WIE BETAALT WAT Welke kosten vergoedt de AWBZ; wat betaalt de cliënt zelf? Voor welke kosten kunt u een beroep doen op de WMO? Wanneer komt u in aanmerking voor Bijzondere Bijstand?
Wie betaalt wat Voor cliënten, cliëntvertegenwoordigers en begeleiders is het belangrijk om te weten wie welke kosten betaalt. Is een bepaalde uitgave voor rekening van SOVAK (lees AWBZ) of moet de cliënt dit zelf betalen? En als de cliënt zelf moet betalen, kan hij dan voor bepaalde kosten wellicht een beroep doen op een gemeentelijke regeling of particulier afgesloten verzekering? Dit overzicht 1 laat zien wie wat betaalt voor de volgende zaken: pagina A. Appartement of Kamer .................................................................................................................................................................................... 3 B. Telefoon, televisie, energie en verzekeringen .................................................................................................................................................. 5 C. Eten en drinken ................................................................................................................................................................................................ 6 D. Verzorging ........................................................................................................................................................................................................ 7 E. Hulp buiten de instelling .................................................................................................................................................................................. 8 F. Ontspanning en vakantie................................................................................................................................................................................ 11 G. Hulpmiddelen.................................................................................................................................................................................................. 12 H. Medicijnen ...................................................................................................................................................................................................... 14 I. Overige producten en diensten ...................................................................................................................................................................... 15
Opmerkingen • • •
•
1
Wanneer in het overzicht staat dat SOVAK betaalt, dan betekent dit dat de cliënt op grond van de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) recht heeft op deze vergoeding. Wanneer in het overzicht staat dat de cliënt betaalt, dan kan hij die uitgave zonder tussenkomst van SOVAK doen. Of de kostenpost wordt opgenomen in de jaarlijkse individuele cliëntbegroting. Sommige uitgaven vallen onder de (aanvullende) ziektekostenverzekering, afhankelijk van het pakket dat u heeft afgesloten. Of er een beroep gedaan kan worden op een (gehele of gedeeltelijke) vergoeding vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) of de Wet werk en bijstand/ Bijzondere Bijstand, is afhankelijk van een aantal factoren. Waaronder: de plaatselijke verordening die per gemeente kan verschillen en de woonsituatie en inkomenspositie van de cliënt. Deze regelingen zijn over het algemeen alleen van toepassing voor cliënten die geen verblijf én behandeling in hun indicatie hebben. Voor beide regelingen geldt dat gemeenten steeds terughoudender worden en u er alleen een beroep op kunt doen als de uitgave noodzakelijk is en er geen andere mogelijkheid tot financiering is. Voor hulpmiddelen geldt dat de ergotherapeute precies weet welke hulpmiddelen wel en niet worden vergoed vanuit de AWBZ.
Gebaseerd op wet- en regelgeving zoals bekend in maart 2011: onder voorbehoud van tussentijdse wijzigingen -2-
Wat betaalt SOVAK; wat betaalt de cliënt zelf? Wanneer een beroep op de WMO of Bijzondere Bijstand? A. Appartement of Kamer SOVAK (AWBZ)
Cliënt zelf
Wmo (indien indicatie)
Aanpassingen die niet door een zorgspecialist of arts zijn voorgeschreven, maar wel door de cliënt gewenst worden.
Voor cliënten zonder verblijf worden woningaanpassingen gefinancierd voor zover deze noodzakelijk zijn voor normaal gebruik van de woning.
Bijzondere bijstand 2 (verschillend per gemeente)
Aanpassingen in een appartement of kamer Aanpassingen die nodig zijn vanwege de handicap. Bijvoorbeeld een verhoogd toilet, handgrepen, antislipvloer.
Opknappen van een appartement of kamer Appartement of kamer wordt bewoonbaar en netjes opgeleverd. SOVAK zorgt tevens voor het ‘verhuurders’onderhoud.
Extra luxe waarvoor cliënt zelf kiest.
Inrichten van een appartement of kamer Als cliënt niet zelf voor de inrichting zorgt, levert SOVAK standaard een: bed, matras, beddengoed, handdoeken, tafel, stoel, kast, vloerbedekking, gordijnen, lampen. Als er een keuken is, ook een kookplaat en koelkast.
Als de cliënt permanent bij SOVAK woont, kan hij eigen meubels meenemen.
Als SOVAK een seniorenbed of een sta-opstoel noodzakelijk acht, betaalt SOVAK deze.
Als cliënt tijdelijk bij SOVAK woont, maakt hij gebruik van de standaard inrichting.
De kosten voor de inrichting betaalt cliënt zelf, tenzij hij hiervoor geen mogelijkheden of middelen heeft.
2
Afhankelijk van het gemeentelijk beleid kunnen cliënten met een laag inkomen (bijv. WAJONG) voor de inrichting en voor duurzame gebruiksartikelen, zoals een wasmachine, in aanmerking komen voor bijzondere bijstand
Sommige gemeenten hebben een regeling waardoor ze aan gehandicapten die niet in een AWBZ-voorziening wonen en een laag inkomen hebben (bijv. WAJONG) categoriale bijzondere bijstand kunnen verlenen. Dit bestaat uit een standaardbedrag per jaar zonder dat de gehandicapte hoeft aan te tonen dat hij hogere kosten heeft. -3-
vervolg A. Appartement of Kamer SOVAK (AWBZ)
Cliënt zelf
Wmo
Schoonmaken van appartement of kamer SOVAK maakt het appartement of de kamer, de gemeenschappelijke ruimten en de meubels schoon en betaalt hiervan ook de kosten. Als de cliënt mee kan helpen kan SOVAK dit aan hem vragen.
Voor cliënten zonder verblijf worden het appartement en de meubels schoongemaakt (huishoudelijke verzorging)
Schoonmaakspullen SOVAK betaalt de schoonmaak middelen.
Cliënten zonder verblijf betalen zelf voor hun schoonmaakmiddelen
Persoonlijk alarm Als cliënt een persoonlijk alarm nodig heeft en dit is geïndiceerd door de arts.
Als een persoonlijk alarm niet door een arts is voorgeschreven, maar wel door cliënt gewenst wordt.
Als cliënt zonder verblijf een persoonlijk alarm nodig heeft en dit is geïndiceerd door de arts.
Alle verhuiskosten als cliënt de verhuizing wil.
Verhuiskosten voor een cliënt zonder verblijf als hij naar een aangepaste woning verhuist die aangemerkt is als zelfstandige woonruimte. Er wordt niets vergoed als cliënt verhuist naar een AWBZ-aangemerkte woning of om andere redenen zelf wil verhuizen.
Verhuizen (binnen SOVAK) Alle verhuiskosten als SOVAK de verhuizing wil.
-4-
Bijzondere Bijstand
B. Telefoon, televisie, energie en verzekeringen SOVAK (AWBZ)
Cliënt zelf
Wmo
Verzekeringen De panden en eigendommen van SOVAK. De inboedel is verzekerd tot een maximum van € 8000,00 per cliënt per gebeurtenis. WA-verzekering voor cliënten die wonen en/of werken bij SOVAK.
Bijverzekeren voor een inboedel die meer waard is dan € 8000,00. De zorgverzekering, aanvullende ziektekostenverzekering, uitvaartverzekering, een eventuele reisverzekering.
Kabel/telefoon/internet Aansluitingen in de kamer of het appartement en aansluitingen in gemeenschappelijke ruimten. Telefoon, kabel en internet voor gebruik door medewerkers op de locatie.
Abonnement voor telefoon of internet, apparatuur (bv computer, telefoontoestel) en gesprekskosten die cliënt maakt.
Televisie/audioapparatuur Televisie, radio, videorecorder of cd-speler in gemeenschappelijke ruimten als de manager deze noodzakelijk acht.
Alle apparatuur in eigen appartement of kamer.
Energiekosten Alle kosten voor gas, water en licht. Inclusief stroom voor het opladen van hulpmiddelen.
Cliënt zonder verblijf betaalt in eigen woning zelf de energiekosten.
-5-
Bijzondere Bijstand
C. Eten en drinken SOVAK (AWBZ)
Cliënt zelf
Wmo
Bijzondere Bijstand
Voeding 3 maaltijden per dag, voldoende (niet alcoholisch) drinken, 2 stuks fruit per dag en 3 tussendoortjes.
Extra voeding of drank boven de verstrekte hoeveelheid. Alcoholische dranken.
Bereiden maaltijd De kosten voor inkoop en bereiding van de maaltijd.
(begeleiden bij) boodschappen doen voor het dagelijks leven en de maaltijdverzorging
Medisch noodzakelijk dieet Medisch noodzakelijke dieet-producten op voorschrift van de arts.
Niet door een arts voorgeschreven dieet-producten of meerkosten voor aanpassing van de reguliere maaltijd.
Cliënten met een laag inkomen (bijv. WAJONG) kunnen recht hebben op medisch noodzakelijke dieetproducten die niet worden vergoed door de zorgverzekering 3 .
Persoonlijke wensen bij voeding SOVAK probeert hiermee rekening te houden, maar hoeft eventuele meerkosten hiervoor niet te betalen.
De cliënt zelf als het meerkosten betreft.
3
Op basis van uitspraken van de Centrale Raad van Beroep zijn gemeenten steeds terughoudender geworden met het verlenen van bijstand voor medische voorzieningen. De uitvoeringsregeling van de zorgverzekering wordt door de wetgever toereikend geacht. -6-
D. Verzorging SOVAK (AWBZ)
Cliënt zelf
Wmo
Bijzondere Bijstand
Verzorging kleding en linnengoed in het huis van de cliënt met diens eigen materialen.
Cliënten met een laag inkomen (bijv. WAJONG) kunnen recht hebben op een vergoeding voor extra waskosten.
Haarverzorging Het haar wassen, drogen en kammen, voor zover cliënt het niet zelf kan.
De kapperskosten zoals knippen, kleuren, permanenten, watergolven.
Voetverzorging Nagels knippen als cliënt dit niet zelf kan. Voetverzorging door de pedicure voor zover dit nodig is vanwege de handicap, ouderdom, ziekte of andere aandoening.
Nagels lakken, voetmassage, ed. Voetverzorging door een pedicure wanneer de behandeling niet noodzakelijk voortkomt uit handicap, ouderdom, ziekte of andere aandoening.
Verzorgingsproducten Toiletpapier, natte doekjes, (rubber) handschoenen.
Alle toiletartikelen zoals zeep, shampoo, douchecrème, scheerschuim, scheerspullen, tandpasta, tandenborstel, deodorant, bodylotion, maandverband, tampons, enz.
Wassen, drogen, strijken, stomen en het merken van kleding Wassen, drogen en strijken van kleding in het bezit van SOVAK (denk aan scheurpakken). De extra kosten als door de aard van de handicap de onderkleding vaker dan 1 keer per dag en overige kleding iedere dag gewassen moet worden.
Wassen drogen, strijken en stomen van de kleding. Het merken van kleding met stickers.
-7-
vervolg D. Verzorging SOVAK (AWBZ)
Cliënt zelf
Wmo
Kledingvergoeding ivm extra slijtage Geen vergoeding door SOVAK mogelijk.
Cliënt betaalt zelf de kosten.
Wassen, drogen, strijken en het merken van beddengoed en linnengoed Beddengoed voor rekening SOVAK voor zover lakens, slopen, dekbedden, dekbedhoezen, moltons, eigendom van SOVAK zijn. Linnengoed voor rekening SOVAK voor zover handdoeken, theedoeken, washandjes, slabben, eigendom van SOVAK zijn.
Eigen beddengoed en linnengoed van cliënt. Het merken van eigen beddengoed, handdoeken en washandjes met stickers.
-8-
Bijzondere Bijstand
E. Hulp buiten de instelling SOVAK (AWBZ)
Cliënt zelf
Wmo
Bezoek aan arts, therapeut of specialist Begeleiding voor cliënten die niet zelfstandig de arts of therapeut kunnen bezoeken. Begeleiding van cliënten bij bezoek aan een specialist. Familie kan worden gevraagd, maar is niet verplicht om mee te gaan.
Als cliënt het zelfstandig kan en alleen hulp nodig heeft bij het uit- of aantrekken van kleding en/of schoenen, dan hoeft SOVAK geen begeleider mee te sturen.
Vervoer naar arts, therapeut of specialist SOVAK betaalt voor vervoer naar een arts of therapeut als de behandeling valt onder de AWBZ-zorg.
Cliënt betaalt zelf als de behandeling niet onder de AWBZ-zorg valt. Eventueel is er een vergoeding mogelijk door de zorgverzekeraar (zie polis).
Vervoer naar sociale activiteiten Geen vergoeding door SOVAK mogelijk.
Cliënt betaalt zelf de vervoerskosten.
Begeleiding naar sociale activiteiten SOVAK betaalt alleen de personeelskosten als deze begeleiding is afgesproken in het ondersteuningsplan van de cliënt.
Cliënt kan dit regelen in zijn ondersteuningsplan of privé bijfinancieren.
-9-
Vervoerskosten naar sociale activiteiten (bijv. deeltaxi of Valys) als de cliënt het openbaar vervoer niet kan bereiken of er niet mee kan reizen.
Bijzondere Bijstand
vervolg E. Hulp buiten de instelling SOVAK (AWBZ)
Cliënt zelf
Wmo
Bijzondere Bijstand
De gemeente van de plaats waarin de cliënt woont, is verantwoordelijk voor schoolvervoer (= geen Wmo)
Cliënten met een laag inkomen (bijv. WAJONG) kunnen hiervoor in aanmerking komen
Vervoer naar werk of school SOVAK betaalt de vervoerskosten voor cliënten die zowel wonen als werken bij SOVAK of waarvoor SOVAK het werk elders inkoopt. SOVAK betaalt het vervoer voor cliënten die op extramurale basis werk/dagbesteding afnemen en daarbij een indicatie hebben voor vervoer.
- 10 -
F. Ontspanning en vakantie SOVAK (AWBZ)
Cliënt zelf
Wmo
Bijzondere Bijstand
Ontspanning SOVAK betaalt de kosten voor het organiseren van activiteiten door de ontspanningsdienst.
Cliënt betaalt een eventuele bijdrage of entree en de kosten voor activiteiten buiten SOVAK.
Vakantie Geen vergoeding door SOVAK mogelijk.
Extra kosten voor de vakantie, inclusief de extra begeleidingsuren, als de (groeps)vakantie is georganiseerd vanuit SOVAK. Alle kosten van een zelf geboekte vakantie.
- 11 -
Cliënt met een laag inkomen (bijv. WAJONG) kan in aanmerking komen voor tegemoetkoming in de kosten bij deelname aan sociale activiteiten (bv sport)
G. Hulpmiddelen SOVAK (AWBZ)
Cliënt zelf
Wmo
Geen kosten
Voor cliënten zonder verblijfsindicatie: hulpmiddelen die nodig zijn om goede zorg te kunnen geven (bijv. douchestoel, toiletverhoger)
Bijzondere Bijstand
Hulpmiddelen voor algemeen gebruik Hulpmiddelen die nodig zijn om goede zorg te kunnen geven (bijv. douchestoel, toiletverhoger).
Op maat gemaakte hulpmiddelen voor de individuele cliënt Hulpmiddelen die op maat worden gemaakt (bijv. been-beugel) en/of hulpmiddelen die alleen door de individuele cliënt kunnen worden gebruikt ( bijv. incontinentiemateriaal, matrasbeschermer).
Cliënten die niet intramuraal wonen krijgen deze vaak vergoed door de ziektekostenverzekering
Hulpmiddelen voor de individuele cliënt Geen vergoeding door SOVAK mogelijk.
Hulpmiddelen die niet op maat hoeven te worden gemaakt, maar wel noodzakelijk zijn, worden vaak vergoed vanuit de (aanvullende) ziektekostenverzekering.
Cliënt met een laag inkomen (bijv. WAJONG) kan voor de aanschaf van hulpmiddelen, zoals een bril of orthopedische. schoenen, een beroep doen op Bijz. Bijstand.
Rolstoelen Rolstoel die noodzakelijk is voor cliënt die een indicatie heeft voor verblijf met behandeling.
Als cliënt niet binnen SOVAK woont en/of geen behandeling binnen SOVAK ontvangt, wordt een noodzakelijk geachte rolstoel vergoed vanuit de Wmo
Rolstoelen voor algemeen gebruik; de zogenaamde ‘transport’rolstoelen.
- 12 -
vervolg G. Hulpmiddelen SOVAK (AWBZ)
Cliënt zelf
Wmo
Hulpmiddelen in verband met de arbeidsomstandigheden van medewerkers Hulpmiddelen die nodig zijn om het werk van de begeleiders makkelijker te maken (hoog/laagbed, tillift).
Cliënten die niet intramuraal wonen krijgen deze vaak vergoed vanuit de ziektekostenverzekering.
- 13 -
Bijzondere Bijstand
H. Medicijnen SOVAK (AWBZ)
Cliënt zelf
Wmo
Medicijnen (Homeopathische) Medicijnen die zijn voorgeschreven door een reguliere (huis)arts voor cliënten die behandeling in hun indicatie (ZZP) hebben.
Cliënten zonder behandelindicatie krijgen medicijnen vergoed vanuit de (aanvullende) ziektekostenverzekering. Homeopathische middelen die niet zijn voorgeschreven door een reguliere (huis)arts.
Verbandmiddelen Inhoud van een verbandtrommel voor algemeen incidenteel gebruik. Voorgeschreven verbandmiddelen door de (huis)arts.
Middelen die cliënt aanschaft voor eigen gebruik.
- 14 -
Bijzondere Bijstand
I. Overige producten en diensten SOVAK (AWBZ)
Cliënt zelf
Wmo
Geestelijke verzorging Contact met een geestelijke verzorger die zoveel mogelijk aansluit bij de geloofs- of levensovertuiging van cliënt.
Geen kosten
Laatste zorg na overlijden Het schouwen, klaarmaken voor transport en tijdelijk koelen van het lichaam van de overledene. Geldt alleen voor cliënt met een verblijfsindicatie.
De kosten voor de uitvaart zoals het afleggen en opbaren van de overledene en de begrafenis of crematie. Deze kosten worden doorgaans gedekt door de uitvaartverzekering van cliënt. Zo niet, dan zijn zij voor rekening van de nabestaanden.
Administratiekosten Administratiekosten die hebben te maken met de betaling en verantwoording van de AWBZzorg
Kosten die te maken hebben met de persoonlijke en financiële administratie van cliënt.
- 15 -
Bijzondere Bijstand
© Cliëntservice 2012
