Kwetsbaarheid
Verouderingsproces Normale veroudering
Kwetsbaarheid
-Voldoende functie -Voldoende reserve
-Afname functies -Tekortschieten -Verminderde reserve functies -Onvoldoende reserve
Geriatrische problematiek
Domeinen van kwetsbaarheid • • • • • • •
Mobiliteit/vallen/ADL Cognitie Waarneming Voedingstoestand Co-morbiditeit Sociale toestand Psychische toestand
Geriatrische patiënt
• Symptoomverarming • Symptoomverschuiving • Cascade breakdown
Geriatrische patiënt • Orgaanveroudering • Verandering farmacotherapie • Immobiliteit/bedlegerigheid • Holistische benadering
• Bekwaamheid om beslissingen te nemen • Overleg met mantelzorgers/ familie/ verpleging • Zorg op maat met haalbare doelen bespreek mogelijke risico en consequenties
Polyfarmacie
Nieuwe richtlijn Polyfarmacie • Medicatie beoordeling voor pat. > 65 jr • • • • •
Verminderde nierfunctie Verminderde cognitie Verhoogd valrisico Verminderde therapie trouw Niet geplande ziekenhuisopname
Medicatie beoordeling • • • • •
Farmacotherapeutische anamnese Analyse Overleg tussen apotheker/arts Terugkoppeling arts/patiënt Follow up
Gestructureerde methode • Chron. medicatie afstemming met patiënt • Chron. benzo gebruik evalueren • Antipsychotica bij dementie in PG setting afbouwen • Chron. gebruik van antihypertensiva jaarlijks evalueren
Effectiviteit • Volg richtlijnen • Individuele afweging • Bij preventieve middelen levenswinst beoordelen • Controle na wijziging
Stopp criteria • Stopp; Screening tool of older person’s prescription • Smalle ther. breedte • Nierfunctie • Ongewenste combinaties
Start criteria • Start; Screening tool to alert doctors to right treatment • Bij ascal, maagzuurremmer toevoegen • Bij morfine laxans toevoegen
cardiovasculair digoxine lisdiuretica hartfalen als eerstelijnsbehandeling van hypertensie thiazidediuretica
dosering > 0,125 mg/d bij eGFR < 50 ml/min bij enkeloedeem zonder klinische tekenen van onvoldoende effectief bij jicht in de voorgeschiedenis
niet-selectieve β-blokker (propranolol, carvedilol, oxprenolol, pindolol, labetalol, sotalol) β-blokker diltiazem of verapamil calciumantagonisten salicylaten (acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium)
bij CoPD
verhoogd risico op jichtaanval
verhoogd risico op bronchospasmen
in combinatie met verapamilverhoogd risico op symptomatische hartblokkade bij hartfalen NYHA-klasse III of IVnegatief inotroop, kan hartfalen verergeren bij chronische obstipatie kan verergering van obstipatie geven dosering > 160 mg/d niet bewezen effectief
indien geen voorgeschiedenis van coronair, cerebraal of perifeer arteriële symptomen bij duizeligheid niet gerelateerd aan cerebrovasculaire ziekte dipyridamol als monotherapie voor cardiovasculaire secundaire preventie orale anticoagulantia bij gebruik > 6 mnd bij een 1e, ongecompliceerde DVT of bij gebruik> 12 mnd bij een 1e, ongecompliceerde longembolie
trombocytenaggregatieremmers of orale anticoagulantia
verhoogd risico op toxiciteit niet bewezen effectief
niet bewezen effectief niet bewezen effectief niet bewezen effectief geen bewijs voor aanvullende effectiviteit
bij stollingsstoornis
verhoogd risico op bloeding
centraal zenuwstelsel en psychofarmaca tricyclische antidepressiva (anticholinerge effecten zijn het sterkst bij amitriptyline en het minst sterk bij nortriptyline)
bij dementie kan verslechtering cognitie geven bij glaucoom kan verergering glaucoom geven bij cardiale geleidingsstoornissen vanwege pro-aritmische werking bij obstipatie kan verergering obstipatie geven bij prostatisme of voorgeschiedenis van urineretentie verhoogd risico op urineretentie
in combinatie met opiaten en/of calciumantagonisten
verhoogd risico op obstipatie
langwerkende benzodiazepinen: (chloordiazepoxide, flurazepam, nitrazepam, clorazepinezuur, diazepam)
antipsychotica en quetiapine uitgezonderd) bij gebruik > 1 mnd bijwerkingen en vallen
bij gebruik > 1 mnd
verhoogd risico op verlengde sedatie, verwardheid, balansverslechtering, vallen
bij parkinsonisme
verergering extrapiramidale bijwerkingen (clozapine
risico op verwardheid, hypotensie, extrapiramidale
fenothiazine-antipsychotica (chloorpromazine, periciazine, flufenazine en perfenazine) parasympaticolytische antiparkinsonmiddelen (biperideen, trihexyfenidyl)
bij epilepsie kan convulsiedrempel verlagen bij behandeling extrapiramidale bijwerkingen vanverhoogd risico op anti-cholinerge toxiciteit antipsychotica
SSRI’s
klassieke antihistaminica bijwerkingen gastro-intestinaal
bij niet-iatrogene hyponatriëmie (natrium < 130 mmol/l) in de laatste 2 mnd bij gebruik > 1 w
verhoogd risico op recidiefhyponatriëmie
verhoogd risico op sedatie en anti-cholinerge
Casus Polyfarmacie • 75 jarige vrouw • Rvc; pijn en polyfarmacie • VG; artrose, vaatlijden, DM, COPD, hypothyreoidie, delier, PMR
Spironolacton tablet 25 mg (oraal), 1 x per dag 1 stuk; Bumetanide tablet 1 mg (oraal), 1 x per dag 1 stuk; Lanoxin pg tablet 0,0625 mg (oraal), 1 x per dag 1 stuk; Monocedocard retard capsule mga 25 mg (oraal), 1 x per dag 1 stuk; Pantoprazol tablet msr 40 mg (oraal), 1 x per dag 1 stuk; Macrogol/zouten pdr v drank (movic/molax/laxt/gen) (oraal), 1 x per dag 1 stuk; Atorvastatine tablet omhuld 20 mg (oraal), 1 x per dag 1 stuk; Salmeterol/fluticason inhpdr 50/500ug/do 1 x per dag 1 dosis; Novorapid flexpen injvlst 100e/ml wwsp 3ml (subcutaan), 8, 12 en 17 uur; Emselex tablet mva 7,5 mg (oraal), 2 x per dag 1 stuk; Lantus (subcutaan), volgens afspraak om 22.00 uur; Alendroninezuur tablet 70 mg 1x per week op donderdag 1 tablet; Calciumcarbonaat/colecalciferol kauwta 1,25g/800ie 1 x per dag 1 stuk; Acenocoumarol sandoz tablet 1 mg (oraal), volgens afspraak arts; Levothyroxine tablet 25 ug (zuur) = Thyrax (oraal), 1 x per dag 3 stuk; Cranberry tablet 500 mg (toedieningsweg niet ingevuld), 1 x per dag 1 stuk; Paracetamol tablet 500 mg (oraal), 2 tot 4 x per dag 1 stuk; Haloperidol tablet 1 mg (oraal), zonodig 1 tablet; Prednisolon tablet 5 mg (oraal), 1 x daags 5 tabletten; Tobrex bid oogdruppels 3 mg/ml flacon 5 ml (oculair), 2 x daags 1 druppel rechter oog Acular oogdruppels 5 mg/ml flacon 5 ml (oculair), 2 x daags 1 druppel rechter oog Oxynorm capsule 5 mg (oraal), 2 tot 4 keer per dag 1 stuk; Doxycycline dispertablet 100 mg (oraal), 1e dag 2 tegelijk, Fentanylpleister 12 ug/uur 1 x per 3 dagen 1 pleister; Amoxicilline/clavulaanzuur dispertabl 500/125mg (oraal), 3 x per dag 1 stuk.
Bevindingen dagscreening • • • • • •
Pijnklachten bij artrose en PMR Nierinsufficientie met eGFR 27 ml-min Forse geheugenstoornis MMSE 16/30 Somberheid Rolstoelgebonden Woont in VZH met groot sociaal vangnet
Pas start en stop criteria toe • Prednison na laatste ziekenhuisopname gestopt • A.B. kuur niet meer actueel • Oogdruppels gestart na staarok 4 mnd geleden.
• • • • • • • • • •
Adviezen: Pijn: - herstarten Prednisolon 7,5 mg 1dd. - Paracetamol optimaliseren: 3 dd 1000 mg. - Fentanyl weer verlagen naar 25 ugr, dit zullen wij zo mogelijk verder afbouwen. - start Oxycontin 10 mg 1 dd. - continueren van Oxynorm 5 mg zonodig voor doorbraakpijn. - start Cymbalta 30 mg 1 dd 1. Na een week verhogen naar 1 dd 60 mg. - inschakelen ergotherapie ter optimalisering stoel/rolstoel/zitten. - inschakelen fysiotherapie met het oog op reactiveren.
• • •
- staken: Lanoxin, Emselex, Haldol, Lipitor en Alendroninezuur. - switch Calci Chew 500/800 naar Calci Chew 500, zonder vitamine D. - start Etalpha 25 ugr.
Overbehandeling • In 2e lijn neiging tot overbehandeling bij kwetsbare patiënten • Orgaan specifieke aandoeningen • Te weinig oog voor co-morbiditeit • Specialisten; neiging tot overschatten van functioneren van patiënten • Patiënt te weinig betrokken bij besluitvorming • Wils(on)bekwaam
Onderbehandeling • • • •
Ouderdom Bagataliseren Zorgmijders Bij ontbreken van behandelbare opties; laten ‘doorsudderen’ bv dementie • ontbreken van zorgplan bij calamiteiten • Medicatie review
• Door protocollen/richtlijnen geen ruimte voor individueel maatwerk
