Wel dwars, niet lazy!

“Wel dwars, niet lazy!” Onderzoek naar de effectiviteit van ‘functional electric stimulation’ en de motivatie van de patiënt bij het trainen volgens de principes van ‘functional electric stimulation’.

Eindscriptie van Olaf van Andel en Djekki van Dessel Externe opdrachtgever: Profysio amsterdam (Wessel Kristen). Interne opdachtgever: Cor Boelen

Olaf van Andel en Djekki van Dessel

Beroepsopdracht 2009

Inhoudsopgave 1. Inleiding ................................................................................................................................. 3 2. Uitleg van de opdracht ........................................................................................................... 4 2.1 Ontwikkeling van de onderzoeksvraag. ........................................................................... 4 2.2 Uitvoeringsfase van de opdracht. ..................................................................................... 5 2.2.1 Uitvoeringsfase enquête ............................................................................................ 5 2.2.2 Uitvoeringsfase literatuuronderzoek ......................................................................... 6 3. Hoe werkt Functional Electric Stimulation ............................................................................ 7 3.1 De Ergys ........................................................................................................................... 7 3.2 BerkelBike........................................................................................................................ 9 4. Meerwaarde van functional electric stimulation bij een dwarslaesie................................... 10 4.1 Posturale hypotensie....................................................................................................... 10 4.2 Hypertensie..................................................................................................................... 11 4.3 Musculaire spasticiteit.................................................................................................... 11 4.4 Diep veneuze trombose .................................................................................................. 12 4.5 Pulmonaire infecties ....................................................................................................... 12 4.6 Huiddegeneratie ............................................................................................................. 13 4.7 Contracturen ................................................................................................................... 13 4.8 Vergroot risico op nierbeschadiging .............................................................................. 14 4.9 Vergroot risico op urineweginfectie............................................................................... 15 4.10 Verlies van sensibiliteit ................................................................................................ 15 4.11 mannelijke impotentie .................................................................................................. 16 4.12 Pijn ............................................................................................................................... 17 4.13 Paralyse van de ademhalingsspieren ............................................................................ 17 4.14 Paralyse (paraplegia, quadriplegia) .............................................................................. 18 4.15 Shock............................................................................................................................ 18 5. Conclusie literatuuronderzoek.............................................................................................. 19 6. Conclusie enquête ................................................................................................................ 20 7. Algehele conclusie ............................................................................................................... 22 7.1 Eindconclusie ................................................................................................................. 23 7.2 Oplossing probleemsituatie ............................................................................................ 23 8. Dankwoord ........................................................................................................................... 24 9. Bijlagen ................................................................................................................................ 25 9.1 Enquête........................................................................................................................... 25 9.2 Oorzaken dwarslaesie..................................................................................................... 28 10. Bronvermelding.................................................................................................................. 29



1. Inleiding Wij, Olaf van Andel en Djekki van Dessel, zijn twee 3de jaars studenten fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam. Voor onze eindscriptie, in het vervolg beroepsopdracht genoemd, hebben wij een onderzoeksvraag gekregen van ‘Profysio, Amsterdam’. Deze vraag luidde: ‘Wat zijn de effecten van de toepassing van Functional Electric Stimulation bij patiënten met een dwarslaesie’. Daarnaast hebben wij gemerkt dat er veel onbekendheid heerst over dit onderwerp zowel bij de patiënten als bij de therapeuten en vroegen ons af waarom. Daarom hebben wij naast een wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van Functional Electric Stimulation, in het vervolg FES genoemd, tevens een enquete ontwikkeld die gericht is op de vraag: hebben mensen met een dwarslaesie behoefte aan bewegen volgens FES?. Deze hebben wij afgenomen bij dwarslaesiepatiënten. Dit met als doel om een indruk te krijgen, van de behoefte tot bewegen van de patiënt. In dit verslag zullen de uitkomsten van beide onderzoeken beschreven staan.



2. Uitleg van de opdracht 2.1 Ontwikkeling van de onderzoeksvraag. In dit gedeelte gaan wij uitgebreid in op het proces van de beroepsopdracht. Het idee om een beropspdracht te doen over dit onderwerp kwam naar voren gedurende de eerste stage van Djekki van Dessel. In deze stage leerde hij het concept van de ERGYS bewegingstrainer kennen. Ook kwam er gedurende deze stage naar voren dat de behandelmethode met de ERGYS weinig bekendheid geniet in de paramedische wereld. Aan de hand van de bovenstaande gegevens is vervolgens besloten om samen met Olaf van Andel de beroepsopdracht aan dit onderwerp te wijden. In het begin hadden wij in samenspraak met ‘Profysio Amsterdam’ als opdracht bedacht, om uit te zoeken of de bestaande trainingsleer voor ‘gezonde’ mensen ook toepasbaar zou zijn bij patiënten met een dwarslaesie. Al snel kwamen wij erachter dat dit in 10 weken tijd niet haalbaar zou zijn. Daardoor moesten wij onze koers wijzigen. Wij hebben toen een schema opgesteld waarin wij de probleemsituatie terug hebben laten komen.

In dit schema is een aantal pijlen en woorden rood gekleurd. Wij veronderstellen dat hierin het probleem kan zitten van de onbekendheid van FES en de ERGYS. Hieronder volgt een korte omschrijving van de probleemsituatie: De patiënt en de fysiotherapeut hebben elkaar nodig in deze situatie. Specifieker gezegd hebben de kennis van de therapeut en de motivatie van de patiënt elkaar nodig om tot goede resultaten te komen. Hier zouden de eerste problemen zich al kunnen laten zien. Het zou kunnen zijn dat de patiënt vooroordelen heeft met betrekking tot FES of het trainen op de ERGYS. Te weinig kennis met betrekking tot dit onderwerp kan hieraan ten grondslag liggen. Dit is een probleem dat de fysiotherapeut op kan lossen met zijn kennis. Wanneer deze kennis echter niet toereikend genoeg is, zal de patiënt hier ook geen gebruik van maken.



Aan de hand van dit schema, hebben wij ervoor gekozen, met goedkeuring van Profysio, om de meerwaarde van het trainen volgens FES te gaan onderzoeken. Specifieker gezegd, wilden wij erachter komen wat de meerwaarde is van trainen volgens FES voor mensen met een dwarslaesie. Wanneer is het toepasbaar en wanneer niet. Dit om het kennis niveau bij de paramedici te vergroten en de eventuele onbekendheid bij de patiënt weg te nemen. De onderzoeksvraag die wij geformuleerd hebben om dit probleem aan te pakken luidde als volgt: ‘Is het trainen op de ergys, volgens de principes van FES, een effectieve behandelmethode, voor mensen met een (partiele)dwarslaesie, ter verbetering van de algehele gesteldheid?’ Naast deze onderzoeksvraag willen wij ook onderzoeken of onze veronderstelling over het kennis tekort en de vooroordelen met betrekking tot FES bij de patiënt gegrond is. Daarom willen wij naast het literatuuronderzoek, ook een enquête houden onder mensen met een dwarslaesie. Op die manier komen wij erachter of patiënten überhaupt wel behoefte hebben aan het trainen volgens de FES trainingsleer. Voorts krijgen wij een indruk over de fysieke inspanningen van een dwarslaesie patiënt.

2.2 Uitvoeringsfase van de opdracht. 2.2.1 Uitvoeringsfase enquête Na het formuleren van de hoofdvraag hebben wij als eerste een enquête geproduceerd waarin de volgende punten uitgevraagd werden. • • • • •

Bewegen/sporten mensen met een dwarslaesie op dit moment? Welke vormen van bewegen/sporten zijn dit dan? Hebben mensen met een dwarslaesie wel eens gehoord van FES? Hebben mensen met een dwarslaesie lichamelijke klachten ten gevolge van een dwarslaesie? Hebben mensen behoefte om meer kennis te vergaren met betrekking tot FES?

Voor de volledige enquête verwijzen wij u naar bijlage 1. Na het produceren van deze enquête hebben wij contact gezocht met Prof. Dr. T.W. Janssen, faculteit bewegingswetenschappen aan de Vrije Universiteit van Amsterdam. Hij heeft meerdere (gepubliceerde) onderzoeken gedaan naar FES. Daarnaast heeft hij de ERGYS bewegingstrainer vanuit Amerika naar Nederland gehaald. In deze gesprekken kwam ook de BerkelBike naar voren. Deze bewegingstrainer is vergelijkbaar met de ERGYS. Verderop in dit verslag wordt nader ingegaan op deze bewegingstrainers. Daarnaast hebben wij hem om advies gevraagd hoe wij het beste een opdracht als deze kunnen voltooien.



Hij kwam met het advies om contact te zoeken met Dwarslaesie Organisatie Nederland (DON). Dit hebben wij gedaan om vervolgens de enquête naar alle 1250 leden van de organisatie door te sturen (N=1250). De respons hierop was echter lager dan wij hadden verwacht. Wij hebben hier 13 enquêtes op terug gekregen. Om toch een behoorlijke hoeveelheid enquêtes te krijgen hebben wij een bezoek gebracht aan een aantal ziekenhuizen om daar naar dwarslaesie patiënten te zoeken. Wij zijn langs geweest bij: • • •

VU medisch centrum Lucas Andreas ziekenhuis AMC

Hier waren op dat moment geen dwarslaesie patiënten onder behandeling. Wel hebben zij ons telefoonnummer genoteerd zodat zij contact konden zoeken wanneer er een patiënt zou zijn. Hier hebben wij echter niets meer van vernomen.

2.2.2 Uitvoeringsfase literatuuronderzoek Voor het literatuuronderzoek hebben wij een lijst geformuleerd waarin de mogelijke gevolgen van een dwarslaesie opgenomen worden. Vervolgens hebben wij aan de hand van evidente literatuur, uitgezocht wat de oorzaak en het gevolg van deze nevenpathologieën zijn. Belangrijker is dat wij tevens hebben uitgezocht of FES een meerwaarde heeft ter preventie of revalidatie van deze bijverschijnselen. Hieronder volgt de lijst van mogelijke bijverschijnselen van een dwarslaesie: • • • • • • • • • • • • • • •

Bloeddruk veranderingen. • Posturale hypotensie/orthostatische hypotensie • Hypertensie Musculaire spasticiteit (mobiliteitsbeperkingen) Diep veneuze trombose (extremiteiten) Pulmonaire infecties Huiddegeneratie Contracturen Vergroot risico op verwonding van gevoelloze delen van het lichaam Vergroot risico op nierbeschadiging Vergroot risico op urineweginfecties Verlies van sensibiliteit Mannelijke impotentie Pijn Paralyse van de hulpademhalingsspieren Paralysis (paraplegia, quadriplegia) Shock1



Nadat wij dit hadden uitgezocht zijn we begonnen aan het schrijven van het eindproduct en het voorbereiden van de presentatie. Wij zijn gemiddeld 4 keer per week bij elkaar gekomen om de resultaten met elkaar te vergelijken en elkaar feedback te geven.

3. Hoe werkt Functional Electric Stimulation FES is een techniek die gebruikt wordt om patiënten met een (partiele) verlamming op actieve basis te laten bewegen. Deze techniek gebruikt elektrische impulsen om zenuwen te prikkelen waardoor spieren in de ledematen contraheren, welke als gevolg van bijvoorbeeld een dwarslaesie, een hartaanval of een beroerte, partieel of volledig zijn uitgevallen. In onze opdracht gaan we in op de patiënten met een dwarslaesie. Deze patiënten hebben door verschillende oorzaken (zie bijlage 2) een (gedeeltelijke) onderbreking van het neurologische systeem in het ruggenmerg. Dit geldt voor het niveau onder de laesie.2 In dit verslag wordt veel gesproken over training met de principes van FES. Deze training omvat twee tot drie trainingen per week van 30 minuten, over een periode variërend van 6 weken tot 3 maanden.3

3.1 De Ergys In onze beroepsopdracht bakenen we onze training met dwarslaesie patiënten af tot uitsluitend het gebruik van de Ergys. Deze keuze lag voor ons vast vanwege de hulpvraag die Profysio aan ons heeft gesteld. De Ergys is een revalidatiesysteem die computergestuurde functionele elektrische stimulatie gebruikt om individuen die weinig tot geen beweging in de benen hebben, als gevolg van een dwarslaesie, actief een fietsbeweging te kunnen laten maken met de benen. Door middel van computergegenereerde elektrische pulsen, gestuurd door oppervlakte elektroden die bevestigd zijn op een strakke korte broek, worden de zenuwen in de bovenbenen geactiveerd. Dit heeft als resultaat contracties van de grote bovenbeen spieren. Het gaat hier om de m. Quadriceps en de Hamstrings. Sensoren in de Ergys geven continue feedback naar een computer die de frequentie van trappen, de frequentie van spiercontracties en ook de weerstand van de Ergys op de pedalen meet, vergelijkt en wanneer nodig bijstuurt.



Zoals op de afbeelding te zien is, heeft de Ergys veel weg van een fietstrainer. Op de plekken waar je het verwacht zitten steunen en fixatiepunten die er voor zorgen dat de beweging bij dwarslaesie patiënten beter verloopt. De voeten zitten vast op de fiets in een soort schoen die dusdanig hoog is dat de in- en eversiebeweging in de enkel geminimaliseerd wordt. Net boven de knieën zit een band om het been dat verbonden is met een beweegbare arm op de Ergys. Deze arm neemt waar welke hoek er gemaakt wordt tussen de voeten en de knie.

Hierdoor heeft de Ergys goed door in welke fase van de trapbeweging de patiënt zich bevindt. Op de zitting van de Ergys bevinden zich banden die de patiënt goed in de stoel gedrukt houden. Bij een hoge dwarslaesie, waarbij de armen ook verlamd zijn, kunnen die ook worden vastgemaakt op de armleuningen om een zo stabiel mogelijke zit te kunnen realiseren.



3.2 BerkelBike De BerkelBike is een toestel waarbij, net als bij de Ergys, gebruik kan worden gemaakt van FES. De BerkelBike is in Nederland stukken populairder dan in andere landen, vanwege het vlakke landschap dat we hier hebben. De BerkelBike is echter ook nog wat meer dan alleen een “fiets”, het is ook een hand-bike. De aandrijving geschied dus niet alleen met de benen maar heeft ook een secundaire “optionele” aandrijving met de handen. De BerkelBike is uitgerust met een sensor die de positie van de benen doorgeeft aan de impulsstimulator. De software in de simulator gebruikt deze info om te berekenen welke spieren geprikkeld moeten worden en hoe groot de sterkte van de elektrische puls moet zijn. Deze elektrische pulsen worden via een zogeheten “Impuls Elektrode Shorts”, dat ook gebruikt wordt bij de Ergys, naar de spieren geleid. Deze shorts lijken op een normale fietsbroek, maar dan met een aantal elektroden erin verwerkt op die plekken waar de spieren zich ook bevinden. Voor gebruik worden die elektroden vochtig gemaakt voor een betere geleiding. Als deze stappen zijn doorlopen is men klaar om te starten. De elektrische pulsen zullen de spieren stimuleren en de fietsbeweging simuleren. De BerkelBike in combinatie met het FES systeem is ontworpen voor mensen met een dwarslaesie. De twee criteria waaraan je moet voldoen is dat je spierspasmen kan onderdrukken en dat er een verminderd gevoel van pijn in de benen is.3



4. Meerwaarde van functional electric stimulation bij een dwarslaesie. Hieronder volgt de uitwerking van het effect van FES op de nevenpathologieën/symptomen die eerder in het verslag genoemd zijn.

4.1 Posturale hypotensie Als gevolg van een dwarslaesie kan een orthostatische hypotensie (een plotselinge bloeddrukdaling van meer dan 20 mmHg systolisch of meer dan 10 mmHg diastolisch door positieverandering van het lichaam) optreden.Uit onderzoek is gebleken dat bij dwarslaesiepatiënten een daling van 26 mmHg op kan treden.4 Oorzaak De oorzaken van orthostatische hypotensie zijn: -

Een verminderde bloedstroom terug naar het hart Een verstoorde vasomotorische controle.

Dwarslaesies van T4-T6 of hoger beïnvloeden de vasomotorische controle van de onderbuikorganen en lagere ledematen, waardoor grote volumes bloed daar kunnen blijven zitten. Wanneer de persoon rechtop wordt gezet door verzorgers of zelfstandig probeert op te staan, trekt de zwaartekracht dit bloed weg van hoofd en borst naar beneden richting de voeten . Omdat de lichamelijke bloeddrukcontrole verstoord is, veroorzaakt het een plotselinge bloeddrukverlaging in deze bovenste gebieden van het menselijk lichaam. 5 Gevolg De duidelijkste gevolgen van posturale hypotensie zijn flauwvallen en duizeligheid, door de plotselinge bloeddrukverlaging in de hersenen. In het eerste jaar na de laesie is dit het ergst omdat lichaamsfuncties zich nog niet aan de nieuwe situatie hebben aangepast. Het dragen van onderbuik- en beenondersteunende kleding kan de kans op posturale hypotensie verkleinen. Daarnaast heeft het geleidelijk maken van de transfers ook een positief effect op het voorkomen of verminderen van een posturale hypotensie. 3 Effect van FES op orthostatische hypotensie. Uit onderzoek is gebleken dat de systolische en diastolische bloeddruk stijgt naar mate je de stimulatie verhoogt. De zithoek waarin je traint is wel van essentieel belang, immers de stijging van de bloeddruk neemt af, wanneer je in een grotere hoek FES gaat toepassen. De conclusie is dus dat FES een mogelijk bruikbare behandelmethode is voor het behandelen van orthostatische hypotensie bij dwarslaesiepatiënten.6



4.2 Hypertensie Oorzaak Autonomische Dysreflexie heeft hypertensie als gevolg. Autonome Dysreflexie is een ernstige complicatie bij dwarslaesies en komt regelmatig voor bij dwarslaesies boven de T4-T6. Deze aandoening heeft als gevolg dat er overdreven reacties van het zenuwstelsel optreden op prikkels zoals een volle blaas of rectale stimulatie gedurende darmbehandelingen. Het doet zich meestal voor in het eerste jaar na de dwarslaesie vanwege de gewenning van het lichaam, maar het kan zich ook later voordoen.7 Gevolg Hypertensie kan verschillende problemen veroorzaken. Hieronder staat wat de gevolgen kunnen zijn van hypertensie. -

Slagaderverkalking Hartproblemen Beroerte Nierproblemen Oogproblemen

Effect van FES bij hypertensie Uit onderzoek is gebleken dat lichamelijke inactiviteit overeenkomsten toont met hypertensie. Ook komt uit onderzoek naar voren dan FES, ervoor zorgt dat de hypertensie afneemt. De bloedsomloop kan verbeteren tot 41%.8

4.3 Musculaire spasticiteit Oorzaak Spasticiteit wordt veroorzaakt door schade in de hersenen of in het ruggenmerg en is verantwoordelijk voor de gestuurde bewegingen. Daardoor wordt een reflex onvoldoende gereguleerd en dus geremd waardoor je een overdreven reactie krijgt. Deze spasticiteit leidt tot spasme, een verhoogde tonus (rustspierspanning) waardoor het normale bewegen van de extremiteiten, bemoeilijkt wordt. In sommige gevallen kan een spasme functioneel zijn. Zo kan een extensiespasme in een been functioneel zijn voor een zelfstandige stafuncie 9 Gevolg Bij musculaire spasticiteit zijn de spieren in het aangedane gedeelte van het lichaam eigenlijk continu aangespannen. Dit heeft stijfheid tot gevolg. Door deze stijfheid is er een mogelijkheid dat de range of motion afneemt. Dit heeft weer tot gevolg dat bepaalde dagelijkse handelingen bemoeilijkt worden. Denk hierbij bijvoorbeeld aan lopen. Effect van FES bij het doen afnemen van musculaire spasticiteit Uit recent onderzoek is gebleken dar FES significant effectiever is bij musculaire spasticiteit dan bijvoorbeeld passieve oefeningen. Zo kan de spasticiteit met 68% afnemen wanneer er getraind wordt volgens FES. Bij passieve oefeningen ligt dit percentage echter maar op 12 %. Dit toont aan dat FES een effectieve



behandelmethode kan zijn voor het voorkomen van of het verminderen van spasticiteit.10

4.4 Diep veneuze trombose Vorming van een trombus(stolsel) in een ader. Hierdoor is de kans op aderafsluiting aanwezig. 11 Oorzaak Patiënten met een dwarslaesie hebben een paralyse van ten minste de onderste extremiteit, bij een laesie op th12 of hoger. Bij een paralyse van de benen, is er een verminderde bloedsomloop. Deze zal er voor zorgen dat de kans van het bloed om te stollen, vanwege een verminderde doorbloeding, groter is.12 Gevolg Wanneer de stolsels(trombus) samen een bloedprop vormen kan dat een levensbedreigende situatie veroorzaken, wanneer deze een (slag)ader verstopt of in het hart of hersenen terecht komt. Ook kan zo’n bloedprop in een van de extremiteiten klem komen te zitten. Dit heeft bloedafsluiting tot gevolg welke kan leiden tot afsterving en mogelijk tot amputatie13 Effect van FES op diepe veneuze trombose na een dwarslaesie Er is nog geen literatuur die bewijst dat FES een mogelijk positieve invloed heeft op diepe veneuze trombose. Wel kunnen we veronderstellen dat door training de hartpompfunctie vergroot wordt, welke als resultaat heeft dat de kans op het vormen van trombussen afgenomen is.

4.5 Pulmonaire infecties Oorzaak Een dwarslaesie veroorzaakt acute lokale ontstekingen. De ontstoken cellen komen in het circulaire systeem met als gevolg dat de longen hierdoor geïnfecteerd kunnen worden.14 Gevolg De belangrijkste gevolgen van een longontsteking zijn koorts en benauwdheid. Daarnaast zal er veel gehoest worden. Dit gaat meestal samen met het opgeven van sputum. Wanneer men een hoge dwarslaesie heeft, is er een kans dat ook de ademhaling bemoeilijkt wordt. Dit heeft weer tot gevolg dat de sputumretentie bemoeilijkt wordt, wat geen bevorderend effect heeft op de infectie. Daarnaast is pijn in het respiratoire systeem ook een gevolg. 15 Effect van FES bij pulmonaire infecties Fes heeft tot gevolg dat men de pulmonaire ventilatie met 32% kan verbeteren. Doordat de ventilatie verbetert, wordt de kans op een pulmonaire infectie verkleind. 16



4.6 Huiddegeneratie Oorzaak Er wordt aangenomen dat de oorzaak van huiddegeneratie komt door het gebrek aan gevoel en immobiliteit van de ledematen. Dit komt omdat huidoppervlakken aan een vergrote druk lijden. Ook een slechte doorbloeding is een belangrijke factor voor het ontstaan van huidafbraak.17 Gevolg In een onderzoek komt naar voren, dat bij patiënten met een dwarslaesie, een vermindering van de doorbloeding in huid en onderliggende bloedvaten van 53 tot wel 75% optreedt bij een zithouding. Aangezien veel patiënten met een dwarslaesie veel tijd doorbrengen in een rolstoel is de kans op huidafbraak dus groot. Effect van FES bij huiddegeneratie na een dwarslaesie Door middel van FES is er een grotere doorbloeding van de extremiteiten vanwege de fysieke inspanning. Door een grotere doorbloeding krijgt de huid een betere voeding, met als resultaat dat de kans op decubitus gereduceerd wordt. Daarnaast kan FES-training een toename van 12% van de gestimuleerde spiergroepen. Dit geldt dus ook voor het zitvlees, welke ook een preventieve werking kan hebben op decubitus. Echter wanneer er al decubitus gevormd is, kan dit een rode vlag situatie opleveren voor het trainen volgens de principes van FES op de ERGYS of de BerkelBike, wanneer de elektroden hun signalen doorgeven op de plek waar de decubitus tot uiting komt. 3

4.7 Contracturen Oorzaak Doordat patiënten met een dwarslaesie te kampen hebben met immobilisatie, innervatie-dysbalans van de musculatuur, spasticiteit, pijn en mogelijk NHO (neurogene heterotope ossificatie) is er een kans op gewrichtsbeperkingen door contracturen. Dit begint met ‘alleen’ spieren peescontracturen. Eventueel kan het zich als een articulaire beperking uiten.18 Gevolg Bekende contracturen zijn: stijve schouder, spitsvoet (strekking van de voet), knie- en heupcontractuur.19 Effect van FES bij contracturen Wanneer contracturen een gevolg zijn van spasmen dan heeft FES een positief effect daarop. In andere gevallen is er geen hard bewijs voor een mogelijk positief effect. 10



4.8 Vergroot risico op nierbeschadiging Oorzaak Een dwarslaesie veroorzaakt acute lokale ontstekingen. De ontstoken cellen komen in het circulaire systeem met als gevolg dat de nieren hierdoor geïnfecteerd kunnen worden.6 Gevolg De nier is verantwoordelijk voor het aanmaken van het hormoon erythropoietine, ook wel EPO genoemd. Dit hormoon zorgt ervoor dat er rode bloedcellen worden aangemaakt. Wanneer de nieren beschadigd raken kan dit lijden tot een verminderde productie van EPO. Dit heeft weer de volgende gevolgen: -

anaemie vermoeidheid kortademigheid soms hartkloppingen20

Effect van FES op voorkomen van nierbeschadiging In het verleden leidde nierfalen vrijwel altijd tot de dood. Dit gevolg kon wat worden uitgesteld door een streng dieet. In dit dieet zaten weinig vocht en eiwitten. Dit was om de nieren zoveel mogelijk te ontlasten. Sinds 1945, toen de Nederlander Willem Johan Kolff in Kampen de eerste geslaagde experimenten deed met een functionerende kunstnier, is er weer hoop voor deze patiënten. Ze kunnen door nierdialyse vaak jarenlang in goede conditie worden gehouden en na een niertransplantatie uiteindelijk weer een normaal leven leiden, zelfs zonder dieet, zij het met medicatie.20 Over het effect van FES bij het voorkomen van nierfalen is in de literatuur niets bekend.



4.9 Vergroot risico op urineweginfectie Een urineweginfectie is een infectie aan respectievelijk het nierbekken, blaas, urine buis of de prostaat.21 Oorzaak Ongeveer 80% van de urineweginfecties wordt veroorzaakt door de bacterie Escherichia coli, maar ook door virussen en andere organismen die in de plasbuis omhoog stijgen. 22 Gevolg Urinebuisontsteking en blaasontsteking kunnen vanzelf overgaan of beperkt blijven tot de urinebuis of de urineblaas. Echter kan het ook zo zijn dat ze leiden tot een acute ontsteking van het nierweefsel. De staat van de patiënt is van invloed op het beloop hiervan. 23 Effect van FES op een urineweginfectie Volgens een onderzoek is het zo dat elektrische stimulatie een positieve invloed heeft op de urineweginfectie. Dit gaat echter niet om het trainen volgens de principes van FES op de ERGYS of BerkelBike, maar het betreft hier een prikkeling van de spinale zenuwen op sacraal niveau. Daarnaast geeft betreffend artikel ook aan dat de controle over de blaas en darmen op deze wijze positief beïnvloed kan worden.24

4.10 Verlies van sensibiliteit Oorzaak en gevolg Bij een gehele laesie zal de sensibiliteit vanaf het laesieniveau afgenomen of verdwenen zijn. Door de laesie is het onmogelijk geworden voor het zenuwstelsel om een goede communicatie tussen het sensibele zenuwstelsel en de hersenen te kunnen bewerkstelligen. Echter bij een partiële laesie is het sensibiliteitsverlies afhankelijk van de ernst en de locatie. Effect van FES bij het voorkomen of het afnemen van de afgenomen sensibiliteit. In de literatuur is geen bewijs met betrekking tot het effect van FES op het verlies van de sensibiliteit.



4.11 mannelijke impotentie Oorzaak Binnen de stimulatie van het geslachtsorgaan kennen we 2 soorten prikkels. Deze zijn de Reflexogene prikkels en de psychogene prikkels. Psychogene prikkels komen uit de segmenten Th12 tot L2. Wanneer het ruggenmerg onderbroken is op een niveau tussen Th 12 en L2 psychogene erectie niet mogelijk. Reflexogene erecties ontstaan door directe stimulatie van de geslachtsorganen of het gebied eromheen. Door deze prikkels wordt een reflexboog opgestart tussen dat gebied en het ruggenmerg. Duidelijk mag zijn dat er geen interventie is van de hersenen en dat de erectie dus wel mogelijk is. Deze mogelijkheid is er alleen als de laesie zich bevindt boven niveau Th12, om geen gestoorde reflexboog te hebben. Naast deze erecties bestaan er ook nog de spontane erecties. Deze zijn echter niet beïnvloedbaar en minder relevant voor dit onderwerp.25,26,27,28,29,30,31 Binnen de oorzaken van de impotentie bestaat er ook nog de zogenaamde ED (erectie dysfuntion). Dit betekent dat er totaal geen mogelijkheid is tot het krijgen of houden van een erectie, waardoor de behoeften van de patiënt of de partner niet worden bevredigd. Deze patiënten kunnen hun toevlucht zoeken in de farmaceutische oplossing namelijk door medicatie die de bloedtoevoer naar de geslachtsdelen vergroot.32 Gevolg Wanneer de dwarslaesie zich bevindt boven de th4 dan kan er een autonome hyperreflexia ontstaan. Dat is een hoofdpijn die ontstaat door een plots stijgende bloeddruk. Deze verdwijnt wel weer als men even rustig aan doet. Effect van FES op impotentie De FES training die wij onderzoeken heeft geen effect op het krijgen en houden van een erectie en heeft dus geen invloed op de impotentie. De literatuur omschrijft wel klinische ingrepen met een vergelijkbare elektrische stimulatie, maar deze valt buiten onze beschouwing.32



4.12 Pijn Dwarslaesie-gerelateerde pijn Bij dwarslaesie patiënten kunnen verschillende pijnen optreden. Enkele vormen van deze zijn: • • • • • • •

mechanische pijn perifere zenuwwortel pijn viscerale pijn centrale pijn fantoompijn segmentale pijn syringomyelie. 33,34

Wat is de oorzaak? Volgens informatie van de Dwarslaesie Organisatie Nederland over fantoompijn het volgende. Er zijn theorieën die, in navolging van de zogenaamde fantoompijn bij mensen die een amputatie ondergingen, deze pijnen verklaren als een gevolg van een tekort aan prikkels die de hersenschors bereiken.35 Effect van FES op pijn

4.13 Paralyse van de ademhalingsspieren Oorzaak Paralyse is de algemene naam om een volledige uitval van een spier aan te duiden. Afhankelijk van de hoogte van de laesie is er een mogelijkheid dat (hulp)ademhalingsspieren niet tot nauwelijks functioneren. Dit heeft tot gevolg dat er minder zuurstof opgenomen kan worden. De craniaal geinnerveerde ademhalingsspieren, lopen risico dat ze overbelast geraken. Effect van FES op de bevordering van zuurstofopname Uit verscheidene wetenschappelijke onderzoeken is gebleken dat FES de zuurstof op- en inname verbetert. Zo is onder andere bekend, dat er een verbetering optreedt van 11% na FES-roeitraining, 12% na FES-hybrid-oefentraining en 28% na FESfietstraining. Deze resultaten zijn gebaseerd op de VO2sub-peak.36 Uit een ander onderzoek is gebleken dat roeien met FES, in 3 maanden gedurende 22 tot 36 trainingen een verhoogde zuurstofopname van 11.2%. De roeiafstand die mogelijk was is in deze zelfde periode met 25 % toegenomen. 37



4.14 Paralyse (paraplegia, quadriplegia) Oorzaak In geval van een dwarslaesie is er sprake van een onderbroken signaal door het ruggenmerg. Dit houdt in dat de gebieden die aangestuurd worden door zenuwen die onder de laesie liggen niet meer kunnen worden aangestuurd en verlamd zijn. Gevolg Het gevolg van een paralyse is afhankelijk van het niveau van de laesie. Bij de meeste gevallen van een volledige laesie boven niveau th12, zal dit zich uiten in een uitval van de onderste extremiteit. Bij een laesie van cervicale 5 betekent dat een uitval van de bovenste extremiteit. Elke laesie die boven thoracaal 5 ligt zal fataal zijn vanwege de ademhalingsspieren en het diafragma. Effect van FES op een paralyse FES zal nooit een laesie kunnen herstellen of de functie in de uitgevallen extremiteiten kunnen doen hervatten. Echter wordt er wel in onderzoeken beschreven dat spiercontracties vaker en sterker kunnen worden in geparalyseerde ledematen door interventie met FES.38

4.15 Shock Oorzaak en gevolg De eerste zes weken na een ongeval is er naast een beschadiging ook nog sprake van zwelling en soms bloedingen in het beschadigde ruggenmerg. Deze periode heet “de spinale shock” fase. De zwelling kan verdere beschadiging van het ruggenmerg veroorzaken omdat het in het wervelkanaal niet verder uit kan zetten en zich tegen de wand klem drukt. Daarom wordt er soms geopereerd waarbij er meer ruimte wordt gemaakt. Soms worden ook medicijnen gegeven die de zwelling doen afnemen. Deze fase kan bij ongunstige omstandigheden -denk hierbij aan bijvoorbeeld decubitus en infecties- 3 tot 6 weken duren. Ook is het mogelijk dat dit symptoom zich jaren voort sleept.39 Effect van FES bij een shock Zoals hierboven staat beschreven is de duur van de spinale shock afhankelijk van de omstandigheden. FES heeft zoals eerder in dit verslag beschreven een positief effect op de preventie van decubitus en infecties. FES kan dus een middel zijn om de effecten zo gunstig mogelijk te maken.



5. Conclusie literatuuronderzoek Uit het voorgaande kan worden afgeleid dat FES training een positieve invloed heeft op de volgende punten: • • • • •

Grotere doorbloeding van de onderste extremiteit.40 Grotere cardio-respiratoire capaciteit41 Grotere zuurstofopname capaciteit (vO2) Grotere hartpompfunctie.42 Omgekeerde effecten na fysieke inactiviteit.43

Ook is uit ander literatuur gebleken dat FES ook een positief effect heeft op de volgende punten: • • •

Biedt meerdere therapeutische voordelen (R.O.M. behoud ed.)44 Verbeterd zelfbeeld na training.45 Minder depressiviteit.46

Door dat het een positieve invloed heeft op bovenstaande fysiologische aspecten kan het automatisch ook een positieve invloed hebben op de onderstaande curatieve aspecten: • • • • • • • • • • • •

Posturale hypotensie Hypertensie Pulmonaire infecties Omstandigheden bij shock na SCI Paralyse van de hulpademhalingsspieren Huiddegeneratie Urineweginfecties Spierkracht versterking bij paralytische ledematen Musculaire spasticiteit (mobiliteitsbeperkingen) Contracturen (met name preventief) Paralyse (paraplegia, quadriplegia) Shock



6. Conclusie enquête De respons op de enquêtes is ons tegen gevallen. In totaal hebben wij 13 enquêtes terug gekregen. Dit terwijl wij er via de e-mail 1250 uit hebben gestuurd. Hierdoor zijn wij ons bewust van het feit dat onze geformuleerde conclusies niet genoeg onderbouwing biedt om een duidelijke uitspraak te kunnen doen. Wel kunnen wij aan de hand van de uitkomsten een indruk geven van hoe patiënten denken over het bewegen met een dwarslaesie en of zij enige kennis hebben met betrekking tot FES of de ERGYS. Van tevoren wilden wij door de enquête meer duidelijkheid krijgen over de volgende onderwerpen: • • • • •

Bewegen/sporten mensen met een dwarslaesie op dit moment? Welke vormen van bewegen/sporten zijn dit? Hebben mensen met een dwarslaesie wel eens gehoord van FES? Hebben mensen met een dwarslaesie lichamelijke klachten ten gevolge van een dwarslaesie? Hebben mensen er behoefte aan meer kennis te vergaren met betrekking tot FES?

Dit gaan wij nu kopje voor kopje behandelen. Bewegen/sporten mensen met een dwarslaesie op dit moment en welke vormen van bewegen dan wel sporten zijn dit? Uit de enquête is gebleken dat iedereen die de enquête heeft ingevuld, aan een vorm van bewegen doet. Dit varieerde van rolstoeltennis bij volledige dwarslaesies tot looptraining onder begeleiding van bijvoorbeeld een fysiotherapeut bij partiele dwarslaesies. Hebben mensen met een dwarslaesie wel eens gehoord van FES? Ons viel op dat geen enkele patiënt van de ERGYS gehoord had. 7 van de 13 patiënten hebben wel eens gehoord van de BerkelBike. In het verleden heeft er een artikel gestaan in ‘De ketting’. Dit is het blad van Dwarslaesie Organisatie Nederland. Wel dient hierbij vermeld te worden dat deze kennis enkel gebaseerd was op het lezen van het artikel.



Hebben mensen met een dwarslaesie lichamelijke klachten ten gevolge van een dwarslaesie? Uit de enquête is gebleken dat ieder naast de dwarslaesie ook last heeft van de gevolgen van de laesie. Hieronder een lijst met de klachten die door de patiënten ondervonden worden: • • • • • •

Oedeem Aankomen Pijn Spasme Artrose Decubitus

In de enquête is geen verband gevonden tussen de kwaliteit van leven en het bewegen. Dit komt omdat iedereen aan een vorm van bewegen deed. Ook is het door de geringe respons moeilijk een conclusie hieraan te koppelen. Hebben mensen er behoefte aan meer kennis te vergaren met betrekking tot FES? Een belangrijk gegeven dat wij uit de enquête hebben opgemaakt, is dat iedereen interesse heeft in informatie over de trainingsprincipes volgens FES. Hier dient wel als kanttekening bij vermeld te worden dat de mogelijkheid bestaat dat alleen de mensen die interesse hebben in FES de moeite hebben genomen om de enquête in te vullen. Dit kan de uitkomst beïnvloeden.



7. Algehele conclusie De algehele conclusie gaan wij aan de hand van het eerder getoonde schema uitleggen.

Vooraf hebben wij onszelf de vraag gesteld, waar in het bovenstaande schema het probleem zit. Deze vraag gaan wij aan de hand van hetzelfde schema maar dan met enkele aanpassingen beantwoorden.

Als eerste kunnen wij concluderen dat trainen volgens de trainingsprincipes van FES een effectieve behandelmethode kan zijn voor mensen met een dwarslaesie. Dit geldt zowel op revaliderende als op preventieve basis. Daardoor komen wij tot de conclusie dat het probleem ligt bij of de patiënt of de fysiotherapeut.



Op basis van de enquête kunnen wij voorzichtig concluderen dat mensen met een dwarslaesie geen vooroordelen hebben met betrekking tot FES in hun situatie. De patiënten zijn geïnteresseerd in de trainingsmethode en willen graag weten of het van meerwaarde kan zijn in hun situatie. Wel kunnen wij concluderen dat er weinig kennis is over FES bij patiënten. Patiënten hebben wel eens van de trainingstechniek gehoord maar daar houdt het ook mee op. Dit is een probleem dat paramedici op kunnen lossen. Echter hebben wij van profysio vernomen dat FES in Nederland nog een relatief nieuw product is. Dit heeft als gevolg dat paramedici nog onvoldoende kennis hebben met apparaten als de BerkelBike en de ERGYS om op een adequate basis een effectieve behandeling, volgens de trainingsprincipes van FES, uit te kunnen voeren.

7.1 Eindconclusie Doordat de fysiotherapeut te weinig kennis heeft over FES, is deze niet in staat patiënten op die wijze te kunnen behandelen. Hierdoor hebben patiënten weinig bekendheid met deze trainingsmethode. Dit heeft tot gevolg dat FES weinig bekendheid heeft en dus niet vaak in behandelingen wordt geïntegreerd.

7.2 Oplossing probleemsituatie Om het tekort aan kennis bij fysiotherapeuten af te doen laten nemen hebben wij dit product als naslagwerk gemaakt. Daarnaast hebben we, om de patiënten te informeren over de mogelijkheden tot training volgens de principes van FES, tevens een patiëntenfolder ontwikkeld. Deze wordt samen met het product geleverd.



8. Dankwoord Als eerste willen wij Wessel Kristen graag bedanken voor de opdracht. Tevens willen wij hem bedanken voor zijn steun gedurende de opdracht. Daarnaast gaat er dank uit naar de respondenten die meegewerkt hebben aan de enquête. Ook willen wij Cor Boelen bedanken voor de begeleiding gedurende de beroepsopdracht. Daarnaast willen wij Professor Dr. T.W. Janssen bedanken voor zijn advies. Als laatste willen wij de Dwarslaesie Organisatie Nederland bedanken voor het meewerken aan de enquête.



9. Bijlagen 9.1 Enquête Geachte heer/mevrouw, Voor u ligt een enquête. Wij (Olaf van Andel en Djekki van Dessel) hebben deze enquête ontwikkeld als onderdeel voor het eindonderzoek van onze studie fysiotherapie. Deze enquête heeft het doel meer kennis te vergaren met betrekking tot het bewegen met een dwarslaesie. De informatie die wij van u krijgen zal met strikt vertrouwen worden behandeld en niet aan derden worden verstrekt. Geb datum: ......................................... Geslacht:

.........................................

Niveau van laesie: ................................ Datum van laesie: ................................. 1. Doet u in uw dagelijkse leven aan een vorm van bewegen? Ja Nee 2. Heeft U redenen om wel of niet te bewegen? ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 3. Als u beweegt, waar bestaat die uit en hoe vaak per week doet U dit? ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 4. Wat is volgens u de meerwaarde van bewegen in uw situatie? ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................



........................................................................................................................................

5. Wat zijn volgens u de nadelen van bewegen in uw situatie? ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 6. Wat zijn de obstakels die U ervaart die het bewegen in de weg staan? ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 7. Heeft u wel eens gehoord van functional electric stimulation? Ja Nee Zo ja, waar of van wie heeft u iets hierover gehoord? ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 8. Heeft u wel een gehoord van de Ergys bewegingstrainer? Ja Nee Zo ja, waar of van wie heeft u iets hierover gehoord? ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 9. Heeft u naast uw dwarslaesie nog andere lichamelijke klachten, die voor U het bewegen bemoeilijken? ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 10. Als u de kwaliteit van uw leven een cijfer tussen de 1 en de 10 zou moeten geven, en een 10 zou perfect zijn, wat voor cijfer zou dat dan zijn?



.....................................................................................................................



9.2 Oorzaken dwarslaesie De meest voorkomende oorzaak van een dwarslaesie is een beschadiging of breuk van de wervelkolom waarin zich het ruggenmerg bevindt We noemen dit traumatische dwarslaesies. Oorzaken hiervan zijn: · verkeersongevallen · ongelukken thuis of op het werk · sportongevallen · zelfbeschadiging en geweld · complicaties na operatie (aan de wervelkolom of bloedvaten) Een dwarslaesie kan ook veroorzaakt worden door niet-traumatische oorzaken. Voorbeelden: · infecties (bacterieel en viraal) · tumoren die op het ruggenmerg drukken · stoornissen in de bloedvatvoorziening (trombose of bloeding) · aangeboren afwijkingen (Spina Bifida) De meest voorkomende oorzaak van een dwarslaesie is traumatisch, dat wil zeggen dat de beschadiging van het ruggenmerg het gevolg is van een letsel van de wervelkolom. De ernst van het letsel komt vaak niet overeen met de ernst van de stoornissen die het veroorzaakt. Iedere beschadiging van het ruggenmerg veroorzaakt echter een verslechtering van motoriek of gevoel. De meest voorkomende oorzaken van een traumatische dwarslaesie zijn ongevallen, zowel verkeersongevallen, ongevallen thuis of op het werk en sportongevallen. Andere oorzaken zijn zelfbeschadiging (zoals springen van grote hoogte), geweld (schot of steekwonden) en chirurgische ingrepen zoals scoliosecorrectie en vaatoperaties. Incidentie In Nederland komen er per jaar ongeveer 400 nieuwe dwarslaesies bij. Leeftijd Gemiddelde leeftijd 39 jaar Man / vrouw verhouding Twee keer zoveel mannen als vrouwen47



10. Bronvermelding 1

Daniel B. Hoch, MD, David Zieve, MD, MHA, medical encyclopedia, spinal cord injury, possible complications, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001066.htm, 19-6-2009.

2

Wikipedia, The Free Encyclopedia. http://en.wikipedia.org/wiki/Functional_electrical_stimulation 2009. 5-5-2009

3

BerkelBike B.V. 2008 http://www.berkelbike.com/literature. 22-5-2009

4

Laird AS, Cardiovascular and temperature changes in spinal cord injured rats at rest and during autonomic dysreflexia, 14-9-2006, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16973703?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2. PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.PMC_FreeArt icle_ad&linkpos=2&log$=pmcad1_article , geraadpleegd op 24-4-2009

5

Spinalnet, Posturale hypotensie, Hart en bloedvaten, 2006, http://www.spinalnet.nl/EEndCom/NLCON/homepage.nsf/1989cec9be30ee68c12569 ff0036969d/0014ad78ac31849500256c46007845f2?OpenDocument#e.%20Postural e%20hypertensie, geraadpleegd op 24-4-2009

6

Sampson E. E, Functional electrical stimulation effect on orthostatic hypotension after spinal cord injury, 2000, http://digitaal.uba.uva.nl/V/LI2XYTDLPIV9J19MKHX28J4Q43H5JB69YGJVUPR25X SFKUBUST-22078?func=meta-3&shortformat=002&set_number=021471&set_entry=000003&format=999. 28-4-2009

7

Autonome dysreflexie, Oorzaken, beschikbaar via:http://www.spinalnet.nl/EEndCom/NLCON/homepage.nsf/1989cec9be30ee68c12 569ff0036969d/67150dfcd7ea398700256c47003eda59?OpenDocument, Gebruikt op 3-6-2009

8

Thijssen DH, A causal role for endothelin-1 in the vascular adaptation to skeletal muscle deconditioning in spinal cord injury. 27-2-2007 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17122448?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2. PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RV DocSum, 18-4-2009.

9

NINDS Spasticity Information Page, What is Spasticity?, June 19, 2007 http://www.ninds.nih.gov/disorders/spasticity/spasticity.htm, 18-4-2009. Krause P, Changes in spastic muscle tone increase in patients with spinal cord injury using functional electrical stimulation and passive leg movements, http://www.refworks.com/refshare/?site=01002978336000000/RWWS1AA1426674/F ES%20Cycling, 23-5-2009

10



11

A.A.F Jochems, F.W.M.G. Joosten. Zakwoordenboek der Geneeskunde. Doetinchem;2006.976

12

J.W. McDonald et.al.. Late recovery following spinal cord injury. Case report an review of literature. Http://jnsonline.org/spine/issues/v97n2/pdf/s0970252.pdf J.Neurosurg:Spine/volume97.2002. 20-5-2009.

13

Medistart. Trombose Website. http://www.trombose.nl/content/trombose/trombose.asp; 2003-2008. 28-4-2009.

14

Gris D, The systemic inflammatory response after spinal cord injury damages lungs and kidneys. 4-3-2008, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18384773?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2. PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RV DocSum , 24-5-2009.

15

E.A.F. Wentink, longinfecties, Medische kennis, 1ste druk, september 2007, Bohn Stafleu Van Loghum, geraadpleegd op 22-4-2009

16

Janssen TW, Effects of modified electrical stimulation-induced leg cycle ergometer training for individuals with spinal cord injury, 2008, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19009468?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2. PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RV DocSum, 19-5-2009.

17

Quadriplegic, Paraplegic & Caregiver Resources, 2002-09 Spinal Cord Injury Information Pages. http://www.sci-info-pages.com/skin_pres.html 20-5-2009

18

van Hulzen I, Fysiotherapie bij een lage dwarslaesie, http://natschool.hro.nl/CMS/__OAI/HR%20Kennisbank/Scripties/Instituut_IVG/Fysioth erapie/2007/Fysiotherapie_bij_lage_dwarslaesie/Fysiotherapie_bij_lage_dwarslaesie .pdf , 2-6-2009

19

Alle patiëntenfolders alfabetisch, AMC, 2004, http://www.amc.nl/?pid=903&contentitemid=78&itemid=92&osadcampaign=Patienten folders, 24-4-2009

20

Diabetes en de nefroloog, Dr. Paul Amouts, Diabetes Info, september-oktober 2006, jaargang 49, nummer 5, pg. 5-7 De aanpak van verwikkelingen, beschikbaar via: http://www.michielvandamme.be/BronnenVDV/Jaargang49/Vdv49n5a.pdf ,28-52009

21

Nationaal kompas volksgezondheid. Acute urineweginfecties ;2009. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1820n18268.html 20-5-2009

22

Medic info & London School of Hygiene en tropical medicine. Urineweginfectie;2008 http://www.medicinfo.nl/%7Bf5294fc4-db2b-4114-83bd2bedb2a1b340%7D. 20-5-2009



23

Wikipedia. Blaasontsteking;2009. http://nl.wikipedia.org/wiki/Blaasontsteking 20-52009

24

Creasey et.al. J Spinal Cord Med;27(4):365-75[pubmed]2004 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15484667 20-5-2009

25

Bregman, S. Seksuality and the spinal cord injured woman. Sister Kenny institute; 1975.

26

Eisenberg, MG & Rustad, LC. Sex and the Spinal Cord Injured Veterans;1974.

27

Fallon, B. Nou daar zit je dan;Bradford Hunt & Co Ltd ;1975.

28

Heslinga, K. e.a. Wij zijn niet van steen;Stafleu Nv;1972.

29

Mooney e.a. Seksual options for paraplegics and quadriplegics Little, Brown & Company; 1975.

30

Greengross, W. Recht op Liefde Bert Bakker;1978

31

Thornton, C.E. Seksuality counseling of Women with Spinal Cord Injuries Seksuality and Disability 2 (4): 267-27;1979 Sexual Function for Men with Spinal Cord Injury, 13 November 2008, http://www.askmenhealth.org/cart__sexual_function_for_men_with_spinal_cord_injur y.php , 24-5-2009

32

33

SpinalNet. http://www.spinalnet.nl; 2009. 6-5-2009

34

T Prinsen. Welke factoren zijn van invloed op pijn bij patiënten met een dwarslaesie. 2007; http://hbo-kennisbank.uvt.nl/cgi/hu/show.cgi?fid=10480. 12-52009

35

Dwarslaesie Organisatie Nederland. http://www.site-supply.nl/dwarslaesie/ 24-52009

36

Hettinga DM, Oxygen consumption during functional electrical stimulation-assisted exercise in persons with spinal cord injury: implications for fitness and health, 2008, beschikbaar via: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18803435?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2. PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RV DocSum , 8-6-2009

37

Wheeler GD, Functional electric stimulation-assisted rowing: Increasing cardiovascular fitness through functional electric stimulation rowing training in persons with spinal cord injury, 8-2002, beschikbaar via: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12161830?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.



PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_Discove ry_RA&linkpos=2&log$=relatedarticles&logdbfrom=pubmed, 8-6-2009 38

Chou;Li-Wei. The effectiveness of progressively increasing stimulation frequency and intensity to maintain paralyzed muscle force during repetitive activation in persons with spinal cord injury. Archives of physical medicine and rehabilitation [0003-9993] Chou yr:2008 vol:89 iss:5 pg:856-64. http://www.pubmed.com 24-52009

39

Wat is een dwarslaesie?, Spinale shock, http://www.spinalnet.nl/EEndCom/NLCON/homepage.nsf/1989cec9be30ee68c12569 ff0036969d/d96efe9b22b722bfc1257074002255bd

40

Nash M. S., Montalvo B. M., Applegate B.: Lower extremity blood flow and responses to occlusion ischemia differ in exercise-trained and sedentary tetraplegic persons. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation: Vol. 77: 1260-1265, 1996. 5-5-2009

41

Hooker S. P., Scremin E., Mutton D. L., Kunkel C. F., Cagle G: Peak and submaximal physiologic responses following electrical stimulation leg cycle ergometer training. Journal of Rehabilitation Research and Development: Vol. 32, No. 4: 361-366, 1995., 15-5-2009

42

Nash M. S., Bilsker S., Marcillo A. E., Isaac B. S., Botelho L. A., Klose K. J., Green B. A., Rountree M. T., Shea J. D. Reversal of left ventricular atrophy following electrically-stimulated exercise training in human tetraplegics. Paraplegia 29: 590-599, 1991. 3-5-2009

43

Kristjan T. Ragnarsson, Susan Pollack Feldman, Donna Twist. Lower limb endurance exercise after spinal co1991;5:37-48. 5-6-2009

44

Janssen T. W. J., Glaser R. M., Shuster D. B.: Clinical Efficacy of Electrical Stimulation Exercise Training: Effects on Health, Fitness, and Function. Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation (Stephen Figoni, issue editor; David Apple, editor): Winter 1998, An Aspen Publication. 5-5-2009

45

Sipski M. L., Delisa J. A., Schweer S. Functional electrical stimulation bicycle ergometry: patient perceptions. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation: 68: 147-149, 1989. 5-5-2009

46

Twist, D. J., Culpepper-Morgan J. A., Ragnarsson K. T., Petrillo C. R., Kreck M. J. Neuroendocrine changes during functional electrical stimulation. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation: 71: 156-163, 1992. 5-5-2009

47

Oorzaken dwarslaesie, spinalnet, http://www.spinalnet.nl/EEndCom/NLCON/homepage.nsf/1989cec9be30ee68c12569 ff0036969d/a66e7b35e91d1a3cc1257073002ded61?OpenDocument, geraadpleegd op 19-6-2009



Wel dwars, niet lazy!

Recommend Documents