Wat is de betekenis van HPV-testen in de cervixscreening anno 2004?
G0680N_2004
Willy Poppe
De kennis over humane papillomavirussen (HPV) in het ontstaan van baarmoederhalskanker en de ontwikkeling van HPV-testen hebben de screening naar voorloperletsels en beginnende carcinomen schijnbaar drastisch veranderd. De klassieke cytologie wordt geleidelijk vervangen door dunnelaag cytologie. HPV-testen worden aangewend als bijkomende testen in gevallen van twijfelachtige cytologie en in de opvolging na de behandeling van een voorloperletsel. Verschillende auteurs pleiten voor een primaire screening met een HPV-test en cytologie, hetgeen de sensitiviteit van de screening verhoogt, maar ook de kostprijs doet stijgen.Anderen stellen zelfs voor de cytologie in de primaire screening te vervangen door een HPV-test en enkel de draagsters van hoogrisico-HPV-types op te volgen met HPV-testen en cytologie. Goed uitgevoerde studies die het voordeel van deze gecombineerde screening aantonen met een daling van de incidentie en mortaliteit van het cervixcarcinoom en een gunstige kostenbatenberekening in vergelijking met de bestaande cytologische screening ontbreken echter. Om de incidentie en mortaliteit te verminderen zullen we meer aandacht moeten geven aan georganiseerde programma’s waar zoveel mogelijk vrouwen gemotiveerd worden om deel te nemen. De sensitiviteit van de cytologie kan verhogen door een verbetering van de cytologische diagnose met gebruik van HPV-testen bij twijfelachtige uitstrijkjes of in de opvolging na behandeling van voorloperletsels. De beste preventie in de toekomst wordt verwacht van de vaccins tegen hoogrisico-HPV-types.
Willy Poppe, Dienst Verloskunde-Gynaecologie, UZ Leuven, KUL
K EYWORDS : KEYWORDS: HUMAN PAPILLOMAVIRUS – CANCER – SCREENING
Inleiding
CERVICAL
bestudeerd, vermelden we de dunnelaag-cytologie, het aanwen-
Hoewel de introductie van cervicale
den van markers van celproliferatie
cytologie in de meeste landen heeft
(zoals
geleid tot een daling van de
uitstrijkjes, HPV-testen om de
morbiditeit en de mortaliteit van
aanwezigheid
baarmoederhalskanker, hetgeen
humane papillomavirussen (HPV)
het doel is van deze screening, lijkt
na te gaan, kwantitatieve HPV-
er tijdens de laatste jaren geen
testen en de bepaling van E6 als
verdere daling van deze cijfers meer
parameter van integratie van het
op te treden (1). Er is sprake van een
HPV-DNA in het gastheer-DNA.
bijvoorbeeld van
Ki-67)
in
oncogene
‘plateau’ van de cijfers van incidentie en mortaliteit en in sommige
In de meeste landen van Noord-
landen zelfs van een toename van
Amerika en West-Europa bestaan er
de incidentie in jongere leeftijdsca-
georganizeerde screeningprogram-
tegorieën. Dit heeft aanleiding
ma’s, terwijl in sommige landen
gegeven tot de ontwikkeling van
(zoals België) de screening nog
bijkomende technologie om de
steeds gebeurt op basis van
conventionele cytologie te verbete-
het persoonlijk initiatief van de
ren. De lage sensitiviteit van de
vrouw of de zorgverstrekkers,
conventionele cytologie (40-80%)
de zogenaamde opportunistische
wordt toegeschreven aan een
screening. Georganizeerde screening-
slechte afname van het uitstrijkje
programma’s leveren meer daling
door de clinicus (“sampling error”)
op van de cijfers van incidentie en
en aan het niet herkennen van de
mortaliteit met minder uitstrijkjes
soms weinig abnormale cellen
(dus goedkoper) dan bij een
midden
van
opportunistische screening. De
normale cellen in een uitstrijkje
programma’s verschillen echter veel
(“screening
Als
van land tot land. In Finland en
bijkomende technologieën, die in
Nederland hanteert men een tijdsin-
sommige laboratoria als routine
terval van vijf jaar tussen twee
werd geïntroduceerd of wordt
uitstrijkjes, in Australië twee jaar en
de
meerderheid error”).
124
G U N A I K E I A l Vo l 9 l N r 5 l 2 0 0 4
in Duitsland één jaar. In Nederland
verlenging van de tijdsintervallen
stijgen (5). Ongeveer 10-20% persis-
begint de screening op dertig jaar en
tussen de uitstrijkjes ook een
teert en deze vrouwen hebben een
eindigt op zestig jaar, terwijl in
aanzienlijke invloed hebben op de
hoger risico voor het ontwikkelen
Australië wordt begonnen op
kostprijs van de screening zonder
van een cervixcarcinoom (4).
achttien jaar en geëindigd op
een significante weerslag op de
De opsporing van HPV lijkt een
zeventig jaar.
gewonnen levensduur (2).
aantrekkelijke methode om de “falende” cytologische screening te
Volgens een kosten-batenanalyse
verbeteren. De aanwezigheid van
van screeningprogramma’s met
hoogrisico-HPV wordt dan een
conventionele cytologie in diverse
HPV-testen
“surrogaat marker” voor premali-
ontwikkelde landen hangt hun
gne letsels (CIN 2 en 3) van de
efficiëntie af van een zo groot
De HPV-testen lijken aantrekkelijk
baarmoederhals en het cervix-
mogelijk
gescreende
voor de opsporing van premaligne
carcinoom.
vrouwen gedurende een periode
of beginnende maligne letsels van
van vijftig jaar met een zo eenvou-
de baarmoederhals omdat er een
De opsporing van HPV berust op het
dig mogelijk, maar gevoelig en
sterke epidemiologische relatie is
aantonen van HPV-DNA in een
specifiek cytologisch onderzoek van
tussen
cytologisch
het uitstrijkje (2). De kosten hangen
oncogene of hoogrisico-HPV en het
biopsie.
vooral af van het aantal testen per
ontstaan van premaligne letsels van
waarover we beschikken zijn de PCR,
vrouw. De gemiddelde winst in
de baarmoederhals en het invasieve
vooral met de twee “consensus
levensverwachting
cervixcarcinoom. De aanwezigheid
primers” MY09/11 en GP5+/6+, en
gescreende populatie is tussen de 12
van
de
en 32 dagen. Dit is weinig wanneer
belangrijkste risicofactor van het
capturemethode (HCII-methode).
dit wordt vergeleken met het effect
cervixcarcinoom (3). De aanwezi-
De HCII-methode is zoals de PCR
van stoppen met roken op 35 jaar.
gheid van oncogene HPV verhoogt
uiterst gevoelig en specifiek, maar
Dan is de winst acht maanden.
het risico van een hooggradige
beter geschikt voor een grootscha-
cervicale intraepitheliale neoplasie
lige automatische toepassing (6).
De introductie van HPV-testen,
(CIN) met 40-180. Deze hoogrisico-
De
dunnelaag cytologie, of andere
HPV worden in meer dan 99 procent
aanwezigheid op van een ‘panel’
methoden van screening (zoals het
van alle invasieve cervixcarcinomen
laagrisico- en hoogrisico-HPV-types
gebruik van proliferatiemarkers of
overal ter wereld gevonden met de
zonder per panel te specifiëren om
de automatische lezing van uitstrijk-
polymerase-chain-reactiontechniek
welk type het in dat bepaald
jes door computers) kan de efficiën-
(PCR-techniek).
uitstrijkje gaat. Met de PCR-
aantal
van
de
de
aanwezigheid
oncogene
HPV
is
van
de
tie verhogen, maar uiteraard ook de
De
tweede
preparaat twee
een
methoden
generatie
HCII-methode
of
hybrid-
spoort
de
methode gebeurt meestal een type-
kostprijs. Aangezien het effect op de
De Wereld Gezondheidsorganizatie
levensverwachting vooral afhangt
heeft de HPV-types 16 en 18 officieel
van of er al dan niet screening
als carcinogene virussen benoemd.
De HPV-testen kunnen op twee
gebeurt,
Een persisterende infectie met
manieren worden aangewend.
afhangen van het verminderen van
oncogene
de
Vooreerst voor de triage van
het aantal vals-positieve of twijfe-
belangrijkste factor in het ontstaan
uitstrijkjes met lichte celafwijkingen
lachtige uitstrijkjes, die niets te
van
(4).
of LSIL (laaggradige squameuse
maken hebben met premaligne of
De meeste HPV-infecties van de
intraepitheliale letsel) of twijfelach-
maligne letsels van de baarmoeder-
cervix zijn echter voorbijgaand en
tige uitstrijkjes of ASC (atypische
hals, maar wel aanleiding geven tot
bestaan
twaalf
squameuse cellen). De aanwezi-
een aantal kostenverhogende en
maanden. De prevalentie piekt
gheid van hoogrisico-HPV-types (16,
bijkomende onderzoeken zoals een
tussen 20-24 jaar en vermindert
18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,
colposcopie of snelle herhalingen
daarna geleidelijk tot 40-45 jaar, om
59, 68) in deze uitstrijkjes verhoogt
van uitstrijkjes. Anderzijds zal een
daarna terug geleidelijk traag te
de kans op de aanwezigheid van
zal
kostenbesparing
het
HPV
is
dus
cervixcarcinoom
gemiddeld
125
G U N A I K E I A l Vo l 9 l N r 5 l 2 0 0 4
specifieke bepaling.
hooggradige CIN en zal leiden tot
In de beschikbare studies is de
Is het gebruik van HPV-testen dan
een onmiddellijke verwijzing voor
sensitiviteit van de combinatie
meer geschikt voor het screenen van
colposcopie zonder een herhaling
cytologie-HPV-test-screening voor
oudere vrouwen? Cuzick rappor-
voor te stellen van het uitstrijkje na
de opsporing van premaligne
teerde
drie of zes maanden.
letsels significant hoger dan voor
van hoogrisico-HPV-infecties bij
cytologie
aantal
vrouwen ouder dan 34 jaar (8). Van
Hoogrisico-HPV-negatieve uitstrijk-
vrouwen met een premaligne letsel
de HPV-positieven had 53% een
jes met atypische squameuse cellen
(CIN3) met een normaal uitstrijkje
abnormaal cytologisch uitstrijkje of
kunnen
dat HPV-negatief is, is uitermate
een pathologische biopsie, waarvan
beschouwd en verdere screening
klein
0,02%).
de meerderheid slechts een lichte
met een normaal herhalingsschema
De negatieve predictieve waarde
dysplasie of CIN1 was. De lagere
kan dan worden aanbevolen.
van een HPV-negatief normaal
prevalentie van HPV-infecties bij
Een tweede mogelijkheid is de HPV-
cytologisch uitstrijkje is hoger dan
oudere vrouwen leidt daarenboven
testen bij iedereen te gebruiken als
99% (en in bepaalde studies 100%).
tot een lagere sensitiviteit en lagere
een deelonderzoek van de primaire
Het risico om in de loop van de
positieve predictieve waarde van
screening naast de cytologie.
volgende drie jaren CIN2 of CIN3 te
een positieve HPV-test in vergelijking
De doelstelling is het aantal vals-
ontwikkelen is voor deze vrouwen
met de jongere leeftijdscategorie.
negatieve cytologische uitstrijkjes te
2 pro mille.
als
normaal
worden
alleen.
(minder
Het
dan
verminderen (verhoging van de
een
6%
prevalentie
Het bijkomend gebruik van HPV-
sensitiviteit) en de tijdsintervallen
Toch stellen zich nog enkele proble-
testen naast de cytologie in de
tussen de uitstrijkjes te verlengen
men. De prevalentie van HPV-
primaire screening leidt tot meer
wanneer
infecties is immers hoog bij jonge
verwijzingen voor colposcopie,
vrouwen (onder de 30 jaar).
waarbij minder pathologie per
hoogrisico-HPV-types
afwezig zijn in een normaal cytologisch uitstrijkje.
colposcopisch
onderzoek
zal
In een longitudinale opvolgstudie
gevonden worden. Dit verhoogt de
was de cumulatieve incidentie van
kans op onnodige diagnostische en
een cervicale HPV-infectie 40% over
‘therapeutische’ interventies zoals
een periode van drie jaar (7).
lusexcisies van de transformatie-
De gemiddelde duur van de HPV-
zone of conisaties. De negatieve
In verschillende landen zijn voor de
infectie bedroeg 13,7 maanden.
predictieve
toepassing van HPV-testen in de
Van de HPV-positieven had 24% een
negatieve HPV-test en normale
primaire screening studies aan de
normale
cytologie is wel hoger dan die van
gang, maar het is onmogeliijk om
abnormale uitstrijkjes was HPV-
met de beschikbare gegevens
negatief en 94% van de HPV-
conclusies te trekken over de
positieven
haalbaarheid van routine HPV-
lagegraad-letsel (CIN 1). Naast het
testen voor de primaire screening,
alarmeren van een grote groep
de geschikte tijdsintervallen tussen
vrouwen omwille van de aanwezig-
de momenten van screening, de
heid van een potentieel oncogeen
doelgroep (leeftijdscategorieën),
virus of kankervirus, heeft deze
Voor de triage van licht afwijkende
welke combinaties van onderzoeken
methode
of
(HPV-test alleen of samen met
oncogene HPV ook een hoge
uitstrijkjes, en om te beslissen over
cytologie? bij wie welke onderzoe-
kostprijs en niet te onderschatten
een
ken herhalen?) en de uiteindelijke
psychologische gevolgen voor die
doorverwijzing voor colposcopie
kostprijs tegenover de gewonnen
vrouwen met een abnormaal
op basis van het resultaat van de
levensduur door de gecombineerde
testresultaat (lees: HPV-positief of
HPV-test,
virologische
het stigma van drager van een
onderzoek verricht tijdens een
‘kankervirus’).
grootschalige Amerikaanse studie
Primaire screening
screening.
en
cytologische
cytologie,
had
van
43%
slechts
screening
met
waarde
van
een
een normale cytologie alleen.
een
naar
126
G U N A I K E I A l Vo l 9 l N r 5 l 2 0 0 4
Triage voor verder onderzoek twijfelachtige eventuele
werd
cytologische onmiddellijke
interessant
(de ALTS-studie) (9). Deze studie
moeten
onmiddellijk
worden
ook op dat de conventionele cytolo-
was de basis voor de aanpassing
verwezen voor colposcopie, terwijl
gie zowel lage graad als hoge graad
van de nieuwste Bethesda-richtlij-
voor de ASC-US categorie een HPV-
intraepitheliale neoplasie beter
nen. Een bijkomende HPV-test bij
test kan worden uitgevoerd voor de
opspoort dan de dunnelaag cytolo-
642 vrouwen met een uitstrijkje
triage. Een colposcopie is aanbevo-
gie, ongeacht of dit gecombineerd
suggestief voor een laaggradig
len voor een ASC-US-uitstrijkje met
wordt met HPV-testen. Het is tot nu
squameus intraepitheliaal letsel
hoogrisico-HPV en een normaal
de enige studie waarbij colposcopie
(LSIL) was bij 83% positief voor
herhalingsschema wordt aangera-
en gerichte cervixbiopsies werden
hoogrisico-HPV-types. Dit hoge
den in het geval van een negatieve
gebruikt als referentie. Een eerdere
aantal dwarsboomt de strategie
HPV-test op het ASC-US-uitstrijkje.
studie van dezelfde auteurs had
om bij LSIL-uitstrijkjes een HPV-test
reeds gewezen op de lagere
te verrichten omwille van de te
Een Frans onderzoek spreekt de
kostprijs van de conventionele
hoge kostprijs: 83% moet toch
resultaten van de ALTS-studie tegen
cytologie
worden verwezen voor colposcopie
(12). Zij vergeleken de sensitiviteit
dunnelaagcytologie en HCII-HPV-
wanneer men rekening houdt met
en specificiteit van de conventio-
testen (13).
de aanwezigheid van hoogrisico-
nele cytologie, dunnelaag cytologie
HPV-types. Het advies van de
en HPV-testen voor de screening
Bethesda-2001-richtlijnen is bij
naar premaligne letsels van de
LSIL-uitstrijkjes onmiddellijk te
cervix. Tijdens dit onderzoek,
verwijzen voor colposcopie.
waarbij telkens de drie testen bij
in
vergelijking
met
Besluit
werden
Van alle cervicale uitstrijkjes is
De groep met twijfelachtige of ASC-
uitgevoerd, evenals een colposco-
minder dan 4% licht afwijkend
uitstrijkjes (atypische squameuse
pie en gerichte biopsies als referen-
(LSIL) of twijfelachtig (ASC). Indien
cellen) leek volgens de ALTS-studie
tie, leek de conventionele cytologie
men enkel voor ASC-uitstrijkjes een
beter in aanmerking te komen voor
meer (91% versus 87%) te voldoen
HPV-test uitvoert, zoals de recente
een triage volgens het resultaat van
aan de kwaliteitscriteria van het
richtlijnen van Bethesda 2001 het
de HPV-test (10). De bijkomende
Bethesda-systeem.
inter-
voorstellen, zal volgens de resulta-
HPV-test leidde tot 5-12% betere
observator-overeenkomst
was
ten van de ALTS-studie slechts 0,5%
opsporing van hooggradige CIN in
hoger (kappa 0,70 versus 0,57) bij
van de met cytologie gescreende
vergelijking met het herhalen van
de conventionele uitstrijkjes dan de
populatie een voordeel ondervin-
het uitstrijkje na zes maanden. De
dunnelaagcytologie. De sensitivi-
den van de bijkomende HPV-
positieve voorspellende waarde
teit en de specificiteit waren het
bepaling om een anders niet-
van een hoogrisico-HPV-positief
hoogst voor de conventionele
opgemerkte hooggradige CIN of
ASC-uitstrijkje voor de aanwezig-
uitstrijkjes. De uitvoering van HPV-
premaligne letsel op te sporen.
heid van CIN2 of CIN3 was slechts
testen, hetzij systematisch of enkel
De meer recente Franse studie kon
10%. De hoogrisico-HPV-positieve
voor ASC-uitstrijkjes, verbeterde de
de bevindingen van de ALTS-studie
ASC-uitstrijkjes waren bij 50%
opsporing van premaligne letsels
echter niet bevestigen en was
colposcopisch
en
niet in vergelijking met de conven-
methodologisch beter opgezet
normaal,
73%
een
tionele cytologie. Dit onderzoek
omdat bij iedere studiepatiënte
colposcopische of histologische
wijst er op dat in verschillende
colposcopie en gerichte biopsies
afwijking waren enkel CIN1. De
landen de dunnelaagcytologie en
werden gebruikt als referentie (12).
Bethesda-2001-richtlijnen advise-
HPV-testen werden geïntroduceerd
Indien men HPV-testen zou uitvoe-
ren enerzijds dat de cytologische
voor het verbeteren van de sensiti-
ren bij iedereen tijdens de primaire
laboratoria
ASC-categorie
viteit van de conventionele cytolo-
screening zal, afhankelijk van de
opsplitsen in ASC-US (zonder
gie vooraleer wetenschappelijk
leeftijd, ongeveer 20% positief zijn
duidelijke betekenis) en ASC-H
onderzoek bewezen heeft dat deze
voor hoogrisico-HPV. Voor deze
(hooggradig letsel moeten uitges-
duurdere technieken effectief de
vrouwen met een positieve HPV-
loten worden) (11). De ASC-H
screening verbeteren. Het wijst er
test, maar normaal cytologisch
iedere
en
de
histologisch met
proefpersoon
De
127
G U N A I K E I A l Vo l 9 l N r 5 l 2 0 0 4
uitstrijkje, bestaan op dit ogenblik
Er is een mogelijke toekomstige rol
betere afnametechniek, een betere
geen gevalideerde richtlijnen voor
voor een HPV-test in populaties van
lezing van de uitstrijkjes en een
opvolging of tijdsintervallen van
ontwikkelingslanden. De afname
opvolging. Er is geen therapie voor
kan door de vrouw zelf gebeuren
een HPV-infectie, hoewel enkele
met een tampon of een vaginale
beloftevolle therapeutische vaccins
spoeling en HPV-positieven zouden
gie. Op lange termijn wordt de hoop
op komst zijn.
in aanmerking komen voor cytolo-
gesteld op de preventieve en
gie. De sensitiviteit en de aanvaar-
therapeutische HPV-vaccins.
Indien de introductie van een test
ding van deze methode van “zelfcol-
voor screening van de populatie
lectie” zijn onvoldoende gekend.
adequate opvolging en behandeling van vrouwen met abnormale cytolo-
voor een aandoening enkel verantwoord is indien het belang van de
Voorlopig kunnen HPV-testen best
gescreende
(een
aangewend worden wanneer hun
hoogrisico-HPV-infectie) en het
belang voldoende gekend is, dus
natuurlijk verloop ervan voldoende
misschien
gekend zijn, en indien een behande-
cytologische uitstrijkjes (ASC) zoals
ling beschikbaar is voor de aandoe-
de Bethesda-2001-richtlijnen het
ning (een therapeutisch HPV-vaccin,
voorschrijven. Het hogervermelde
aandoening
voor
twijfelachtige
dat effectief is tegen alle mogelijke
Franse onderzoek brengt hierover
hoogrisico-HPV-types),
echter tegenstrijdige resultaten, die
zijn
we
voorlopig nog ver van het einddoel
het voordeel van de conventionele
af (14). De HPV-testen hebben op
cytologie tegenover de dunnelaag-
basis van dat principe momenteel
cytologie en HPV-testen aantonen,
geen plaats in de primaire screening
en onderstreept het belang van
.
degelijk
onderzoek
voor
de
Een persisterende HPV-infectie is een
introductie van een bijkomende test
belangrijke factor in de canceroge-
naast de conventionele cytologie.
Referenties 1.
Cervical Screening Programme. Statistical Bulletin 2001/22.
2.
van den Akker-van Marle ME, van Ballegooijen M, van
England: Department of Health, 2000 – 01. Oortmarssen GJ et al. Cost-effectiveness of cervical cancer screening: comparison of screening policies. J Natl Cancer Inst 2002;94:193-204. 3.
Hausen Z. Papillomaviruses causing cancer: evasion from hostcell control in early events in carcinogenesis. J Natl Cancer Inst 2000;92:690-8.
4.
Nobbenhuis MAE, Walboomers JMM, Helmerhorst TJM et al. Relation of human papillomavirus status to cervical lesions and consequenses for cervical-cancer screening: a prospective study. Lancet 1999;354:20-5.
5.
Herrero R, Hildesheim A, Bratti C et al. Population-based study of human papilloma virus infection and cervical neoplasia in rural Costa Rica. J Natl Cancer Inst 2000;92:464-74.
6.
Cuzick J, Sasieni P, Davies P et al.A systematic review of the role of human papillomavirus testing within a cervical screening programme. Health Technol Assess 1999;3:14.
7.
Woodman CBJ, Collins S, Winter H et al. Natural history of cervical human papillomavirus infection in young women: a
nese van het cervixcarcinoom, maar
Anderzijds
er bestaat ook geen gevalideerde
onderzoek ook de meerwaarde van
8.
Cuzick J,Beverley E,Ho L et al.HPV-testing in primary screening
definitie
de dunnelaagcytologie voor de
9.
The
van
persistentie
of
methode om dit op te sporen.
wordt
door
dit
longitudinal cohort study. Lancet 2001;357:1831-6. of older women. Br J Cancer 1999;81:554-8.
screening opnieuw in vraag gesteld. andere auteurs, die de medische
worden voor het opvolgen van
wereld aansporen nieuwe technie-
vrouwen na een behandeling voor
ken niet zonder degelijk onderzoek
premaligne letsels van de baarmoe-
in de praktijk te introduceren onder
derhals om de risicogroep voor
het motto ‘nieuw is beter’ (15, 16).
recidief te identificeren. Enkele
Er zijn immers ook commerciële en
onderzoeken wijzen op het belang
corporatistische
van een HPV-test zes maanden na de
belangen
die
met het hoogste risico op recidief
incidentie als de mortaliteit van het
hoogrisico-HPV-
cervixcarcinoom zal vooral berusten
positieve vrouwen hebben tot 40%
op het motiveren van de voorlopig
risico van recidief ongeacht het
niet of onvoldoende gescreende
cytologisch
populatie, het verbeteren van de
uitstrijkje
ogenblik normaal is.
op
dat
Undetermined
Cancer Inst 2000;92:397-402. 10.
Solomon D, Schiffman M, Tarone R. Comparison of three management strategies for patients with atypical squamous cells of undetermined significance: baseline results from a randomized studie. J Natl Cancer Inst 2001;93:293-9.
11.
Solomon D,Davey D,Kurman R.For the Forum Group Members and the Bethesda 2001 Workshop.The 2001 Bethesda System Terminology for reporting results of cervival pathology. JAMA 2002;287:2114-9.
12.
Coste J, Cochand-Priollet B, de Cremoux P et al. Cross sectional study of conventional cervical smear, monolayer cytology, and human papillomavirus DNA testing for cervical cancer screening. BMJ 2003;326:733-8.
De verdere verlaging van zowel de
De
of
pithelial lesions: baseline data from a randomized studie. J Natl
verdedigd worden.
CIN om die vrouwen te identificeren CIN.
Cells
women with cytologic evidence of low-grade squamous intrae-
behandeling van een hooggradige
van
Squamous
Study (ALTS) Group.Human papillomavirus testing for triage of
Tot dezelfde conclusies kwamen ook HPV-testen kunnen aangewend
Atypical
Significance/Low-Grade squamous Intraepithelial LesionsTriage
cytologische diagnostiek door een
128
G U N A I K E I A l Vo l 9 l N r 5 l 2 0 0 4
13.
Merea E,Le Galès C,Cochand-Priollet B et al.Cost of screening for cancerous and precancerous lesions of the cervix. Diagn Cytopathol 2002;27:251-7.
14.
Grimes DA,Schulz KF.Uses and abuses of screening tests.Lancet 2002;359:881-4.
15.
Cuzick J, Sasieni P, Davies P et al.A systematic review of the role of human papilloma virus (HPV) testing within a cervical screening programma: summary and conclusions. Br J Cancer 2000;83:561-5.
16.
Tidy J. Forgotten implications of HPV positivity for the majority of females: a clinical perspective. Cytopathol 2002;13:263-6.
