Verwijdering hypofysetumor Van opname tot en met ontslag
In overleg met uw behandelend arts heeft u besloten tot een operatie aan een hypofysetumor. Deze operatie vindt plaats op de afdeling Neurochirurgie van het Radboudumc. Om u zo goed mogelijk voor te bereiden op de operatie ontvangt u uitgebreide mondelinge informatie van de behandelend arts. Een aanvulling hierop is deze folder, zodat u alles nog eens rustig kunt doorlezen. Deze folder gaat met name over de voorbereiding op en het herstel van de operatie en geeft algemene informatie. Van uw behandelend neurochirurg krijgt u informatie die specifiek over uw situatie gaat. Op de afdeling zijn ook folders te verkrijgen van diverse patiëntenverenigingen en stichtingen. Wanneer u na het lezen van deze folder nog vragen heeft, stel deze gerust aan uw behandelend arts of de verpleegkundige.
Hypofysetumor
De hypofyse is een klein orgaan, meestal ongeveer zo groot als een erwt. Dit orgaan ligt onderaan de hersenen in een holte (het zogenaamde Turkse zadel of Sella Turcica), in de schedelbasis achter de oogkassen. Precies boven deze holte ligt de kruising (het chiasma) van de oogzenuwen. De hypofyse is verder door de hypofysesteel verbonden met een deel van de hersenen dat ‘hypothalamus’ heet. De hypofyse heeft een belangrijke functie als hormoonproducerende klier. Door afgifte van verschillende hormonen regelt de hypofyse de functie van een groot aantal andere hormoonproducerende klieren, zoals de schildklier, de bijnier en de geslachtsorganen. Daarnaast speelt de hypofyse een belangrijke rol in de waterhuishouding. De hypofyse wordt op haar beurt weer bestuurd door de eerdergenoemde hypothalamus. Wanneer er in de hypofyse een gezwel of tumor ontstaat, is deze bijna altijd goedaardig. Verreweg het meest voorkomende type tumor is de ‘niet functionerende tumor’, een gezwel dat zelf geen hormonen produceert. Zo’n gezwel geeft symptomen: doordat het drukt op het chiasma (kruising) van de oogzenuw, dat er net boven ligt (slecht zien of uitval van een deel van het gezichtsveld);
•
1
• •
doordat een deel van de hypofyse door de tumor kapot gedrukt wordt, zodat een of meer hormonen niet genoeg meer worden aangemaakt; door een combinatie van deze beide verschijnselen.
Ziekteverschijnselen kunnen ook ontstaan wanneer de hypofyse als gevolg van een gezwel een of meerdere hormonen teveel gaat aanmaken. We spreken dan van een ‘functionerende tumor’.
De diverse hersenstructuren zijn op het zijaanzicht van een hoofd aangegeven.
In de figuur ziet u dat de oogzenuwen vanaf de ogen horizontaal naar achteren lopen tot ze kruisen in het chiasma. Even onder deze kruising van de oogzenuwen ligt de hypofyse in een kleine holte van de schedelbasis, het Turkse zadel of sella turcica. Rechtsboven ziet u een vergroting van het gebied van de hypofyse. De hypofyse is hier een grote tumor geworden die boven de sella is uitgegroeid en de oogzenuwen (en het chiasma) heeft platgedrukt en uitgerekt. Hierdoor kunnen stoornissen in de gezichtsvelden ontstaan.
Symptomen
De symptomen of ziekteverschijnselen van een hypofysetumor ontstaan meestal geleidelijk, enerzijds doordat de tumor traag groeit en anderzijds doordat ze
2
vaak geen hormonen produceert. Hierdoor kan een gezwel ongemerkt erg groot worden. Wanneer door groei van de tumor druk ontstaat op de oogzenuw die net boven de hypofyse ligt, gaat deze zenuw minder goed werken. Dit resulteert in slecht zien en/of uitval van een deel van het gezichtsveld. Vaak gaat het om het kleiner worden van één of beide zijkanten van de gezichtsvelden. De patiënt heeft dan het gevoel oogkleppen te dragen. Ziekteverschijnselen kunnen ook ontstaan door een gestoorde hypofysefunctie. Als de hypofyse normaal werkt, maakt zij een aantal hormonen aan. Er kan een tekort aan een of meerdere hypofysehormonen ontstaan wanneer een gezwel, dat zelf geen hormoon produceert, door groei het gezonde hypofyseweefsel kapot drukt. In de hypofyse kan ook een hormoonproducerend gezwel ontstaan, waardoor er juist een overschot aan een bepaald hormoon ontstaat. In beide gevallen is er sprake van een gestoorde hypofysefunctie.
Hormonen en hun functies
De hormonenleer noemen we endocrinologie. Hieronder staan de verschillende hypofysehormonen opgesomd, met daarbij de meest voorkomende afwijkingen en symptomen. Adrenocorticotroop hormoon (ACTH) Dit hormoon stimuleert de bijnieren om een hormoon, genaamd cortisol, te maken. Deze bijnierhormonen zijn onmisbaar voor het leven en helpen ons lichamelijke stress te overwinnen. Een tekort van dit hormoon geeft de ziekte van Addison. Symptomen van deze ziekte zijn vermoeidheid, verlaagde bloeddruk, duizeligheid, algemeen onwel bevinden en verlies van energie. Bij een overproductie van ACTH gaan de bijnieren te veel cortisol aanmaken. Hierdoor ontstaat het syndroom van Cushing. De patiënt wordt zwaarder, krijgt een rood en rond gezicht en voelt zich vermoeid en depressief. Ook ontstaat bloeddrukverhoging. Anti-diuretisch hormoon (ADH) Dit hormoon wordt afgescheiden uit het achterste deel van de hypofyse (hypofyse achterkwab) en reguleert de hoeveelheid geproduceerde urine door de nieren. Door een tekort ontstaat een stoornis van de waterhuishouding. De patiënt moet voortdurend urineren en heeft dus voortdurend dorst.
3
Gonadotrofinen Deze hormonen regelen de seksuele functies en de voortplanting. Bij de vrouw veroorzaakt een gebrek aan geslachtshormonen problemen met de menstruatie, vruchtbaarheid en geslachtsdrift. Bij mannen kunnen problemen ontstaan met de vruchtbaarheid, potentie en geslachtsdrift. Groeihormoon (GH) Het groeihormoon is bij kinderen essentieel voor de normale groeisnelheid. Een teveel aan groeihormoon bij de volwassene veroorzaakt acromegalie. De symptomen hiervan zijn bijvoorbeeld hoofdpijn, grote tong, gezichtsstoornissen, toename van schoen- of handschoenmaat en veranderingen van gelaatstrekken. Het groter worden van de lichaamsuiteinden gaat vaak zo geleidelijk dat patiënt en familie het beide vaak niet opmerken. Prolactine Dit hormoon stimuleert de borsten tot melkproductie. Een verhoogd prolactine veroorzaakt bij de vrouw onder andere problemen met de vruchtbaarheid en menstruatie. Tevens kan tepeluitvloed (afscheiding) voorkomen. Thyrotropine (TSH) Dit hormoon stimuleert de schildklier tot afscheiden van zijn eigen hormoon, thyroxine. Een tekort aan TSH geeft aanleiding tot vermoeidheid en zwaarlijvigheid.
Voorbereiding op de operatie
Scheren Het is van groot belang dat u vijf dagen voor de geplande ingreep het gedeelte van het lichaam waar u wordt geopereerd niet scheert met een scheermes. Dit vermindert het risico op een infectie. Als de chirurg scheren noodzakelijk acht, gebeurt dit op de operatiekamer. Vette crème Op de dag van de operatie mag u geen gebruik maken van (gezicht-)crèmes.
4
Sieraden, piercings etc. Nagellak, make-up, contactlenzen, bril, gebitsprotheses en sieraden (ook piercings) mag u niet dragen tijdens de operatie. Indien u acryl- of gelnagels heeft, dient u deze vóór de operatie van de wijsvinger te laten verwijderen. Veiligheid Rondom uw operatie zijn diverse veiligheidsmomenten ingebouwd. Vlak voordat de operatie van start gaat, neemt het gehele operatieteam bijvoorbeeld een zogenaamde ’Time out’. Tijdens dit controlemoment controleert het team uw naam, geboortedatum, het te opereren lichaamsdeel en de operatiebenodigdheden. Medicijnen De anesthesioloog bepreekt met u welke medicijnen u mag blijven gebruiken en welke u moet stoppen. Indien u bloedverdunners gebruikt, overlegt uw behandelend arts met u of u deze kunt blijven gebruiken of moet stoppen. Heeft u hierover vragen, stel ze dan aan uw behandelend arts.
Anesthesie
Omdat de ingreep onder anesthesie (verdoving/narcose) gebeurt, brengt u vooraf een bezoek aan het preoperatieve spreekuur van de anesthesioloog. Tijdens dit gesprek beoordeelt de anesthesioloog uw algehele gezondheidstoestand. Indien nodig bespreekt hij aanvullende onderzoeken. Ook krijgt u uitleg over de mogelijke vormen van anesthesie en de gang van zaken rondom de operatie. Informatie over de anesthesie, het nuchter zijn, de verkoeverafdeling en de pijnbehandeling vindt u ook in de folder ‘Behandeling of onderzoek onder anesthesie’.
Dag van opname
Voorafgaand aan de opname heeft u gesproken met de behandelend arts, anesthesist, een verpleegkundige en een zaalarts (dit kan ook een physician assistent zijn, verder genoemd als zaalarts) van de afdeling Neurochirurgie. Op de opnamedag vangt een verpleegkundige u op. Deze verpleegkundige wijst u de weg op de afdeling en neemt een korte vragenlijst met u door. U bespreekt met de anesthesioloog vanaf welk tijdstip u niet meer mag eten en drinken (nuchter zijn). Nadat u een bed is toegewezen, wordt u voorbereid op de operatie.
5
Op de opnamedag komen de zaalarts, de endocrinoloog en/of de verpleegkundig consulent endocrinologie bij u langs. Zij bespreken nogmaals de procedure en u krijgt gelegenheid om vragen te stellen. De endocrinoloog schrijft een medicijnschema voor, het zogenaamde ‘glucocorticoïden stress schema’. Glucocorticoïden stress schema De hypofyse maakt het hormoon ACTH aan en stimuleert de bijnier tot het maken van cortisol, de zogenaamde hypofyse-bijnieras. Het hormoon cortisol heeft als functie het opvangen van lichamelijke stress, bijvoorbeeld bij infecties en chirurgische ingrepen, en psychische stress. Omdat u geopereerd wordt in dit gebied bestaat de mogelijkheid dat deze as tijdelijk of definitief uitvalt, waardoor u zelf onvoldoende of geen cortisol meer aanmaakt. Om dit te ondervangen wordt op de dag van operatie gestart met Prednison en later Hydrocortison. Prednison en Hydrocortison zijn een vervanging van het bijnierschorshormoon cortisol.
De operatie
Dit is dag 0 van de totale opname. Ongeveer een uur voor aanvang van de operatie krijgt u door de anesthesioloog voorgeschreven pijnmedicatie en een slaaptablet als voorbereiding op de narcose. Vanwege de werking van deze slaaptablet vragen wij u na het innemen van deze tablet in bed te blijven. U start met het glucocorticoïden stress schema. Dit wordt u toegediend via het infuus tijdens de inleiding van de narcose. De operatie gebeurt via de transsphenoïdale techniek of via een trepanatie.
•
Transsphenoïdale techniek Bij negentig procent van de patiënten wordt de operatie via de transsphenoïdale operatietechniek uitgevoerd. Dit wil zeggen dat via een neusgat een kijkbuis naar binnen wordt gebracht (endoscoop). De neurochirurg zal via het andere neusgat de hypofysetumor benaderen en verwijderen. Er wordt via de neus geopereerd, omdat de hypofyse in de schedel vlak achter de neusbrug ligt. De operatie wordt uitgevoerd door de neurochirurg (eventueel in samenwerking met de keel-, neus-, en oorarts). Na de operatie gaat u naar de verkoeverkamer (de uitslaapkamer). Als u goed wakker bent en er geen complicaties zijn opgetreden, gaat u terug naar de afdeling Neurochirurgie.
6
•
Trepanatie Bij tien procent van de patiënten zal de operatie via een trepanatie plaatsvinden. Dat betekent dat de neurochirurg een luikje in de schedel maakt en op die manier de hypofysetumor benadert en verwijdert. Na de operatie gaat u naar de Intensive Care. Hier verblijft u tot de volgende ochtend voor extra observatie. Indien er geen complicaties zijn opgetreden, gaat u terug naar de afdeling Neurochirurgie. Tijdens de operatie krijgt u een infuus ingebracht voor het toedienen van medicijnen en vocht. Ook krijgt u een blaaskatheter om te kunnen zien hoeveel u plast. Als er geen complicaties zijn, wordt de katheter de eerste dag na de operatie verwijderd. Als u na de operatie terugkomt op de afdeling Neurochirurgie, krijgt u regelmatig controles, zoals meting van de temperatuur, en controle van de hartfrequentie, de bloeddruk en de pupilreflexen. Tevens controleert de verpleegkundige of er geen bloed of hersenvocht uit uw neus lekt (liquorlekkage). Al het vocht dat u binnen krijgt (per infuus en met drinken) en uitplast wordt genoteerd. Dit is de hypofysebalans. Er wordt dagelijks bloed bij u afgenomen en uw urine wordt verzameld om te beoordelen of u niet teveel of te weinig plast (diabetes insipidus). Zodra u weer uit bed kunt, wordt u ook dagelijks gewogen om uw vochtbalans te observeren. U krijgt medicijnen tegen de pijn die kan ontstaan door de operatie of tegen de misselijkheid van de narcose.
Complicaties
In de periode na de operatie kunnen de volgende complicaties optreden:
•
Liquorlekkage Tijdens en na de operatie kan liquorlekkage ontstaan. Liquor, ook wel hersenvocht genoemd, is een waterige vloeistof die de hersenen en het ruggenmerg beschermt. Liquorlekkage treedt bij ongeveer twintig procent van de patiënten tijdens de operatie op. Indien dit tijdens de operatie gebeurt, dan haalt de neurochirurg een klein stukje onderhuids vetweefsel weg bij de navel of het bovenbeen. De chirurg gebruikt dit dan, met een beetje lijm, om de liquorlekkage te dichten (vetplastiek). Geprobeerd wordt om het vetweefsel op een zo min mogelijk zichtbare plaats weg te nemen. De neurochirurg plaatst een spinaalkatheter(drain) via
7
een ruggenprik. Na het plaatsen van de drain loopt het hersenvocht af en neemt de druk van het hersenvocht bij de operatiewond (ter hoogte van de neus) af. Na de operatie kan liquorlekkage nog optreden bij minder dan vijf procent van de patiënten. Als er hersenvocht uit uw neus lekt, kunt u een metaalsmaak in de mond krijgen. Vochtverlies uit de neus moet u altijd aan de verpleegkundige en/of zaalarts melden. Meestal is het spoelvloeistof die gebruikt is tijdens de operatie. Mocht deze complicatie toch optreden dan kan de zaalarts/neurochirurg alsnog besluiten om een drain te plaatsen via een ruggenprik (externe lumbale drain). U moet in dat geval een aantal dagen platte bedrust houden, zodat de operatiewond kan herstellen. Hierbij mag u niet overeind komen, ook niet om te eten of naar het toilet te gaan. De neurochirurg bepaalt hoeveel dagen u deze platte bedrust moet houden. Dit kan variëren van drie tot zeven dagen.
•
Diabetes insipidus De hormoonafgifte door de hypofyse achterkwab kan (tijdelijk) gestoord zijn, waaronder het antidiuretisch hormoon (ADH). Het concentrerend vermogen van de nieren kan hierdoor afnemen, waardoor u de eerste dagen veel moet plassen. Deze ontregeling (diabetes insipidus) is in een groot aantal van de gevallen tijdelijk (de eerste drie dagen) en kan spontaan herstellen. Soms is deze ook definitief. Diabetes insipidus kan behandeld worden met medicijnen.
•
Addisoncrisis Tijdens de opname kan het voorkomen dat u zich niet lekker voelt, doordat uw lichaam onvoldoende of geen cortisol meer aanmaakt. U kunt dan een of meerdere van de volgende klachten ervaren: algeheel niet lekker voelen, misselijkheid, braken, diarree en/of duizeligheid. Indien u zich niet lekker voelt, meldt dit dan direct bij de verpleegkundige en/of afdelingsarts.
•
Neusbloeding Omdat u geopereerd bent via de neus kunt u bloed verliezen via de neus. Als er sprake is van veel bloedverlies krijgt u een neustampon ingebracht. Deze blijft circa drie dagen zitten en wordt dan verwijderd.
8
Na de operatie
De zaalarts van de afdeling neurochirurgie en de endocrinoloog (in opleiding) zullen u dagelijks bezoeken. Als er geen complicaties zijn, kunt u de dag na de operatie voorzichtig beginnen met mobiliseren. De tweede dag na de operatie kunt u weer douchen. Het glucocorticoïden stress schema wordt langzaam afgebouwd. Indien u voldoende beweegt, zullen de injecties met nadroparine gestopt worden. De pijnmedicatie kunt u blijven gebruiken op geleide van de pijn. Vanaf de derde dag na de operatie wordt de kans op chirurgische complicaties steeds kleiner. Als er geen complicaties zijn opgetreden, zal er met u worden gesproken over het naderende ontslag met de daarbij behorende instructies. Indien er wel complicaties zijn opgetreden, kan de opnameduur verlengd worden. De duur van de verlenging is afhankelijk van de complicatie en het tijdstip waarop deze optreedt. In die tijd wordt u geobserveerd en behandeld voor uw complicaties. Indien er geen complicaties zijn opgetreden, kunt u ongeveer op dag vier na de operatie met ontslag. U krijgt een recept voor hydrocortison. Dit medicijn is een glucocorticosteroïd wat uw lichaamseigen cortisol vervangt. Dit kunt u (laten) halen bij de apotheek voor ontslag. Voor opname heeft u informatie ontvangen over de hypofyse en de periode na de ingreep. Dit zal nogmaals met u worden doorgesproken in het ontslaggesprek een dag voor ontslag. U krijgt de gelegenheid om uw vragen te bespreken met de endocrinoloog (in opleiding) en de verpleegkundig consulent endocrinologie. In de dagen na de operatie wordt het glucocorticoiden stress schema afgebouwd. Uw bijnier moet zelf glucocorticoïden (cortisol) gaan aanmaken. Soms heeft de bijnier hier moeite mee of is de aansturing vanuit de hypofyse onvoldoende of niet meer aanwezig. U kunt dan een of meerdere van de volgende klachten ervaren: algeheel niet lekker voelen, misselijk, braken, diarree en/of duizeligheid. Indien u zich niet lekker voelt, meldt dit dan bij de verpleegkundige en/of zaalarts.
Uitslag weefselonderzoek
Tijdens de neurochirurgische ingreep stuurt de neurochirurg het weefsel uit de hypofyse naar de afdeling Pathologie voor nader onderzoek. De uitslag van dit onderzoek duurt zeven tot tien werkdagen en is meestal bekend bij het volgende polikliniekbezoek. De neurochirurg zal de uitslag dan met u bespreken.
9
Naar huis
Om te beoordelen hoe het met de hypofysefunctie is na de operatie krijgt u een uitgebreid bloedonderzoek (de zogenaamde endoprik) op de ochtend van ontslag. Voor deze bloedafname mag u de avond voor de bloedafname vanaf 24 uur niet meer eten of drinken. Water is wel toegestaan. U wordt nuchter geprikt. Na de bloedafname kunt u weer eten en drinken en zal uw ochtendmedicatie verstrekt worden. De belangrijkste bepaling bij het bloedonderzoek is die van het cortisolgehalte in het bloed. Aan de bloedwaarde van cortisol kan gezien worden of de bijnier voldoende gestimuleerd wordt om cortisol aan te maken. Voordat u naar huis gaat, neemt u hydrocortison in. Hiermee heeft u voldoende cortisol in uw lichaam voor 24 uur. U wordt thuis gebeld vóór 16.30 uur om de uitslag van het bloedonderzoek door te spreken. Mocht u om 16.30 uur niet gebeld bent zijn, neemt u dan contact op met het secretariaat van Endocriene Ziekten (T 024 - 361 45 99). De endocrinoloog (in opleiding) bespreekt met u de uitslag van het bloed met betrekking tot het cortisolgehalte. Verdere afspraken over uw medicijnen worden gemaakt tijdens het polikliniekbezoek. U kunt met ontslag als alle afspraken geregeld zijn (polikliniekbezoeken bij de neurochirurg en de endocrinoloog), het ontslaggesprek afgerond is, de bloedafname heeft plaatsgevonden en u de tabletten hydrocortison heeft ingenomen. Als u hechtingen heeft die niet oplosbaar zijn, kunt u deze bij uw huisarts laten verwijderen. U ontvangt hierover informatie van de verpleegkundige. Uw behandelend arts bespreekt met u de adviezen voor na ontslag en wanneer u weer mag autorijden. (lees verder bij “Leefregels voor thuis”)
Polikliniekbezoek
Polikliniek Endocriene Ziekten Een week na ontslag komt u voor controle op de polikliniek Endocriene Ziekten (post Geel, route 433).
10
Tijdens dit polikliniekbezoek kijkt de endocrinoloog hoe het met u gaat. Eventueel maakt hij/zij nieuwe afspraken over uw medicijnen. Tevens worden de resultaten van de endoprik met u doorgenomen. Als u al ergens anders onder behandeling bent van een endocrinoloog, gaat u hierna meestal weer terug naar deze endocrinoloog voor het verdere vervolg. Polikliniek Neurochirurgie Na zes weken komt u op controle bij de neurochirurg op de polikliniek Neurochirurgie (Zone C00, route 725, balie A). Hier worden alle technische aspecten van de operatie met u besproken en hoort u de definitieve PA uitslag. Na drie tot vier maanden wordt er meestal een nieuwe MRI-scan van de hypofyse gemaakt om te kijken of de tumor helemaal weg is. Eventueel vraagt de neurochirurg ter controle een oogheelkundig onderzoek aan.
Nazorg
Bij het optreden van de volgende klachten/symptomen dient u onmiddellijk contact op te nemen met uw behandelend arts. Neem contact op met de neurochirurg bij: vocht lekkend uit de neus met een metaalsmaak in de mond; slechter zien; ernstige hoofdpijn.
• • •
Neem contact op met de endocrinoloog bij: koorts; braken of diarree; veelvuldig plassen.
• • •
Als u nog vragen heeft, kunt u ook altijd gebruik maken van de telefoonnummers vermeld op de achterzijde van de folder. Bewaar deze goed.
Leefregels voor thuis
•
De eerste drie weken na de operatie dient u het snuiten van de neus te vermijden en zoveel mogelijk alleen de neus af te vegen. Dit geldt ook voor
11
• • • • • •
het hoesten en niezen. Neuspeuteren wordt afgeraden om neusbloedingen te voorkomen. Een apneu apparaat (C-PAP) dient u 1 week na de operatie niet te gebruiken (indien van toepassing). Indien u aan duiksport met masker en luchtflessen doet, wordt geadviseerd bij het eerste polikliniekbezoek bij de neurochirurg te bespreken wanneer u de duiksport mag hervatten. Gewoon onderwater zwemmen is wel toegestaan. Tillen dient u langzaam op te bouwen. U mag 2 weken na de operatie vliegen. Drukschommelingen door bijvoorbeeld vliegen of drukverschillen in de bergen zijn geen probleem.
Vragen
Er is een algemeen telefoonnummer voor de afdeling Neurochirurgie (024 - 361 66 04) waar u met al uw vragen terecht kunt over: Operatieplanning Wachttijden Verpleegkundig spreekuur (Poli) afspraken Medische klachten Contact verpleegafdeling
• • • • • •
Extra informatie
Raadpleeg voor meer informatie de volgende websites: www.nvvn.org/patienteninfo.php www.nccn.nl/nccn/patienteninfo www.hypofyse.nl
12
11-2014-6063
Adres Polikliniek Neurochirurgie C0 Hoofdingang Geert Grooteplein-Zuid 10 6525 GA Nijmegen Volg route 725, Poliplein C0 Balie A Adres Verpleegafdeling Neurochirurgie / Plastische Chirurgie C2 Hoofdingang Geert Grooteplein-Zuid 10 6525 GA Nijmegen Volg route 736, Zone C2 Contact Algemeen telefoonnummer Neurochirurgie 024 - 361 66 04 www.radboudumc.nl/neurochirurgie Adres Polikliniek Endocriene Ziekten Hoofdingang Geert Grooteplein 8, post Geel, route 433 6525 GA Nijmegen Contact Voor afspraken 024 - 361 65 01 Voor vragen 024 - 361 45 99 Buiten kantooruren is de dienstdoende endocrinoloog te bereiken via: 024 - 361 89 95 www.radboudumc.nl/endocrieneziekten Radboud universitair medisch centrum
