ROIG 22-11-06 Leerstof Murray and Nadels’s textbook of respiratory medicine, 4 de editie Volume 1 Hfst 4: Ventilation, blood flow and gas exchange Hfst 24: Pulmonary function testing Hfst 36 en 37: COPD and asthma Hfst 44: Bronchiogenic carcinoma Hfst 49: Pulmonary vasculitis and primary pulmonary hypertension Hftst 53: Approach to diagnosis and management of the idiopathic interstitial pneumonias Een vrouw met hyperventilatie A; 34 jarige vrouw meld zich bij de longarts u ivm klachten van trillerigheid aan de benen, spierzwakte, duizeligheid. Haar moeder is overleden aan de gevolgen van idiopathische pulmonale hypertensie. De huisarts dacht aan hyperventilatie maar stuurt haar voor de zekerheid toch naar de longpoli Vraag 1: Welk onderzoek laat u verrichten om pulmonale hypertensie aan te tonen of uit te sluiten? Bij pte wordt pulmonale hypertensie vastgesteld en bevestigd middels rechtscatheterisatie. De druk in de arteria pulmonalis is 55 mmHg Vraag 2: Welke informatie ontbreekt bij de rechtscathetisatiegegevens? Vraag 3: Welk aanvullend onderzoek is nodig om de diagnose idiopathische pulmonale arteriële hypertensie te stellen Een man met een interstitieel longbeeld Man 60 jaar gaat naar de huisarts ivm toenamende dyspneu. De huisarts laat een longfoto maken, waarop een interstieel beeld te zien is volgens het radiologie verslag. Reden om patient naar de longarts te verwijzen. Inderdaad is er op de thoraxfoto een interstitieel patroon te zien, met name in de ondervelden gelokaliseerd en een kleine long 1: Welke informatie is anamnestisch relevant voor de differentiële diagnostiek van interstiele longaandoeningen 2: Welk onderzoek vraagt u aan? 3: Welke parameter bij longfunctieonderzoek is bewijzend voor een restrictieve longaandoening Een HRCT coupe is hieronder weergegeven
4: Welke aanwijzingen heeft u op de HRCT dat er sprake is van uitgebreide longfibrose? 5: wat is uw DD
Een Man met longkanker • Dhr R, geboren 21-08-1952 • Getrouwd (2x), geen kinderen dit huwelijk • Bij opnames en poli geen kinderen aanwezig • Huwelijk oogt stabiel en evenwichtig •
Jan 2003 verwijzing ivm verkoudheid en dyspnoe en op X-thorax atelectase RBK. Bronchoscopie afgesloten RBK, lichte compressie op trachea van dorsaal.
•
PA: plaveiselcelcarcinoom
•
CT scan: Grote tumor RBK, met compressie op trachea. Tevens aanwijzingen voor lymfadenopathie.
VRAAG 1: Welke gegevens zijn nu noodzakelijk om patient verder te kunnen stadieren en noem de technieken die dit mogelijk kunnen maken?
Na stadiering: T4NxM0 VRAAG 2: Wat houdt de stadiering T4NxMo in?
Vervolg casus: •
Gestart wordt met chemotherapie gecombineerd met radiotherapie met curatief intent.
• •
September 2003 geen aanwijzingen recidief Febr-maart 2004: Toename hoestklachten en dyspnoe d’effort. Bronchoscopie: Destructie RHB en actief tumorweefsel, welke de RHB obstrueert. Dus: recidief NSCLC
•
VRAAG 3: Welke bronchoscopische palliatieve behandeling(en) kent u die voor deze patient zinvol kunnen zijn? Geef 2 mogelijkheden met daarbij de algemene indicatie.
Vervolg casus:
•
Na bronchoscopische interventie volgt palliatieve chemotherapie (4x)
• • • •
Juli 2004: lijkt stabiele ziekte geeft aan NR NB beleid en euthanasieverklaring te willen/hebben Augustus vierde kuur 25-09-2004 5.00 uur: lichte hemoptoe en toename dyspnoe. Bronchoscopie: massale destructie RHB
•
VRAAG 4: Welk gevaar bedreigt patient en wat denkt u hier aan te doen?
Een man met COPD en hypercapnie Geboren 1935: VG: COPD, paroxismaal boezemfibrilleren, Klacht: Dyspneu 1: Wat is de definitie van COPD? 2: Welke differentiële diagnose van obstructief longlijden kent u, en hoe maakt u het onderscheid De volgende longfunctie wordt gemeten
3: Welke longfunctie meting mist u voor een zekere diagnose COPD
4: Hoe verklaart u het verschil tussen de totale long capaciteit (TLC) en alveolair volume (VA)? 5: Wat zijn oorzaken voor een verlaagde diffusie van CO? De bloedgas van patient is; PH = 7.26, PCO2 =56mmHg, bic = 25.7, BE = -2.5, PO2= 48. SO2 = 81 % (omrekenen naar kPa door te delen met 7.5) 6: Hoe interpreteert u deze bloedgas? Ivm de hypercapnie wordt BIPAP start. Middels deze therapie lukt het echter niet de CO2 af te blazen. 7: Wat zijn oorzaken van falen BIPAP therapie? Een patiënt met dyspnoe Een 72-jarige man wordt gezien op de eerste hulp met dyspnoe, wat geleidelijk is begonnen en is verslechterd in de afgelopen twee dagen. Hij hoest groen sputum op, heeft thuis echter geen koorts doorgemaakt. Geen pijn op de borst. Hij is bekend met benigne prostaathypertrofie, een status na een subduraal hematoom na een val, en COPD bij meer dan 40 pakjaren. Longfunctieonderzoek van enkele maanden geleden liet een VC zien van 2,34 L (58% van voorspeld) en een FEV1 van 0,60 L (20%). Hierbij bestond een CO-diffuse (single-breath) van 48% van voorspeld, bij een alveolair volume (VA) van 3,82 L (65%). In de bodybox werd een TLC gemeten van 5,05 L (86%) bij een RV/TLC-verhouding van 139% van voorspeld. Op de eerste hulp is hij tachypnoïsch (ademfrequentie 32/min), met een RR 130/90 mmHg en een pols van 124/min. Over de longen wordt een verlengd piepend expirium gehoord, de harttonen zijn nauwelijks te horen. Medicatie: Spiriva 1 dd 18 µg, Foradil 2 dd 12 µg, Xatral 1 dd 10 mg, Temazepam 1 dd 10 mg. Laboratoriumonderzoek: Normale electrolyten, Hb 9,1 mmol/L, leukocyten 11,2⋅109/L, CRP 132 mg/L. Arteriële bloedgas (met 1 L O2/min via een neusbril): pH 7,24, PCO2 69 mmHg (9,2 kPa), PO2 43 mmHg (5,7 kPa), saturatie 85%, HCO3− 28,7 mmol/L, base excess −1,0 mmol/L. X-thorax: Iele longvaten, laagstaande diafragmakoepels, het hart is niet vergroot. Vragen: 1. Wat is uw conclusie met betrekking tot het huidige probleem? 2. Bestaat er een longemfyseem? Welke aspecten van de longfunctie pleiten hier voor of tegen? 3. Wat is de oorzaak van de hypercapnie? 4. Hoeveel zuurstof geeft u patiënt? 5. Welke behandelingsmogelijkheden bestaan er voor patiënt?
