek, hodnot a cílů analýzy a tvorby politiky) z pohledu etických dimenzí. Jde o syntetický pohled na aktivity OECD v oblasti zdravotní politiky při aplikaci teoretického konceptu etických dimenzí. Sama OECD se explicitně etickými dimenzemi zdravotní politiky nezabývá, ale svými aktivitami zaměřenými na tvorbu evidence-based poznatků a celkovým celospolečensky odpovědným přístupem významně přispívá k uplatňování etických dimenzí v procesech tvorby a realizace zdravotní politiky. Hlavními použitými metodami jsou metody analýzy veřejné politiky (Weimer, Vining 1992, Fiala, Schubert 2000, Dunn 2004, Bardach 2000), zejména analýza dokumentů, metoda analýzy vybraných událostí veřejné politiky a analýza aktérů. Hlavním teoretickým východiskem práce jsou právě etické dimenze ve vztahu ke zdravotní politice. Koncept etiky je používán pro analýzu aktivit OECD ve smyslu odpovědného jednání a legitimity ve vztahu k celé společnosti (Brown 2005, Sen 2002). „Úkolem etiky je odstranit nejasnosti, rozlišit fakta, hodnoty a argumenty, odhalit základy, na kterých jsou komentáře vystavěny, a zjišťovat nakolik jsou logické a zda skutečně vyjadřují hluboce zakořeněné názory, anebo emoční reakce“ (Thompson 2004). Podrobně se aplikací teoretických konceptů na zdravotní politiku zabývá článek Petra Hávy v tomto čísle Zdravotnictví v ČR. Výzkumné otázky se soustředí na následující okruhy: – Jaká je integrující myšlenka přístupů OECD k diskusi zdravotní politiky (tvorba, východiska, cíle zdravotní politiky)? – Jaká je struktura prioritních témat? – Jaká je role OECD jako aktéra zdravotní politiky na nadnárodní úrovni v kontextu etických dimenzí? – Jaká jsou konkrétní doporučení OECD pro tvorbu zdravotní politiky v kontextu jejích etických dimenzí?

Cíl OECD ve vztahu k aktivitám v oblasti zdravotnictví Hlavním cílem OECD je podle čl. 1 zakládacího dokumentu (Úmluva o založení OECD z roku 1961) podpora nevyššího udržitelného ekonomického růstu, zvyšování zaměstnanosti, zlepšování životního standardu v členských zemích, udržování finanční stabi-

www.zcr.cz

lity a rozvoj světové ekonomiky. Pro dosažení těchto převážně ekonomických cílů uskutečňuje OECD aktivity v různých socioekonomických oblastech – například aktivity v oblasti udržitelného rozvoje, podpory zaměstnanosti či v oblasti zdravotnictví (aktivity zaměřené na zvyšování efektivnosti, účinnosti a kvality produkce zdravotnických služeb). Determinanty zdraví a samotné zdraví představují totiž významný faktor socioekonomického rozvoje. Zdraví je v důsledku jeho zásadního vlivu na lidský kapitál jedním ze základních faktorů úspěšného rozvoje společnosti a ekonomického růstu (Suhrcke 2005, OECD 2004b). Problematika dopadu zdraví a investic do zdraví na makroekonomickou výkonnost je předmětem řady analýz a měření (Mertl, Vychová 2007). OECD upozorňuje v souvislosti se současnými vývojovými trendy ve veřejných službách, že snaha o urychlení ekonomického růstu ve spotřebitelských a investorských odvětvích za cenu redukce investic do zdraví v kombinaci s dalšími redukcemi aktivit veřejného sektoru a sociálního státu by snadno mohla vést v poměrně krátké době k výraznému podlomení potenciálu vlastního ekonomického rozvoje (OECD 2004b). Vztahy mezi hlavním cílem OECD a vybranými aktivitami (zejména pak v oblasti zdravotní politiky) znázorňuje následující box 1.

Aktivity OECD do roku 2004 v kontextu etických dimenzí zdravotní politiky Nejvýznamnějším projektem OECD zabývajícím se zdravotnictvím byl „Health Project“,

který probíhal v letech 2001–2004. Health Project se soustředil na měření a analýzu produkce systémů zdravotní péče v členských zemích a na analýzu faktorů ovlivňujících produkci. Cílem projektu byla tvorba doporučení pro formulování „evidence-based“ politiky, která povede ke zlepšení produkce zdravotnických systémů. Hlavními tématy projektu byly reformy zdravotnických systémů, soukromé zdravotní pojištění, dlouhodobá zdravotní péče, čekací doby, zdravotnické technologie, lidské zdroje ve zdravotnictví a rovný přístup ke zdravotní péči. Projekt byl ukončen závěrečnou zprávou „Cesty k efektivně fungujícím zdravotnickým systémům“ (OECD 2004a), která obsahuje klíčová zjištění ze studií vypracovaných v rámci projektu i jiných prací OECD, reaguje na existující problémy a formuluje návrhy pro tvorbu a implementaci zdravotní politiky. Bohužel jednotný návod na dosažení vyšší efektivnosti fungování zdravotnických systémů neexistuje, ale OECD stanovila prioritní cíle pro tvůrce zdravotní politiky, které k efektivnosti mohou přispívat (box 2), přičemž je samozřejmě zapotřebí brát v úvahu specifické podmínky v jednotlivých státech. Výsledky „Health Project“ byly prezentovány a diskutovány na ministerské konferenci v květnu 2004 (OECD 2004c). Jedním z nejzajímavějších dokumentů vzniklých v rámci Health Project je studie „Reformy zdravotnických systémů – poučení ze zkušeností“ (OECD 2003). Tato studie poskytuje přehled reforem zdravotnických systémů ve státech OECD v posledních několika desetiletích. Reformy jsou hodnoceny

BOX 1: HLAVNÍ CÍL OECD VE VZTAHU K VYBRANÝM AKTIVITÁM podpora v nezaměstnanosti aktivity v oblasti vládnutí

podpora vzdělávání

Posláním OECD je podpora politik orientovaných na dosažení nejvyššího udržitelného ekonomického růstu a zaměstnanosti a rostoucího životního standardu v členských zemích při udržení finanční stability.

aktivity v oblasti udržitelného rozvoje

modernizace systému sociální ochrany

Zdraví je v důsledku svého zasadního vlivu na lidský kapitál jedním ze základních faktorů úspěšného rozvoje společnosti a ekonomického růstu.

aktivity zaměřené na zvyšování efektivnosti, účinnosti a kvality produkce zdravotnických služeb (improving health system)


15

14_19 Mašková

19.3.2008 16:06

Stránka 16

BOX 2: OECD HEALTH PROJECT Závěry OECD Health Project 2001–2004: – Zlepšovat zdraví populace – tvořit strategie prevence, odstraňovat nespravedlnost v přístupu ke zdraví, zlepšovat monitoring kvality péče – Zajistit rovný přístup k péči – eliminovat finanční bariéry, řešit otázky soukromého pojištění – Zvyšovat odpovědnost zdravotnického systému – podporovat informovanost o možnostech úhrady péče, podporovat rodinnou péči, zkracovat čekací doby na některé typy operací, kde je možné dosáhnout tohoto pokroku díky rozšíření kapacit nebo produktivity – Zajistit udržitelnost nákladů a financování – řídit míru růstu nákladů veřejných rozpočtů ve zdravotnictví prostřednictvím rozpočtových a administrativních opatření v oblasti úhrady péče, ceny nebo podporovaných služeb. Pečlivě sledovat vliv těchto opatření na efektivitu zdravotnického systému – Zvyšovat efektivitu zdravotnického systému – řídit spotřebu péče, politiky regulace cen léčiv, které motivují k nákladově efektivnímu výběru, vyvíjet a realizovat úhradové systémy, které povedou ke zvyšování produktivity a kvality podle vlivu na následující politické cíle: dostupnost potřebné zdravotní péče, zlepšení kvality zdravotní péče, alokace „přiměřených“ veřejných a dalších zdrojů ve zdravotnictví (makroekonomická efektivnost) a zajištění toho, aby služby byly nákladově efektivní a byly také tak poskytovány (mikroekonomická efektivnost). Například reformy v nemocničním sektoru se týkaly především posílení role nákupčích zdravotní péče, ale neexistuje příliš mnoho důkazů o dopadu tohoto přístupu na nákladovou efektivitu. Riziko informační asymetrie mezi poskytovateli a nákupčími, které hovoří ve prospěch poskytovatelů, nebylo vždy překonáno. Další reformy zaměřené na zvyšování konkurence mezi poskytovateli nedosáhly očekávaných výsledků a vedly k výraznému odporu pacientů a poskytovatelů (např. Velká Británie, Nový Zéland, Švédsko).

Aktivity OECD po roce 2004 v kontextu etických dimenzí zdravotní politiky Doporučení „Health Project“ zahrnovala také nutnost nadále se zabývat rozpracovaný-

16

mi analyzovanými tématy zdravotní politiky. OECD po roce 2004 pokračuje v analytických aktivitách např. v tématu dlouhodobé péče, informačních a komunikačních technologií ve zdravotnictví, indikátorů kvality zdravotní péče, pracovní síly ve zdravotnictví. Nově se přidávají analytické projekty v oblasti koordinace péče, cenotvorby léčiv, ekonomie prevence. Problematikou zdravotní politiky ve vztahu k etickým dimenzím zdravotní politiky se v OECD zabývá v současné době osm pracovních skupin (Health Committee, Health Accounts Experts, Health Care Quality Indicators Expert Group, HCQI Sub-group of Mental Health Experts, National Experts on Information and Communication Technologies in Health Systems, OECD Health Data National Correspondents,Task Force on HealthSpecific Purchasing Power Parities,Task Force on Private Health Insurance). Svými aktivitami nejznámější je Health Committee, která původně vznikla v roce 2004 v souvislosti s „Health Project“ jako Ad Hoc Group on Health. V lednu 2005 byla nahrazena Group on Health a od ledna 2007 došlo k přejmenování této skupiny na Health Committee. Hlavním cílem činnosti Health Committee je zlepšovat „performance“ (výkonnost, produkci, fungování) zdravotnických systémů členských i nečlenských zemí, a to v oblasti finanční udržitelnosti a účinnosti systémů zdravotní a dlouhodobé péče a v oblasti poskytování vysoce kvalitní péče pro všechny. Pracovní program Health Committee spravuje Health Division, která je součástí Ředitelství pro zaměstnanost, práci a sociální věci (Directorate for Employment, Labour and Social Affairs). Práce Health Division se soustředí na dva okruhy činností – zdravotnická data a analytické projekty. OECD každoročně vydává tzv. Health Data, Health at Glance a Health Care Quality Data, což jsou statistická data o zdravotním stavu a systémech zdravotní péče v členských zemích OECD. Health Division se také zabývá problematikou zdravotních účtů, rozvojem a aplikací indikátorů kvality zdravotní péče (OECD 2006a, b). Již v roce 1997 byl v OECD vypracován první návrh systému zdravotních účtů (SHA – System of Health Accounts). Jednalo se o vůbec první krok v této oblasti, který byl zanedlouho následován prvními pilotními programy, které umožnily zavést systém zdravotních účtů v některých zemích OECD. Metodologie účtů zdraví byla od svého počátku plně harmonizována se systémem národních účtů. Zdrojem každoročních aktuálních informací o činnosti zdravotnických systémů členských států je publikace Health at Glan-


ce (OECD 2007a), která poskytuje informace o demografickém a ekonomickém kontextu, zdravotním stavu, nemedicínských determinantách zdraví, zdrojích zdravotní péče a jejich využití, výdajích na zdravotnictví a financování zdravotnictví v členských zemích OECD. Od roku 2007 je do Health at Glance nově zahrnuta kapitola o kvalitě péče. Data o kvalitě péče jsou provázána s analytickým projektem Indikátory kvality zdravotní péče (Health Care Quality Indicators) a zahrnují čtyři okruhy dat: data o kvalitě akutní péče (např. akutní infarkt myokardu, mozková příhoda), data o kvalitě onkologické péče (např. kolorektální karcinom, karcinom prsu), data o kvalitě péče v oblasti chronických onemocnění (astma, diabetes) a data o kvalitě prevence přenosných onemocnění (dětské očkování, očkování proti chřipce). Například pro sledování kvality onkologické péče – onemocnění karcinomem prsu jsou publikována tato konkrétní data: míra přežití onemocnění karcinomem prsu v prvních pěti letech (v %), změna míry přežití onemocnění karcinomem prsu v prvních pěti letech mezi dvěma časovými období (v %) a procentní podíl žen ve věku 50–69 let, které jsou vyšetřeny mamografickým screeningem v daném roce. Bohužel Česká republika v těchto konkrétních indikátorech kvality onkologické péče vykazuje ve srovnání s ostatními zeměmi OECD neuspokojivé výsledky (graf 1 a 2). Studie vznikající v rámci analytických projektů se věnují zkoumání, jak je zdravotnický systém organizován a řízen, hodnotí produkci systému a identifikují faktory, které objasňují změny ve výkonnosti. V současné době jsou v OECD řešeny tyto analytické projekty v oblasti zdraví: – Indikátory kvality zdravotní péče – Efektivita poskytování zdravotní péče: koordinace péče – Politiky a inovace v oblasti cenotvorby léčiv – Dlouhodobá péče a trendy „disability“ starší populace – Pracovní síla ve zdravotnictví a migrace – Informační a komunikační technologie ve zdravotnictví – Ekonomie prevence Kromě analytických studií a datových souborů zpracovává OECD přehledy systémů zdravotní péče v členských zemích, tzv. Country Reviews. V současné době jsou zpracovány studie zdravotnických systémů v Koreji, Mexiku, Finsku a Švýcarsku. Každá studie obsahuje základní institucionální charakteristiku zdravotnického systému, hodnocení silných a slabých stránek zdravotnického systému, analýzu klíčových reformních

www.zcr.cz

14_19 Mašková

19.3.2008 16:06

Stránka 17

Iceland (1996–2000)

89,4

* Programme data **Survey data 2004 2 2003 3 2002

Norway*2

United States (1998–2002)

88,9

Finland (1999–2003)

88,4

Sweden (1999–2004)

87,0

Australia (1998–2002)

86,6

Canada (1998–2003)

86,0

98,0

Finland*2

1

87,7

Sweden*1

83,6 81,9

Netherlands* 76,6

Ireland* France**2

72,8

Canada*

70,4 69,5

United Kingdom*

Italy (1995–1999)

85,0

Denmark (2001–2005)

85,0

Korea (1998–2002)

New Zealand*3

84,6

Average

Iceland*

61,0

United States**2

60,8

Portugal*2

83,6

New Zealand (1998–2003)

83,3

Japan (1993–1996)

83,1 82,8

Norway (1998–2003) Switzerland (1990–1994)

81,0

United Kingdom (1998–2001)

80,0

France (1990–1994)

79,7

Ireland (1999–2004)

79,7

60,1

Italy**1

83,5

Netherlands (1996–2000)

63,0

59,0

Belgium*1

56,0

Australia2

55,6

Hungary*1

55,1

Average

54,7 33,6

Korea** Switzerland**3

27,0

Czech Republic**3

26,6 22,1

Mexico**

Poland**1

60

70

80

Role OECD jako aktéra zdravotní politiky v kontextu etických dimenzí OECD jako aktér zdravotní politiky na nadnárodní úrovni poskytuje prostředí, ve kterém mohou jednotlivé vlády vzájemně porovnávat svoje zkušenosti s různými typy politik, hledat odpovědi na běžné problémy, poznat dobře fungující praxi a koordinovat domácí a zahraniční politiku.Významnou rolí OECD je tak tvorba poznatkové základny pro politické rozhodování a reflexe reality, přičemž integrující myšlenkou přístupu OECD k diskusi zdravotní politiky je orientace na problematiku hledání cest dlouhodobé udržitelnosti zvyšováním efektivnosti, účinnosti a kvality produkce zdravotnických služeb (high-performing health systems).

www.zcr.cz

4,1 0

90 100 Percentage

Graf 1: Míra přežití onemocnění karcinomem prsu v prvních pěti letech onemocnění, v % (zdroj: Health at a Glance 2007) kroků a doporučení pro tvorbu zdravotní politiky ve smyslu zlepšení „performance“. Ucelené výsledky aktivit OECD jsou publikovány ve formě knižních publikací, rozpracovaná témata jsou publikována jako „Working Papers“, v jednodušší podobě také jako „Policy Briefs“, které jsou snadno dostupné právě tvůrcům politiky. Na aktuální problémy reaguje např. OECD Observer. Další formy zveřejňování výsledků jsou např. případové studie, příklady dobré praxe, guidelines, manuály či dokumentace z konferencí a mítinků. Etických dimenzí zdravotní politiky se bezprostředně dotýkají také některé aktivity OECD v širších souvislostech, než je zdravotní politika – např. jde o aktivity v oblasti corporate governance, regulatorních reforem, udržitelného rozvoje, konkurence či ekonomického růstu.

15,4

Japan*1

75,7

Czech Republic (1994–1998)

17,1

Slovak Republic*

78,0

Germany (1993–1997

20

40

60

80 100 Percentage

Graf 2: Podíl žen ve věku 50–69 let, které jsou vyšetřeny mamografickým screeningem v roce 2005, v % (zdroj: Health at a Glance 2007)

Základními doporučeními pro high-performing health systems jsou (OECD 2007b): – Zvyšovat efektivitu pomocí lepší koordinace poskytování služeb zdravotní péče a využitím informačních technologií – Zajistit přístup k vysoce kvalitním zdravotnickým službám a zdravotní péči – Zajistit kvalitní pracovní sílu v oblasti zdravotní a dlouhodobé péče (s ohledem na budoucnost) – Zavést dobře formulované politiky cenotvorby léčiv – Orientovat veřejnou (zdravotní) politiku na předcházení onemocněním, která jsou ovlivnitelná

Přístup OECD k problematice korporatizace ve veřejných službách Současné nadnárodní vývojové trendy v oblasti veřejných služeb včetně zdravotnických služeb jsou ovlivněny globálními celospolečenskými změnami, včetně rozvoje konzumní mentality, a projevují se zvyšováním autonomie poskytovatelů služeb (korporatizace, privatizace) (Harding, Preker 2000, 2003), zaváděním tržních prvků, rozvojem podnikatelského prostředí, rozvojem Public Private Partnership, deregulací, reformami ve smyslu cost containment (Saltman, Figueras 1997, Saltman et al. 2002; Saltman, Busse, Mossialos 2002). Obecně jde o problém optimalizace vztahů mezi veřejným a soukromým sektorem. Tyto procesy s sebou mohou nést rizika snížení ekvity a kvality péče, univerzální dostupnosti, ohrožení společenských cílů, společenského užitku, práva na zdraví a celkové

dehumanizace společnosti. Praktickou zkušenost se zmíněnými riziky v oblasti zdravotní péče mají USA, kde je zkušenost s potržňovacími reformami ve zdravotnictví a komercializací medicíny nejrozsáhlejší (Crossing the quality chasm, Institute of Medicine 2001, Docteur et al. 2003, Churchill 2007, Kassirer 2007). Zásadní roli v reflexi vývojových trendů nemocniční péče sehrávají právě nadnárodní organizace jako OECD či WHO (Kodaň – Evropská úřadovna) a European Observatory. Aktivity těchto aktérů včetně výzkumu v USA se zaměřují na problematiku hledání cest dlouhodobé udržitelnosti zvyšováním efektivnosti, účinnosti a kvality produkce zdravotnických služeb (OECD 2004a, 2006a, b, Roberts et al. 2004, Figueras et al. 2005). Cílem těchto nově rozvíjených konceptů je hledání cest vyšší účinnosti a účelnosti na základě modernizace řídicích procesů, odpovědnosti jednání včetně jeho transparentnosti ve vztazích manažerů a (veřejných) vlastníků. OECD doporučuje ve vztahu k trendům korporatizace ve veřejných službách zajistit efektivní právní a regulační rámec pro korporace (OECD 2005). OECD v rámci rozvoje poznatků v této souvislosti rozvíjí principy správy a řízení korporací (corporate governance) (OECD 2004d) a na základě těchto principů vydává doporučení jak přistupovat k řízení státního (veřejného) podniku v podobě korporace. Principy poskytují speciální rady pro zlepšení právního, institucionálního a regulačního rámce, který je oporou řízení korporací, a to s ohledem na organizace ve veřejném sektoru, a jsou určeny pro tvůrce politiky, osoby jmenované vlá-


17

14_19 Mašková

19.3.2008 16:06

Stránka 18

dou k řízení určité oblasti, účastníky trhu.Tato doporučení se snaží hledat rovnováhu mezi odpovědností státu (nebo jiné subnárodní úrovně) a autonomií managementu dané organizace (např. nemocnice) tak, aby došlo ke zlepšení fungování a výsledků organizace. Kromě efektivního právního a regulačního rámce doporučuje OECD zavedení principu transparentnosti a otevřenosti, který zahrnuje povinnost veřejné publikace výsledků činnosti. Dále by podle doporučení OECD měl stát (případně subnárodní jednotka – např. kraj) vystupovat jako informovaný a aktivní vlastník a měl by stanovit jasnou a konzistentní politiku vlastnictví, která by zajišťovala, že řízení korporace je prováděno transparentně a odpovědně, s potřebným stupněm profesionality a efektivnosti. S tím souvisí i doporučení na přesné vymezení odpovědnosti správních a kontrolních orgánů korporace (OECD 2005). Přístup České republiky k problematice korporatizace veřejných služeb například v oblasti nemocniční péče není již několik let (zejména od roku 2003) v souladu s doporučeními OECD. Jde v podstatě o přesně opačný přístup než ten, který je prezentován na půdě OECD. Přetrvávajícím klíčovým problémem českých nemocnic je právě neurčitost (volnost, nejistota) institucionálního (právního) rámce upravujícího postavení nemocnic, a s tím pak souvisí dlouhodobé problémy s hospodařením nemocnic a kvalitou poskytované péče (Hanušová 2007). Projevuje se celková netransparentnost procesů vývoje postavení českých nemocnic, která je z velké míry podmíněná nedostatkem výzkumu v ČR v této oblasti. Pro další vývoj nemocnic přitom hrozí riziko nedostatečné strukturace problému a nevyhodnoceného rozhodnutí, které je koncipováno z velké části na základě snadného prosazování dílčích zájmů s převažujícími ekonomickými zájmy nad společenskými a veřejnými zájmy.Ve výsledku pak hrozí riziko snížení kvality, dostupnosti, spravedlnosti i efektivity nemocniční péče a ohrožení práva na zdraví (Mašková, Háva 2007).

Závěr Aktivity OECD mají zásadní význam pro tvorbu zdravotní politiky.Tento význam spočívá především v reflexi kauzálních vztahů, rizik a důsledků vývoje zdravotní politiky.Tím, že OECD přispívá k tvorbě „evidence-based“ poznatkové základny pro tvorbu zdravotní politiky (data, analýzy), poskytuje etické argumenty pro tvorbu efektivní a účelné zdravotní politiky. Přestože se OECD explicitně nevěnuje tématu etiky, právě důraz OECD na dlouhodobou udržitelnost zvyšo-

18

váním efektivnosti, účinnosti a kvality produkce zdravotnických služeb představuje etický přístup k diskusi zdravotní politiky ve smyslu odpovědného jednání a celospolečenské legitimity. Doporučení OECD nemají pro členské země závazný charakter, OECD nemůže přímo implementovat své argumenty do tvorby politiky jednotlivých členských zemí a některá doporučení se bohužel pohybují na velmi obecné úrovni. Pokud se navíc např. v případě ČR jedná o transformující se zemi, která je v důsledku etických a institucionálních deficitů a nezkušenosti s fungováním smíšené ekonomiky vystavena mnohem větší míře rizika krátkodobě orientovaného a zjednodušeného podnikatelského jednání (Brown 2005, Mlčoch 1997, Mlčoch, Machonin, Sojka 2000, Klusoň 2004,Večerník 1997, 2002), může docházet k postupům, které nejsou v intencích etických dimenzí zdravotní politiky (např. dochází k projevům zjednodušování, podcenění celospolečenských důsledků, plýtvání, uplatňování partikulárních zájmů).V české zdravotní politice na centrální úrovni navíc dlouhodobě přetrvává neochota zabývat se podrobněji agendou OECD, přestože je ČR členem OECD už od roku 1995.

SOUHRN Cílem tohoto článku je reflektovat logiku přístupů OECD k diskusi zdravotní politiky z pohledu etických dimenzí. Jde o syntetický pohled na aktivity OECD v oblasti zdravotní politiky při aplikaci teoretického konceptu etických dimenzí. Hlavními použitými metodami jsou metody analýzy veřejné politiky – zejména analýza dokumentů, metoda analýzy vybraných událostí veřejné politiky, analýza aktérů. Integrující myšlenkou přístupu OECD k diskusi zdravotní politiky je orientace na problematiku hledání cest dlouhodobé udržitelnosti zvyšováním efektivnosti, účinnosti a kvality produkce zdravotnických služeb. Nejvýznamnějším projektem OECD zabývajícím se zdravotnictvím byl „Health Project“, který probíhal v letech 2001–2004. Health Project se soustředil na měření a analýzu produkce systémů zdravotní péče v členských zemích a na analýzu faktorů ovlivňujících produkci. Hlavními tématy aktivit OECD v oblasti zdravotní politiky jsou reformy zdravotnických systémů, kvalita péče, soukromé zdravotní pojištění, dlouhodobá zdravotní péče, čekací doby, zdravotnické technologie, lidské zdroje ve zdravotnictví, rovný přístup ke zdravotní péči, koordinace péče, cenotvorba léčiv a ekonomie prevence. Význam aktivit OECD v kontextu etických dimenzí


zdravotní politiky spočívá především v reflexi kauzálních vztahů, rizik a důsledků vývoje zdravotní politiky.Tato úloha OECD se stává stále významnější a potřebnější v souvislosti se současnými vývojovými trendy ve zdravotnictví. Tím, že OECD přispívá k tvorbě „evidence-based“ poznatkové základny pro tvorbu zdravotní politiky, poskytuje etické argumenty pro tvorbu efektivní a účelné zdravotní politiky. Přestože se OECD explicitně oblasti etiky nevěnuje, právě důraz OECD na dlouhodobou udržitelnost zvyšováním efektivnosti, účinnosti a kvality produkce zdravotnických služeb představuje etický přístup k diskusi zdravotní politiky ve smyslu odpovědného jednání a celospolečenské legitimity. Klíčová slova: OECD, etické dimenze zdravotní politiky, zdravotní politika, zlepšení fungování zdravotnických systémů, reformy ve zdravotnictví Článek byl zpracován v rámci podpory řešení výzkumného záměru FSV UK „Rozvoj české společnosti v EU: výzvy a rizika“ – MSM 0021620841.

Literatura – Bardach, E.: A Practical Guide for Policy Analysis. Seven Bridges Press, New York 2000. – Brown, B.: Etika a tvorba veřejné politiky ve střední a východní Evropě. In: Potůček, M. a kol.:Veřejná politika. Sociologické nakladatelství, Praha 2005. – Crossing the Quality Chasm. A New Health System for the 21st Century. Institute of Medicine, National Academy Press, Washington, D.C., 2001. – Docteur, E., Suppanz, H., Woo, J.: The US health system: An assessment and prospective directions for reform. OECD, Economic department working papers No. 350, 2003, ECO/WKP(2003)4. – Dunn, W.N.: Public Policy Analysis: An Introduction. Pearson Education, New Jersey 2004. – Edwards, N.,Wyatt, S., McKee, M.: Configuring the hospital in the 21st century. European Observatory on Health Systems and Policies, Policy brief 2004, No. 5. – Fiala, P., Schubert, K.: Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod policy analysis. Barrister a Principál, Brno 2000. – Figueras, J., Robinson, R., Jakubowski, E.: Purchasing to improve health care system. European Observatory on Healh Systems and Policies series. Open University Press 2005.

www.zcr.cz

14_19 Mašková

19.3.2008 16:06

Stránka 19

– Gladkij I. a kol.: Management ve zdravotnictví. Computer Press, Brno 2003. – Hanušová, P.: České nemocnice v měnící se Evropě. Disertační práce FSV UK, Praha 2007. – Harding, A., Preker, A.S.: Understanding organizational reforms. The corporatization of public hospitals. HNP Discussion paper.World Bank,Washington 2000. – Harding, A., Preker, A.S.: Private Participation in Health Services. The World Bank.Washington, D.C., 2003. – Harrison, A., Prentice, S.: Acute futures. Kung’s Fund, London 1996. – Churchill, L.R.: The Hegemony of Money: Commercialism and Professionalism in American Medicine. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 2007, 16(4): 407–414. – Jakab, M., Preker, A.S, Harding, A., Hawkins, L.:The introduction of market forces in the public hospital sector. Health, Nutrition and Polulation Discussion Paper. World Bank,Washington 2002. – Kassirer, J.P.: Commercialism and Medicine: An Overview. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 2007, 16(4): 377–386. – Klusoň,V.: Instituce a odpovědnost. K filozofii ekonomické vědy. Karolinum, Praha 2004. – Lister, J.: Health. In: Chavez, D.: Public services yearbook 2005/6. Beyond the market. The futures of public services. Transnational Institute, 2006. – Mašková, P., Háva, P.: České nemocnice v měnící se Evropě. Zdravotnictví v ČR III/X/2007: 82–92. – Mertl, J., Vychová, H.: Úloha vzdělávání a zdraví v ekonomickém rozvoji (teoretická analýza a její aplikace v podmínkách ČR). Národohospodářský ústav Josefa Hlávky. Praha 2007. – Mlčoch, L.: Zastřená vize ekonomické transformace. Praha, Karolinum 1997. – Mlčoch, L. Machonin, P., Sojka, M.: Ekonomické a společenské změny v české spo-

–

– – – – –

–

–

– –

– –

–

–

–

lečnosti pro roce 1989: Alternativní pohled. Praha, Karolinum 2000. OECD (2003) Health Project. Docteur, E., Oxley, H.: Health care systems: Lessons from the Reform Experience. OECD (2004a): Health Project. Towards High-Performing Health Systems. OECD (2004b): Understanding Economic Growth. OECD (2004c): Issues for Discussions. Meeting of OECD Health Ministers. OECD (2004d) The OECD Principles of Corporate Governance. OECD (2005): Guidelines on Corporate Governance of State-Owned Enterprises. OECD Paris. OECD (2006a): Health working paper No. 22. Kelley, E., Hurst, J.: Health Care Quality Project, Initial Indicators Report. OECD (2006b): Health working paper No. 23. Kelley, E., Hurst, J.: Health Care Quality Project, Conceptual Framework. OECD (2007a): Health at Glance. OECD (2007b) Work on Employment, Internation Migration, Social Policies and Health. Dostupný z http://www.oecd.org/ dataoecd/25/59/39251262.pdf. OSN (1966):The International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. Preker, A. S., Harding, A., Travis, P.: Make or buy decisions in the production of health care goods and services: new insight from institutional economics and organizational theory. Bulletin WHO 2000, 78(6): 779–790. Preker, A. S., Harding, A.: Innovations in health service delivery.The corporatization of public hospitals. The World Bank, Washington, D.C. 2003. Relman, A. S.: The Problem of Commercialism in Medicine. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 2007, 16(4): 375–376. Roberts, M. J., Hsiao,W., Berman, P., Reich, M.R.: Getting health reform right. Oxford University Press 2004.

– Saltman, R. B., Figueras, J.: European health care reform. Analysis of current strategies.WHO Regional Publications, 1997. – Saltman, R. B., Busse, R., Mossialos, E.: Regulating entrepreneurial baheviour in European health care systems. European Observatory on Health Care Systems Series, Open University Press, Buckingham 2002. – Saltman, R. B., Bankauskait, V., Vrangbaek, K.: Decentralization in health care: strategies and outcomes. European Observatory on Health Care Systems, 2002. – Sen,A.: Etika a ekonomie.Vyšehrad, Praha 2002. – Shakarishvili, G.: Decentralization in Healthcare. Analyses and Experiences in Central and Eastern Europe in the 1990s. Local Government and Public Service Reform Initiative, Open Society Institute, Budapest 2005. – Suhrcke, M et al. The contribution of health to the economy in the European Union. Brussels, European Commission Health and Consumer Protection Diretorate-General, 2005. Dostupný z http://europa.eu.int/comm/health/ph_over. view/Documents/health_economy_en.pdf – Thompson, M. Přehled etiky. Portál, Praha 2004. – Večerník, J.: Transformační procesy v socio-ekonomické perspektivě. Sociologický časopis 1997, 3, str. 259–272. – Večerník, J.: Výzkum společenské transformace a česká sociologie. Sociologický časopis 2002, 1–2, str. 55–77. – Vetter, N.: The hospital from centre of excellence to community support. Chapman and Hall, London 1995. – Weimer, D.L., Vining, A.R.: Policy analysis. Concepts and Practice. 2nd edition. Englewood Cliffs, N.J. Prentice Hall, 1992. – WHO (2000): The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. Geneva 2000. – www.oecd.org.

NECHYBÍ VÁM V KNIHOVNĚ?

László Török

Kožní projevy při chorobách vnitřních orgánů český překlad průřezové publikace pro dermatology, pediatry, internisty i lékaře prvního kontaktu 228 tiskových stran B5 v brožované vazbě, 215 názorných barevných fotografií, 56 tabulek, literární odkazy pro další studium, věcný rejstřík z němčiny přeložil prof. MUDr. Pavel Barták, CSc. Vydalo nakladatelství J. A. Barth Verlag Heidelberg ve spolupráci s Českou lékařskou společností JEP v roce 1998. ISBN 3-335-00593-7. Cena výtisku 600 Kč včetně DPH. Objednávku můžete zaslat na adresu nakladatelství Sdělovací technika nebo na e-mail [email protected]

www.zcr.cz


19

20_24 Angelovská

19.3.2008 15:57

Stránka 20

SUMMARY: WHO ACTIVITIES IN THE CONTEXT OF ETHICAL DIMENSIONS Angelovská O. World Health Organization (WHO) is the most important international actor on the health policy field. WHO pursues the issue of ethics explicitly. In 2002 the Ethics and Health Initiative have started to provide the examination of the ethical issues and to develop activities regarding a wide range of global bioethic topics. Now it is located within the Department of Ethics,Trade, Human Rights and Health Law (ETH) whose three main functions are policy development and research, tool development and training for capacity building and country support. Except of those explicitly defined activities roofed by ETH, WHO asserts the other approaches as well. Important activity in the ethical dimension context was the World Health Report 2000 which was aimed at health system evaluation and the new approach towards health system performance. The health care system attempts to achieve three main goals – health, responsiveness and fairness in financial contribution.The system performance is evaluated according to goals achieved. WHO cooperates with the other actors, mainly with European Observatory on Health Systems and Policies. Contemporary WHO activities in cooperation with the other actors contribute to widespread use of ethical dimensions in the health policy making and implementation. Even if the responsible actor for ethical aspects is the Ethics and Health team within the WHO we can find them in the other teams activities as well. There is a wide range of their use in harmony with the topical WHO functions as human rights development in relation to health, health investments concept or political dialog development. Key words: WHO, ethics, health policy, health care system,World Health Report 2000, health, responsiveness, fairness O autorce: Ing. Mgr. Olga Angelovská, CESES FSV UK, výzkumný pracovník, [email protected]

20

Vybrané aktivity WHO v kontextu etických dimenzí Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008

Vybrané aktivity WHO v kontextu etických dimenzí Olga Angelovská 1. Úvod

2. Aktuální funkce WHO

Světová zdravotnická organizace (WHO) je nevýznamnějším nadnárodním aktérem na poli zdravotní politiky, jejímž hlavním cílem je dosažení co nejlepšího zdraví pro všechny. WHO se nezaměřuje pouze úzce na programy potírání nebo úplného odstranění některých nemocí a na podporu celkového zlepšení kvality lidského života, ale mezi její strategické cíle patří rozvoj spravedlivějších a efektivnějších zdravotnických systémů, které budou odpovídat legitimním potřebám lidí a budou pro ně finančně únosné, a rozvoj odpovídajících zdravotnických strategií a institucionálního zázemí a začleňování zdravotnických aspektů do sociálních, ekonomických, ekologických a rozvojových strategií.

Přestože WHO a OECD hrají podobné role, zatímco pro OECD je zdraví faktorem ekonomicko-sociálního rozvoje, pro WHO je zdraví především faktorem sociálního rozvoje. Navíc WHO se specializuje na problematiku zdraví a nemoci v kontextu jejich determinant a sociálního vývoje členských států a má díky svému vztahu se Spojenými národy větší „mandát“ pro rozvoj normativních přístupů. Aktuální funkce WHO, tak jak jsou definovány v 11th General Programme of Work, který poskytuje systém pro organizování širšího programu práce, rozpočtu, zdrojů a výsledků, a pokrývá desetileté období od roku 2006 do roku 2015, jsou zobrazeny ve schématu 1.

vedení v záležitostech rozhodujících pro zdraví a zapojování se do spolupráce, kde je potřebná společná akce

ovlivňování výzkumné agendy a stimulování vývoje, přenos a šíření hodnotných znalostí

nastavení norem a standardů a propagace a monitoring jejich implementace

Aktuální funkce WHO (2006–2015) Zdroj: Engaging for Health. Eleventh General Programme of Work 2006–2015. A Global Health Agenda WHO 2000

poskytování technické podpory, podnícení změny a budování udržitelné institucionální kapacity

monitorování situace a posuzování trendů v oblasti zdraví

vyjádření etických a evidence-based politických možností

Schéma I: Aktuální funkce WHO Tento článek si klade za cíl reflektovat logiku přístupů WHO ke zdravotní politice členských států z perspektivy etických dimenzí. Zaměříme se na oblasti poznatkových a hodnotových východisek, strategické cíle a programy, hodnocení dosahovaných výsledků a etické dimenze (analýzy nerovností, hodnocení spravedlnosti).

3. Etické aspekty v rámci WHO V říjnu 2002 zahájila WHO Iniciativu Etika a Zdraví (Ethics and Health Initiative), jejíž potřeba vyvstala v důsledku aktivit WHO, včetně regionálních a národních úřadoven WHO, s cílem zkoumat problematiku etiky. Druhým cílem Iniciativy byla snaha rozvinout aktivity týkající se globálních témat souvisejí-

www.zcr.cz

20_24 Angelovská

19.3.2008 15:57

Stránka 21

cích s bioetikou od transplantací orgánů a tkání, přes genetické výzkumy a spravedlivý přístup ke zdravotnickým službám až po etickou zdravotnickou praxi. V současné době působí tým Etika a Zdraví v rámci Oddělení etiky, obchodu, lidských práv a zdravotnického práva (Department of Ethics,Trade, Human Rights and Health Law – ETH) a je zahrnut do širšího rámce aktivit jak v rámci vlastní Iniciativy, tak i v reakci na potřeby ostatních oddělení v rámci WHO. ETH bylo vytvořeno v červenci 2003 a spojilo dohromady čtyři odlišné, ale do určité míry související odborné oblasti – Etiku a zdraví, Globalizaci, obchod zdraví, Zdraví a lidská práva a Zdravotnické právo. Cílem tohoto uspořádání je dosažení efektu, kdy by principy důstojnosti, spravedlnosti a zabezpečení byly začleněny do programů politik napříč WHO a pomáhaly rozvíjet efektivní globální a národní akce založené na těchto principech. Tým Etiky a zdraví se zaměřuje na pět hlavních oblastí. První je oblast profesionální etiky a zahrnuje např. integritu a konflikty zájmů v praxi a výzkumu. Druhou oblastí je etika výzkumu lidských subjektů, kam spadají např. Iniciativa WICRAM (WHO Inter-Cultural Research Assessment Materials) nebo výzkumný projekt NEBRA (Networking for Ethics for Biomedical Research in Africa). Oblast etiky biotechnologie se zaměřuje např. na transplantaci orgánů a tkání nebo na etické a kulturní problémy lidské genetiky. Nicméně pro etické aspekty obecně mají větší význam zbylé dvě oblasti. Jde v první řadě o etiku veřejného zdraví, kam spadá např. spravování dat zdravotnického pozorování nebo etické aspekty duševního zdraví a nadměrné užívání léků. Druhou oblastí je etika zdravotnických systémů, která se zaměřuje např. na konceptuální analýzu spravedlnosti, zdraví a nemoci nebo na etiku dlouhodobé péče z pohledu odpovědnosti jedinců, rodiny a společnosti. Skupina ETH plní tři hlavní funkce: – Rozvoj politiky a výzkumu zahrnuje rozvoj politiky WHO a normativních doporučení v oblasti etiky a zdraví a prosazování etických standardů, a dále pak analýzu a výzkum etických otázek, zejména na vyžádání z ostatních oddělení WHO a regionálních úřadoven. – V rámci rozvoje nástrojů a výcviku pro budování kapacit se tým ETH zaměřuje na distanční stadium a výzkumné etické semináře. – Nejširší úrovní působnosti skupiny ETH je podpora členských států, kdy se zaměřuje na rozvoj a šíření relevantních informací například formou vytvoření tematických internetových stránek.

www.zcr.cz

Sociální cíle

vzdělávání

Sociální systémy zdravotnictví ekonomický

politický

další

vzdělání zdravotní stav spotřeba participace další vstřícnost finanční spravedlnost definovaný cíl každého systému

cíl společný všem systémům Tabulka 1: Sociální cíle a systémy

V oblasti etiky a zdraví ETH spolupracuje s dalšími orgány WHO na všech třech úrovních. V rovině vedení v Ženevě jde o Etickou radu (Ethics Council),Výbor etického dozoru (Ethics Review Committee) a příslušná oddělení. Na dalších úrovních se jedná o regionální úřadovny, kdy je spolupráce zaměřena na regionální aktivity v etice zdravotní péče, a o členské státy, kdy WHO spolupracuje s jednotlivými ministerstvy zdravotnictví, spolupracujícími centry WHO a univerzitami. WHO navíc již tradičně spolupracuje s dalšími aktéry, ať už se jedná o Organizaci spojených národů (např. UNAIDS nebo UN Inter-Agency Bioethics Committee), Radu Evropy (Steering Committee on Bioethics), Evropskou komisi nebo různé nevládní organizace, jako je např. CIOMS (The Council for International Organizations of Medical Sciences), WMA (The World Medical Association), Global Summit of National Bioethics Advisory Bodies, Global Forum for Bioethics in Research. Kromě takto explicitně formulovaných aktivit, které jsou začleněny pod ETH, uplatňuje WHO aktivně i jiné přístupy. Výraznou aktivitou v kontextu etických dimenzí byla Zpráva o světovém zdraví 2000 (World Health Report 2000), která byla zaměřena na hodnocení zdravotnických systémů.

4. Zpráva o světovém zdraví 2000 Zdravotnické systémy ovlivňují denní život lidí na celém světě a sami lidé hrají v systému několik rolí – jako poskytovatelé a konzumenti zdravotnických služeb, finanční přispěvovatelé do zdravotnického systému, pracovníci v systému a občané angažovaní v odpovědném řízení nebo správcovství. Ve Zprávě o světovém zdraví 2000 zvolila WHO nový přístup, kdy se zaměřila na „performanci“ (celkovou výkonnost) zdravotnických systémů. (Holčík, Koupilová 2001). Od předchozích zpráv se liší tím, že se nezaměřila na celý systém zdravotní péče, ale pouze na zdravotnický systém. Na druhou stranu

další ovlivnitelné cíle

se rozšířila o jeho ekonomické aspekty, mechanismy získávání, rozdělování a využívání finančních zdrojů. Navázala tak částečně na problematiku, které se věnovala i Světová banka. Sociální systémy a sociální cíle Organizované aktivity ve společnosti mohou být rozděleny do několika systémů (tabulka 1) a každý z nich má nadefinovaný cíl či důvod své existence. Cílem zdravotnického systému je zlepšení zdraví jednotlivců i populace. Kromě definovaných cílů pro každý systém zde hrají roli ještě dva další cíle, které jsou společné pro všechny sociální systémy. Jde o vstřícnost zdravotnického systému (responsiveness – často překládáno i jako responzivnost) a finanční spravedlnost (překládaná také jako finanční slušnost).V případě vstřícnosti v rámci všech systémů populace očekává určité chování ze strany institucí a aktérů při snaze o dosahování cílů (např. respektování lidských práv, participaci občanů na rozhodování).V případě zdravotnického systému se jedná o schopnost zdravotnického systému reagovat na nezdravotnické potřeby a oprávněná očekávání občanů. Podobně v případě finanční spravedlnosti tento cíl prochází všemi sociálními systémy. Samotná definice spravedlnosti se může lišit pro různé systémy, např. tržní mechanismus je vhodný pro většinu konzumního zboží, ale pro zdraví, vzdělání, zabezpečení a některé další systémy může být koncept finanční spravedlnosti jiný. Jednotlivé sociální systémy se navzájem ovlivňují, proto zdravotnictví, vzdělávání nebo systém zabezpečení můžou pozitivně nebo negativně ovlivnit dosažení definovaných cílů dalších systémů. Matice systémů a cílů zdůrazňuje vzájemnou závislost všech částí společnosti a sociálních cílů, ke kterým mohou všechny systémy přispívat. Z výše zmíněné matice jasně vyplývají tři hlavní cíle zdravotnického systému: zdravotní stav, vstřícnost a finanční spravedlnost.Tyto cíle by měly být rutině monitorovány vše-


21

20_24 Angelovská

19.3.2008 15:57

Stránka 22

mi zeměmi a mělo by se z nich vycházet při posuzování výkonu zdravotnického systému. Při posuzování dosažení cíle zdravotnického systému je důležité zohledňovat měření těchto tří cílů a zároveň i dosažení cílů souvisejících s užíváním zdrojů, hodnocení výkonu systému a efektivity. Kromě zmíněných cílů zde hrají důležitou roli takové cíle zdravotnického systému, které vedou napříč systémy, a měly by být předmětem speciální analýzy a vyhodnocování. Příkladem může být míra pozitivního nebo negativního vlivu zdravotnického systému na vzdělávání, demokratickou participaci nebo ekonomickou produkci. Právě přispívání zdravotnického systému k ekonomické produkci je jedním z nejdůležitějších průřezových cílů, protože zdraví a zdravotnický systém může výrazně zvýšit nebo snížit ekonomickou produkci. Například některé metody plánování financování zdravotnictví (konkrétně třeba určitý typ pojištění založený na zaměstnanosti) mohou brzdit mobilitu pracovních sil a makroekonomický výkon. Navíc existuje stále více důkazů, že zlepšení zdraví může zvýšit ekonomický růst. Právě charakter vztahů napříč systémy a komplexnosti měření předem vylučuje rutinní hodnocení výkonu zdravotnického systému. Zdraví Hlavním definovaným cílem zdravotnického systému je zlepšení zdravotního stavu populace, přičemž zdraví populace reflektuje zdraví jedinců během jejich života. V rámci zlepšování zdraví se prodlužuje délka života a celá populace je méně nemocná. Zohledňována je nejen průměrná úroveň zdraví populace, ale i nerovnosti v distribuci zdraví v rámci celé populace. Při zlepšování zdraví populace se snižují nerovnosti v délce a kvalitě života a nemoci mezi různými skupinami obyvatel. Vstřícnost zdravotnického systému Druhým skutečným cílem zdravotnického systému je vstřícnost, která vyjadřuje míru úcty k pacientům, zaměření se na jejich potřeby a jejich legitimní očekávání.Termín „legitimní“ zdůrazňuje fakt, že neopodstatněná očekávání od zdravotnického systému by neměla hrát při hodnocení vstřícnosti žádnou roli.Vstřícnost se navíc od předchozího cíle liší tím, že jde o nezdravotnická očekávání veřejnosti. Vstřícnost zdravotnického systému zahrnuje dvě hlavní komponenty. První vyjadřuje míru úcty k pacientovi a zohledňuje aspekt interakcí jednotlivce se zdravotnickým systémem, které zahrnují často důležité etické dimenze. Úcta k pacientovi má tři aspekty:

22


Procento obyvatel, kteří považují oblast za „nesmírně“ nebo „velmi“ důležitou

komunikace

podpora

100 95 90 85 80 75 70 65

důstojnost důvěrnost

dostupnost

volba

prostředí samostatnost

Chorvatsko Maďarsko Slovensko Slovinsko Průměr Česko

Graf 1: Hodnocení důležitosti vstřícnosti – srovnání – Důstojné zacházení – pacientovi je projevována úcta a dostatečná pozornost, zároveň by měla být zachována určitá citlivost k případným nepříjemným momentům vyšetření nebo léčby, což zahrnuje i zachování soukromí pacienta. – Autonomní rozhodování pacienta o péči – pacient by měl mít možnost jednat o svém zdraví, včetně možnosti odmítnutí léčby nebo výběru z možných alternativ léčby. Z autonomnosti rozhodování vyplývá i povinnost poskytovatele péče požádat pacienta o svolení před zahájením léčby. – Důvěrnost osobních údajů – záznamy o zdravotním stavu pacienta jsou udržovány v tajnosti a bez souhlasu pacienta k nim nemá třetí osoba přístup, zároveň bez souhlasu pacienta by třetí osoba neměla mít možnost poslouchat jednání pacienta s poskytovatelem zdravotní péče. – Srozumitelná komunikace – poskytovatel pacientovi pečlivě naslouchá, vysvětlí pacientovi vše tak, že tomu pacient rozumí, a umožní pacientovi zeptat se na to, co ho zajímá. Druhý komponent vstřícnosti vyjadřuje míru zaměření na potřeby pacienta. – Rychlá dostupnost péče – výzkumy spokojenosti populace se zdravotnickými službami obvykle dokazují, že rychlá dostupnost péče je klíčovou dimenzí. Jde o přiměřenou vzdálenost a dobu přepravy k poskytovateli zdravotní péče, krátké objednací doby na vyšetření nebo léčbu včetně neakutních operací, okamžitou péči v naléhavých případech, krátké čekací doby na vyšetření u poskytovatele a provádění vyšetření bez zbytečných průtahů. – Kvalita prostředí a základního vybavení – zahrnuje prostornost, umístění a vybavení čekáren, čistotu prostředí (včetně toalet), dostatečné větrání, zdravé a chutné jídlo.

– Přístup k síti sociální podpory – dostatek příležitostí ke kontaktům s příbuznými a přáteli při pobytu ve zdravotnickém zařízení, přístup k informacím z vnějšku při pobytu v nemocnici, dobrá spolupráce zdravotnického personálu s rodinou pacienta. – Volba poskytovatele zdravotnické péče – pacient má možnost zvolit si lékaře, zdravotní sestru nebo jiného zdravotnického pracovníka a zdravotnické zařízení, dále má možnost změnit poskytovatele nebo konzultovat léčbu s více poskytovateli zdravotní péče. Stejně jako v případě zdraví hraje roli nejen průměrná úroveň vstřícnosti, ale také případná nerovnost v její distribuci. Důležité jsou proto i rozdíly související se sociálními, ekonomickými, demografickými a dalšími faktory. V České republice provedl Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) výzkum zaměřený na vstřícnost českého zdravotnického systému. V letech 2000 a 2001 proběhlo poštovní šetření, které bylo srovnatelné s výsledky dalších 61 členských států WHO (Hrkal 2001). Další výzkum vstřícnosti pod patronátem WHO proběhl v letech 2002–2003, kdy ÚZIS provedl necelý tisíc rozhovorů s reprezentativním vzorkem české populace starší 18 let (ÚZIS 2007). Hodnocení důležitosti vstřícnosti českými občany ve srovnání se čtyřmi dalšími zeměmi je uvedeno v grafu 1. Finanční spravedlnost Pro finanční spravedlnost jsou klíčové dva předpoklady. Za prvé, domácnost by neměla zchudnout nebo platit nadměrný podíl svého příjmu za získání potřebné zdravotní péče. Za druhé, chudé domácnosti by měly platit méně do zdravotnického systému než bohaté domácnosti. Obecně řečeno, náklady na zdravotní výdaje domácnosti jsou odvozeny spíše od schopnosti platit než od rizika one-

www.zcr.cz

20_24 Angelovská

19.3.2008 15:57

Stránka 23

mocnění a normativně řečeno, každá domácnost by měla platit spravedlivý podíl ve vztahu k nákladům zdravotnického systému, což znamená, že v případě velmi chudých domácností „spravedlivý podíl“ může znamenat nulovou platbu. Řešením je zdravotní pojištění, které by bylo nezávislé na míře rizika onemocnění a které by mělo mít progresivní (nebo alespoň neutrální) charakter zohledňující příjem pojištěnce, resp. jeho platební schopnost. V praxi se ukazuje, že finanční spravedlnosti nejlépe vyhovuje progresivní pojištění při relativně nízké přímé platbě (Žáček 2001). Částečné připojištění (ex ante) je považováno za příliš riskantní. Naopak míra finanční spravedlnosti, která odpovídá finanční zátěži (ex post) domácnosti, se vypočítává jako podíl všech nákladů na zdravotní péči celkové platební kapacitě domácnosti.Akceptované názory na spravedlivý podíl pro chudé závisí na roli, kterou hraje příslušný zdravotnický systém v celkové příjmové redistribuci. V některých politických nastaveních může být jednodušší redistribuovat příjem poskytováním bezplatné zdravotní péče chudým než skrz přímý redistributivní mechanismus. Nicméně z této perspektivy zdravotnického systému by se možná mělo předpokládat, že společnost používá pro redistribuci další mechanismy, jako jsou např. přímé transfery (Murray, Frenk 2000). Navíc veřejností široce přijatý finanční mechanismus, který splňuje kritéria finanční spravedlnosti, může také vést k udržitelnějšímu financování zdravotnictví. Při hodnocení celkového výkonu zdravotnického systému se zohledňuje průměrná úroveň a rozložení cílů zdravotnického systému. Pouze v případě třetího cíle, finanční spravedlnosti, je bráno v úvahu pouze rozložení a ne průměrná úroveň. Financování zdravotnického systému je sice klíčové v každé společnosti, ale nejde o skutečný cíl systému. Zatímco je vždy žádoucí dosahovat lepšího zdraví a vstřícnosti, není skutečně vhodné vydávat na zdravotnický systém stále rostoucí objem finančních prostředků. Důležitější je skutečnost, zda je finanční zátěž spravedlivě distribuována v rámci společnosti. Cíl zdravotnických systémů ve vztahu ke kritériím hodnocení je zachycen v tabulce 2. V rámci WHR 2000 byly již zařazeny výsledky z mezinárodního šetření. Pozici České republiky zachycuje tabulka 3. Kromě zmíněných hlavních tří cílů existují další důležité cíle zdravotnických systémů, jako např. přístup ke zdravotnickým službám, zapojení komunity, inovace nebo udržitelnost. Jedná se však o cíle, jejichž dosažení přispěje ke zlepšení úrovně zdraví, vstřícnosti nebo finanční spravedlnosti.

www.zcr.cz

Kritéria hodnocení Cíle zlepšení zdravotního stavu vstřícnost zdravotního systému finanční spravedlnost

Průměrná úroveň

Rozložení

√

√

√

√

√

√

Tabulka 2: Cíle zdravotnického systému ve vztahu ke kritériím hodnocení Kritéria hodnocení Cíle zlepšení zdravotního stavu vstřícnost zdravotního systému finanční spravedlnost

Průměrná úroveň

Rozložení

35

19

47–48

45–47

–

71–72

Tabulka 3: Cíle zdravotnického systému ve vztahu ke kritériím hodnocení v ČR (podle WHR 2000)

4. European Observatory on Health Systems and Policies Dalším významným aktérem na poli etických aspektů v širším smyslu je European Observatory on Health Systems and Policies (Observatory). Observatory vzniklo partnerstvím mezi Regionální úřadovnou WHO pro Evropu, vládami Belgie, Finska, Řecka, Norska, Slovinska, Španělska a Švédska, regionu Veneto v Itálii, Evropskou investiční bankou, Open Society Institute, Světovou bankou, London School of Economics and Political Science (LSE) a London School of Hygiene & Tropical Medicine. Hlavní přínos Observatory spočívá v jeho podpoře a propagaci tvorby zdravotní politiky založené na důkazech prostřednictvím vyčerpávající a přesné analýzy dynamiky zdravotnických systémů v Evropě. Navíc se Observatory neomezuje pouze na analytickou činnost, ale přímo angažuje tvůrce koncepcí. Velký přínos aktivit Observatory spočívá i v jejich široké dostupnosti pro odborníky i veřejnost.V oblasti publikací využívá Observatory širokou škálu možností: publikování knih (výsledky studií), Eurohealth (společná publikace Observatory a LSE), Euro Observer (Bulletin o zdravotní politice vydávaný Observatory), Health Systems in Transition (detailní popis evropských systémů zdravotní péče), policy briefs (krátké zprávy z Observatory studií určené politikům a tvůrcům koncepcí) a společné policy briefs (spolupráce Observatory a Health Evidence Network). Důležitou aktivitou je i politický dialog, kdy jsou k diskusím přizváni i experti, politici a aktéři na důležitých rozhodovacích pozicích. Další aktéři Health Evidence Network (HEN) je informativní služba primárně zaměřená na veřejné zdravotnictví a tvůrce koncepcí v oblasti zdra-

votnictví v evropském regionu. Jejím cílem je umožnit aktérům přístup k informacím, které jsou rozesety v různých databázích a zdrojích a které HEN sumarizuje na jednom místě.Využívá všechny dostupné informace z internetových zdrojů, databází, dokumentů až po zdroje z národních a mezinárodních organizací a institucí. Reaguje i na výzvy ze strany tvůrců politiky v oblasti zdraví a veřejného zdravotnictví, kdy poté vytváří týmy specialistů, kdy jsou přizváni i externí experti. Cílem Health Policy Monitor (HPM) je poskytovat aktuální informace o vývoji zdravotní politiky ve 20 vyspělých zemích a obohatit diskusi o zdravotnictví. Každých šest měsíců výzkumníci v rámci HPM komentují pět nebo více trendů zdravotní politiky a rozvoje v jejich zemi.Výsledky jsou publikovány a rozšiřovány i tradiční tištěnou formou.

5. Závěr Současné aktivity WHO ve spolupráci s dalšími subjekty (European Observatory) přispívají k rozšířenému uplatnění etických dimenzí v procesech tvorby a realizace zdravotní politiky. Dosah aktivit WHO je o to větší, že se snaží zapojovat další aktéry, zejména z oblasti tvorby zdravotní politiky, a snaží se o aplikaci poznatků do prostředí veřejné politiky. V rámci WHO je sice odpovědným aktérem za etické aspekty tým Etika a zdraví, který plní výzkumné, vzdělávací a podpůrné funkce, nicméně etické aspekty se odrážejí i v činnostech dalších týmů. Jedním z nejdůležitějších počinů v této oblasti v posledních letech zůstává ipřes vyvolanou diskusi Zpráva o světovém zdraví 2000, která nabídla nový pohled na přístup k hodnocení zdravotnických systémů. Tento přístup je v české republice částečně reflektován i ve výzkumech ÚZIS.


23

20_24 Angelovská

19.3.2008 15:57

Stránka 24

Rozšířené uplatnění etických dimenzí se děje řadou cest v souladu s aktuálními funkcemi WHO, jakými jsou rozvoj lidských práv se vztahem ke zdraví, rozvoj konceptu investic do zdraví nebo rozvoj politického dialogu s cílem rozšířit poznatky.

SOUHRN Světová zdravotnická organizace (WHO) je nevýznamnějším nadnárodním aktérem na poli zdravotní politiky. Oblasti etiky se WHO věnuje explicitně: v roce 2002 zahájila Iniciativu Etika a zdraví s cílem zkoumat problematiku etiky a rozvinout aktivity týkající se globálních témat bioetiky, a později v rámci širšího speciálního oddělení Department of Ethics, Trade, Human Rights and Health Law (ETH), jehož cílem je dosažení efektu, kdy by principy důstojnosti, spravedlnosti a zabezpečení byly začleněny do programů politik napříč WHO a pomáhaly rozvíjet efektivní globální a národní akce založené na těchto principech. Skupiny ETH plní tři hlavní funkce – rozvoj politiky a výzkumu, rozvoj nástrojů a výcviku pro budování kapacit a podpora členských států. Kromě takto explicitně formulovaných aktivit začleněných pod ETH uplatňuje WHO aktivně i jiné přístupy.Výraznou aktivitou v kontextu etických dimenzí byla Zpráva o světovém zdraví 2000 (World Health Report 2000), která byla zaměřena na hodnocení zdravotnických systémů a ve které WHO přinesla nový přístup. Zdravotnický systém se snaží dosáhnout tří hlavních cílů, kterými jsou zdravotní stav, vstřícnost a finanční spravedlnost. Podle míry dosažení těchto cílů je pak hodnocena celková výkonnost celého systému. WHO spolupracuje i s dalšími aktéry, zejména se jde o European Observatory on Health Systems and Policies. Současné aktivi-

ty WHO ve spolupráci s dalšími subjekty přispívají k rozšířenému uplatnění etických dimenzí v procesech tvorby a realizace zdravotní politiky. V rámci WHO je sice odpovědným aktérem za etické aspekty tým Etika a zdraví, který plní výzkumné, vzdělávací a podpůrné funkce, nicméně etické aspekty se odrážejí i v činnostech dalších týmů. Rozšířené uplatnění etických dimenzí se děje řadou cest v souladu s aktuálními funkcemi WHO, jakými jsou rozvoj lidských práv se vztahem ke zdraví, rozvoj konceptu investic do zdraví nebo rozvoj politického dialogu s cílem rozšířit poznatky. Klíčová slova: WHO, etika, zdravotní politika, zdravotnický systém, World Health Report 2000, zdravotní stav, vstřícnost, finanční spravedlnost Článek byl zpracován v rámci podpory řešení výzkumného záměru FSV UK „Rozvoj české společnosti v Evropské unii: výzvy a rizika“ – MSM 0021620841.

Literatura – Darby, Ch. a kol.: World Health Organization (WHO): Strategy on measuring responsiveness. GPE Discussion Paper Series: No. 23. – Holčík, J., Koupilová I.: Hodnocení činnosti zdravotnických systémů. Zdravotnictví v České republice, 1–2/2001, str. 45–49. – Hrkal, J.: Výsledky poštovního šetření „Zdraví a vstřícnost zdravotnictví“. Zdravotnictví v České republice, 3–4/2001. – Murray, Ch. J. L., Frenk, J. A.: Framework for assessing the performance of health systems. Bulletin of the World Health Organization, 6/2000, str. 717–731.

– Silva de, A.: A framework for measuring responsiveness. GPE Discussion Paper Series, No. 32. – Silva de, A., Valentine, N. B.: Measuring responsiveness: Results of key informants survey in 35 countries. GPE Discussion Paper Series, No. 21. – ÚZIS: Nerovnosti ve vstřícnosti zdravotnického systému: porovnání výsledků Světového šetření o zdraví za Českou republiku, Slovensko, Maďarsko, Slovinsko a Chorvatsko. Září 2007. – Valentine, N. B., Silva de, A., Murray, Ch. J. L.: Estimating responsiveness level and distribution for 191 countries: Methods and results. GPE Discussion Paper Series, No. 22. – WHO: Engaging for health. Eleventh General Programme of Work 2006–2015.A Global Health Agenda. Geneva:WHO 2000. – WHO: Ethics at the world health organization – Activities Report. ETH 2004. – WHO: Health system responsiveness – Sample Report.WHO 2001. – WHO: Health system responsiveness survey results: equitable, humane, patientcentred treatment by health systems, or not? WHO 2003. – WHO: Programme of work (2005/2006), ETH 2005. – WHO: Report on WHO Meeting of Experts: Responsiveness.WHO 2001. – WHO: The Health Systems Responsiveness Analytical Guidelines.WHO 2005. – WHO: The World Health Report 2000. Health system: Improving performance. Geneva:WHO 2000. – Žáček, A.: Jak podle WHO měřit výkonnost zdravotnického systému? Zdravotnictví v České republice, 1–2/2001, str. 50–54.

eHealth na konferenci ISSS 2008 V rámci jedenáctého ročníku konference ISSS, která se koná ve dnech 7. a 8. dubna 2008 v kongresovém centru Aldis v Hradci Králové a je zaměřena především na informatizaci veřejné správy, bude část programu věnována využívání informačních a komunikačních technologií v oblasti zdravotnictví a rozvoji celé řady služeb, které leží na pomezí medicíny, zdravotnictví a ICT a jejichž cílem je zkvalitnění a zefektivnění nejen zdravotnické praxe, ale především péče o občana. Konference ISSS se tak stává mimořádně zajímavou platformou i pro lékaře a odborníky z oblasti zdravotnictví, stejně jako pro zástupce veřejné správy, do jejichž kompetencí zdravotní péče

24


spadá. Bude zde nemálo příležitostí setkat se s profesionály z tohoto oboru, informovat se vzájemně o aktivitách, představit své záměry a vyměnit si cenné zkušenosti se zahraničními experty i zástupci nejrůznějších organizací a iniciativ z celého světa. Partnerem programového bloku věnovaného eHealth, v němž vystoupí například Ilias Iakovidis zodpovědný za oblast eHealth v DG INFSO Evropské komise, zástupci Ministerstva zdravotnictví ČR a další vzácní hosté, je České národní fórum pro eHealth.Vedle klíčových priorit, které se podařilo promítnout do šesti pracovních skupin MZd ČR, se zde bude diskutovat o celé řadě důležitých témat, mimo jiné

i o Národním zdravotním portálu, tedy poskytování informací občanům, elektronickém identifikátoru, který umožní autorizovaný přístup k nejrůznějším systémům – od stravenek v nemocnicích přes placení poplatků až k přístupu k vlastním zdravotním datům, nebo o dalších souvisejících otázkách – elektronické zdravotní dokumentaci a rozhraní pro komunikaci, tzn., aby co nejvíc informací bylo v elektronické podobě a stavu způsobilém ke sdílení a výměně. A konečně další důležitou věcí je neustálé vzdělávání lékařů a zdravotnického personálu. Více informací o ISSS 2008 je k dispozici na www.isss.cz. Petr Beneš

www.zcr.cz

e-health day

19.3.2008

14:58

Stránka 25

e-Health Day e-Health Day je volným pokračováním řady konferencí „Informační systémy a telekomunikační služby ve zdravotnictví“, jak uvedl při zahájení RNDr. Petr Beneš ze společnosti Sdělovací technika spol. s r.o., která konferenci pořádá. Změna názvu konference má podtrhnout především zaměření na e-health. Cílem organizátorů je rozvinout diskusi mezi průmyslem a zdravotníky. Taková výměna názorů, nápadů a myšlenek může zvýšit efektivitu zdravotnického systému.

jedním z hlavních cílů rakouského zdravotnictví.Autoři projektu si jasně uvědomují, že aby tento cíl mohl být uskutečněn, musí být změněny některé zákony. Zástupci Oblastní nemocnice Mladá Boleslav seznámili přítomné s digitální integrací systémů v nemocnici.V nemocnici se podařilo značnou redukcí asi 130 systémů dosáhnout výrazného organizačního zjednodušení a tím zvýšení efektivity práce. Identifikace pacientů a personálu pomocí identifikátorů

Electronic Health Record). Jedná se o systém propojující záznamy z jednotlivých zdravotnických zařízení v různě velikých oblastech. Přístup k informacím probíhá přes běžný webový prohlížeč. Firma se pochlubila úspěšnými instalacemi systémů v mnoha zemích světa v různě velikých oblastech od milionů registrovaných pacientů až k desítkám milionů (některé oblasti v Číně). Konzultant společnosti IZIP, a. s., se věnoval především změnám v organizaci českého

Společnost T-Systems představila projekt, jehož cílem je zavedení elektronické karty pacienta v léčebných ústavech Dolního Rakouska. Elektronická zdravotní karta je založena na bázi mezinárodních standardů podle IHE (Integrating the Healthcare Enterprise, www.ihe.net) – integrace zdravotnických zařízení a jejich služeb. Cílem je propojení údajů o pacientech do jednoho centrálního registru pacientů v pokrývajícího Dolní Rakousko (22 veřejných příspěvkových ústavů v 27 místech s 8200 lůžky) a vytvoření odkazů na zdravotní dokumentaci pro všechny ošetřované pacienty. Registr by měl sloužit i k použití za hranicemi spolkové země.V konečné fázi budování systému mohou být všechny údaje o pacientovi zobrazovány v požadovaném rozsahu všem oprávněným osobám na stisknutí tlačítka po celé spolkové zemi, kdekoliv a kdykoliv. Lékař si tak bude moci rychleji udělat obrázek o zdravotním stavu svého pacienta. Projekt směřuje k zavedení životní elektronické karty, což je

RFID (Radio Frequency Identification – identifikace na rádiové frekvenci), zavedení evidence materiálu ve skladech pomocí čárových kódů a přesná identifikace provedených úkonů vede také k poklesu chybovosti. K velkým úsporám nákladů rovněž dochází zefektivněním farmakoterapie, zejména tam, kde je nákladná antibiotická a cytostatická léčba. Překvapivé sdělení je, že se podle přednášejících investice do systému vrací díky úsporám v horizontu pouhých deseti měsíců! Zástupce firmy ECM pro oblast zdravotnictví se ve svém vystoupení věnoval především problémům administrativy v nemocnici, která je sice nezbytná, ale často personál zatěžuje. Také vhodnou organizací a správným vytěžením informací z dokumentů lze ovlivnit chod zařízení tak, aby se chovalo efektivněji. Vhodná elektronizace vedení provozní dokumentace zdravotnického zařízení může vést k úsporám až o desítky procent. Společnost Inter Systems představila elektronický záznam o zdraví pacienta (EHR –

zdravotnictví v souvislosti se současně probíhajícím pokusem o jeho reformu. Mimo jiné poukázal na to, že do systému IZIP lékaři nezapisují pravidelně, a tak systém ztrácí na hodnotě. Lékaři podle jeho názoru budou do systému zapisovat pravidelně pouze tehdy, když budou mít silný ekonomický impuls. Tímto impulsem by mohlo být úzké napojení IZIPu na systém řízené péče. Finanční modelace mají podle předběžných propočtů již v prvním roce pozitivní cash flow, při nasazení IZIP jako nedílné součásti řízené péče pro oblast pokrývající asi 50 tisíc pojištěnců. V následujících létech mohou být výsledky prý ještě zajímavější. Konference, která proběhla 20. 2. 2008 v Brně, se účastnilo více než sto odborníků, kteří téměř úplně zaplnili kongresový sál hotelu Holiday Inn. Převažovali zástupci průmyslu, asi třetinu účastníků tvořili potenciální uživatelé zastupující management zdravotnických zařízení. Vít Černý

www.zcr.cz

e-Health Day – zpráva z konference Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008

25

janeckova

19.3.2008

15:43

Stránka 26

SUMMARY: THE EQUITY IN THE LONGTERM CARE FOR ELDERLY Janečková H. Malina,A.

Proportion of older people in the Czech population is quickly growing up and the consequences of this fact can be observed in all other fields of social life. Demographic ageing has its economic, social and health implications. For the health and functional status of elderly people the high portion of dependency in various stages is characteristic. Accessible and high-quality health and social care for people with long-term illness and dependency should be one of the priorities of the national health policy. Prolonging the human life without assurance of its quality – which means self-sufficiency, contact with the world around and experiencing a full life – brings fundamental questions of the value of the human life and human dignity in connection with the need to assure high-quality physiotherapy and nursing care. The article is concerned with the practical problems of accessibility and financing of the long-term care for seniors, with the community services and caring families. It alerts to the most important problems of accessibility and quality of care for elderly in the Czech Republic indicated both by the geriatricians, health and social care professionals, and by the service users and their informal carers.The problems are systemic but the most important principles of equality and equity in the care for elderly are missed out by decision makers. Key words: demographic ageing, ageism, health status of elder people, social and health services, accessibility and quality of care, equity in care for elderly O autorech: PhDr. Hana Janečková, PhD., Škola veřejného zdravotnictví Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Praha, [email protected] MUDr. Antonín Malina, PhD., MBA, Škola veřejného zdravotnictví Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Praha, [email protected]

26

Dlouhodobá péče o seniory z pohledu ekvity Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008

Dlouhodobá péče o seniory z pohledu ekvity Hana Janečková, Antonín Malina Fenomén demografického stárnutí populace se týká všech vyspělých zemí světa, tedy i České republiky. Podíl starších osob v české populaci nebývalým způsobem roste a důsledky tohoto jevu se promítají do ostatních oblastí života společnosti. K základním faktorům ovlivňujícím stárnutí populace patří vývoj porodnosti, prodlužování délky lidského života a migrace obyvatel. Patří k nim ovšem také vyšší životní úroveň, kvalitnější výživa a zdravější životní styl, stejně jako větší možnosti medicíny i ve vysokém věku člověka uzdravit nebo alespoň prodloužit jeho život. Právě prodlužování lidského života bez jeho dostatečné kvality, tedy alespoň zachování soběstačnosti, přiměřeného kontaktu se světem a plnohodnotného prožívání, nastoluje nové otázky ceny života, lidské důstojnosti a zajištění kvalitní dlouhodobé péče a s ní spojená etická dilemata a problémy zachování sociální rovnosti a spravedlnosti. Přináší i praktické problémy spojené s dostupností a financováním dlouhodobé péče zdravotní i sociální.

1. Ekonomické dopady demografického stárnutí V průběhu 20. století došlo v důsledku světových válek a do určité míry i v důsledku propopulačních opatření k cyklickým výkyvům v porodnosti. Mohutná populační vlna silných poválečných ročníků se bude v budoucnu výrazně podílet na zvýšení podílu seniorů v populaci České republiky. Vlnovitý charakter porodnosti se promítá též do počtu žen v plodném věku a projevuje se periodickým snižováním počtu narozených dětí. Společenské změny v České republice na počátku devadesátých let vedly mimo jiné k odkládání mateřství a ke snižování počtu dětí narozených jedné ženě. Tento dlouhodobý pokles porodnosti je závažným faktorem, který ovlivňuje populační vývoj.

Prodlužování střední délky života (graf 1) je dalším významným faktorem, který ovlivňuje stárnutí populace. Očekávaná délka života se v uplynulých desetiletích dramaticky zvýšila a lze předpokládat, že se bude zvyšovat i nadále (Weil, 1997). Na zvyšování střední délky života se v minulosti významně podílelo snižování novorozenecké a kojenecké úmrtnosti. Tento potenciál se již prakticky vyčerpal, a tak nyní dochází k prodlužování střední délky života v důsledku snižování úmrtnosti ve středním a vyšším středním věku, a to především díky možnostem moderní medicíny provést intervenci i za okolností, které by dříve vedly ke smrti. V blízké budoucnosti bude tedy populační vývoj v České republice ovlivňovat současné působení několika faktorů. Silné poválečné ročníky se dostanou do důchodového věku, porodnost se bude v důsledku populačních vln a dlouhodobého poklesu nadále snižovat, a velmi pravděpodobně dojde k dalšímu prodlužování střední délky života. Dopady vlivu migrace je obtížné předvídat, Česká republika však může přilákat část migračního proudu z východu, což by mohlo vést k určitému „omlazení“ populace (Kulatý stůl MZ ČR, 2007). Pokud jde o veřejné finance, měly by se podle odborníků populačnímu vývoji spíše přizpůsobit, neměly by se snažit populační vývoj měnit (Loužek, 2007). Posoudit konkrétní dopady stárnutí populace na budoucí výdaje na zdravotní péči je poměrně obtížné. Jednoduché propočty založené na vynásobení dnešních nákladů na jednotlivé věkové kohorty očekávaným počtem obyvatel příslušného věku jsou pouze schematické a velmi nepřesné. Pochmurné prognózy vývoje veřejných financí vycházejí obvykle z tzv. „poměru závislosti“, tedy z podílu ekonomicky aktivních osob v produktivním věku (20–65 let) k ekonomicky neaktivním (Weizsacker,

www.zcr.cz

janeckova

19.3.2008

15:43

Stránka 27

1990). Definování produktivního věku je 2.Věková struktura populace Počet obyvatel České republiky k 30. 6. 2007 ovšem dáno konvencí a bude se pravděpopřesáhl 10,3 milionu. Během roku 2006 zemdobně zvyšovat např. na 68 až 70 let. Bude se řelo 104,4 tisíce osob, tj. o 3,5 tisíce méně zvyšovat i zaměstnanost, protože lidé budou než v roce 2005. Mezi hlavní příčiny smrti ochotni a schopni pracovat i v pozdějším věpatřily nemoci oběhové soustavy a novotvaku a poměr ekonomicky aktivních k ekonory, které způsobily celkem 74 % úmrtí. Zlepmicky neaktivním se tak může dost výrazně šení úmrtnostních poměrů se odrazilo v růměnit a nemusí mít tak nepříznivé dopady stu hodnoty naděje dožití (střední délky ži(Loužek, 2007). Je realistické očekávat, že vota) při narození oproti předchozímu obdov důsledku stárnutí populace pravděpodobbí o více než půl roku, na 73,4 let u mužů ně dojde ke zpomalení hospodářského růstu, přesto by dopady na životní úroveň obyvatel nemusely být nijak dramatické. Pokud veřejná politika zareaguje vhodným způsobem, blahobyt společnosti by nemusel klesnout vůbec. Teoreticky mohou vlády reagovat např. zvýšením daní a zatížit tak osoby v produktivním věku. Mohou se pokusit udržet očekávané sociální Graf 1: Prodlužování střední délky života a zdravotní výdaje v mezích (zdroj: ČSÚ, 2007) jejich stávajícího podílu na HDP nebo některé z nich snížit. Stárnutí populace však nemá na veřejné rozpočty jen negativní dopady. Úspory lze hledat v oblasti školství (méně žáků umožňuje snížit celkové výdaje na školství) i v oblasti sociální (nižší náklady na porodné, přídavky na děti, mateřskou dovolenou). Racionální rozpočtová politika státu může tak vzestup výdajů na důchody a zdravotní péči o seniory kompenzovat mj. úsporami v zajištění mladé generace. Taková řešení

a 79,7 roku u žen, stoupla však i naděje dožití ve věku 60 let na 18,2 roku u mužů a 22,3 let u žen.Vývoj naděje dožití během posledního půlstoletí (viz graf 1) dobře odráží i přístup naší společnosti ke zdraví obyvatelstva v různých fázích jejího vývoje. Mezi roky 1990 a 2006 stoupla naděje dožití při narození celkově o 5,8 roku u mužů a o 4,3 roku u žen, což je růst srovnatelný se zlepšením dosaženým během předchozích čtyřiceti let.

TABULKA1: ABULKA1: Projekce Projekce složení složení obyvatelstva obyvatelstva (zdroj: (zdroj: úzis, 2007)

Věk, ukazatel 31. 12. 2005 31. 12. 2020 31. 12. 2030 Celkem/Total 10 234 092 10 283 929 10 102 433 0–14 1 514 013 1 408 644 1 274 155 15–64 7 274 860 6 786 952 6 520 205 65+ 1 445 219 2 088 333 2 308 073 % 14,1% 20,3 % 22,8% Naděje dožití muži 72,88 74,5 76,0 ženy 79,10 80,7 81,9 Průměrný věk 43,6 45,9 Index stáří * 95,46 151,84 186,88 *Index stáří = počet osob ve věku 60 a více let / počet osob ve věku 0–14 let však předpokládají nalezení určitého společenského „konsenzu“ a mělo by být proto snahou státu různými prostředky mezigenerační solidaritu posilovat. Politici by se proto neměli uchylovat k často účelovému zastrašování společnosti ekonomickými důsledky stárnutí populace (Loužek, 2007_ Kulatý stůl MZ ČR, 2007).

www.zcr.cz

31. 12.2050 9 438 334 1 173 004 5 309 251 2 956 079 31,3% 78,9 84,5 48,8 256,28

Koncem minulého a počátkem 21. století dochází k výraznému zlepšování ukazatelů zdravotního stavu především díky obrovským investicím do zdravotnických technologií a uplatnění nových diagnostických a léčebných metod u kardiovaskulárních onemocnění (léčba hypertenze, kardiochirurgie, transplantační programy). Dů-

ležitou roli hraje včasná diagnostika onkologických onemocnění a rostoucí délka přežití onkologicky nemocných.Tyto trendy se promítají též do prognózy vývoje věkové struktury obyvatelstva, která svědčí především o stoupajícím podílu velmi starých lidí v populaci. Demografické stárnutí obyvatelstva budí v současné době v České republice velkou pozornost. Podle nejnovějších statistických údajů žije v ČR 14,1 % osob starších 65 let a jejich podíl se bude neustále zvyšovat (tabulka 1). Tyto trendy by se měly odrazit i v plánovaných proměnách zdravotnického systému, zejména v orientaci na restrukturalizaci lůžkového fondu směrem ke kvalitní rehabilitativně zaměřené dlouhodobé zdravotně-sociální péči o seniory.

3. Postavení starých lidí v české společnosti a projevy sociální exkluze seniorů V současné době reaguje česká společnost na problémy a prognózy, které souvisejí se stárnutím populace, do značné míry nepříznivě. Jednou z tendencí je snaha vylučovat staré lidi ze společnosti, omezovat jim vědomě či nevědomě přístup k různým stránkám sociálního života, vnímat stáří jako stigma, vytěsňovat problém stárnutí z vědomí mladších generací i z povědomí politické reprezentace. Rizikovým faktorem toho, že se staří lidé ocitnou na okraji společnosti, je nejen jejich přibývající množství a objevující se funkční limity související s věkem, ale i deformity v hodnotové orientaci společnosti, kdy se nezájem o hodnoty rovnosti, sociální soudržnosti, mezigenerační solidarity, úcty ke stáří spolu s předsudky a stigmatizací stáří stávají podhoubím tzv. ageismu, tedy diferenciace lidí na lepší a horší v závislosti na jejich věku. Ageismus je spojen s tendencemi a postoji směřujícími k vyčleňování starých lidí ze společnosti. V České republice se tímto fenoménem systematicky zabývala Vidovičová (2003 a 2004). Ageismus definovala jako omezování lidských práv seniorů a jejich plného občanství, které zrcadlí tzv. demografickou paniku. Ta staví generace proti sobě navzájem. Jde o mentalitu nedostatku zdrojů, která vytváří klima mezigeneračního napětí. Podle zjištění empirického šetření věří 14 % populace ČR, že penze a jiné sociální dávky poskytované seniorům odebírají ze státního rozpočtu prostředky, které by měly spíše patřit mladším, 35% respondentů se domnívá, že by senioři neměli vstupovat do politiky, aby neovlivňovali politická rozhodnutí.A 51% populace si myslí, že starší lidé si


27

janeckova

19.3.2008

15:43

Stránka 28

neustále stěžují, i když se jim žije docela – informační deficity – zastarávání znalostí, fea 55 tisíc z nich žije v domácnosti jednotlivdobře. Nižší toleranci ke starým lidem manomén veteránství, mezigenerační rozdíly, ce, lze tedy u nich předpokládat kombinaci – nedostupnost nových technologií – nejí mladší lidé a lidé z nižších sociálních chudoby a sociální izolace. Byť jde o 4–5 % znalost, nezvládání jejich obsluhy (nečiteltříd. Celkem 64% reprezentativního vzorvšech seniorů, je třeba si uvědomit, že jde nost návodů k použití), ku populace se ztotožnilo s názorem, že o osoby mimořádně ohrožené sociálním – společenské předsudky (ageismus, podstaří a mladí lidé jsou naprosto odlišní ve vyloučením. ceňování schopností a přínosu seniorů všech oblastech života (Vidovičová, 2004, Čeští senioři se navíc cítí vyloučeni z akpro společnost, ztotožnění stavu stáří s. 17–19). tivní spoluúčasti na každodenním životě spos nezdatností), Problémem je také to, že politici sice holečnosti a vadí jim, jak jsou prezentovaní – subjektivní ztráta zájmu, rezignace (zužovávoří o prodloužení věku penzionování na v médiích – jako naivní oběti trestných činů, ní zájmů, orientace do minulosti, neochota 65. rok věku, ale nezabývají se otázkou, zda jako lidé neschopní a neužiteční (Vidovičová, chápat a sdílet problémy současné doby). bude zájem na straně zaměstnavatelů senio2004; Sedláková, 2005). Navzdory demograK extrémním projevům sociálního vyloury zaměstnávat, když se proti nim obrací fickým trendům jsou podle poslední studie čení seniorů patří jejich koncentrace do setolik předsudků. V 33% měli respondenti R. Sedlákové skuteční senioři pro česká mézkušenost s diskriminací na dia v podstatě neviditeltrhu práce spojenou s věnou a nezajímavou minoriTabulka 2: Pocit zdraví (zdroj: HIS 2002 – ÚZIS, Praha 2003) kem. U žen je toto riziko ještou (Sedláková, 2007). tě vyšší (Vidovičová, 2004, s. Jsou-li senioři společností Věková kategorie Subjektivní zdraví dobré a velmi dobré (v %) 28–29). Lidé ve věku 50–60 vnímáni jako bezmocní, Muži Ženy let mají častěji zkušenost slabí a závislí, pak se tak 55–64 40,7 46,7 s opakovanou nezaměstnai sami subjektivně cítí, mají 65–74 40,4 25,5 ností než lidé mladší. Horší strach vyjít z anonymity, 74+ 31,2 14,5 než vlastní zkušenost s nezaozývat se a hájit svá práva, Celkem 66,4 58,4 městnaností je strach ze ačkoli se jim děje příkoří ztráty stávajícího zaměstnání a vnímají nespravedlivost nebo z odsunutí na méně pla(Geriatr, 2007). Tabulka 3: Podíl lidí bez chronické nemoci u starší populace (zdroj: cenou práci, což je spojeno HIS, 2002 – ÚZIS, Praha 2003) 5. Programy sociální s nesmírnou věkem podmíinkluze seniorů něnou frustrací, obavou ze Věková kategorie Bez chronické nemoci v posledních 12 měsících (v %) Cílené snahy staré lidi do ztráty prestiže a subjektivně Muži Ženy společnosti co nejvíce invnímané ztráty sociálního 55_64 32,2 21,6 tegrovat, garantovat jim statusu. Možnost nezaměst65_74 24,8 8,3 rovný přístup k práci, ke nanosti a obava z neschop74+ 14,3 7,5 vzdělání, ke zdravotní péči, nosti nalézt práci je vnímána Celkem 51,9 37,6 vytvářet podmínky pro jestaršími lidmi mnohem intenjich plnohodnotný a smyszivněji než lidmi do 30 let. gregovaných objektů sociálních zařízení bez luplný život, cenit si jejich přínosu pro spo4. Ohrožení sociálním možnosti kontaktu se širší komunitou, vyčlelečnost, cenit si života jako takového, byť vyloučením a chudobou ňování „starých mezi staré“, věková diskričasto již omezeného ve svých možnostech, Riziko vyloučení starých lidí ze života spominace v zaměstnání nebo při poskytování jsou výsledkem soustavného mezinárodního lečnosti je způsobeno kombinací řady faktozdravotní péče (Vidovičová, 2004) a projevy úsilí a přijetí významných mezinárodních dorů a řady životních událostí, které jsou častěhrubého zanedbávání a násilí na seniorech kumentů (Madridský plán, OSN, 2002). Evji spojeny právě s vyšším věkem: (elder abuse and neglect) v institucích i v roropská unie přijala v rámci tzv. Lisabonského – chudoba – penzionování vede k neúměrdinách (Buriánek, 2006; Habart, 2007; Horsáprocesu program podpory sociální soudržnému poklesu příjmů (v ČR na 52 % čisté ková, 2007). nosti v zemích EU, který se promítá do námzdy), Podle reprezentativních výsledků Sociorodních akčních plánů sociálního začleňová– ztráta zaměstnání – starší člověk je nucen logického ústavu AV ČR (Hamplová, 2004) ní. Ke skupinám ohroženým sociálním opustit zaměstnání a jeho zaměstnatela Centra pro výzkum veřejného mínění (Divyloučením jsou zde řazeni i senioři (v Nánost se snižuje, mitrová, 2007) celková životní spokojenost rodním akčním plánu sociálního začleňová– přestěhování – do menšího bytu, do instiklesá s přibývajícím věkem. Čeští senioři jsou ní v ČR na léta 2004–2006 i na léta tuce, blíže k dětem (přerušení kontinuity všeobecně méně spokojeni se svou životní 2006–2008). Celou společnost čekají změny, života), situací než jiné populační skupiny.Téměř pona které se musí připravit, počínaje promě– další ztráty – úmrtí či odstěhování blízlovina lidí nad 60 let (47 %) označuje svou nou obrazu seniora z toho, který je na spokých osob a přátel, proměny životního domácnost jako chudou a životní úroveň jalečnosti závislý, na toho, kdo je pro společprostředí, ko nízkou. Subjektivní pocit chudoby, který nost zdrojem a v životě společnosti se může – zdravotní postižení – poruchy vnímání, je u seniorů výrazný, může podpořit jejich nejrůznějším způsobem uplatnit, a konče mobility, fyzické zdatnosti, kognice, neochotu zvýšit svoji finanční spoluúčast na zvýšenými požadavky na poskytování dlou– sociální a prostorová izolace – osamězdravotní péči a sociálních službách. Podle hodobé ošetřovatelské péče včetně péče lost, opuštěnost, potíže s překonáváním údajů Českého statistického úřadu žije pod o osoby postižené takovými stavy, jako je devzdálenosti, s používáním dopravních hranicí chudoby v ČR celkově 10 % obyvamence či imobilita. V listopadu 2005 vzala prostředků, telstva. Z nich je 73 tisíc osob starších 65 let vláda České republiky na vědomí zprávu

28


www.zcr.cz

janeckova

19.3.2008

15:43

Stránka 29

o plnění Národního programu přípravy na stárnutí na období let 2003 až 2007 (Předběžná národní zpráva, 2005).V návaznosti na tuto zprávu byla v březnu 2006 zřízena Rada vlády pro seniory a stárnutí populace, která zahájila svoji činnost v dubnu 2007 a věnuje se prioritním tématům ve vztahu ke stárnutí populace a starším lidem (Informace o plnění Národního programu přípravy na stárnutí).V rámci Kulatého stolu k budoucnosti financování zdravotnictví ČR zřízeného Ministerstvem zdravotnicví ČR patří téma stárnutí populace k rovněž diskutovaným prioritám (Kulatý stůl MZ ČR, 2007). Nicméně zkušenosti řady zdravotníků i pečujících rodin svědčí o dlouhodobě neřešeném problému péče o dlouhodobě nemocné staré lidi, o tom, že programové dokumenty nevedou automaticky k realizaci v praxi. Neochota přijmout koncepci dlouhodobé péče, její komplexní řešení, na kterém by se společně podílely rezorty zdravotnictví, sociálních věcí, zdravotní pojišťovny i poskytovatelé zdravotnických a sociální služeb ve spolupráci s obcemi, přispívá k opakujícímu se výskytu případů nekvalitní a nedostatečné péče, špatného zacházení a diskriminace nemocných starých lidí (sdělení účastníků kurzů pořádaných ŠVZ IPVZ, Vidovičová, 2004; Holmerová, 2007).

6. Charakteristiky zdravotního stavu seniorů Pokud jde o subjektivně vnímaný zdravotní stav seniorů, existují značné regionální rozdíly. V celoevropském srovnání patříme k průměru, mezi země, kde se více než 60 % lidí cítí po zdravotní stránce dobře nebo velmi dobře. V mezinárodním měřítku je subjektivní zdravotní stav u mladších Čechů lepší a u starších Čechů horší, než je průměr v ostatních zemích EU, což také ukazuje na kulturní a individuální rozdíly při hodnocení vlastního zdraví (Comparison, 2004 in Vidovičová, 2005, s. 26). Podle stejného zdroje je 18 % české populace limitováno ve svých běžně prováděných aktivitách a z nich 3,7 % je těžce zdravotně postižených, odkázaných na pomoc v základních aktivitách každodenního života.

V reprezentativním výzkumu uskutečněném na vzorku pražských seniorů nad 60 let (Dragomirecká, 2004), uvedlo 23 % z nich, že nemají žádné zdravotní problémy, 40 % mělo jeden zdravotní problém a 5,5 % uvádělo čtyři nebo více zdravotních problémů. Více zdravotních problémů měly ženy (více než čtyři problémy uvádělo 8 % žen a pouze 2 % mužů). K nejčastějším zdravotním problémům patřily poruchy lokomoce (44 %), hypertenze (21 %), kardiovaskulární choroby (19 %), endokrinologické a metabolické poruchy (16 %). Šetření subjektivního zdravotního stavu (HIS, 2002) provedené ÚZIS přináší rovněž údaje o prevalenci disabilit v závislosti na věku. V kategorii 55–64letých uvádělo zdravotní postižení 30 % mužů i žen. Mezi 65–74letými to bylo 32 % mužů a 52 % žen a ve věku 75 a více to bylo 64 % mužů a 81 % žen. Údaje z HIS 2002 ukazují také na pokles fyzické aktivity u starších lidí. Vrchol fyzické aktivity trvá téměř dvě dekády mezi 35–65 lety (déle u žen než u mužů), ale pak prudce klesá prakticky až k nule v nejvyšších věkových kategoriích (též tabulka 2 a 3). Pokud jde o přítomnost chronických onemocnění, která negativně ovlivňují život člověk a mají výrazný dopad na vykonávání běžných aktivit, odpovědělo „ano, omezen“ nebo „ano, silně omezen“ z celého souboru 15 % mužů a 21 % žen. U osob starších 60 let to bylo 26 % mužů a 35 % žen. Stáří je automaticky spojováno s vyššími veřejnými výdaji na léky a zdravotní péči, a to až do té míry, že hraničí s demografickou panikou. Některé výpočty však ukazují, že výraznější vliv na růst celkových výdajů na zdravotnictví bude mít rozvoj nových technologií (Předběžná národní zpráva, 2005). Přesto se někdy setkáme s úvahami, zda nezvažovat věkový limit pro aplikaci některých zdravotnických služeb, zvláště např. pro předepisování velmi drahých léků, materiálů či technologií. Tento tzv. rationing (přidělování péče) – rozhodování o rozdělení relativně limitovaných zdrojů, které má medicína k dispozici – patří ke každodenní praxi lékařů. Ale věk by neměl být prvním kritériem alokace těchto zdrojů.

Ve výzkumu Vidovičové (2004) souhlasila 4 % respondentů s větou: „Protože výdaje na medicínu jsou velmi vysoké, měl by být stanoven věk, do jakého by člověk mohl podstoupit nákladné vyšetření nebo léčbu“. Přímá osobní zkušenost s odmítnutím poskytnutí péče pro vysoký věk byla ve vzorku české populace minimální. To ovšem mohlo být zapříčiněno metodologií sběru dat a konstrukce vzorku, neboť osoby s horším zdravotním stavem zde nebyly dostatečně zastoupeny. Zprostředkovaná zkušenost („stalo se to někomu z mých blízkých“ nebo „slyšela jsem o tom, že se to někomu stalo“) byla však dosti častá (57 %). Problémem při poskytování zdravotní péče starším lidem je zejména závažné podceňování některých chorob a symptomů včetně senzorických dysfunkcí, které jsou připisovány věku. Jde o stále se objevující reakce lékařů typu „Co byste chtěla? To už je ten věk, lepší už to nebude!“ namísto zodpovědné úvahy o možné příčině problému, stanovení kvalifikované diagnózy a adekvátní léčby. Stáří je podle některých lékařů něco jako neléčitelná choroba, a proto nemá smysl dělat specifické diagnostické ani léčebné výkony. Podobně i potřeba paliativní péče o neonkologicky nemocné je zcela opomíjena. Starý pacient s multimorbiditou nebo s demencí bývá považován za neperspektivního nebo za nespolupracujícího a nediagnostikovatelného, bývá léčen neadekvátně, není mu poskytnuta rehabilitace, bývá předčasně propouštěn, vracen zpět tam, odkud byl odeslán (Fiala, 2006; Holmerová, 2007; výpovědi posluchačů kurzů ŠVZ IPVZ). Na druhé straně zcela obvyklá a stále stoupající je tendence k nadbytečnému předepisování léků. Farmakoterapie je aplikována jako nejjednodušší způsob řešení problémů zdraví seniorů.V medicínském modelu péče jsou staří lidé často přeléčováni a přepečováváni namísto toho, aby jim byl poskytnut kvalitní rehabilitační program, ergoterapie, validace a sociální začlenění, které přispívají k vyšší kvalitě života, seberealizaci a sebepotvrzení starého člověka (Kalvach, 2004). Druhá část textu vyjde v příštím čísle časopisu

Karel Lewit: Manipulační léčba v myoskeletální medicíně • 5. zcela přepracované vydání klasické monografie je koncipováno jako moderní učebnice terapie funkčních poruch pohybové soustavy • 412 tiskových stran formátu B5 v brožované vazbě obsahuje kromě přehledně členěných kapitol na 400 vyobrazení (kresby, rentgenové snímky a zejména nové barevné fotografie), bohatý věcný rejstřík a rozsáhlou kapitolu odborné literatury Kniha navazuje na 4. české vydání z roku 1996 a je podstatně modernizována. Zejména je přepracována část věnovaná zřetězení funkčních poruch na podkladě vývojové kineziologie a pojmu programování. Nový je text o „funkční technice“ a „counterstrain“ jako význačných osteopatických technikách, dále je pojednána „exterocepční stimulace“ především pomocí hlazení podle Hermachové. Publikace je doplněna o terapii jizev, měkké techniky a relaxační svalové techniky, zejména za důsledného použití reciproční inhibice, která v dřívějších vydáních chyběla. Rovněž byla doplněna klinická část. Vydalo nakladatelství Sdělovací technika spol. s r.o. ve spolupráci s Českou lékařskou společností JEP v roce 2003. ISBN 80-86645-04-5. Cena výtisku 990 Kč vč. DPH. Objednávku můžete zaslat na adresu nakladatelství Sdělovací technika nebo na e-mail [email protected]

www.zcr.cz


29

celedova

19.3.2008

16:07

Stránka 30

SUMMARY: MIGRATION IN THE MEDICAL ASSESSMENT SERVICE Čeledová L., Čevela R.,Veselý J. Assessment service is a field that has been suffering a permanent lack of professional personnel. More than half of the doctors are 60 year-old and a half of all assessment doctors, who have been working in the .field for many years and are very experienced, do not meet the requirements of relevant law. The survey has shown that it is necessary to improve the image of the field to be more prestigious in the eyes of the public and the experts as well. One tool might be maintaining and enhancing professional knowledge of the assessment doctors and improving their cohesion with clinical medicine and deepening cooperation with closely related fields, especially with general practitioners. It is also crucial to inform the public about the content of the assessment service.After the medical public gets more familiar with the activity of the assessment service, which will offer the doctors of departmental assessment service conditions for their lifelong learning, keeping in touch with so called “living medicine” and possibility of professional growth including financial incentives accordant with their workload, the assessment service would enjoy migration of doctors from other fields and the interest of medicine college students and graduates. Key words: Assessment service, questionnaire survey, Ministry of Labour and Social Affairs, migration O autorech: Bc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D., pracovnice Odboru lékařské posudkové služby MPSV, absolvovala LF UK v Plzni, Právnickou fakultu MU v Brně, doktorandské studium na LF UK v Plzni ([email protected]) Bc. MUDr. Rostislav Čevela, ředitel Odboru lékařské posudkové služby MPSV, absolvoval Lékařskou fakultu UK v Hradci Králové a Vysokou školu aplikovaného práva v Praze ([email protected]) JUDr. Jiří Veselý, Ph.D., vedoucí oddělení organizace a řízení posudkové služby Odboru lékařské posudkové služby MPSV, absolvoval Právnickou fakultu UK v Praze, doktorandské studium Právnické fakulty UK v Praze ([email protected])

30

Migrace v posudkové službě Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008

Migrace v posudkové službě Libuše Čeledová, Rostislav Čevela, Jiří Veselý Posudkové lékařství se představuje Lékařskou posudkovou službou obvykle rozumíme soustavu specializovaných lékařských posudkových subjektů působících v organizačních strukturách resortu Ministerstva práce a sociálních věcí ČR.Ve funkčním pojetí pak tento pojem většinou zahrnuje výkon vymezeného rozsahu lékařské posudkové činnosti jednak pro účely rozhodování správních úřadů ve věcech jednotlivých systémů sociální ochrany, jednak pro účely rozhodování soudů v rámci přezkoumávání zákonnosti rozhodnutí nositelů důchodového pojištění ve věcech důchodového pojištění ve správním soudnictví, jakož i výkon vymezeného okruhu dalších činností (např. kontrolních), které jsou lékařskou posudkovou činností podmíněny anebo s ní bezprostředně souvisejí. Z organizačního hlediska mluvíme o resortní posudkové službě, protože je začleněna v organizačních strukturách orgánů resortu ministerstva práce a sociálních věcí. Je ovšem třeba také uvést, že lékařská posudková činnost pro účely systémů sociální ochrany je kromě toho vykonávána i mimo resort MPSV, a to v resortech obrany, vnitra a spravedlnosti. Lze tedy shrnout, že hlavním úkolem lékařské posudkové služby v sociální oblasti je podávání posudků o zdravotním stavu a o některých důsledcích z něj vyplývajících. Tyto posudky slouží jako podklady (resp. jeden z podkladů) pro rozhodnutí o některé ze sociálních dávek či o jiných výhodách poskytovaných z jednotlivých systémů sociální ochrany. Adresátem, resp. bezprostředním uživatelem výstupů z lékařské posudkové činnosti jsou především samy systémy sociální ochrany, resp. organizační složky tyto systémy realizující. Těmi jsou u nás podle platné právní úpravy v uvedených souvislostech v současnosti orgány veřejné správy.

Posudkové lékařství, jak se uvádí v koncepci oboru, se zabývá posuzováním zdravotního stavu a důsledků z něj vyplývajících v zákonem stanovených případech, a to ve vztahu k požadavkům práce, ke schopnosti soustavné výdělečné činnosti, k požadavkům služby, k uspokojování běžných životních potřeb, k soběstačnosti a k sociálnímu začlenění.V osobě posudkového lékaře dochází k integraci medicínských znalostí, a to znalostí ze všech medicínských oborů, se znalostmi právními. Práce posudkového lékaře je však nejen čistě medicínská a právní, ale má i svůj hluboký sociální rozměr. Dochází při ní k promíchání etických principů sociální práce s etickými principy práce lékaře. Každý posudkový lékař je esencí Tadeáše Hájka z Hájku, posledního mnohostranného lékaře renesančního ducha, který ovládal botaniku – vydal velký herbář Matthioliho i astronomii – spolupracoval s Tychonem Brahe, ale napsal i např. spis o vaření piva. Stejně tak jako Tadeáš Hájek by měl být i každý posudkový lékař vysoce erudovaným odborníkem v mnoha oblastech. V resortu práce a sociálních věcí vykonává svoji činnost v současné době 510 posudkových lékařů, kteří pracují na Ministerstvu práce a sociálních věcí ČR (MPSV) v instanci druhé a České správě sociálního zabezpečení (ČSSZ) a na úřadech práce v instanci prvé. Na MPSV pracují posudkoví lékaři jednak v rámci posudkových komisí MPSV jako jejich předsedové a jednak v ústředí odboru posudkové služby jako pracovníci s pravomocí koncepční, řídicí a kontrolní. Posudkové komise MPSV působí na sedmi detašovaných pracovištích: v Praze, Brně, Ostravě, Ústí nad Labem, Plzni, Hradci Králové a Českých Budějovicích. Na úřadech práce je cca 155 míst posudkových lékařů kmenových, z toho je obsazeno jen cca 120 míst, a cca

www.zcr.cz

celedova

19.3.2008

16:07

Stránka 31

700 lékařů smluvních, což jsou lékaři, kteří dostatek lékařů má obor posudkové lékařdou (při emigraci lékařů mimo Českou repřipravují kvalifikované podklady pro posudství. Neřeší sice jako jiné obory odliv specipubliku) nebo nevýhodou (při imigraci lékakové lékaře, ovšem nevyžaduje se u nich kvaalistů do zahraničí, ale místo toho urputně řů do České republiky) je pro obor posudlifikace v oboru posudkového lékařství, ale bojuje s vlivem stárnutí populace, které pokového lékařství skutečnost, že každý stát si naopak erudice v některém z klinických stihuje zejména posudkové lékaře, neboť i v rámci Evropské unie „hlídá“ svá vlastní oborů. Česká správa sociálního zabezpečení přicházejí do oboru již ve zralém věku, posudková kritéria a z tohoto pohledu má vykazuje 39 systemizovaných lékařských a s malým zájmem mladších lékařů z důvodu skupina lékařů, která tato posudkové kritéria míst posudkových lékařů, z toho je obsazenízké společenské prestiže oboru a nulové zná, v rámci lékařského stavu v konkrétním no 26 míst, v pozicích řídicích a kontrolních šance na kariérní postup. Žádný ze studentů státě exkluzivní postavení.Tato exkluzivita je a dále 311 míst posudkových lékařů, obsazelékařských fakult, což bylo potvrzeno nenavíc podtržena skutečností, že tito lékaři se no 292 míst, na referátech ČSSZ, kteří vykodávným interním dotazníkovým šetřením, podílejí na distribuci veřejných prostředků návají vlastní posudkové kompev řádu desítek miliard korun. tence OSSZ. Snahou MPSV je dosáhnout Zdaleka ne všichni lékaři, stavu, kdy tato exkluzivita buMá lékař atestaci z posudkového lékařství ? (N=348, údaje v %) o nichž zde hovoříme jako o léde ještě doplněna o náležité kařích posudkových, však splňuohodnocení práce posudkoNe, atestovat nebudu jí požadavek zákona k samostatvého lékaře, a to nejen 19 % nému výkonu práce lékaře finanční. v oboru posudkového lékařství. Třetí oblastí migrace je již Tímto požadavkem je získání zmíněná migrace mezi jednotNe, ale o atestaci atestace v oboru posudkového livými lékařskými obory. v budoucnu uvažuji % Ano lékařství. Přestože se situace MPSV činí všechny kroky k to62 % postupně zlepšuje, a to zejména mu, aby se imigrace do oboru z důvodu mimořádné připraveposudkového lékařství stala Ne, ale na atestaci se nosti Katedry posudkového lépro lékaře jiných oborů zajíprávě připravuji kařství IPVZ na nečekaný zájem mavou příležitostí. 12 % lékařů o složení specializační Abychom se mohli předzkoušky, řada lékařů musí stále stavovat jiným, musíme nejprv oboru posudkového lékařství ve poznat sami sebe, ale soupracovat pod dohledem. Zde časně i zjistit, jak je vnímána Obr. 1: Výsledky šetření, okruh 1 svou roli sehrává i věková lékařská posudková služba odstruktura těchto lékařů, neboť bornou i laickou veřejností. v některých krajích je více než polovina poneuvažuje o svém zaměření v intencích poProto MPSV realizovalo prostřednictvím sudkových lékařů v důchodovém věku. sudkového lékařství. společnosti Faktum Invenio na konci roku 2007 dotazníkovou akci se zaměřením na Imigrace – žádoucí a očekávaná Tři pojetí migrace lékařů odbornou lékařskou veřejnost (lékaři pracuMigrace je stěhování z jedné populace do Uvažujeme-li o migraci lékařů významné pro jící v posudkové službě nebo s ní úzce spoludruhé. Z hlediska určité konkrétní populace obor posudkové lékařství, můžeme vzít pracující) s cílem zjistit, jaká opatření zvýší lze rozlišit emigraci, což je počet jedinců, v úvahu tři možné přístupy. zájem o práci v oboru posudkové lékařství. kteří se z této populace odstěhovali za určiPrvým přístupem je migrace, jak byla poSoučástí šetření byla i dotazníková akce se tou jednotku času (zpravidla rok), a imigraci, psána výše, tedy z místa na místo. Budeme-li zaměřením na klientelu lékařské posudkové což je naopak počet jedinců, kteří se do této uvažovat o migraci v rámci České republiky, služby s cílem zjistit, jaká opatření zlepší její populace za příslušnou časovou jednotku může být tato migrace poměrně efektivním pozitivní vnímání. přistěhovali. způsobem přerozdělení „posudkových sil“ Všechny tři části projektu „Názory lékaObor posudkové lékařství by imigraci lév rámci jednotlivých regionů. Jde jednak řů a veřejnosti na práci lékařské posudkové kařů jiných odborností velice přivítal, neboť o to, že v některých regionech je posudkoslužby“ považujeme za nedílnou součást pokud se počet posudkových lékařů v blízké vých lékařů relativní dostatek ve srovnání komplexního šetření na téma činnost posudbudoucnosti výrazně nezvýší, hrozí zhrouces regiony jinými, na druhé straně jde ale také kové služby, ale pro jejich obsáhlost se ní oboru s důsledky pro část sociálního o kvantitu potřeby posudků v příslušném rev tomto textu zaměřujeme na výsledky pousystému. gionu v závislosti např. na sociální situaci, ze jednoho z nich Imigrace lékařů z různých lékařských ohrožení určitým typem chorob, nezaměstLékařská posudková oborů z České republiky i ze zahraničí do nanosti apod. S výpomocí napříč regiony ússlužba očima posudkových lékařů skupiny posudkových lékařů a motivace abpěšně započala ČSSZ, následovaly úřady práŠetření s názvem „Názory posudkových lésolventů lékařských fakult k zájmu o obor ce a částečně i samo MPSV. Taková migrace kařů na obsah své práce“ bylo provedeno posudkového lékařství je podmínkou základe značné nároky na flexibilitu posudkotechnikou standardizovaného řízeného telechrany druhu – posudkového lékaře. vého lékaře a organizační schopnosti řídících fonického rozhovoru na vzorku 348 responJsou známy prognózy o hrozícím nedopracovníků. dentů-posudkových lékařů. Metodika zprastatku lékařů, který je již nyní citelný předeDruhým přístupem je opět migrace cování výzkumu odpovídá standardům vším v oborech, jako je např. praktické léz místa na místo, avšak přes hranice České sdružení SIMAR a ESOMAR. Lékaři odpovíkařství, anesteziologie či ortopedie.V žádné republiky. S tímto problémem se potýká řada dali na následující okruh otázek: úvaze však ještě nezaznělo, že největší nelékařských oborů. Podle úhlu pohledu výho-

www.zcr.cz


31

celedova

19.3.2008

16:07

Stránka 32

1) Atestace posudkových lékařů a délka jejich působení v oblasti posudkového lékařství (obr. 1) a) Nejčastější základní atestací u lékařů, kteří nyní pracují jako posudkoví, je interní (43 %) a všeobecné lékařství (41 %). Z pediatrie a dorostového lékařství má atestaci 12 % lékařů, z chirurgie pak 9 % lékařů. b) Atestaci z posudkového lékařství má v současnosti 62 % posudkových lékařů, 12 % lékařů se v současnosti na tuto atestaci připravuje a 7 % lékařů o ní do budoucna uvažuje. Nejčastěji mají atestaci z posudkového lékařství lékaři, kteří vykonávají práci posudkového lékaře pro ministerstvo práce a sociálních věcí (97 %). Mezi posudkovými lékaři, kteří pracují pro Českou správu sociálního zabezpečení, má atestaci z posudkového lékařství 57 % lékařů, mezi lékaři pracujícími pro úřad práce je to 63 % osob. c) V oboru posudkového lékařství pracuje méně než 9 let 38 % posudkových lékařů, 10–19 let rovněž 38 % lékařů a více než 20 let tuto profesi vykonává 24 % lékařů. 2) Postoje posudkových lékařů k náplni své práce a) Se současnou prací posudkového lékaře je spokojeno 88 % lékařů, přičemž pouze 10 % lékařů uvažuje o změně. Jistou nespokojenost s prací posudkového lékaře vyjádřila desetina lékařů – 4 % lékařů zvažují změnu povolání, 6 % o změně neuvažuje. b) K hlavním důvodům, proč se lékaři rozhodli vykonávat práci posudkového lékaře, patří zajímavý obsah této práce (70 %). Pro dvě pětiny posudkových lékařů byla důležitá při rozhodování o volbě této profese omezená možnost uplatnění v původním lékařském oboru a pro více než třetinu lékařů pak ztráta možnosti uplatnění v původním lékařském oboru. c) Práci posudkového lékaře by opět zvolily dvě třetiny lékařů. Po současných zkušenostech by si svou profesi podruhé již nevybrala necelá třetina posudkových lékařů. d) Důvodem, proč by profesi znovu nezvolili, je především nízký plat (28 %) a nízká prestiž povolání (19 %). Lékaři rovněž uvádějí, že jako posudkoví lékaři mají malý kontakt s medicínou (16 %). e) Pokud je posudkový lékař nespokojen se svou profesí, a přesto v ní zů-

32


stává, často tak činí především ze zdravotních důvodů a vzhledem ke svému věku. 3) Pracovní podmínky posudkových lékařů a) Mezi lékaři posudkové služby převažuje celkově spokojenost s podmínkami, které mají ke své práci. Z vybraných atributů vyjadřují lékaři nejvyšší spokojenost s kolektivem nejbližších spolupracovníků (97 %), vysoká spokojenost panuje i v případě schopností přímého nadřízeného (spokojeno 89 % lékařů), hodnocení pracovního prostřední (spokojeno 86 %), odborného zázemí

snížení administrativní zátěže posudkových lékařů, kterou za cestu ke zkvalitnění práce považuje 88 % posudkových lékařů. b) Reorganizační změny stejně tak jako změny v managementu či v řízení posudkové služby podle většiny posudkových lékařů ke zkvalitnění činnosti lékařské posudkové služby nepovedou. Naděje nevkládají lékaři ani do zvýšení počtu smluvních lékařů. c) Absolutní většina posudkových lékařů (95 %) se shoduje v tom, že pro získání nových posudkových lékařů je zapo-

Co napomůže k zkvalitnění činnosti lékařské posudkové služby (N=348, Ûdaje v % ) Zlepšení finančního ohodnocení lékařů posudkové služby Zvýšení počtu posudkových lékařů Snížení adminstrativní zátěže lékařů posudkové služby Posílení o pracovníky s nižší kvalifikací na administrativní práce Kompletní reorganizace posudkové služby sociálního zabezpečení Zvýšení počtu smluvních lékařů Změna v řízení posudkové služby Změny v managementu mého zaměstnavatele

obr2: Výsledky šetření, okruh 5 (spokojeno 90 %), Na posledním místě v žebříčku spokojenosti se nacházejí platové podmínky, s nimiž je spokojeno 51 % posudkových lékařů. b) Naprostá většina lékařů (96 %), je přesvědčena, že při výkonu práce posudkového lékaře dostatečně využívá svou lékařskou kvalifikaci. 4) Diskuse k potřebě zkvalitnění činnosti lékařské posudkové služby Z hlediska kvalifikovanosti diskuse lékaři lépe hodnotí diskuse o posuzování zdravotního stavu pacienta než o problematice posudkového lékařství obecně. 5) Způsoby zkvalitnění činnosti lékařské posudkové služby (obr. 2) a) Zkvalitnění činnosti lékařské posudkové služby by podle lékařů mohlo být dosaženo především zlepšením finančního ohodnocení lékařů posudkové služby (94 %) a zvýšením počtu posudkových lékařů (88 %). Většina lékařů se rovněž shoduje v tom, že k vyšší kvalitě práce se dospěje posílením o pracovníky na administrativní práce (78 %), což by pochopitelně vedlo ke

třebí lékaře motivovat vyšším platem, než jsou současné relace. Jako dostatečně motivační označuje 40 % lékařů plat srovnatelný s platem praktických lékařů, 54 % posudkových lékařů se pak domnívá, že k získání nových posudkových lékařů je zapotřebí je motivovat platem vyšším, než mají praktičtí lékaři v současnosti.

Závěr Průzkum provedený společností Faktum Invenio pro MPSV je prvním velkým uceleným výzkumem o názorech posudkových lékařů, odborné lékařské veřejnosti a laické veřejnosti na činnost lékařské posudkové služby. Z šetření vyplývá, že se svojí prací je spokojeno zhruba 9 z 10 posudkových lékařů, ale znovu by si ji vybraly už jen dvě třetiny. Lékaři by ji znovu nevolili hlavně kvůli nízkému platu, malému kontaktu s „opravdovou“ medicínou a malé prestiži tohoto povolání nejen v očích veřejnosti a náročnému jednání s klienty. Posudkoví lékaři, vzhledem ke svému přetížení a náročnosti povolání, by za ideální považovali plat vyšší, než je mzda vše-

www.zcr.cz

celedova

19.3.2008

16:07

Stránka 33

obecného lékaře. Ke snížení pracovní zátěže je však třeba nárůst počtu posudkových lékařů a využití nových pracovníků pro administrativní agendu. Z průzkumu lze rovněž dovodit, že posudkoví lékaři, převážně v seniorském věku, jsou z důvodu velké náročnosti práce velice ohroženi syndromem vyhoření. K zabránění emigrace posudkových lékařů z oboru a v zájmu prohloubení uvedeného průzkumu by mělo být uskutečněno dotazníkového šetření u všech lékařů pracujících v posudkové službě sociálního zabezpečení a analýza stresových faktorů vzniku syndromu vyhoření (burn-out syndromu). Zjištění rizikových faktorů vzniku syndromu vyhoření, navržení preventivních opatření proti jeho vzniku a optimalizace metod práce a pracovních podmínek, které by zamezily rozvoji příznaků syndromu a odstranily již vzniklé příznaky, přispěje ke zvládání „zátěže“ vyplývající z charakteru práce lékařů lékařské posudkové služby a tím k řešení kritické personální situace v posudkové službě sociálního zabezpečení, k personální sta-

bilizaci LPS, tj. k udržení stávajících lékařů pracujících v LPS a k náboru nových lékařů na neobsazená místa SOUHRN Posudkové lékařství je obor, který je trvale personálně poddimenzován, více než polovina lékařů je ve věku 60 let a polovina ze všech lékařů léta pracujících v lékařské posudkové službě nesplňuje podmínky získání specializované způsobilosti z oboru posudkové lékařství. Průzkum jasně ukázal, že je třeba zlepšit vnímání prestiže oboru odbornou i laickou veřejností. Jako nástroj lze použít udržování a zvyšování odborné erudovanosti posudkových lékařů, zlepšování jejich provázanost na klinickou medicínu a prohlubování spolupráce s intimně spolupracujícími obory, zejména s praktickými lékaři, a zvýšení informovanosti laické veřejnosti o obsahu činnosti lékařské posudkové služby.Teprve poté, co se širší odborná lékařská veřejnost blíže seznámí

s činností lékařské posudkové služby, která nabídne lékařům rezortní posudkové služby podmínky pro jejich celoživotní vzdělávání, zachování kontaktu s tzv. „živou“ medicínou a možnost profesního růstu včetně finančního ohodnocení odpovídajícího pracovnímu vytížení, může se obor posudkové lékařství těšit z imigrace lékařů z jiných specializací a ze zájmu studentů a absolventů lékařských fakult. Klíčová slova: posudkové lékařství, dotazníkové šetření, Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR, migrace Literatura – Závěrečná zpráva dotazníkového šetření „Názory lékařů a veřejnosti na práci lékařské posudkové služby“ provedeného společností Faktum Invenio pro MPSV – Interní materiály MPSV o lékařské posudkové službě – právní předpisy v působnosti MPSV

Investice pro zdraví Mezinárodní seminář s dlouhým názvem „Investice pro zdraví: strategie Světové zdravotnické organizace v přístupu k regionálnímu rozvoji“ proběhl koncem ledna (22. 1. 2008) v budově Ministerstva zdravotnictví ČR. V úvodním slově hlavní hygienik ČR Michael Vít připomněl, že přes snahu organizátorů semináře se nepodařilo zajistit jiné prostory než ty na MZ ČR. Zdůraznil, že i místo konání semináře mělo symbolicky zdůraznit akcent investic pro zdraví na resorty mimo zdravotnictví. Smyslem investic do zdraví je dosáhnout zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva právě intervencí mimo resort zdravotnictví. Hlavním tématem semináře bylo představení výsledků projektu „Podpora zdraví na úrovni kraje – Investice do zdraví“, který probíhal v České republice v letech 2004–2007 ve spolupráci se Světovou zdravotnickou organizací a do kterého se aktivně zapojily tři kraje – Liberecký, Jihomoravský

www.zcr.cz

a Jihočeský. Cílem projektu bylo využití paradigmatu investice pro zdraví ve veřejné politice s důrazem na sociální determinanty zdraví, které mají stěžejní vliv na zdraví. Seminář také v přednáškách zástupců jednotlivých krajů a dvou dalších přednášek Hodnocení politiky podpory zdraví v ČR (Ing. Jana Havelková) a Investice pro zdraví v regionech České republiky – výsledky závěrečné zprávy (PhDr. Zdeněk Kučera) hodnotil průběh a zkušenosti účastníků projektu. Zajímavé bylo sledovat rozdílné postupy a přístupy jednotlivých krajů k uvedené problematice. Součástí semináře také bylo porovnání zkušeností s obdobnými programy, které probíhaly v jiných oblastech Evropy. Zkušenosti s praktickým zaváděním principů paradigmatu investice pro zdraví představili reprezentanti Slovinska a severozápadní Anglie: Tatijana Buzzeti, ředitelka regionálního centra veřejného zdraví v oblasti Murska

Sabota ve Slovinsku a Dominic Harrison, zástupce regionálního ředitele pro veřejné zdraví z Velké Británie. Velmi zajímavé příspěvky přednesli také zástupci Evropské kanceláře WHO pro investice do zdraví a rozvoje paní Chris Brown a odborný poradce WHO v oblasti investice pro zdraví na regionální úrovni pan Peter Flynn. Celý seminář organizovala kancelář WHO v ČR (ředitelka MUDr.Alena Šteflová, Ph.D.) a útvar náměstka ministra zdravotnictví pro ochranu a podporu veřejného zdraví (hl. hygienik MUDr. Michael Vít, Ph.D.). Se zajímavými přednáškami, které jsme měli možnost vyslechnout během semináře a s výstupy závěrečné zprávy projektu čtenáře seznámíme v některém z následujících čísel časopisu, jež bude věnováno problematice investic do zdraví. Mgr. Vít Černý


33

WLAN

19.3.2008 16:00

Stránka 34

Případová studie „WLAN Onkologie v DFN Košice“ Ve druhém pololetí roku 2007 byl v Detskej fakultnej nemocnici v Košicích (DFN Košice) realizován pilotní projekt, který měl zjistit míru využití mobilních PC zapojených do bezdrátové sítě při práci lékařů v nemocničním prostředí. Při realizaci byl kladen důraz na to, aby v rámci projektu byly implementovány pouze technologie profesionální kvality, které by vzájemně tvořily komplexní řešení, a mohly se tak stát do budoucna základním kamenem digitální integrace v nemocničním prostředí.

Takto řešený pilotní projekt byl jedním z možných příkladů zavádění informačních a komunikačních technologií ve zdravotnictví, který byl vhodný pro nastartování digitální transformace v Detskej fakultnej nemocnici v Košicích. Na základě pozitivních zkušeností s implementovanými technologiemi odkoupila Detská fakultná nemocnica Košice po skončení pilotního projektu veškeré mobilní PC a prvky bezdrátové sítě a učinila tak první krok k plné digitalizaci, která je cílem v budoucích letech. Realizátoři projektu jsou připraveni poskytovat další potřebnou podporu a prezentovat toto oddělení jako referenční pracoviště, kde budou nadále testovat a do ostrého provozu implementovat nové technologie pracující v digitálním režimu.

Cíle projektu Cílem řešitelů pilotního projektu bylo navrhnout a implementovat takové řešení,

34

Případová studie „WLAN Onkologie v DFN Košice“ Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008

které by jednoznačně přispělo k vyšší efektivitě práce lékařů a zvýšilo lékařskou péči o pacienta. Na základě důkladné analýzy na straně lékařů a samotného nemocničního prostředí v DFN Košice bylo navrženo řešení s využitím mobilních PC zapojených do bezdrátové sítě. Jako dodavatelé technologií byly vybrány Fujitsu Siemens Computers a Cisco. Ve spolupráci s dalším z partnerů projektu, firmou LCS Electronics, byla upravena některá nastavení aplikací nemocničního informačního systému KNIS tak, aby bylo možno v rámci řešení pilotního projektu co nejefektivněji využít možnosti mobilních PC využívající k přenosu dat bezdrátovou síť.Toto řešení umožnilo lékařům připojit se u jakéhokoliv místa oddělení k nemocničnímu informačnímu systému, a to zejména od lůžka pacienta. Samozřejmostí bylo zachování vysokého stupně zabezpečení z pohledu zneužití citlivých dat pacientů. MUDr. Irina Oravkinová, primářka Oddelenia detskej onkológie a hematológie se vyjádřila na začátku řešení pilotního projektu o očekávaných přínosech takto: „Při naší práci je komunikace výsostně důležitým prvkem. Získávání informací v reálném čase je pro schopnost rozhodnutí se velmi důležitá, ať už v rámci samotné práce nebo v komunikaci s kolegy a rodiči pacientů. Věříme, že po implementaci tohoto systému se zjednoduší komunikace a přenos informací pomocí zařízení Tablet PC. Vývoj v medicíně klade na komunikaci ve všech jejích podobách velké nároky, přesto jsme sami zvědavi, nakolik se podaří tu naši na základě tohoto projektu zlepšit.“ Shrnutí cílů – ověření přínosu užití bezdrátových technologií v nemocničním prostředí z praktického hlediska – prokázání absence negativních dopadů bezdrátových zařízení na techniku v lé-

– – – –

kařském prostředí a bezpečného přenosu dat v bezdrátové síti testování stability práce s vybranými digitálními technologiemi zajištění eliminace ztráty dat při jejich předávání v rámci lékařského personálu nastartování procesu digitální integrace implementace aplikace pro podporu klinického rozhodování – modul lékových interakcí

Popis technického řešení Na základě technického šetření bylo navrženo řešení síťové infrastruktury pro bezdrátový přenos pomocí čtyř přístupových bodů Cisco Wi-fi AP 802.11a/g připojených do Cisco switch Catalyst 3560 a s využitím dalších technologií, jako jsou Cisco Wireless LAN Controllers 2000 Series WLAN Controller.Takto navržená struktura bezdrátové sítě byla schopna pokrýt sig-

nálem 98 % plochy celého oddělení, což umožňovalo lékařům v podstatě z každého místa být připojen do vnitřní sítě či sítě Internet. Pro řešení pilotního projektu byly dále implementovány technologie mobilních Tablet PC od Fujitsu Siemens Computers s operačním systémem Microsoft XP Tablet PC Edition a s kancelářským balíkem Microsoft Office, řídící server s operačním systémem Microsoft Server 2003 a aplikace pro podporu klinického rozhodování od společnosti Infopharm.

www.zcr.cz

WLAN

19.3.2008 16:00

Stránka 35

Časový harmonogram implementace Pilotní projekt byl realizován v termínu od 1. 6. 2007 do 30. 11. 2007. V rámci řešení byly nainstalovány technologie s příslušným softwarem, byli proškoleni lékaři pro práci s Tablet PC a modulem lékových interakcí, zařízení byla otestována a dále optimalizována. Zhruba po čtyřech měsících práce s Tablet PC byly prezentovány první výsledky na odborných konferencích. Zahájení hlavní fáze projektu předcházela přípravná fáze, která trvala zhruba tři měsíce.

Přehled použitých technologií Produkty Fujitsu Siemens Computers Fujitsu Siemens Computers Tablet PC P1610: – odolné magnesiové tělo – procesor Intel® Core Solo ULV U1400 – displej 8,9″ TFT WXGA (1280×768 pixelů) – operační systém MS Windows XP Tablet PC Edition – rozměry 34,5 až 37×232×167 mm Fujitsu Siemens Computers Tablet PC T4215: – procesor Intel® Core™ 2 Duo – displej 12,1″ TFTXGA (1024×768 pixelů) – operační systém MS Windows XP Tablet PC Edition 2005 – rozměry 37 až 38×295×244 až 250 mm – hmotnost 1,9 kg Produkty Cisco Cisco Aironet 1240 AG: – síťový standard IEEE 802.11a, 802.11b, 802.11g – všesměrové antény 2,4 GHz a 5 GHz – rozměry 168×216×28 mm – 1 ks testovaný v rámci projektu – WiFi certifikace – napájení technologií PoE ze switche Cisco Aironet 1130 AG: – síťový standard IEEE 802.11a, 802.11b, 802.11g – integrované všesměrové antény 2,4 GHz a 5 GHz – rozměry 191×191×33 mm – 3 ks testované v rámci projektu

www.zcr.cz

– WiFi certifikace – napájení technologií PoE ze switche Wireless LAN Controller 2006: – centralizovaná správa sítě WiFi – zabezpečení softwaru Cisco Access Control Server 4.1 – lze připojit až šest přístupových bodů – čtyři porty Fast Ethernet – síťové standardy IEEE 802.11a, 802.11b, 802.11g, 802.11d, 802.11h, 802.11n Produkty Microsoft – Microsoft Windows XP Tablet PC Edition – Microsoft Office 2003 – Windows 2003 Server Produkty Infopharm – Kontrolní modul lékových interakcí

Bezpečnost V rámci řešení pilotního projektu bylo nutno dbát na veškerá pravidla týkající se bezpečnosti, neboť v lékaři pracují s citlivými údaji a daty pacientů. Bylo proto třeba dostatečně zabezpečit bezdrátovou datovou síť, aby byla eliminována veškerá rizika spojená s možným únikem dat. Bezpečnost byla navržena podle standardu 802.11i: – sofistikované autentifikační a šifrovací algoritmy – bezpečná komunikace mezi jednotlivými body sítě – bezpečná komunikace mezi sítí a jednotlivými body

Přípravná fáze projektu – březen až červen 2007: – ověření možností užití informačních technologií ze strany lékařského personálu – návrh technického řešení – instalace sítě a zařízení – optimalizace – zaškolení lékařského personálu Přípravná fáze začala návrhem a instalací datové sítě a zapojením bezdrátového zařízení Tablet PC do této sítě. Na instalaci se podíleli zejména partneři projektu, LCS Electronics a LYNX, za podpory Oddelenia informatiky DFN Košice. Po ukončení instalačních prací byl lékařský personál zaškolen, a to na základě zjištění schopností a dovedností lékařů využívat bezdrátové informační technologie v lékařském provozu. Poté bylo zahájeno oficiální testování zařízení. Hlavní fáze realizace projektu – červen až listopad 2007: – zahájení testování zařízení – monitoring – sledování cílů projektu – provádění výzkumu a sběr dat při diskusích s lékaři – dílčí hodnocení výsledků – prezentace na konferencích – zpracovávání dat a analýz – vyhodnocení projektu – hodnocení dopadu akce – zpracování návrhu možných řešení a užití v nemocničním prostředí – zajištění kontinuity aktivit Hlavní části v prováděcí fázi byly realizovány od června do listopadu 2007. Během této fáze se testovalo zařízení v lékařském provozu, kde pětice lékařů využívala zařízení ke každodenní činnosti během lékařských úkonů. V průběhu celé této fáze byly lékařům


35

WLAN

19.3.2008 16:00

Stránka 36

průběžně kladeny otázky týkající se přínosu práce s Tablet PC zapojeného v bezdrátové síti.

stala a mohli s nimi dále zlepšovat efektivitu práce, což zcela jistě pocítí i pacienti zvýšenou kvalitou lékařské péče.

Realizátoři projektu

Shrnutí přínosů:

Na úspěšné realizaci projektu se kromě Detské fakultné nemocnice Košice podíleli i partneři Intel, Fujitsu Siemens Computers, Cisco, Microsoft, LYNX, LCS Electronics a Infopharm. Společnosti Fujitsu Siemens Computers, Cisco, Microsoft a Infopharm se podílely na projektu dodávkou technologií, a to hardwaru a softwaru, společnosti LYNX a LCS Electronics realizovaly instalaci a konfiguraci technologií. Intel poskytl podporu v oblasti zavádění strategie „Mobile point of care“.

– faktické zahájení digitální integrace ve zdravotnictví v DFN Košice – přístup k lékařské dokumentaci od lůžka pacienta – snížení administrativní zátěže lékaře – zlepšení komunikace lékař – pacient – praktické ověření pozitiv dostupnosti aplikace na podporu klinického rozhodování u lůžka pacienta – eliminace ztráty dat při jejich předávání dalším lékařům a sestrám

Přínosy projektu Přínosy projektu pocítili zejména lékaři při zefektivnění své práce a při zpracování lékařských údajů o pacientech. Podle jejich slov projekt odkryl nové dimenze v komunikaci, a to především proto, že jim velmi zjednodušil přístup k požadovaným údajům v reálném čase z jakéhokoliv místa na oddělení, zejména od lůžka pacienta. Jejich přáním již v průběhu řešení bylo, aby i po ukončení pilotního projektu jim zařízení na oddělení zů-

Závěr Bezdrátová zařízení se stala efektivním pomocníkem lékaře při jeho práci. Umožnila mu přinést si veškerá data o pacientovi k jeho lůžku, a to včetně možnosti přístupu do databáze s různými laboratorními výsledky. Lékaři též ocenili přínos aplikace modulu lékových interakcí, který jim ve velmi krátkém čase dokázal odpovědět na to, zda kombinace léků podávaných pacientovi je nebo není vhodná. Testované technologie prokázaly dostatečnou stabilitu pro práci v nemocničním

prostředí a lékaři jednoznačně pocítili pozitivní přínos mobility. Pilotní projekt byl z jejich pohledu ukončen jako úspěšný a přechod na digitální technologie splnil očekávání stanovená před jeho začátkem. Naplnila se tak slova MUDr. Pavla Kubů ze společnosti Intel, která svojí podporou napomáhá k přechodu na digitální technologie v nemocničním prostředí. „Příklady z nemocnic, kde již k digitální integraci došlo, jsou jednoznačné. Úspora minimálně jedné čtvrtiny pracovní doby, snížení či úplné odstranění duplicit jak v indikovaných vyšetřeních, tak i v podávaných lécích. Zrychlení procesu příjmu pacienta a navýšení průchozí kapacity zdravotnického zařízení, které vede k vyšším příjmům zařízení a zvýšenému komfortu pacienta. Redukují se či dokonce úplně odstraňují čekací doby, jednotlivé kroky při příjmu pacienta na sebe plynule navazují. To vše vede pochopitelně k vyšší spokojenosti pacienta s poskytovanými službami,“ řekl MUDr. Pavel Kubů. Strategie „Mobile point of care“ se lékařům osvědčila. Pokud to situace v budoucnu umožní, zcela jistě dojde k postupné integraci dalších digitálních zařízení k současně již používaným technologiím. PR

Úloha lékaře a lékárníka vyplývající z nového zákona o léčivech Nový zákon o léčivech č. 378/2007 platný od 31. 12. 2007 umožňuje lékárníkovi vydat místo předepsaného léčivého přípravku jiný léčivý přípravek se stejnou léčivou látkou za splnění dále uvedených podmínek. Nevyznačí-li předepisující lékař, že trvá na vydání předepsaného léčivého přípravku, může lékárník předepsaný léčivý přípravek nahradit jiným léčivým přípravkem za předpokladu, že s tím pacient souhlasí a že náhradní léčivý přípravek je shodný z hlediska účinnosti a bezpečnosti, obsahuje stejnou léčivou látku se stejnou cestou podání a je stejné lékové formy; obsahuje-li náhradní léčivý přípravek rozdílné množství léčivé látky v jednotce hmotnosti, objemu nebo je jiné lékové formy, lékárník upraví jeho dávkování tak, aby odpovídalo dávkování předepsanému léka-

36


řem.Tento způsob záměny léčivého přípravku je u nás pro zdravotníky obvykle spojen s výrazem „generická substituce“ nebo „generická preskripce“, což není zcela přesné vyjádření.

INN a generika jsou odlišné záležitosti V některých zemích může lékař předepisovat léčivo přímo s použitím názvu léčivé látky místo obchodního názvu konkrétního léčivého přípravku a používá přitom mezinárodní nechráněný název léčivé látky, INN (International Nonproprietary Name), jde tedy o tzv. „INN preskripci“. Možná je i substituce za jiný přípravek se stejnou léčivou látkou. INN je zcela jednoduchý a skutečný název léčivé látky. INN systém vytvářený Svě-

tovou zdravotnickou organizací (WHO) se používá na celém světě. Umožňuje zdravotníkům a pacientům rozlišit přesně a spolehlivě lék a vyloučit potenciální závažné nežádoucí účinky způsobené nejasnostmi ohledně podaných léků. Generikum je kopie léku, která přichází na trh po několika letech, kdy vyprší patentová ochrana, která poskytuje originálnímu přípravku mnohaletou exkluzivitu. Všechna generika jsou kopie originálních přípravků a obsahují stejnou léčivou látku (se stejným INN) a mají stejný účinek. Evropská direktiva 92/27/EEC doporučuje používat INN léčiva ve všech členských státech. Zdroj: Farmakoterapeutické informace 2/2008; SÚKL (redakčně kráceno)

www.zcr.cz

baudis_37_38

19.3.2008

21:28

Stránka 37

Kam kráčí psychiatrie? Psychiatrie byla a stále ještě je odlišnou lékařskou disciplinou mezi medicínskými obory. Liší se hlavně proto, že má samostatnou historii, že předmětem jsou nikoli jen poruchy jednotlivých orgánů lidského těla, ale poruchy psychiky projevující se změnami chování a prožívání a že je blízce svázána se společenskými důsledky narušené psychiky.A konečně že má oproti ostatním odvětvím klinické medicíny odlišné vyšetřovací metody, odlišnou terminologii a odlišné léčebné postupy. Důsledkem je postoj nejen veřejnosti, ale i zdravotníků k psychiatrickým nemocným, k psychiatrii a k psychiatrům a značně diferencovaný vztah k určitým skupinám nemocných (psychotická onemocnění, závislosti), značně negativní vlivem historického vývoje, předsudků a mylných představ. Definice zdraví a hranice mezi zdravím a nemocí je v somatických oborech medicíny relativně přesnější, v psychiatrii je mnohem více neurčitá, nepřesná a historicky se mění. S definicí „psychiatrického případu“ (bohužel nemáme a nenalezli jsme vhodnější termín pro překlad anglického „case“) byly vždy značné potíže, zvláště určení hranice mezi tzv. normalitou a klinickou poruchou. Definice psychických poruch se postupně ve světě sjednocovaly a zpřesňovaly a současné mezinárodně uznávané klasifikace (evropská ICD a americká DSM) obsahují již stovky stran vodítek, charakteristik, podmínek a popisů jednotlivých psychických poruch, které se stále zpřesňují, případně rozšiřují. Příkladem může být již poměrně přesný výčet znaků alkoholové závislosti, která dříve bývala dokládána pouze učebnicovým popisem. Nyní podle Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize, je osoba závislá na alkoholu, pakliže splňuje tři nebo více ze šesti znaků: puzení užívat alkohol, potíže v kontrole užívání, odvykací (abstinenční) stav, zvýšená tolerance alkoholu, zanedbávání zájmů, pití i přes zjevně škodlivé tělesné následky. Ovšem definování psychiatrických pacientů, tedy „psychiatrických případů“, není zdaleka tak jednoduché.Ve výzkumných pracích jsou definice přizpůsobeny účelu studie. Tedy např. určení psychiatrické diagnózy odborníkem, vyhledání psychiatrického zařízení, výsledky testů a škál, subjektivní výpověď, osoby potřebující pomoc psychiatra aj. Jak je vidět, nejsou definice zcela přesné a jednoznačné. Z toho důvodu jsou počty zjišťovaných „psychiatrických případů“ značně odlišné jak v populaci, tak i v klientele

www.zcr.cz

praktického lékaře a různých zdravotnických zařízení. Říká se, že čím hustší oka sítě použijeme (čím užší definici psychiatrického případu užijeme), tím větší úlovek (počet psychiatrických případů) získáme. Podle různých šetření v populaci si přibližně jedna třetina osob stěžuje na drobné psychické příznaky (nervozita, nespavost, předrážděnost, pokles nálady). Tyto jedince ale ještě nelze označit za neurotiky, tedy za osoby s psychickou poruchou. Je tedy v obyvatelstvu značný rezervoár potenciálních „psychiatrických případů“ a tito lidé se dostávají do psychiatrické péče tím spíše a tím snáze, čím rozvinutější jsou zdravotnické a psychiatrické služby v civilizované společnosti. Tuto zkušenost dokumentuje známé úsloví „čím více zdravotníků (psychiatrů), tím více nemocných (psychiatrických případů)“. Je to ale vyjádření nepřesné, protože úsloví je nutno doplnit slůvkem „evidovaných“ nemocných. Rozšiřování zdravotnických a tím i psychiatrických služeb nevede ke zvýšení skutečné psychiatrické morbidity, ale ke zvýšení počtu osob registrovaných a léčených ve zdravotnických (psychiatrických) zařízeních. A dále ještě přistupuje u každého jedince subjektivní pocit „být nemocen“. Z různých studií se zdá, že tento jev skutečně existuje. Jsou známi jedinci s nápadně vysokou a naopak s nápadně nízkou návštěvností lékařských ordinací. Navíc bylo zjištěno, že „pocit být nemocen“ bývá shodný i v jednotlivých rodinách, takže se pravděpodobně formuje v rodině a vzniká již v dětství. Je samozřejmé, že tato pravidla platí nikoli u akutních stavů, ale u chronických nesmrtících onemocnění. Těch je ale v současné zdravotnické péči čím dále tím více. Zdraví a nemoc jsou samozřejmě subjektivně prožívány různě. Dávno je znám vztah mezi zdravím a emoční spokojeností. Osoby v lepším zdravotním stavu hodnotí i svůj pracovní a osobní život a životní spokojenost lépe než osoby se závažnějším zdravotním postižením. Platí tedy úměra čím více zdraví, tím šťastnější život. Musíme mít ale na paměti, že úkolem zdravotnictví je pečovat o lidské zdraví a nikoli úsilí o lidské štěstí, i když obé spolu částečně souvisí. Další okolnost, která ovlivňuje evidovaný zdravotní stav celé populace, jsou měnící se kritéria psychických poruch v průběhu času a rozšiřování hranic psychiatrie a medicíny vůbec.V 19. a do poloviny 20. století se psy-

chiatrie zabývala převážně nejtěžšími duševními poruchami (progresivní paralýza, schizofrenie, deliria, demence apod.), a to vesměs v uzavřených ústavech. Od poloviny 20. století rozšířila působení do ambulantní složky a nejčastější diagnózou se staly neurotické a psychosomatické poruchy a poruchy vyvolané stresem. Díky terapeutickým pokrokům a zájmu farmaceutických firem se pole působnosti psychiatrie rozšiřovalo a rozšiřuje a nebývalého zájmu se dostává nově zjišťovaným poruchám a novým diagnózám, jako např. larvovaná deprese, sociální fobie, dystymie, ale i patologické hráčství, nebo dokonce workholismus, závislost na sexu apod. S jistotou lze říci, že v psychiatrii se hranice medicíny rozšiřují, a to někdy možná i nad únosnou mez s rizikem medicinizace a psychiatrizace problémů společnosti a všedních lidských problémů jedinců v ekonomicky vyspělé společnosti. Asi proto se setkáváme s určitým rezervovaným postojem k psychiatrii, s neochotou a nechutí dále posouvat hranice působnosti současné psychiatrie. Stát, politici, organizátoři zdravotnictví a i část veřejnosti si jsou vědomi i nebezpečí rozšíření psychiatrie a medicíny vůbec na mimozdravotnické pole. Je to asi jeden z důvodů, proč je omezován příliv finančních prostředků na psychiatrii (asi 3 % výdajů na zdravotnictví), který je v porovnání s vyspělými evropskými zeměmi značně nízký. Jádro psychiatrie v minulosti tvořily závažné duševní choroby (progresivní paralýza, schizofrenie, těžké formy bipolární poruchy, deliria, demence). Tedy nemocní s těžkým postižením duševního života, nejubožejší z ubohých, vyžadující všestrannou péči a zasluhující nejvíce lékařské, sociální, event. i ošetřovatelské pomoci. Zaměření a klientela psychiatrie se v uplynulých 60 letech změnily, v současnosti převažuje péče o osoby s poruchami neurotickými, s depresemi, se závislostmi, a to péče ambulantní, zatímco těžké duševní poruchy s chronickým průběhem se dostaly do pozadí zájmu. Ne nadarmo prohlašoval francouzský sociolog E. Durkheim (1858-1917), že „stav péče o nemocné s duševní poruchou je měřítkem kulturní úrovně národa“. Největší tlak na rozvoj psychiatrické péče je veden příbuznými psychiatrických nemocných, samotnými pacienty, veřejným míněním a sdělovacími prostředky a zprostředkováván zdravotníky a psychiatry.

Kam kráčí psychiatrie Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008

37

baudis_37_38

19.3.2008

21:28

Stránka 38

Z nedávné historie je známo, že k zásadním reformám psychiatrické péče dochází až na určité vyšší obecné úrovni zdravotní péče, a zvláště když se objeví a patřičně ve sdělovacích prostředcích zpopularizuje, event. zprofanuje, nedostatečná, případně nehumánní psychiatrická péče ať již skutečná, nebo domnělá.Typickým příkladem budiž kampaň v ČR proti síťovým lůžkům v roce 2003, která ale bohužel nevedla k posílení ekonomických potřeb lůžkových psychiatrických zařízení. Podobné kampaně proběhly v USA (prezident Kennedy a vznik center pro duševní zdraví), v Řecku (zaostalá léčebna na řeckém ostrově Lacros), Německu (Enquete), Holandsku,Anglii aj. Do takovéto situace přichází v lednu 2005 Evropská konference ministrů zdravotnictví k otázkám duševního zdraví, pořádaná Světovou zdravotnickou organizací. Zde byla schválena „Deklarace o duševním zdraví pro Evropu“ s podtitulem „Čelit výzvám, nalézat řešení“. Ministry zdravotnictví všech evropských států podepsaný a tedy závazný dokument vytyčuje úkoly a priority evropských států a cesty jak dosáhnout zlepšení v péči o duševní zdraví. Preambule hovoří nikoli o duševním zdraví, ale o zpevňování fyzické a duševní pohody lidí.Vyzývá státy k vypracování plánů, programů a legislativy ve vztahu k duševnímu zdraví, a to jak na národní, tak i mezinárodní úrovni. Nabádá, aby se více investovalo do duševního zdraví, což povede k větší prosperitě národů. Deklarace apeluje mj. na vypořádání se se stigmatizací, diskriminací a se sociálním vyloučením osob se závažnými duševními poruchami, na úsilí o je-

jich integraci do společnosti, na rozvoj komplexních a efektivních služeb a intervencí, na spolupráci s uživateli služeb a jejich rodinnými příslušníky. Podporuje tvrzení, že není celkového zdraví bez duševního zdraví a protěžuje řadu akcí, např.: řešení stigmatu duševní poruchy, diskriminace a ochrany lidských práv a důstojnosti, rozvíjení kapacit a způsobilosti praktických lékařů, budování sítě se specializovanou lékařskou a nelékařskou péčí, hodnocení duševního zdraví a potřeb populace, poskytnutí přiměřených finančních zdrojů pro vytčené cíle. Závěrem předkládá 18 závazků a opatření k prosazování politiky a stanovení standardů aktivit ve prospěch duševního zdraví (mj. prevence sebevražd, škodlivého stresu, násilí, deprese, úzkosti, alkoholismu a abúzu ostatních návykových látek, rozvoj komunitních služeb, skoncování s nehumánní péčí, zajištění dostatečných zdrojů a stanovení identifikovatelné části z celkových výdajů na zdraví ve prospěch duševního zdraví). SZO uspořádá do roku 2010 mezivládní konferenci, na které jednotlivé státy podají zprávu o realizaci této Deklarace. Z podnětu této iniciativy vyhlásila Psychiatrická společnost České lékařské společnosti JEP ve spolupráci s regionální kanceláří WHO ČR „Národní psychiatrický program 2007“. Jeho cílem je zlepšení kvality péče a kvality života pacientů s psychickými poruchami, zajištění dostupnosti psychiatrické péče a redukce rizik vyplývajících z psychických onemocnění. Hlavními úkoly je podpora primární psychiatrické péče, rozvoj komunitní péče a mo-

dernizace lůžkového fondu. Plán stanoví konkrétní úkoly, které by vedly ke splnění hlavních cílů, kterými jsou: zvýšená péče o rizikové skupiny psychicky nemocných (mj. schizofrenie, závislosti), doplnění sítě psychiatrických služeb, rozvoj komunitní péče, diferenciace lůžkového fondu, redukce skryté nemocnosti, úsilí o omezení stigmatizace a izolace osob se závažnými duševními poruchami, spravedlivé a evropským státům odpovídající financování psychiatrické péče, rozvoj krizových služeb, úprava legislativy s důrazem na práva pacientů a podpora výzkumu a vzdělávání v psychiatrii. Podobných výzev, doporučení a iniciativ jak WHO, tak i domácích bylo v minulosti již více. Bohužel žádná z nich nezaujala veřejnost, politiky a organizátory zdravotnictví natolik, aby došlo k potřebným zásadním změnám a aby se stala péče o duševní zdraví alespoň částečnou prioritou zdravotnické a celkové politiky státu.A to alespoň v oblasti péče o akutní duševní poruchy, o dlouhodobě nemocné s těžkým psychickým postižením, o osoby závislé na alkoholu a drogách a konečně o těžší gerontopsychiatrické a mentálně retardované pacienty. Nezbývá, než i nadále propagovat a protěžovat, burcovat vědomí společnosti, veřejnosti, politiků a všech zodpovědných lidí, aby neodsouvali problémy duševního zdraví na vedlejší kolej nezájmu a aby uznali, že intelektuální i materiální investice do této oblasti jsou nejen potřebné a žádoucí, ale i nutné, nezbytné a i výhodné. MUDr. Pavel Baudiš, CSc., vědecký sekretář výboru Psychiatrické společnosti ČLS JEP, e-mail: [email protected]

Objednávka časopisu Zdravotnictví v České republice Objednávám závazně dodání čtyř čísel časopisu Zdravotnictví v České republice na rok 2008 (roční předplatné 363 Kč vč. DPH) Jméno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příjmení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulice, číslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PSČ, město . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IČ/DIČ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plátce DPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ne Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Roční předplatné 363 Kč

Cena jednotlivého čísla 100 Kč

Objednávky zasílejte na adresu: Sdělovací technika spol. s r.o., redakce Zdravotnictví, Uhříněveská 40, 100 00 Praha 10, fax: 274 816 490, e-mail: [email protected]

38

Kam kráčí psychiatrie? Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008

www.zcr.cz

vondracek

19.3.2008

21:25

Stránka 39

Lidoví léčitelé a poskytování zdravotní péče ve zdravotnickém zařízení Poskytování zdravotní péče (ochrana, upevňování a návrat zdraví) je složitý soubor činností, na kterých se podílí v různé míře řada osob, jejichž práva i povinnosti upravují obecné i speciální právní předpisy. Příslušné předpisy je bezpodmínečně nutné přesně dodržovat a jsou pro poskytovatele zdravotní péče závazné. Za zdravotní stav pacienta při jeho hospitalizaci odpovídá a nese plnou odpovědnost tým zdravotnických pracovníků, jehož členové pacienta ošetřují v rámci svých oprávnění, daných jejich odborností a postavení v týmu. Za lékařskou péči odpovídají lékaři, za ošetřovatelskou péči odpovídají sestry. V současné době v rámci preferencí svobod jedince se ošetřující personál dostává stále častěji do konfliktu v případech, kdy do jeho péče zasahují lidoví léčitelé a jiní více či méně poučení laici. Laici argumentují tím, že je to jejich právo i právo pacienta, dané svobodou jejich rozhodování. Je nesporný fakt podložený praxí, že nemocný nebo zraněný je vlivem svého zdravotního stavu snadno manipulovatelný. Pacient je přístupný všemu, co je laiky prezentováno jako to, co mu zaručeně přinese úlevu, zlepšení a často slibované i brzké uzdravení ad integrum, a to i v případech, kdy pacient trpí závažným onemocněním. Zaručené léčebné prostředky přinášejí pacientům do zdravotnického zařízení v dobré víře i rodinní příslušníci, A tak jsme svědky toho, že laici bez vědomí ošetřujícího lékaře přinášejí pacientům od lidových léčitelů různé léčebné prostředky, a to zcela bez ohledu na to, jak bude přinesený prostředek ovlivňovat zdravotní stav pacienta. Také zcela bez ohledu na to, že jejich postupem může být standardní léčba narušena nebo dokonce pacientův zdravotní stav zhoršen. Ošetřující lékař, který nese plnou odpovědnost za zdravotní stav pacienta, má povinnost poskytovat zdravotní péči lege artis. Podle našeho názoru této povinnosti odpovídá právo rozhodovat o poskytované léčbě. Je pak na pacientovi, zda léčbu doporučenou ošetřujícím lékaře bude akceptovat, či ne. Problém je jak postupovat, pokud pacient porušuje léčebný režim zařízení nevhodnými terapeutickými zásahy rodiny nebo lidových léčitelů.

www.zcr.cz

Jednoznačné je, že za škody vzniklé neodbornými zásahy do léčby neodpovídá ošetřující lékař, což je však konstatování víceméně teoretické, neboť za léčebný neúspěch je skutečně volán k odpovědnosti vždy ošetřující lékař a nikoliv lidový léčitel, který nevhodně zasahoval do léčby. Podle našeho názoru, při hospitalizaci, kdy je správně stanovena diagnóza a je stanoven efektivní léčebný postup, nemá mít na oddělení lidový léčitel přístup a ošetřující lékař je oprávněn takového léčitele vykázat. Tento názor se opírá o fakt, že za zdravotní stav odpovídá ošetřující lékař a nikoliv lidový léčitel, který navíc není zaměstnancem zdravotnického zařízení a za zdravotní stav pacienta žádnou odpovědnost nemá, a pokud by jeho působením vznikla škoda, hradilo by odškodné zdravotnické zařízení. Stávající právní předpis stanovuje, že zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob v souladu s dostupnými poznatky lékařské vědy (§ 11 Zákona č. 20/1966 Sb.).V těchto zařízeních mohou vyšetřovací a léčebné výkony provádět jen oprávnění zdravotničtí pracovníci (§ 12 Zákona č. 20/1966 Sb.).Tuto péči poskytují zdravotnická zařízení na základě spolupráce a účelné dělby práce při zachování jednoty odborné péče o zdraví člověka a osobní odpovědnosti. Lidový léčitel není oprávněný zdravotnický pracovník a není zaměstnancem zdravotnického zařízení a jeho odpovědnost za poskytovanou péči je problematická. Při odmítání zasahování lidového léčitele do péče hospitalizovaného pacienta lze také vycházet z ustanovení § 11 odst. 1) písmeno b) Zákona č. 48/1997 Sb., kde je stanoveno, že pojištěnec má právo na výběr lékaře či jiného odborného pracovníka ve zdravotnictví a zdravotnického zařízení, kteří jsou ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně. Lidový léčitel není lékař ani odborný pracovník ve zdravotnictví ve smyslu uvedeného zákona a není v žádném vztahu ke zdravotní pojišťovně, není-li snad sám jejím pojištěncem. Listina základních práv a svobod v čl. 31 stanovuje, že každý má právo na ochranu zdraví. Pokud lidový léčitel nevhodným způsobem zasahuje do diagnostického a léčebného postupu, pak zasahuje do práva pacienta na ochranu zdraví, i když se tak děje se

souhlasem pacienta, a je povinností ošetřujícího lékaře zdraví hospitalizovaného pacienta před nevhodným zasahováním chránit. V případě, že pacient nebo jeho rodinní příslušníci či jiní blízcí přizvou k léčbě hospitalizovaného pacienta lidového léčitele, který zasahuje nevhodným způsobem do léčby, je ošetřující lékař oprávněn takovou nežádoucí osobu vykázat, a to i v případě, že pacient postup lidového léčitele akceptuje. Je pak oprávněním lékaře doporučit pacientovi, aby v rámci svobodné volby lékaře si zvolil léčení u toho, ke komu má plnou důvěru. Poskytování zdravotní péče je postaveno na odbornosti a vzájemné důvěře. Důvěře pacienta v to, že ošetřující lékař je schopen správně stanovit diagnózu a správně zjištěné onemocnění či zranění léčit. Ošetřující má pak za to, že pacient důvěřuje v jeho odborné i lidské vlastnosti a bude akceptovat, respektovat a dodržovat vzájemně dohodnutý diagnostický a léčebný postup. Zásahy laiků do lege artis poskytované zdravotní péče nesporně vzájemnou důvěru hrubým způsobem narušují. Vyloučení zásahů lidového léčitele do poskytování zdravotní péče hospitalizovaných pacientů není svévolný zásah do svobod pacienta, lidového léčitele nebo rodiny. Pacient má svobodu rozhodování při poskytování zdravotní péče. Má právo se svobodně rozhodnout, zda ošetřujícím lékařem doporučenou léčbu bude či nebude akceptovat a nese si sám odpovědnost za následky svého rozhodnutí. Tomuto právu ale také odpovídá povinnost dodržovat řád zdravotnického zařízení. Ve zdravotnickém zařízení není lidový léčitel oprávněn poskytovat svoje služby a pacient nemá právo rozhodnout o něčem, co není v jeho kompetenci, zejména proto, že by to bylo v rozporu s platnými předpisy, tedy nemůže rozhodovat o tom, že bude při hospitalizaci léčen lidovým léčitelem, kterého si on zvolí nebo rodina doporučí. Při řešení tohoto problému nelze opomenout etické aspekty věci. Etický kodex práv pacienta uvádí, že pacient má právo na ohleduplnou odbornou zdravotnickou péči prováděnou s porozuměním kvalifikovanými pracovníky. Je obtížné obhájit tvrzení, že lidový léčitel provádí u hospitalizovaného pacienta odbornou zdravotnickou péči a je kvalifikovaný pracovník, když není zaměstnancem zdravotnického zařízení a nemá

Lidoví léčitelé a poskytování zdravotní péče ve zdravotnickém zařízení Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008

39

vondracek

19.3.2008

21:25

Stránka 40

pro poskytování zdravotní péče ve zdravotnickém zařízení předepsanou kvalifikaci. Etický kodex, který je závazný pro lékaře, stanovuje lékaři povinnost chránit zdraví a život pacienta, znát a dodržovat závazné předpisy platné pro výkon jeho povolání a tyto dodržovat. Lékař v rámci své odborné způsobilosti a kompetence svobodně volí a provádí preventivní, diagnostické a léčebné úkony, které odpovídají současnému stavu lékařské vědy a jsou pro pacienta nejvýhodnější. Za současného stavu přítomnost lidového léčitele a jeho zásahy do diagnostického nebo léčebného procesu nemají právní ani etické opodstatnění, a proto je legální, pokud je ošetřující lékař odmítá stejně jako zá-

sahy poučených laiků, kteří zasahují do léčby tím, že přinášejí a pacientům podávají lidovým léčitelem doporučené, ale lékařem neordinované léčebné přípravky. Pokud se pacient rozhodne, tedy svobodně rozhodne, že chce být v péči lidového léčitele, je to jeho právo, které mu nelze neodpírat. Ale musí se tak dít mimo hospitalizaci ve zdravotnickém zařízení, neboť pacient není oprávněn rozhodovat, kdo mu péči při hospitalizaci bude poskytovat, má-li být péče poskytovaná lege artis. Prameny práva – Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění

– Zákon č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, v platném znění – Zákon č. 140/1961 Sb., trestní zákon, v platném znění – Zákon č. 2/1993 Sb., o vyhlášení Listiny základních práv a svobod – Zákon č. 96/2007 Sb., úmluva o lidských právech a biomedicíně – Etický kodex práv pacienta – Etický kodex ČLK

JUDr. Jan Vondráček, Advokátní kancelář Jansta–Kostka a spol. Praha MUDr. Martin Holcát, MBA, náměstek pro LPP FN Motol

Evidovat, nebo léčit? V lednu tohoto roku (17. 1. 2008) uspořádala Technologická aliance High Tech Park v moderní budově T-Mobile v Praze celodenní konferenci s názvem „Evidovat, nebo léčit?“, která – podle pořadatele – měla být pokusem (prvním svého druhu) o provázání „názorové platformy na datový tok z nejširšího pohledu potřeb v oblastech: rychlá záchranná služba, praktičtí lékaři a ordinace, lékárníci, nemocnice, farmaceutické společnosti, zdravotní pojišťovny, státní správa a Evropská Unie“. Cílem konference, jak uvedl v jejím úvodu moderátor Rataj, bylo seznámit účastníky s možnostmi sběru, přenosu a uložení dat tak, aby s nimi bylo možno následně pracovat bez ohledu na používaný informační systém s důrazem na dosažení okamžitého ekonomického, humánního a etického efektu. Přednášející-reprezentanti dvanácti firem prezentovali (v rychlém sledu, při dodržení předem stanoveného časového limitu!) své produkty v návaznosti na čtyři „skupiny zdravotnických služeb“: zdravotnická záchranná služba, nemocnice, lékaři, domácí péče. Z oblasti zdravotnické záchranné služby byly prezentovány poznatky a zkušenosti z aplikace GEMA (General Emergency Medical Analysis) i možné návaznosti využití těchto záznamů v dalších zdravotnických zařízeních. Hovořilo se o možnostech „live“ přenosů přímo z některých pracovišť (např. chirurgického sálu) pro účely edukační. Byly akcentovány moderní přístupy využívající IT, užší spolupráce sféry vědecko-výzkumné s aplikací v praxi zdravotnických zařízení různých

40

oborů; využití čárových kódů v maloobchodě či logistice, využití např. při evidenci léků, jejich objednávání, sledování spotřeby, fakturaci apod. Názorný byl příspěvek z oblasti domácí péče v Praze týkající se monitorovacího systému tísňového volání osamocených osob v příp. potřeby. Ilustrativním příkladem využití moderních technologií byl „telemost“ mezi sálem v budově T-Mobile a rehabilitačním oddělením nemocnice v Mladé Boleslavi. Případová studie z kliniky dětské onkologie Dětské fakultní nemocnice v Košicích se týkala využití „bezdrátové techniky“ za využití „tablet PC“ při práci lékařů; po pozitivním vyhodnocení pilotního projektu se uvažuje o dalším rozšíření. V panelové diskusi, v níž chyběl omluvený generální ředitel VZP, se hovořilo o aktuálních tématech, mezi něž patří technologická připravenost na využití moderních IT (při sběru, zpracování, přenosu i archivaci získaných dat). Chybějí zde určitá pravidla, která by měla pro všechny aktéry stanovit „národní autorita“ (míněno MZ ČR), při respektování ochrany osobních dat pacientů, umožňující zpracování analytických anonymizovaných systémů na různých úrovních (na národní např. ÚZIS). Z bohaté diskuse mj. vyplynulo, že požadavkem by mělo být rychle a správně nejen evidovat, ale i efektivně léčit. Společným mottem všech příspěvků bylo racionalizovat „podpůrné“ činnosti ve zdravotnických zařízeních za využití moderních IT tak, aby více času „zbývalo“ odbornému personálu pro péči o pacienty, na minimaliza-

Lidoví léčitelé a poskytování zdravotní péče ve zdravotnickém zařízení Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008

ci chyb při práci s informacemi (např. při podávání léků), rychlé zpracování získaných údajů a jejich několikanásobné využití na dalších pracovištích. Konference byla určena pro manažery, ředitele, zřizovatele, provozovatele zdravotnických pracovišť, zástupce státní správy a pojišťoven; jejím mottem bylo “Můžete slyšet to, co jste již možná slyšeli, ale měli byste slyšet to, co jste ještě neslyšeli …“. Účastnické poplatky – diferencované „pro zaměstnance ve zdravotnictví“ Kč 150 a „pro veřejnost“ desateronásobek – byly věnovány nadačnímu fondu „Kapka naděje“. Autor informace ocenil užitečnost této konference i její přínos pro další rozšíření některých poznatků na úseku sběru, zpracování, přenosu, využití i archivace získaných dat, ukázky názorné aplikac e využití moderních technologií ve zdravotní resp. i sociální péči, a vysokou úroveň jednotlivých prezentací. Pořadatelem vytýčený cíl se podařilo splnit částečně; jde o příliš složitý komplex problémů, který nemohla jednodenní konference v předpokládaném rozsahu splnit. Autor postrádal informativní přehled přednášejících, jejich firem a příspěvků „v papírové formě na místě“, který by usnadnil posluchačům „rychlejší orientaci“ mezi velice zajímavými tématy různorodého zaměření, s tím, kde by bylo možno nalézt event. další podrobnější informace (např. s uvedením webové stránky) při předpokládaném hlubším zájmu. Ing.Alexandr Stožický, CSc.

www.zcr.cz

Zdravotnictví. v České republice

Recommend Documents