Workshop medicatie bij angststoornissen Alejandro Goilo Joanneke van der Linde
Workshop medicatie bij angst Farmacotherapie angst stoornissen in vogelvlucht Casuïstiek Dhr. A Eigen inbreng Eventueel Mw. B Mw. C
Vragen/discussie
Hoe vaak komen specifieke angststoornissen voor? (lifetime prevalentie)
Enkelvoudige fobie (EF): Gegeneraliseerde Angst Stoornis (GAS): Paniekstoornis (PS): Agorafobie-PS (AF): Sociale Fobie (SF): Dwang (OCS): Enigerlei angststoornis 19,6%!
(Nemesis-2)
7,9% 4,5% 3,8% 0,9% 9,3% 0,9%*
Bij behandeling van elke angststoornis de keuze tussen: 1. medicatie 2. psychologische behandeling In ieder geval medicatie bij: Ernstige depressie naast de angstklachten Ernstig vermijdingsgedrag door de angst (bij Paniek st.) Lange ziektegeschiedenis/psychotherapeutische behandeling na 6 maanden niet voldoende werkzaam Nb. Regelmatig combinatie van beide behandelingen
Hoe wordt bepaald welk medicijn voorgeschreven wordt? Bewezen werkzaam voor het type angststoornis Bijwerkingen en risico’s (bijv. zwangerschap) Andere ziekten, psychiatrische aandoeningen, medicatie Positief effect in verleden op specifiek medicijn tegen angst Familieleden met soortgelijke angstklachten die goed reageren op specifiek medicijn Protocol: indien medicijn uit stap 1 niet werkzaam, door naar stap 2, etc.
Welke medicijnen worden gebruikt bij behandeling van angststoornissen? Antidepressiva SSRI’s o.a. citalopram, fluoxetine, paroxetine SNRI’s m.n. venlafaxine, duloxetine Tri Cyclische Antidepressiva m.n. clomipramine/imipramine MAOI fenelzine
Benzodiazepines clonazepam, alprazolam, diazepam, lorazepam
Antipsychotica Quetiapine, olanzapine, risperidon, haloperidol
Wat doen antidepressiva? Afname van: Paniekaanvallen in ernst en frequentie Vermijdingsgedrag Specifiek sociaal fobische angst Dwanggedachten en dwanghandelingen Piekeren Autonome angstsymptomen zoals gespannenheid Slaapproblemen en spierspanningsklachten Depressieve klachten
Bijwerkingen Antidepressiva: Misselijkheid Hoofdpijn Darmklachten Toename van spanning/angstklachten Slaperigheid of slapeloosheid Heftige dromen Droge mond Obstipatie Seksuele functiestoornissen Meer kans bij hogere dosis Verdwijnt volledig na staken medicijn Gewichtstoename vaak op langere termijn
Het starten van antidepressiva: In 2-5 weken naar streefdosis Eerste weken bijwerkingen Angst- en paniektoename bij paniekstoornis Laag starten en langzaam verhogen Kortdurend zo nodig benzodiazepine Effect bij paniekstoornis meestal pas na 6 weken merkbaar Effect bij sociale fobie meestal pas na 12 weken merkbaar Effect bij OCS meestal pas na 12 weken merkbaar
Hoe lang duurt de behandeling met medicatie? Antidepressiva: Langdurig doorbehandelen Bij langdurig gebruik blijft effect Na 1 jaar dosis verlaging overwegen Dan per 12 weken evalueren Bij een deel van de patiënten blijkt onderhoudsbehandeling noodzakelijk
Wat doen benzodiazepinen?
Verminderen tijdelijk angst binnen enkele uren Rustgevend Spierontspannend
Veelvoorkomende bijwerkingen benzodiazepinen Verminderde alertheid, concentratievermogen en de motorische vaardigheid (autorijden wordt afgeraden) Risico op verslaving, rebound- en andere onttrekkingssyndromen Geheugenstoornissen Afvlakking van de subtiliteit van het psychisch functioneren Zo kort mogelijk!
Richtlijnen farmacotherapie
Cognitieve gedragstherapie SSRI SSRI/SNRI > additie Atypisch AP(ocs) Clomipramine > additie Atypisch AP(ocs) Benzodiazepinen (PS) Mao-remmer Fenelzine (PS,SF)
Dagelijkse Praktijk
Comorbiditeit
Depressieve stoornis: tientallen % bij alle angststoornissen tot wel 50 % bij sociale angststoornis en GAS Onderzoek wijst uit: eerst behandelen van depressie
Comorbiditeit
ADHD bij 15-20% (Studie Anke Roodbergen) Sandra Kooij PsyQ ADHD Den Haag: Behandel angststoornis met hoge dosis SSRI heeft voorkeur boven CGT
Comorbiditeit
Middelenmisbruik Alcohol Benzodiazepinen Cannabis
Angst bij andere stoornissen
Cognitieve stoornis bijv dementie Psychotische stoornis, bijv. schizofrenie Depressieve stoornis Somatoforme stoornis Persoonlijkheidsstoornis, bijv borderline ADHD Afhankelijkheid alcohol/benzo’s Eetstoornis Slaapstoornis 25
25
De heer A Ik durf niet naar kinderen te kijken Ik ben bang dat ik pedofiel ben Ik ben een slecht mens Ik ben weerzinwekkend Ik ben bang dat ik gisteravond op een feestje verteld heb dat ik pedofiel ben Ik sms en mail niet, want misschien sms ik dat ik pedofiel ben
De heer A 29 jaar, student hbo Agressieve en seksuele dwangedachten (hoofdklacht) Dwanghandelingen Depressie Suïcidale gedachten Cannabis, alcohol, benzo’s
DSM IV AsI
300.3 Obsessieve compulsieve stoornis 300.4 Dysthyme stoornis 304.30Cannabisafhankelijkheid AsII 301.83Borderline persoonlijkheidsstoornis AsIII Astma, hernia diafragmatica, ibs As IV geen psychosociale stressoren As V GAF 50
Medicatie Clomipramine 75mg 1 dd 2,5 tab Aripiprazole 15mg 1 dd 1 tab Diazepam 2mg 2 dd 3 tab Somatische medicatie Voorheen: Paroxetine 60mg onvoldoende effect Citalopram 60mg onvoldoende effect Olanzapine 5mg forse gewichtstoename
Protocol OCD Stap 1 exposure en responspreventie Ik word zo bang van exposure, geef mij maar pillen !
Protocol OCD SSRI Ander SSRI Additie van een lage dosis atypisch antipsychoticum Clomipramine Clomipramine met een atypisch antipsychoticum
clomipraminespiegel Clomipramine 0.16 mg/l Desmclomipramine 0.21 mg/l Clomi+desmclomi 0.37 mg/l
Post protocol Fluvoxamine additie bij clomipramine Fluvoxamine remt de omzetting van clomipramine naar desmethylclomipramine Hogere clomi/desmclomi ratio Hogere somspiegel Cave de clomipraminespiegel kan tot 9x toenemen
Metabolisme clomipramine clomipramine I Fluvoxamine - I cyp1A2 I cyp 2C19 I cyp 3A4 I desmethylclomipramine
Risico’s Serotonerg syndroom Toxische clomipramine spiegel Toegenomen bloedingsneiging Overige interacties
Risico’s Help, ik word zo bang van pillen geef mij maar exposure !
A Szegedi (1994) 22 patiënten 17 aanzienlijke verbetering (CGI slore 2 of 3) Controle spiegels, ECG, EEG
werkwijze Verminder de dosis clomipramine fors (hoeveel ? 65-75%?) Voeg langzaam fluvoxamine toe Prik regelmatig spiegels
De heer A Clomipramine 75mg 1 dd 1,5 tab Fluvoxamine 50mg 1 dd 1 tab Diazepam 2mg zn 1 tab Clomipramine 0.15 0.26 Desmclomi 0.070 0.17 Som 0.22 0.43
0.16 mg/l 0.054 mg/l 0.22 mg/l
Mw. B
Anamnese
Al jaren piekeren, angst, somberheid en paniek klachten Nu sprake van somberheid na rechtzaak ex Meerdere vitale kenmerken Heeft last van nachtmerries m.n. vluchten met zoontje van ex en tevens herbelevingen ivm mishandelingen Piekert de hele dag door over o.a. financien, eigen gezondheid, gezondheid vriendinnen, huishouden,werk, uwv Schrikachtig, raakt van veel in paniek
Pysch VG Meerdere depressieve episodes 2000-2003 groepsbehandeling en voorschrift medicatie (weet niet meer welke) Medicatie ivm somberheid, is AD maar pte weet niet meer welke 2013 i.v.m. somberheid en paniek psychtherape bij psychologen 2013 behandeling met sertraline door HA
In VG veelvuldig door 2 verschillende mannen mishandeld, stalking, met de dood bedreigd Waarschijnlijk getuige geweest van een moord
DSM IV As I
309.81 Post Traumatische Stress Stoornis 300.02 Gegeneralisserde angst stoonis 296.32 Depressie, herhaald, matig As II 799.9 Uitgestelde diagnose As III Hernia Lumbalis As IV Problemen binnen primaire steungroep Problemen gebonden aan sociale omgeving Werkproblemen As V GAF 50
Medicatie Oxazepam 10mg 4dd1 Diclofenac 1dd ivm rugklachten zn Voorheen: Sertraline en twee andere AD Allen gestaakt wegens heftige bijwerkingen (binnen een paar weken tot een maand)
Beloop
Aanvankelijk in verband met slaapproblemen mirtazapine Na langdurig psychoeducatie start citalopram in druppelvorm Voorzichtige opbouw. Controle bij pte gelaten m.b.t. ophogen Zit nu op 10 druppels per dag Geen bijwerkingen ervaren Niet klachten vrij maar GAS klachten zijn beduidend minder, verbetering slaap
Boodschap Start low, go slow Patiënten met angstklachten zijn extreem gevoelig voor bijwerkingen, angstig dat medicatie iets in hun lichaam gaan doen
Mw C
Mw C 40 jaar gescheiden 1 zoon, nieuwe partner ADHD Paniekstoornis met agorafobie Met voorbehoudsmiddel zwanger Voorgeschiedenis doodgeboren kind en 5x miskraam
Medicatie Citalopram 30mg 1 dd 1 tab Oxazepam 10mg 2 tab an zn 2x 0,5 tab extra
Na afbouw oxazepam toename paniek
Borstvoeding?
Aanbevelingen Risico onbehandelde angst of depressie Geen aanwijzingen om SSRI gebruik te ontraden Zwangerschap voor/nadelen afwegen Postpartum ssri continueren Geen indicatie voor overname 2e lijn Bij voorkeur geen paroxetine of preconceptioneel en 1e trimester max 20mg25mg
Aanbevelingen Verhoogd risico op cardiale septumdefecten van max 1,5% Risico’s op overige afwijkingen is zeer laag Vanwege risico op PPHN pasgeborene minimaal 12 uur observeren Paroxetine of sertraline verdient de voorkeur tijdens borstvoeding Lange termijn effecten van SSRI’s zijn onvoldoende onderzocht
