LAMPIRAN I
: PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR : 77 TAHUN 2013 TANGGAL : 16 DESEMBER 2013
BENTUK SURAT PERMOHONAN PENYALURAN DANA ALOKASI KHUHUS (DAK) KALTENG “HARATI” TAHUN ANGGARAN 2014
KOP SURAT BUPATI/WALIKOTA
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Nomor : ............ Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Tengah Lampiran : 1 (satu) berkas u.p. Kepala Biro Keuangan Setda Perihal : Permohonan Transfer Dana Provinsi Kalimantan Tengah Alokasi Khusus (DAK) Kalteng “Harati” TA. 2014 di – Palangka Raya
Sehubungan dengan telah ditetapkannya Dana Alokasi Khusus (DAK) Kalteng “Harati” Tahun Anggaran 2014 Kabupaten ........... Tahun Anggaran 2014 berdasarkan Peraturan Gubernur Kalimantan Tengah Nomor .......... Tahun Ta 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan dan Alokasi Definitif Dana Alokasi Khusus (DAK) Kalteng “Harati” Tahun Anggaran 2014,, maka m bersama ini kami mohon dapat dilakukan ttransfer dana tersebut sehingga kegiatan-kegiatan kegiatan kegiatan yang telah direncanakan dapat segera dilaksanakan laksanakan. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampa disampaikan ikan dokumendokumen dokumen sebagai berikut be : 1. Surat Permohonan Pencairan Dana; 2. Surat Dana Pendamping; 3. Usulan Penggunaan Bantuan Keuangan DAK Kalteng “Harati” 4. Surat Tanda Terima/ Kwitansi. Demikian permohonan ini disampaikan disampaikan, atas perhatian Bapak Gubernur kami ucapkan terima kasih. BUPATI/WALIKOTA (NAMA, TTD DAN CAP) ...................................
Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah; 2. Tim Anggaran Pemerintah Daerah Provinsi Kalimantan Tengah; GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH, ttd AGUSTIN TERAS NARANG Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM SETDA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH,
AGUS RESKINOF
LAMPIRAN II : PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR : 77 TAHUN 2013 TANGGAL : 16 DESEMBER 2013
BENTUK SURAT PERNYATAAN PENYEDIAAN DANA PENDAMPING
BUPATI / WALIKOTA …………….
SURAT PERNYATAAN PENYEDIAAN DANA PENDAMPING Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini Bupati / Walikota………. menyatakan bahwa
Pemerintah
Daerah
Kabupaten
/
Kota…………..telah
/
akan
menyediakan Dana Pendamping Dana Alokasi Khus Khusus us (DAK) Kalimantan Tengah Harati sekurang-kurangnya sekurang kurangnya 10% dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah / Anggaran Pendapatan dan Belanja Daera Daerah h Perubahan *) Tahun Anggaran 2014 201 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Tempat, tanggal………... Kepala Daerah………….. Cap, Tanda Tangan & Materai Rp.6.000,00 Nama
GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH, ttd AGUSTIN TERAS NARANG Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM SETDA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH,
AGUS RESKINOF
LAMPIRAN III
: PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR : 77 TAHUN 2013 TANGGAL : 16 DESEMBER 2013
USULAN PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN DARI PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH KEPADA PEMERINTAH KAB/KOTA DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) KALIMANTAN TENGAH HARATI TAHUN ANGGARAN 2014 BIDANG : DAK KALIMANTAN TENGAH HARATI KABUPATEN/KOTA : ............ NO
PROGRAM/KEGIATAN
TUJUAN/SASARAN
VOLUME
PAGU ANGGARAN
1
2
3
4
5
JUMLAH LOKASI 6
KETERANGAN
7
8
GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH, ttd AGUSTIN TERAS NARANG Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM SETDA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH,
AGUS RESKINOF
LAMPIRAN IV : PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR : 77 TAHUN 2013 TANGGAL : 16 DESEMBER 2013
BENTUK TANDA TERIMA/KWITANSI Dibayar dan dibukukan Pada Tanggal Bukti Kas / No. Kode Rekening Jenis Pengeluaran
KWITANSI
Terima dari
: KUASA PENGGUNA ANGGARAN BIRO KEUANGAN
Uang sebanyak : Yaitu
Terbilang Rp.
: : : : :
:
# ........................................ Rupiah# Bantuan Keuangan kepada Kabupaten/Kota ...... dalam rangka mendukung Program Kalimantan Tengah “Harati” Tahun Anggaran 2014
Rp.
0,00
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Setuju dibayar Kepala Biro Keuangan,
Drs. LUBIS RADA ININ
Lunas Dibayar Tgl. Bendahara Pengeluaran,
Tanda Terima, Bupati/Walikota
RONA MELINDA RANAN, SE
Materai Rp. 6000 ttd + cap
Barang-barang barang tsb telah diterima dengan cukup dan dalam keadaan baik oleh :
Barang-barang tsb telah dimasukan dalam daftar inventaris/Pemakaian :
Uang tsb telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya oleh :
Nama : .......................................... Jabatan : ..........................................
Tgl ......................................... No. Inv. .........................................
( ....................................................)
GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH, ttd AGUSTIN TERAS NARANG
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM SETDA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH,
AGUS RESKINOF
LAMPIRAN V : PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR : 77 TAHUN 2013 TANGGAL : 16 DESEMBER 2013 FORMAT LAPORAN REALISASI PENYERAPAN DANA ALOKASI KHUSUS KALTENG HARATI TAHUN ANGGARAN 2014
KOP SURAT LAPORAN REALISASI PENYERAPAN DANA ALOKASI KHUSUS KALTENG HARATI TAHUN ANGGARAN 2014 Yang bertanda tangan di bawah ini Bupati ….. menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas kebenaran Laporan Realisasi Penyerapan Dana Alokasi Khusus Tahun Anggaran 2014 sebagai berikut berikut: Penerimaan dari Rekening Kas Umum Daerah
Rp. .....
Realisasi Pembayaran ke Pihak Ketiga melalui SP2D Daerah
Rp. .....
Sisa Dana DAK Kalteng Harati Harati di Rekening Kas Umum Daerah
Rp. .....
Persentase Sisa Dana DAK Kalteng Harati
..... %
No
Program/ Kegiatan
Pagu Anggaran
Realisasi s/d lalu
Real Realisasi s/d ini
Jumlah Realisasi
Sisa Pagu
1
2
3
4
5
6 = (4+5)
7 = (3-6)
1
2 Dst. JUMLAH Bukti-bukti bukti realisasi pembayaran kepada Pihak Ketiga yang tercantum dalam laporan ini yang asli disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional dan fotocopy bukti-bukti bukti bukti realisasi tersebut merupakan lampiran dari laporan realisasi ini. Disampaikan kepada Gubernur Kalimantan Tengah Up. Kepala Biro Keuangan Setda Provinsi Provinsi Kalimantan Tengah Tengah. Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya. Tempat, .... tanggal Kepala Daerah Nama GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH, ttd AGUSTIN TERAS NARANG Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM SETDA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH,
AGUS RESKINOF
LAMPIRAN VI : PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR : 77 TAHUN 2013 TANGGAL : 16 DESEMBER 2013
KOP SURAT BUPATI/WALIKOTA
DAFTAR SP2D YANG DITERBITKAN UNTUK PROGRAM/KEGIATAN YANG DIDANAI OLEH DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) KALIMANTAN TENGAH “HARATI” TA. 2014 SP2D No
Nomor
Nilai Dana Pendampimg KALIMANTAN TENGAH ‘HARATI”
Tanggal
DAK
Keterangan
1 2 3 dst TOTAL
Tempat ......., tanggal BUPATI / WALIKOTA
Nama
GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH, ttd AGUSTIN TERAS NARANG
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM SETDA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH,
AGUS RESKINOF
LAMPIRAN VII : PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR : 77 TAHUN 2013 TANGGAL : 16 DESEMBER 2013
SISTEMATIKA LAPORAN PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS KALTENG HARATI TAHUN ANGGARAN 201 2014 A. PENDAHULUAN a. Latar Belakang b. Maksud dan Tujuan B. PELAKSANAAN DAK a. Alokasi DAK Kalteng Harati Tahun Anggaran 2014 untuk daerah-daerah daerah di Kabupaten /Kota b. Pelaporan pelaksanaan DAK Kalteng Harati Tahun Anggaran 2014 c. Realisasi penggunaan DAK Kalteng Harati Tahun Anggaran 2014 C. PENUTUP
BUPATI / WALIKOTA ttd NAMA
GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH, ttd AGUSTIN TERAS NARANG
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM SETDA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH,
AGUS RESKINOF
