VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Informovanost pacientů o anestezii před plánovaným operačním výkonem
Bakalářská práce
Autor: Petra Šoukalová Vedoucí práce: Mgr. Magdaléna Lavičková Jihlava 2016
Abstrakt Informace jsou základním kamenem jakéhokoliv vědění či sdělení. Rozsah informací, které jsou pacientovi podávány, musí být adekvátní k typu anestezie, ale především k dostatečnému pochopení pacienta. Cílem bakalářské práce bylo zjistit, do jaké míry jsou hospitalizovaní pacienti informováni v problematice anestezie, a to především v otázkách srozumitelnosti a zajištění soukromí při podávání informací. Dalším cílem bylo
zjistit
rozsah
spokojenosti
hospitalizovaného
pacienta
s
přístupem
anesteziologického lékaře a možnosti vlastního výběru anestezie. Pro výzkum byl použit dotazník vlastní konstrukce, který pro dotazované pacienty byl zcela anonymní. Výzkumný vzorek tvořilo 116 pacientů hospitalizovaných na vybraných odděleních v Nemocnici Nové Město na Moravě, p. o. Empirické šetření bylo realizováno od ledna do konce března roku 2016. Závěrem této práce byla diskuze k dané problematice s návrhem řešení uvedených nedostatků. KLÍČOVÁ SLOVA: anestezie, informovanost, pacient
Abstract Information is the cornerstone of any knowledge or communication. The range of information that are administered to a patient, must be adequate to the type of anesthesia, but also the sufficient understanding for the patient. The thesis deals with the extent of information of the anesthesia issue for hospitalised patients, especially in matters of clarity and ensuring privacy when submitting them. Another objective was to determine the extent of satisfaction with the access of the anesthetist and the own choice of anesthesia. To implement this research, there was created a specific questionnaire, which was completely anonymous for the interviewed patients. The sample consisted of 116 patients hospitalized at selected wards of the Hospital Nove Mesto in Moravia, p. o. The empirical survey was carried out from January to the end of March 2016. This work was concluded with discussion to the issues and the final proposal how to solve these shortcomings. KEYWORDS: anesthesia, awareness, patient
Poděkování Ráda bych poděkovala vedoucí bakalářské práce Mgr. Magdaléně Lavičkové, za ochotu, vstřícný přístup, čas a cenné rady, které mi poskytla. Vřelé díky patří mé rodině za trpělivost a podporu během celého studia. Mé poděkování patří také respondentům, kteří se zúčastnili dotazníkového šetření.
Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 21. 4. 2016 ...................................................... Petra Šoukalová
Obsah Úvod.................................................................................................................................. 8 1
2
Teoretická část .......................................................................................................... 9 1.1
Práva pacientů .................................................................................................... 9
1.2
Informovaný souhlas pacienta.......................................................................... 10
1.2.1
Trvání informovaného souhlasu ............................................................... 11
1.2.2
Zpochybnění informovaného souhlasu ..................................................... 11
1.2.3
Odvolání informovaného souhlasu ........................................................... 11
1.2.4
Neposkytnutí informovaného souhlasu .................................................... 11
1.3
Historie anestezie ............................................................................................. 12
1.4
Anestezie .......................................................................................................... 13
1.4.1
Celková anestezie ..................................................................................... 13
1.4.2
Stádia celkové anestezie dle Guedela ....................................................... 15
1.4.3
Komplikace celkové anestezie .................................................................. 16
1.4.4
Regionální (místní) anestezie.................................................................... 17
1.4.5
Předoperační vyšetření pacienta ............................................................... 21
1.4.6
Stanovení rizika anestezie dle ASA .......................................................... 22
1.4.7
Bezprostřední příprava před anestezií....................................................... 23
1.4.8
Premedikace .............................................................................................. 24
1.4.9
Převzetí pacienta na operační sál .............................................................. 25
1.4.10
Sledování a monitorování pacienta během anestezie ............................... 25
1.4.11
Postanestetická péče ................................................................................. 26
Výzkumná část ........................................................................................................ 27 2.1
Cíle výzkumu a výzkumné otázky ................................................................... 27
2.2
Metodika výzkumu........................................................................................... 28
2.3
Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí ......................... 28
2.4
Průběh výzkumu............................................................................................... 29 6
2.5
Zpracování získaných dat ................................................................................. 29
2.6
Výsledky výzkumu........................................................................................... 30
2.7
Diskuze............................................................................................................. 50
2.8
Návrh řešení a doporučení pro praxi ................................................................ 55
Závěr ............................................................................................................................... 56 Seznam použité literatury ............................................................................................... 58 Seznam grafů .................................................................................................................. 62 Seznam příloh ................................................................................................................. 64
7
Úvod Téma mé bakalářské práce se týká informovanosti pacientů o anestezii před plánovaným operačním výkonem. Pro zpracování tohoto tématu jsem se rozhodla z důvodu mého pracovního zaměření. Již řadu let pracuji jako anesteziologická sestra a téměř denně se při své praxi setkávám s pacienty, kteří přijíždějí na operační sál k plánovanému operačnímu výkonu. Z jejich tváří lze vyčíst obavy z vlastního průběhu operace, narkózy a neznámého prostředí plného neznámých lidí. Setkávám se s pacienty, kteří se snaží pod náporem velkého množství informací porozumět požadavkům k blížícímu se operačnímu výkonu. Z psychologického hlediska je komunikace pro pacienta jedním ze základních sociálně-psychologických procesů. Jsem přesvědčena o tom, že komunikace pacienta a lékaře má své opodstatnění pro obě strany. Rozhovor s pacientem v průběhu předoperačního vyšetření, zájem o jeho osobní situaci navodí důvěru pacienta, což pomáhá rozptylovat jeho obavy. Pokud pacient vidí, že lékař studuje jeho chorobopis, ptá se na jeho osobní údaje, postupně získá přesvědčení, že je o něj svědomitě postaráno a jeho osud není ponechán náhodě. Komunikace, ač velmi často bývá náročná, má zásadní význam pro navázání vzájemné spolupráce. Vyžaduje však velkou vůli, empatii, čas a v neposlední řadě značnou míru trpělivosti. Smyslem mé práce bylo zmapovat problematiku srozumitelnosti podaných informací o anestezii a spokojenosti pacientů s přístupem anesteziologického lékaře, pomocí kvantitativního výzkumu, který jsem zpracovala v praktické části. V závěru popisuji možné řešení a zlepšení této problematiky.
8
1 Teoretická část 1.1 Práva pacientů Zřejmě první etický kodex Práva pacientů zveřejnil v roce 1971 lékárník David Anderson z Virginie (USA), jehož úvodní část zní: „Já pacient, chci být léčen jako jedinec. Nejsem kus papíru, nejsem zboží na prodej, nejsem někdo, s kým se smlouvá. Nejsem stroj na získávání náročných informací ani ten, kdo se řadí do soukolí naprogramovaných dat. Jsem opravdu žijící jedinec, obdařený pocity, obavami, tužbami, ale i zábranami. Neznám vás dobře a odmítám vaše úsilí proniknout do mého těla, do mé duševní rovnováhy a do mého soukromí, když jsem nemocen. Chci s vámi spolupracovat, ale jen do té míry, pokud mohu já a mně podobní pacienti očekávat z vašeho počínání opravdu prospěch“ (Doležal, Doležal 2007, s. 15). Tento kodex formuluje hlavní principy, které musí být při styku s pacientem dodržovány (Doležal, Doležal, 2007). Haškovcová (2007) ve své knižní publikaci zmiňuje kodex Práv pacientů v české verzi, kde se uvádí, že pacient má právo získat údaje od svého lékaře potřebné k tomu, aby mohl před zahájením každého dalšího nového diagnostického a terapeutického postupu zasvěceně rozhodnout, zda s ním souhlasí. Vyjma případů akutního ohrožení má být náležitě o případných rizicích, která jsou s uvedeným postupem spojena, informován. Pokud existuje více alternativních postupů, nebo vyžaduje-li pacient informace o jiných léčebných alternativách, má na seznámení s nimi také právo. Uvedená definice tak zní proto, že většina lékařů své pacienty informovala nedostatečně nebo vůbec, přestože povinnost informovat nemocného o jeho zdravotním stavu ukládal všem lékařům už zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, stejně, tak jako později Etický kodex České lékařské komory přijatý v roce 1995 (Haškovcová, 2007). Práva pacientů mají být vždy v rovnováze s příslušnými povinnostmi, což je dodržování léčebného, dietního a rehabilitačního režimu. Každý pacient by měl ve svém vlastním zájmu vždy lékaři sdělit vše o současném zdravotním stavu, neměl by nic zamlčovat, ani proto, že se stydí nebo, že některé údaje nepovažuje za důležité (Haškovcová, 2007).
9
1.2 Informovaný souhlas pacienta „Právní praxe vychází z premisy, že každý zákrok (byť dobře provedený) je protiprávní, nebyl-li k němu dán souhlas“ (Škrla, Škrlová, 2008, s. 114). „Informovaný souhlas“, je koncepce běžně používaná, dle Sbírky zákonů č. 67/2007 Sb., celý název tohoto formuláře zní „Písemný souhlas s poskytnutím zdravotního výkonu“. Ve zdravotnictví je tento souhlas považován za formu komunikace, s jejíž pomocí je pacient schopen udělat rozhodnutí týkající se terapie, která mu je nabízena. Rozhovor mezi lékařem a pacientem o „Písemném souhlasu“ je často tou nejdůležitější debatou. Získání pacientova informovaného souhlasu s anestezií je nedílnou součástí anesteziologické péče u plánovaných vyšetřovacích a léčebných výkonů operačního a neoperačního charakteru. Informovaný souhlas je nezbytný pro poskytnutí anesteziologické péče u odkladného výkonu (Málek a kol., 2011; Škrla, Škrlová, 2008). I přestože má pacient právo na informace, je třeba se zamyslet nad tím, zda je opravdu schopen dát souhlas. Informovaný pacient ještě neznamená, že je poučen. Je proto nezbytné, aby lékař po každé ověřil, zda pacient sděleným informacím porozuměl. Též je důležité zdůraznit, že pokud za určité osoby uděluje informovaný souhlas zákonný zástupce, musí být vždy vhodným a srozumitelným způsobem poučeny i tyto osoby o terapeutickém plánu. Týká se to hlavně pacientů, kteří jsou omezeni nebo zbaveni způsobilosti k právním úkonům a dětí. Je třeba jim vysvětlit, co bude následovat. Tímto počínáním se je snažíme připravit po psychické stránce k různým terapeutickým a diagnostickým výkonům (Haškovcová, 2007). Lékař by měl též pacienta poučit o dalších možnostech zákroku. V případě, že je pacient s alternativami seznámen, může se svobodně rozhodnout. Závěrem informovaného souhlasu je datum, podpis pacienta a lékaře, který pacientovi informace a poučení poskytnul. Nemůže-li se pacient podepsat, záznam se opatří podpisem svědka, který byl přítomen vyjádření souhlasu, a uvedou se příčiny, kvůli kterým se pacient nemohl podepsat a jakým způsobem projevil svou vůli (Doležal, Doležal, 2007).
10
1.2.1 Trvání informovaného souhlasu Právníci se shodují v úsudku, že informovaný souhlas je nutné obnovovat tehdy, kdy se pacient dlouhodobě léčí pro totéž onemocnění, ale již dochází k podstatnému nárůstu indikací terapeutických nebo diagnostických procesů či nutné změně. V české verzi Práv pacientů, má pacient právo získat od svého lékaře informace důležité k tomu, aby mohl před počátkem každého dalšího nového vyšetřovacího nebo léčebného způsobu rozhodnout, zda s ním souhlasí. Tím se rozumí, že doporučený postup je nový pro daného pacienta (Haškovcová, 2007).
1.2.2 Zpochybnění informovaného souhlasu Důvod pro zpochybnění a prohlášení za neplatný je skutečnost, že jej pacient udělil v časové tísni, která je „zbytečná“ (čas na rozmyšlenou mohl být poskytnut, ale nepamatovalo se na něj), pacient nebyl poučen ústně, podpis byl vynucen, pacient podepsal
po
podání
premedikace,
podepsal
pod
vlivem
alkoholu
a
drog
(Haškovcová, 2007).
1.2.3 Odvolání informovaného souhlasu Pacient může kdykoli svobodně svůj souhlas odvolat a jeho rozhodnutí musí být vždy respektováno. Odvolání se však netýká již provedených vyšetřujících a terapeutických výkonů, ale jen těch následujících. Důvody nemusí pacient uvádět, je však třeba tuto skutečnost zapsat do dokumentace. Pokud se odvolání informovaného souhlasu týká zákroků se závažnými negativními důsledky, je vždy nutná písemná forma – negativní revers (Haškovcová, 2007).
1.2.4 Neposkytnutí informovaného souhlasu V naší legislativě existují výjimky pro provedení diagnostických i léčebných výkonů bez informovaného souhlasu nebo dokonce proti jeho vůli. Týká se to zejména pacientů, kteří pro svůj zdravotní stav nemohou vyslovit souhlas a je u nich nezbytné poskytnutí péče k záchraně života nebo zdraví. Jsou to osoby intoxikované a v bezvědomí (informovaný souhlas se předpokládá), osoby jevící známky duševní choroby, 11
ohrožující sebe nebo své okolí a jde-li o ochranu veřejného zdraví ve smyslu zákona č. 258/2000 Sb. V tomto případě odesílá dané oddělení do 24 hodin od přijetí pacienta na okresní či krajský soud Oznámení hospitalizace bez písemného souhlasu pacienta. Soud tímto zahajuje detenční proces a určuje opatrovníka dotyčného pacienta (Haškovcová, 2007; Vondráček, Vondráček, 2008).
1.3 Historie anestezie Snaha ranhojičů a chirurgů ztlumit nemocným bolest se objevovala již ve starověku. K omámení pacienta se používaly například rozdrcená maková zrnka, kořen mandragory a blínu. Tyto složky byly smíchány s vodou, pomocí plátna či houby, připevněny před operací na obličej nemocnému a následným vdechováním této směsi vedlo k jeho uspání. Tyto metody nebyly však mnohdy spolehlivé a vedly až ke smrti nemocného (Schott, Niklíček, 1994). V Institutu inhalační terapie, který byl založen v březnu 1799 britským lékařem Thomasem Beddoesem v Bristolu, objevil chemik Humphry Davy účinky oxidu dusného. Tento poznatek byl však v rámci operací zcela nepovšimnut a stal se jen módní záležitostí k pořádání večírků, kde byl tento plyn vdechován. Osoby se pod jeho vlivem smály, cítily se blaženě a bezstarostně. Tímto vzniklo jeho nové jméno rajský plyn (Schott, Niklíček, 1994). Do roku 1842 byl jakýkoliv operační zákrok pro nemocného nemilosrdnou zkouškou a náročným úkolem i pro chirurga, u něhož nebyla tak důležitá zkušenost jako rychlé tempo provedení operace. Od právě již zmíněného roku 1842 do roku 1846 vrcholila řada bádání a pokusů vedených snahou zbavit nemocného útrap během bolestivého zákroku. Skutečným zakladatelem anestezie je považován bostonský dentista William Thomas Morton, který 16. října 1846 podal Golbertu Abbotovi éterovou anestezii při stomatochirurgickém zákroku. V Čechách 6. února 1874 podal první éterovou anestezii mnich, bratr Celestýn Opitz v Nemocnici Milosrdných bratří sv. Jana z Boha v Praze Na Františku, která byla i současně jednou z prvních podaných anestezií v Evropě (Schott, Niklíček, 1994).
12
Velkou měrou k bezpečí anestezie přispěl Arthur Guedel přesným popisem klinických známek éterové anestezie. Schéma bylo 60 let podkladem smyslového monitorování hloubky anestezie. Do konce 19. století se éterová anestezie podávala jednoduchým kapacím systémem na mul přiložený na drátěnou kostru pod nosem a ústy pacienta (známá Schimmelbuschova maska). Objevení znecitlivujícího účinku kokainu umožnilo rozvoj metod místního znecitlivění. Roku 1899 August Bier, německý chirurg aplikoval poprvé kokain subarachnoidální cestou (Schott, Niklíček, 1994). Prvními anesteziology se stali chirurgové, kteří by bez anestezie nemohli vykonávat potřebné zákroky. Někteří pacienti a některé operační výkony vyžadují složitou pooperační péči, která plynule navazuje na anestezii. Množství znalostí, potřebných ke zvládnutí veškeré péče o pacienta, vyústil postupem času v odtržení oboru od chirurgie. Zakladatelem moderní anesteziologie v Československu byl po 2. světové válce Lev Spinadel, který své zkušenosti získal ve Velké Británii. V roce 1950 vydává učebnici klinické anesteziologie (Kasal a kol., 2006; Wichsová a kol., 2013).
1.4 Anestezie Podle typu operace, zdravotního stavu pacienta a požadavků operatéra je potřeba určit vhodný druh anestezie. Pro volbu anestezie je vždy stanoven takový způsob, který pacientovi poskytne nejvyšší možnou míru bezpečnosti. Anestezii dle rozsahu působení dělíme na anestezii celkovou a místní (Wichsová a kol., 2013; Zemanová, 2014).
1.4.1 Celková anestezie Jedná se o řízené, přechodně navozené bezvědomí. Zajišťuje pacientovi amnézii, spánek, dostatečnou analgezii a pokud možno neurovegetativní stabilitu. Celková anestezie je lékařem zvolena pro výkony, u nichž je nutné svalové uvolnění a nehybnost pacienta (Zemanová, 2014). Podle místa vstupu anestetika do organismu dělíme celkovou anestezii na:
inhalační – anestetika vstupují do organismu plícemi a jimi se z velké části také vylučují. Malá část některých z nich je metabolizována v játrech. Většina metabolitů je pak po různě dlouhou dobu vylučována ledvinami. Inhalační 13
anestetika plynná – oxid dusný společně s kyslíkem nebo vzduchem se používá jako nosná atmosféra při podání kapalných inhalačních anestetik. Moderní inhalační anestetika již nejsou toxická jako éter či chloroform, nástup účinku i probouzení jsou mnohem rychlejší a
excitační stádium je vyjádřeno
v mnohem menší míře, výhodou je též snadná řiditelnost hloubky anestezie. Mezi jejich zástupce patří Sevofluran, Isofluran a Desfluran. K posouzení účinnosti inhalačních anestetik se používá tzv. minimální alveolární koncentrace (MAC), čím nižší je hodnota, tím vyšší je potence anestetika. Před inhalačním úvodem do anestezie se podává inhalace kyslíku v 100% koncentraci po dobu 2–3 minut. Po vysazení inhalačních anestetik na konci operace se též podává kyslík v 100% koncentraci, umožní se tím rychlejší vyloučení anestetik a rychlejší probouzení pacienta (Kasal a kol., 2006);
intravenózní – aplikace anestetik je nitrožilní, jejichž hlavní výhodou je rychlý nástup účinku, který je pacientem vnímán podstatně lépe než úvod inhalační. Ze skupiny
barbiturátových
anestetik
je
nejužívanější
thiopental,
z nebarbiturátových se používá propofol, etomidát a ketamin. Anestetika jsou aplikována bolusově nebo kontinuálně, po celou požadovanou dobu – TIVA (totální intravenózní anestezie). Většina anestetik je metabolizována v játrech a vylučována ledvinami. Pro vedení anestezie se intravenozní anestetika většinou kombinují se silnými opioidy např. sufentanilem, alfentanilem a relaxancii depolarizujícími – suxamethonium nebo nedepolarizujícimi, mezi které patří
atrakurium, rokuronium, mivakurium (Wichsová a kol., 2013;
Zemanová, 2014);
intramuskulární – anestetika jsou aplikována do svalu. Používají se u prvotního zklidnění pacienta, a to hlavně u dětí nebo při nemožnosti zajištění žilního vstupu (Zemanová, 2014).
Podle klinické charakteristiky dělíme celkovou anestezii na:
doplňovanou
–
anestezie
je
navozena
podáním
preparátů
různých
farmakologických skupin (intravenózní, anestetické inhalační plyny); s výhodou se doplňují – dosáhne se cíleného účinku bez nárůstu nežádoucích účinků;
kombinovanou – celková anestezie je kombinovaná s některou technikou regionální anestezie (např. intravenózní + místní, epidurální + celková); 14
analgosedace – současné podávání analgetik a sedativ, je prováděna u menších diagnostických či operačních výkonů (Tyll, Dostálová, Netuka a kol., 2014).
Časová členění celkové anestezie:
úvod do anestezie – navození bezvědomí, u dospělých obvykle intravenózní cestou, u dětí inhalační, zajištění dýchacích cest (např. laryngeální maska, tracheální intubace);
udržování anestezie – udržování analgezie a stavu bezvědomí, sledování životních funkcí – pravidelné měření krevního tlaku, sledování tepové frekvence a křivky EKG, tělesné teploty, SpO2, poslech dýchání, kontrola frekvence a dechových objemů, tlaků a ETCO2, barva sliznic a kůže, prokrvení akrálních částí těla;
vyvedení z anestezie – vyvoláme postupným snižováním a konečně úplným zastavením přívodu anestetik. Délka ukončované anestezie je determinována rychlostí vyplavování použitého anestetika a celkovým stavem pacienta (Sobotka a kol., 2012).
1.4.2 Stádia celkové anestezie dle Guedela Guedelovo schéma je spíše záležitostí historickou, nicméně má velký poučný a obecně medicinský význam, protože toto schéma je základem všech schémat klinických známek celkové anestezie. Tvoří ho: I.
stádium analgetické – trvá od počátku podávání celkových anestetik až do fáze usnutí. Zornice jsou normální velikosti a reagují na osvit. Objevuje se zvýšená tepová frekvence a zrychlený dech. Během tohoto stádia lze provádět drobné zákroky;
II.
stádium excitační – projevuje se ztrátou vědomí a končí nástupem automatického dýchání. V tomto stádiu je extrémně vyznačené podráždění, motorický neklid, nadměrné slinění, dávivý reflex, nepravidelnost srdečního rytmu, oběhová nestabilita a dechová nepravidelnost. Zde se neprovádějí žádné zákroky, až po prohloubení anestezie do stádia následujícího;
15
III.
stádium chirurgické – je stádium tolerance začínající automatickým dýcháním a končící ztrátou dechové aktivity. Není přítomen víčkový a rohovkový reflex, chybí reakce na bolest, jsou přítomny mimovolní či rytmické pohyby očních bulbů. V tomto stádiu se provádí operační výkony, včetně zajištění dýchacích cest;
IV.
stádium paralytické (předávkování) – nastupuje po III. stádiu, pokud není zastaveno podávání anestetik. Objevuje se útlum hrudního dýchání, později i břišního, oběhové selhání, zástava dechové činnosti, mizí reakce na osvit, dochází k samovolnému úniku moči a stolice (Kasal a kol., 2006; Sobotka a kol., 2012).
Celková anestetika používaná v současnosti mají rychlý nástup, tím je zkráceno stádium I a zejména díky premedikaci se potlačuje stádium II (Kasal a kol., 2006; Sobotka a kol., 2012).
1.4.3 Komplikace celkové anestezie Nejrizikovějším obdobím je úvod a ukončení anestezie. Komplikace se, ale mohou objevit v celém průběhu anestezie. Mezi rizikové faktory patří: věk pacienta, závažná přidružená onemocnění, druh a délka operace (anestezie) a poloha pacienta. Anesteziologické komplikace mohou však vzniknout i bez závislosti na těchto faktorech. Mezi oběhové komplikace patří srdeční nepravidelnost, která se může vyskytnout z důvodu hyperkapnie, hypovolémie, farmakoterapie, reflexní odpovědi na manipulaci v oblastech s bohatou vegetativní inervací (omentum, retroperitoneum,…), dále hypotenze, která je způsobena hypovolémií, chronickou medikací (např. užíváním ACE inhibitorů, nitrátů), podaným anestetikem, peroperační změnou polohy pacienta a hypertenze, jenž může být spojena s nedostatečnou anestezií, náhlým vysazením antihypertenziv a kapnoperitoneem při laparoskopických operacích (Sobotka a kol., 2012). K respiračním komplikacím patří porucha průchodnosti horních cest dýchacích. U spontánně ventilujících pacientů bez zajištění dýchacích cest, bývá příčinou zapadlý jazyk do hypopharyngu a zatečení hlenu nebo sekretu, který zvýší reflexní dráždivost laryngu a způsobí laryngospazmus. U řízeně ventilovaných pacientů může být 16
obstrukce
způsobena
technickou
chybou,
např.
zalomením
nebo
malpozicí
endotracheální rourky či laryngeální masky. Další komplikací je bronchospazmus, který může
být
tak
intenzivní,
že
znemožní
oxygenaci
pacienta.
u predisponavaných osob s asthma bronchiale, chronickou
Vyskytuje
bronchitidou
se
nebo
s CHOPN. Dále může být projevem alergických a anafylaktických reakcí. Při déle trvající obstrukci dochází v důsledku hypoxie k cyanóze. Respirační komplikace se projevují u obtížné intubace, jejíž příčiny mohou být anatomické (krátký krk, velký jazyk, ustupující dolní čelist), vrozené vývojové vady a získaná onemocnění, např. Bechtěrevova choroba (Kasal a kol., 2006; Zemanová, 2014). Dalším rizikem je zvracení či regurgitace, a tím i aspirace nebo zatečení žaludečního obsahu do dýchacích cest. S touto komplikací se můžeme setkat i u plánovaných operačních výkonů, kde pacient splnil podmínky lačnosti. Riziko se zvyšuje při plném žaludku, střevní obstrukci, obezitě, graviditě a zavedením gastrické sondy. Hraje zde i roli vysoký věk pacientů, u kterých jsou oslabeny obranné reflexy z dýchacích cest, a tím může dojít k tzv. tiché aspiraci. Při regurgitaci a aspiraci žaludečního obsahu dojde k chemickému poškození bronchiálního a alveolárního epitelu, které se označuje jako Mendelsonův syndrom. K jeho vzniku dochází působením žaludečních šťáv o pH nižším než 2,5 (Kasal a kol., 2006; Vymazal a kol., 2015). Mezi nejobávanější komplikace patří maligní hypertermie, při níž dochází k poruše regulace metabolismu vápníku ve svalové buňce, které se účastní mnohé buněčné mechanismy. Manifestuje se na základě genetické predispozice po užití farmak suxamethonia a inhalačních anestetik, což jsou látky běžně užívané k úvodu a vedení celkové anestezie. Mezi příznaky se řadí počínající rigidita žvýkacích svalů, celková svalová ztuhlost, ventilační obtíže, oběhová nestabilita z nevysvětlitelné příčiny a zvýšení tělesné teploty (Černý a kol., 2013; Sobotka a kol., 2012).
1.4.4 Regionální (místní) anestezie Zahrnuje metody, které reverzibilně vyřazují vnímání podnětů z určité oblasti a neovlivňují vědomí pacienta. Lze ji dosáhnout chladem či tlakem, ale v současnosti užíváme především schopnosti místních anestetik blokovat přenos vzruchu v nervové tkáni. Dobře provedená místní anestezie méně zatěžuje organismus rizikových 17
nemocných a umožňuje spolupráci pacienta během zákroku. Koncentrací anestetika, lze ovlivnit, zda je blokován veškerý nervový přenos, nebo zda je zachována motorika nebo i pocity tlaku a doteku. Pokud není potlačeno veškeré čití, je třeba pacienta upozornit, že může cítit tah a tlak, ale v žádném případě by neměl cítit bolest. Techniky regionální anestezie, mají své uplatnění i v rámci pooperační analgezie, porodní analgezie a v léčbě akutní i chronické bolesti. Mimoto mají místní anestetika i systémové účinky, které lze užít léčebně. Působí antiarytmicky, bronchodilatačně a spazmolyticky (Barash, Cullen, Stoelting, 2015; Málek a kol., 2011). 1.4.4.1 Topická anestezie Topická anestezie znamená znecitlivění sliznic, kůže a podkoží. K tomu se používají lékové prostředky ve formě kapek, sprejů či gelů, transdermálních náplasti nebo emulzí. Po průniku k nervovým zakončením způsobí jejich znecitlivění. Své hlavní místo má v oftalmologii, ORL, urologii a v dermatologii. V anesteziologii se uplatňuje při znecitlivění kořene jazyka, hltanu, hrtanu a průdušnice pro laryngoskopii, tracheální intubaci nebo bronchoskopii (Málek a kol., 2011). 1.4.4.2 Infiltrační anestezie Infiltrace operačního pole lokálním anestetikem se provádí v podkoží nebo svalstvu, buď přímo do místa zákroku, nebo jeho okolí. Používaná je hlavně při vynětí malých útvarů, jako jsou např. fibromy, névy. Místní anestetikum s příměsí vazokonstričních látek, využívají operatéři ke snadnější operační preparaci, snížení krvácení a
prodloužení
účinku
lokálního
anestetika
z důvodu
nižšího
vstřebávání.
V anesteziologické praxi se infiltrační anestezie používá při zajištění centrálních venózních katétrů, zavádění epidurálních katétrů apod. (Zemanová, 2014). 1.4.4.3 Blokády periferních nervů a pletení Lokální anestetikum se aplikuje do bezprostřední blízkosti nervů nebo nervových pletení za pomoci stimulátorů. Speciální jehla je propojena s neurostimulátorem, na kterém se nastavuje proud v rozmezí 0,5–1 mA. Jehla se zavádí směrem k nervu až do vyvolání záškubů svalu v požadované oblasti. Postupně se proud za stálého trvání
18
svalových záškubů snižuje na hodnoty 0,3–0,5 mA. Anestetickou látku aplikujeme jednorázově, opakovaně nebo kontinuálně předoperačně zavedeným katétrem. Pacientovi je srozumitelně přiblížen smysl a cíl elektrostimulace. Je informován o záškubech (případně paresteziích – mravenčení), ty jsou nezbytné pro úspěch blokády a není možné je ovlivnit vůlí. Nejsou bolestivého charakteru, ale mohou být pacientem vnímány nepříjemně (Nalos, Mach a kol., 2010). Blokády pro horní končetinu Inervace horní končetiny vychází z míšních kořenů C5-Th1 tvořících brachiální plexus. Jeho blokádu lze provádět z několika přístupů, které ovlivňují rozsah anestezované oblasti. Interskalenický přístup (na zevní straně krku) se používá při operacích ramene, paže a radiální strany předloktí. Supraklavikulární a infraklavikulární (nad a pod klíční kostí) pro operace paže a předloktí. Axilární (podpažní) se využívá pro operované oblasti distální části paže a ulnární strany předloktí. Tzv. „hand block“ – blokáda jednotlivých nervů – n. medianus, n. radialis a n. ulnaris umožňuje operaci dlaně a prstů ruky (Nalos, Mach a kol., 2010). Blokády pro dolní končetiny Blokáda n. femoralis tzv. „3 in 1“ je používaná, jak k anestezii, tak i u pooperační analgezie po výkonech na koleni a diafýzy stehenní kosti. Operace kolene, bérce a kotníku je možná v „kombinovaném bloku“ – blokáda n. ischiadicus a n. femoralis. „Foot block“ – blokáda n. peroneus profundus, n. peroneus superficialis, n. tibialis, n. suralis a n. saphenus je vhodná pro anestezii distálně od kotníku, MTT a prstů. Nevýhodou tohoto bloku je značná bolestivost z důvodu více vpichů, proto je zde vhodná analgosedace pacienta (Jindrová, Stříteský, Kunstýř a kol., 2011; Nalos, Mach a kol., 2010). 1.4.4.4 Subarachnoidální anestezie (spinální, intratékální) Anestetikum se za aseptických podmínek zavádí do lumbálního subarachnoidálního prostoru, prostoru mezi pia mater a arachnoideou, tedy přímo do mozkomíšního moku. Používají se spinální jehly (pencil point needle). Jsou to jehly s mandrénem, které mají
19
speciální hrot a jejich použití je velmi šetrné. Známkou správné polohy spinální jehly v SA prostoru je volný odtok mozkomíšního moku (Ferko, Šubrt, Dědek, 2015; Sobotka a kol., 2012). Dle baricity anestetického roztoku (poměr hustoty anestetika k hustotě likvoru) lze rozdělit lokální anestetika na izobarická, zůstávající v místě aplikace a šířící se pouze difúzně, anebo lokální anestetika hyperbarická, která svoji polohou ovlivňují rozsah anestezie. Látky v těchto anesteticích se pohybují podle gravitace. K nástupu anestezie dojde za 5–10 minut po podání a účinek trvání je 3–4 hodiny (Kasal a kol., 2006). SA anestezie se využívá při operačních výkonech v oblasti pánve, na močovém měchýři a prostatě. Dále pak při gynekologických operacích, ortopedických, traumatologických a cévních výkonů na dolní končetině. Indikací pro SA anestezii je též situace, kdy CA anestezie je kontraindikací pro přidružené diagnózy pacienta. Mezi nežádoucí účinky lokálních anestetik patří hypotenze, bradykardie, arytmie, retence moči a postpunkční bolest hlavy (Ferko, Šubrt, Dědek, 2015; Sobotka a kol., 2012). Kontraindikace pro podání spinální anestezie jsou především nesouhlas pacienta, jeho nespolupráce nebo neschopnost zaujmout nutnou polohu, poruchy hemokoagulace, hypovolémie, zvýšený nitrolební tlak, alergie na lokální anestetika, infekce místa vpichu, vzdálená infekce (bakterémie, sepse). Mezi relativní kontraindikace SA se řadí deformity páteře, migrenózní stavy a výhřez ploténky (Ferko, Šubrt, Dědek, 2015; Sobotka a kol., 2012). 1.4.4.5 Epidurální anestezie Lokální anestetikum je za sterilních podmínek aplikováno jehlou mezi trny obratlových těl ve všech úrovních páteře (bederní, hrudní i krční) do epidurálního prostoru (prostor mezi dura mater a stěnou páteřního kanálu). Identifikace epidurálního prostoru závisí na podtlaku v tomto prostoru. K punkci epidurálního prostoru je užívána nejčastěji Tuohyho jehla (pevná jehla s mandrénem a mírně zahnutým koncem). Jako způsob aplikace se používá metoda „visící kapky“ u ústí punkční jehly, která je po proniknutí do epidurálního prostoru vsáta do konusu jehly, a potom je možné anestetikum aplikovat. Dalším způsobem aplikace je metoda „ztráty odporu“, kdy 20
bezodporovou stříkačkou naplněnou fyziologickým roztokem či vzduchem a s jehlou pronikáme vrstvami směrem k EPA prostoru za stálého mírného tlaku na píst stříkačky. Po proniknutí do požadovaného prostoru píst ztrácí pružný odpor a tehdy můžeme aplikovat anestetikum. Nástup epidurální anestezie trvá 15–20 minut a působí 3 hodiny (Sobotka a kol., 2012; Zemanová, 2014). K podání epidurální anestezie v oblasti bederní páteře se přistupuje při břišních operacích a výkonech v oblasti pánve, rekta, na dolních končetinách a v oblasti hrudní páteře při operacích plic, jícnu a hrudníku. Z důvodu tišení pooperační bolesti, tlumení bolesti po úrazu, léčby chronické bolesti nebo porodní analgezie zavádíme epidurální katétr s antibakteriálním filtrem, do kterého se anestetikum aplikuje bolusově či kontinuálně (Sobotka a kol., 2012; Zemanová, 2014). Kaudální blok nebo také epidurální blokáda sakrálních segmentů znamená podání anestetika do hiatus canalis sacralis na dolním konci kosti křížové. Tato metoda je velmi používaná v dětské anestezii pro analgezii u hernioplastik. K dalším indikacím patří spondylogenní bolesti, operační výkony a bolestivé stavy v oblasti hráze. Jako kontraindikace epidurální anestezie jsou označovány – nesouhlas pacienta, poruchy hemokoagulace, plná heparinizace, hypovolémie, alergie na lokální anestetika, infekce místa vpichu a septické stavy (Zemanová, 2014).
1.4.5 Předoperační vyšetření pacienta Předoperační vyšetření by mělo ulehčit práci všem, kteří se budou na operačním výkonu dále podílet, obzvlášť anesteziologům, jejichž úkolem již není rizika zjišťovat, ale dle zmapovaných rizik připravit plán anestezie a vést pacienta co nejbezpečněji vlastním operačním výkonem (Kotík, 2012). Anesteziolog navštíví pacienta, nejpozději den před výkonem, ideální by bylo, kdyby to byl ten lékař, který bude provádět anestezii a vysvětlí pacientovi možné anesteziologické postupy. Zkontroluje předoperační vyšetření (interní vyšetření u dospělých, pediatrické vyšetření u dětí), hodnoty laboratorní výsledků – krevní obraz, koagulační faktory, základní biochemický screening krve a moči, HbsAg, anti-HCV, EKG u dospělých pacientů a dětí se srdečním onemocněním, RTG srdce a plic 21
u pacientů nad 60 let, vždy u hrudních výkonů či patologie hrudníku. Zhodnotí celkový stav pacienta a jeho rezervy. Dle svého uvážení a nálezu požaduje doplnění laboratorních a jiných vyšetření vzhledem k výkonu nebo přidruženým onemocněním (echokardiografie, spirometrie, vyšetření kardiologické, hematologické, atd.) a upraví nebo optimalizuje chronickou terapii pacienta (Michálek, Stern, Štádler a kol., 2012). Stanovuje optimální předoperační medikaci zvláště u pacientů vyšších věkových skupin, kteří mají četné přidružené choroby a rozsáhlou chronickou medikaci (inzulin, kortikosteroidy,
antihypertenziva,
antiepileptika,
beta-blokátory,
aj.).
Dále
se
anesteziolog zajímá o škodlivé návyky (drogy, kouření, alkohol), alergie, komplikace a počet předchozích anestezií, pohyblivost páteře (při eventuální volbě svodné anestezie nebo možné tracheální intubaci) a stav dentice – vyjímatelné zubní protézy (Kotík, 2012).
1.4.6
Stanovení rizika anestezie dle ASA
Po shrnutí všech vyšetření anesteziolog posoudí anestetické riziko. Provádí klasifikaci fyzického stavu podle ASA (American Society of Anesthesiologists), což je celosvětově používané schéma pro vyjádření fyzického stavu nemocného před operací (Kotík, 2012). ASA I. – představuje zdravého člověka bez komplikujících chronických chorob do 50 let; ASA II. – pacient s plně stabilizovaným chronickým onemocněním, bez omezení funkce a výkonnosti nebo pacient nad 50 let s lehkou hypertenzí, anémií, obezitou, diabetes mellitus bez orgánových komplikací; ASA III. – pacient se závažným celkovým omezením funkce a výkonnosti (stav po infarktu myokardu, stabilní angina pectoris, dekompenzovaný diabetes mellitus); ASA IV. – pacient se závažným systémovým onemocněním, ohrožující ho trvale na životě (nestabilní angina pectoris, peritonitida, ileus, plicní, jaterní, ledvinná či endokrinologická insuficience); ASA V. – morbidní pacient, u kterého se neočekává přežití bez operace (Kotík, 2012; Málek a kol., 2011).
22
V případě akutních výkonů se používá klasifikace ASA značená písmenem E (emergency). Tím je vyjádřeno, že klinický stav pacienta je horší než odpovídající stupeň ASA. Doba platnosti vyšetření je u ASA I (zdravý člověk bez přidruženého onemocnění) 1 měsíc, u ASA II (stabilizovaný pacient) 14 dní a u ASA III, IV a V (nestabilní a vysoce rizikový pacient) pouze 12–24 hodin (Jindrová, Stříteský, Kunstýř a kol., 2011; Kasal a kol., 2006).
1.4.7 Bezprostřední příprava před anestezií K bezprostřední přípravě před anestezií patří zejména omezení příjmu tekutin, stravy a absence kouření. Cílem je minimalizovat výskyt nebo závažnost aspirace a regurgitace žaludečního obsahu u pacientů podstupující celkovou anestezii, regionální anestezii, analgosedaci nebo monitorovanou anesteziologickou péči. Čiré tekutiny, jako voda, čisté ovocné šťávy bez dužiny, čaj, káva bez mléka se nesmí pít minimálně 2 hodiny před výkonem. K zapití předoperační medikace je možné podat malé množství vody, do 30 ml. Mateřské mléko by mělo dítě pít nejpozději 4 hodiny před operací a umělou formuli až 6 hodin před samotným výkonem. Při konzumaci pevné stravy, jak u dospělých, tak u dětí musí být odstup 6 až 8 hodin. V případě kouření by měl být interval absence 12 hodin (Allman, Wilson, O'Donnell, 2011; Cvachovec, Herold, Černý a kol., 2011). Dlouhodobé lačnění vede k tomu, že se v žaludku shromažďuje značně kyselý žaludeční obsah a pacienti jsou překvapivě více ohroženi aspirací, než pokud jsou lačni doporučovanou dobu. Některá zdravotnická zařízení proto podávají 2 hodiny před operačním výkonem 200 ml hypoosmolární tekutiny, která žaludeční šťávy rozředí, tím zvýší jejich pH
a spustí pylorický reflex k dokonalejšímu vyprázdnění žaludku.
Rizikovou skupinu představují nejčastěji pacienti s chorobami žaludku nebo jícnu, otylí pacienti, pacienti s defektem pasáže trávicího traktu, pacienti s předpokladem nesnadného
zajištění
dýchacích
cest,
pacienti
s metabolickými
chorobami
(např. diabetes mellitus) a gravidní ženy (Cvachovec, Herold, Černý a kol., 2011; Málek a kol., 2011). Zažívací obtíže, které vznikají během prvních 24 hodin po operaci, se označují jako Syndrom pooperační nevolnosti a zvracení – PONV (postoperative nausea 23
and vomiting). Ohroženou skupinou tohoto syndromu jsou pacienti, kteří mají uvedený výskyt zvracení již v anamnéze, trpí kinetózou, migrénami, před operačním výkonem nedostatečně lačnili a jsou obézní. Ženy bývají 4x náchylnější než muži z důvodu hormonálních změn. U těchto jedinců je indikována prevence, při které jsou podány přípravky ze skupiny blokátorů serotoninových receptorů, které se běžně užívají v léčbě onkologických pacientů při chemoterapii. Aplikace preparátu je 1–2 hod před operací (Cvachovec, Herold, Černý a kol., 2011; Zemanová, 2014).
1.4.8 Premedikace Je podání léků ordinovaných anesteziologem, které slouží k uklidnění, k zabezpečení spánku pacienta a navození částečné analgezie. Mezi cíle premedikace patří útlum strachu a zklidnění pacienta, snížení stupně metabolismu, tím snížení nároků na kyslík a spotřeby anestetik, zesílení účinku podaných anestetik, omezení výskytu pooperační nauzey a zvracení (PONV), snížení salivace a bronchiální sekrece a potlačení vagových reflexů (Kasal a kol., 2006; Schneiderová, 2014). Premedikace je rozdělena na tzv. prepremedikaci, která se podává večer před operací. Zajistí zklidnění pacienta, snížení jeho strachu z operace a navodí dostatečný spánek. K tomuto účelu se používají perorální benzodiazepiny a vlastní premedikaci, ta se podává perorálně cca hodinu před operací. Užívanou skupinou jsou hypnotika ze skupiny benzodiazepinů a půl hodiny před operací se intramuskulárně aplikují opiáty a parasympatolytika. U dětí je v rámci premedikace preferována spíše orální a nazální aplikace. Po samotném podání premedikace již pacient nesmí vstávat z lůžka. Existují i pracoviště, která premedikaci vypouštějí a podávají ji až při úvodu anestezie. Tím se však zbavují výhody, že na přípravně před operačním sálem je pacient již klidný a má snížený práh bolesti (Kasal a kol., 2006; Schneiderová, 2014). V den
operačního
výkonu
také
pacientovi
podáváme
chronickou
medikaci
antihypertenziv, bronchodilatancií a kortikosteroidů. Pacientům s diabetem je zajištěn žilní vstup a aplikován infuzní roztok glukózy s inzulínem dle aktuální hodnoty glykémie (Málek a kol., 2011; Slezáková a kol., 2010).
24
1.4.9 Převzetí pacienta na operační sál Pacient přijíždí na operační sál v doprovodu ošetřujícího personálu, vybaven kompletní dokumentací a identifikačním náramkem. Na operačním sále ho přebírá do své péče anesteziologický tým (anesteziologický lékař, anesteziologická sestra). Před uvedením pacienta do zvoleného typu anestezie je nutno provést předoperační bezpečnostní kontrolu, která zahrnuje kontrolu identity pacienta, dokumentace, anamnézy stran případné alergie, přítomnost snímatelné zubní náhrady, atd. Každé pracoviště poskytující anesteziologickou péči by mělo mít vypracovaný standardizovaný postup kontroly před zahájením anesteziologické péče (Černý, Cvachovec, Ševčík a kol., 2012; Janíková, Zeleníková, 2013). Po převezení pacienta na operační sál zajistí anesteziologická sestra žilní periferní vstup patřičného průsvitu. Na horní končetině jsou přednostně kanylovány žíly na hřbetu ruky nebo na předloktí, pro lepší možnost fixace kanyly, poté napojí pacienta na monitor a dále pokračuje dle následné anestezie. Po uvedení pacienta do anestezie je provedena úprava polohy dle typu operačního výkonu. Zvláštní pozornost je věnována predilekčním místům, které jsou patřičně vypodloženy, a pacient je zajištěn proti pádu speciálními popruhy. V průběhu celé operace je důležité udržování tělesné teploty pacienta
pomocí
vyhřívacích
podložek
a
ohřátých
infuzních
roztoků
(Černý, Cvachovec, Ševčík a kol., 2012; Janíková, Zeleníková, 2013).
1.4.10 Sledování a monitorování pacienta během anestezie V případě celkové anestezie se sleduje dění v operačním poli. Je třeba dbát požadavků operatéra, zajišťovat svalovou relaxaci a sledovat, popř. hradit krevní ztráty. Zajišťuje se chod technických systémů – správný přívod inhalačních plynů, bezchybná činnost dýchacího přístroje, pohlcování CO2. Monitoruje se celkový stav pacienta a jeho základních životních funkcí – pravidelným měřením krevního tlaku, sledováním tepové frekvence a křivky EKG, tělesné teploty a SpO2, poslechem dýchání, kontrolou frekvence a dechových objemů, inspiračních tlaků a ETCO2, barvou sliznic a kůže, prokrvením akrálních částí těla, velikostí a reakcí zornic. Důležitá je ochrana pacienta před poškozením v důsledku operační polohy – prevence hyperextenze hlavy a útlaku nervově-cévních svazků a ochrana očí. V případě podání místní anestezie se rovněž jako 25
u celkové anestezie sleduje dění v operačním poli. Monitorace základních životních funkcí je však menším měřítku. Sledování tepové křivky a její frekvence, v pravidelných intervalech měření krevního tlaku, tělesné teploty a SpO2. Dalším důležitým bodem je dostatečnost místní anestezie a sledování psychického stavu pacienta, zda operační výkon zvládá (Janíková, Zeleníková, 2013; Zeman, Krška a kol., 2011).
1.4.11 Postanestetická péče Postanestetické třídění se řídí dle klinického stavu, délky a typu operace, druhu anestezie a případných komplikací. Po přijetí pacienta na dospávací pokoj, který je součástí operačního traktu, sestra monitoruje a zaznamenává srdeční frekvenci, křivku EKG, krevní tlak a saturaci. Interval měření je prvních 15 minut po 5 minutách. Dále sleduje dechový rytmus, škálu bolesti, tělesnou teplotu, nauzeu či zvracení, stav vědomí, diurézu, odpad z drénů a krvácení, návrat svalové síly a stav hydratace pacienta. Následná měření provádí sestra již v časovém rozmezí 15 minut. V případě podání regionální anestezie nebo analgosedace postačuje méně intenzivní monitorace. Propuštění pacienta z dospávacího pokoje se uskutečňuje v případě, kdy nejsou patrné známky komplikací operační rány, pacient je při vědomí, spolupracuje, nestěžuje si na bolest nebo zvracení a jeho fyziologické hodnoty jsou na úrovni jako před operací (Barash, Cullen, Stoelting, 2015; Herold, Černý, Cvachovec a kol., 2011).
26
2 Výzkumná část 2.1 Cíle výzkumu a výzkumné otázky Cíl výzkumu 1 Zjistit do jaké míry jsou hospitalizovaní pacienti informováni v problematice anestezie. Výzkumná otázka 1 Jak hodnotí hospitalizovaní pacienti množství podaných informací a jejich srozumitelnost? Výzkumná otázka 2 Jakým způsobem jsou informace pacientovi předávány, a je při jejich podávání zajištěno soukromí? Cíl výzkumu 2 Zjistit rozsah spokojenosti hospitalizovaného pacienta s přístupem anesteziologického lékaře. Výzkumná otázka 1 Jak hodnotí hospitalizovaní pacienti podané informace stran výběru druhu anestezie? Výzkumná otázka 2 Jak hodnotí hospitalizovaní pacienti přístup anesteziologického lékaře ke své osobě?
27
2.2 Metodika výzkumu Ve výzkumné části své bakalářské práce se zabývám informovaností respondentů o anestezii před plánovaným operačním výkonem. Ke sběru dat jsem zvolila dotazníkové šetření, které bylo zcela anonymní. Dotazníkové šetření je výzkumná kvantitativní metoda, pomocí které zkoumáme mínění respondentů písemnou formou. Je sestaven s předem připravených a správně formulovaných otázek. Výhodou je velmi rychlé shromáždění údajů v krátkém čase a ekonomická nenáročnost. Nevýhodou této metody je však možnost získat zkreslené informace v důsledku neobjektivity odpovědí respondentů, záměrného uvedení nepravdivých informací, nepochopení daných otázek a nemožnost ověření, zda jsou údaje pravdivé. Dotazník jsem sestavila na základě cílů své práce, tak abych získala co možná největší množství informací ke zkoumané problematice a vytvořila jsem 21 otázek, které byly uzavřeného, polootevřeného a otevřeného typu. Otázky č. 1, 2 byly charakteru demografického, otázky č. 3, 4, 5 se týkaly oddělení hospitalizace, plánování operačního výkonu a délky pobytu v nemocnici. Další otázky v dotazníku (viz příloha 2) byly již zaměřeny na dané cíle a k nim výzkumné otázky. K výzkumné otázce, jak hodnotí hospitalizovaní pacienti množství a srozumitelnost podaných informací se vztahují otázky s č. 6, 7, 8, 9. Zda při jejich předávání bylo zajištěno soukromí, se v dotazníkovém šetření nalézají pod č. 10, 11, 12, 13. Otázky č. 14, 15, 16, 17 zjišťují, jak pacienti hodnotí podané informace, které se týkaly nabízeného druhu anestezie, zda měli možnost vlastního výběru a jestli byli s podanými informacemi spokojeni. Poslední část dotazníku, složená z otázek č. 18, 19, 20, 21, je zaměřena na chování a přístup anesteziologického lékaře k pacientovi.
2.3 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Cílovou skupinu šetření tvořili respondenti hospitalizovaní na standardních odděleních Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvkové organizaci, kteří měli podstoupit plánovaný
operační
výkon
spojený
s anestezií.
Distribuováno
bylo
celkem
120 dotazníků s 100% návratností, z toho byly 4 dotazníky vyřazeny pro neúplnost vyplněných
odpovědí.
Výzkumný
vzorek,
který
jsem
analyzovala,
tvořilo 28
116 respondentů (100 %) z toho 49 mužů (42 %) a 67 žen (58 %). Větší část respondentů tvořili pacienti z chirurgického oddělení (38). Ostatní respondenti byli z urologického (26), ortopedického (26) a gynekologického oddělení (26).
2.4 Průběh výzkumu Pro umožnění výzkumu prováděného v souvislosti s mojí bakalářskou prací, jsem podala žádost v Nemocnici Nové Město na Moravě, příspěvkové organizaci. Tato žádost mně byla náměstkyní ošetřovatelské péče schválena (viz příloha 1). Dotazníky byly v období od 14. 1. 2016 do 30. 3. 2016 za pomoci staničních sester a ostatního ošetřujícího personálu jednotlivých oddělení distribuovány. Výsledky výzkumu byly vyjádřeny v absolutních a relativních četnostech do přehledných grafů a zaokrouhleny na celá čísla.
2.5 Zpracování získaných dat Ke zpracování dat ve své bakalářské práci jsem použila kancelářský software Microsoft Office 2010. K psaní textu byl použit Microsoft Office Word 2010 a ke zpracování výsledků výzkumu Microsoft Office Excel 2010.
29
2.6 Výsledky výzkumu Otázka č. 1: Jakého jste pohlaví?
42%
58%
Žena
Muž
Graf 1 Pohlaví respondentů
Z celkového počtu 116 (100 %) dotazovaných respondentů bylo 49 mužů (42 %) a 67 žen (58 %).
30
Otázka č. 2: Do jaké věkové kategorie patříte?
23%
17%
26% 34%
18–35
36–50
51–65
66 a více
Graf 2 Věková kategorie respondentů
Graf 2 znázorňuje, že z celkového počtu 116 (100 %) dotazovaných respondentů bylo 20 (17 %) ve věku od 18 do 35 let, 30 (26 %) bylo ve věku od 36 do 50 let, ve věku od 51 do 65 let bylo 39 (34 %) a ve věku 66 a více let bylo 27 (23 %).
31
Otázka č. 3: Na jakém oddělení jste hospitalizován/a?
22% 34%
22%
22%
Chirurgické
Ortopedické
Urologické
Gynekologické
Graf 3 Oddělení hospitalizace
Graf 3 znázorňuje, že z celkového počtu 116 (100 %) dotazovaných respondentů bylo 39 (34 %) hospitalizováno na chirurgickém oddělení, 25 (22 %) na ortopedickém, 26 (22 %) na urologickém a 26 (22 %) na gynekologickém oddělení.
32
Otázka č. 4: Jak dlouho byl Váš výkon plánován?
28% 26%
46%
Dny
Týdny
Měsíce
Graf 4 Délka plánování operačního výkonu
Z grafu 4 vyplývá, že z celkového počtu 116 (100 %) dotazovaných respondentů byl u 30 (26 %) dotazovaných operační výkon plánován v řádech dnů, u 53 (46 %) týdnů a u 33 (28 %) měsíců.
33
Otázka č. 5: Jak dlouho jste byl/a hospitalizován/a před plánovaným operačním výkonem?
11% 4%
22%
17%
46%
V den operačního výkonu
1 den
2 dny
3 dny
Déle
Graf 5 Délka hospitalizace před výkonem
Graf 5 udává, že z celkového počtu 116 (100 %) dotazovaných respondentů bylo v den operačního výkonu hospitalizováno 25 (22 %), 1 den před plánovaným operačním výkonem 53 (46 %), 2 dny 20 (17 %), 3 dny 5 (4 %) a déle 13 (11 %) respondentů.
34
Otázka č. 6: Kde jste získal/a první informace o anestezii?
8%
23%
69%
V anesteziologické ambulanci Na oddělení, kde jsem hospitalizován/a Jiné
Graf 6 První informace o anestezii
Graf 6 sděluje, že první informace o anestezii z celkového počtu 116 (100 %) dotazovaných respondentů získalo 27 (23 %) v anesteziologické ambulanci, 80 (69 %) na oddělení, kde byli hospitalizováni a jiné místo uvedlo 9 (8 %) respondentů. Z této zvolené možnosti byly 4 odpovědi, že první informace o anestezii získali od spolu pacientů, 2 odpovědi byly, že informace získali prostřednictvím internetu a zbývající 3 získali informace od svých známých.
35
Otázka č. 7: Od koho jste získal/a informace o anestezii? (možnost více odpovědí)
0% 17% 45%
20%
18% Lékař příslušného oddělení
Ošetřující sestra
Anesteziologická sestra
Anesteziolog
Jiné
Graf 7 Poskytnuté informace o anestezii
Otázka č. 7 nabízela možnost více odpovědí. Od celkového počtu 116 (100 %) dotazovaných respondentů bylo zaznamenáno celkem 245 odpovědí (100 %), z toho 111 odpovědí (45 %) bylo, že informace o anestezii jim poskytnul anesteziolog, 43 (18 %) anesteziologická sestra, 49 (20 %) ošetřující sestra, 42 (17 %) lékař příslušného oddělení a možnost odpovědi jiné nezvolil nikdo.
36
Otázka č. 8: Byly pro Vás informace srozumitelné?
0% 1% 33%
66%
Ano
Spíše ano
Spíše ne
Ne
Graf 8 Srozumitelnost informací
Z grafu 8 je patrné, že z celkového počtu 116 (100 %) dotazovaných respondentů byly informace pro 77 (66 %) respondentů srozumitelné, pro 38 (35 %) spíše ano, pro 0 (0 %) spíše ne a pro 1 (1 %), byly nesrozumitelné.
37
Otázka č. 9: Byly pro Vás informace důležité?
0% 44%
56%
Ano, velmi Částečně, spíše mě zajímal výsledek operačního výkonu Ne
Graf 9 Důležitost informací
Graf 9 znázorňuje, že z celkového počtu 116 (100 %) dotazovaných respondentů byly informace o anestezii pro 65 (56 %) velmi důležité a pro 51 (44 %) pouze částečně, spíše je zajímal výsledek operačního výkonu. Odpověď ne byla nulová.
38
Otázka č. 10: Jakým způsobem byly informace poskytnuty?
23%
0%
2%
75%
Ústně Písemně
Obojím způsobem Nedostal/a jsem žádné informace
Graf 10 Způsob poskytování informací
Graf 10 uvádí, že z celkového počtu 116 (100 %) dotazovaných respondentů dostalo informace ústně 87 (75 %), písemně 2 (2 %) a obojím způsobem bylo informováno 27 (23 %) respondentů.
39
Otázka č. 11: Kde Vám byly informace předávány?
10% 33%
37%
20%
Na pokoji
V pracovně sester
V pracovně lékaře
Operační sál
Graf 11 Místo předávání informací
Z grafu 11 je patrné, že z celkového počtu 116 (100 %) dotazovaných respondentů byly informace předány na pokoji 38 (33 %), v pracovně sester 23 (20 %), v pracovně lékaře 43 (37 %) a na operačním sále 12 (10 %) respondentů.
40
Otázka č. 12: Bylo zajištěno soukromí při předávání informací o anestezii?
5%
95%
Ano
Ne
Graf 12 Soukromí při předávání informací
Graf 12 zaznamenává, že z celkového počtu 116 (100 %) dotazovaných respondentů odpovědělo ano 110 (95 %) a 6 (5 %) respondentů ne.
41
Otázka č. 13: Jaké byly rušivé faktory při předávání informací o anestezii?
0% 1% 1%
3%
95% Vstupování třetích osob
Hluk
Přítomnost ošetřujícího personálu
Žádné
Jiné
Graf 13 Rušivé faktory při předávání informací
Z grafu 13 vyplývá, že z celkového počtu 116 (100 %) dotazovaných respondentů nebylo 110 (95 %) při předávání informací o anestezii rušeno, 1 respondent (1 %) uvedl jako rušivý faktor vstupování třetích osob, 1 respondentovi (1 %) vadil hluk, 4 respondenti (3 %) byli rušeni přítomností ošetřujícího personálu a možnost odpovědi jiné nezvolil nikdo.
42
Otázka č. 14: Seznámil Vás anesteziolog s druhy anestezií?
1%
99%
Ano
Ne
Graf 14 Nabídka druhů anestezie
Graf 14 zobrazuje, že z celkového počtu 116 (100 %) dotazovaných respondentů bylo 115 (99 %) anesteziologem seznámeno s druhy anestezií a pouhý 1 (1 %) seznámen nebyl.
43
Otázka č. 15: Jaké možnosti Vám anesteziolog nabídnul? (možnost více odpovědí)
6%
0%
31%
63%
Celkové uspání
Umrtvení dolní poloviny těla
Místní znecitlivění
Jiné
Graf 15 Druhy anestezie
Otázka č. 15 nabízela možnost více odpovědí. Od celkového počtu 116 (100 %) dotazovaných respondentů bylo zaznamenáno celkem 176 (100 %) odpovědí, z toho 111 (63 %) odpovědí bylo celkové uspání, 55 (31 %) umrtvení dolní poloviny těla, 10 (6 %) místní znecitlivění a odpověď jiné byla nulová.
44
Otázka č. 16: Měl/a jste možnost vlastního výběru anestezie?
32%
54%
11% 3% Ano Ne Ne, protože mi to můj zdravotní stav nedovoloval Ne, anestezie byla dána typem operačního výkonu
Graf 16 Možnost vlastního výběru anestezie
Z uvedeného grafu 16 vyplývá, že z celkového počtu 116 dotazovaných respondentů 63 (54 %) uvedlo, že měli možnost vlastního výběru, 3 (3 %) tvrdili, že možnost výběru neměli, 13 (11 %) možnost volby anestezie neměli, protože to jejich zdravotní stav nedovoloval a 37 (32 %) též neměli možnost volby, ale z důvodu, že anestezie byla dána typem operačního výkonu.
45
Otázka č. 17: Jak jste byl/a spokojena s podanými informacemi ohledně druhů anestezie?
2% 0%
98% Informace byly vyčerpávající
Byl/a jsem nespokojen/a
Nedostal/a jsem žádné informace
Graf 17 Spokojenost podaných informací
Z grafu 17 je patrné, že z celkového počtu 116 (100 %) dotazovaných respondentů byly informace pro 114 (98 %) vyčerpávající, 2 (2 %) byli nespokojeni a 0 (0 %) nedostali žádné informace. Respondenti, kteří nebyli spokojeni s podanými informacemi, podotkli, že pociťovali časovou tíseň při vlastní volbě anestezie.
46
Otázka č. 18: Byl k Vám anesteziolog vstřícný při podávání informací o anestezii?
2%
98%
Ano
Ne
Graf 18 Vstřícnost anesteziologa při podávání informací
Graf 18 zobrazuje, že z celkového počtu 116 (100 %) dotazovaných respondentů byl anesteziolog k 114 (98 %) vstřícný a ke 2 (2 %) ne.
47
Otázka č. 19: Dal Vám anesteziolog prostor pro Vaše vlastní dotazy?
1%
99%
Ano
Ne
Graf 19 Prostor pro dotazy
Graf 19 uvádí, že z celkového počtu 116 (100 %) dotazovaných respondentů 115 (99 %) dostalo prostor pro vlastní dotazy a 1 (1 %) možnost prostoru na dotazování neměl.
48
Otázka č. 20: Jak hodnotíte chování anesteziologa ke své osobě?
7%
1%
92%
Velmi dobře
Uspokojivě
Nedostatečně
Graf 20 Hodnocení chování anesteziologa
Z grafu 20 vyplývá, že z celkového počtu 116 (100 %) dotazovaných respondentů 107 (92 %) hodnotí chování anesteziologa velmi dobře, 8 (7 %) uspokojivě a 1 (1 %) nedostatečně. Otázka č. 21: Pokud jste v předešlé otázce odpověděli nedostatečně, co Vám na chování anesteziologa vadilo? I když v předešlé otázce z celkového počtu 116 (100%) dotazovaných respondentů 1 respondent (1 %) odpověděl, že chování anesteziologa hodnotí nedostatečně, možnost pro volné vyjádření nevyužil.
49
2.7 Diskuze Právo na informace je jedním ze základních práv pacienta. Komunikace mezi pacientem a zdravotnickým personálem je podstatou správné a dostatečné informovanosti ve zdravotnictví.
Správně
vedeným
rozhovorem,
vědomostmi
a
využíváním
komunikačních dovedností mají lékař a sestra možnost získat informace, pozitivně ovlivnit pacienta, motivovat a přesvědčit ke vhodné spolupráci. Komunikace je nezbytná, nezvratná, neopakovatelná a náročná situace, kterou se zdravotníci učí zvládat v průběhu celé své praxe. Důraz je také kladen na to, aby pacient během rozhovoru neměl pocit časové tísně ze strany zdravotníků. Výzkum jsem prováděla pomocí dotazníkového šetření v Nemocnici Nové Město na Moravě, příspěvkové organizaci. Výzkumný soubor respondentů tvořili pacienti hospitalizovaní na vybraných odděleních nemocnice, kteří měli před plánovaným operačním výkonem spojeným s podáním anestezie. Dotazníkového šetření se zúčastnili respondenti dospělého věku. Nejvíce zastoupena 39 (34 %) byla věková kategorie 51 až 65 let. Nejméně byla zastoupena věková kategorie 18–35 let, což činilo 20 (17 %) respondentů. Bylo to pravděpodobně dáno tím, že v tomto věkovém rozmezí je většina populace zdravá a nevyžaduje lékařské ošetření, mimo akutních operačních výkonů, které nebyly tématem této práce. Respondenti byli hospitalizováni v nejhojnějším počtu na chirurgickém oddělení 39 (34 %), na ortopedii, urologii a gynekologii byl hospitalizován stejný počet respondentů (22 %). Samotný operační výkon byl plánován nejvíce v řádech týdnů, jak odpovědělo 53 (46 %) respondentů. Domnívám se, že to bylo z důvodu věkové kategorie 51–65 let, která byla nejvíce zastoupena mezi dotazovanými respondenty. V tomto věku jsou často přítomny přidružené choroby, a proto je předoperační příprava delší. Většina respondentů 53 (46 %) byla hospitalizována 1 den před operačním výkonem, 25 (22 %) respondentů nastoupilo do nemocnice v den operačního výkonu, 2 dny před operací 20 (17 %), 3 dny 5 (4 %) a déle bylo hospitalizováno 13 (11 %) respondentů. Prvním cílem výzkumu své bakalářské práce jsem chtěla zjistit, do jaké míry jsou hospitalizovaní pacienti informováni v problematice anestezie. První informace 50
o anestezii dostalo 27 (23 %) respondentů v anesteziologické ambulanci, 80 (69 %) respondentů na příslušném oddělení, kde byli hospitalizováni a 9 respondentů (8 %) odpovědělo, že prvotní informace získali jinde. Z tohoto počtu 4 respondenti získali informace od svých spolu pacientů, 2 prostřednictvím internetu a zbývající 3 respondenti od svých známých. Výsledky průzkumu ukázaly, že 116 respondentů bylo informováno o anestezii celkem 245krát. Z toho vyplývá, že někteří pacienti byli informováni vícezdrojově. Anesteziologický tým, který se skládá z anesteziologického lékaře
a
anesteziologické
sestry,
podal
informaci
celkem
154krát.
Pouze
49 dotazovaných respondentů bylo informováno ošetřující sestrou a zbývajících 42 respondentů ošetřujícím lékařem příslušného oddělení. Výsledkem efektivní komunikace mezi zdravotníkem a pacientem je pochopení obsahu podaných informací. Zajímalo mě, zda podané informace byly pro pacienty srozumitelné, což byla 1. výzkumná otázka. Z celkového počtu 116 (100 %) dotazovaných respondentů, uvedlo 66 %, že podané informace srozumitelné byly. Pro 38
(33 %) respondentů byly informace spíše srozumitelné. Jeden respondent
odpověděl, že podané informace byly pro něho nesrozumitelné. Zde srovnávám výsledky s bakalářskou prací Šuvadové (2011), která prováděla výzkum ve FN Brno u respondentů, kteří prošli anesteziologickou ambulancí a absolvovali plánované operace. Šuvadová zjistila, že pro 107 (85 %) respondentů z celkového počtu 124, byly podané informace srozumitelné. Spíše ano odpovědělo 17 (15 %) respondentů. Žádný z
respondentů neodpověděl, že by podaným informacím
neporozuměl. V mém výzkumu prováděném v Nemocnici Nové Město na Moravě, příspěvkové organizaci je vyšší míra zastoupení odpovědi „spíše ano“. Tento fakt by nás měl vést k zamyšlení, zda opravdu věnujeme pacientům dostatek času při podávání informací a zda jim necháváme prostor k případným dotazům, respektive je aktivně nevyzveme otázkou, zda něčemu nerozumí. Zajímalo mě též, zda respondenti považují předané informace za důležité. Celkem 65 (56 %) dotazovaných uvedlo, že informace o anestezii jsou pro ně velmi důležité, dalších 51 (44 %) uvedlo, že částečně, spíše je zajímal výsledek operačního výkonu. Na tomto místě bych chtěla zdůraznit, že význam informací o anestezii nabývá důležitosti vždy při řešení komplikací spojených s anestezií, potom jsou informace podané 51
o anestezii před její realizací důležité, jak pro pacienta, tak pro anesteziologický tým. Mám tím na mysli případné řešení stížnosti v souvislosti s podáváním jakékoliv formy anestezie. Jakým způsobem jsou informace předávány, jsem zjistila 2. výzkumnou otázkou. Z mého empirického šetření vyplynulo, že 114 (98 %) respondentů bylo o anestezii informováno ústně, z toho jen 27 (23 %) i písemně. Další 2 (2 %) respondenti uvedli, že byli informováni pouze písemně. Zde srovnávám výsledky s bakalářskou prací Hermannové (2009), která svým výzkumem zjistila, že z celkového počtu 99 (100 %) získaných odpovědí od pacientů byly předány informace ústní formou 60 (61 %) pacientům, písemně 8 (8 %), ústně i písemně 26 (26 %) pacientům a žádné informace nezískalo 5 (5 %) pacientů. Je na zamyšlení, jestli pacienti četli Informovaný souhlas s anestezií před tím, než se na listinu podepsali. Informovaný souhlas s anestezií však podepisuje každý pacient absolvující anestezii jakéhokoliv druhu. Bez podepsání tohoto informačního dokumentu, nemůže být pacient „uspán“ nebo „znecitlivěn“. Respondenti si pravděpodobně tuto skutečnost neuvědomili. Nejvýrazněji zastoupeným místem podávaných informací byla pracovna lékaře, což uvedlo 43 (37 %) respondentů. 38 (33 %) respondentům byly informace podány na pokoji, 23 (20 %) v pracovně sester a ke zbylým 12 (10 %) respondentům se dostaly informace o anestezii až na operačním sále. Při jejich předávání, bylo soukromí zajištěno u 110 (95 %) dotazovaných. Rušivé faktory jako hluk, vstupování třetích osob či přítomnost ošetřujícího personálu vadilo 6 (5 %) respondentům. Říhová (2006) došla ve svém výzkumu k podobným výsledkům. Ze zkoumaného vzorku 96 (100 %) respondentů, jejich poměrná část 82 (85,41 %) udávalo, že informace jim byly podány na pokoji, tak jak bývá zvykem v nemocnicích, kde není v praxi anesteziologická ambulance, 3 respondenti (3,13 %) byli seznámeni na ošetřovně, pouze 6 respondentů (6,25 %) v anesteziologické ambulanci a 5 (5,21 %) respondentů nebylo informováno vůbec. Šuvadová (2011) ve své bakalářské práci uvádí, že 87 % pacientů informace získává v anesteziologické ambulanci. V tomto bodě vidím rezervu v naší nemocnici. 52
Anesteziologická ambulance je sice zřízena, ale funguje pouze v době od 6.30 do 7.30 hodin pro pacienty přicházející v den operace, což je způsobeno nedostatkem anesteziologů. Mimo tuto ordinační dobu není vyčleněn anesteziolog, který by pracoval v této ambulanci. Ostatní pacienti jsou o anestezii informováni službu konajícím anesteziologem po skončení operačního programu, ten bohužel končí často až pozdě odpoledne nebo večer. Také v důsledku akutních operačních výkonů a přítomnosti anesteziologa na operačním sále se stává, že patřičné informace o anestezii jsou pacientovi podány až v den operace na operačním sále, nebo na oddělení, kde jsou hospitalizováni, a to ošetřujícím lékařem či ošetřující sestrou, což není optimální postup. Druhý cíl výzkumu mapoval rozsah spokojenosti hospitalizovaného pacienta s přístupem anesteziologického lékaře. Myslím si, že jednou z významných informací pro pacienty je nabídka možnosti výběru anestezie. Zajímalo mě, zda je o této možnosti anesteziologický lékař informoval. Toto zkoumala výzkumná otázka 1 daného cíle. Z mého výzkumu vyplývá, že informace o různých typech anestezie byly podány ze 116 dotazovaných respondentů až na jednoho všem. Některé typy operací lze provádět různými anesteziologickými technikami. Toto reflektuje otázka č. 15 mého výzkumu, kdy bylo získáno 176 (100 %) odpovědí od 116 respondentů. Některým pacientům byly správně nabídnuty různé možnosti anestezie. V 63 % odpovědí byla uvedena celková anestezie, v 31 % umrtvení dolní poloviny těla a v 6 % místní znecitlivění. Možnost vlastního výběru anestezie mělo 63 (54 %) respondentů, 13 (11 %) pacientů tuto možnost nemělo, protože to jejich zdravotní stav nedovoloval a dalších 37 (32 %) respondentů též nemělo možnost volby z důvodu, že druh anestezie byl dán typem operačního výkonu a 3 (3 %) respondenti tvrdili, že jim možnost volby nabídnuta nebyla. Informace o jednotlivých druzích anestezie byly vyčerpávající pro 114 (98 %) respondentů, pouze 2 (2 %) nebyli spokojeni. Nalos, Mach a kol. (2010) ve své knižní publikaci uvádí, že regionální anestezie umožňuje dokonalou anestezii a dobrou pooperační analgezii. Přednosti v pooperačním období jsou také v nižší spotřebě opiátů a v nižším výskytu nauzey a zvracení. Pozitivní efekty regionální anestezie se umocňují zejména u starší populace a u vysoce rizikových pacientů, kde se ve srovnání s celkovou anestezií nabízí menší kardiovaskulární zátěž. 53
Proč je nabídnuta regionální anestezie, jak vyplývá z mého výzkumu, v poměrně nízké míře? Patrně nepoměr mezi počtem anesteziologických lékařů a možnostmi jejich erudice je jeden z důvodů, že ne všem pacientům, kteří by mohli mít užitek z regionální anestezie, je tato výhodná forma nabídnuta. Často je to také časový faktor, který limituje využití regionálních technik, protože příprava před regionální anestezií je delší než při celkové anestezii. Někdy, vzhledem k typu operace, nelze regionální techniku použít. Práce anesteziologického lékaře by měla být profesionální a je jistě velmi náročná. Pacienti v jeho osobu kladou velkou důvěru a naději. Druhá výzkumná otázka hodnotí přístup anesteziologického lékaře. Hodnocení respondentů bylo velmi potěšující. K 114 (98 %) respondentům byl dle dotazníků lékař při podávání informací vstřícný, 2 (2 %) dotázaných uvádí, že ne. To, jestli dal anesteziolog prostor pacientovi pro případné dotazy, hodnotila otázka č. 19. Prostor pro dotazy dostalo 115 (99 %) respondentů a jeden respondent prý neměl možnost tázat se. Přístup anesteziologického lékaře hodnotilo z celkového počtu 116 dotázaných 107 (92 %) velmi dobře. Pouze 8 (7 %) pacientů hodnotilo chování uspokojivě a 1 (1 %) nedostatečně. Proč? To respondent neuvedl, i když možnost pro volné vyjádření v dotazníku měl.
54
2.8 Návrh řešení a doporučení pro praxi Výsledky výzkumné části mé bakalářské práce budí optimismus. Pacienti byli před plánovanými operacemi dobře a srozumitelně informováni. Ve většině případů bylo při předávání informací zajištěno soukromí. Anesteziolog nabízí běžně různé formy anestezie a jeho přístup hodnotí pacienti pozitivně. Stále je však co zlepšovat, což vyplývá mj. při srovnání s anesteziologickým pracovištěm v jiné nemocnici. Problémem se jeví chod anesteziologické ambulance v naší nemocnici a dále zajištění toho, aby pacienti před plánovanou anestezií nejen podepsali, ale také si pozorně přečetli Informovaný souhlas s anestezií. Anesteziologická ambulance by optimálně měla fungovat od 6.30 hodin, kdy přicházejí někteří pacienti, kteří jsou v den příchodu operováni. Konec pracovní doby by měl být v 15.00 hod, kdy většinou končí operační výkony. Tak by nedocházelo k tomu, že se pacient setká s anesteziologickým týmem až při příchodu na operační sál. Důkladněji a klidněji by mohly být probrány všechny aspekty anestezie. Určitě by se snížil počet pacientů, kteří dostávají informace od „neanesteziologů“, např. ošetřujícího lékaře nebo ošetřující sestry. Jistě by se tím také mohla zvýšit četnost regionálních technik, protože by byly alternativy anestezie podrobněji a beze spěchu prodiskutovány. Druhým problémem je to, že si pacient nepřečte Informovaný souhlas s anestezií, ale pouze ho v některých případech podepíše, nezná tedy obsah dokumentu. V tomto bodě vidím především úkol pro anesteziologickou vrchní sestru a vrchní sestry oddělení, kde jsou pacienti hospitalizováni. Vrchní sestry by měly vysvětlit ošetřujícím sestrám, aby zdůraznily nutnost přečíst si a ne jen podepsat, dokumenty, které pacientovi rozdávají. Když má totiž pacient před pohovorem s anesteziologem již nějaké informace, lépe se potom oběma stranám komunikuje. S výsledky výzkumné části jsem informovala primáře ARO a staniční sestru anestezie. Byla jsem ujištěna, že po nástupu anesteziologa, který je již domluven v řádu 3 měsíců, se počítá s rozšířením ordinačních hodin anesteziologické ambulance.
55
Závěr Ve své bakalářské práci jsem se zabývala problematikou informovanosti pacienta o anestezii před plánovaným operačním výkonem. V teoretické části jsem se zabývala anestezií v historii a současnosti. Samozřejmostí bylo zmínění se o právech pacientů a důležitosti Informovaného souhlasu. Praktická část popisuje metodiku výzkumu, kterou jsem provedla pro dosažení cílů své bakalářské
práce
a
srovnání
s ostatními
výzkumy.
Výzkumy
ze
zahraničí
(např. Slovensko, Velká Británie, San Francisko), které jsem vyhledala, se spíše zabývaly obavami, strachem či komplikacemi (nauzea, zvracení) v důsledku anestezie nebo hodnotily anestezii až po operačním výkonu. Ani jednou položkou se ve své bakalářské práci nezabývám, tudíž jsem neměla možnost srovnání se svými výsledky. Šetření probíhalo v nemocnici formou dotazníku, na který mi pacienti odpovídali před operačním výkonem. Prvním cílem výzkumu bylo zjistit, do jaké míry jsou hospitalizovaní pacienti informováni v problematice anestezie. Pro dvě třetiny respondentů byly informace srozumitelné a pouze jedna třetina uvádí, že byly informace spíše srozumitelné. Dále z mého empirického šetření vyplývá, že 87 % pacientů bylo informováno před anestezií ústně a více než 90 % pacientů mělo při předávání informací zajištěno soukromí. Téměř dvěma třetinám pacientů byly informace předány na pokoji lékaře, v anesteziologické ambulanci a pracovně sester. Bohužel na pokoji pacientů byli respondenti informováni v jedné třetině případů. Druhým cílem výzkumu bylo zjistit rozsah spokojenosti pacientů s přístupem anesteziologického
lékaře.
Anesteziolog
99 %
respondentů
seznámil
s druhy
podávaných anestezií a navrhl vhodný anesteziologický postup. Polovina pacientů si mohla vybrat sama druh anestezie. Jedna třetina respondentů z důvodu charakteru operace neměla na výběr. Jen těsně nad 10 % dotázaných si nemělo možnost anestezii vybrat, neboť jim to zdravotní stav neumožňoval. Pouhá 3 % respondentů tvrdila, že neměla možnost vybrat si druh anestezie a 99 % respondentů uvedlo, že jim informace podával vstřícný anesteziolog. Výzkumná část bakalářské práce potvrdila, že pacienti
56
jsou před operačním výkonem o anestezii dobře informováni a informaci podává vstřícný a empatický zdravotník.
57
Seznam použité literatury ALLMAN, K., I. WILSON and A. O'DONNELL, 2011. Oxford handbook of anaesthesia. New York: Oxford University Press. ISBN 978-0-19-958404-8. BARASH, P. G, B. F CULLEN, R. K STOELTING a kol., 2015. Klinická anesteziologie. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4053-9. CVACHOVEC K., I. HEROLD, V. ČERNÝ a kol., 2011. Doporučení pro omezování příjmu tekutin a stravy před anesteziologickou péčí [online]. [cit. 2016-03-09]. Dostupné
z:
http://www.csarim.cz/Public/csarim/doc/postupy/DP_NPO_CSARIM_final_approval_1 30911.pdf ČERNÝ Vladimír a kol., 2013. Doporučený postup při výskytu maligní hypertermie [online]. [cit. 2016-03-12]. Dostupné z: http://www.csarim.cz/Public/csim/csarim-dpmaligni-hypertermie-2013-05-03b.pdf ČERNÝ V., K. CVACHOVEC, P. ŠEVČÍK a kol., 2012. Doporučený postup před zahájením
anesteziologické
péče
[online].
[cit.
2016-03-10].
Dostupné
z:
http://www.csarim.cz/Public/csim/23-dp-kpzap-2012-06-12.pdf DOLEŽAL, Tomáš a Adam DOLEŽAL, 2007.
Ochrana práv pacienta ve
zdravotnictví. Praha: Linde. ISBN 978-80-7201-684-6. FERKO, A., Z. ŠUBRT a T. DĚDEK, 2015. Chirurgie v kostce. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1005-1. HAŠKOVCOVÁ, Helena, 2007. Informovaný souhlas: proč a jak? Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-497-3.
58
HERMANNOVÁ, Blanka, 2009. Informovanost pacientů o anestézii před plánovaným chirurgickým výkonem, z pohledu pacienta a anesteziologických sester [online]. [cit. 2016-03-20]. Bakalářská práce. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně
sociální
fakulta.
Dostupné
z:
http://theses.cz/id/ned2db/downloadPraceContent_adipIdno_13199 HEROLD, I., V. ČERNÝ, K. CVACHOVEC a kol., 2011. Doporučení pro poskytování poanestetické
péče
[online].
[cit.
2016-03-12].
Dostupné
z:
http://www.csarim.cz/Public/csarim/doc/postupy/DP_PACU_CSARIM_080611.pdf JANÍKOVÁ, Eva a Renáta ZELENÍKOVÁ, 2013. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4412-4. JINDROVÁ, B., M. STŘÍTESKÝ, J. KUNSTÝŘ a kol., 2011. Praktické postupy v anestezii. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3626-6. KASAL, Eduard a kol., 2006. Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné medicíny a intenzivní péče pro lékařské fakulty. Praha: Karolinum. ISBN 80-246-0556-2. KOTÍK, Luboš, 2012. Předoperační vyšetření dospělých. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-2696-3. MÁLEK,
Jiří
a
kol.,
2011.
Praktická
anesteziologie.
Praha:
Grada.
ISBN 978-80-247-3642-6. MICHÁLEK, P., M. STERN, P. ŠTÁDLER a kol., ©2012. Anestezie a pooperační péče v cévní chirurgii. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-891-9. NALOS, Daniel, Dušan MACH a kol., 2010. Periferní nervové blokády: pro klinickou praxi včetně ultrazvukového navádění. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-3280-0. ŘÍHOVÁ, Markéta, 2006. Informovanost pacienta o anestezii před operačním výkonem [online]. [cit. 2016-03-20]. Bakalářská práce. Masarykova univerzita Brno, Lékařská fakulta.
Dostupné
z:
http://is.muni.cz/th/72382/lf_b/Bakalarska_prace_Marketa_Rihova.pdf 59
SCHOTT, Heinz a Ladislav NIKLÍČEK, 1994. Kronika medicíny. Praha: Fortuna Print. ISBN 80-85873-16-8. SCHNEIDEROVÁ,
Michaela,
2014.
Perioperační
péče.
Praha:
Grada.
ISBN 978-80-247-4414-8. SLEZÁKOVÁ, Lenka a kol., 2010. Ošetřovatelství v chirurgii I. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3129-2. SOBOTKA, Pavel a kol., 2012. Patologická fyziologie: praktikum. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-2128-9. ŠKRLA, Petr a Magda ŠKRLOVÁ, 2008. Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2616-8. ŠUVADOVÁ, Ľubica, 2011. Informovanost pacienta o anestézii před plánovaným operačním výkonem [online]. [cit. 2016-04-04]. Bakalářská práce. Masarykova univerzita
Brno,
Lékařská
fakulta.
Dostupné
z:
http://is.muni.cz/th/326193/lf_b/Bakalarska_prace_2011.pdf TYLL, T., V. DOSTÁLOVÁ, D. NETUKA a kol., 2014. Neuroanestezie a základy neurointenzivní péče. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-3148-6. VONDRÁČEK, Lubomír a Jan VONDRÁČEK, 2008. Pochybení a sankce při poskytování chirurgické péče. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2629-8. VYMAZAL, Tomáš a kol., 2015. Doporučené postupy pro podávání anestezie dětem a dospělým. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-3656-6. WICHSOVÁ, Jana a kol., 2013. Sestra a perioperační péče. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3754-6. ZEMAN, Miroslav, Zdeněk KRŠKA a kol., 2011. Chirurgická propedeutika. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3770-6.
60
ZEMANOVÁ,
Jitka, 2009.
Základy
anesteziologie.
Brno:
Národní
centrum
ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 978-80-7013-505-1.
61
Seznam grafů Graf 1 Pohlaví respondentů Graf 2 Věková kategorie respondentů Graf 3 Oddělení hospitalizace Graf 4 Délka plánování operačního výkonu Graf 5 Délka hospitalizace před výkonem Graf 6 První informace o anestezii Graf 7 Poskytnuté informace o anestezii Graf 8 Srozumitelnost informací Graf 9 Důležitost informací Graf 10 Způsob poskytování informací Graf 11 Místo předávání informací Graf 12 Soukromí při předávání informací Graf 13 Rušivé faktory při předávání informací Graf 14 Nabídka druhů anestezie Graf 15 Druhy anestezie Graf 16 Možnost vlastního výběru anestezie Graf 17 Spokojenost podaných informací
62
Graf 18 Vstřícnost anesteziologa při předávání informací Graf 19 Prostor pro dotazy Graf 20 Hodnocení chování anesteziologa
63
Seznam příloh Příloha 1 Žádost o dotazníkové šetření Příloha 2 Dotazník Příloha 3 Informovaný souhlas k podání anestezie v souvislosti s operačním nebo diagnostickým výkonem používaný v Nemocnici Nové Město na Moravě, příspěvkové organizaci Příloha 4 Anesteziologický záznam používaný v Nemocnici Nové Město na Moravě, příspěvkové organizaci
64
