Vertebrogenní onemocnění As.MUDr. Martina Hoskovcová As.MUDr. Jiří Bohm
Rozdělení vertebrogenních syndromů 1.
2.
3.
Vertebrogenní syndrom při organickém specifickém onemocnění páteře i jiných systémů (nádory, vývojové vady, záněty, traumata apod.) Vertebrogenní syndromy s organickým degenerativním postižením páteře a kloubů (spondylóza, osteochondróza, výhřezy disku…, coxarthrosa ) Vertebrogenní syndromy bez jednoznačné organické příčiny (tzv. funkční vertebrogenní poruchy); (degenerativní změny hrají nejasnou a spornou roli a hlavním příznakem je porucha funkce)
1. Vertebrogenní sy při organickém specifickém onemocnění
Příčiny: • • • •
Tumor primární, metastáza Infekce akutní, tbc Hematom, trauma, AVM Cysta arachnoidální, syringomyelie
!! Systém red flags !!
Red flags – tumory (do 1% VAS) • Pozitivní onkologická anamnéza • Bolest přetrvávající vleže (včetně nočních bolestí); není úlevová poloha • Trvání bolesti déle než 4 týdny • Výrazná lokální palpační bolestivost • Nevysvětlitelný váhový úbytek • Věk vyšší než 50 let nebo nižší než 20 let • Zvýšená sedimentace erytrocytů (Bigos et al. 1994)
Red flags – infekce epidurální abces,spondylodiscitis
Febrilie, zvýšená hladina CRP Imunosuprese (kortikoidy, cytostatika,HIV, DM) Intravenózní narkomanie Anamn. pyogenních inf. (urolog., kožních a plicních) Anamn. páteřní operace nebo jiného invaz. výkonu (LP, PMG, diskografie..)
Red flags – traumata
Anamnéza traumatického momentu Přítomnost osteoporósy Prolongovaná kortikoterapie Věk nad 70 let (nebo i nad 50 let při středně těžkém poranění – nespecifikováno)
Red flags – závažný neurologický stav • Syndrom kaudy komprese kauda equina herniace ploténky nebo sekvestr (event. víceetážová stenosa kan.páteřního, tumor, epidurální abces, atd...) iradiace silné, pluriradikulární bolesti do obou DK, většinou asymetrické chabá akroparéza až plegie aker DK pokračování….
Red flags – závažný neurologický stav (pokračování) • Syndrom kaudy (pokračování) perianogenitální hypestézie (sedlovitý typ) vyhaslý anální, kremasterový a bulbokavernosní reflex. retence moči, event. i stolice (!) (ale možná je i inkontinence)
• Rychle progredující neurologický deficit (náhle vzniklé mono- či pluriradikulární motorické oslabení)
Zánětlivá bolest
Obvykle revmatologický problém intermitentní bolesti do hýždě typicky v druhé polovině noci ranní ztuhlost minimálně 30 min dobře reagující na rozcvičení prodleva mezi prvními příznaky a diagnostikou M. Bechtěrev je kolem 9 let !!!
2. Vertebrogenní sy při organickém degenerativním postižením Páteř je postižena degenerativním procesem
Spondylosis (sklerotická reakce a tvorba osteofytů na koncových ploténkách těl obratlů)
Osteochondrosis intervertebralis (degenerace meziobratlové ploténky)
Spondylarthrosis (artrotické projevy meziobratlových kloubů na kloubních výběžcích)
Může dojít ke kompresi nervových struktur Kořeny (radikulopatie, sy kaudy, klaudikace) Páteřní mícha (myelopatie)
Krční páteř Příčiny kořenové a míšní komprese
Osteofyt Výhřez C5/6 - 20% C6/7 - 70% Cervikální stenóza
D – dorzální osteofyt V – ventrální osteofyt L – laterální osteofyt
mediální osteofyty
spinální výběžek
degenerace ploténky
laterální osteofyt
kořen C6 nad obloukem C6
C6 a.vertebralis
kořen C7 nad obloukem C7
C7 13
Bederní páteř Příčiny kořenové komprese
Výhřez Osteofyt L4/5 - 45% L5/S1 - 45% Lumbální stenóza
L5
Mediální výhřez
L5
Laterální výhřez
Klinické projevy kořenové komprese
bolest: hybnost: konfigurace: tonus: síla: reflex: porucha čití:
autodermografie omezena (bolest, napínací man.) hypotrofie až atrofie snížen snížena - paréza snížen až 0 dermatomy
Příznaky iritační a zánikové Iritační parestézie dysestézie hyperestézie Bolest
silná, vystřelující do dermatomu autodermatom závislost na poloze a pohybu pozitivní kompresivní a napínací manévry
Zánikové hypotrofie sensitivní deficit hypestézie či anestézie motorický deficit paréza snížení myotatických reflexů
Poruchy čití
18
VAS a nejčastější mononeuropatie
Klinické projevy herniace bederního výhřezu Herniace v úrovni
bolest
čití
motorika
trofika
reflexy Normální rr.L2-S2+ jen
Přes SI kyčel lat. stehno lýtko
L4/5
Lat. lýtko Prsty 1-3
Extenze nártu, palce, vázne chůze po patě
Tibialis anterior
Flexe nártu, Palce, vázne chůze po spičce
L5/S1
Přes SI kyčel poster lat. Dorsum lýtka, stehno laterálně pata lýtko VAS a nejčastější k malíku mononeuropatie patu
Gastrocnemius,soleus
R. femoro tibio posterior nízký až 0 (FTP 0)
R. šlachy Achillovy snížen až 0 19 L5-S2 snížen až 0
Spinální stenóza
Segmentální či generalizované zúžení kanálu Kongenitální (idiopatická) - 4. rok věku rozhodne
Získaná (degenerativní) - proces stárnutí Krční - až k cervikální myelopatii Bederní - až k lumbální spinální stenóze: manifestace - neurogenní klaudikace, radikulopatie, chronický syndrom kaudy centrální x laterální spinální stenóza
1. Cervikální myelopatie • příznaky z kořenové a míšní komprese • HK: dysestézie, slabost, neobratnost, kořen. bolest, zřídka fascikulace, až atrofie, vázne ruka v pěst • DK: spasticita i chůze, ataxie, py irit.+, sfinktery • kongenitálně úzký kanál+degenerativní změny nástup plíživě, více etáží • velký mediální krční výhřez - náhle, 1 etáž, mladí
Cervikální spondylogenní myelopatie
Parestézie HK Ztráta vibrací
Spasticita-klonus
Spastická paraparéza DK
Babinský pozitivní
2. Lumbální spinální stenóza(LSS) Flekční držení
Horní kloubní výběžek
Dolní kloubní výběžek Laterální recessus
Normální velikost foramen zdravý disk
Deformované, zúžené foramen pro snížení disku
CT obraz
LSS - neurogenní klaudikace • po určité době stání či chůze ve vzpřímené poloze vznikají bolesti, parestézie a následně i slabost v dolních končetinách, která může vést až k pádům. • Zhoršení při: • záklonu (předklon, leh a sed přináší úlevu a postupné vymizení potíží do několika minut) • chůzi z kopce (retroflexe Lp. a další zúžení páteřního kanálu) • Jízda na kole nečiní potíže • Úleva: • Někdy typický postoj v předklonu se semiflexí v kolenou
Facetový syndrom
Příznaky: klidová bolest zad, při pohybu mizí omezena extenze páteře CT, MR: vyloučí kořenovou kompresi etiologie - intervertebrální kloub-uvolnění pouzdra, degenerace kloubů projevy: žádné až po tvorbu cyst - extradurální expanze Test: pod CT anestetikum do kloubu bolest ruší většinou chybí morfologický korelát syndromu
3. Vertebrogenní sy funkční
Bez jednoznačného organického podkladu Nespecifická bolest difúzní, spíše tupá, bez projekce do dermatomu závislost na poloze a pohybu nesnášenlivost statických poloh a výdrží chronicko-intermitentní průběh obj. neurologické vyšetření negativní
I.
Možné příčiny bolesti v krční oblasti
Příčina je obvykle multifaktoriální (princip „řetězení“) a je nutno hledat klíčovou strukturu; problém nemusí být vždy v místě bolesti Vždy dif. dg. hlavně proti AP: vertebrogenní-delší trvání (hod.až dny) a nebývá úzkost není provokace fyzickou zátěží-schody provokována pohybem C, Th páteře nereaguje na NTG
I.
Možné příčiny bolesti v krční oblasti Myofasciální
bolest Blokády v oblasti krční páteře a horních žeber Problematika ramenního kloubu a lopatky Syndrom horní hrudní apertury Viscero-somatické vztahy
Syndrom bolestivého ramene
Četnost postižení ramenního kloubu je asi 1%, ve 4.a 5. dekádě kolem 2,5-6 % ročně
65% poruchy svalstva rotátorové manžety, zánětlivé nebo degenerativní 11% kapsulitida- zánět kloubních obalů 10% akromioklavikulární patologie-zahrnuje primární poruchy AC kloubu a event. sekundární změny 5% z krční páteře- vertebrogenní obtíže při funkčních nebo organických změnách 9% jiné příčiny
Thoracic outlet syndrom (HHA)
Peet, 1956: poprvé použil termín TOS Útlak nervově-cévních struktur v jednom ze tří zúžených prostorů HHA-trojúhelníků
Skalenový (přední a střední m. scalenus, 1.Th žebro) Kostoklavikulární (klíční kost, 1. žebro, hrana lopatky) Subkorakoidální prostor (pod úponem m.pectoralis minor)
napětí a nevhodná angulace nervově-cévních struktur v úžině pohyb nebo určitá poloha HK opakovaná mikrotraumatizace
Syndromy HHA (SHHA)
Pravý neurogenní SHHA Arteriální SHHA Venózní SHHA Nespecifický (disputed-sporný) SHHA Kombinace prvních tří typů Posttraumatický SHHA
Neurogenní SHHA
Nejčastější příčina: abnormální fibrózní pruh s odstupem:
megatransversus C7 krční nebo rudimentární první hrudní žebro
Postižení plexu v 95% případů
Klinické příznaky: Senzitivní:
palčivá bolest vyzařující po vnitřní straně HK někdy až do prstů (většinou 4. a 5.prst) často parestezie – intermitentní charakter v závislosti na zátěži, klidu, denním cyklu dysestezie hypestezie
Motorické:
v pokročilejším stadiu onemocnění různě vyjádřený stupeň parézy někdy i s lehkými atrofiemi svalů (C8, Th1) rychlejší unavitelnost při kontrakci neobratnost při cílených pohybech
II.
Možné příčiny bolesti v hrudní oblasti
Příčina je obvykle multifaktoriální (princip „řetězení“) a je nutno hledat klíčovou strukturu; problém nemusí být vždy v místě bolesti Blokády v oblasti hrudní páteře Významně viscero-somatické vztahy Především pozor na kardiální problematiku
III. Možné příčiny bolesti v bederní oblasti Příčina je obvykle multifaktoriální (princip „řetězení“) a je nutno hledat klíčovou strukturu; problém nemusí být vždy v místě bolesti Blokády v oblasti bederní páteře a myofasciální dysfunkce Oblast kyčelního kloubu SI skloubení a m. piriformis Kokcygodynie Vazivové bolesti Problematika nohy a hlezenního kloubu Viscero-somatické vztahy
Terapeutické možnosti VAS 1. Akutní stádium: KLID + analgezie + myorelaxace • včas a razantně léčit bolest při každé atace – maximálně zkrátit délku bolestivé ataky – zabránit dlouhodobé inaktivitě a omezení v ADL – zamezit stresu a psychickému strádání • nebezpečí fixace patologických pohybových vzorců a centrální fixace bolesti • omezení pohybu na dobu nezbytně nutnou-přísný individuální přístup………..pokračování….
• po dobu akutní ataky stabilizovat • Vhodná pouze krátkodobá stabilizace krčním límcem nebo bederním pásem I přes den, ale možno i v noci (vždy inviduálně!!) • subj. zhoršení bolesti během spánku • relaxace svalů, které nestabilní segment alespoň zčásti stabilizují, vede k postupně rostoucí bolesti díky posunu kloubních segmentů • stabilizace na noc zkusit u skupiny FBSS (subj. tolerance)
Terapeutické možnosti VAS 2. Subakutní stav: • Fyzikální terapie (pouze podpůrná terapie – 5%) – Efekt analgetický, myorelaxační
• Zásadní je zahájit fyzioterapii a vyžadovat aktivní spolupráci pacienta!! • Zajistit maximálně fyziologickou a kvalitní stabilitu segmentů páteře aktivací stabilizačního svalového systému páteře • Co nejdřív zpátky do práce (prevence fixace na nemoc, hypomobility a zhoršení sv.dysbalance)
Terapeutické možnosti VAS • Fyzioterapie: 1. Úprava svalové dysbalance
relaxace svalů ve spasmu protažení zkrácených svalů posilování oslabených svalů Jakékoliv cvičení bez úpravy svalové nerovnováhy vede k: → zhoršení svalové dysbalance a dekompenzaci stavu pokračování…
Terapeutické možnosti VAS • Fyzioterapie: 2. Izometrická cvičení – minimum pohybového zatížení nestabilního segmentu (diskopatie) a
maximum svalové aktivity k jeho fixaci 3. Úprava dechového stereotypu 4. McKenziho koncept 5. Aktivace všech stabilizačních svalů páteře bez přetížení degenerovaných úseků • •
Senzomotorická stimulace Vojtova reflexní lokomoce
6. Dostatečná pohybová aerobní zátěž
Medikamentózní terapie • Antirevmatika-antiflogistika maximální denní dávka 7-10 dní
• Myorelaxantia (? !!!!) hlavně na noc, svalová slabost a únava během dne
• Analgetika při výrazné bolesti, výhodná je potenciace účinku
• Obstřiky periferní (intradermální pupeny) a kořenový i pod CT kontrolou
• Kortikoidy
Prevence • Omezit jednostranné statické zátěže a stereotypy • Omezit dynamická nárazová přetížení • Neprochladnout • Zajistit ergonomii práce včetně „správného držení“ těla • Správné stereotypy běžných denních činností (škola zad) • Pravidelná pohybová aktivita • U diskopatů vyloučit nevhodné sporty
Chirurgická léčba VAS I. • Absolutní indikace 1. Syndrom kaudy !!!! bolest, pozitivní břišní lis, periferní chabé parézy kořenového typu obou DK, sfinkterové poruchy…..
2. Rychlý rozvoj paresy
• Relativní indikace narůstající zániková neurologická symptomatologie změna negativního břišního lisu v pozitivní vznik periferní parézy bolest, délka obtíží, individuální naléhavost, neúspěch konzerv. postupů
Chirurgická léčba VAS II. • Mikrodiscektomie (microlumbal discectomy, MLD) : Otevřené (mikroskop a asistovaná. endoskopie) Uzavřené (perkutánní) • Dekompresní (a event. stabilizační) operace • Stabilizační výkony instabilního segmentu • Náhrady intervert. discu – artroplastika
Failed Back Surgery Syndrom (FBSS):
Progrese či perzistence potíží po chirurg. výkonu (nepřesnost při klinickém rozhodování, operaci, pooper. péče a RHB)
