Vliv telefonicky asistované neodkladné resuscitace (TANR) na přežití náhlé zástavy oběhu (NZO)
Ondřej Franěk, ZZS hl.m. Prahy, ÚSZS kongres ČSARIM, Hradec Králové, 14.5.2009
Řetězec přežití u náhlé zástavy oběhu
Časné rozpoznání – První pomoc – Defibrilace – Odborná péče
Řetězec přežití u náhlé zástavy oběhu
Časné rozpoznání – První pomoc – Defibrilace – Odborná péče
Vliv laické resuscitace na přežití NZO Naděje pro „průměrného“ pacienta stiženého NZO pro komorovou fibrilaci:
Naděje na přežití (procenta) 100
S laickou KPCR: 40 – 50% Přežití s laickou KPCR
BEZ laické KPCR: 5 – 10% 50
Přežití bez laické KPCR
2
4
Pozn.: cca 80% NZO začíná právě komorovou fibrilací!!!
6
8
10 12 14 reálný čas odezvy ZZS
16
Zdroj: Cummins MO, Annals Emerg Med. 1989, 18: 1269 - 1275
18
20
čas od zástavy (minuty)
Dispatch life support (Dr. Jeff Clawson, Salt Lake City, 1975 - 7)
Telefonická instruktáž k první pomoci u život ohrožujících stavů: 1) NZO (=> TANR) 2) DUŠENÍ z obstrukce dýchacích cest 3) TEPENNÉ KRVÁCENÍ 4) POROD v chodu
Původní cíl = zvýšit podíl laicky resucitovaných
TANR v Praze - systematicky prováděna od roku 2003 - od počátku použitá metodika „etiologicky citlivé neodkladné resuscitace“ resp. resuscitace s výraznou preferencí nepřímé masáže srdce resp. zcela bez dýchání z plic do plic
RESUSCITACE BEZ DÝCHÁNÍ = nejen maximální zjednodušení, ale především optimalizace postupu resuscitace pro „nejnadějnější“ pacienty
RESUSCITACE BEZ DÝCHÁNÍ „Kardiocerebrální resuscitace (CCR), Cardiac-only resuscitation (COR), TOP-LESS resuscitace“, MICR resuscitace…
- snazší - bez rizika a bez zábran - z oběhového hlediska účinnější - z hlediska ventilace nejméně několik minut nejsou rozdíly, pokud přetrvává gasping, lze resuscitovat dlouhodobě bez dýchání (30.4.2009 – na firemním večírku 25 minut laické KPCR bez dýchání, pacient 3. den na standardním oddělení, dodatečně zjištěna HIV pozitivita...)
Milníky CCR v praxi ZOS 1982 Doporučený postup resuscitace v Nizozemí C – A – B 2000 Hallstrom a spol.: KPCR bez dýchání je stejně účinná jako KPCR s dýcháním 2003 TANR bez dýchání jako standardní metodika pro studii DIRECT, Praha 2004 – 2005 2005 Doporučení NAEMD: CCR je metodou volby pro TANR, byl-li spatřený kolaps Guidelines ERR: CCR je metoda volby pro TANR a jednoho zachránce, jinak akceptovatelné, „lepší, než nic“ 2007 Metodika TANR v dop. postupu ČLS JEP – spol. UMMK: samotná masáž resp. po 4 minutách 100:2 je metoda volby, byl-li spatřený kolaps 2008 Velké studie – Bentley, Kellum, KANTO SOS -> Update Guidelines 2005 AHA – dýchání z plic do plic jen pro školené a i pro ty jen jako alternativa, pozitivní výsledky i u resuscitace EMS…
LITERATURA -
-
Kellum MJ et al. Cardiocerebral resuscitation Improves Neurologically Intact Survival of Patients With Outof-Hospital Cardiac Arrest. Ann Emerg Med. Sept. 2008;52(3): 244-252 Bentley J. Bobrow, MD; Lani L. Clark, BS et al. Minimally Interrupted Cardiac Resuscitation by Emergency Medical Services for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA. 2008;299(10):1158-1165. Hands-only (Compression-Only) Cardiopulmonary Resuscitation: A Call to Action for Bystander Response to Adults Who Experience Out-of-Hospital Sudden Cardiac Arrest. A Science Advisory for the Public From the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee, [online] www.americanheart.org, cit. 02.04.2008 Nagao K. et al. Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO): an observational study. The Lancet 2007: 369: 920-26 Kellum M.J. at el. Cardiocerebral Resuscitation Improves Survival of Patients with Out-of-Hospital Cardiac Arrest. The Am. J. of Medicine. 2006, 119; 335 – 340 Roppolo LP et al. Modified cardiopulmonary resuscitation (CPR) instructions protocols for emergency medical dispatchers: rationale and recommendations. Resuscitation, May 2005;65:203 – 210 The ABC of resuscitation and the Dutch (re)treat. Resuscitation. March 2005;64(3):279-86 A.B.Sanders et al. Survival and neurological outcome after cardiopulmonary resuscitation with four different chest compression-ventilation ratios, Annals of Emergency Medicine, Vol 40, No 6, December 2002 Hallstrom et al. Cardiopulmonary Resuscitation by Chest Compression Alone or with Mouth-to-Mouth Ventilation, New Engl. J. Med.; 342:1546, 25 May 2000.
Metodika resuscitace v rámci TANR
Poměr kompresí a umělých vdechů Situace: Volající spatřil (slyšel apod.) náhlý KOLAPS: 1 zachránce: 2 a více zachránců:
pouze komprese první 3-4 min. pouze komprese, dále, pokud je situace na místě příznivá, 100:2
Situace: NALEZEN v bezvědomí, úvodní závažná DUŠNOST / dušení, TRAUMA, intoxikace, DĚTI: Jakýkoliv počet zachránců:
30 : 2 (děti - v úvodu vypuzovací manévr a 2-5 vdechů)
ŘÍJEN 2003 Dostálovy dny – první přednáška, výsledky prvních 22 TANR
STUDIE DIRECT
Praha 2004 - 2005
STUDIE DIRECT ZZS hl.m. Prahy, 2002 – 2005 Cíl studie: Porovnat přežití pacientů stižených NZO, pokud byla, resp. nebyla prováděna TANR Design: Retrospektivní sledování outcome pacientů, kteří byli v době tísňového volání v bezvědomí, byli výjezdovou skupinou nalezeni ve stavu netraumatické náhlé zástavy oběhu a byli resuscitováni.
Základní distribuce do podskupin
975 všechny KPCR 2004-2005
n=572 (59%)
403 (41%)
(v bezvědomí v době prvního volání)
- při vědomí v době prvního volání (n=308) - traumata (n=38) - neznámý osud (n=4) - zástava za přítomnosti posádky (49)
269 (47%)
303 (53%)
TANR+
TANR-
Hlavní prediktory úspěšné KPCR – porovnání podskupin
TANR+ n=269
Reakční čas (min:sec; prům.)
FiK jako první rytmus
Věk (roky; prům.)
TANRn=303
8:19+2:43
8:22+2:53
39,0%
36,1%
62+18
65+16
Statisticky pochází obě skupiny ze stejné populace
Výsledky ZZS HMP – ÚSZS 2004 - 2005
TANR+
TANR-
p
Relativní risk
Celkem
269
303
--
--
Primárně úspěšných
108
87
40,15%
28,71%
0,0047
1,398
44
29
16,36%
9,57%
0,0170
1,709
Sekundárně úspěšných
TANR DIRECT, ZZS HMP – ÚSZS 2004 - 2005
40 35 30 25
p=0.0047 RR = 1.39
p=0.017 RR = 1.70
20 15 10 5
TANR-
TANR+
TANR-
TANR+
0 Prim. úspěšnost
Sek. úspěšnost
(Studie DIRECT, Franěk a spol., ZZSHMP – ÚSZS, 2006)
Závěr TANR významným způsobem zvyšuje naději pacientů na přežití z NZO jak z hlediska primárního přežití (přežití příhody resp. předání do nemocnice), tak z hlediska dlouhodobého přežití (přežití s žádným, nebo minimálním neurologickým deficitem). Publikace: Konference UM a MK, Příbram, duben 2005 III. středomořský kongres urgentní medicíny, Nice, září 2005 Konference Pracovní skupiny Akutní kardiologie ČKS, K. Vary, listopad 2005 Urgentní medicína, prosinec 2006 Kongres ERR, Stavanger, květen 2006 Dostálovy dny, Hradec n.M., listopad 2006
TANR v ČR - Praha – oficiální metodika od 1.1.2003 - Dostálovy dny, říjen 2003– první přednáška, výsledky prvních 22 TANR - 2004 – 2005 – studie DIRECT - 2007 – Doporučený postup TAPP / TANR - 2008 – Zlatý záchranářský kříž
Od května 2007 patří TAPP včetně TANR mezi oficiální doporučené postupy ČLS JEP – spol. UM a MK
M G R U . w w w
D E
z .c
Po zkušenostech…. je hlavním cílem TANR
ROZPOZNÁNÍ NZO
ROZPOZNÁNÍ NZO
Franěk O., Sukupová P. Layeprsons are not able to recognize cardiac arrest when gasping is present. Poster na kongrestu ERR 2008, Gent, Belgie
Rovnice smrti: Bezvědomí + dýchá =
STABILIZOVANÁ POLOHA
HLAVNÍ PASTI při identifikaci NZO LAPAVÉ DECHY + „STABILIZOVANÁ POLOHA“ „HMATNÝ“ PULS HYPOXICKÉ KŘEČE vs. EPI DOMINUJE PORANĚNÍ (VIDÍM KREV!!) NETYPICKÝ VĚK („PŘÍLIŠ MLADÝ NA UMÍRÁNÍ“) TYPICKÉ PROSTŘEDÍ (HOSPODA)
KDO TO TY LIDI (NE)UČÍ??!!
Kelnarová J. a spol. První pomoc pro studenty zdravotnických oborů – 1. díl, Grada 2005
TV NOVA, ORZ 2 – 64. díl
A dále…. -SPRÁVNÁ METODIKA - kontrola - motivace - optimalizace podmínek
… a navíc
Umožňuje dispečerům „sáhnout si“ na pacienta, aktivně vstoupit do děje, přímo se podílet na záchraně.
TANR… …je „jen“ jeden z článků řetězce přežití. Přesto – nebo právě proto - by ale měla patřit ke standardu práce ZOS.
TANR… Od roku 2005 proběhlo cca 30 celodenních školení, kterými prošlo několik set dispečerů, záchranářů, lékařů, studentů a dalších zájemců. Na území hl.m. Prahy zachránila TANR od roku 2003 statisticky cca 50 životů, za „cenu“ prakticky nulové finanční vstupní investice. TANR je tak jeden z nejefektivnějších způsobů, jak zvýšit naději na přežití pacientů stižených NZO, mnohokrát efektivnější, než například instalace AED, rozšiřování sítě výjezdových stanovišť apod. V rámci ČR mlže jít až o několik stovek životů. TANR zachraňuje nejen pacienty, ale je i „vlajkovou PR lodí“ operačních středisek, prakticky dokládající důležitost specializace operátorů a význam linky 155.
PODĚKOVÁNÍ …všem dispečerkám operačního střediska ZZS hl.m. Prahy, které se podílely a podílejí na hledání a prošlapávání cest a cestiček, jak zdokonalit TANR ku prospěch našich pacientů.
Děkuji za pozornost
