VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Výživa u ambulantních a hospitalizovaných onkologicky nemocných
Bakalářská práce
Autor: Monika Marková Vedoucí práce: doc. PhDr. Lada Cetlová, PhD. Jihlava 2013
Anotace: Bakalářská práce zjišťuje výţivu onkologicky nemocných. V teoretické části je popisována onkologie, nádorové onemocnění od klasifikace nádorů přes diagnostiku aţ po léčbu. Dále je popisována výţiva všeobecně, jednotlivé sloţky výţivy a nakonec výţiva a problematika onkologicky nemocných. V praktické části jsou vyhodnocovány výsledky výzkumu výţivy u onkologicky nemocných. Klíčová slova: onkologie, nádorové onemocnění, výţiva, výţiva onkologicky nemocného, malnutrice Annotation: Bachelor thesis finds out the nutrition of oncological patients. In theoretical part is description of oncology, tumor disease from classification of tumors, over diagnosis up to therapy. The other one is described the nutrition in general, individual components of nutrition and finally nutrition and an issue of oncological patients. In practical part are evaluated results of nutrition research at oncological paetients. Keywords: oncology, cancer, nutrition, nutrition of oncological patient, malnutrition
Poděkování: Zde bych chtěla poděkovat vedoucí bakalářské práce doc. PhDr. Ladě Cetlové, PhD., za odborné vedení, cenné rady, poskytnutý čas a trpělivost při tvorbě práce. Dále bych ráda poděkovala zdravotnickému personálu, který se mnou ochotně spolupracoval při sběru dat a také všem respondentům, kteří poskytli cenné odpovědi. V neposlední řadě bych chtěla poděkovat své rodině a přátelům za podporu při tvorbě práce.
Prohlášení: Prohlašuji, ţe předloţená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, ţe citace pouţitých pramenů je úplná, ţe jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále téţ „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím uţitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, ţe na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, ţe VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o uţití mé bakalářské práce a prohlašuji, ţe s o u h l a s í m s případným uţitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, ţe uţít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu vyuţití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne poţadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaloţených vysokou školou na vytvoření díla (aţ do jejich skutečné výše), z výdělku dosaţeného v souvislosti s uţitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne ...................................................... Podpis
Obsah 1 Úvod............................................................................................................................... 8 1.1 Cíle výzkumu ........................................................................................................ 10 1.2 Hypotézy ............................................................................................................... 10 2 Teoretická část ............................................................................................................. 11 2.1 Onkologie .............................................................................................................. 11 2.1.1 Základní obory onkologie: ............................................................................. 11 2.1.2 Epidemiologie nádorových onemocnění ........................................................ 12 2.1.3 Nádorové onemocnění .................................................................................... 12 2.1.4 Klasifikace nádorů .......................................................................................... 13 2.1.5 Rozdělení nádorů ............................................................................................ 14 2.1.6 Diagnostika ..................................................................................................... 15 2.1.7 Léčba nádorového onemocnění ...................................................................... 16 2.2 Výţiva ................................................................................................................... 19 2.2.1 Sloţky výţivy ................................................................................................. 19 2.2.3 Hodnocení stavu výţivy ................................................................................. 26 2.3 Výţiva onkologicky nemocných ........................................................................... 28 2.3.1 Nutriční terapeut při hospitalizaci nemocného a při ambulantní péči ............ 29 2.3.2 Nejčastější problémy ve výţivě ...................................................................... 31 2.3.3 Způsoby podávání výţivy............................................................................... 36 2.3.4 Obecné rady při stravování ............................................................................. 38 2.4 Nutriční péče v onkologii ...................................................................................... 39 3 Praktická část ............................................................................................................... 41 3.1 Metodika výzkumné práce .................................................................................... 41 3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí .............................. 41 3.3 Průběh výzkumu.................................................................................................... 42 3.4 Zpracování získaných dat ...................................................................................... 43
3.5 Vlastní výsledky výzkumu .................................................................................... 44 3.6 Diskuze.................................................................................................................. 71 3.7 Návrh řešení a doporučení pro praxi ..................................................................... 75 4 Závěr ............................................................................................................................ 76 5 Seznam pouţité literatury ............................................................................................ 78 6 Seznamy tabulek, grafů a obrázků ............................................................................... 82 7 Přílohy.......................................................................................................................... 84
1 Úvod Bakalářská práce je zaměřena na problematiku výţivy onkologicky nemocných. Obě témata, jak výţiva, tak také samotné onkologické onemocnění, jsou v dnešní době problémem, který si ţádá zásadní a včasné řešení. S výţivou se kaţdý jedinec setká jiţ od svého prvního okamţiku na tomto světě a potřebou stravování je doprovázen po celý svůj ţivot. V prvních minutách po svém narození je dítě přikládáno k matčinu prsu a jeho budoucí ţivot závisí na přísunu potravy od svých rodičů. Postupem času se začíná kaţdé dítě osamostatňovat a stravovací návyky, které mu předávají jeho nejbliţší, ho mohou, ale také nemusí, doprovázet po zbytek ţivota. Kaţdý
národ,
jedinec,
či
rodina,
je
zvyklý
na
jiné
stravovací
návyky.
U někoho převaţuje strava ostrá, kořeněná, někdo dává přednost stravě bezmasé, jiný má rád jídla tučná, jí ve spěchu, pouze 2krát denně a někdo se stravuje zdravě, pravidelně. V dnešní době převládá stravování ve spěchu, nesnídá se, jí se za pochodu, na oběd má kaţdý jen pár minut a večeře u většiny národa probíhá u televize. Ve stravě se neobjevuje zelenina, ovoce, vláknina, ale také se zapomíná na pitný reţim. To vše vede například k obtíţím se zaţíváním, únavě, nesoustředění se a můţe to vyvrcholit dvěma protikladnými extrémy, které je třeba řešit včas. Obezitě nebo naopak anorexii. Obě nemoci by se neměly nechat zajít do extrému, protoţe je zde riziko váţného poškození zdraví. Vhodnou úpravou stravovacích návyků jedince lze upravit jeho zdravotní stav a vrátit výţivu k normálu. Je důleţité si uvědomit, ţe vyváţená strava, ve které je zastoupena kaţdá sloţka výţivy v dostatečné míře (například ovoce, zelenina, obiloviny, maso, mléčné výrobky), vede k prevenci kardiovaskulárních onemocnění, obezitě, vysokému krevnímu tlaku a spoustě dalších chorob. Pravidelné stravování 5krát aţ 6krát denně by mělo začít snídaní, která dostatečným příjmem energie nastartuje organismus na nový den. Dále by měla následovat dopolední svačina, oběd, který proběhne v klidu a beze spěchu, odpolední svačina a lehce stravitelná večeře. Během dne je také nezbytné dostatečné pití vhodných tekutiny.
8
Vyváţenou stravu a vhodné stravovací návyky člověk nezíská během pár dní. Je nutné si uvědomit, ţe vhodná výţiva je nezbytná pro správný psychický i fyzický stav jedince. Člověk by se neměl přejídat, ale zároveň by neměl trpět hlady. Kaţdý z nás by měl myslet na své zdraví, které je nutné udrţovat a pomocí výţivy podporovat. Zvláště v nemoci je nutné dodávat organismu potřebné ţiviny, které napomáhají rychlejšímu navrácení fyzických i psychických sil a následnému uzdravení. Nádorová onemocnění v České republice jsou na vzestupu. Tato problematika je velice váţná a zásadní. Nejvýznamnějším faktorem v léčbě nádorového onemocnění je včasná detekce nádoru jako takového. Pokud se diagnostikuje u nemocného nádorové onemocnění včas, je velká pravděpodobnost na uzdravení nemocného. I přes pokročilou medicínu není moţné v pozdních stádiích nádorového onemocnění nemocného vyléčit. K detekci určitých nádorů slouţí takzvaná screeningová vyšetření, která jsou v České republice plošně zavedena a jejich úkolem je včas odhalit změny, které v organismu probíhají. Je tedy nutné, aby se kaţdý jedinec od poţadovaného věku účastnil těchto screeningových vyšetření a sám se zapojil do péče o vlastní zdraví. Léčba nádorového onemocnění je velice zdlouhavá, někdy s nejasným výsledkem a pro nemocného a jeho okolí psychicky a fyzicky velice náročná. Často je zde problém s výţivou nemocného. Vedlejší účinky léčby a samotné nádorové onemocnění způsobují u nemocného problém přijímat v dostatečném mnoţství stravu a tekutiny. Je tedy nezbytné zhodnotit stav výţivy u kaţdého onkologicky nemocného a v případě potřeby včas a adekvátně zahájit opatření, která zajistí dostatečné nutriční potřeby organismu. S adekvátním stavem výţivy bude nemocný lépe snášet úskalí a neţádoucí účinky léčby a onkologického onemocnění. Toto téma jsem si vybrala pro zájem o tuto problematiku, zjištění stavu výţivy a také pro nabídku účastnit se pilotního projektu Nutriční péče v onkologii. Pilotní projekt měl za cíl nastavit systematickou péči ve výţivě pro kaţdého onkologicky nemocného a stanovit standard, který bude platný po celé České republice.
9
1.1 Cíle výzkumu Cíl 1: Zjistit stav výţivy při stravování u onkologicky nemocných. Cíl 2: Zjistit včasnost a dostatečnost edukace v oblasti výţivy u onkologicky nemocných a rodinných příslušníků.
1.2 Hypotézy Hypotéza 1: Domnívám se, ţe více jak 60 % onkologicky nemocných bude mít problémy s výţivou. Hypotéza 2: Předpokládám, ţe edukace u 90 % onkologicky nemocných a u 80 % rodinných příslušníků je ze strany zdravotnického personálu ohledně výţivy dostatečná a včasná.
10
2 Teoretická část 2.1 Onkologie „Onkologie - lékařský obor zabývající se výzkumem, diagnózou a léčbou nádorových onemocnění“ (Velký lékařský slovník (a), 2008).
2.1.1 Základní obory onkologie: 1. Klinická onkologie - zabývá se základními znalostmi v oblasti prevence, diagnostiky a léčby nádorových onemocnění, úzce spolupracuje s ostatními obory. 2. Radiační onkologie - zabývá se léčbou pomocí ionizujícího i neionizujícího záření nádorového onemocnění, nejčastěji se jedná o léčbu zhoubného nádoru. Tato léčba se často kombinuje s jinými léčebnými metodami (chemoterapie, hormonální léčba, podpůrná léčba a jiné). 3. Hematologie a transfúzní lékařství - slouţí k diagnostice, léčbě a znalostem problematiky na úrovni laboratoří. 4. Dětská onkologie a hematoonkologie - zabývá se prevencí, diagnostikou a léčbou nádorového onemocnění v dětském věku a onemocnění krvetvorby (Avicennus, 2013). Onkologie dále spolupracuje i s dalšími obory, které jsou pro péči o pacienta nezbytné. Nejvýznamnější je spolupráce s obory chirurgickými, které slouţí k odstranění nádorů v příslušné oblasti. V poslední době se vyčleňuje samostatný lékařský obor, který se nazývá paliativní péče, a slouţí především k péči o nevyléčitelně nemocné v terminálním stádiu. Péče je zaměřena na udrţení kvality ţivota s prioritou tišit bolest nemocného, zajistit dostatečnou nutrici a hydrataci, sníţit jeho utrpení. Nezapomíná se na spirituální a sociální potřeby nemocného, kdy je umoţněný kontakt s rodinou a přáteli a péče o členy rodiny v období po smrti blízké osoby. Přístup k nemocnému je individuální, s ohledem na veškeré jeho potřeby a přání. Paliativní péče zajišťuje důstojné umírání nemocného (Sláma, Kabelka, Vorlíček et al., 2011). V České republice se nádorová onemocnění vyskytují poměrně často, dle statistických údajů onemocní zhoubným nádorem kaţdý třetí občan a kaţdý čtvrtý umírá. Nádorová 11
onemocnění se řadí na druhé místo jako nejčastější příčina úmrtí. Je tedy nezbytně nutné sledovat a vyhodnocovat epidemiologické údaje, které udávají výskyt a úmrtnost nádorových onemocnění (Klener, 2011).
2.1.2 Epidemiologie nádorových onemocnění a) incidence nádorů - udává počet nově vzniklých nádorových onemocnění v dané populaci v určitém časovém období (zpravidla za 1 rok) na 100 000 obyvatel b) mortalita - úmrtnost - počet úmrtí na dané nádorové onemocnění na 100 000 obyvatel určitého území, za 1 kalendářní rok c) latelita - smrtnost - poměr počtu zemřelých k celkovému počtu nemocných dané choroby d) prevalence - celkový počet ţijících nemocných se zhoubným nádorem na daném území, nejčastěji za 1 kalendářní rok na 100 000 obyvatel (Klener, 2011).
2.1.3 Nádorové onemocnění Buněčný cyklus Pro růst a vývoj všech organismů je základním předpokladem buněčné dělení. V organismu podléhá buněčný cyklus kaţdé buňky regulačním mechanismům, které řídí jednotlivé fáze buněčného cyklu a navazují jeden na druhý. Při poškození těchto mechanismů dochází k přeměně normální buňky, která je dále schopná nekontrolovatelného růstu, a vzniká tak nádorová buňka. Aktivní (přirozená) a programovaná smrt kaţdé buňky se nazývá apoptóza. Při selhávání apoptózy je přispíváno k procesu karcinogeneze, nenastává normálně indukovaná smrt buňky (Rejthar, Vojtěšek, 2002). Vznik nádoru Na maligní transformaci buňky se podílí mnoho faktorů. Vznik nádorového onemocnění je sloţitý a vícestupňový proces. Na regulaci buněčného cyklu se podílí velké mnoţství genů
a
jejich
produktů.
Narušením
kontrolních
mechanismů
dochází
k nekontrolovatelné schopnosti dělení buňky. Ve specifických genech nádorové buňky dochází k mutaci, která můţe být vrozená (familiární výskyt) nebo způsobená různými mutageny během ţivota jedince. Mutageny se nazývají kancerogeny (Klener, 2011).
12
Geny způsobující vznik nádoru 1. Protoonkogeny - geny podporující buněčné dělení, za normálních okolností bez negativního vlivu na buňku. Onkogeny - vznikají mutací protoonkogenů, narušují normální buněčný cyklus a navozují nekontrolovatelné dělení buňky. Na buňku mají rakovinotvorný vliv. 2. Tumor - supresorové geny - mutací těchto genů dochází k vyřazení tlumícího vlivu
na
buněčný cyklus,
který za
normálních
okolností
zabraňuje
nekontrolovatelnému dělení buňky. 3. Geny regulující apoptózu - mutace způsobuje neschopnost spustit apoptózu (řízenou smrt buňky). V organismu v důsledku mutace přeţívá větší počet buněk, neţ je zapotřebí (Klener, 2002).
2.1.4 Klasifikace nádorů Pro léčbu maligních nádorů je důleţitá včasná diagnostika, která vede k nejlepším výsledkům v léčbě těchto onemocnění a platí pro všechny nádory. Důleţitým faktorem v diagnostice časných nádorů je vyhledávání prekanceróz (Becker et al., 2005). Prekanceróza - „Předrakovinný stav. Tělesná změna nebo onemocnění, z nichž se může vyvinout rakovina. Typickými prekancerózami jsou některé nezhoubné nádory (například polypy v trávicím ústrojí)“ (Velký lékařský slovník (b), 2008). Klasifikace nádorů 1. Typing - vychází z histomorfologiského popisu nádoru, dělení ze tkáně, ze které vycházejí. Pokud se nenajde ţádná podobnost nádoru s výchozí tkání, tento nádor se označuje jako nediferencovaný (Becker et al., 2005). 2. Grading - terapeuticky důleţité a prognosticky významné určení stupně diferenciace.
13
Rozlišují se 4 stupně diferenciace a) G1 - dobře diferencovaný b) G2 - středně diferencovaný c) G3 - špatně diferencovaný d) G4 - nediferencovaný Nádory typu G1 a G2 jsou označovány jako „low grade“ a nádory typu G3 a G4 jako „high grade“ (Becker et al., 2005). 3. Staging - TNM - klasifikace - slouţí ke klasifikaci maligních nádorů a) T - primární nádor (v rozsahu X, 0, 1, 2, 3, 4) b) N - regionální lymfatické uzliny (X, 0, 1, 2, 3) c) M - vzdálené metastázy (X, 0, 1) Čím je vyšší číslo, tím je nádor pokročilejší. U kategorie M se zkratkou doplňuje, kde jsou metastázi lokalizované. Existují 2 klasifikace, které jsou platné pro kaţdou lokalizaci - klinická (předléčebná) cTNM a patologická (pooperační) pTNM. Po TNM stanovení kategorie lze také stanovit stádia. Dle pokročilosti se stanovují stádia I a IV. Stanovení TNM klasifikace a stádia nelze měnit. Klasifikace TNM je platná téměř pro všechny solidní nádory, kromě nádorů krvetvorných orgánů, které mají vlastní klasifikaci (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková et al., 2006). 4. R - klasifikace - slouţí k hodnocení stavu nádoru po léčbě, důleţitý prognostický faktor a) RX - přítomnost reziduálního nádoru nelze hodnotit b) R0 - bez reziduálního nádoru c) R1 - mikroskopický reziduální nádor d) R2 - makroskopický reziduální nádor (Adam, Vorlíček, Koptíková, 2003).
2.1.5 Rozdělení nádorů Benigní
(nezhoubné)
-
proti
jiným
proliferujícím
buňkám
v organismu
je jejich buněčný povrch nezměněný. Do okolí rostou pouze expanzivně, jejich růst je většinou pomalý, omezený a ohraničený, na okolí působí tlakem (potíţe mohou nastat při
lokalizaci
například
u
benigních
nádorů
štítné
ţlázy),
nemetastazují.
Většinou jsou tyto nádory snadno chirurgicky odstranitelné (Rejthar, Vojtěšek, 2002). 14
Maligní (zhoubné) - rostou agresivně, rychle a neomezeně. Do okolí se šíří infiltrativně, nebývají přesně ohraničené, chirurgické odstranění je obtíţné, rostou invazivně a jsou doprovázeny poruchou funkce postiţené tkáně (krvácení z cév). Do okolí vytvářejí metastázy (Rejthar, Vojtěšek, 2002). Metastáze - tvorba dceřiných loţisek, které vznikají vzdáleně od primárního nádoru. Nejspíše vznikly z jedné buňky, šíří se nejčastěji hematogenní nebo lymfatickou cestou, nacházejí se ve tkáních, orgánech, tělních nebo lymfatických uzlinách. Metastázy vznikají v důsledku šíření maligního nádoru v organismu (Adam, Vorlíček, Koptíková, 2003).
2.1.6 Diagnostika V úspěšné léčbě nádorových onemocnění je důleţitá prevence a následná včasná diagnóza. Například ţeny si mohou provádět samovyšetření prsu a tím včas objevit změny na prsu, které mohou vést k následné rakovině prsu. V České republice je prováděn screeningn nádorových onemocnění u karcinomu prsu, kdy jsou sledovány ţeny starší 45 let jednou za dva roky pomocí mamografického vyšetření. Dále je sledován karcinom děloţního hrdla u dívek starších 15 let jedenkrát ročně pomocí cytologického vyšetření stěru z hrdla děloţního. Poslední screening je zaměřen na vyhledávání kolorektálního karcinomu u muţů a ţen nad 50 let, kdy v rozmezí 50 - 54 let je prováděno pomocí testu na přítomnost okultního krvácení jedenkrát ročně. Od 55. roku se test na přítomnost okultního krvácení provádí dvakrát ročně a kolposkopie jednou za 10 let (Mammo, 2007). Metody v diagnostice nádorových onemocnění 1. Anamnéza - odhaluje první příznaky nemocného, důleţitá pro zjištění nádoru. 2. Fyzikální vyšetření - podrobné vyšetření nemocného a vyhledávání časných stádií nádoru, kdy lékař vyšetřuje celé tělo nemocného. 3. Laboratorní vyšetření - důleţité v diagnostice nádorů, pomáhá stanovit rozsah choroby a celkový stav nemocného, zhodnocuje účinky a výsledky léčby pomocí odebraných vzorků z biologického materiálu a tkání (například hematologické nebo biochemické vyšetření) (Klener, 2011).
15
Nádorový marker - chemická substance, která je přítomná v nádoru, je
produkovaná
nádorem
nebo
hostitelem
jako
přítomnost
tumoru.
Tato substance se u zdravého člověka ve zvýšené koncentraci nevyskytuje (Adam, Vorlíček, Vaníček et al., 2002). 4. Mikroskopické vyšetření biologického materiálu - odebrané vzorky se odesílají na cytologické vyšetření (například sputum, děloţní čípek) a histologické
vyšetření
-
základ
diagnostiky
nádoru
(odběr
části
nebo celého nádoru). 5. Endoskopické vyšetření - vyšetření orgánů pomocí optiky, lze také provést odběr biologického materiálu nebo menší zákrok (například kolposkopie, bronchoskopie). 6. Zobrazovací techniky - umoţňují určit například lokalizaci, velikost, přítomnost, rozšíření nádoru do okolí. Velký význam mají pro plánovanou radioterapii. Diagnostika se provádí pomocí klasického rentgenového snímku, počítačové tomografie, magnetické resonance, ultrazvuku, radionuklidové diagnostiky a pozitronové emisní tomografie (Klener, 2011).
2.1.7 Léčba nádorového onemocnění Druhy léčby 1. Chirurgická léčba - základ současné léčby, slouţí k odstranění nádoru. Během operace se také odstraní okolní zdravá tkáň a mohou se odstranit okolní lymfatické uzliny. Vše se odesílá na mikroskopické vyšetření, kde se provede kontrola, zda se nádorové buňky nenachází také v uzlinách či okolní tkáni. Pokud je nádor rozšířený i do okolí nebo je příliš rozsáhlý, volí se k chirurgické léčbě další léčebné metody, které ničí nádorové buňky v organismu (McKayová, Hiranoová, 2005). 2. Radiační léčba - lokálně působící ionizující záření na citlivou nádorovou tkáň Přímý účinek záření - smrt buňky díky přímému poškození řetězců DNA (deoxyribonukleová kyselina). Nepřímý účinek záření - vznik volných radikálů, které způsobují poškození DNA.
16
Fáze radiobiologického procesu a) fyzikální fáze - na atomy v prostředí dochází k přenosu kinetické energie. b) fyzikálně - chemická fáze - přímé poškození cílové struktury, rekombinace vytvořených iontů a volných radikálů. c) buněčná (chemická) fáze - reakce enzymů, náprava poškození, reakce volných radikálů a poškození DNA. d) tkáňová (biologická) fáze - poškození cyklu buňky, trvá minuty aţ roky
(Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková et al., 2006). 3. Farmakologická
(systémová)
léčba
-
chemoterapie,
hormonoterapie,
biologická léčba - působí na organismus jako celek. a) chemoterapie - chemicky syntetizované léky, které jsou vyrobeny chemicky nebo jsou přirozeného původu. Označují se jako cytostatika a způsobují smrt buňky. Zastavují růst nádorové buňky a působí na DNA, zasahují a poškozují genetickou informaci nádorové buňky. Nepůsobí však pouze na buňky nádorové, ale nepříznivý účinek působí také na buňky zdravé (Klener, 2011). b) hormonoterapie - uţívá se u těch nádorů, na jejichţ růst mají vliv hormony. Tyto buňky se nazývají hormono - senzitivní a dají se pomocí hormonů léčit (karcinom prsu nebo karcinom prostaty), hormonální léky brání růst nádorů (McKayová, Hiranoová, 2005). c) biologická léčba - také označována jako cílená, působí systémově a selektivně na nádorové buňky. Dochází k blokádě přenosu signálu do buňky a nastává přerušení drah, které udrţují proliferaci buněk, sniţují apoptózu, schopnost metastazování a novotvorbu cév (Klener, 2011). 4. Podpůrná léčba Dělení léčby dle záměru 1.
Protinádorová léčba - vyuţívá všech druhů léčby a má za cíl smrt nádorových buněk.
a) kurativní léčba - podává se s cílem vyléčit nemocného, nejčastěji pomocí chirurgického odstranění nádoru.
17
b) adjuvantní
léčba
-
podává
se
po
chirurgickém
odstranění
nádoru,
kde lze předpokládat přítomnost mikrometastáz, které nejsou rozpoznatelné běţnými zobrazovacími metodami. c) neoadjuvantní léčba - podává se před chirurgickým výkonem a má za cíl zmenšení a operabilnost primárního nádoru a zároveň zničení mikrometastáz. d) nekurativní léčba - cílem není vyléčení nemocného a zničení všech nádorových buněk (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková et al., 2006). 2. Podpůrná (symptomatická) léčba - zmírňuje stávající potíţe spojené s nádorem (například bolest), zkvalitňuje ţivot nemocného, nemá za cíl léčbu nádoru. 3. Paliativní léčba Faktory ovlivňující účinnost léčby a) celková fyzická zdatnost - důleţitý faktor při rozhodování podávání chemoterapie.
Se
sníţenou
fyzickou
zdatností
se
sniţuje
přínos
chemoterapeutické léčby. b) stav výţivy - pro dobrý efekt chemoterapie je důleţitý normální stav výţivy, malnutrice je nepříznivým faktorem při léčbě chemoterapeutiky. c) věk - s vyšším věkem klesá tolerance některých orgánů na uţívání chemoterapie a sniţuje se rezerva ve dřeni. Při ordinování chemoterapie je nutno uváţit věk pacienta. d) délka terapie - v průběhu terapie je důleţité zhodnotit účinky léčby. Hodnocení se provádí za 6 aţ 8 týdnů. V chemoterapii se dále pokračuje, pokud nastalo zmenšení
tumoru,
zlepšení
fyzického
stavu
a
zmenšení
symptomů.
Při nepatrném přínosu chemoterapie je vhodné léčbu ukončit. e) spolurozhodování nemocného o léčbě - plně nemocného informovat o postupu, druhu, očekávaných a neţádoucích účincích léčby a jeho rozhodnutí respektovat (Adam, Vorlíček, Koptíková, 2003).
18
2.2 Výživa Podle mnoha autorů je výţiva velice důleţitá a neměla by být nikdy opomíjena nebo podceňována. Výţiva patří mezi základní lidské potřeby, dodává potřebné ţiviny do organismu, zajišťuje energetické hodnoty a pomáhá udrţovat rovnováhu našeho organismu. Pokud je naše výţiva během nemoci moţná a dostatečná, případné onemocnění je lépe snášené a zvládnutelné. Kaţdý člověk by si měl uvědomit, ţe dostatečná a správná skladba jídelníčku a tekutin je cestou k udrţení zdraví a energie v našem ţivotě.
2.2.1 Složky výživy Výţivou je nutné získávat základní stavební sloţky lidského těla, jakými jsou uhlík - C, kyslík - O, vodík - H a dusík - N. Sloţky výţivy se dělí do dvou velkých skupin - makronutrienty (sacharidy - cukry, lipidy - tuky, proteiny - bílkoviny) a mikronutrienty (minerály, vitaminy a stopové prvky) (Grofová, 2007). Makronutrienty, vláknina Sacharidy - v mnoha literaturách jsou uváděny jako hlavní a rychlý zdroj energie organismu přírodní formy. Jsou tvořeny uhlovodíky. Sloučenina z pěti uhlíků se nazývá pentóza a sloučenina ze šesti uhlíků je nazývaná jako hexóza. Skupiny sacharidů a) monosacharidy - strukturu tvoří jedna molekula cukru glukóza, fruktóza, galaktóza - hexózy ribóza, deoxyribóza - pentózy (jsou součástí DNA a RNA - ribonukleová kyselina) Monosacharidy se v těle dále neštěpí, organismus z nich získává energii přímo. b) disacharidy - vznikají sloţením dvou jednoduchých cukrů maltóza (sloţená z glukózy a imomaltózy - sladový cukr) laktóza (sloţená z glukózy a galaktózy - mléčný cukr) sacharóza (sloţená z glukózy a fruktózy - řepný cukr) c) polysacharidy - vzniká spojením více jednotek celulóza - trávicím traktem nestravitelná (například vláknina) škrob - velice důleţitý ve stravě, obsaţen hlavně v obilných zrnech 19
glykogen - zásobní polysacharid v těle, je uloţen v játrech, dále také ve svalech. Glykogen je regulován pomocí hormonů. Při nedostatku glukózy v těle se glykogen opět uvolňuje (Koolman, Roehm, 2005). Glukóza je vyuţívána všemi tkáněmi v těle, je základem pro činnost centrální nervové soustavy, důleţitá pro ischemické tkáně, dřeň ledvin, erytrocyty a leukocyty. Minimální mnoţství glukózy za den pro zajištění fungování tkání je 150 gramů. Proces uvolňování energie z glukózy se nazývá glykolýza, která probíhá v organismu za přítomnosti kyslíku jako aerobní nebo za nepřítomnosti kyslíku jako anaerobní glykolýza. Koncovým produktem glykolýzy je laktát, který se recykluje v játrech, a je důleţitým prekurzorem k novotvorbě glukózy (Grofová, 2007). Lipidy - přírodní látky, slouţí jako zásobní zdroj energie v organismu, ukládají se ve formě tukové tkáně. Mezi lipidy patří mastné kyseliny, které dokáţe tělo metabolizovat a které jsou důleţité pro organismus. Lipidy jsou nezbytné pro vitaminy rozpustné v tucích, jsou součástí orgánů, kde vytvářejí ochranná pouzdra, mají izolační vlastnosti. Lipidy jsou hydrofobní, nerozpustné ve vodě. Tělo si nedokáţe syntetizovat všechny lipidy. Pro organismus jsou lipidy ve stravě důleţité (Koolman, Roehm, 2005). Sloţené lipidy (nejdůleţitější) - fosfolipidy - součástí biomembrán - lecitin - nutný ke stavbě membrán, výskyt v nervové tkáni - lipoproteiny - makromolekulární komplexy lipidů a proteinů, transportují lipidy a cholesterol krevním řečištěm - LDL (low - density lipoprotein) - lipoprotein s nízkou hustotou. Tvoří se v játrech, snadněji se zachycuje na stěnách cév a tím sniţuje jejich průsvit a vede k ateroskleróze, navazuje cholesterol a lipidy, následně je rozvádí do jater a tkání, zde dochází k uvolňování a zpracování. - HDL (high - density lipoprotein) - lipoprotein s vysokou hustotou, tvoří se v játrech, na cévách se nezachycuje. Z tkání a cév je přebytečný cholesterol transportován do jater (Koolman, Roehm, 2005). 20
Proteiny - jsou nejdůleţitější sloţkou z výţivy pro ţivot, bez nichţ se nedá ţít, zajišťují chod organismu. Bílkovina se nachází všude v těle, ve svalech (svalová bílkovina), hormony, enzymy, faktory, které se podílejí na sráţení krve, na transportu některých substancí v krvi a mají schopnost vázat na sebe mnoho látek (Burkhardtová, 2007). Proteiny
jsou
tvořeny
organickými
aminokyselinami.
Výskyt
v přírodě
je 20 aminokyselin. Pro lidský organismus je 9 aminokyselin esenciálních, které je nutné do organismu dodávat ve formě potravy, neboť si je tělo neumí vytvořit samo. Při dlouhodobém nedostatku některé aminokyseliny v těle by nedocházelo k tvorbě bílkovin, které danou aminokyselinu obsahují. Také by došlo k neschopnosti udrţet pozitivní dusíkovou bilanci. V těle se nenachází ţádná zásobárna proteinů, vţdy je nutno sáhnout na funkční struktury. Ztráta funkce orgánu nastává, pokud v těle došlo ke značné ztrátě proteinů. Za normálních okolností proteiny neslouţí tělu jako zdroj energie, pouze například v období stresového hladovění, ke kterému se organismus uchyluje jako ke stavu krajní nouze (Grofová, 2007). Hlavním zástupcem bílkovin je albumin. Bílkoviny se metabolizují na aminokyseliny. Rozštěpené bílkoviny na aminokyseliny jsou transportovány portální krví do jater, kde nastává tvorba nových bílkovin. Odpadními produkty metabolismu bílkovin jsou urea a kreatin (konečný produkt bílkovinného metabolismu ve svalech) (Vojtěchovský, 2008). Bílkoviny se také významně podílí na udrţování vnitřního prostředí. Onkotický tlak (udrţuje v cévách vodu), je vyvíjen pomocí amfoterního charakteru molekuly a velikosti molekuly. Díky tomuto charakteru se bílkovina můţe chovat jako kyselina nebo jako zásada (Grofová, 2007). Vláknina - dle mnoha autorů patří do skupiny makronutrientů. Je důleţitou součástí výţivy. Vláknina je přirozeně nestravitelná a nevstřebatelná, odolná vůči trávicím enzymům v tenkém střevě. Postupuje do tlustého střeva ve formě, v jaké byla pozřena. Vláknina je sacharid rostlinného původu, neslouţí jako přímý zdroj energie. Ve střevě působí vláknina na střevní peristaltiku a způsobuje pravidelné vyprazdňování stolice a zabraňuje tak hromadění karcinogenů ve střevech (Gillie, 2001).
21
Zároveň udrţuje a podporuje růst střevní mikroflóry, která udrţuje mikrobiální rovnováhu střeva a působí tak na sliznici protektivně. Navozuje pocit sytosti, působí proti zácpě (Gillie, 2001). Mikronutrienty Mezi mikronutrienty patří minerály, vitaminy a stopové prvky. Látky v této skupině nejsou pro organismus důleţité z hlediska energie, protoţe ji tělu nepřinášejí, jsou však velice důleţité a nezbytné pro fungování systémů (Grofová, 2007). Minerály - sodík, chlór, draslík, vápník, hořčík a fosfor Sodík (natrium - Na) - elektrolyt, nejvýznamnější kationt v těle, osmoticky aktivní. K udrţování sodíku v extracelulární tekutině a draslíku v tekutině intracelulární, dochází pomocí sodíko - draslíkové pumpy. Zde dochází ke směně sodíku za draslík, sodík tak ovlivňuje děje na membránách. Dále tedy udrţuje objem extracelulární tekutiny a objem krve. Aktivní transport probíhající na membránách vyţaduje energii. Poruchy
hladiny
sodíku,
jako
je
hyponatremie
nebo
hypernatremie,
se vyskytují poměrně často. Při těchto poruchách je pro obnovení aktivního transportu na membráně nutné zvolit komplexní léčbu a dostatečný energetický přívod (Grofová, 2007). Chlór (Cl) - doprovází sodík, aniont extracelulární tekutiny, kde se podílí na osmotickém tlaku. Podílí se na udrţení acidobazické rovnováhy. Hypochloremická alkalóza vzniká při nízké hladině Cl a hyperchlorická acidóza vzniká při zvýšené hladině Cl (Navrátil et al., 2008). Draslík (kalium - K) - kationt, nachází se v intracelulárním prostoru, kde je hlavním kationtem. Při hodnocení hladiny kalia je nutné zhodnotit v závislosti na pH krve. Draslík se nachází v rostlinné stravě, nejvíce je vylučován ledvinami (90 %), následně stolicí. Hyperkalemie vzniká například při nedostatečném vylučování kalia ledvinami nebo zvýšeným příjmem do organismu, kdy mohou nastat poruchy srdečního rytmu nebo zástava srdce. Hypokalemie nastává při nedostatečném příjmu nebo v důsledku léčby diuretiky. Nastává porucha srdečního rytmu a v případě déle trvajícího nedostatku kalia nastává porucha ledvin. Oba patologické stavy je nutné včas a účinně léčit (Souček, Špinar, Svačina et al., 2005). 22
Hořčík (magnesium - Mg) - nachází se v intracelulární tekutině, nachází se převáţně v kostech, částečně je obsaţen ve svalech. Hořčík je nezbytný pro látkovou přeměnu kostí a svalstva, důleţitý v prevenci únavy, svalových křečích a také je důleţitý pro funkci
například
kardiovaskulárního
systému.
Ztráta
magnesia
nastává
při průjmech, můţe být způsobena také hormonální poruchou (onemocnění štítné ţlázy). Ztráty magnesia se objevují společně se ztrátou kalcia (Burkhardtová, 2007). Vápník (kalcium - Ca) - dvojmocný kationt. Nachází se převáţně v kostech, ale také v plazmě. Metabolismus vápníku je řízen pomocí hormonů - parathormonu, kalcitoninu a vitaminu D (v organismu se přeměňuje na aktivní formu). Ledviny, kosti a tenké střevo řídí metabolismus vápníku. Kalcium má funkci při sráţení krve, účinkuje na svalovou kontrakci, podílí se na sniţování nervosvalové dráţdivosti, aktivuje enzymy a další regulační vlivy, nutný při laktaci. Porucha hladiny vápníku v plazmě se můţe projevit hypokalcemií nebo hyperkalcemií (Navrátil et al., 2008). Fosfor (phosphorum - P) - vázán chemicky na produkty látkové přeměny. Nachází se v kostech, důleţitý pro hospodaření a přeměnu energie. Fosfor podmiňuje vstřebávání vápníku, které nemůţe bez přítomnosti fosforu probíhat. Při dlouhodobé zvýšené koncentraci fosforu, můţe dojít k tvorbě ledvinových kamenů a následnému porušení ledvin. Sníţená koncentrace fosforu způsobuje závratě a svalovou ochablost (Burkhardtová, 2007). Vitaminy
-
dle
mnoha
autorů
se
vitaminy
dělí
na
vitaminy
rozpustné
ve vodě - hydrofilní a vitaminy rozpustné v tucích - lipofilní. Jsou nezbytné pro ţivot. Nedostatek některých vitaminů můţe způsobit například oslabení organismu, naopak zvýšená hladina vitaminů můţe poškodit některé tkáně v těle. Příjem vitaminů by měl být vyváţený. a) vitaminy hydrofilní - například vitaminy skupiny B, vitamin C - do organismu je nutné tyto vitaminy pravidelně dodávat, zásoby v těle jsou malé, tělo si je neumí vytvořit samo. Nedostatek se projeví rychle, nadbytek vitaminu se vylučuje močí (Burkhardtová, 2007).
23
Tabulka 1 Přehled zástupců vitaminů skupiny B (Sedláček, 2006)
Vitamin
Funkce
Denní potřeba
Zdroje vitaminu
B1 (thiamin)
Získávání energie, důleţitý pro metabolismus cukrů Tvorba červených krvinek, správná funkce nervů Tvorba dědičné substance
1,0 - 1,3 mg/den
Obilná a rýţová zrna, vepřové a drůbeţí maso
3 µg/den
Ryby (okoun, sleď, makrela), skopové maso
400 µg/den
Listová zelenina, zelí, kapusta
B12 (cyanokobalamin) Kyselina listová
-
vitamin C - zvyšuje obranyschopnost organismu, napomáhá hojení ran, má antioxidační
účinek
(prevence
nádorových
a
kardiovaskulárních
onemocnění), posiluje imunitní systém, zajišťuje ochranu buněk proti poškození reaktivním kyslíkem, pomáhá vstřebávat ţelezo, pomáhá vytvářet kolagen. Tělo si neukládá zásoby vitaminu C, je nutné dodávat do organismu tento vitamin pravidelně, nejlépe v syrové formě (ovoce, zelenina, zelí). V zimě často nastává hypovitaminóza a je nutné příjem vitaminu C do organismu zvýšit (Gillie, 2001). b) vitaminy lipofilní - v organismu se mohou ukládat, můţe tak vzniknout předávkování. Pokud jsou přítomny tuky a jsou dobře resorbovány, tyto vitaminy se lépe vstřebávají (Sedláček, 2006).
24
Tabulka 2 Přehled vitaminů rozpustných v tucích (Sedláček, 2006)
Vitamin
Funkce
Denní potřeba
Zdroje vitaminu
A (retinol)
Zrak
0,8 - 1,1 mg/den
Listová zelenina, játra, karotka
D (kalciferol)
Tvrdost kostí, hospodaření s kalciem Ochrana buněčných membrán
5 µg/den
Ryby (sleď, losos, úhoř), houby
15 mg/den
Rostlinné oleje, paprika, sojové boby
Tvorba sráţecích faktorů
60 - 80 µg/den
Játra, kuře, čočka, listová zelenina
E (tokoferol)
K (fylochinon)
Stopové prvky - nezbytné pro správné fungování organismu, důleţité při tvorbě enzymů a účastní se látkové přeměny, svoji roli mají v období tělesného růstu, zrání a rozmnoţování. Jsou to minerální látky, v organismu se objevuje pouze malé mnoţství, z těla jsou rychle vylučovány, musejí se dodávat potravou. Mezi stopové prvky se zařazuje například: (Burkhardtová, 2007). Tabulka 3 Přehled nejdůležitějších stopových prvků (Perlín, 2013)
Stopový prvek
Funkce
Denní potřeba
Zdroje stopových prvků
Ţelezo (Fe)
Vázáno na molekulu hemoglobinu, transport kyslíku
10 - 15 mg
Vnitřnosti, maso, ryby, ořechy, luštěniny
Zinek (Zn)
Hojení ran, posílení imunity
4 - 8 mg
Maso, ryby, mléčné výrobky, obiloviny
Fluór (F)
Prevence zubního kazu, tvorba kostí
1,5 - 4 mg
Maso, ryby, ovoce, zelenina, obilí
Jód (I)
Správná funkce hormonů štítné ţlázy
180 - 200 µg
Mořské ryby, mléko, vnitřnosti, vejce
Selen (Se)
Antioxidant, imunita
55 - 70 µg
Ryby, maso, paraořechy
25
2.2.3 Hodnocení stavu výživy Zhodnocení stavu výţivy je u kaţdého nemocného velice důleţité a mělo by se provádět při příjmu na lůţkové oddělení, v některých případech při kaţdé návštěvě v odborné ambulanci lékaře. Mnohdy o stavu výţivy napoví samotný vzhled nemocného. Je důleţité si uvědomit, ţe ne vţdy je u obézního klienta nutriční příjem dostatečný a z hlediska výţivnosti zcela v pořádku a naopak, u klienta hubeného nedostatečný a výţivově málo hodnotný. Stav výţivy se nesmí opomíjet. Je důleţitý v následující léčbě nemocného a ve snadnějším průběhu hospitalizace (například zvládnutí rekonvalescence po operaci). Metody užívané při hodnocení stavu výživy Při hodnocení nemocného se uţívá několik metod a způsobů, jak účinně zhodnotit výţivu nemocného. Mezi tyto metody patří například anamnéza (perorální příjem, zaţívací
obtíţe),
antropologická
měření
(obvod
paţe,
BMI,
výška,
váha)
a také laboratorní hodnoty (hladina bílkovin). Hodnocení stavu výţivy u nemocného můţe být krátkodobé nebo dlouhodobé (Zadák, 2008). Nutriční screening Jednoduchá metoda, která se pouţívá při příjmu nemocného do zdravotnického zařízení. Neuţívá se však ještě ve všech nemocnicích a ambulancích. Nutriční screening má velký význam zvláště u nemocných, kteří trpí onkologickým onemocněním, kdy se dá včas předejít špatnému stavu výţivy a rozpoznat, zda se nemocný nachází v riziku malnutrice nebo jí uţ trpí. Vstupní screening provádí nejčastěji sestra nebo lékař, zakládá se do dokumentace nemocného a slouţí tak ke zpětné kontrole jeho stavu. Obsahuje údaje o hmotnosti a výšce nemocného (z těchto údajů lze vypočítat BMI nemocného), věku, zda nemocný neúmyslně zhubnul za určité časové období (za 3 měsíce, za půl roku), zaţívací obtíţe (nauzea, zvracení, obstipace). Dále jak velká je porce stravy, kterou obvykle nemocný přijímá (celá porce, půl porce), zda je nějaká změna v chuti k jídlu. Můţe obsahovat i jiné údaje o stravování nemocného. Jednotlivé body dosaţené ve screeningu se sčítají a dle konečného počtu bodů se vyhodnotí, v jakém rozmezí se nemocný nachází, zda je nutričně bez rizika nebo potřebuje nutričně zajistit. V případě rizika nebo jiţ vzniklé malnutrice je nemocný předán do péče nutričního terapeuta (Starnovská, Chocenská, 2012). 26
BMI - Body Mass Index, index tělesné hmotnosti Několik autorů uvádí fakt, ţe při určování BMI u osob s otoky, s ascitem nebo u osob s velkým podílem svalové hmoty, je nutné pamatovat na to, ţe je zde nepřesná výpovědní hodnota měření. Zvýšený objem tělesných tekutin zároveň zvyšuje hmotnost nemocného, zde je zapotřebí zvolit jiný způsob zhodnocení stavu výţivy. Za normálních okolností je stanovení hodnoty BMI snadným ukazatelem, kdy je zjištěno rozmezí, ve kterém se nemocný nachází. K určení BMI postačí pouze váha a výška nemocného. Podváha - BMI < 20 Normální váha - BMI v rozmezí 20 - 24,9 Nadváha - BMI v rozmezí 25 - 29,9 Obezita - BMI v rozmezí 30 - 34,9 Těţká obezita - BMI v rozmezí 35 a více (Grofová, 2007). BMI = váha v kilogramech/ výška v metrech* výška v metrech příklad: nemocný váţí 70 kg, měří 173cm = 1,73 m * 1,73 m = 2,9929 m BMI = 70/1,732 = 70/2,99 = 23,4, BMI = 23,4, coţ je normální váha Dále lze u nemocných měřit obvod paţe, kdy je normální hodnota u muţů 29,3 cm, u ţen 28,5 cm. Dále lze také změřit koţní řasu nad tricepsem, kdy je hodnota v normě u muţů 12,5 mm a u ţen 16,5 mm. Sníţené hodnoty poukazují na zhoršený stav výţivy nemocného. Tyto metody se mohou například pouţít v době, kdy je nemocný upoután na lůţko a nelze jej zváţit a změřit a stanovit tak BMI nemocného (Zadák, 2008). Další výpovědní hodnota malnutrice můţe poslouţit úbytek hmotnosti nemocného za 1 měsíc o více jak 5 % z původní váhy a za 6 měsíců o více jak 10 % z původní váhy. Pokud se naměří koţní řasa u muţů pod 3,5 mm a pod 7 mm u ţen, nemocný se nachází v malnutrici. Poslední uţívaný antropologický ukazatel, měření obvodu paţe, by neměl klesnout pod 19,5 cm u muţů a pod 15,5 cm u ţen (Zadák, 2008). Laboratorní ukazatelé I kdyţ se nejedná o přesnou diagnózu malnutrice, některé biochemické odběry nemocného mohou významně napovědět fakt, ţe nemocný trpí malnutricí. 27
Mezi tyto odběry patří zejména hladina koncentrace bílkovin v séru, kam se řadí albumin, prealbumin a transferin.
Kaţdá tato bílkovina má svůj poločas rozpadu,
při poruše výţivy na něm závisí rychlost poklesu hladiny v séru. Albumin má poločas rozpadu 20 dní, prealbumin 2 dny a transferin dní 7. Pokud klesne hladina albuminu pod 35g/l, značí to zhoršenou výţivu nemocného. Dalším odebíraným ukazatelem špatného stavu výţivy ze séra je pokles cholesterolu. Z periferní krve po vyloučení infekce, a pokud nemocný neuţívá imunosupresivní léky, které mohou sniţovat hladinu lymfocytů v krvi, je zjišťován jejich počet. Špatný nutriční stav značí pokles lymfocytů pod 1,5 x109 /l. Z moči nemocného lze určit vylučování kreatininu ledvinami. Na posouzení imunitní reakce slouţí koţní testy, při kterých se pouţívají běţné antigeny. Pokud se testy provedou minimálně dvakrát a při kaţdém testu se projeví negativita, výsledek značí závaţnější stav výţivy nemocného (Wilhelm et al., 2004).
2.3 Výživa onkologicky nemocných Snad kaţdý autor, který napsal nějakou knihu nebo článek o problematice onkologicky nemocného, zdůrazňuje fakt, ţe ke vzniku nádorového onemocnění více či méně přispívá naše výţiva a způsoby, jakými se lidé stravují. Velký důraz se klade na vyváţenou a pestrou stravu, pravidelné stravování a také dostatek tekutin. Zdravý způsob ţivota a vhodná strava by měly přispět k lepšímu udrţení zdraví jedince, a pokud v budoucnu nemoc nastane, organismus by na ni měl být připravený a lépe následnou nemoc zvládnout. Tím spíše je důleţité sledování výţivy u onkologicky nemocných. Dochází k oslabování organismu nejen v důsledku nádorového onemocnění, ale velký podíl na zhoršeném celkovém stavu nemocného má také léčba, která je v mnoha případech zcela vysilující jak po stránce fyzické, tak také po stránce psychické. Pro snadnější zvládnutí nemoci je nutné dbát na dostatečný příjem všech sloţek výţivy a nezapomínat na hydrataci nemocného. Kvalita stravy, která je přijímána po celý ţivot, se podílí na vzniku zhoubných nádorů nejvíce, okolo 30 %. Je tedy velice důleţité, dbát na správné stravovací návyky a učit jim především děti (Ţaloudík, 2008). Na specializovaných onkologických pracovištích a odděleních je výţiva nemocných sledována běţně, zatímco u nemocných, u kterých byl nádor diagnostikován na jiném oddělení a léčba teprve začíná, je výţiva opomíjena. Velice důleţitý je dobrý stav 28
výţivy u těchto nemocných zvláště proto, aby byla léčba dobře zvládnuta, dále se zvýšila kvalita ţivota nemocného a sníţilo se riziko komplikací s léčbou spojených. V mnoha případech se stává, ţe onkologická léčba nemůţe být nemocnému podána, protoţe předchozí nedostatečný stav výţivy způsobil špatný stav organismu, který náročnou léčbu nezvládne. Je tedy nutné předcházet této komplikaci a včas identifikovat riziko vzniku malnutrice a zahájit následné intervence, které nemocného
ochrání
před
vznikem
natolik
závaţné
situace.
Není totiţ pravda, ţe je vznik podvýţivy při onkologickém onemocnění nutností (Starnovská, Chocenská, 2012).
2.3.1 Nutriční terapeut při hospitalizaci nemocného a při ambulantní péči Nemocní, kteří mají problémy se stravováním, jsou předáni do péče nutričního terapeuta. Při prvním shledání s nemocným nutriční terapeut odebere nutriční anamnézu, na jejímţ základě zjistí, v jakém stavu výţivy se nemocný nachází a jaký je jeho celkový zdravotní stav. V dalším kroku jsou stanoveny cíle a postup, jakým bude léčba prováděna. Nemocnému upraví dietu, kde bude dostatečné mnoţství chybějících ţivin, při alergiích na některé sloţky potravin upraví dietu tak, aby byla vhodná a zároveň výţivná. Na základě přání nemocného můţe sestavit jídelníček, podle kterého se nemocný bude stravovat. Sleduje, zda nemocný nemá problémy spojené se stravováním, můţe přidat také potravinové doplňky. Před propuštěním nemocného edukuje o vhodné úpravě stravy, jaké potraviny jsou vhodné, pokud se musí dodrţovat dieta, edukuje v oblasti léčby a výţivy a neţádoucích účincích, které jsou s nimi spojené. Důleţitá je spolupráce nutričního terapeuta s ostatními zdravotníky, kdy se předávají informace o stavu nemocného, o případných komplikacích spojených s léčbou, mnoţství snědených potraviny a stavu hydratace. Stejnou náplň práce má nutriční terapeut i při ambulantní péči. Nemocní docházejí do ambulance jak před léčbou, tak také během a po onkologické léčbě. Hlavní úlohou je zjišťovat stav výţivy nemocného pomocí opakovaných screeningů, kdy také spolupracuje s lékařem nutricionistou.
Cílem
péče
o
nemocného
v ambulantní
sféře
je
zjistit
a včas podchytit případný zhoršený stav výţivy. Důleţitá úloha spočívá ve včasné edukaci nemocného a jeho rodinných příslušníků v oblasti výţivy a případné diety. Ne kaţdý nemocný je v riziku malnutrice, někteří nemocní, zvláště ţeny s karcinomem prsu, mají opačný problém. Na základě hormonální terapie přibírají na váze a úlohou 29
nutričního terapeuta je pomoci těmto ţenám váhu sníţit a zamezit dalšímu přibírání pomocí vhodně upraveného jídelníčku. Je tedy nezbytné, aby nemocní věděli, jak se mají stravovat a na koho se mají v případě problémů obrátit. Problém nastává, kdy nemocný navštěvuje onkologickou ambulanci, kde nutriční terapeut není přítomen. Pokud lékař zjistí špatný stav výţivy, většinou odesílá nemocného k lékaři nutricionistovi, kde je nemocnému naordinována enterální výţiva, aniţ by byla ve všech případech
nezbytná
a
nemocný
tak
zůstává
mnohdy
bezradný.
Nemocný neví, co je pro něj vhodné a podobně. Nutriční terapeuti jsou nedílnou součástí týmu a měli by být přítomni při léčbě nemocného v kaţdé nemocnici, jako rovnocenní a neopomíjení zdravotničtí pracovníci (Starnovská, Chocenská, 2012). Malnutrice - je definována podle evropských doporučených postupů z r. 2006 takto: „Malnutrice je stav výživy, kdy deficit/přebytek (nebo nerovnováha) energie, proteinů a ostatních nutrietů způsobuje měřitelné vedlejší účinky na tkáně/formu těla (tvar, velikost, složení), funkce a výsledný klinický stav. Jednoznačně to tedy znamená „špatnou výživu“ a současně buď podvýživu, nebo obezitu“ (Grofová, 2007, str. 9). Podvýživa - nastává při deficitu energie, nutrietů, nastávají viditelné změny na těle (úbytek váhy, ochablost svalů), zhoršení funkce a nastává špatný celkový stav nemocného. Podvýţiva se dělí na dva typy. 1. Marastický typ - váhový úbytek je symetrický a vede ke kachexii, vzniká při nedostatečném příjmu energie a potravy (Křemen, Kříţová, Kotrlíková, 2011). 2.
Kwashiorkorový typ - odbourává se svalová hmota, zvyšují se tukové zásoby, vzniká při rychlém odbourávání a nedostatečnému příjmu bílkovin. Nemocní trpí otoky, díky kterým na první pohled nevypadají, ţe mohou trpět podvýţivou. Tento typ je závaţnější, mnohdy nebývá včas rozpoznán a nemocný můţe mít v budoucnu váţné problémy (Křemen, Kříţová, Kotrlíková, 2011).
Anorexie - u nemocných se projevuje ztrátou chuti k jídlu, pocitem sytosti, nemocní nemají pocit hladu, mohou trpět nevolností, někteří mohou mít poruchu chuti. Dlouhodobá anorexie vede k úbytku tělesné hmotnosti nemocného (Sláma, Kabelka, Vorlíček et al., 2011).
30
Pokud je anorexie způsobena na základě cytostatické léčby nebo infekčních komplikacích, její projevy mohou být reverzibilní. Jestliţe je anorexie způsobená přímo nádorovým onemocněním, její léčba je velice obtíţná a zdlouhavá, prognóza nemocného je zhoršená a nejistá (Sláma, Kabelka, Vorlíček et al., 2011). Kachexie - „je charakterizována výraznou vyhublostí s typickými znaky malnutrice typu marasmu. Na nemocném je zřetelně patrná ztráta podkožního tuku i svalstva, což způsobuje na mnoha charakteristických místech těla prominenci skeletu. Pro primární kachexii je typický relativní hypermetabolismus a reakce akutní fáze, selhání anabolismu a většinou i nedostatečný příjem stravy. Sekundární kachexie je způsobena přímým postižením trávicího systému nádorem s následujícím snížením příjmu stravy, často z důvodu obstrukce trávicího ústrojí“ (Sláma, Kabelka, Vorlíček et al., 2011, str. 107-108).
2.3.2 Nejčastější problémy ve výživě Onkologické onemocnění představuje pro organismus velkou zátěţ. Tělo se snaţí proti onemocnění bránit a spotřebovává velké mnoţství energie. Je tedy velice důleţité dbát na dostatečný příjem energie a ţivin. Tělo čerpá zásoby energie a bílkovin především ze svalové hmoty. Pokud nejsou potřebné ţiviny dodávány v dostatečném mnoţství a včas, dochází k celkovému zhoršení stavu organismu. To vše vede ke vzniku malnutrice. Zvláště u starších lidí. Organismus je oslabený, imunita je sníţená a nemocný
je
ve
větším
riziku
vzniku
infekčních
a jiných
komplikací.
Aţ u 70 % nemocných se rozvine nádorová kachexie, která je spojena s nedostatečnou výţivou. Špatný stav výţivy nezpůsobuje pouze nádor jako takový, ale nedostatečný příjem ţivin je spojen s léčbou onemocnění, ať uţ se jedná o chirurgické odstranění nádoru nebo chemoterapie či radioterapie (Podběhlá, 2011). Mezi nejčastější vedlejší účinky chemoterapie a radioterapie se řadí nechutenství s pocitem sytosti, nauzea, zvracení, průjmy. V dutině ústní tvorba aftů, potíţe při polykání nebo změna chuťových a čichových vjemů při jídle. Nemocní odmítají jíst a na ošetřujícím personálu je, aby nemocnému vysvětlil nutnost potřeby jíst. Sníţení na váze není ţádoucí u ţádného pacienta. Na základě zachování původní hmotnosti nemocný lépe zvládne onkologickou léčbu (Podběhlá, 2011).
31
Nechutenství a) příčiny: strach z následné nevolnosti, onkologická léčba, pocit sytosti, únava, bolest; b) prevence: jíst často, v malých porcích, jídlo, které nemocnému chutná, během jídla nezapíjet nápojem, jíst pomalu, snaţit se jíst energeticky bohatá jídla, ovoce, nejíst horká jídla, během dne střídat odpočinek s aktivitou; c) léčba: uţívat doplňky stravy, v případě potřeby léky na zvýšení chuti k jídlu; d) vhodné potraviny: ovoce, ryby, luštěniny (při zvýšeném mnoţství nadýmají), mléčné výrobky, vejce, potraviny, které má nemocný rád, obiloviny; e) nevhodné potraviny: káva, neslazený čaj (energeticky nevýhodný nápoj), potraviny s nízkým obsahem bílkovin (Vyzula, 2001). Nevolnost a) příčiny:
onkologická
léčba
(chemoterapie,
radioterapie
v oblasti
gastrointestinálního traktu), strach z následující léčby, větší náchylnost na nevolnost mají ţeny a psychicky slabší jedinci. Nevolnost můţe způsobovat také samotná přítomnost v nemocnici. Představa, ţe při léčbě musí vzniknout automaticky nevolnost, dále můţe nevolnost způsobit i silná bolest, úzkost; b) prevence: před léčbou najít aktivitu, která nemocného uklidní (procházka, četba),
doprovod
blízké
osoby
do
nemocnice,
předem
si
neříkat,
ţe po chemoterapii nastane nevolnost, dostatek spánku a odpočinku, dostatek tekutin, stravovat se často a v menších dávkách, jíst potraviny, které chutnají, cucat bonbony, ţvýkačky, dát si zmrzlinu, preferovat lehce stravitelnou a rozmixovanou stravu, pokud to jde, neúčastnit se přípravy jídel (aroma v kuchyni); c) léčba: před chemoterapií uţívat naordinované léky, které působí proti nevolnosti a zvracení, léky dle ordinace lékaře uţít i po chemoterapii (většina léků způsobuje únavu, je třeba s tím počítat), dostatečné mnoţství tekutin během dne (okolo 2 litrů); d) vhodné potraviny: ovoce, lehce stravitelná jídla, polévky, sušenky, mixovaná strava, dostatek tekutin po malých dávkách, zmrzlina; e) nevhodné potraviny: tučná a kořeněná jídla, pevná strava, sladké dţusy (McKayová, Hiranoová, 2005). 32
Zvracení a) příčiny:
onkologická
léčba
(chemoterapie
a
radioterapie
v oblasti
gastrointestinálního traktu), častěji se vyskytuje u ţen, u nemocných, kteří jsou mladší 50 let, nemocní, kteří se v minulosti podrobovali chemoterapii a úzkostní nemocní. Zvracení také nastává při vysokých dávkách záření v oblasti horní části břicha, pánve a dolní části hrudníku, není však tolik časté, jako po podání chemoterapie; b) prevence: jíst malé porce a častěji. Jíst pomalu a v klidu, zásadně jíst vsedě, po jídle dostatečně odpočívat, vhodný je volný oděv. Po jídle je vhodné vyčistit zuby, zmizí tak zápach a chuť v ústech, který by mohl způsobit nevolnost a následné zvracení. Jíst v chladnější, vyvětrané místnosti; c) léčba: zvracení po chemoterapii se dělí na 3 skupiny. 1. Akutní zvracení (do 24 hodin po chemoterapii), dá se dobře omezit pomocí setronů nebo kortikosteroidů. 2. Oddálené zvracení (nastává 2. - 5. den po podání chemoterapie), zde pomáhají především kortikosteroidy. 3. Anticipační zvracení (rozvíjí se u nemocných na základě předešlého zvracení po léčbě, je vyvoláno negativní zkušeností s léčbou), nejvíce se uplatňují benzodiazepiny, které sice nemají přímý antiemetický účinek, ale na nemocného působí pozitivně a zmírňují následné zvracení. Ve druhé hodině po ozáření nastupuje zvracení za 30 minut aţ 4 hodiny, při větších dávkách dříve. Při metastázách s cílem ulevit nemocnému od bolesti je zvracení jako vedlejší účinek léčby aţ u 80 % nemocných. Délka zvracení u nemocných trvající 2 - 3 dny se objevuje asi u 40 % nemocných. Setrony a kortikosteroidy se podávají jako účinná antiemetika, dbát na dostatečnou hydrataci; d) vhodné potraviny: lehce stravitelné, mixovaná strava, nízkotučná jídla, sušenky, piškoty, chlazené nápoje, strava pokojové teploty nebo chlazené potraviny; e) nevhodné potraviny: tučná, mastná, kořeněná, pikantní a smaţená jídla, horká jídla nebo nápoje (Sláma, Kabelka, Vorlíček et al., 2011).
33
Průjem a) příčiny: chemoterapie negativně působí na střevní mikroflóru, ničí přirozené střevní
prostředí,
antiemetická
léčba
(některé
léky
zrychlují
pasáţ
gastrointestinálním traktu), moţný vznik infekce v důsledku sníţení imunity během léčby, uţívání antibiotik, alergie na sloţky potravy; b) prevence: v období vzniku průjmu pouze tekutiny, následně nedráţdivá strava, menší porce a častěji, potravu dostatečně rozkousat, po jídle odpočívat, spíše tuhá strava, dostatek nechlazených tekutin, dbát na příjem minerálů; c) léčba: v případě neinfekčního průjmu úprava antiemetik, hlídat dostatečnou hydrataci, pokud je průjem způsoben infekcí, antibiotická léčba a dostatek tekutin a sledování hydratace a celkového stavu nemocného; d) vhodné potraviny: banány, rýţe, jogurty, maso, nedráţdivá strava, ryby, meruňky (obsahují draslík), dostatek tekutin pokojové teploty, minerální vody bez bublinek; e) nevhodné potraviny: mléčné výrobky, čokoláda, káva, mastná, tučná, kořeněná a pikantní jídla, luštěniny (McKayová, Hiranoová, 2005). Bolesti v ústech a potíže při polykání a) příčiny: léčba chemoterapií nebo radioterapií (v oblasti krku a horní části hrudníku), přecitlivělá sliznice dutiny ústní a krku, vznik mukositid (zánět sliznice v oblasti zaţívacího traktu) a stomatitid (zánět sliznice v dutině ústní), léčba jinými léky, samotný nádor v dané oblasti. Postiţená sliznice způsobuje bolestivost při kousání a polykání, nemocný se vyhýbá veškerému jídlu a tekutinám; b) prevence: vyhýbat se kyselým nápojům, citrusovým plodům a suché stravě, dostatečná hygiena dutiny ústní, výplach dutiny ústní, pouţívat brčko; c) léčba: pokud je bolest silná a příznaky neustupují, podávají se analgetika a pokud je stav váţný, zavede se enterální nebo parenterální výţiva, která zajistí dostatečný příjem ţivin a tekutin; d) vhodné potraviny: potrava v mixované nebo tekuté formě, potravinové doplňky, chlazené nápoje, zmrzliny, polévky, mléčné výrobky, kaše; e) nevhodné potraviny: tuhá a suchá strava, kyselé, pikantní a slané potraviny, dţusy, horké nápoje a strava, syrová zelenina (McKayová, Hiranoová, 2005). 34
Změny chuti při jídle a) příčiny: léčba chemoterapií nebo radioterapií (obtíţe jsou většinou krátkodobé), nádorové onemocnění. U kaţdého jedince se změna chuti projevuje individuálně (hořkost, pocit kovu v ústech, trpkost chuti) b) prevence: pravidelné a časté vyplachování úst, důsledná hygiena úst, na jídlo si najít čas, pestře jej upravit, pít dostatek tekutin během jídla, nejíst horká jídla a nepít horké nápoje; c) léčba: před kaţdým jídlem vyplachovat ústa dezinfekčním roztokem; d) vhodné potraviny: kořeněná jídla, výraznější potraviny na vůni a chuť, pouţívat dochucovadla jídel, pikantní a ostrá jídla, citrusové plody, cibuli, česnek; e) nevhodné potraviny: mdlá a nevýrazná jídla, napohled neupravená (Tomíška, 2010). Zácpa a) příčiny: sníţená hydratace, sníţený příjem vlákniny ve stravě, uţívání léků proti bolesti, sníţená fyzická aktivita, sníţený příjem stravy; b) prevence: zvýšit fyzickou aktivitu, cvičit, dostatek tekutin během dne (minimálně 2 litry tekutin), zvýšit příjem vlákniny ve stravě; c) léčba: dostatečné mnoţství tekutin, vláknina ve stravě, přípravky ke změkčení stolice, uţívat projímadla pouze v případě nutnosti; d) vhodné potraviny: potraviny s obsahem vlákniny, vločky, zelenina, ovoce, kompoty, celozrnné pečivo, dţusy; e) nevhodné potraviny: luštěniny, cibule, sníţené mnoţství tekutin (Tomíška, 2010). Bolest Bolest doprovází aţ 73 % nemocných. Můţe být způsobena nádorovým onemocněním, léčbou, únavou, psychickou nepohodou, úzkostí, strachem a dalšími faktory. Na základě bolesti je u mnoha nemocných sníţená chuť k jídlu a k příjmu tekutin, stejně tak jako zhoršený celkový stav a fyzická aktivita nemocného. Bolest je u kaţdého jedince individuálně vnímána a je důleţité, aby byla bolest nemocnému uvěřena a ţádným způsobem nevymlouvána nebo podceňována. Bolest je vnímána subjektivně. Pokud ji nemocný udává, tak ji také má. K diagnostice bolesti slouţí škály. Sestra nemocnému 35
vysvětlí, jakým způsobem jsou klasifikovány stupně intenzity bolesti (například 0 - ţádná bolest, 5 - střední bolest, 10 - nejhorší, největší bolest). Dále se zjišťuje lokalizace a charakter bolesti (tupá, bodavá, svíravá), co bolest vyvolává (prudký pohyb, poloha) a co proti ní pomáhá, zda narušuje denní reţim nemocného. Dle sděleného stupně sestra zapíše do dokumentace nemocného intenzitu bolesti a čas, kdy byla bolest naměřená a dle ordinace lékaře podá analgetika aţ opiáty. Za 20 minut po podání analgetik se zjistí jejich účinek a vše se opět zaznamená do dokumentace. Vedle
farmakologických
postupů
v léčbě
bolesti
se
uţívají
také
postupy
nefarmakologické. Masáţe, relaxace, polohování, dostatek odpočinku během dne a jiné metody. Pro větší pohodu nemocného je důleţité, aby bolest vůbec nevznikla a poučit nemocného k tomu, aby zavčas uvedl, ţe bolest začíná cítit a nenechal jí vystupňovat. Někdy lze pomoci od bolesti pomocí chirurgického odstranění nebo zmenšením nádoru. U nemocných v terminálním stádiu a při rozsevu metastáz, se podávají analgetika a opiáty během celého dne pravidelně nebo pomocí opiátových náplastí kontinuálně. Pouze tak se dá zlepšit stav nemocného a sníţit jeho utrpení co nejvíce (Marková, 2010).
2.3.3 Způsoby podávání výživy Příjem výţivy do lidského organismu je dvojím způsobem. Enterální cestou nebo parenterální
cestou.
Přijímaná
výţiva
by
měla
postupovat
vţdy od té nejpřirozenější formy, ústy. Následně by se měl postupně přidávat i další způsob, sipping, aţ se dojde k případné nemoţnosti pouţít výţivu enterální, na výţivu parenterální. Pokud je to moţné, kombinuje se uţívání enterální a parenterální výţivy. Vţdy je nutné myslet na vyváţenou stravu se všemi potřebnými sloţkami, nejen v případě, kdy je podávána výţiva umělá. Snaha zdravotnických pracovníků je udrţet v co nejdelší moţné době průchodný a funkční gastrointestinální trakt. Pouze přirozenou cestou si tělo nejlépe bere potřebné ţiviny, které si samo zpracuje a distribuuje dále (Křemen, Kříţová, Kotrlíková, 2011). Enterální způsob podání - přímo do zaţívacího traktu Dieta - od běţné stravy, která je nemocnému podávána doma nebo v nemocnici, aţ po nutričně upravená jídla včetně změn na dietu tekutou, kašovitou a podobně.
36
Sipping - popíjení tekutých přípravků během dne. Obsahují veškeré potřebné ţiviny, slouţí k doplnění nutričních potřeb nemocného, pokud je jeho výţiva nedostatečná, slouţí jako doplněk stravy. Uţívání sippingu je jednoduché a snadno dostupné. Vše je obsaţeno v jedné lahvičce, přípravek se nemusí před podáním upravovat, je dostupný v různých příchutích (například čokoláda, vanilka, bez příchuti a jiné), vyrábí se také pro diabetiky. Snadno se vstřebává, má přesně stanovený obsah ţivin, obsahuje vysoké mnoţství bílkovin a energie v 1 lahvičce. Dále je obsaţen podíl vitaminů, minerálů a stopových prvků. K dostání jsou sippingy se zvýšeným obsahem vlákniny, vitaminů, zvýšená koncentrace ţivin a jiné. Jsou vhodné pro nemocné celiakií a s alergiemi na laktulózu. Sipping je vhodný doporučit nemocným s úbytkem hmotnosti, nechutenstvím, poruchou polykání a bolestmi v ústech, při úbytku svalové hmoty a vhodné je uţívat tyto přípravky před zahájením onkologické léčby. Důleţité je nemocnému vysvětlit, ţe sipping je pouze jako doplněk a podpora a neslouţí k úplné náhradě stravy (Linkos, 2012). Nazogastrická sonda - vede z nosu do ţaludku, zavádí se na kratší dobu, pokud je částečně funkční zaţívací trakt. Do sondy jde strava vţdy o teplotě lidského těla, je mixovaná, tepelně upravená nebo vyráběná továrně (v prášku nebo jiţ tekutá). Nemocnému se podává kontinuálně pomocí pump nebo bolusově několikrát denně. Po podání stravy je vţdy nutné sondu důkladně propláchnout, tím se zamezí ucpání sondy. Před kaţdým podáním je nutné změřit reziduum v ţaludku pomocí nasátí obsahu do
stříkačky.
Nemocný
částečně
přijímá
stravu
a
tekutiny
i
perorálně,
je zde snaha zachovat funkčnost traktu co nejdelší dobu (Křemen, Kříţová, Kotrlíková, 2011). Nazojejunální sonda - vede z nosu do tenkého střeva, zavádí se endoskopicky. Zavádí se v případech rizika aspirace nebo nutnosti obejít ţaludek. Do nazojejunální sondy je vhodné podávat výţivu kontinuálně. U onkologicky nemocných se příliš často nezavádí (Křemen, Kříţová, Kotrlíková, 2011). Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) - na břišní stěnu se vyvede sonda, jejíţ druhý konec ústí do ţaludku. Tato metoda výţivy se volí u nemocných, u kterých je předpokládaná doba enterálně podávané výţivy delší více jak 6 týdnů. Podávaná strava jde přímo do ţaludku, nehrozí riziko aspirace obsahu nebo dislokace sondy. Zásady podávání jsou stejné, jako při aplikaci do nazogastrické sondy (Linkos, 2013). 37
Nevýhody enterální výživy - riziko aspirace, riziko dehydratace, intolerance výţivy, pomalá úprava metabolických poruch, dislokace sondy, poruchy střevní motility (Mändlová, Štouralová, 2006). Parenterální způsob podání - obchází zaţívací trakt, podání ţivin do centrálního ţilního systému pomocí katetru. Nejméně fyziologický způsob dodávání ţivin do organismu, mnohdy jediný způsob, jakým zajistit výţivu nemocného. Podává se u nemocných, u kterých nelze podávat výţivu a tekutiny do zaţívacího traktu. Můţe být podávána dlouhodobě, je však nákladná, umoţňuje však nemocným podávat parenterální výţivu i doma, stačí edukovat nemocného nebo rodinného příslušníka. Výţiva se podává z továrně připravených vaků, například systém all - in - one, ve kterém jsou obsaţeny všechny potřebné ţiviny a jeho podání je snadné a rychlé (Kholová, 2012). Složení parenterální výživy - voda, tuky, cukry, minerály, stopové prvky, vitaminy, aminokyseliny (Kholová, 2012). Rizika parenterální výživy - riziko infekce, aseptické ošetřování centrálního ţilního katetru, atrofie sliznice střev, riziko hyperhydratace, minerálová disbalance, nedostatek ţivin a jiné (Kholová, 2012).
2.3.4 Obecné rady při stravování -
před jídlem a po jídle je vhodné se napít, během jídla sousta nezapíjet, tekutiny navozují pocit sytosti, sousta důkladně rozţvýkat, jídlo jíst pomalu, v klidu, pokud se vyskytuje nevolnost, napít se za 30 minut po jídle;
-
jíst menší porce, častěji, volit dobře stravitelnou stravu, jíst potraviny, které chutnají a nezpůsobují trávicí obtíţe, stravu servírovat lákavě, v případě nevolnosti se vyhnout kuchyni, nezapomínat na pitný reţim;
-
po jídle dostatečně odpočívat, jíst vsedě, jíst vţdy, kdyţ je chuť, nebát se jíst pozdě večer, pokud se nejde hned po jídle spát;
-
během dne si najít nějakou aktivitu, procházky, pobyt na čerstvém vzduchu, čas trávit se svými blízkými;
-
se svými problémy se svěřit, popovídat si, vyhledat odbornou pomoc, nemoc předem nevzdávat, při léčbě si věřit, nepodceňovat se.
38
2.4 Nutriční péče v onkologii Pilotní projekt Nutriční péče v onkologii vznikl za účelem vytvoření standardu nutriční péče, který umoţní poskytovat onkologicky nemocnému systematickou nutriční péči v celém průběhu léčby. Pilotní projekt byl zahájen vstupním seminářem 31. 3. 2011, konal se o sobotách a měl být ukončen výstupní konferencí 20. 3. 2013, která
se
z organizačních
důvodů
doposud
nekonala.
Projekt
probíhal
v pěti akreditovaných nemocnicích kraje Vysočina. V Nemocnici Jihlava, p.o., Třebíč, p.o., Pelhřimov, p.o., Havlíčkův Brod, p.o. a v Novém Město na Moravě, p.o. Pilotní projekt byl realizován Českou asociací sester, Českou onkologickou společností, krajem Vysočina,
společností
Nutricia
a
Vysokou
školou
polytechnickou
Jihlava,
kde se od svého začátku konala setkání členů projektu. Hlavní autorky projektu byly nutriční terapeutky Tamara Starnovská, RNT a Eva Chocenská, RNT z České asociace sester. Projekt byl rozdělen do sedmi tematických bloků. I. modul nesl název Úvod do problematiky, II. modul se zaměřoval na Hodnocení nutriční potřeby onkologicky nemocného a na Nutriční edukaci před zahájením léčby, III. modul nesl název Nutriční edukace při zahájení léčby, IV. modul se nazýval Nutriční postup při chirurgické léčbě, V. modul nesl název Nutriční postup při léčbě hemato - onkologické, transplantační, mnohočetném myelomu, VI. modul se zaměřil na Nutriční postup při léčbě nechirurgické a biologické a VII. modul byl zaměřen na Nutriční postup při ukončení léčby - a) návrat do zdraví, b) paliativní péče. Onkologická problematika je v dnešní době hodně řešené téma, zvláště výţiva nemocného před, během a po onkologické léčbě. Smyslem projektu bylo, nastavit nutriční screening, který včas odhalí, zda se nemocný nachází v riziku malnutrice, či je u něj tento neţádoucí stav jiţ rozvinut. Hodnocení stavu výţivy v průběhu léčby nemocného je velice důleţité z hlediska kvality ţivota nemocného. Dobrý nutriční stav nemocného zajišťuje lepší snášenlivost a výsledky léčby. Do pilotního projektu bylo zapojeno 5 studentů z Vysoké školy polytechnické Jihlava, kaţdý student byl členem realizačního týmu příslušné nemocnice. Součástí realizačního týmu novoměstské nemocnice byla všeobecná sestra působící na onkologické ambulanci, nutriční terapeutka a všeobecná sestra působící v nutriční ambulanci. Dále se pilotního projektu účastnila lékařka nutricionistka a náměstkyně ošetřovatelské péče. V průběhu pilotního projektu se sbírala data z pěti nemocnic kraje Vysočina, na základě
39
vyhodnocených dat se postupně vytvářely nutriční screeningy, podle kterých probíhalo sledování výţivy onkologicky nemocných v průběhu jejich léčby. Screening obsahuje potřebné informace, které slouţí ke snadnému zhodnocení nutričního stavu kaţdého onkologicky nemocného. Závěrečný opakovaný screening - Dotazník hodnocení nutričního rizika se předal do České asociace sester a po jeho schválení bude platným standardem pro péči o onkologicky nemocné v ambulantní péči po celé České republice. Pilotní projekt se také zaměřil na začlenění nutričních terapeutů do týmu pečujícího o onkologicky nemocného. Nutriční terapeut můţe nemocnému poskytnout kvalitní rady ohledně stravování, diety, úpravy jídelníčku a celkově podpořit nutriční stav nemocného. Jednotlivé dotazníky jsou součástí přílohy.
40
3 Praktická část 3.1 Metodika výzkumné práce Ke sběru dat bakalářské práce byl zvolen kvantitativní výzkum pomocí dotazníkového šetření.
Dotazník
byl
zcela
anonymní,
obsahoval
25
otázek,
z toho 4 otázky byly otevřené, 19 otázek bylo uzavřených a 1 otázka byla polootevřená. Otázka
číslo
1
a
2
se
týkala
topografických
údajů
nemocného,
otázky
číslo 3 aţ 5 se týkaly onemocnění. Otázky číslo 6 a 7 se týkaly aktuální léčby nemocného, otázky číslo 8 aţ 15 byly zaměřené na výţivu a problémy při stravování. Otázky číslo 16 aţ 23 informovaly o znalostech a způsobech edukace nemocných, kdo jim sděloval informace, jestli jsou následně léčeni ve specializovaných ambulancích. Otázka číslo 24 byla zaměřena na případnou edukaci a informovanost rodiny nemocného. V otázce číslo 25 mohl nemocný uvést, co by jej dále ještě zajímalo, co by chtěl vědět. Dotazník byl sestaven tak, aby zodpověděl na cíle a hypotézy bakalářské práce. K cíli 1: „Zjistit stav výživy při stravování u onkologicky nemocných“, se vztahují otázky číslo 1 aţ 15. K cíli 2: „Zjistit včasnost a dostatečnost edukace v oblasti výživy u onkologicky nemocných a rodinných příslušníků“, se vztahují otázky číslo 16 aţ 25. K hypotéze 1: „Domnívám se, že více než 60 % onkologicky nemocných bude mít problémy s výživou“, se vztahují otázky číslo 1 aţ 15. K hypotéze
2:
„Předpokládám,
že edukace
u
90%
onkologicky
nemocných
a 80% rodinných příslušníků je ze strany zdravotnického personálu ohledně výživy dostatečná a včasná“, se vztahují otázky číslo 16 aţ 25. Dotazník je součástí přílohy.
3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Dotazníky byly rozdány v Nemocnici v Novém Městě na Moravě, příspěvkové organizaci na interním oddělení (zde bylo distribuováno 10 dotazníků), na urologickém oddělení (30 dotazníků), dále byly dotazníky dány do onkologické ambulance (55 dotazníků), do ambulance bolesti a nutriční ambulance (40 dotazníků) a nutričnímu terapeutovi (5 dotazníků). Celkem bylo rozdáno 140 dotazníků. Nazpět se jich navrátilo 100 vyplněných. Původně měly být dotazníky distribuovány také na chirurgické oddělení, kde však nebyly pro vytíţenost personálu přijaty.
41
Dotazníky byly rozdány kaţdému nemocnému bez ohledu na věk a pohlaví, který byl se svojí diagnózou srozuměný a u kterého probíhala v době výzkumu jiţ onkologická léčba.
3.3 Průběh výzkumu Na onkologické ambulanci a na urologickém oddělení byly dotazníky distribuovány během měsíce května 2012. Na jiných místech byly po domluvě s personálem ponechány aţ do konce června roku 2012. Soběstační respondenti vyplňovali dotazníky bez pomoci,
v případě
potřeby
s vyplněním
pomáhala
sestra
na
oddělení
nebo v ambulanci, většinou se jednalo pouze o vyplnění diagnózy. Ve zpětné vazbě, kterou jsem obdrţela od personálu, nevznikl ţádný problém při vyplňování dotazníků, respondenti
byli
ochotní
dotazník
vyplnit.
Na odděleních i
v ambulancích
jsem se ve většině případů obešla bez problému umístit dotazníky a nechat je rozdávat od sester
nemocným.
Vrchní
sestry
i
staniční
sestry
byly
vstřícné.
Velice mě také překvapilo přijetí dotazníků ze strany lékařky nutricionistky, která můj výzkum podporovala. Sestry byly instruovány o rozdávání dotazníků nemocným, kteří se v té době nacházejí v onkologické léčbě nebo nemocným, u kterých léčba proběhla za posledních 6 měsíců. Na jednotlivých ambulancích a odděleních jsem si průběţně vyplněné dotazníky sbírala nazpět. Na onkologickou ambulanci, ambulanci bolesti a nutriční ambulanci jsem počet dotazníků navyšovala. Z původního počtu 120 jsem nakonec rozdala dotazníků 140. Souhlas s výzkumem a distribucí dotazníků v Nemocnici Nové Město na Moravě, příspěvkové organizaci, je součástí přílohy.
42
3.4 Zpracování získaných dat Získaná data z výzkumu jsou vyhodnoceny pomocí Microsoft Office Excel 2007. Po sečtení všech dat z dotazníků jsem zpracovala tabulky, ze kterých jsem postupně vyhotovila grafy. Ke kaţdé otázce z dotazníku náleţí jeden nebo dva grafy, pokud byla otázka rozsáhlá a graf by byl nepřehledný, zvolila jsem k příslušné otázce tabulku. Zvolila jsem dvojrozměrné sloupcové grafy, které jsou v celé bakalářské práci stejné. Respondenti mohli zvolit v daných otázkách jednu nebo více odpovědí najednou a tím se v příslušných otázkách zvýšilo konečné číslo odpovědí. Z tohoto důvodu jsem volila grafy, které jsou sloţené ze dvou barev. Pokud se na otázku odpovídalo pouze ANO a NE, graf znázorňuje vţdy celek 100 %. U otázek, kde bylo více druhů odpovědí, kaţdý sloupec v grafu představuje vţdy 100 % respondentů, celý graf dohromady znázorňuje odpovědi, které se v otázce vyskytly. Na základě překrývání jednotlivých odpovědí, součet sloupců v grafu nemůţe dát 100 %. V těchto otázkách je například v grafu znázorněno, kolik respondentů odpovědělo na danou otázku ano, dále kolik respondentů uvedlo dané onemocnění a dále, kolik respondentů uvedlo více odpovědí najednou. Otázky, ve kterých respondenti uváděli více odpovědí najednou, obsahují dva grafy, které jsou pod sebou. Kaţdý graf je zhodnocen zvlášť. Druhý graf vychází ze sloupce více odpovědí najednou. V rozsahu bakalářské práce není moţné zhodnotit všechny kombinace odpovědí, které nemocní uváděli v dotaznících, a proto v grafech uvádím pouze výskyt počtu zvolených odpovědí v kaţdé příslušné otázce.
43
3.5 Vlastní výsledky výzkumu Otázka číslo 1 - Vaše výška a váha 100%
Výskyt v procentech
90% 80% 70% 60% 50% 40%
NE
30%
ANO
20% 10% 0% Podvýţiva
Normální váha
Nadváha
Obezita
Těţká obezita
Hodnoty dle BMI
Graf 1 Posouzení hmotnosti u nemocných
Graf 1 znázorňuje výšku a váhu nemocného, na základě obou hodnot jsem vypočítala a stanovila BMI. Dle výsledků hodnot BMI trpí podvýţivou 13 % (13 respondentů) respondentů, normální váhu má 22 % (22 respondentů) respondentů,
nadváhou
trpí
46
%
(46
respondentů)
respondentů,
13 % (13 respondentů) respondentů je obézních a těţkou obezitou trpí 6 % (6 respondentů) respondentů.
44
Otázka číslo 2 - Váš věk 100%
Výskyt v procentech
90% 80% 70% 60% 50% 40%
NE
30%
ANO
20% 10% 0% Méně neţ 51 - 60 let 61 - 70 let 71 - 80 let 81 - 90 let 91 let a více 50 let
Věkové rozmezí nemocných
Graf 2 Věkové rozmezí nemocných
Graf 2 znázorňuje věk respondentů. Kaţdý respondent uvedl svůj přesný věk. Z uvedeného věku jsem následně stanovila věková rozmezí v rozsahu 10 let. Ve věkovém rozmezí méně neţ 50 let se nachází 5 % (5 respondentů) respondentů, v rozmezí 51 - 60 let se nachází 19 % (19 respondentů) respondentů, v rozmezí 61 - 70 let se nachází 39 % (39 respondentů) respondentů, v rozmezí 71 - 80 let se nachází 30 % (30 respondentů) respondentů, v rozmezí 81 - 90 let se nachází 7 % (7 respondentů) respondentů a ve věkovém rozmezí 91 let a více se nenachází ţádný respondent.
45
Otázka číslo 3 - Vaše diagnóza Tabulka 4 Přehled onkologických diagnóz Diagnózy
n
%
Karcinom prsu (CA mammae)
36
36
Karcinom plic (Bronchogenní karcinom)
4
4
Karcinom slinivky břišní (CA pankreatu)
4
4
Karcinom vaječníku (CA ovaria)
1
1
Karcinom esovité kličky (CA colon sigmoideum)
8
8
Tumor slepého střeva (TU coeci)
2
2
Karcinom tlustého střeva (více nespecifikované)
10
10
Karcinom konečníku (CA recta)
1
1
Karcinom předstojné ţlázy (CA prostaty)
13
13
Karcinom předstojné ţlázy/tlustého střeva (CA prostaty/CA tlustého střeva)
4
4
Karcinom ledviny (CA nefros)
3
3
Karcinom ledvinné pánvičky (CA pelvis renalis)
1
1
Karcinom močového měchýře (CA vesica urinaria)
7
7
Karcinom jazyka (CA lingua)
2
2
Karcinom hlasivek (CA plica vokalis)
2
2
Sekundární malignita na játrech a ţlučovodech
1
1
Sekundární malignita na pohrudnici
1
1
100
100
Celkem
Tabulka 4 znázorňuje hlavní onkologickou diagnózu. Respondenti dopisovali svoji diagnózu sami nebo byla diagnóza zapsána zdravotnickým personálem. Z dat jsem vyhodnotila následující diagnózy. Karcinom prsu se nachází u 36 % ţen (36 respondentů), karcinom plic se nachází u 4 % (4 respondenti) respondentů, karcinomem slinivky břišní trpí 4 % (4 respondenti) respondentů, karcinom vaječníku se nachází u 1 % ţen (1 respondenta), karcinom esovité kličky se nachází 46
u 8 % (8 respondentů) respondentů, tumor slepého střeva postihl 2 % (2 respondenti) respondentů, karcinom tlustého střeva se nachází u 10 % (10 respondentů) respondentů, karcinomem konečníku trpí 1 % (1 respondent) respondentů, karcinom předstojné ţlázy se nachází u 13 % muţů (36 respondentů). Kombinace karcinomu předstojné ţlázy a karcinomu tlustého střeva se objevuje u 4 % muţů (4 respondentů), karcinom ledviny se nachází u 3 % (3 respondentů) respondentů, karcinom ledvinné pánvičky se objevuje u 1 % (1 respondenta) respondentů, karcinomem močového měchýře trpí 7 % (7 respondentů) respondentů, karcinom jazyka se nachází u 2 % (2 respondentů) respondentů, karcinom hlasivek postihuje 2 % (2 respondenti) respondentů, sekundární malignita na játrech a ţlučovodech se nachází u 1 % (1 respondenta) respondentů a sekundární malignita na pohrudnici se nachází u 1 % (1 respondenta) respondentů. Tabulka 5 Přehled lokalizace onkologických diagnóz Diagnózy
n
%
Na trávicím traktu Kombinace na a mimo trávicí trakt Omezený perorální příjem stravy Mino trávicí trakt
28 4 2 66
28 4 2 66
Celkem
100
100
V této tabulce je rozděleno, kolik respondentů uvedlo onkologické diagnózy na trávicím traktu a kolik diagnóz se nachází mimo trávicí trakt. Diagnózu přímo na trávicím traktu uvedlo 28 % (28 respondentů) respondentů, kombinace diagnóz mimo trávicí trakt a na trávicím traktu zároveň uvedly 4 % (4 respondenti) respondentů,
omezený
perorální
příjem
následkem
diagnózy
uvedly
2 % (2 respondenti) respondentů a 66 % (66 respondentů) respondentů uvedlo onkologickou diagnózu mimo trávicí trakt.
47
Výskyt v procentech
Otázka číslo 4 - Přidružené choroby 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
NE ANO
Přidružená onemocnění
Graf 3 Přehled přidružených onemocnění
Graf 3 znázorňuje, jaký vliv má na stav výţivy jiná přidruţená choroba, společně s onkologickou
diagnózou.
Přidruţená
onemocnění
jsem
dále
nedělila
na onemocnění vzniklá před zjištěním nádoru nebo onemocnění vzniklá během a po diagnostice onkologického onemocnění. Přidruţené choroby jsou vybrané z hlediska další diety, která je nutná pro úpravu zdravotního stavu. Respondenti v této otázce měli na výběr z uvedených onemocnění a mohli zatrhnout jednu nebo více moţností. Přidruţené choroby uvádí 59 % (59 respondentů) respondentů. Diabetes mellitus se objevuje u 21 % (21 respondentů) respondentů, arteriální hypertenzí trpí 23 % (23 respondentů) respondentů, onemocnění srdce a cév má 18 % (18 respondentů) respondentů, jiná přidruţená onemocnění se nacházejí u 20 % (20 respondentů) respondentů a více přítomných chorob najednou uvedlo 20 % (20 respondentů) respondentů.
48
100%
Výskyt v procentech
90% 80% 70% 60% 50% 40%
NE
30%
ANO
20% 10% 0% 2 přidruţené choroby
3 přidruţené choroby
4 přidruţené choroby
Výskyt více přidružených chorob
Graf 4 Přehled více dopovědí najednou
Graf 4 náleţí k otázce číslo 4, vychází ze sloupce „Více přítomných chorob“ a znázorňuje, kolik přidruţených chorob se vyskytuje najednou. Dvě různé přidruţené choroby najednou uvedlo 70 % (14 respondentů) respondentů, tři přidruţené choroby najednou uvedlo 30 % (6 respondentů) respondentů a čtyři přidruţené choroby najednou neuvedl ţádný respondent.
49
Otázka číslo 5 - Trpíte alergií? 100%
Výskyt v procentech
90% 80% 70% 60% 50% 40%
NE
30%
ANO
20% 10% 0% Ano, mám
Ano, léky
Ano, lepek
Ano, mléčné výrobky
Ano, jiné
Alergie
Graf 5 Výskyt alergií u nemocných
Graf 5 znázorňuje, zda nemocní trpí alergiemi na potraviny nebo léky a zda je nutné na základě alergie následné dietní opatření. Respondenti měli na výběr z uvedených moţností a mohli uvést i více odpovědí. Podle výsledků trpí alergiemi 20 % (20 respondentů), alergii na léky má 13 % (13 respondentů) respondentů, alergii na lepek má 1 % (1 respondent) respondentů, na mléčné výrobky není alergický ţádný respondent a jiné alergie uvedlo 6 % (6 respondentů) respondentů, které se však netýkají alergií na potraviny, z tohoto důvodu je blíţe nespecifikuji.
50
Otázka číslo 6 - Jste pacient ambulantní nebo hospitalizovaný? 100%
Výskyt v procentech
90% 80% 70% 60% 50% 40%
NE
30%
ANO
20% 10% 0% Ambulantní
Nemocniční
Druh péče
Graf 6 Místo poskytované péče nemocnému
Graf 6 znázorňuje druh poskytované péče u onkologicky nemocných. Ambulantní péče
byla
prováděna
u
68
%
(68
respondentů)
respondentů
a u 32 % (32 respondentů) respondentů byla péče prováděna při hospitalizaci.
51
Výskyt v procentech
Otázka číslo 7 - Jaká je Vaše léčba za posledních 6 měsíců? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
NE ANO
Druhy léčby
Graf 7 Poskytovaná léčba za posledních 6 měsíců
Graf 7 znázorňuje druh léčby u všech respondentů a výskyt nejčastěji prováděné léčby onkologického onemocnění v časovém rozmezí za posledních 6 měsíců v ambulantní a hospitalizované péči. Respondenti měli na výběr z uvedených druhů léčby,
mohli
zvolit
více
odpovědí
najednou.
Z výsledků
vyplynulo,
ţe 67 % (67 respondentů) respondentů podstoupilo operaci, která je zároveň nejčastějším způsobem léčby nádorového onemocnění, u 45 % (45 respondentů) respondentů
je
podávána
chemoterapie,
která
následuje
za
operací,
2 % (2 respondentů) respondentů uvedlo biologickou léčbu, která byla zastoupena nejméně, hormonální léčba je podávána u 16 % (16 respondentů) respondentů a řadí se na 3. místo v léčbě nádorů. Radioterapii uvedlo 15 % (15 respondentů) respondentů, která je následně za léčbou hormonální a více druhů léčby najednou uvedlo 47 % (47 respondentů) respondentů.
52
100% 90%
Výskyt v procentech
80% 70% 60% 50% NE
40%
ANO
30% 20% 10% 0% 2 druhy léčby
3 druhy léčby
4 druhy léčby
5 druhů léčby
Více druhů léčby
Graf 8 Přehled více odpovědí najednou
Graf 8 vychází ze sloupce „Více druhů léčby“ a znázorňuje počet druhů léčby zároveň, která je podávána onkologicky nemocným v období za posledních 6 měsíců a
vychází
ţe
nejvíce
a
to
v 94
z otázky
číslo
respondentů %
(44
je
7.
Z výsledků
léčeno
respondentů)
výzkumu
pomocí
respondentů,
dvou tři
vyplynulo,
druhů
léčby
druhy léčby uvedlo
6 % (3 respondenti) respondentů, čtyři druhy léčby neuvedl ţádný respondent a pět druhů léčby také neuvedl ţádný respondent.
53
Otázka číslo 8 - Zhubl/a jste nechtěně za posledních 6 měsíců? Tabulka 6 Úbytek na váze za 6 měsíců Úbytek na váze za 6 měsíců
n
%
Ne, váha zůstala stejná
58
58
Ne, přibral/a jsem o 1 - 5 kg
6
6
Ne, přibral/a jsem o 6 - 10 kg
2
2
Ano, o 1 kg
2
2
Ano, o 2 kg
3
3
Ano, o 3 kg
3
3
Ano, o 4 kg
2
2
Ano, o 5 kg
4
4
Ano, o 6 kg
3
3
Ano, o 7 kg
2
2
Ano, o 8 kg
3
3
Ano, o 10 kg
5
5
Ano, o 11 kg
1
1
Ano, o 12 kg
2
2
Ano, o 13 kg
1
1
Ano, o 15 kg
2
2
Ano, o 20 kg
1
1
100
100
Celkem
Tabulka 7 uvádí nechtěný váhový úbytek u nemocných za posledních 6 měsíců. Nemocní uváděli, zda váha zůstala stejná, zda zhubli a o kolik, zda na váze přibrali. Z uvedených hodnot jsem sestavila tabulku, která udává, o kolik se váha nemocných změnila za posledních 6 měsíců. Při nárůstu váhy jsem stanovila váhové rozmezí 5 kilogramů a při úbytku na váze jsem jednotlivé váhy uvedla z důvodu různosti a důleţitosti přesného váhového úbytku. Z výsledků jsem vyhodnotila následující,
54
ţe stejná váha zůstala u 56 % (56 respondentů) respondentů, váhový nárůst o 1 - 5 kg uvedlo 6 % (6 respondentů), 6 - 10 kg váhový nárůst udalo 2 % (2 respondenti) respondentů. O 1 kg se váha sníţila u 2 % (2 respondentů) respondentů, o 2 kg zhubli 3 % (3 respondenti) respondentů, o 3 kg zhubli 3 % (3 respondenti) respondenti, o 4 kg se váha sníţila u 2 % (2 respondentů) respondentů, o 5 kg se váha sníţila u 4 % (4 respondentů) respondentů, o 6 kg zhubli 3 % (3 respondenti) respondentů, o 7 kg zhubli 2 % (2 respondenti) respondentů, o 8 kg zhubli 3 % (3 respondenti) respondentů, o 10 kg zhublo 5 % (5 respondentů) respondentů, o 11 kg zhublo 1 % (1 respondent) respondentů, o 12 kg zhubli 2 % (2 respondenti) respondentů, o 13 kg zhublo 1 % (1 respondent), o 15 kg zhubli 2 % (2 respondenti) respondentů a váhový úbytek o 20 kg uvedlo 1 % (1 respondent) respondentů.
Výskyt v procentech
Otázka číslo 9 - Trpíte zažívacími obtížemi? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
NE ANO
Zažívací obtíže
Graf 9 Potíže se zažíváním
Graf 9 znázorňuje zaţívací obtíţe u nemocných. Nemocní vybírali z tabulky, kde mohli uvést 1 nebo více moţných odpovědí. Z výsledů vyplynulo, ţe 62 % (62 respondentů) respondentů ţádnými zaţívacími obtíţemi netrpí, nechutenství uvedlo 17 % (17 respondentů) respondentů a je zastoupeno jako nejčastější problém při zaţívání. Průjem uvedlo 4 % (4 respondenti) 55
respondentů, nevolnost uvedlo 13 % (13 respondentů) respondentů, zvracení uvedlo 7 % (7 respondentů) respondentů, zácpou trpí 9 % (9 respondentů) respondentů, nadýmání uvedlo 12 % (12 respondentů) respondentů a více druhů odpovědí uvedlo 19 % (19 respondentů) respondentů. 100%
Výskyt v procentech
90% 80% 70% 60% 50% 40%
NE
30%
ANO
20% 10% 0% 2 druhy odpovědí
3 druhy odpovědí
4 druhy odpovědí
5 druhů odpovědí
6 druhů odpovědí
Více druhů odpovědí
Graf 10 Více odpovědí najednou
Graf 10 vychází se sloupce „Více druhů odpovědí“ a popisuje výskyt zaţívacích obtíţí najednou a vychází z otázky číslo 9. Z výsledků vyplynulo, ţe dva druhy odpovědí uvedlo 68 % (13 respondentů) respondentů, tři druhy odpovědí uvedlo 32 % (6 respondentů) respondentů, čtyři druhy odpovědí neuvedl ţádný respondent, pět druhů odpovědí není zastoupeno ţádným respondentem a šest druhů odpovědí také neuvedl ţádný respondent.
56
Otázka číslo 10 - Trpíte poruchou polykání, bolestmi v ústech? 100% 90%
Výskyt v procentech
80% 70% 60% 50% 40%
NE
30%
ANO
20% 10% 0% S poruchou
Bez poruchy
Poruchy polykání a bolesti v ústech
Graf 11 Poruchy polykání, bolesti v ústech
Graf 11 znázorňuje, zda nemocní trpí poruchou polykání nebo bolestmi v ústech. Poruchou polykání a bolestí v ústech trpí 6 % (6 respondentů) respondentů a bez poruch polykání a bolestí v ústech je 94 % (94 respondentů) respondentů.
Výskyt v procentech
Otázka číslo 11 - Váš příjem potravy je? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
NE ANO
Ústy
Sondou
Způsob příjmu potravy
Graf 12 Způsob příjmu potravy
Graf
12
znázorňuje,
jaký
je
způsob
příjmu
potravy
u
respondentů.
U 95 % (95 respondentů) respondentů je příjem potravy ústy, 5 % (5 respondentů) respondentů se stravuje pomocí sondy. 57
Otázka číslo 12 - Vaše porce jídla a příjem tekutin za 24 hodin Tabulka 7 Množství stravy a tekutin za 24 hodin Porce jídla
n
%
Množství tekutin
n
%
Celá porce
56
56
Více jak 2 l/24 hod.
30
30
Více jak půl porce
26
26
1,5 - 2 l/24 hod.
45
45
Půl porce
9
9
1 - 1,5 l/24 hod.
21
21
9
9
Méně neţ 1 l/24 hod.
4
4
100
100
100
100
Méně jak půl porce Celkem
Celkem
Tabulka 7 znázorňuje příjmem stravy a tekutin během 24 hodin u všech nemocných. Z uvedené tabulky kaţdý respondent uvedl velikost porce a mnoţství tekutin za 24 hodin. Celou porci uvedlo 56 % (56 respondentů) respondentů, více jak půl porce uvedlo 26 % (26 respondentů) respondentů, 9 % (9 respondentů) respondentů uvedlo půl porce a méně jak půl porce uvedlo 9 % (9 respondentů) respondentů. Více jak 2 litry tekutin za 24 hodin uvedlo 30 % (30 respondentů) respondentů, 1,5 aţ 2 litry tekutin za 24 hodin uvedlo 45 % (45 respondentů) respondentů, 1 aţ 1,5 litru tekutin za 24 hodin uvedlo 21 % (21 respondentů) respondentů a méně neţ 1 litr tekutin za 24 hodin uvedly 4 % (4 respondentů) respondentů.
58
Výskyt v procentech
Otázka číslo 13 - Stravujete se pravidelně? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
NE ANO
Pravidelně
Nepravidelně
Pravidelné stravování
Graf 13 Pravidelné stravování
Graf 13 znázorňuje, zda se nemocní stravují pravidelně. U 88 % (88 respondentů) respondentů je stravování pravidelné, 12 % (12 respondentů) respondentů udává nepravidelné stravování.
59
Výskyt v procentech
Otázka číslo 14 - Které druhy potravin během týdne jíte? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
NE ANO
Druhy potravin
Graf 14 Přijímané druhy potravin
Graf 14 znázorňuje, v jaké míře jsou v jídelníčku nemocného zastoupeny základní druhy potravin. Z uvedené tabulky mohli respondenti vybrat jeden nebo více druhů potravin,
které
jí
během
týdne.
Z výzkumu
vyplynulo,
ţe
ovoce
jí 90 % (90 respondentů) respondentů, zeleninu udává 85 % (85 respondentů) respondentů, luštěniny udává 60 % (60 respondentů) respondentů, mléčné výrobky zahrnuje do svého jídelníčku 83 % (83 respondentů) respondentů, maso udává 92 % (92 respondentů) respondentů, ryby zahrnuje do svého jídelníčku 92 % (92 respondentů) respondentů, pečivo udává 83 % (83 respondentů) respondentů a více druhů odpovědí udává 50 % (50 respondentů) respondentů.
60
100%
Výskyt v procentech
90% 80% 70% 60% 50% 40%
NE
30%
ANO
20% 10% 0% 2 druhy potravin
3 druhy potravin
4 druhy potravin
5 druhů potravin
6 druhů potravin
Více druhů odpovědí
Graf 15 Více odpovědí najednou
Graf 15 vychází z otázky číslo 14, ze sloupce „Více druhů odpovědí“ a znázorňuje výskyt více druhů potravin najednou. Dva druhy potravin najednou uvádí 14 % (7 respondentů) respondentů, tři druhy potravin najednou udává 6 % (3 respondenti) respondentů, čtyři druhy potravin udává 24 % (12 respondentů) respondentů, pět druhů potravin udává 10 % (5 respondentů) respondentů a šest druhů potravin udává 46 % (23 respondentů) respondentů.
61
Výskyt v procentech
Otázka číslo 15 - Užíváte doplňky stravy? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
NE ANO
Ano, uţívá doplňky stavy
Ano, různé druhy nutridrinků
Ano, vitaminy a jiné potravinové doplňky
Užívání doplňků stravy
Graf 16 Doplňky stravy
Graf 16 zobrazuje, zda nemocní uţívají doplňky stravy nebo různé druhy nutridrinků. 44 % (44 respondentů) respondentů uţívá doplňky stravy, 21 % (21 respondentů) respondentů uţívá různé druhy nutridrinků a vitaminy a jiné potravinové doplňky uţívá 23 % (23 respondentů) respondentů.
62
Otázka číslo 16 - Víte, které potraviny jsou pro Vás vhodné? 100%
Výskyt v procentech
90% 80% 70% 60% 50% 40%
NE
30%
ANO
20% 10% 0% Povědomí o vhodných potravinách Nevědomí o vhodných potravinách
Povědomí o vhodných potravinách
Graf 17 Vhodné potraviny
Graf 17 zobrazuje znalost vhodných potravin. 89 % (89 respondentů) respondentů ví, které potraviny jsou pro ně vhodné a 11 % (11 respondentů) respondentů uvedlo, ţe nemají povědomí o vhodných potravinách.
Výskyt v procentech
Otázka číslo 17 - Víte, jaká úprava stravy je pro Vás nejvhodnější? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
NE ANO
Povědomí o vhodné úpravě stravy Nevědomí o vhodné úpravě stravy
Povědomí o vhodné úpravě stravy
Graf 18 Způsob vhodné úpravy stravy
Graf 18 zobrazuje, zda nemocní vědí, jaká je nejvhodnější úprava potravin, které si připravují. O vhodné úpravě stravy ví 91 % (91 respondentů) respondentů a 9 % (9 respondentů) respondentů neví, jak stravu nejlépe a vhodně upravovat. 63
Otázka číslo 18 - Navštěvujete nutričního terapeuta? 100%
Výskyt v procentech
90% 80% 70% 60% 50% 40%
NE
30%
ANO
20% 10% 0% Pravidelná návštěva
Bez návštěvy
Návštěva ambulance nutričního terapeuta
Graf 19 Návštěva nutričního terapeuta
Graf 19 zobrazuje, kolik respondentů navštěvuje ambulanci nutričního terapeuta. V dotaznících sami respondenti uváděli, ţe pravidelně navštěvuje ambulanci nutričního terapeuta 17 % (17 respondentů) respondentů a 83 % (83 respondentů) respondentů ambulanci nutričního terapeuta nenavštěvuje.
64
Výskyt v procentech
Otázka číslo 19 - Navštěvujete pravidelně onkologickou ambulanci? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
NE ANO
Pravidelné návštěvy
Nepravidelné návštěvy
Pravidelné návštěvy onkologické ambulance
Graf 20 Pravidelné návštěvy onkologické ambulance
Graf 20 zobrazuje, zda nemocní navštěvují pravidelně onkologickou ambulanci či nenavštěvují. Respondenti uvedli, ţe 74 % (74 respondentů) respondentů pravidelně navštěvuje onkologickou ambulanci a 26 % (26 respondentů) respondentů onkologickou ambulanci nenavštěvuje pravidelně.
Výskyt v procentech
Otázka číslo 20 - Potřebné informace o Vaší nemoci jste získal/a ? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
NE ANO
Na V Z letáků / Z internetu Příbuzní Více druhů oddělení ambulanci broţurek odpovědí
Způsob získávání informací
Graf 21 Způsob získávání informací
Graf 21 zobrazuje, jakým způsobem a odkud nemocní získali potřebné informace o své nemoci, které je dále zajímaly. Respondenti měli na výběr z uvedené tabulky 65
a mohli zaškrtnout 1 nebo více odpovědí. Potřebné informace získalo na oddělení 47 % (47 respondentů) respondentů, v ambulanci uvedlo 76 % (76 respondentů) respondentů, informace získané z letáků a broţurek uvedlo 25 % (25 respondentů) respondentů, z internetu čerpalo 13 % (13 respondentů) respondentů, od příbuzných získalo informace na 2 % (2 respondenty) respondentů a více druhů odpovědí uvedlo 48 % (48 respondentů) respondentů. 100%
Výskyt v procentech
90% 80% 70% 60% 50% 40%
NE
30%
ANO
20% 10% 0% 2 druhy odpovědí 3 druhy odpovědí 4 druhy odpovědí 5 duhů odpovědí
Více druhů odpovědí
Graf 22 Více odpovědí najednou
Graf 22 vychází z otázky číslo 20, ze sloupce „Více druhů odpovědí“ a znázorňuje, kolik
respondentů
odpovědělo
více
druhů
odpovědí
najednou
a jaký je výskyt druhů odpovědí. Dva druhy odpovědí uvedlo 71 % (34 respondentů) respondentů, tři druhy odpovědí uvedlo 29 % (14 respondentů) respondentů, čtyři druhy odpovědí neuvedl ţádný respondent a pět druhů odpovědí také neuvedl ţádný respondent.
66
Výskyt v procentech
Otázka číslo 21 - Potřebné informace Vám podal/a? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
NE ANO
Lékař
Sestra
Jiný nemocný
Nutriční terapeut
Více druhů odpovědí
Získané informace
Graf 23 Získané informace
Graf 23 zobrazuje, kdo poskytnul nemocným potřebné informace. Z uvedené tabulky mohli respondenti vybrat 1 nebo více moţností. 95 % (95 respondentů) respondentů uvedlo poskytnuté informace lékařem, od sestry byly poskytnuty informace u 61 % (61 respondentů) respondentů, jiný nemocný poskytnul potřebné informace u 12 % (12 respondentů) respondentů, 1 % (1 respondent) respondentů uvedlo, ţe potřebné informace poskytl nutriční terapeut a více druhů odpovědí uvedlo 56 % (56 respondentů) respondentů. 100%
Výskyt v procentech
90% 80% 70% 60% 50% 40%
NE
30%
ANO
20% 10% 0% 2 druhy odpovědí
3 druhy odpovědí
4 druhy odpovědí
Více způsobů získávání informací
Graf 24 Více odpovědí najednou
67
Graf 24 vychází z otázky číslo 21, ze sloupce „Více druhů odpovědí“ a znázorňuje více
druhů
odpovědí
najednou.
Dva
druhy
odpovědí
najednou
uvedlo
77 % (43 respondentů) respondentů, 23 % (13 respondentů) respondentů uvedlo tři druhy odpovědí a čtyři druhy odpovědí najednou neuvedl ţádný respondent. Otázka číslo 22 - Přijde Vám množství informací ohledně Vašeho zdravotního
Výskyt v procentech
stavu dostatečné? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
NE ANO
Dostatečné mnoţství informací Nedostatečné mnoţství informací
Dostatečné množství informací
Graf 25 Dostatečné množství informací
Graf 25 zobrazuje, zda nemocní povaţují sdělené informace ohledně zdravotního stavu dostatečné. 97 % (97 respondentů) respondentů uvedlo dostatečné mnoţství informací a nedostatečné mnoţství informací uvedlo 3 % (3 respondenti) respondentů.
68
Výskyt v procentech
Otázka číslo 23 - Víte, na koho se v případě potřeby Vašich dotazů obrátit? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
NE ANO
Povědomí na koho se obrátit
Nevědomí na koho se obrátit
Povědomí, na koho se obrátit
Graf 26 Informovanost na koho se obrátit
Graf 26 zobrazuje, zda nemocní vědí, na koho se mohou v případě potřeby a dotazů obrátit. 97 % (97 respondentů) respondentů uvedlo, ţe v případě potřeby vědí, na koho se mají obrátit a 3 % (3 respondenti) respondentů uvedlo, ţe v případě potřeby nevědí, na koho se mají obrátit. Otázka číslo 24 - Byl o způsobu Vaší léčby, komplikacích, stravování a zdravotním stavu informovaný také někdo z Vaší rodiny? 100%
Výskyt v procentech
90% 80% 70% 60% 50% 40%
NE
30%
ANO
20% 10% 0% Informování rodiny
Neinformování rodiny
Informování rodiny o léčbě nemocného
Graf 27 Informovanost rodiny o zdravotním stavu a způsobu léčby nemocného
69
Graf 27 zobrazuje, zda byla společně s nemocným informovaná také jeho rodina. 83 %
(83
respondentů)
respondentů
uvedlo,
ţe
rodina
informovaná
byla a 17 % (17 respondentů) respondentů uvedlo, ţe rodina informovaná nebyla, ať jiţ z důvodu přání nemocného nebo osamělosti nemocného. Tyto fakta kaţdý respondent dopsal dobrovolně, důvody neinformovanosti rodiny nemocného jsem uvádět nechtěla. Otázka číslo 25 - Je něco, co byste chtěli v edukačních materiálech (letáčcích)
Výskyt v procentech
ještě uvést, případně co byste chtěli slyšet? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
NE ANO
Vhodnost exotického ovoce, bylin, semínek
Nic
Vţdy je něco nového
Zájem o více informací
Graf 28 Zájem o více informací
Graf
28
zobrazuje,
zda
je
něco,
co
by
nemocní
rádi
věděli,
co by je dále o jejich zdravotním stavu zajímalo. 98 % (98 respondentů) respondentů neuvedlo nic, co by je zajímalo, 1 % (1 respondent) respondentů uvedlo, zda je vhodné jíst exotické ovoce, pouţívat k přípravě pokrmů různé druhy bylin a zda je vhodné jíst pečivo se semínky. 1 % (1 respondent) respondentů uvedlo, ţe je vţdy něco nového, co se člověk můţe dozvědět a co ho dále obohatí.
70
3.6 Diskuze V bakalářské práci byly stanoveny dva cíle a dvě hypotézy. Jedním z cílů, který byl zároveň hlavním cílem práce, bylo zjistit stav výţivy při stravování u onkologicky nemocných.
K
tomuto cíli
patřila
hypotéza,
ve
které
se
domnívám,
ţe více neţ 60 % onkologicky nemocných bude mít problémy s výţivou. K tomuto cíli a hypotéze patřily otázky v dotazníku číslo 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15. Otázka číslo 1 znázorňuje, rozmezí hodnot BMI nemocného z jeho váhy a výšky. V grafu 1 je znázorněno, ţe normální váhu, tedy normální stav výţivy má pouze 22 % (22 respondentů) respondentů, zbylých 78 % (78 respondentů) respondentů má problémy s výţivou. Z toho 13 % (13 respondentů) respondentů trpí podvýţivou, nadváhou trpí 46 % (46 respondentů) respondentů, 13 % (13 respondentů) respondentů trpí obezitou a těţkou obezitou trpí 6 % (6 respondentů) respondentů. V této otázce se mi tato hypotéza potvrdila. V otázce číslo 2 jsem zjišťovala věk respondentů. Průměrný věk respondentů je 67 let. Otázka číslo 3 zjišťovala, jakými onkologickými diagnózami trpí dotazovaní nemocní. Tabulka 5 znázorňuje přehled onkologických diagnóz. Diagnózy, které se nacházejí v různé části trávicího traktu, znázorňuje tabulka 6. 28 % (28 respondentů) respondentů, kombinace diagnóz mino trávicí trakt a na trávicím traktu uvedly 4 % (4 respondenti) respondentů, u 2 % (2 respondentů) respondentů je omezený perorální příjem potravy a onkologické diagnózy mimo trávicí trakt uvedlo 66 % (66 respondentů) respondentů. Karcinom prsu byl zastoupen nejčastěji, uvedlo ho 36 respondentů. Dále se vyskytoval karcinom předstojné ţlázy, který uvedlo 13 respondentů a karcinom tlustého střeva uvedlo 10 respondentů. Z dotazníkového šetření vyplynulo, ţe se respondenti mohou nacházet v riziku malnutrice z důvodu nevyváţeného a nadměrného příjmu potravy. Výsledky dotazníkového šetření také ukázaly, ţe většina respondentů má onkologické diagnózy mimo trávicí trakt a tím se sniţuje riziko vzniku problémů se zaţíváním ve smyslu úbytků na váze. V otázce číslo 4 jsem zjišťovala, jaká další přidruţená onemocnění doprovází onkologické diagnózy respondentů. Přidruţená onemocnění jsem zvolila na základě nutnosti dodrţovat dietní opatření stanovené pro léčbu těchto chorob. 59 % (59 respondentů) respondentů trpí přidruţenými chorobami. Přidruţené choroby a četnost výskytu znázorňují grafy 3 a 4. Otázka číslo 5 se zaměřovala na alergie, které byly zvoleny také z hlediska výţivy. Alergiemi trpí 20 % (20 respondentů) respondentů, výskyt alergií znázorňuje graf 5. Otázka číslo 6 zjišťovala, jaký druh péče 71
poskytován nemocnému, přehled péče znázorňuje graf 6. Grafy 7 a 8 znázorňují, jaké druhy léčby probíhají u nemocných za posledních 6 měsíců, toto zjišťuje otázka číslo 7. Otázka číslo 8 zjišťovala váhu nemocného za období 6 měsíců. 58 % (58 respondentů) respondentů uvedlo, ţe váha zůstala stejná, 8 respondentů uvedlo nárůst váhy a 34 respondentů uvedlo úbytek na váze. Přesné hodnoty váhy uvádí tabulka
7.
V otázce
číslo
9
jsem
zjišťovala
zaţívací
potíţe
nemocného.
62 % (62 respondentů) respondentů je bez zaţívacích obtíţí. Jako nejčastější problém se zaţíváním se vyskytovalo nechutenství, které uvedlo 17 % (17 respondentů) respondentů a nejméně se vyskytoval průjem, u 4 % (4 respondentů) respondentů. Přehled zaţívacích potíţí znázorňují grafy 9 a 10. Otázky číslo 10 a 11 se zaměřují na poruchy polykání, bolesti v ústech a příjem potravy u nemocného, výskyt znázorňují grafy 11 a 12. Otázka číslo 12 zjišťovala velikost porce a mnoţství tekutin za 24 hodin, přehled znázorňuje tabulka 8. Otázka číslo 13 byla zaměřena na pravidelné stravování, 88 % (88 respondentů) respondentů uvedlo pravidelné stravování, náleţí zde graf 13. V otázce číslo 14 jsem chtěla zjistit, zda se během týdne v jídelníčku nemocného vyskytují základní druhy potravin. Nejvíce oblíbenými potravinami je maso a ryby, které uvedlo 92 % (92 respondentů) respondentů, nejméně konzumované jsou luštěniny, které uvedlo 60 % (60 respondentů) respondentů. Přehled potravin znázorňují grafy 14 a 15. Otázka číslo 15 zjišťovala, zda nemocní uţívají doplňky stravy a vitaminy. 44 % (44 respondentů) respondentů uţívá doplňky stravy, více znázorňuje graf 16. Hypotéza 1 se potvrdila. V Kanadě se v roce 2005 uskutečnila studie, která spustila nutriční screening pro onkologicky nemocné v ambulantní péči, který by včas detekoval problémy při výţivě. Do screeningu se zavedly 4 hlavní kategorie od 1 do 4. Podle výsledků je nemocný zařazen do příslušné kategorie, ve které probíhají následné intervence. Intervence jsou zahájeny při první návštěvě nemocného v ambulanci a při následné návštěvě jsou zhodnocovány, zda jejich zavedení bylo u nemocného účinné. Studie byla prováděna od února do září. Pro zdravotnické pracovníky se konala školení o výţivě a ukázky správného vyplnění screeningu tak, aby se nevynechala ţádná poloţka dotazníku a vše bylo zaznamenáno pohromadě. Studie ukázala účinnost při stanovení priorit léčby výţivy především u rizikových nemocných. Zavedení intervencí a následné dodrţování aţ do konce léčby přinesly pro nemocného zlepšení zdravotního stavu. 72
Výsledkem studie bylo pokračovat v plošném sreeningu onkologicky nemocných, zavedení hlavních kategorií rizik, podle kterých se snadno nemocný umístí do příslušné kategorie a určení a dodrţování potřebných intervencí (ProQuest, 2011). Podobně jako v Kanadě, také v České republice se uznalo za nutné nastavit plošný screening výţivy onkologicky nemocných. Výzkum probíhal v pěti nemocnicích v kraji Vysočina. Výsledkem tohoto výzkumu bylo vytvoření celorepublikového standardu pro výţivu onkologicky nemocných. V této době jsou výsledky spolu s výsledným dotazníkem předány České asociaci sester. Po schválení tohoto dotazníku vznikne platný standard péče o onkologicky nemocné v České republice. Druhý cíl zjišťoval včasnost a dostatečnost edukace v oblasti výţivy u onkologicky nemocných a rodinných příslušníků. V hypotéze 2 k tomuto cíli, předpokládám, ţe edukace u 90% onkologicky nemocných a 80% rodinných příslušníků je ze strany zdravotnického personálu ohledně výţivy dostatečná a včasná. K cíli 2 a hypotéze 2 patří otázky číslo 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25. V otázkách číslo 16 a 17 jsem zjišťovala, zda respondenti vědí, které potraviny jsou pro ně vhodné a která úprava stravy je nejvhodnější. Výsledky jsou znázorněny v grafech 17 a 18. V otázce číslo 19 jsem zjišťovala, zda respondenti navštěvují pravidelně onkologickou ambulanci. Výsledky znázorňuje graf 20. Otázka číslo 20 je zaměřená na způsob, kde získali nemocní informace o svém zdravotním stavu. Nejvíce odpovědí uváděli v ambulanci, kde získalo informace na 76 % (76 respondentů) respondentů. Přehled dalšího způsobu získaných informací znázorňují grafy 21 a 22. V otázce číslo 21 bylo za cíl zjistit, kdo nemocným poskytl potřebné informace. 95 % (95 respondentů) respondentů uvedlo, ţe potřebné informace poskytl lékař a 61 % (61 respondentů) respondentů uvedlo, ţe potřebné informace poskytla sestra. Zbylé moţnosti jsou znázorněny v grafech 23 a 24. Otázky číslo 22 a 23 znázorňují, zda jsou nemocní dostatečně informováni a zda ví, na koho se v případě potřeby s dotazem mohou obrátit. Výsledky jsou znázorněny v grafech 25 a 26. V otázce číslo 24 jsem zjišťovala, zda byla o stavu nemocného informovaná také jeho rodina. 83 % (83 respondentů) respondentů uvedlo, ţe
rodinní
příslušníci
byli informováni
o
zdravotním
stavu
nemocného
a 17 % (17 respondentů) respondentů uvedlo, ţe rodina informována nebyla, většinou na přání nemocného nebo z důvodu osamělosti nemocného. Graficky znázorněno grafem 27. Otázce číslo 25 zjišťovala, zda je něco, co si nemocní přejí dále uvádět, případně co se chtějí o nemoci dozvědět. Výsledky jsou zaznamenány v grafu 28. 73
Hypotéza 2 se potvrdila. V USA v Missouri byl proveden výzkum, který ukázal důleţitost interakce onkologické sestry s pacientem. Výzkum byl zaměřen na výţivu onkologicky nemocného a důleţitost sestry při edukaci nemocného. Výsledky ukázaly, ţe má výţiva podpůrný a pozitivní vliv při léčbě onkologicky nemocného a je často probírána a řešena s onkologickou sestrou při setkání s nemocným. Sestra zná vhodné doplňky stravy, které nemocnému doporučí. Také sestry se domnívají, ţe je výţiva pro nemocného velice důleţitá. Společně s pokročilou léčbou a technikou se uvádí dobrý vliv výţivy na celkové uzdravení nemocného. Z dotazovaných onkologických sester uvedlo 96,7 % zodpovědnost a nutnost poskytování informací a znalost nemocných v oblasti výţivy, 85,5 % sester hovoří o stavu výţivy s nemocným, 63 % sester uvedlo časté dotazy na výţivu ze strany nemocných a 78,6 % sester uvedlo pravidelné intervence v oblasti výţivy u kaţdého nemocného. 99,7 % sester je seznámeno s potravinovými doplňky, ale pouze 15,8 % sester zná funkci jednotlivých potravin v organismu. Z výsledků vyplynula důleţitost vzdělávání sester ohledně výţivy a důleţitosti jednotlivých potravin. Nutnost nadále informovat nemocné o výţivě a na stav výţivy se pravidelně dotazovat (ProQuest, 2005). Ve svém výzkumu jsem zjišťovala míru edukovanosti nemocných ze strany zdravotnického personálu. Výsledek byl velmi dobrý, 97 % (97 respondentů) respondentů uvedlo dostatečné znalosti v oblasti výţivy, přípravy potraviny a vhodné stravy. Informace získané v onkologické ambulanci uvedlo 76 % (76 respondentů) respondentů (48 % (48 respondentů) respondentů uvedlo více druhů odpovědí, kde potřebné
informace
získali)
a
informace
přímo
od
sestry
uvedlo
61 % (61 respondentů) respondentů. Lékařem bylo informováno 95 % (95 respondentů) respondentů (56 % (56 respondentů) respondentů uvedlo více druhů odpovědí, kým se
byli dá
informováni). tedy
Na
předpokládat,
základě
zpětné
ţe zdravotnický
vazby personál
od
respondentů
včetně
sester
dostatečně a včas edukuje nemocné o problematice, stavu a úpravě výţivy.
74
3.7 Návrh řešení a doporučení pro praxi Z dotazníkového šetření vyplynulo, ţe 13 % (13 respondentů) respondentů trpí podvýţivou. Pokud jiţ k podvýţivě dojde, nemocní vědí, jak zabránit dalšímu následnému a neţádoucímu úbytku na váze. Nemocní jsou ze strany ošetřujícího personálu dostatečně informovaní, vědí, na koho se mohou obrátit, co je pro ně vhodné. Pokud navštěvují specializované ambulance, je jejich zdravotní stav pravidelně kontrolován. Je tedy nutné dále pokračovat ve screeningu kaţdého nejen nově přijatého onkologicky nemocného. Ať uţ do ambulantní péče nebo v průběhu hospitalizace. Pouze pravidelným screeningem se včas odhalí případné potíţe s výţivou a zamezí se tak vniku neţádoucích komplikací. Je důleţité, aby kaţdý nemocný věděl, co nejvíce o svém zdravotním stavu, způsobu výţivy, vhodné stravě, moţnostech, jak zabránit úbytku na váze a jakým způsobem mohou eliminovat případné neţádoucí účinky spojené s léčbou onemocnění. Problém nastává v případě nemocných, kteří mají nadváhu a u obézních nemocných. Ne kaţdý obézní nemocný má správný a vyváţený příjem ţivin, které tělo nezbytně potřebuje. Je tedy na místě zjistit, zda nemocný netrpí například otoky, či není vysoká váha nemocného způsobená na základě něčeho jiného. Po vyloučení těchto důvodů je na místě doporučit nemocnému konzultaci s nutričním terapeutem a doporučit například redukční dietu, zaměřit na oblast vhodné výţivy, úpravě jídelníčku, dodrţování ţivotosprávy, a pokud to zdravotní stav dovoluje, apelovat na sníţení hmotnosti.
Edukace u těchto nemocných je stejně nezbytná, jako u nemocných,
kteří trpí podvýţivou. Pokud se podaří sníţit váha, sniţuje se tak riziko vzniku například hypertenze, kardiovaskulárního onemocnění a jiných chorob. Edukace vzorku respondentů se také ukázala z hlediska ošetřujícího personálu dostatečná
a
včasná,
nemocní
si
na
nic
nestěţují,
neuvádějí
oblasti,
ve kterých by si rádi své znalosti prohloubily. Je tedy nutné dále pokračovat v edukaci a zpětnou vazbou se vţdy přesvědčit, zda nemocný opravdu rozumí vysvětlovanému.
75
4 Závěr Bakalářská práce byla zaměřena na stav výţivy onkologicky nemocných. Dotazníkové šetření bylo prováděno v Nemocnici Nové Město na Moravě, p.o., kde byly dotazníky distribuovány na vybraná oddělení a ambulance nemocnice. Teoretická část práce byla zaměřena na obecnou onkologii, výţivu obecně a výţivu onkologicky nemocných. Při psaní práce jsem se dozvěděla spoustu uţitečných a cenných informací ohledně onkologie a výţivy, které můţu uplatnit ve své praxi. Téma práce je velice obsáhlé a stále jsem nacházela věci, které bych ráda zahrnula do celé práce, ale z hlediska rozsahu práce jsem musela volit pouze nejdůleţitější fakta a výsledky. Cílem práce bylo zjistit, jaký je stav výţivy při stravování u onkologicky nemocných a zda jsou nemocní a jejich rodinní příslušníci včas a dostatečně edukováni v oblasti výţivy a zdravotního stavu. Předpokládala jsem, ţe 60 % onkologicky nemocných bude mít s výţivou problémy. V oblasti edukace jsem předpokládala včasnost a dostatečnost u 90 % nemocných a 80 % rodinných příslušníků. Otázky v dotazníku byly sestaveny tak, aby odpovídaly cílům a hypotézám práce. Po zhodnocení dotazníkového šetření jsem dospěla k výsledku, ţe stav výţivy u většiny nemocných je z hlediska rizika podvýţivy v dobrém stavu. Podvýţivou trpí 13 % (13 respondentů) respondentů. Naopak nadváhou trpí 46 % (46 respondentů) respondentů, dále 13 % (13 respondentů) respondentů trpí obezitou a těţkou obezitou trpí 6 % (6 respondentů) respondentů. Pouhých 22 % (22 respondentů) respondentů se nachází v dobrém stavu výţivy dle hodnot BMI. Hypotéza 1 se mi potvrdila. Na začátku výzkumu jsem předpokládala, ţe nemocní budou mít problémy s výţivou v opačném případě, tedy bude více nemocných, kteří budou podvyţivení. Z výsledků se dá předpokládat, ţe léčba onkologicky nemocných, kteří se účastnili mého výzkumu, je dobře snášena. Podle mého názoru, je to také způsobeno tím, ţe nemocných, kteří měli nádorové onemocnění přímo na trávicím traktu, bylo z celkového počtu 100 % (100 respondentů) respondentů pouze 28 % (28 respondentů) respondentů. Bez zaţívacích obtíţí je 62 % (62 respondentů) respondentů a stejnou hmotnost v období posledních 6 měsíců uvedlo 56 % (56 respondentů) respondentů.
76
66 % (66 respondentů) respondentů uvádělo nádorové onemocnění mimo zaţívací trakt, kam se řadily převáţně ţeny s karcinomem prsu a dále muţi s karcinomem prostaty. Tyto výsledky poukazují na fakt, ţe je výţiva třeba sledovat u kaţdého nemocného a nezaměřovat se pouze na ty, kteří jsou v riziku podvýţivy, či jiţ podvýţivou trpí. Nemocní s vyšší hodnotou BMI jsou ohroţeni například kardiovaskulárními chorobami, vysokým cholesterolem, arteriální hypertenzí a jinými chorobami. Je tedy na místě tyto nemocné včas a dostatečně edukovat o vhodných stravovacích návycích a zdravém ţivotním stylu. Také je vhodné zhodnotit stav výţivy pomocí laboratorních hodnot a jiných měření a přesvědčit se, zda vyšší hmotnost nemocného není způsobena například otoky. V případě potřeby zahájit adekvátní a včasnou léčbu. V oblasti edukace jsou výsledky výzkumu velice pozitivní. 97 % (97 respondentů) respondentů uvedlo dostatečnou a včasnou edukaci ze strany zdravotnického personálu, znalost vhodných potravin a přípravy stravy. 83 % (83 respondentů) rodinných příslušníků je informováno o zdravotním stavu a způsobu léčby nemocného. 98 % (98 respondentů) respondentů neuvedlo nic, co by bylo vhodné v informovanosti uvést nebo doplnit. Hypotéza 2 se mi také potvrdila. Pro přesnější výsledky zjištění stavu výţivy a problémů, které jsou spojené s výţivou u onkologicky nemocných, by bylo vhodné provést výzkum na větším vzorku respondentů a za delší časové období. Také by bylo vhodné zhodnocovat zvlášť nádorová onemocnění, která se nacházejí na zaţívacím traktu a zvlášť vyhodnotit onemocnění, která jsou diagnostikována mimo zaţívací trakt. Z těchto výsledků by šlo lépe stanovit stav výţivy nemocných. Pro praxi je nejdůleţitější pokračovat v nutričním creeningu u kaţdého nemocného, který navštíví zdravotnické zařízení. Pouze tak se dají zahájit opatření, která pomohou nemocnému adekvátně upravit stav výţivy.
77
5 Seznam použité literatury Tištěné dokumenty 1. ADAM, Z., VORLÍČEK, J., KOPTÍKOVÁ J. Obecná onkologie a podpůrná léčba. Praha: Grada Publishing, 2003. ISBN: 80-247-0677-6. 2. ADAM, Z., VORLÍČEK, J., VANÍČEK, J. et al. Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob. Praha: Grada Publishing, 2002. ISBN 80-7169-792-3.
3. BECKER, H. D., HOHENBERGER W., JUNGINGER T., SCHLAG P. M. et al.; Překladatelé M. Duda et al. Chirurgická onkologie. Praha: Grada Publishing, 2005. Přeloţeno z němčiny. ISBN 80-247-0720-9. 4. BURKHARDTOVÁ, D. Překladatelka Hoangová, D. Laboratorní hodnoty. Bratislava: Noxi, 2007. Přeloţeno z němčiny. ISBN 978-80-89179-58-9. 5. GILLIE, O. Překladatel Faktor, V. Zdravou výţivou proti rakovině. Praha: Pragma, 2001. Přeloţeno z angličtiny. ISBN 80-7205-742-1. 6. GROFOVÁ, Z. Nutriční podpora: praktický rádce pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-1868-2. 7. KHOLOVÁ, P. Parenterální výţiva. Florence. ISNN 1801-464X, 2012, roč. 8, č. 3, s. 36 - 37. 8. KLENER, P. Klinická onkologie. Praha: Galén, 2002. ISBN 80-7262-151-3. 9. KLENER, P. Základy klinické onkologie. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-807262-716-5.
10. KOOLMAN, J., ROEHM, K. H. Translator Robertson, M. Color Atlas of Biochemistry. New York: Thieme Stuttgart, 2005. ISBN 1-58890-247-1.
78
11. MÄNDLOVÁ, S., ŠTOURALOVÁ, P. Ošetřovatelská péče u onkogeriatrických nemocných s malnutricí. Sestra. ISSN 1210-0404, 2006, roč. 16, č. 1, s. 45 - 46. 12. MARKOVÁ, M. Sestra a pacient v paliativní péči. Praha: Grada Publishing, 2010. ISBN 978-80-247-3171-1. 13. McKAYOVÁ, J., HIRANOOVÁ, N. Překladatel Frej, D. Jak přeţít chemoterapii a ozařování. Praha: Triton, 2005. Přeloţeno z angličtiny. ISBN 807254-542-6. 14. NAVRÁTIL, L. et al. Vnitřní lékařství: pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-2319-8. 15. PODBĚHLÁ, L. Výţiva onkologicky nemocných. Sestra. ISSN 1210-0404, 2011, roč. 21, č. 2, s. 62 - 64. 16. REJTHAR, A., VOJTĚŠEK, B. Obecná patologie nádorového růstu. Praha: Grada Publishing, 2002. ISBN 80-247-0238-X. 17. SEDLÁČEK, P. Jak se vyznat v laboratorních hodnotách. Praha: Eminent, 2006. ISBN 80-7281-256-4. 18. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK J. et al. Paliativní medicína pro praxi. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-80-7262-849-0. 19. SOUČEK, M., ŠPINAR, J., SVAČINA
P. et al. Vnitřní lékařství
pro stomatology. Praha: Grada Publishing, 2005. ISBN 80-247-1367-5. 20. STARNOVSKÁ, T., CHOCENSKÁ, E. Výţiva a onkologicky nemocný. Florence. ISNN 1801-464X, 2012, roč. 8, č. 3, s. 34 - 35. 21. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H. et al. Klinická onkologie pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1716-6.
79
22. VYZULA, R. et al. Výţiva při onkologickém onemocnění. Praha: Galén, 2001. ISBN 80-7262-120-3. 23. WILHELM, Z. et al. Výţiva v onkologii. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004. ISBN 80-7013-410-0. 24. ZADÁK, Z. Výţiva v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-2844-5. 25. ŢALOUDÍK, J. Vyhněte se rakovině aneb prevence zhoubných nádorů pro kaţdého. Praha: Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-2307-5. Elektronické dokumenty 1. AVICENNUS. Avicennus.cz [online]. © 2013 [cit. 2013-03-11]. Dostupné z: http://www.avicennus.cz/index.php/25-avicennus/obecne-menu/51-oboryonkologie 2. KŘEMEN, J., J. KŘÍŢOVÁ a E. KOTRLÍKOVÁ. Nutriční podpora u onkologicky nemocných. Zdravi.e15.cz [online]. 9. 9. 2011 [cit. 2013-03-11]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina-priloha/nutricnipodpora-u-onkologicky-nemocnych-461328 3. LINKOS: Tekutá enterální výţiva k popíjení. Sipping. Linkos.cz [online]. leden 2012 [cit. 2013-03-11]. Dostupné z: http://www.linkos.cz/files/stranky/proodborniky/o-spolecnosti/odborne-sekce-cos/PSNPO/Tekuta-enteralni-vyziva-kpopijeni_22_5_2012.pdf 4. LINKOS: Umělá výţiva. Linkos.cz [online]. © 2013 [cit. 2013-03-11]. Dostupné z: http://www.linkos.cz/slovnicek/umela-vyziva/ 5. MAMMO.CZ: Informační zázemí screeningů zhoubných nádorů v ČR. ZDRAVOTNICKÉ NOVINY. Mammo.cz [online]. 19. 4. 2010 [cit. 2013-0311]. Dostupné z: http://www.mamo.cz/index.php?pg=aktuality&aid=291
80
6. NUTRICIA: Advanced Medical Nutrition. Nutriciamedical.cz [online]. 2005 [cit. 2013-04-28]. Dostupné z: http://www.nutriciamedical.cz/ 7. PERLÍN, C. Minerální látky a stopové prvky. Ordinace.cz [online]. 4. 5. 2007 [cit. 2013-03-11]. Dostupné z: http://www.ordinace.cz/clanek/mineralni-latky-astopove-prvky/ 8. PROQUEST CENTRAL: A Nutrition Referral Priority Rating System In an Outpatient Oncology Centre. Proquest.com[online]. 2011 [cit. 2013-04-28]. Dostupné
z:
http://search.proquest.com/pqcentral/docview/868917801/13D9C9DD916247A6 355/2?accountid=36613 9. PROQUEST CENTRAL: Functional Foods: Delivering Information to the Oncology Nurse1,2. Proquest.com [online]. 2005 [cit. 2013-04-28]. Dostupné z: http://search.proquest.com/pqcentral/docview/197467826/13D9C9DD916247A6 355/16?accountid=36613 10. TOMÍŠKA, M. Výţiva onkologicky nemocného. Linkos.cz [online]. 8. 7. 2010 [cit. 2013-03-11]. Dostupné z: http://www.linkos.cz/vyziva/vyziva-onkologickynemocneho/#vnimani 11. VELKÝ LÉKAŘSKÝ SLOVNÍK: Onkologie. Lekarske.slovniky.cz [online]. © 2008 [cit. 2013-03-10]. Dostupné z: http://lekarske.slovniky.cz/lexikonpojem/onkologie (a) 12. VELKÝ LÉKAŘSKÝ SLOVNÍK: Prekanceróza. Lekarske.slovniky.cz [online]. © 2008 [cit. 2013-03-11]. Dostupné z: http://lekarske.slovniky.cz/lexikonpojem/prekanceroza-2 (b) 13. VOJTĚCHOVSKÝ, O: Bílkovina, krea, urea... Ondrej-vojtechovsky.cz [online]. 18.
6.
2008
[cit.
2013-03-11].
Dostupné
z:
http://www.ondrej-
vojtechovsky.cz/content/view/189/31/
81
6 Seznamy tabulek, grafů a obrázků Seznam tabulek Tabulka 1 Přehled zástupců vitaminů skupiny B............................................................ 24 Tabulka 2 Přehled vitaminů rozpustných v tucích.......................................................... 25 Tabulka 3 Přehled nejdůleţitějších stopových prvků ..................................................... 25 Tabulka 4 Přehled onkologických diagnóz ..................................................................... 46 Tabulka 5 Přehled lokalizace onkologických diagnóz ................................................... 47 Tabulka 6 Úbytek na váze za 6 měsíců........................................................................... 54 Tabulka 7 Mnoţství stravy a tekutin za 24 hodin ........................................................... 58 Seznam grafů Graf 1 Posouzení hmotnosti u nemocných ..................................................................... 44 Graf 2 Věkové rozmezí nemocných ............................................................................... 45 Graf 3 Přehled přidruţených onemocnění ...................................................................... 48 Graf 4 Přehled více dopovědí najednou .......................................................................... 49 Graf 5 Výskyt alergií u nemocných ................................................................................ 50 Graf 6 Místo poskytované péče nemocnému .................................................................. 51 Graf 7 Poskytovaná léčba za posledních 6 měsíců ......................................................... 52 Graf 8 Přehled více odpovědí najednou .......................................................................... 53 Graf 9 Potíţe se zaţíváním ............................................................................................. 55 Graf 10 Více odpovědí najednou .................................................................................... 56 Graf 11 Poruchy polykání, bolesti v ústech .................................................................... 57 Graf 12 Způsob příjmu potravy ...................................................................................... 57 Graf 13 Pravidelné stravování ........................................................................................ 59 Graf 14 Přijímané druhy potravin ................................................................................... 60 Graf 15 Více odpovědí najednou .................................................................................... 61 Graf 16 Doplňky stravy .................................................................................................. 62 Graf 17 Vhodné potraviny .............................................................................................. 63 Graf 18 Způsob vhodné úpravy stravy ........................................................................... 63 Graf 19 Návštěva nutričního terapeuta ........................................................................... 64 Graf 20 Pravidelné návštěvy onkologické ambulance .................................................... 65 Graf 21 Způsob získávání informací .............................................................................. 65 82
Graf 22 Více odpovědí najednou .................................................................................... 66 Graf 23 Získané informace ............................................................................................. 67 Graf 24 Více odpovědí najednou .................................................................................... 67 Graf 25 Dostatečné mnoţství informací ......................................................................... 68 Graf 26 Informovanost na koho se obrátit ...................................................................... 69 Graf 27 Informovanost rodiny o zdravotním stavu a způsobu léčby nemocného .......... 69 Graf 28 Zájem o více informací ...................................................................................... 70 Seznam obrázků Obrázek 1 Nutridrink Compact....................................................................................... 84 Obrázek 2 Diasip ............................................................................................................ 84 Obrázek 3 Nutridrink Yoghurt ........................................................................................ 84 Obrázek 4 Nutrison advanced Cubison .......................................................................... 85 Obrázek 5 Nutrison Energy ............................................................................................ 85 Obrázek 6 Potravinová pyramida ................................................................................... 86
83
7 Přílohy Příloha A - obrázky Přehled vybraných výrobků společnosti Nutricia určených pro sipping Obrázek 1 Nutridrink Compact (Nutriciamedical, 2005)
Nutridrink Compact obsahuje kompletní sloţení potřebné energie a ţivin, je k dostání v různých příchutích.
Obrázek 2 Diasip (Nutriciamedical, 2005)
Diasip je určený pro nemocné s diabetem, neobsahuje lepek, má nízký obsah laktulózy a je obohacen vlákninou.
Obrázek 3 Nutridrink Yoghurt (Nutriciamedical, 2005)
Nutridrink Yoghurt obsahuje nutričně kompletní stravu vhodnou pro sipping. 84
Přehled vybraných parenterálních výrobku společnosti Nutricia Obrázek 4 Nutrison advanced Cubison (Nutriciamedical, 2005)
Tento výrobek je určený pro nemocné s dekubity pro podání do sondy. Obrázek 5 Nutrison Energy (Nutriciamedical, 2005)
Tento výrobek je kompletní tekutá strava se zvýšeným obsahem energie, s nízkým obsahem laktózy, neobsahuje vlákninu.
85
Obrázek 6 Potravinová pyramida (Linkos, 2008)
Obsahuje přehled porcí, které by měl obsahovat jídelníček nemocného, společně s dostatečným mnoţstvím tekutin během dne.
86
Příloha B - Dotazník hodnocení nutričního rizika - průběžný dotazník pilotního projektu (Nutricia, 2012)
87
88
Příloha C - Dotazník hodnocení nutričního rizika - konečný dotazník pilotního projektu (Nutricia, 2013)
89
Příloha D - Schválení k výzkumu
90
Příloha E - Dotazník Váţení pacienti, jmenuji se Monika Marková a studuji 2. ročník na Vysoké škole polytechnické v Jihlavě, obor všeobecná sestra. Dovoluji si Vás oslovit k vyplnění dotazníku, který poslouţí k mé bakalářské práci na téma Výživa u ambulantních a hospitalizovaných onkologicky nemocných. Účastním se pilotního projektu Nutriční péče v onkologii, který má za cíl nastavit platný a funkční standard nutriční péče o onkologicky nemocného v celém průběhu jeho léčby po celé České republice. Dotazník je ZCELA ANONYMNÍ a po zpracování výsledků bude SKARTOVÁN. Dotazník obsahuje 25 otázek, ve kterých se vybírá 1 odpověď, pokud není uvedeno jinak. Hodící se odpovědi, prosím, označte kříţkem. Předem Vám děkuji za Váš čas a ochotu při vyplňování tohoto dotazníku. Monika Marková.
91
1. Vaše výška: ........... cm Vaše váha: ………kg 2. Váš věk: ………..let 3. Diagnóza:……………………………………………………………… 4. Přidružené choroby: NE, netrpím ţádnými přidruţenými chorobami ANO, (vyberte z uvedené tabulky, lze zaškrtnout více moţností) Diabetes mellitus
Onemocnění srdce a cév
Arteriální hypertenze
Jiné (uveďte jaké)
5. Trpíte alergií? NE ANO (vyberte z uvedené tabulky, lze zaškrtnout více moţností) Léky
Lepek
Mléko a mléčné výrobky
Jiné (uveďte jaké)
6. Jste pacient: AMBULANTNÍ HOSPITALIZOVANÝ 7. Jaká je Vaše léčba za posledních 6 měsíců? (vyberte z uvedené tabulky, lze zaškrtnout více možností) Operace
Chemoterapie
Radioterapie (ozařování)
Biologická léčba
Hormonální léčba
Jiná (uveďte jaká)
8. Zhubl/a jste nechtěně za posledních 6 měsíců? ANO, o ………..kg NE, váha zůstala stejná NE, přibral/a jsem o …….…kg
92
9. Trpíte zažívacími obtížemi? NE ANO (vyberte z uvedené tabulky, lze zaškrtnout více moţností) Nechutenství
Nevolnost
Zvracení
Průjem
Zácpa
Nadýmání
10. Trpíte poruchou polykání, bolestí v ústech? ANO NE 11. Váš příjem potravy je (lze zaškrtnout obě varianty) : Ústy Sondou 12. Vaše porce jídla a množství tekutin (vyberte z uvedené tabulky) : PORCE JÍDLA
TEKUTINY
Celá porce
Více jak 2 litry tekutin za 24 hodin
Více jak půl porce
1,5 aţ 2 litry tekutin za 24 hodin
Půl porce
1 aţ 1,5 litru tekutin za 24 hodin
Méně jak půl porce
Pod 1 litr tekutin za 24 hodin
13. Stravujete se pravidelně? (snídaně, oběd, večeře, svačiny) ANO NE 14. Z uvedené tabulky vyberte, které druhy potravin během týdne jíte. Ovoce
Zelenina
Mléčné výrobky
Maso a ryby
Luštěniny
Pečivo
15. Užíváte doplňky stravy? ANO, různé druhy Nutridrinků ANO, vitamíny a jiné potravinové doplňky NE, neuţívám ţádné
93
16. Víte, které potraviny jsou pro Vás vhodné? ANO NE 17. Víte, jaká úprava stravy (vaření, dušení…) je pro Vás nejvhodnější? ANO NE 18. Navštěvujete nutričního terapeuta? ANO NE 19. Navštěvujete pravidelně onkologickou ambulanci? ANO NE 20. Potřebné informace o Vaší nemoci jste získal/a (vyberte z uvedené tabulky, lze zaškrtnout více možností) : Na oddělení
V ambulanci
Z letáčků a broţurek
Z internetu
Jiné (uveďte jaké)
21. Potřebné informace Vám podal/a (vyberte z uvedené tabulky, lze zaškrtnout více možností) : Lékař
Sestra
Nutriční terapeut
Jiný pacient
22. Přijde Vám množství informací ohledně Vašeho zdravotního stavu dostatečné? ANO NE 23. Víte, na koho se v případě potřeby Vašich dotazů obrátit? ANO NE 24. Byl o způsobu Vaší léčby, komplikacích, stravování
a zdravotním stavu
informovaný také někdo z Vaší rodiny? ANO NE 94
25. Je něco, co byste chtěli v edukačních materiálech (letáčcích) ještě uvést, případně co byste chtěli slyšet? ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………… Ještě jednou Vám děkuji za vyplnění dotazníku a velice si váţím Vašich odpovědí a času, který jste tomu věnovali. Monika Marková, studentka VŠPJ.
95
