Tapasztalataink egyes betegségcsoportok finanszírozási protokolljainak készítése kapcsán
Dr. Kövi Rita OEP XI. Országos Járóbeteg Szakellátási Konferencia 2009.09.10-12. Balatonfüred
Mit várnak a finanszírozási protokolloktól? • Bármi módon több pénzt • Finanszírozási korlátok alóli mentességet • HBCS súlyszám emelést • OENO kódok pontjainak emelését • Valós vagy vélt finanszírozási aránytalanságok kezelését
Mit nevez a köznyelv finanszírozási protokollnak? • Magas támogatású gyógyszerek felírhatósági kritériumait • OENO kódokat • HBCS-ket • Kódolási paneleket
Jogszabályi alapok 23/2006. (V. 18.) EüM rendelet a vizsgálati és terápiás eljárásrend kidolgozásának, szerkesztésének és szakmai egyeztetése lefolytatásának eljárásrendjérıl 47/2006. (XII. 27.) EüM rendelet az egyes fıbb betegségcsoportok finanszírozási eljárásrendjének kidolgozása, szerkesztése és szakmai egyeztetése lefolytatásának egységes szabályairól 13/2009. (IV. 22.) EüM rendelet az egyes fıbb betegségcsoportok finanszírozási eljárásrendjének szerkesztése és szakmai egyeztetése lefolytatásának egységes szabályairól
Definíció • finanszírozási eljárásrend: egy betegségre vagy betegségcsoportra vonatkoztatható, a közfinanszírozás terhére nyújtható egészségügyi ellátások diagnosztikai és terápiás lépcsıinek átlátható, egységes, algoritmizált összessége a költséghatékonyság figyelembevételével;
A finanszírozási protokollok célja Kijelöli, hogy a szakmai protokollok által vázolt alternatív diagnosztikai és terápiás utak közül melyiket finanszírozza a biztosító. Javaslatot tesz, a szakmai protokollok választott útjának finanszírozhatóságához szükséges jogszabályok harmonizálására.
Milyen a jó szakmai protokoll, amire finanszírozási eljárásrend készíthetı? • Evidenciákon alapul • Az alternativák közötti döntési pontokban konkrét útmutatást ad • Lényegre törı • Algoritmizálható • Figyelembe veszi a hazai viszonyokat
Milyenek a jelenlegi hazai protokollok? • „Narratívak, megengedıek, sok bennük a feltételes mód, s nem kategorizáltak"- Margitai Barnabás. • 20 %-ával semmi gond nincs, jó minıségő munkák. • 25 db a módszertani levél minıség az értékelésükkel megbízott munkacsoport szerint
A finanszírozó szerepe 3. § (1) A szakmai kollégium (a továbbiakban: kollégium) szakterületének megfelelıen javaslatot készít a szakmai irányelv és a szakmai protokoll készítéshez szükséges fıbb betegségcsoportokról…
A finanszírozó szerepe 3.§ (4) A minisztérium a témajavaslatok elfogadásához szakértıket von be, a finanszírozás, az epidemiológia, a bizonyítékokon alapuló orvoslás (a továbbiakban: BAO), az egészség-gazdaságtan és az egészségügyi technológia elemzés területérıl. (5) A témajavaslat elfogadásáról, illetve elutasításáról a miniszter - a témajavaslat beérkezését követıen 60 napon belül - dönt, és errıl a kollégium elnökét értesíti. Az elfogadott témákat, a készítésért felelıs kollégium nevét és az elkészítés határidejét a minisztérium honlapján közzéteszi.
A finanszírozó szerepe 7.§ (3) Az elfogadott tervezetet a készítésért felelıs kollégium elnöke küldi meg a minisztériumnak. A minisztérium az elfogadott tervezetet - 30 napos határidı tőzésével - véleményezésre megküldi az országos tiszti fıorvosnak, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár fıigazgatójának és a miniszter által felkért BAO szakértınek, továbbá a szakmai kamara elnökének.
Miért fontos az OEP szerepe a szakmai protokollok készítésében? • A finanszírozási protokollok témája esetenként nagyobb területet ölel föl, így több szakmai protokollon alapul – elvek egységesítése A szakmai anyagokban használt elnevezések nem mindig azonosíthatók a finanszírozás alapját képezı kódrendszerekben (BNO, OENO, HBCS)
Miért fontos az OEP szerepe a szakmai protokollok készítésében? • A protokollban megjelölt ellátási szintek nem kivitelezhetık az ellátási struktúrában • A használatos finanszírozási kategóriákkal ellentétes elvek szerepeltetése • Olyan gyógyszerek szerepelnek benne, amik nem befogadottak a társadalombiztosításba
Finanszírozási protokollok elemei • Szakmai anyagok (hazai és nemzetközi protokollok, irányelvek, stb.) felsorolása • Definíció • A meghatározó eljárások kódjainak felsorolása (OENO, HBCS, sz.e. BNO) • Vonatkozó, finanszírozást meghatározó jogszabályok • Finanszírozási sarokpontok: azoknak a szabályoknak a kiemelése, amelyek az adott protokoll által meghatározott ellátás finanszírozását adott idıponttól befolyásolják vagy megváltoztatják (ellátási szintek, elszámolási szabályok, új beavatkozások bevezetése, stb) • Algoritmus
Gyermekkori (0-18 év) lágyéksérv kezelése Sérvre utaló tünetcsoport / felállított sérv dg. igen Kizáródott sérv? nem (6 év alatt gyermek-) sebészeti szakrendelés • fizikális vizsg. (hydrocele, sérvtartalom?) • sérv UH (sérvtartalom, ellenoldal) + hasi UH nem
Kivizsgálás egyéb irányba
Sérv igazolható? igen
Sürgős felvétel (6 év alatt gyermek-) sebészeti osztályra • sz.e. fájldalomcsillapítás (kúp, im.) • kétes esetben sérvtartalom tisztázása UH-val • ileus esetén natív hasi felvétel • repozíció nem
Sikeres repozíció? nem igen
igen
igen Akut hasi tünetek? nem Elektív műtéti indikáció • repozíció után min 2 nappal • nem kizáródott esetben minél fiatalabb gyermek, annál korábban
nem
igen
Gyermeksebészeti / sebészeti osztály* • Sérvtömlő rezekálása a lágyékcsatorna teljes megnyitásával, kétoldali sérv esetén bilaterálisan • Szövődménymentes esetben „egynapos” ellátás • Hálóbeültetés szükség szerint (felnőtt sebészeten) • Laparoszkópos technika választható Gyermeksebészeti / sebészeti osztály • Sérvtömlő rezekálása (lágyékcsatorna teljes megnyitása nem szükséges), kétoldali sérv esetén bilaterálisan • Szövődménymentes esetben „egynapos” ellátás • Laparoszkópos technika választható (háló nélkül) Gyermeksebészeti osztály • Sérvtömlő rezekálása (lágyékcsatorna teljes megnyitása nem szükséges), kétoldali sérv esetén bilaterálisan • Szövődménymentes esetben, 1 éves életkor felett „egynapos” ellátás • Koraszülöttek , lányok b.o. sérve esetében egyoldali sérv mellett ellenoldali exploráció is Háziorvosi gondozás • Nem operált esetben egyéb megjelenés kapcsán állapotfelmérés, szülő tájékoztatása a veszélyekről • Operált eset 7-10 nap múlva panaszmentes, 3-4 hét múlva teljes terhelhetőség, 4-6 hét múlva sportolhat
Sürgős műtéti indikáció
igen
Beteg operálható / beleegyezik a műtétbe?
Hernio-laparotomia
Akut hasi tünetek?
Műtéti előkészítés (<6 hó életkor: vérkép, alvadási paraméterek is) Szövődményes kizáródás? nem
igen
10-18 éves életkor? nem
nem
< 6 éves életkor? igen
* Sebészeti Szakmai Kollégium: „Lágyéktáji és hasfali sérvek ellátása felnőttkorban” protokoll szerint
Eddig elkészült finanszírozási protokoll tervezetek • • • • • • •
Tetanusz profilaxis Emlırák Tüdırák Felnıttkori aszeptikus csontnekrózis Aranyér Sérvek Akut koronária szindróma
Tapasztalataink az elsı finanszírozási protokollok készítése kapcsán • A szakmai protokollok igen kis része felel
meg a jogszabályban foglaltaknak (amelyek az Egészségügyi Közlönyben megjelennek, azok sem).
• A szakmai kollégiumok nehezen vehetık
rá jó minıségő szakmai protokollok készítésére, mert nincsen konzekvenciája sem pozitív, sem negatív irányban.
Tapasztalataink az elsı finanszírozási protokollok készítése kapcsán • Ugyanabban a témában több szakmai protokoll
van érvényben, amelyek helyenként egymástól eltérı szakmai elveket tartalmaznak. • Más szabályokat írnak elı az egyes diagnosztikus és/vagy kezelési eljárásokra, mint amik a jelenleg hatályos jogszabályokban (60/2003. ESZCSM rendelet, 9/1999. NM rendelet, 43/1993. Korm rendelet, stb) foglaltatnak. • A protokolloknak nincsen meghatározott helye a jogi hierarchiában
Példák a megoldandó feladatokra • Tetanus: a szakmai szabályok szerint általános esetben 10 évre, nagyon súlyos esetben 5 évre védettséget ad – elszámolási szabályt kellene bevezetni • Emlırák: - egyes napi rutin eljárásokra nincsenek elszámolási kódok - emlı mőtétek végzésének feltételei mások a szakmai szabályok szerint és mások a minimum feltételek szerint - a Herceptin adásának szakmai feltétele az akkreditált patológiai laborokban készült immunkémiai és/vagy molekuláris genetikai receptor kimutatás – nincs egyezség
Példák a megoldandó feladatokra Tüdırák: 10 kemoterápiás ciklusnál több szakmailag elfogadhatatlan évente – elszámolási szabály alkalmazása Sérvek: Gyermeksérvet 6 éves korig csak gyermeksebész operálhat – HBCS korcsoportok 0-1 és 1-18 év közötti differenciálást tesznek lehetıvé.
Példák a megoldandó feladatokra Aranyér, Felnıttkori aseptikus csontnecrosis, stb.: BNO alábontás lenne szerencsés a stádiumoknak megfelelıen, mivel mind a szakmai, mind a finanszírozási szempontokból alapvetıen meghatározza a további elveket Az acut myocardialis infarctus ügyeleti ellátásában ma 16 haemodynamikai központ vesz részt – intraaortikus ballonpumpa, gyógyszerkibocsátó stent alkalmazására azonban nincs mindegyiknek lehetısége
Összefoglaló gondolatok • A finanszírozás jogszabályok mentén zajlik, így a
szakmai protokollok alapján készített finanszírozási protokollokban foglaltak akkor kérhetık számon a szolgáltatóktól, ha azok a finanszírozási jogszabályokban is megjelennek.
• Ezért egyeztetést kezdtünk az egyes témákban
az érintett szereplıkkel: szakmai kollégiumokkal, minisztérium és az OEP szakembereivel a fentiek összhangba hozásáról.
Összefoglaló gondolatok • A jó minıségő szakmai protokollok jó rendezı elvet jelenthetnek az ellátás minıségét és finanszírozását lehetıvé tevı jogszabályok között. • Az így összhangba hozott szakmai és finanszírozási szabályok teszik lehetıvé majd, hogy az OEP jó minıségő szolgáltatás vásárlóként léphessen föl…
Köszönöm megtisztelı figyelmüket!