Variatie in Richtlijnen wat is het probleem?
Variatie in Richtlijnen wat is het probleem?
Teun Zuiderent-Jerak Sonja Jerak-Zuiderent Hester van de Bovenkamp Siok Swan Tan LeonaHakkaart-van Roijen Werner Brouwer Roland Bal Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg Erasmus Universiteit Rotterdam Den Haag, april 2011
Dit rapport is gemaakt in opdracht van de Regieraad Kwaliteit van Zorg. De inhoud van het rapport vertegenwoordigt niet per se de mening van de Regieraad Opdrachtverlening Regieraad Kwaliteit van zorg aan IBMG, projectnummer 505000007
Reactie Regieraad Kwaliteit van Zorg naar aanleiding van rapport Variatie in Richtlijnen wat is het probleem?
Opdrachtverlening Regieraad Kwaliteit van zorg aan IBMG, projectnummer 505000007
Variatie in Richtlijnen Wat is het probleem?
Teun Zuiderent-Jerak, Sonja Jerak-Zuiderent, Hester van de Bovenkamp, Siok Swan Tan, Leona Hakkaart-van Roijen, Werner Brouwer en Roland Bal
Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg Erasmus Universiteit Rotterdam
April 2011
Dit onderzoek is gefinancierd door de Regieraad Kwaliteit van Zorg
2
Inhoudsopgave Samenvatting .......................................................................................................................................... 5 1) Inleiding: De toepasbaarheid van richtlijnen ...................................................................... 7 1.1) Leeswijzer rapport ................................................................................................................. 9 2) Doelstelling en methode ............................................................................................................ 11 2.1) Doelstelling ............................................................................................................................. 11 2.2) Methode ................................................................................................................................... 11 2.2.1) Kwantitatief onderzoek ................................................................................................. 11 2.2.2) Kwalitatief onderzoek .................................................................................................... 13 3) Scores van 62 richtlijnen ........................................................................................................... 15 3.1) Patiënteninbreng en –informatie .................................................................................. 16 3.2) Gebruikersinbreng .............................................................................................................. 18 3.3) Evidence en kennishiaten ................................................................................................ 21 3.4) Veiligheid ................................................................................................................................. 24 3.5) Samenwerkingsafspraken en organisatie van zorg .............................................. 26 3.6) Doelmatigheid ....................................................................................................................... 28 3.7) Medische technologie ......................................................................................................... 31 3.8) Kanttekeningen bij uitkomsten ..................................................................................... 33 4) Spraakverwarring over evidence-‐based richtlijnontwikkeling ............................... 37 4.1) Onduidelijkheid over de eenduidigheid van kennis ............................................. 37 4.1.1) Van consensus naar evidence? ................................................................................... 37 4.1.2) Onzekerheden in evidence ........................................................................................... 41 4.2) Onduidelijkheid over de mate waarin non-‐compliance aan richtlijnen problematisch is ............................................................................................................................ 45 4.3) Het verhelderen van de spraakverwarring .............................................................. 49 5) Richting aan richtlijnen .............................................................................................................. 51 5.1) Het doel van richtlijnen expliciteren ........................................................................... 51 5.2) De kwesties zorgvuldig vaststellen en vasthouden .............................................. 54 5.2.1) De rol van patiënten bij het vaststellen van kwesties ...................................... 56
3
5.2.2) Doelmatigheid als kwestie ........................................................................................... 59 5.3) Diversiteit aanbrengen in richtlijnontwikkelmethoden ..................................... 60 6) Conclusie: de toepasbaarheid van richtlijnen herzien ................................................. 65 7) Aanbevelingen voor toepasbare richtlijnen ...................................................................... 67 Bijlage I: onderzochte richtlijnen in het kader van deze studie ..................................... 69 Bijlage II: gehanteerd scoringsinstrument (aangepaste versie AGREE) .................... 71 Bijlage III: respondenten ................................................................................................................ 83 Bijlage IV: Topiclijsten interviews .............................................................................................. 85 Bijlage V: richtlijnscores ................................................................................................................. 89 Dankwoord ........................................................................................................................................... 97 Lijst van geraadpleegde literatuur ............................................................................................. 99
4
Samenvatting De afgelopen decennia hebben zich gekenmerkt door een sterke toename van de ontwikkeling van evidence-‐based richtlijnen. Er is echter sprake van een grote variatie in de inhoud van richtlijnen, ondanks vele initiatieven om richtlijnontwikkeling te standaardiseren. In dit rapport verkennen wij deze variatie door te analyseren welke aspecten er op dit moment vertegenwoordigd zijn in 62 richtlijnen voor de top-‐25 richtlijnonderwerpen die is vastgesteld door de Regieraad Kwaliteit van Zorg. Dit doen wij op basis van een aangepaste versie van het AGREE instrument en wij kijken hierbij in het bijzonder naar de onderwerpen patiënteninbreng en –informatie, gebruikersinbreng, samenwerkingsafspraken en organisatie van zorg, evidence en kennishiaten daarin, doelmatigheid, veiligheid, en medische technologie (m.u.v. geneesmiddelen). Dit onderzoek beslaat de volgens de Regieraad belangrijkste richtlijnen waarbij gefocust wordt op onderwerpen die op dit moment een belangrijke rol spelen in het gezondheidszorgbeleid. Richtlijnen scoren met name laag op onderwerpen waarvoor minder harde wetenschappelijke evidence voorhanden is, zoals patiënteninbreng, gebruikersinbreng, samenwerkingsafspraken en medische technologie. Het onderdeel gebruikersinbreng scoort veruit het laagst, wat vragen oproept over de toepasbaarheid van richtlijnen in de praktijk. Doelmatigheid heeft slechts bij een selectie van de richtlijnen expliciet een rol gespeeld, en ook daar maar in zeer beperkte mate. De onderdelen evidence en kennishiaten, en veiligheid scoren beduidend hoger. Dit lijkt met name te maken te hebben met de beschikbaarheid van bewijsvormen die goed aansluiten bij de methodologie van evidence-‐ based richtlijnontwikkeling. Waar richtlijnen laag op deze onderwerpen scoren, blijkt het om een wat uitzonderlijke richtlijn te gaan (zoals een consensusdocument of een niet al te recente verpleegkundige richtlijn). De scores mogen niet als kwaliteitsoordeel over de richtlijnen worden gezien. Hoewel het AGREE instrument in toenemende mate wordt gebruikt als leidraad bij het opstellen van richtlijnen, en scores dus lijken te stijgen, worden richtlijnen daarmee zeker vollediger maar nog niet per se beter toepasbaar in de zorgpraktijk. AGREE beoordeelt richtlijnen immers procedureel en niet inhoudelijk. Om meer inhoudelijk vast te kunnen stellen of een lage score ook problematisch is, moet duidelijker zijn wat er onder een goede richtlijn kan worden verstaan en juist hierover heerst onduidelijkheid. Om zicht te krijgen op de meer inhoudelijke vraag waarom bepaalde aspecten juist wel of niet in richtlijnen zijn opgenomen hebben wij interviews afgenomen met richtlijn-‐
5
ontwikkelaars die een centrale rol spelen bij richtlijnontwikkeling in Nederland of die een centrale rol hadden bij de totstandkoming van onderzochte richtlijnen. Uit deze interviews blijkt dat er een spraakverwarring is over evidence-‐based richtlijnontwikkeling. Die verwarring ligt ten grondslag aan veel van de problemen waarmee richtlijnontwikkeling te maken heeft en bestaat vanwege onduidelijkheid over de vraag in welke mate evidence een-‐ duidige antwoorden geeft en in welke mate het niet opvolgen van de richtlijn problematisch is in zorgpraktijken. Door deze twee aspecten te definiëren en combineren, ontstaan er vier verschillende typen richtlijnen: richtlijnen als normstellend instrument, als richtinggevend consensusinstrument, als beschrijvend handboek en richtlijnen als doel op zichzelf. Wij pleiten ervoor dat richtlijnontwikkelaars explicieter benoemen wat voor soort richtlijn ze maken en vooral richtlijnen opstellen die ook echt een probleem oplossen. Hiertoe is het van belang een grote zorgvuldigheid te betrachten bij het vaststellen van een heldere een beperkte set uitgangsvragen. Bij het vaststellen van deze uitgangsvragen dienen patiënten betrokken te worden en dient ook specifiek oog te zijn voor het opnemen van doelmatigheid, juist omdat het niet vanzelfsprekend is dat patiënteninbreng en doelmatigheid anders voldoende aan bod komen. Zonder het beperken van het aantal uitgangsvragen dreigen richtlijnen ontwikkeld te worden die onvoldoende probleemgericht zijn, waardoor ze niet alleen slecht hanteerbaar maar ook slecht onderhoudbaar worden. Het opstellen van een procedure voor het vaststellen van uitgangsvragen kan door de Regieraad ter hand worden genomen. Ook pleiten wij ervoor dat richtlijnontwikkelaars aangeven of hun aanbevelingen optioneel of standaard dienen te worden toegepast. Indien zij dit niet doen wordt deze keuze doorgeschoven naar zorgverleners in de praktijk. Dat is enerzijds veel gevraagd en biedt zorgverleners anderzijds ook te veel ruimte om een standaard als optie te interpreteren en vice versa. Het maakt bovendien het beargumenteerd afwijken van richtlijnen praktisch onhaalbaar omdat niet voor elke optionele aanbeveling elke afwijking kan worden geregistreerd zonder een onaanvaardbare registratielast te veroorzaken. Deze onduidelijkheid heeft ook consequenties voor beleidsmakers. Het ontbreken van het onderscheid tussen standaard-‐ en optie-‐aanbevelingen maakt overheidstaken als toezien op de kwaliteit ingewikkeld en maakt ook slecht inzichtelijk welke behandelmethodes uitgesloten zouden moeten worden van het basispakket. Om richtlijnen als beter sturingsinstrument te laten fungeren, zou de Regieraad regie moeten voeren op het aanbrengen van het standaard/optie onderscheid.
6
1) Inleiding: De toepasbaarheid van richtlijnen
Door de toenemende aandacht voor evidence-‐based medicine (EBM) onder beleidsmakers en onderzoekers is de afgelopen decennia veel onderzoek gedaan naar de implementatie van richtlijnen in zorgpraktijken. Dit is van belang omdat de productie van richtlijnen een sterke vlucht heeft genomen terwijl het feitelijke gebruik ervan vaak als problematisch wordt ervaren; richtlijnen worden slechts in ongeveer de helft van de gevallen gevolgd (Burstin et al. 1999; Grilli and Lomas 1994). Een eerste stap in het bevorderen van het gebruik van richtlijnen is dat richtlijnen veelal worden opgeslagen in internationale databases waardoor hun beschikbaarheid toeneemt1. Deze grote beschikbaarheid maakt echter ook de variatie in richtlijnen inzichtelijk: een vergelijking van klinische richtlijnen voor diabetes type 2 in 13 verschillende landen liet zien dat slechts 18% van de per richtlijn opgenomen literatuurverwijzingen overeenkwamen met verwijzingen uit andere richtlijnen en dat slechts 1% van de verwijzingen voorkwam in 6 of meer andere richtlijnen (Burgers et al. 2002). En dat terwijl al deze richtlijnen het predicaat ‘evidence-‐based’ dragen. Naast deze diversiteit in het gebruik van beschikbare evidence, is er ook een groot verschil in de rol die verschillende soorten kennis spelen in richtlijnen. Zo varieert de inbreng die patiënten hebben bij de ontwikkeling van richtlijnen sterk (Caron-‐Flinterman, Broerse, and Bunders 2005, 2007; Epstein 1996, 2007; van de Bovenkamp 2010) en wisselt ook de rol die doelmatigheid speelt in het vaststellen van de richtlijn fors (Niessen et al. 2007; Tan et al. 2008). Het lijkt er dus op dat het al in de jaren ’70 geconstateerde ‘variatieprobleem’ in zorgpraktijken (Wennberg and Gittelsohn 1973) zich in de afgelopen decennia heeft uitgebreid naar de praktijken van richtlijnontwikkeling. Dit resulteert in voorstellen voor het formaliseren van richtlijnontwikkelpraktijken door het maken van ‘richtlijnen voor richtlijnen’2, instrumenten om richtlijnen op hun volledigheid te beoordelen en de ontwikkeling van curricula voor richtlijnontwikkelaars. Waar onderzoek en beleidsinitiatieven zich tot voor kort met name hebben gericht op de factoren die richtlijnimplementatie belemmeren of bevorderen (Grol 2000; Grol and Wensing 2004), is er recent meer aandacht gekomen voor de relatie tussen de inhoud van richtlijnen en de toepasbaarheid van richtlijnen in zorgpraktijken (Gezondheidsraad 2000; Moreira 2005; Zuiderent-‐Jerak 2007a, 2007b; Bal 2006). Voor de toepasbaarheid van
1
Zo bevatte de database van het Guidelines International Network in 2009 2829 richtlijnen (Knaapen et al. 2009). 2 Zie bijvoorbeeld de recente Richtlijn voor Richtlijnen van de Regieraad (2010), en het Draaiboek Richtlijnen van het VIKC (2009).
7
richtlijnen geldt dat hoe beter een richtlijn aansluit bij de bestaande praktijk van zorgverlening, hoe groter de kans is dat zij wordt opgevolgd, terwijl een richtlijn minder makkelijk wordt opgevolgd waar zij verder van de zorgpraktijk afstaat. Toch heeft een richtlijn niet slechts het doel om bij een bestaande praktijk aan te sluiten, maar deze vaak ook te veranderen. De paradox van de toepasbaarheid van richtlijnen lijkt dan ook te zijn dat hoe groter de behoefte aan richtlijnen is, des te kleiner de kans is dat zij ook navolging vinden in de praktijk. Daarnaast is het voor de discussie over de toepasbaarheid van richtlijnen cruciaal om beter zicht te krijgen op wat een richtlijn nu precies is en zou moeten zijn. Alle pogingen om tot heldere definities te komen ten spijt blijken hierover namelijk sterk verschillende ideeën te bestaan onder zorgverleners, richtlijnontwikkelaars en de overheid waardoor de toepasbaarheid van richtlijnen ook heel verschillend wordt beschouwd. In dit rapport verkennen wij in hoeverre richtlijnen in Nederland verschillen door te analyseren welke aspecten er op dit moment vertegenwoordigd zijn in 62 richtlijnen voor de top-‐25 richtlijnonderwerpen die is vastgesteld door de Regieraad Kwaliteit van Zorg. Hierbij kijken wij in het bijzonder naar de onderwerpen: 1. Patiënteninbreng en –informatie; 2. Gebruikersinbreng; 3. Samenwerkingsafspraken en organisatie van zorg; 4. Evidence en kennishiaten daarin; 5. Doelmatigheid; 6. Veiligheid en; 7. Medische technologie (m.u.v. geneesmiddelen). Dit onderzoek beslaat de volgens de Regieraad belangrijkste richtlijnen waarbij gefocust wordt op onderwerpen die op dit moment een belangrijke rol spelen in het gezondheidszorgbeleid. Wij onderzoeken de inhoud van deze richtlijnen en tevens gaan wij na waarom bepaalde aspecten juist wel of niet in richtlijnen zijn opgenomen. Om dit tweede aspect te onderzoeken, hebben wij interviews afgenomen met richtlijnontwikkelaars die een centrale rol spelen bij richtlijnontwikkeling in Nederland of die een centrale rol hadden bij de totstandkoming van een of meer van de onderzochte richtlijnen. Door inzicht te verschaffen in de inhoud van de belangrijkste richtlijnen en tevens na te gaan hoe de totstandkoming van enkele van deze richtlijnen is verlopen, kunnen wij verschillende aannames van de geïnterviewden blootleggen over wat een richtlijn is en wat zorgverleners,
8
patiënten en de overheid vanuit deze ideeën wel en niet zouden mogen verwachten. Inzicht in deze aannames is van groot belang om gerichte aanbevelingen te kunnen doen over de ontwikkeling en toepasbaarheid van richtlijnen.
1.1) Leeswijzer rapport
Het volgende hoofdstuk bestaat uit de doelstelling van dit onderzoek en de methodologische verantwoording. In hoofdstuk 3 analyseren wij de inhoud van de 62 richtlijnen aan de hand van een aangepaste versie van het AGREE instrument om helder te krijgen wat de inhoud van huidige richtlijnen is. Ook laten wij zien dat de interpretatie van deze resultaten afhankelijk is van de definitie van wat richtlijnen zijn. Om dit verder uit te diepen schetsen wij in hoofdstuk 4 de spraakverwarring die er op dit moment lijkt te bestaan doordat verschillende soorten richtlijnen onvoldoende onderscheiden worden. In dit hoofdstuk geven wij ook aan hoe deze spraakverwarring voorkomen kan worden. Hoofdstuk 5 gaat in op een aantal gevolgen van de verduidelijking van de discussie over richtlijnen waarna wij in hoofdstuk 6 terugkeren naar de richtlijnscores en enkele conclusies trekken. We besluiten in hoofdstuk 7 dit onderzoek met aanbevelingen over toepasbare richtlijnen.
9
10
2) Doelstelling en methode
2.1) Doelstelling
De doelstelling van dit onderzoek is tweeledig: enerzijds is het doel vast te stellen wat de inhoud is van 62 richtlijnen uit de richtlijnen top-‐25 van de Regieraad en anderzijds om zicht te krijgen op de vraag waarom bepaalde aspecten wel of niet zijn meegenomen. Op grond hiervan wordt bezien wat de relatie is tussen de inhoud van richtlijnen en de toepasbaarheid van richtlijnen in de zorgpraktijk en voor beleidsdoeleinden.
2.2) Methode Om zowel zicht te krijgen op wat de inhoud van de onderzochte richtlijnen is als op de vraag waarom bepaalde aspecten wel of niet zijn opgenomen, is het onderzoek zowel kwantitatief als kwalitatief uitgevoerd.
2.2.1) Kwantitatief onderzoek Het kwantitatieve deel van het onderzoek bestaat uit een analyse van de richtlijnen voor de onderwerpen uit de top-‐25 van de Regieraad. De precieze selectie van de te scoren richtlijnen heeft in nauwe samenspraak met het bureau van de Regieraad plaatsgevonden. Als uitgangspunt heeft de database van richtlijnen voor de top-‐100 onderwerpen van de Regieraad gefungeerd. De hierin samengebrachte richtlijnen zijn voor de top-‐25 aandoeningen vrijwel allemaal geselecteerd. Richtlijnen zijn geëxcludeerd indien er geen sprake was van een ‘echte’ richtlijn, bijvoorbeeld in het geval van een Landelijke Eerstelijns SamenwerkingsAfspraak (LESA), wanneer het een oudere monodisciplinaire richtlijn betrof terwijl er een recentere multidisciplinaire richtlijn beschikbaar was, of als het om een buitenlandse richtlijn ging. In enkele gevallen zijn richtlijnen geselecteerd die nog niet definitief zijn geaccordeerd maar die wel in een dermate ver stadium zijn dat zij een goed beeld geven van hoe de richtlijn er uiteindelijk uit zal komen te zien (bijv. de multidisciplinaire richtlijn Parkinson die in het kader van het KKCZ programma is ontwikkeld). Na deze selectie en exclusie procedure is het totaal aan onderzochte richtlijnen uitgekomen op 62. Zie voor een overzicht van de geïncludeerde richtlijnen Bijlage I.
11
De geselecteerde richtlijnen zijn geanalyseerd aan de hand van een scoringsinstrument. Hiervoor is gebruik gemaakt van het Apraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE) instrument zoals dit is ontwikkeld door de AGREE collaboration (2001a). Dit 23 items tellende instrument is uitgebreid met 17 extra vragen over de onderwerpen patiëntenparticipatie (3 vragen), feedbackmechanismen voor gebruikers (2 vragen), veiligheidsrisico’s (2 vragen), samenwerkingsmogelijkheden en taakherschikking (2 vragen), kosteneffectiviteit (4 vragen), en medische technologie (4 vragen). Aanvullende vragen zijn genummerd met ‘a-‐b-‐c’ etc. zodat de reguliere AGREE nummering gehandhaafd blijft en scores dus zowel op AGREE niveau als op wat wij noemen AGREE-‐plus niveau gerapporteerd kunnen worden. Zie voor het gehanteerde scoringsinstrument bijlage II. Het scoringsinstrument is getest op een vijftal richtlijnen waarna de eerste bevindingen zijn besproken met het bureau van de Regieraad op 9 november 2009. Op basis van de eerste bevindingen is het scoringsinstrument aangepast. Zo bevatte de eerste versie niet alle AGREE items maar alleen die items die in de opdracht van de Regieraad als relevant waren aangemerkt. Na bespreking van de eerste resultaten is er toch voor gekozen het gehele AGREE instrument te hanteren omdat dit de vergelijkbaarheid met andere scores ten goede komt. Het scoren van de richtlijnen heeft plaatsgevonden volgens de procedure van AGREE, waarbij drie aanpassingen zijn gemaakt: twee in de methode en een in de inhoud van het instrument. Waar AGREE voorschrijft dat vier personen alle items scoren en onafhankelijk van elkaar tot hun oordeel komen, waarna de gemiddelde score wordt berekend, hebben wij ervoor gekozen zowel de kwaliteit van de scores als de betrouwbaarheid ervan te vergroten door gebruik te maken van specifieke expertise van verschillende onderzoekers. Zo zijn alle richtlijnen gescoord door twee onderzoekers van de iBMG sectie Gezondheidseconomie-‐institute for Medical Technology Assessment (GE-‐iMTA) op de AGREE-‐plus domeinen Methodologie (inclusief gebruikte evidence), Helderheid en Presentatie, en de kosteneffectiviteitvragen binnen het domein Toepassing, terwijl alle richtlijnen door twee onderzoekers uit de sectie Healthcare Governance (HcG) zijn gescoord op de domeinen Onderwerp en doel, Betrokkenheid van belanghebbenden (inclusief patiëntenparticipatie), Veiligheid, het taakherschikkings-‐ en samenwerkings-‐ en het toetsingsdeel van the domein Toepassing, Onafhankelijkheid van de opstellers, en Medische technologie. De kwaliteit van de scores is hiermee vergroot doordat onderzoekers met name die onderdelen hebben gescoord waarover zij kennis en expertise bezitten. Bovendien zijn de richtlijnen binnen de sectie GE-‐iMTA verdeeld over een groot aantal onderzoekers
12
op basis van hun specifieke kennis van de kosteneffectiviteitstudies voor bepaalde onderwerpen, zodat maximaal gebruik is gemaakt van de binnen het iBMG beschikbare expertise. De betrouwbaarheid van de scores is vervolgens vergroot door de inter-‐rater variatie te minimaliseren. In plaats van scores onafhankelijk door verschillende onderzoekers te laten aanleveren is er over de verschillen groter dan 1 punt overleg geweest tussen de onderzoekers en zijn zij tot een consensusoordeel gekomen. Een laatste aanpassing die wij hebben toegepast om de betrouwbaarheid en kwaliteit van de scores van de AGREE methode te vergroten is dat wij voor de AGREE-‐plus vragen in de toelichtlingsboxjes veelvoorkomende toelichtingen hebben opgenomen (zie bijlage II) zodat de scores specifieker en consequenter in hun toelichtingen zijn. Voor de reguliere AGREE items is gebruik gemaakt van de reeds bestaande toelichting per item. De scores zijn ingevoerd in Google forms en vervolgens per domein berekend volgens de AGREE formules (met aanpassing voor de andere scoresystematiek met twee raters per item). Deze item-‐ en domeinscores zijn geanalyseerd door de groep van betrokken onderzoekers.
2.2.2) Kwalitatief onderzoek Om zicht te krijgen op de manier waarop richtlijnen zijn samengesteld en de afwegingen die hierbij gemaakt worden, zijn semigestructureerde diepte-‐interviews gehouden met 7 experts die langere tijd intensief betrokken zijn bij de ontwikkeling van richtlijnen. Daarnaast zijn, wederom in nauw overleg met het bureau van de Regieraad3 6 richtlijnen geselecteerd waarvoor met 2 tot 3 ontwikkelaars semigestructureerde diepte-‐interviews zijn gehouden. Het ging hierbij in totaal om 13 respondenten. Omdat enkele respondenten die zich met richtlijnontwikkeling in algemenere zin bezighouden ook betrokken waren bij de geselecteerde richtlijnen, konden zij zowel over hun ervaringen in het algemeen alsmede over hun ervaringen met deze specifieke richtlijnen spreken. Zie voor een overzicht van respondenten bijlage III. Voor de interviews is gebruik gemaakt van een topic lijst (zie bijlage IV) en er is onder meer gevraagd naar de werkwijze bij ontwikkeling, de manier waarop de aandachtsvelden van deze studie zijn meegenomen in de ontwikkeling, welke knelpunten er tijdens het ontwikkelproces zijn ervaren en hoe de ontvangst van de richtlijn in de praktijk is verlopen.
3
Tijdens overleg 3 juni 2010.
13
De interviews zijn afgenomen door drie onderzoekers uit de sectie HcG op basis van eenzelfde topic lijst. Van de interviews zijn audio opnames gemaakt die integraal zijn getranscribeerd. Vervolgens zijn de transcripten gecodeerd in Atlas.ti op basis van codes die zijn afgeleid uit de aandachtsgebieden die door de Regieraad waren aangeduid alsmede codes die zijn ontstaan uit het interviewmateriaal. De analyse van de interviews was hiermee dus deels theoriegedreven en deels grounded (Strauss and Corbin 1990). Hieronder zullen wij eerst de uitkomsten van de richtlijnscores bespreken. Daarna geven wij een korte omschrijving van de recente geschiedenis van richtlijnontwikkeling in Nederland, zoals deze naar voren is gekomen in de interviews. Daarna behandelen wij enkele aspecten die uit de interviews naar voren kwamen over de aannames over wat richtlijnen zijn die gevolgen hebben voor hun toepasbaarheid.
14
3) Scores van 62 richtlijnen
De inhoud van de scores van richtlijnen laat een gevarieerd beeld zien van de scores per domein. Deze variatie is niet geheel onverwacht en is een bevestiging van de resultaten uit de test op basis van vijf richtlijnen. Zo scoren richtlijnen structureel beter op de domeinen ‘Onderwerp en doel’ en ‘Methodologie’ en ‘Helderheid en presentatie’ dan op de domeinen ‘Betrokkenheid van belanghebbenden’ en ‘Toepassing’. Het domein ‘Onafhankelijkheid van de opstellers’ vertoont veruit de meeste spreiding en lijkt haast een ‘alles of niets’ vraag. Dit wil echter niet zeggen dat richtlijnen die laag scoren, opgesteld zijn door te beïnvloeden ontwikkelaars, maar dat aan de procedurele criteria voor het expliciet maken dat van beïnvloeding geen sprake was, niet is voldaan. Voor de algemene scores op basis van AGREE inclusief toegevoegde vragen, verwijzen wij naar bijlage V. Hierbij willen wij wel opmerken dat aan de score op zichzelf geen waardeoordeel over de kwaliteit van de richtlijn kan worden verbonden. Zo is de score voor bijvoorbeeld de methodologievragen 8, 9 en 10 (over zoeken, selecteren en gebruiken van wetenschappelijk bewijsmateriaal) vaak voor NHG standaarden laag omdat deze terug zijn te vinden in moederdocumenten op basis van een uitgebreide methodologische uitwerking, en dus niet altijd in de specifieke standaard zijn opgenomen. In dit hoofdstuk gaan wij in op de aandachtsgebieden voor deze studie.
15
3.1) Patiënteninbreng en –informatie Om het onderwerp patiënteninbreng en –informatie te analyseren, hebben wij drie vragen toegevoegd aan het AGREE domein ‘Betrokkenheid van belanghebbenden’. De vraag die al in AGREE te vinden is, is: 5. Het perspectief en de voorkeuren van patiënten zijn nagegaan. Hieraan hebben wij de volgende vragen toegevoegd: 5a. Er is gebruik gemaakt van patiëntenparticipatie bij de ontwikkeling. 5b. Patiënteninbreng is terug te vinden in de richtlijn. 5c. Er is aandacht voor de toegankelijkheid van de richtlijn voor patiënten. Voor deze vragen zijn inhoudelijke criteria aangemaakt om de betrouwbaarheid van de scores te vergroten (zie bijlage II). De resultaten van de scores op deze vragen zijn weergegeven in onderstaande grafiek.
16
Patiënteninbreng en -informatie Beleid na myocardinfarct Acuut myocardinfarct met ST-segm. Acuut myocardinfarct zonder ST-segm. Hartrevalidatie Acuut coronair syndroom Diagnostiek, behandeling en zorg beroerte Implementatieplan richtlijnen diabetes Acute ontregeling diabetes Diabetische Nefropathie Diabeteseducatie Diabetes mellitus type 2 Diagnostiek en behandeling dementie Ketenzorg COPD Medicamenteuze therapie van COPD Palliatieve zorg voor mensen met COPD Chronisch hartfalen – 2002 Chronisch hartfalen – 2009 Astma bij kinderen – 2006 Astma bij volwassenen Acuut ernstig astma Astma bij kinderen – 2007 Astma en COPD 'Community-acquired' pneumonie Acuut hoesten Pneumokokkose Recidiverende lagere-luchtweginfecties Therapie thuis opgelopen pneumonie Aspecifieke lage rugklachten Lumbosacraal radiculair syndroom Mammacarcinoom Niet-kleincellig longcarcinoom Kleincellig bronchuscarcinoom Coloncarcinoom Erfelijke darmkanker Rectumcarcinoom Heup- en knieartrose Infectieprev. ziekenhuizen pandemie H1N1 Influenza Influenza en influenzavaccinatie Influenzapandemie Influenza bedrijfsarts Stoornissen gebruik alcohol Depressie – 2005 Depressie – 2009 (incl. 2005) Prostaatcarcinoom Reumatoïde arthritis Medic. zorg gedetineerde verslaafden Diabetische retinopathie Verwijzing slechtzienden en blinden Oogonderzoek bij beeldschermwerkers Opsporing visuele stoornissen 0-19 jr. Refractie-afwijkingen Slechthorendheid Slechthorendheid verst. gehandicapten Vroege opsporing gehoorstoornissen 0-19 jr. Preventie beroepsslechthorendheid Audiologieboek Suïcidaliteit van begin tot eind Verzoek hulp zelfdoding psych. patiënten Angststoornissen bij volwassenen Ziekte van Parkinson Varices
0%
20%
17
40%
60%
80%
100%
Wat hierbij opvalt is enerzijds de lage score voor veel richtlijnen met een aantal uitschieters voor richtlijnen waarbij het belang van patiëntenparticipatie voor de zorgverlening expliciet erkend wordt, zoals in het geval van de geestelijke gezondheidszorg. Het Trimbos Instituut staat erom bekend dat zij relatief veel tijd en energie investeert in het betrekken van cliënten bij richtlijnontwikkeling, maar ook het CBO besteedt hier vaak wel aandacht aan. Zelfs als patiënten en cliënten zijn betrokken bij de richtlijn, leidt dat er echter slechts zelden toe dat patiënteninbreng ook expliciet in richtlijnen terug is te vinden, bijvoorbeeld in de vorm van een aangepaste aanbeveling. Dit wil niet per definitie zeggen dat de inbreng van patiënten geen invloed heeft gehad, maar wel dat het expliciteren van patiëntenkennis moeilijk is te combineren met de methode van evidence-‐based richtlijnontwikkeling en dat deze kennis dus maar moeilijk zichtbaar wordt in de richtlijn. Ook wil een lage score niet zeggen dat een richtlijn niet patiëntgericht is: de verpleegkundige richtlijn Suïcidaliteit van begin tot eind is door de Ivonne van de Ven stichting (een patiëntenorganisatie) bekroond maar scoort laag op de inzet van formele methoden van patiëntenparticipatie.
3.2) Gebruikersinbreng Ook voor het onderwerp gebruikersinbreng hebben wij vragen toegevoegd aan het AGREE domein ‘Betrokkenheid van belanghebbenden’. De vraag over gebruikers die al in AGREE te vinden is, is: 7. De richtlijn is getest onder de beoogde gebruikers. Hieraan hebben wij de volgende vragen toegevoegd: 7a. Testuitkomsten zijn opgenomen in de richtlijn. 7b. Er is aandacht voor de toegankelijkheid van de richtlijn voor verschillende gebruikers. Ook voor deze vragen zijn inhoudelijke criteria aangemaakt om de betrouwbaarheid van de scores te vergroten (zie bijlage II). De resultaten van de scores op deze vragen zijn weergegeven in onderstaande grafiek.
18
Gebruikersinbreng Beleid na myocardinfarct Acuut myocardinfarct met ST-segm. Acuut myocardinfarct zonder ST-segm. Hartrevalidatie Acuut coronair syndroom Diagnostiek, behandeling en zorg beroerte Implementatieplan richtlijnen diabetes Acute ontregeling diabetes Diabetische Nefropathie Diabeteseducatie Diabetes mellitus type 2 Diagnostiek en behandeling dementie Ketenzorg COPD Medicamenteuze therapie van COPD Palliatieve zorg voor mensen met COPD Chronisch hartfalen – 2002 Chronisch hartfalen – 2009 Astma bij kinderen – 2006 Astma bij volwassenen Acuut ernstig astma Astma bij kinderen – 2007 Astma en COPD 'Community-acquired' pneumonie Acuut hoesten Pneumokokkose Recidiverende lagere-luchtweginfecties Therapie thuis opgelopen pneumonie Aspecifieke lage rugklachten Lumbosacraal radiculair syndroom Mammacarcinoom Niet-kleincellig longcarcinoom Kleincellig bronchuscarcinoom Coloncarcinoom Erfelijke darmkanker Rectumcarcinoom Heup- en knieartrose Infectieprev. ziekenhuizen pandemie H1N1 Influenza Influenza en influenzavaccinatie Influenzapandemie Influenza bedrijfsarts Stoornissen gebruik alcohol Depressie – 2005 Depressie – 2009 (incl. 2005) Prostaatcarcinoom Reumatoïde arthritis Medic. zorg gedetineerde verslaafden Diabetische retinopathie Verwijzing slechtzienden en blinden Oogonderzoek bij beeldschermwerkers Opsporing visuele stoornissen 0-19 jr. Refractie-afwijkingen Slechthorendheid Slechthorendheid verst. gehandicapten Vroege opsporing gehoorstoornissen 0-19 jr. Preventie beroepsslechthorendheid Audiologieboek Suïcidaliteit van begin tot eind Verzoek hulp zelfdoding psych. patiënten Angststoornissen bij volwassenen Ziekte van Parkinson Varices
0%
20%
19
40%
60%
80%
100%
De scores voor gebruikersinbreng zijn substantieel lager dan die voor patiënteninbreng. Slechts 30% van de richtlijnen heeft een score van >20% en alleen de richtlijn Hartrevalidatie komt boven de 35% uit. Hierbij dient opgemerkt te worden dat veel gebruikersinbreng
plaatsvindt
tijdens
de
werkgroepsbijeenkomsten
van
richtlijnontwikkelaars waarin gebruikers vertegenwoordigd zijn en ook door de beoordeling door externe experts. Maar het betrekken van gebruikers tijdens het formuleren van de richtlijn is iets heel anders dan het uitvoeren van een test in de praktijk en het verwerken van de testresultaten in de richtlijn of de commentaarronde. Hoewel een praktijktoets van groot belangrijk lijkt om te komen tot toepasbare richtlijnen, wordt een score op dit subdomein van meer de 30% door nog geen 10% van de richtlijnen gehaald. De lage scores op vraag 7 zijn niet kenmerkend voor Nederland maar zijn internationaal telkens weer aangetroffen. Dit heeft ertoe geleid dat bij de herziening van het AGREE instrument dit de enige vraag is die is verwijderd in AGREE II. Een van de betrokken ontwikkelaars van AGREE en AGREE II, Jako Burgers (JB), lichtte dit in een interview als volgt toe: “Één item is afgevallen dat is de pilot test, die scoort namelijk altijd laag, dat differentieert nauwelijks. Hij is wel opgenomen in de toelichting van een ander item, maar het is geen verplichte onderdeel meer. En er is één item bijgekomen, het beoordelen van de evidence. Eigenlijk hebben we een stap gemist in [de eerste versie van] het instrument: we zeggen iets over de databases, het zoeken, we zeggen iets over het selecteren, hoe dat je het expliciet moet doen, we zeggen iets over de afwegingen, maar niet over het beoordelen van de evidence. (JB)
Deze redenering is statistisch gezien begrijpelijk omdat een item dat onvoldoende differentieert wellicht niet veel toevoegt. Anderzijds maakt dit item wel inzichtelijk dat de pilot test, die wel eens van groot belang zou kunnen zijn om tot een toepasbare richtlijn te komen, in de praktijk nauwelijks wordt uitgevoerd. De aanpassing in AGREE II waarbij het beoordelen van de test op bruikbaarheid in de praktijk wordt vervangen door een verdere specificering van de beoordeling van evidence, leidt daardoor wellicht tot een beter gedifferentieerde score maar niet per se tot beter toepasbare richtlijnen.
20
3.3) Evidence en kennishiaten
Het onderwerp evidence en kennishiaten hebben wij op basis van bestaande vragen uit het AGREE domein ‘Methodologie’ beantwoordt. Dit domein is immers al goed gespecificeerd hoewel de vraag over het beoordelen van evidence uit AGREE II nog niet kon worden meegenomen. De vragen uit AGREE waarop wij dit onderdeel hebben gescoord zijn: 8. Er zijn systematische methoden gebruikt voor het zoeken naar wetenschappelijk bewijsmateriaal. 9. De criteria voor het selecteren van het wetenschappelijk bewijsmateriaal zijn duidelijk beschreven. 10. De gebruikte methoden om de aanbevelingen op te stellen zijn duidelijk beschreven. 12. Er bestaat een expliciet verband tussen de aanbevelingen en het onderliggende wetenschappelijk bewijsmateriaal. Voor deze vragen zijn de inhoudelijke criteria gehanteerd die in het AGREE instrument opgenomen zijn. De resultaten van de scores op deze vragen zijn weergegeven in onderstaande grafiek. AGREE bevat geen vragen over kennishiaten en er zijn twee manieren om kennishiaten te interpreteren: als de lacunes in de kennis die is opgenomen in de richtlijnen of als het door de richtlijnontwikkelgroep opgeleverde overzicht van kennishiaten. Aangezien de focus van deze studie ligt op de relatie tussen de ontwikkeling van richtlijnen en de bruikbaarheid ervan, en omdat dergelijke overzichten geen relatie tot de bruikbaarheid van richtlijnen hebben, is hier niet apart op gescoord. Het beoordelen van kennishiaten in richtlijnen zelf kan alleen door zeer goed ingevoerde experts gebeuren, en zelfs dan dient te worden nagegaan wat eventuele redenen waren voor het niet opnemen van bepaalde kennis. Hierover kunnen wij derhalve geen uitspraken doen.
21
Evidence en kennishiaten Beleid na myocardinfarct Acuut myocardinfarct met ST-segm. Acuut myocardinfarct zonder ST-segm. Hartrevalidatie Acuut coronair syndroom Diagnostiek, behandeling en zorg beroerte Implementatieplan richtlijnen diabetes Acute ontregeling diabetes Diabetische Nefropathie Diabeteseducatie Diabetes mellitus type 2 Diagnostiek en behandeling dementie Ketenzorg COPD Medicamenteuze therapie van COPD Palliatieve zorg voor mensen met COPD Chronisch hartfalen – 2002 Astma bij kinderen – 2006 Astma bij volwassenen Acuut ernstig astma Astma bij kinderen – 2007 Astma en COPD 'Community-acquired' pneumonie Acuut hoesten Pneumokokkose Recidiverende lagere-luchtweginfecties Therapie thuis opgelopen pneumonie Aspecifieke lage rugklachten Lumbosacraal radiculair syndroom Mammacarcinoom Niet-kleincellig longcarcinoom Kleincellig bronchuscarcinoom Coloncarcinoom Erfelijke darmkanker Rectumcarcinoom Heup- en knieartrose Infectieprev. ziekenhuizen pandemie H1N1 Influenza Influenza en influenzavaccinatie Influenzapandemie Influenza bedrijfsarts Stoornissen gebruik alcohol Depressie – 2005 Prostaatcarcinoom Reumatoïde arthritis Medic. zorg gedetineerde verslaafden Diabetische retinopathie Verwijzing slechtzienden en blinden Oogonderzoek bij beeldschermwerkers Opsporing visuele stoornissen 0-19 jr. Refractie-afwijkingen Slechthorendheid Slechthorendheid verst. gehandicapten Vroege opsporing gehoorstoornissen 0-19 Preventie beroepsslechthorendheid Audiologieboek Suïcidaliteit van begin tot eind Verzoek hulp zelfdoding psych. patiënten Angststoornissen bij volwassenen Ziekte van Parkinson Varices
0%
20%
40%
60%
80%
100%
22
Het eerste dat opvalt bij de scores op dit domein is dat 58% van de richtlijnen een score van ≥50% haalt. 29% van de richtlijnen scoort zelfs ≥80%. Deze hoge scores zeggen natuurlijk nog niets over hoe goed en passend de gebruikte evidence is, maar geven aan dat de procedures voor het zoeken, selecteren en expliciet gebruiken helder zijn ontwikkeld en op grote schaal worden toegepast. Zoals richtlijnonderzoekers hierover hebben opgemerkt: “The most widely used instrument to evaluate guideline quality does not examine a guidelines’ clinical content or its underlying evidence, but only evaluates the characteristics of its production process (AGREE Collaboration, 2003). In short, production procedures are increasingly important to legitimate guidelines.” (Knaapen et al. 2010, p. 691).
Gezien het uitvoerige proces van weging van evidence dat in werkgroepen van richtlijnontwikkelaars plaatsvindt, en gezien de grote tijdsinvestering die ontwikkelaars plegen om evidence te zoeken en analyseren, zou het ook niet realistisch zijn om een instrument als AGREE te gebruiken voor een inhoudelijke analyse van de gebruikte evidence. De scores blijven echter illustratief omdat zij goed laten zien dat het methodologische aspect van evidence-‐based richtlijnontwikkeling veruit het meest is doorontwikkeld – soms dus ten koste van meer praktijkgerichte aspecten als praktijktoetsen. Wat verder opvalt is dat sommige richtlijnen juist heel laag scoren. Dit blijkt eigenlijk altijd richtlijnen van een wat afwijkende aard te betreffen, zoals bijvoorbeeld de richtlijn voor bedrijfsartsen voor Astma en COPD, die meer een consensusinstrument is, de richtlijn Kleincellig bronchuscarcinoom die een web-‐based vorm heeft met vooral een kort overzicht voor verschillende fases zonder verdere toelichting, of de richtlijn Suïcidaliteit van begin tot eind die verpleegkundig is en die gebaseerd is op andere kennis.
23
3.4) Veiligheid
Het onderwerp veiligheid hebben wij geanalyseerd door binnen het domein ‘Methodologie’ aan de bestaande vraag: 11. Gezondheidswinst, bijwerkingen en risico’s zijn overwogen bij het opstellen van de aanbevelingen twee vragen toe te voegen: 11a.Er is expliciet gezocht naar veiligheidsrisico’s en mogelijke adverse events. 11b.Geïdentificeerde veiligheidsrisico’s en adverse events hebben meegewogen in het formuleren van de aanbevelingen. De resultaten van de scores op deze vragen zijn weergegeven in onderstaande grafiek.
24
Veiligheid Beleid na myocardinfarct Acuut myocardinfarct met ST-segm. Acuut myocardinfarct zonder ST-segm. Hartrevalidatie Acuut coronair syndroom Diagnostiek, behandeling en zorg beroerte Implementatieplan richtlijnen diabetes Acute ontregeling diabetes Diabetische Nefropathie Diabeteseducatie Diabetes mellitus type 2 Diagnostiek en behandeling dementie Ketenzorg COPD Medicamenteuze therapie van COPD Palliatieve zorg voor mensen met COPD Chronisch hartfalen – 2002 Chronisch hartfalen – 2009 Astma bij kinderen – 2006 Astma bij volwassenen Acuut ernstig astma Astma bij kinderen – 2007 Astma en COPD 'Community-acquired' pneumonie Acuut hoesten Pneumokokkose Recidiverende lagere-luchtweginfecties Therapie thuis opgelopen pneumonie Aspecifieke lage rugklachten Lumbosacraal radiculair syndroom Mammacarcinoom Niet-kleincellig longcarcinoom Kleincellig bronchuscarcinoom Coloncarcinoom Erfelijke darmkanker Rectumcarcinoom Heup- en knieartrose Infectieprev. ziekenhuizen pandemie H1N1 Influenza Influenza en influenzavaccinatie Influenzapandemie Influenza bedrijfsarts Stoornissen gebruik alcohol Depressie – 2005 Depressie – 2009 (incl. 2005) Prostaatcarcinoom Reumatoïde arthritis Medic. zorg gedetineerde verslaafden Diabetische retinopathie Verwijzing slechtzienden en blinden Oogonderzoek bij beeldschermwerkers Opsporing visuele stoornissen 0-19 jr. Refractie-afwijkingen Slechthorendheid Slechthorendheid verst. gehandicapten Vroege opsporing gehoorstoornissen 0-19 Preventie beroepsslechthorendheid Audiologieboek Suïcidaliteit van begin tot eind Verzoek hulp zelfdoding psych. patiënten Angststoornissen bij volwassenen Ziekte van Parkinson Varices
0%
20%
25
40%
60%
80%
100%
De uitkomsten voor het onderwerp veiligheid behoren tot de verrassendste bevindingen. Hoewel ook hier de scores alleen iets zeggen over de gevolgde procedure in plaats van over de inhoudelijke kwaliteit en de volledigheid van de rol van veiligheid bij de aanbevelingen, is het toch opvallend dat 66% van de richtlijnen een score van ≥60% halen. Het onderwerp veiligheid lijkt dus een belangrijke rol te spelen bij richtlijnontwikkeling. Dit is deels te verklaren door de grote aandacht die er sinds de millenniumwende is uitgegaan naar dit onderwerp en door het feit dat deze aandacht ook een rol heeft gespeeld bij het uitvoeren van klinisch onderzoek. Dit laatste is wellicht minder het geval voor andere onderwerpen die ook al lang in de belangstelling staan maar die organisatorisch complexer zijn, zoals samenwerking en taakherschikking. Maar daarnaast zijn de hoge scores vooral te verklaren doordat er wellicht niet overal verwezen wordt naar checklists en andere veiligheidsinstrumenten, maar er wel telkens veiligheidsaspecten worden besproken omdat veiligheid nu eenmaal een integraal deel van zorgverlening is. De hoge scores voor het onderwerp veiligheid duiden dus niet alleen op het opnemen van nieuwe veiligheidsrisico’s in reactie op rapporten als To Err is Human (Committee on Quality of Health Care in America 2000) en Crossing the Quality Chasm (Committee on Quality of Health Care in America 2001), maar vooral ook op de veiligheidsafwegingen die al inherent zijn aan zorgwerk voordat veiligheid als aparte kwestie op de agenda verscheen.
3.5) Samenwerkingsafspraken en organisatie van zorg
Het onderwerp samenwerkingsafspraken en organisatie van zorg als subdomein van ‘Toepassing’, hebben wij onderzocht door aan de bestaande AGREE vraag: 19. De mogelijke organisatorische belemmeringen bij het toepassen van de aanbeveling zijn besproken. de volgende vragen toe te voegen: 19a. Er is expliciet aandacht voor benodigde samenwerkingsafspraken. 19b. Er is expliciet aandacht voor taakherschikkingsmogelijkheden. Hoewel details over de invulling van taakherschikking natuurlijk vaak in de praktijk moeten worden ingevuld, is het wel mogelijk om in richtlijnen uitspraken te doen over de mogelijkheden hiertoe, waardoor de haalbaarheid van bijvoorbeeld arbeidsintensieve aanbevelingen vergroot wordt. De resultaten van de scores op deze vragen zijn weergegeven in onderstaande grafiek.
26
Samenwerkingsafspraken/organisatie van zorg Beleid na myocardinfarct Acuut myocardinfarct met ST-segm. Acuut myocardinfarct zonder ST-segm. Hartrevalidatie Acuut coronair syndroom Diagnostiek, behandeling en zorg beroerte Implementatieplan richtlijnen diabetes Acute ontregeling diabetes Diabetische Nefropathie Diabeteseducatie Diabetes mellitus type 2 Diagnostiek en behandeling dementie Ketenzorg COPD Medicamenteuze therapie van COPD Palliatieve zorg voor mensen met COPD Chronisch hartfalen – 2002 Chronisch hartfalen – 2009 Astma bij kinderen – 2006 Astma bij volwassenen Acuut ernstig astma Astma bij kinderen – 2007 Astma en COPD 'Community-acquired' pneumonie Acuut hoesten Pneumokokkose Recidiverende lagere-luchtweginfecties Therapie thuis opgelopen pneumonie Aspecifieke lage rugklachten Lumbosacraal radiculair syndroom Mammacarcinoom Niet-kleincellig longcarcinoom Kleincellig bronchuscarcinoom Coloncarcinoom Erfelijke darmkanker Rectumcarcinoom Heup- en knieartrose Infectieprev. ziekenhuizen pandemie H1N1 Influenza Influenza en influenzavaccinatie Influenzapandemie Influenza bedrijfsarts Stoornissen gebruik alcohol Depressie – 2005 Depressie – 2009 (incl. 2005) Prostaatcarcinoom Reumatoïde arthritis Medic. zorg gedetineerde verslaafden Diabetische retinopathie Verwijzing slechtzienden en blinden Oogonderzoek bij beeldschermwerkers Opsporing visuele stoornissen 0-19 jr. Refractie-afwijkingen Slechthorendheid Slechthorendheid verst. gehandicapten Vroege opsporing gehoorstoornissen 0-19 Preventie beroepsslechthorendheid Audiologieboek Suïcidaliteit van begin tot eind Verzoek hulp zelfdoding psych. patiënten Angststoornissen bij volwassenen Ziekte van Parkinson Varices
0%
20%
27
40%
60%
80%
100%
Wat bij dit onderwerp met name opvalt is de enorme spreiding van de scores. Hoewel alleen het Implementatieplan richtlijnen diabetes echt overtuigend (en te verwachten – het is immers een implementatieplan) hoog scoort op dit onderwerp, zijn er meer richtlijnen die dit onderwerp meenemen, zonder dat veel richtlijnen dit onderwerp echt uitgebreid behandelen. Voor een deel komt dit doordat er een aparte serie standaarden is waarin samenwerking tussen eerste een tweede lijn is afgedekt: de LESA’s. Ook zijn organisatorische beperkingen eerder opgenomen dan taakherschikking, behalve bij richtlijnen als die voor Parkinson, waarin de rol van de parkinsonverpleegkundige een vrij centrale plek inneemt.
3.6) Doelmatigheid Ook doelmatigheid vormt een onderdeel van het domein ‘Toepassing’ en hierbij hebben wij aan de bestaande AGREE vraag: 20. De mogelijke kostenimplicaties van het toepassen van de aanbevelingen zijn overwogen. vier vragen toegevoegd: 20a. De kosteneffectiviteitvraag is helder geformuleerd. 20b. De uitkomstmaten zijn adequaat geïdentificeerd, gemeten en gewaardeerd. 20c. Alle relevante kosten voor de alternatieven zijn gemeten. 20d. Er is expliciet aandacht voor de financiële implicaties bij het gebruik van medische technologie (kosten en baten) Voor deze vragen zijn inhoudelijke criteria aangemaakt om de betrouwbaarheid van de scores te vergroten (zie bijlage II). Deze vragen hebben echter een gelaagdheid ten opzichte van elkaar: als op vraag 20 een score van 1 is behaald, zullen ook de vier vervolgvragen slecht scoren. Daarom hebben wij vraag 20 gezien als een conditionele (ja/nee) vraag voor de beantwoording van de overige vragen. In slechts een derde van de gevallen hebben kostenimplicaties dus überhaupt expliciet een rol gespeeld bij het vaststellen van de richtlijn. Dit wil natuurlijk niet zeggen dat
28
kostenafwegingen geen informele rol spelen bij de overige 67%: vaak worden tijdens richtlijnontwikkelbijeenkomsten kosten wel degelijk meegenomen als praktijkkennis van professionals of om te anticiperen op de politieke haalbaarheid van een richtlijn (Zuiderent-‐ Jerak 2009). Hierdoor is het mogelijk dat richtlijnen vaak zonder expliciet aandacht aan kostenaspecten te besteden, toch geen financieel onhaalbare of onverstandige aanbevelingen doen. Maar evengoed worden kostenoverwegingen soms juist bewust buiten beschouwing gelaten, zeker in afwezigheid van harde evidence over kosteneffectiviteit, om de positie van een bepaalde beroepsgroep te versterken. Dit lijkt bijvoorbeeld te zijn gebeurd bij aanbevelingen in de CBO beroerte richtlijn voor de substantiële inzet van logopedisten. Daar zijn aanbevelingen die in de vigerende zorgpraktijk zowel financieel als praktisch onhaalbaar waren juist wel opgenomen om hiermee deze beroepsgroep die weinig macht heeft te ondersteunen en ervoor te zorgen dat logopedisten meer tijd voor deze patiënten krijgen (Berns 2010). Hoe dan ook blijken kostenoverwegingen een weinig expliciete rol te spelen bij richtlijnontwikkeling. Van de richtlijnen die wel expliciet aandacht besteden aan kostenaspecten, zijn de scores op vragen 20a-‐d over het opnemen van kosteneffectiviteitsaspecten weergegeven in onderstaande grafiek:
29
Doelmatigheid Beleid na myocardinfarct Acuut myocardinfarct met ST-segm. Hartrevalidatie Diagnostiek, behandeling en zorg beroerte Diabeteseducatie Diagnostiek en behandeling dementie Chronisch hartfalen – 2002 Aspecifieke lage rugklachten Niet-kleincellig longcarcinoom Coloncarcinoom Erfelijke darmkanker Rectumcarcinoom Heup- en knieartrose Influenza bedrijfsarts Stoornissen gebruik alcohol Depressie – 2005 Prostaatcarcinoom Reumatoïde arthritis Opsporing visuele stoornissen 0-19 jr. Ziekte van Parkinson 0%
20%
40%
60%
80%
100%
Ook hier blijkt dat voor vrijwel alle richtlijnen geldt dat er maar in zeer beperkte mate rekening is gehouden met kosteneffectiviteit en doelmatigheid. De enige uitzondering is de Parkinson richtlijn die tot een score van 75% komt. De rest komt niet hoger uit dan 33%.
30
3.7) Medische technologie
Het onderwerp medische technologie heeft geen plek binnen AGREE. Om dit onderwerp toch te kunnen onderzoeken hebben wij de volgende vragen aan het AGREE instrument toegevoegd: 24. Er is expliciet aandacht voor de mogelijkheid medische technologie toe te passen bij het uitvoeren van de aanbevelingen. 25. Er is expliciet aandacht voor de implicaties voor patiënten bij het gebruik van medische technologie. 26. Er is expliciet aandacht voor de implicaties voor professionals bij het gebruik van medische technologie. 27. Er is expliciet aandacht voor de implicaties voor patiëntveiligheid bij het gebruik van medische technologie. Voor deze vragen zijn inhoudelijke criteria aangemaakt om de betrouwbaarheid van de scores te vergroten (zie bijlage II). De resultaten van de scores op deze vragen zijn weergegeven in onderstaande grafiek. De resultaten betreffen niet de geneesmiddelen. Hoewel sommige definities van medische technologie ook geneesmiddelen en behandelmethoden omvatten, maken wij een onderscheid tussen geneesmiddelen en medische technologie omdat de scores anders onvoldoende onderscheidend zijn: geneesmiddelen spelen immers bij vrijwel alle behandelingen een rol, terwijl de items hier meer voorkwamen uit de vraag of door inzet van een bepaalde medische technologie een behandeling wellicht doelmatiger en veiliger zou zijn dan bij de gangbare behandeling. Onder medische technologie verstaan wij daarmee zaken als hulpmiddelen, diagnostische technologie, implantaten, monitoring systemen en informatietechnologie.
31
Medische technologie Acuut myocardinfarct met ST-segm. Hartrevalidatie Diagnostiek, behandeling en zorg beroerte Acute ontregeling diabetes Diabeteseducatie Diagnostiek en behandeling dementie Medicamenteuze therapie van COPD Chronisch hartfalen – 2002 Astma bij kinderen – 2006 Acuut ernstig astma Astma en COPD Acuut hoesten Recidiverende lagere-luchtweginfecties Aspecifieke lage rugklachten Mammacarcinoom Kleincellig bronchuscarcinoom Erfelijke darmkanker Heup- en knieartrose Influenza Influenzapandemie Stoornissen gebruik alcohol Depressie – 2009 (incl. 2005) Reumatoïde arthritis Diabetische retinopathie Oogonderzoek bij beeldschermwerkers Refractie-afwijkingen Slechthorendheid verst. gehandicapten Preventie beroepsslechthorendheid Suïcidaliteit van begin tot eind Angststoornissen bij volwassenen Varices
0%
20%
40%
32
60%
80%
100%
Ondanks de toenemende aandacht voor medische technologie bij behandelingen en de vermeende mogelijkheden voor innovatie en doelmatigheidswinst, speelt medische technologie een beperkte rol in de onderzochte richtlijnen. 58% van de richtlijnen haalt een score van ≤20% en slechts 11% overtreft de 50%. Hiermee lijkt ook dit onderdeel maar in zeer beperkte mate mee te worden genomen bij richtlijnontwikkeling.
3.8) Kanttekeningen bij uitkomsten Gezien de zorgvuldigheid waarmee de AGREE werkgroep ervoor waakt om de scores als een kwaliteitsoordeel te zien, willen wij ook hier benadrukken dat een hogere score niet per definitie een betere richtlijn betekent. Hiervoor moet men immers eerst aangeven wat men onder ‘beter’ verstaat en dat is niet altijd hetzelfde als ‘volledig’. Bovendien zeggen de scores vaak iets over specifieke aanbevelingen, in plaats van over de richtlijn in zijn totaliteit. Scores zijn dan ook van toepassing op onderdelen van de richtlijn, maar als voor sommige aanbevelingen kostenoverwegingen of mogelijkheden voor taakherschikking etc. wel zijn meegenomen maar voor andere niet, dan is dit niet terug te zien in de scores, die een meer procedureel dan inhoudelijk beeld geven. Ook wekt de score in percentages al gauw de indruk dat een hogere score nastrevenswaardig is, terwijl in de praktijk van richtlijnontwikkeling vaak bepaalde aspecten welbewust worden weggelaten – bijvoorbeeld om tot een richtlijn te komen die op een paar hardnekkige knelpunten gericht is. Ook is er discussie onder richtlijnontwikkelaars over bijvoorbeeld het belang van het in alle gevallen betrekken van alle professionals of van patiënten. Door hier keuzes in te maken kiezen ontwikkelgroepen soms bewust voor een ontwikkeltraject dat een lagere AGREE score op zal leveren. Wij komen hier later op terug als we de rol bespreken die patiënten toebedeeld kregen bij de ontwikkeling van sommige oncologische richtlijnen (zie par. 5.2). En het omgekeerde komt ook voor: het AGREE instrument wordt in toenemende mate gebruikt als een normerend in plaats van een evaluerend instrument. In het geval van de richtlijn Parkinson gaat dit zelfs zo ver dat AGREE als leidraad is gebruikt voor de ontwikkeling van de richtlijn. Zoals in de richtlijn te lezen staat: De richtlijn is ontwikkeld met de AGREE criteria als uitgangspunt. Het AGREE instrument is een algemeen hulpmiddel voor richtlijnmakers en –gebruikers dat een raamwerk biedt om de kwaliteit van richtlijnen te beoordelen. Het instrument
33
beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal halen. Achterliggende gedachte hierbij is dat een richtlijn die voldoet aan de AGREE criteria a priori grotere kansen heeft op succesvolle implementatie. Als laatste check is de conceptrichtlijn aan de AGREE criteria getoetst door twee onafhankelijke medewerkers van IQ healthcare en van LEVV. Waar beide beoordelaars het niet eens waren, is gediscussieerd tot overeenstemming is bereikt. Indien nodig werd een derde beoordelaar geraadpleegd. Waar nodig zijn onderdelen van de richtlijn aangepast zodat de richtlijn optimaal voldoet aan de AGREE criteria.
Vervolgens is het integrale AGREE instrument opgenomen in de bijlage van de richtlijn, waardoor het dus gebruikt is als leidraad, als evaluatie-‐instrument en als referentiepunt voor de lezer. Ook bleken sommige respondenten in deze studie bijzonder geïnteresseerd in de scores van de richtlijn waarbij zij betrokken waren en wanneer zij zagen dat ze op een bepaald onderdeel laag scoorden, gaven ze soms aan dat ze bepaalde zaken wel deden maar dat simpelweg niet hadden vermeld in de richtlijn, en dat toch nog overwogen aan te passen voor de definitieve versie of opmerkten dat ze hier in de toekomst nog meer rekening mee zouden houden. Het is daarmee natuurlijk ten zeerste de vraag wat een hoge score zegt over de kwaliteit van de richtlijn, met name omdat de ontwikkelaars zelf aangeven dat zij het doel van AGREE weliswaar zien als “het bieden van een raamwerk om de kwaliteit van klinische richtlijnen te beoordelen.” (The AGREE Collaboration 2001b) maar tevens opmerken: “De zes domeinscores zijn onafhankelijk en dienen niet te worden opgeteld tot één kwaliteitsscore. Hoewel de domeinscores nuttig kunnen zijn om richtlijnen te vergelijken en om te beslissen welke richtlijn al dan niet aan te bevelen, is het niet mogelijk om drempelwaarden vast te stellen die ‘goede’ of ‘slechte’ richtlijnen aanduiden.”
De ontwikkelaars lijken hierbij dus twee enigszins tegenstrijdige boodschappen af te geven: enerzijds is het instrument een instrument om de kwaliteit van richtlijnen te beoordelen, maar anderzijds wordt voorzichtigheid bepleit met te harde uitspraken over de kwaliteit van de richtlijn op basis van de scores. In de praktijk wordt het instrument door ontwikkelaars in toenemende mate gezien als een kwaliteitsnorm waar richtlijnen aan moeten voldoen, en in meerdere interviews gaven respondenten hetzelfde aan als Sonja Kersten van het VIKC: “wij zorgen ook echt dat [de richtlijnen] AGREE-‐able zijn”. Andersom wil een lage score natuurlijk niet zeggen dat een item ook niet aan bod is geweest. Zoals de voorzitter van de richtlijnontwikkelgroep Suïcidaliteit van begin tot eind, Palske Zandstra (PZ), aangaf: “We hebben eigenlijk wel met de patiënten hierover gesproken, maar dat staat niet in de richtlijn. Maar dat is eigenlijk jammer. Ik gaf bijvoorbeeld aan de VU vaak colleges voor studenten over de opvang van suïcidepogers. Daar nam ik heel vaak patiënten mee
34
die een suïcidepoging gedaan hadden. En die werden dan geïnterviewd. En wij hadden ook heel vaak nagesprekken dus wij hadden best wel een idee wat voor mensen zelf belangrijk is. (...) Dat hadden we wel kunnen opblazen [in de richtlijn] natuurlijk met allerlei mooie verwijzingen. Want wij hebben ook best heel vaak op congressen over suïcide gesproken en zelfs met patiënten erbij, het mensen laten vertellen. (...) We hadden er natuurlijk veel beter in kunnen zetten hoe vaak dit dan allemaal niet besproken werd met verpleegafdelingen want dat is natuurlijk ook zo, maar dat is gewoon niet zo geformuleerd.” (PZ) 4
Gezien de focus van ontwikkelaars op het AGREE-‐able maken van de richtlijnen, dient zich de vraag aan in hoeverre richtlijnontwikkelaars zelf eigenlijk wel professioneel genoeg met standaarden omgaan. Goed professioneel handelen bestaat immers uit het toepassen van richtlijnen zonder deze blind te volgen. En gezien de beperkte mate van bewijs voor de AGREE criteria5, zou het omvormen van de criteria tot een norm wel eens een problematisch kunnen zijn. Gezien deze kanttekeningen willen wij waken voor kwaliteitsoordelen over de onderzochte richtlijnen op basis van de behaalde scores: een hogere score is nog geen beter toepasbare richtlijn en daarom dient terughoudendheid te worden betracht bij het trekken van conclusies op basis van de resultaten. Het lijkt eerder van belang om helder te krijgen wat de redenen zijn waarom bepaalde elementen wel of niet zijn opgenomen in richtlijnen en in hoeverre dat problematisch is. Hiertoe is het van belang helder te hebben wat er onder een goede richtlijn wordt verstaan en welke doelen richtlijnen zouden moeten dienen. Juist hierover is echter nog geen duidelijkheid en dit leidt tot een spraakverwarring die wij zullen adresseren om vervolgens te laten zien dat verschillende definities over het doel en de kwaliteit van richtlijnen tot heel andere aanbevelingen leiden om te komen tot toepasbare richtlijnen.
4
Citaten uit interviews zijn gecorrigeerd op kenmerken van spreektaal om de leesbaarheid te vergroten. Hierbij is de inhoud van de citaten onveranderd gebleven. 5 Zoals het AGREE instrument hierover aangeeft: “De meeste criteria van het AGREE Instrument zijn meer gebaseerd op theoretische aannames dan op empirisch bewijsmateriaal. Ze zijn vooral ontwikkeld op basis van discussies tussen onderzoekers afkomstig uit verscheidene landen met uitgebreide kennis en ervaring op het gebied van richtlijnen.” (The AGREE Collaboration 2001b, pg. 1)
35
36
4) Spraakverwarring over evidence-‐based richtlijnontwikkeling
In dit hoofdstuk gaan wij in op enkele onduidelijkheden in de praktijk van richtlijnontwikkeling die voortkomen uit verschillende aannames over wat richtlijnen (zouden moeten) zijn. Deze onduidelijkheden dragen ertoe bij dat respondenten signaleren dat er spraakverwarring ontstaat die bestaat uit twee elementen: ten eerste zijn er verschillende ideeën over hoe eenduidig evidence is en wat de rol van klinische evidence is bij de ontwikkeling evidence-‐based richtlijnen. Ten tweede heersen er verschillende opvattingen over in hoeverre het niet volgen van richtlijnen op zichzelf een probleem vormt of vaak juist een cruciaal element van goede, patiëntgerichte zorgverlening uitmaakt. Deze twee elementen werken wij hieronder uit, om daarna aan te geven tot welke consequenties zij leiden voor praktijken van richtlijnontwikkeling. Voor deze analyse maken wij met name gebruik van de afgenomen interviews.
4.1) Onduidelijkheid over de eenduidigheid van kennis 4.1.1) Van consensus naar evidence? De ontwikkeling van richtlijnen voert in Nederland terug tot begin jaren ’80. In overeenstemming met internationale praktijken zoals het Consensus Development Program van het National Institute of Health in de Verenigde Staten, kende de eerste richtlijnen een sterk consensusgericht karakter. Dit veranderde in de loop van de jaren ’90 nadat vrijwel tegelijkertijd de Cochrane Collaboration werd opgericht, er een nieuw paradigma voor de geneeskunde werd uitgeroepen door de Evidence-‐based Medicine Working Group (1992) en de Gezondheidsraad zijn invloedrijke rapport Medisch Handelen op een Tweesprong publiceerde (1991). Door deze ontwikkelingen nam richtlijnontwikkeling een vlucht en was zij in toenemende mate evidence-‐based. Daarom wordt vaak gesproken van de verschuiving van consensus-‐based naar evidence-‐based richtlijnen. Het idee dat het hier een verschuiving betrof, is echter om een aantal redenen omstreden. De niet te onderschatten rol van consensus binnen de ontwikkeling van evidence-‐based richtlijnen vormde dan ook een terugkerend thema in de interviews. Een van de geïnterviewde richtlijnexperts zei hier bijvoorbeeld over: “Wat ik vertelde in mijn proefschrift is: een evidence-‐based richtlijn ontwikkelen kan niet worden gedaan zonder consensus. Je hebt de consensus nog steeds nodig, omdat de
37
evidence niet volledig is of tegenstrijdig is. Bij richtlijnen heb je bij uitstek experts nodig die over de evidence praten, en die daar een bepaalde keuze in maken. Een tweede ontwikkeling is dan de keuzes, en ook de hardheid van het bewijs, expliciet te maken.” (JB)
Er zijn in de richtlijnontwikkeling in Nederland ook keuzes gemaakt die ertoe hebben bijgedragen dat de relatie tussen evidence-‐ en consensus-‐based niet gezien werd als tegenstelling. Een van de richtlijnontwikkelaars van het eerste uur, Niek Klazinga (NK), merkt hierover op: “Zo gaandeweg ging het niet meer over consensus, het ging over evidence. En Nederland was toen een van de landen die heel bewust die evidence geïncorporeerd heeft in de bestaande consensusmethodiek. Dus we hebben niet gezegd: ‘we heffen die werkgroepen op’, maar we gaan met die werkgroepen dat bewijs doorakkeren. We werden eerst voor gek versleten; dat was niet evidence based en wij waren te soft. Ik ben nog steeds blij dat we het [opheffen van werkgroepen] niet gedaan hebben want anders technocratiseer je [richtlijnontwikkeling] enorm.” (NK)
Ook uit sociaalwetenschappelijk onderzoek naar richtlijnontwikkeling blijkt dat de historie geen lineaire ontwikkeling betreft van consensus-‐ naar evidence-‐based richtlijnen: evidence speelde natuurlijk ook een rol bij de ontwikkeling van consensusrichtlijnen en consensus elementen spelen nog steeds een belangrijke rol bij het ontwikkelen van evidence-‐based richtlijnen (Moreira 2005; Knaapen et al. 2010). Echter, de plek en status van consensus is wel sterk veranderd en in de praktijk staan evidence en consensus vaak op gespannen voet. Zoals de projectleider van de multidisciplinaire richtlijn suïcidaliteit Geurt van de Glind (GvdG) hierover opmerkt: “Een element dat [bij richtlijnontwikkeling] lastig is, is de spraakverwarring die ontstaat door de naamgeving van evidence-‐based richtlijnontwikkeling; de EBRO methode. En volgens mij is dat semantisch een groot probleem. (...) Evidence-‐based richtlijnontwikkeling staat in de boeken beschreven als richtlijnen die zich baseren op de beste beschikbare kennis, waarbij kennis bestaat uit drie onderdelen: wetenschappelijke kennis, professionele kennis en ervaringskennis. En die drie zijn in feite gelijk en moeten uiteindelijk tot aanbevelingen leiden. En Sackett6 heeft die driedeling wel heel mooi bedacht, en zo moet het ook, alleen in de beleving van veel lezers en in de beleving van veel makers en betrokkenen gaat het om evidence. En dat betekent dat velen daar ophouden. Ik zou heel graag de verwachtingen tot reële proporties terugbrengen en daar ook een aantaal ontwerpfouten uithalen. Want we blijven Sackett en de EBRO methodiek heilig verklaren. Het is ook lastig om dat om te gooien want langzamerhand raken we gewend aan dat jargon, maar daar zitten wel een paar onhebbelijkheden in.” (GvdG)
De gevolgen van deze spraakverwarring zijn terug te zien in de sterk verschillende scores voor domeinen waar wel of geen uitgebreide evidence-‐base voor beschikbaar is: domeinen waarvoor minder evidence voorhanden is scoren allen slechter, terwijl een zwakkere basis
6
Verwijzend naar het werk van de ‘McMaster groep’ van onderzoekers onder leiding van David Sackett met publicaties als (Sackett and Rosenberg 1995; Sackett et al. 1996).
38
van kennis uit studies ook zou kunnen leiden tot een grotere aanspraak op professionele en ervaringskennis. Het lijkt er dus op dat waar evidence-‐based richtlijnontwikkeling zich met name richt op de technische robuustheid van wetenschappelijk bewijs en op de methodologische adequaatheid van de weging hiervan, consensusvorming zich eerder richt op praktijkkennis en de praktische en politieke haalbaarheid van een aanbeveling. Evidence-‐based richtlijnontwikkeling richt zich dus met name op de domeinen ‘wetenschap’ en ‘proces’ terwijl consensusvorming zich primair richt op ‘praktijk’ en ‘politiek’, terwijl je deze vier in de praktijk allemaal nodig hebt om tot goede aanbevelingen te komen.
Naar: (Moreira 2005)
Maar zoals gezegd speelt consensusvorming niet alleen een rol in de ervaringsgebaseerde inschatting van de praktische en politieke haalbaarheid van de conclusies uit studies; zij speelt ook een belangrijke rol bij het vaststellen van de kracht en relevantie van de evidentie zelf (Knaapen et al. 2010). Ondanks de belangrijke rol van consensusvorming bij de huidige praktijk van evidence-‐ based
richtlijnontwikkeling,
wordt
het
samenbrengen
van
de
verschillende
evaluatierepertoires in de praktijk bemoeilijkt. Dit komt doordat het belang van solide consensusvorming door richtlijnontwikkelaars wel onderschreven wordt maar tegelijkertijd heeft het instrumentarium voor richtlijnontwikkeling zich de afgelopen decennia sterk gericht heeft op de weging van evidentie in plaats van op de vorming van consensus. De RAND Delphi methode of andere consensusmethoden die centraal stonden in de richtlijnontwikkeling in de jaren ’80, spelen nu bij geen van de onderzochte 62 richtlijnen meer een rol7. Zelfs de organisatie die tot voor kort nog het meest gespecialiseerd was in het ontwikkelen van methoden voor het vormgeven van de considered judgement fase, het
7
Hoewel deze methode niet geheel in de vergetelheid is geraakt. Zo is zij bijvoorbeeld wel gebruikt bij het opstellen van de Richtlijn voor Richtlijnen (Regieraad Kwaliteit van Zorg 2010).
39
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) heeft deze focus ingeruild voor het werken met de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) methode. Deze overgang van een focus op repertoire voor de afwegingsfase naar het centraal stellen van het scoren van evidentie is kenmerkend voor de richtlijnontwikkeling in algemene zin en dat geldt ook voor het feit dat SIGN in haar besluit uit 2009 om met GRADE te gaan werken met geen woord meer over consensusmethodiek en considered judgement rept8. Coordinator richtlijnontwikkeling bij het VIKC, Sonja Kersten (SK), merkte op dat deze omslag bij SIGN te maken heeft met de internationale veranderingen in de richtlijnontwikkeling. “Ik denk dat er een hele grote politieke druk op hen heeft gelegen: de hele organisatie is veranderd en het is eigenlijk een soort kwaliteitsinstituut geworden, met een nieuwe top. En ik denk dat er van hogerhand is opgelegd: “goh, de rest van de wereld doet ook GRADE, SIGN is groot en, vanwege onze naambekendheid, moeten wij ook mee. Ik weet wel dat er vanuit de procesbegeleiders en de mensen die ik ken echt vanuit de praktijk, die vonden het allemaal heel erg jammer. Daar [met methoden voor considered judgement] zijn ze echt groot mee geworden.” (SK)
Niet overal worden bestaande methodieken even snel verruild voor GRADE. Een noemenswaardige uitzondering is het NHG. Zij willen de bestaande methodiek, waarbinnen veel ruimte is voor afweging, niet zomaar verruilen voor GRADE maar zij experimenteren wel met deze methode van evidence weging om te zien hoe die zich tot hun bestaande methode verhoudt. Zoals de coördinator standaardenontwikkeling van het NHG, Lex Goudswaard (LG), opmerkt: “Wij volgen die ontwikkelingen wel op de voet. We zijn er ook bij betrokken. Maar het is nog niet zo eenvoudig om zo’n methodiek van de ene op de andere dag in je hele proces in te bouwen. We zijn erg betrokken bij GRADE en zijn daar ook wat mee aan het experimenteren, maar het is niet zo’n eenvoudige methode. En wat je natuurlijk eigenlijk ook nooit weet – want GRADE zelf is eigenlijk niet goed wetenschappelijk onderzocht – wordt zo’n richtlijn er nou beter van? En de eindgebruiker, de huisarts en zijn patiënt, wat helpt het die praktiserend huisarts in zijn contact met de patiënt als wij ineens overstappen op GRADE, ik noem maar eens wat.” (LG)
Toch is het NHG gezien vanuit richtlijnontwikkelaars in bredere zin een uitzondering. Illustratief voor de algemene ontwikkeling is eerder een schema dat het CBO hanteert (zie figuur 1) waarbij expert opinion en considered judgement de enige vormen van kennis zijn die geen kwaliteitsoordeel behoeven, terwijl voor alle evidence een kwaliteitsoordeel wordt gevormd om het level of evidence vast te stellen.
8
http://www.sign.ac.uk/pdf/gradeprincipals.pdf
40
Figuur 1: Representatie richtlijnontwikkeling CBO9
Gezien de toegenomen focus op methodes voor het wegen van evidence blijkt de relatie tussen consensus-‐based en evidence-‐based richtlijnen complex te zijn: enerzijds erkennen richtlijnontwikkelaars en -‐onderzoekers dat consensusvorming nog steeds een grote rol speelt bij richtlijnontwikkeling. Anderzijds is het methodologische repertoire dat ervoor moet zorgen dat consensusvorming op een solide en niet arbitraire manier geschiedt, op de meeste plaatsen in onbruik geraakt terwijl de methodologische machinerie voor het wegen en graderen van evidence juist sterk is doorontwikkeld.
4.1.2) Onzekerheden in evidence Een van de onduidelijkheden die volgt uit de toegenomen focus op evidence is dat deze focus vaak gecombineerd wordt met het idee dat evidence zelf niet vol onzekerheden zit. De gouden standaard van de meta-‐review van RCT’s lijkt een zekerheid te bieden die door respondenten als problematisch wordt gezien, maar die wel bijdraagt aan de sterke focus op evidence in evidence-‐based richtlijnontwikkeling en –zorgverlening. Zoals de voorzitter
9
Afkomstig van: http://nhg.artsennet.nl/web/file?uuid=5db1ae8f-‐c7e8-‐4337-‐8bff-‐ 4cb6d6a3d015&owner=1cd46e61-‐fe57-‐4432-‐acf5-‐ e2a4b5f8fc03&contentid=71086&elementid=762732
41
van de subwerkgroep redactie van de richtlijn Parkinson, Teus van Laar (TvL), hierover opmerkt: “Dat merk ik bij assistenten ook, toevallig hadden we daar gisteren een gesprek over. Wat als je je niet houdt aan de evidence, wat doe je dan eigenlijk? Dat is een hele goede discussie. Er is een groep mensen die is er zo mee doordrenkt, die komen net uit een andere generatie, maar die denken dat daarna het handelen ophoudt. Die kunnen dan eenvoudig tegen een patiënt zeggen: ‘mevrouw we weten niet wat we moeten doen, dus we doen niets’. Dan vinden ze dat terecht, terwijl ik denk dat er enorme vernauwing van je blikveld en je handelingsruimte optreedt. (...) En het grote risico is dat mensen denken dat het geneeskundige handelen zich moet bepreken tot de evidence-‐based medicine. Er zijn eenvoudigweg een aantal categorieën die zich er niet voor lenen, die zullen nooit onderzocht kunnen worden, want de controle groep is niet te vinden, en die zal ook nooit ethisch gerechtvaardigd kunnen worden. Plus evidence is voor een groot deel gebiased. Evidence-‐based medicine is voor een deel pharmaceutical-‐based medicine, want wat is de grote evidence? De selectie van onderwerpen die zich blijkbaar lenen voor evidence, daar zit altijd geld achter. (...) Dus daar waar evidence voor is, zit blijkbaar een belang. Het is heel duidelijk dat de selectie van evidence vooral de input van buiten reflecteert.” (TvL)
Andersom geldt dit fenomeen ook: voor aspecten die cruciaal zijn voor het verlenen van goede zorg maar waarvoor deze externe belangen niet spelen, is vaak helemaal geen evidence beschikbaar. Een lid van de werkgroeplid van de richtlijn Diabetes mellitus type 2, Ferdinand van der Does (FvdD), gaf aan dat dit er bij deze richtlijn toe leidde dat er flink werk moest worden verzet om bepaalde aspecten toch een plek in de richtlijn te geven: “Ik heb me in die commissie heel erg hard gemaakt om er iets meer over levensstijl in te krijgen dan er in zat. Want de standaard is opgebouwd als een stappenplan maar ergens houdt het op. Namelijk bij vier keer insuline en tabletten. En ik weet uit de praktijk dat je dan met heel veel patiënten vast loopt. Dat je het dan nog niet goed krijgt. De sleutel ligt dan in hun levensstijl. Alleen, dat weten we al heel lang dat daar de sleutel ligt, alleen daar kunnen wij niet veel mee en er zijn geen farmaceutische belangen mee gemoeid. En het is iets wat de patiënt ook ontzettend moeilijk te veranderen vindt. Maar dat neemt niet weg dat de nadruk daar altijd op zou moeten blijven liggen. Hoe dan ook. En je kunt zoveel voorschrijven als je wil, maar uiteindelijk loop je toch vast als iemand niet een paar kilo kwijtraakt.” (FvdD)
Hierdoor blijkt het met name ook moeilijk om bijvoorbeeld organisatorische aspecten goed op te nemen, wat terug te zien was in de lage score over het onderwerp taakherschikking. Zoals een werkgroeplid van de Depressie richtlijn, Patrick Voskuilen (PV), aangeeft: “Als je merkt dat bepaalde groepen niet sterk genoeg staan in evidence. Dan zou het eigenlijk ook goed zijn om op een of andere manier daar een vervolg aan te geven. (...) Ik wilde eigenlijk nog onderzoek doen naar effectiviteit van een gedragstherapeutisch medewerker naast een psycholoog. Er is gewoon bewezen veel te weinig capaciteit bij psychotherapeuten, psychologen, om al die mensen die depressief zijn, en die baat zouden hebben bij een beroep op psychotherapie of cognitieve gedragstherapie te kunnen helpen. Dus waarom zou je niet andere mensen in zetten die dat ook kunnen?” (PV)
42
Dit onderzoek is echter maar lastig te realiseren. De onzekerheden binnen evidence zijn dus voor een deel ingegeven door het feit dat er bepaalde belangen zijn die in hoge mate vormen voor welke aspecten van zorg er wel of geen evidence is, maar ook kunnen uitkomsten van studies sterk uiteenlopen als er een langere of kortere onderzoeksperiode wordt gehanteerd. Zoals de projectleider van de richtlijn Depressie, Jolanda Meeuwissen (JM), aangaf speelt dit bijvoorbeeld bij het vergelijken van studies naar farmaceutische of psychotherapeutische behandelingen van depressie: “Wat wel speelde was het meenemen van de lange termijn effectiviteit. En dan blijkt dat psychotherapie toch effectiever is. Als je niet alleen naar de korte termijn kijkt en als je dan de vergelijking gaat maken met medicatie, dan heeft psychotherapie toch vaak de eerste voorkeur.” (JM)
Ook de secretaris van de Parkinsonrichtlijn, Marten Munneke (MM), geeft aan dat het centraal stellen van de evidence enerzijds vaak wordt verwacht, terwijl er eigenlijk andere vormen van passend bewijs nodig zijn om tot een goede richtlijn te komen: “Er is heel veel evidentie die zich niet op het hoogste niveau bevindt, maar wel interessant is en die je ook graag door wilt geven aan je collega’s. En dat is ook een hele belangrijk uitgangspunt geweest bij deze richtlijnen, dat we niet alleen kennis willen geven die 100% evidence based is, maar ook kennis waarvan mensen denken dat het waardevol is, maar niet het hoogste graad van evidentie heeft.” (MM)
In principe kan, zoals gezegd, zulke kennis ook wel meegenomen worden, maar het blijft lastig om dit een goede plek te geven gezien de spraakverwarring over de rol van evidence bij evidence-‐based richtlijnontwikkeling. Binnen de richtlijn Parkinson is deze spanning opgelost door hem op te delen in twee delen: een deel getiteld Op evidentie gebaseerde aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling en het deel Op expert opinie gebaseerde aanbevelingen voor de klinische praktijk. Het is veelzeggend dat ook waar men expliciet praktijkkennis een plaats in de richtlijn geeft, deze ontwikkelaars dat doen door de soorten kennis in verschillende delen onder te brengen. “In feite is [deel I] de richtlijn zoals men die verwacht. Daarnaast heb je nog het hele organisatorisch deel; dat is het deel van de richtlijn waarop men zit te wachten” (MM)
Deze oplossing van het scheiden van soorten kennis en deze verdelen over verschillende delen van de richtlijn werkt natuurlijk lang niet altijd zo goed als bij de Parkinson richtlijn. Soms komen deze soorten kennis zelfs expliciet met elkaar in botsing, zoals bij de richtlijn voor Lyme disease. Richtlijnontwikkelaar en voorzitter van het KKCZ programma, Ton Casparie (TC), vertelde hierover:
43
“Bij Lyme disease stonden de ervaringsdeskundigen en de professionals tegenover mekaar. De professionals hanteerden de evidence-‐based literatuur, met andere woorden: twee weken antibiotica dan is de ziekte over. De patiënten zeiden: ‘nee je kunt nog jaren lang klachten hebben en al die restklachten zijn allemaal van Lyme, post Lyme, en je moet veel langer antibiotica geven, dat is onze ervaring’.” (TC)
Deze spanning werd nog versterkt doordat er een betrokken professional zelf de ziekte van Lyme had gehad en vooral zijn ervaringsdeskundigheid inbracht. Dergelijke spanningen kunnen hoog oplopen, zoals bijvoorbeeld bij de richtlijn voor het chronischevermoeidheids-‐ syndroom, waar professionals onderling en sommige professionals en patiënten lijnrecht tegenover elkaar kwamen te staan over de waarde van de evidence en de ervaringskennis. In reactie op deze spanningen merkte hoogleraar richtlijnontwikkeling en directeur van het CBO, Jan Swinkels, op dat hij patiëntenparticipatie bij richtlijnontwikkeling toejuicht: “Richtlijnen zijn per slot van rekening voor hen bedoeld. Maar leidraad is wel steeds dat we geen concessies doen aan de wetenschappelijke evidence.” (Swinkels in Maarse 2010). Ook hieruit blijkt dat de veronderstelde gelijkheid van soorten kennis in de discussie over richtlijnontwikkeling toch vaak resulteert in een kennishiërarchie met evidence aan de top in plaats van een zoektocht naar passend bewijs. De paradox van de rol van evidence in evidence-‐based richtlijnontwikkeling is daarmee dat juist klinische studies vaak toch nog te onwetenschappelijk worden benaderd. Zoals de voorzitter van de afdeling kinderoncologie van de Cochrane Collaboration, Leontien Kremer (LK), hierover stelde: “Onze richtlijnmakers zijn te weinig wetenschappelijk. Juist de hardste evidence kant is eigenlijk gewoon te weinig wetenschappelijk. Dat is misschien nog wel een hoofdconclusie. Als je een te naïef beeld van wetenschap hebt, dan wordt het wetenschappelijke deel ineens je probleem.” (LK)
Hoewel het vaak de aanname is dat de belangrijkste spanning tussen methodologische richtlijnexperts en richtlijnontwikkelaars met een klinische achtergrond voorkomt uit het feit dat de laatste groep veel praktijkkennis aandraagt, terwijl methodologen de wetenschappelijke onderbouwing centraal stellen, lijken spanningen vaak juist voort te komen uit het feit dat clinici de methodologen te weinig wetenschappelijk vinden. Zoals de secretaris van de richtlijn Chronisch Hartfalen, Edmond Walma (EW), het verwoordde: “Een belangrijk punt waar we een probleem hebben gehad is dat het bij het sjabloon om uitgangsvragen ging die door epidemiologen zo volledig mogelijk werden beantwoord op grond van de beschikbare literatuur. In het geval van hartfalen is er zoveel evidence, dat waar de epidemiologen stukken [tekst] produceerden op grond van evidence, ze door cardiologen, internisten huisartsen en de voorzitter alleen maar zijn tegengesproken op grond van dezelfde evidence. Absoluut niet op grond van casuïstiek of klinische ervaringen, maar puur evidence-‐based. (...) Die cardiologen doen die trials allemaal zelf. En de epidemiologen komen van buiten af een beetje aan de publicatie
44
snuffelen.” (EW)
Dezelfde zorg over het onwetenschappelijk gebruik van evidence leeft bij de Beleidscoördinator Medische Aangelegenheden bij VWS, Robert Segaar (RS). Hij geeft hierover aan: “De term evidence-‐based medicine is natuurlijk zo frequent en zo ernstig misbruikt ten opzichte van wat degene die de term bedacht hebben daar ooit mee bedoeld hebben, dat is bijna een belediging van je intelligentie. (...) Evidence-‐based medicine ging ook voor een belangrijk deel over non-‐evidence situaties maar in de denkwereld van velen die de term evidence-‐based medicine gebruiken, kun je helemaal niets aan met non-‐ evidence-‐based situaties.” (RS)
Dit probleem blijkt steeds weer de kop op te steken doordat de terminologie die gebruikt wordt de verkeerde suggesties wekt. “Het probleem zit in de naamgeving van dat stukje ‘conclusies’ omdat veel mensen geïnteresseerd zijn in conclusies; mensen die wetenschappelijk literatuur lezen, die kijken naar conclusies en veel lezers van richtlijnen zijn geïnteresseerd in de conclusies van de wetenschappelijke literatuur. Terwijl het ingewikkelde bij richtlijnen maken is dat de uiteindelijk aanbeveling haaks kan staan op een conclusie. Dus, ik heb bij implementaties en ook in werkgroepen letterlijk horen zeggen dat als conclusies een heel hoog niveau van bewijs hebben, dan hoeven we niet verder te gaan want dan weten we al wat de aanbeveling wordt. Dat is naar mijn overtuiging een misvatting. Andersom kan een hele zwakke conclusie lijden tot een heel sterke aanbeveling. (...) Ik merk dat ik geen manier heb gevonden om dat op te lossen, want ik loop er iedere keer weer tegenaan dat dat een probleem is bij zowel het maken van de richtlijn als bij de implementatie ervan.” (GvdG)
De inherente onzekerheden in evidence en de problematische verhouding tussen evidence-‐ based en andere soorten kennis worden enerzijds in de praktijk steeds opnieuw aangetroffen en anderzijds verdwijnen zij steeds in de retoriek en spraakverwarring van de evidence-‐based richtlijnontwikkeling.
4.2) Onduidelijkheid over de mate waarin non-‐compliance aan richtlijnen problematisch is
Een tweede onduidelijkheid die telkens weer de kop opsteekt in discussies en praktijken van richtlijnontwikkeling is de vraag of het niet navolgen van richtlijnen nu noodzakelijk is of juist problematisch is als zorgverleners goede, patiëntgerichte zorg willen bieden. Dit is gerelateerd aan de vraag of evidence eenduidig is en zekerheid biedt, maar is meer gericht op de rol van richtlijnen voor het sturen van medisch-‐professioneel handelen. En hierbij is ook de vraag wat de invloed van patiënten is op het behandelproces een belangrijke.
45
Volgens de meeste respondenten staat de interactie tussen arts en patiënt centraal bij zorgverlening en vormen richtlijnen input voor de uitkomst van die interactie. “Richtlijnen zijn een hulpmiddel; het vertrekpunt voor het contact tussen de dokter en de patiënt en het is heel belangrijk dat die dokter op de hoogte is van de richtlijn. Maar hij zal altijd de richtlijn en de aanbeveling moeten toetsen aan de daadwerkelijke situatie op dat moment van de patiënt. En dan zal hij hem de ene keer toepassen en waarschijnlijk in de meeste gevallen zal hij ‘m toepassen, maar hij zal ‘m ook een aantal keren niet toepassen. En als je op die manier een richtlijn gebruikt, dan gebruik je hem op de goede manier, dus als hulpmiddel en als vertrekpunt, maar nooit als dogma, nooit als eindpunt van: we moeten de richtlijn toepassen. Dat is ook het gevaar als je met indicatoren gebaseerd op de richtlijn het handelen van doktoren gaat toetsen. Daar zit het gevaar in dat je eigenlijk als toetser de richtlijn eigenlijk gaat misbruiken voor een doel waar hij nooit voor ontwikkeld is.” (LG)
Tegelijkertijd is ook bekend dat niet alleen patiënten specifieke voorkeuren hebben, die een zekere mate van inherente legitimiteit kennen, maar dat ook voor zorgverleners geldt dat zij variatie vertonen in de keuzes die zij maken in behandelingen. Voor een deel is dit op basis van klinische expertise die noodzakelijk is voor het verlenen van goede zorg, maar voor een deel ook op andere, minder legitieme afwegingen als gewoonte of deelbelangen (Light 2000). Hierdoor blijft er spraakverwarring bestaan over de noodzaak of het probleem van het afwijken van richtlijnen. Zo wijzen meer algemene, epidemiologische studies herhaaldelijk op de gevaren van praktijkvariatie en de lage adherence van zorgverleners aan richtlijnen (Grilli and Lomas 1994; Burstin et al. 1999; Cabana et al. 1999) terwijl gedetailleerde empirische studies telkens weer de vaak goede redenen laten zien voor het afwijken van richtlijnen (Boyd et al. 2005; Kumar et al. 2006; Lennarson Greer 2002; Oertle and Bal 2010; Walter et al. 2004; van Weel and Schellevis 2006; Weingarten 2000). Deze discussie gaat ver terug: al in de jaren ’60 liet Harold Garfinkel zien dat er vaak goede inhoudelijke reden zijn om standaarden in de zorg (in dit geval voor verslaglegging) niet te volgen (Garfinkel 1967). Het te allen tijde volgen van standaarden leidt dan ook tot slechte zorg (zie bijvoorbeeld Boyd et al. 2005). Dit fenomeen wordt versterkt doordat de evidence die is opgenomen in richtlijnen veelal van gemiddelde patiënten zonder comorbiditeit uitgaat, terwijl de praktijk vaak anders is. “Het probleem is altijd geweest met het wetenschappelijke onderzoek, trials of wat het ook is, dat je maar een bepaalde doelgroep patiënten beslaat, en daarom is die vertaling naar de individuele patiënt van belang.” (TC)
En ook zonder het vraagstuk van comorbiditeit blijft het steeds opnieuw de vraag wat de relevante gemiddelde patiënt is. Zoals de voorzitter van de richtlijnwerkgroep Chronisch hartfalen, Arno Hoes (AH), het verwoordde: “Het zijn allemaal tachtigplussers die je hier ziet. Hartfalen is over het algemeen een
46
ziekte voor zeer oude mensen. Ik heb te vaak onderzoek gezien met patiënten waarbij de gemiddelde leeftijd 50 jaar was. Allemaal mensen met coronaire afwijkingen maar dat zijn [voor deze richtlijn] geen gemiddelde patiënten. De gemiddelde patiënt is bij diagnose 76 jaar.” (AH)
Het afstemmen van de evidence op individuele patiënten en de specifieke patiëntenpopulatie is daarom niet alleen van belang om tot patiëntgerichte zorg te komen, maar ook om überhaupt kwalitatief goede zorg te leveren. NHG respondent Lex Goudswaard sprak in dit kader over het verschil tussen ‘richtlijnen’ en ‘verplichtlijnen’. Het klassieke antwoord hierop binnen discussies over het navolgen van richtlijnen is om het belang aan te geven van de mogelijkheid om van de richtlijn af te wijken, mits dit maar beargumenteerd gebeurd. “Ik heb ook een artikel gepubliceerd vorig jaar over behandelaanpassing als nieuwe indicator. (...) Ik heb daar een pleidooi gehouden, om zichtbaar te maken wat de reden is voor het afwijken van richtlijnen. Je zou eigenlijk in het patiëntendossier een lijstje moeten hebben waarom je afwijkt, en dat zou je zichtbaar moeten maken.” (JB)
Deze, in theorie goed werkende oplossing wordt in de praktijk echter problematisch als bij het ontwikkelen van de richtlijn onvoldoende rekening is gehouden met verschillende behandelopties en – volgend uit het eerste aspect van de spraakverwarring – de richtlijn eerder evidence-‐biased dan evidence-‐based is (Evans 1995): als evidence onvoldoende wetenschappelijk is benaderd en gewogen is er sprake van een evidence bias die ervoor zorgt dat aanbevelingen moeilijker te volgen zijn in de praktijk. Om dat probleem te voorkomen worden er bij richtlijnontwikkeling dan ook wel degelijk pogingen gedaan om bewust ruimte voor verschillende opties open te houden in de aanbevelingen, maar lang niet altijd met succes. “De uitleggende tekst is eigenlijk veel belangrijker dan de level of evidence. En die toelichtende tekst dat zijn de overwegingen, de afwegingen waarvoor je pleit. En met name het zichtbaar maken als er verschillende mogelijkheden zijn, verschillende beleidsopties, dat is ook een criterium van het AGREE instrument, en dat wordt toch nog niet voldoende gedaan, dat je alle opties goed afweegt, en dat je daar voor en nadelen over opneemt, en wellicht ook zegt: het kan allebei. Dat je niet altijd geforceerd een keuze maakt.” (JB)
En zelfs waar dit wel lukt, kunnen richtlijnen natuurlijk niet met alle comorbiditeit en uitzonderingen rekening houden, waardoor afwijken van de richtlijn toch goede zorg kan opleveren. Anderzijds is het hierdoor lastig om uit richtlijnen af te leiden welke vormen van afwijken bijzonder problematisch zijn. De aanname dat richtlijnen gevolgd moeten worden tenzij er beargumenteerd afgeweken wordt is om bovenstaande redenen eerder een retorisch
argument
dan
een
bestaande
47
praktijk
maar
dit
argument
lijkt
richtlijnontwikkelaars wel te ontslaan van de plicht om aan te geven voor welke onderdelen van de richtlijn onbeargumenteerd afwijken echt problematisch is.
48
4.3) Het verhelderen van de spraakverwarring De spraakverwarring die is ontstaan over evidence-‐based richtlijnontwikkeling, is de oorzaak van veel discussies over de rol en het doel van richtlijnen. Het ene moment wordt kennis verondersteld eenduidig te zijn en antwoorden te bieden, en wordt het niet opvolgen van richtlijnen als probleem gezien, terwijl op andere momenten kennis als meerduidig wordt gezien en het niet navolgen van richtlijnen juist nodig is om patiëntgerichte zorg van goede kwaliteit te leveren. Zolang deze aspecten niet worden geëxpliciteerd, lijken actoren het over hetzelfde te hebben als zij het over richtlijnen hebben, terwijl dit niet het geval is. Wanneer echter de mate van eenduidigheid van kennis en de mate van problematisch niet-‐ navolgen van de richtlijn geëxpliciteerd worden, dan wordt het ook mogelijk enige duidelijkheid te scheppen over de vraag wat richtlijnen zijn en wat ervan verwacht mag worden. Dan wordt immers duidelijk dat voor de verschillende combinaties van zekere kennis en de mate waarin het niet opvolgen van een richtlijn problematisch is, richtlijnen een heel ander doel dienen. Voor onderwerpen waarover een controverse bestaat onder professionals op basis van weinig eenduidige kennis terwijl er wel behoefte is aan een richtlijn die ook echt nagevolgd wordt, zal immers sprake zijn van een probleemgerichte richtlijn. Consensus over de beschikbare evidence zal hier, in combinatie met andere vormen van kennis, de basis van aanbevelingen vormen. Voor een dergelijke richtlijn is toezicht op afwijken van belang omdat verwacht mag worden dat de richtlijn niet nagevolgd zal worden zonder gerichte implementatieactiviteiten. Hierbij lijkt het belang van beargumenteerd afwijken dan ook groot. Waar kennis eenduidig is en het afwijken van de richtlijn evident problematisch, zijn aanbevelingen met name normstellend en is toezicht op naleving cruciaal om te zorgen dat patiënten geen goede zorg wordt onthouden. Afwijken kan alleen op basis van zwaarwegende argumenten en moet gedocumenteerd worden. Voor onderwerpen waarover de kennis oncontroversieel is, maar waarbij het afwijken van de richtlijn ook geen problemen oplevert, doordat de variatie bijvoorbeeld niet tot veiligheidsrisico’s of verspilling leidt, zal eerder sprake zijn van een aanbevelingen die de functie van handboek vervullen. Hierbij is toezicht op naleving niet verstandig omdat er vaak veel goede redenen voor afwijken zullen blijken te zijn en toezicht niet in
49
kwaliteitswinst zal resulteren. Het moeten beargumenteren van afwijken van de richtlijn leidt tot bureaucratisering en het frustreren van goede zorgverlening. Waar kennis niet eenduidig is en het afwijken van de richtlijn niet als problematisch wordt ervaren, worden aanbevelingen vooral een doel op zichzelf. Controle op naleving en het beargumenteren van afwijken zijn tijd-‐ en geldverslindend. Deze elementen komen tot uiting in figuur 2:
Mate waarin het niet opvolgen van de richtlijn problematisch is
+
-‐
+
Richtlijn als
Richtlijn als handboek
normstellend
Mate waarin evidence eenduidig is
-‐
Richtlijn als consensus
Richtlijn als doel op zichzelf
Figuur 2: Opheldering spraakverwarring evidence-‐based richtlijnontwikkeling
De meeste richtlijnen zijn niet in een van deze vakjes te plaatsen maar bestaan juist uit een combinatie van deze elementen. Deze matrix is daarmee geen model om richtlijnen te classificeren, maar een hulpmiddel om te reflecteren op welk doel richtlijnen kunnen en wellicht ook zouden moeten dienen. Door deze reflectie kan de discussie over richtlijnontwikkeling en –gebruik anders en duidelijker gevoerd worden.
50
5) Richting aan richtlijnen Het onderscheid tussen richtlijnen die verschillende doelen dienen is van belang om richting te geven aan de discussie over richtlijnen.
5.1) Het doel van richtlijnen expliciteren Uit de matrix in figuur 2 blijkt allereerst dat er onderwerpen zijn waarvoor het onverstandig lijkt om er richtlijnen voor te ontwikkelen. Waar richtlijnen van waarde kunnen zijn als normstellend instrument, als consensusgebaseerd richtsnoer en als handboek, lijkt het ontwikkelen van richtlijnen bij onzekere kennis en waarbij afwijken van de aanbeveling niet problematisch is, niet logisch en doelmatig. Wanneer in discussies dit onderscheid niet wordt aangebracht, wordt het steeds moeilijker om toezicht te houden op basis van richtlijnen omdat onvoldoende duidelijk is op welke momenten het afwijken van de richtlijn problematisch is. Ook wordt het onderhouden van het richtlijnenarsenaal welhaast ondoenlijk omdat richtlijnen sterk uitdijen en er bij iedere herziening toch al gauw weer naar alle aanbevelingen zal worden gekeken. Dit fenomeen wordt versterkt door een verschuiving die de afgelopen decennia is opgetreden en die door verschillende respondenten werd gesignaleerd. Waar richtlijnen aanvankelijk vooral ontwikkeld werden voor een heel specifiek soort problemen, worden richtlijnen in toenemende mate ontwikkeld vanuit de epidemiologische redenering dat er voor de meest voorkomende aandoeningen een richtlijn zou moeten zijn. “We zijn in 1981 in Nederland met CBO richtlijnen begonnen, om toetsingscommissies in ziekenhuizen ondersteuning te geven bij het opstellen van criteria om te gaan toetsen. En die richtlijnen die waren dus in eerste instantie bedoeld om controverses op te lossen met name op onderwerpen waar praktijkvariatie bestond. Dat waren feitelijk de twee belangrijke punten. Het ging over controverse oplossen bij praktijkvariatie. En wel praktijkvariatie die consequenties had: niet of je bij verkoudheid een tabletje paracetamol of een weet ik wat geeft. Zo zijn we de richtlijnen begonnen. (...) Want ik heb altijd gezegd: wij gaan geen probleem maken. Je richtlijn moet wel een oplossing voor een probleem zijn. En [de Regieraad] is meer uitgegaan van epidemiologische gegevens, in de zin van hoe vaak komt het voor, en daar maak ik richtlijnen voor. Maar ja, misschien heb je helemaal geen richtlijn nodig want loopt de zaak wel goed.” (TC)
Deze verschuiving van richtlijnen als probleemgerichte consensusinstrumenten naar richtlijnen als standaardinstrument voor alle veelvoorkomende vormen van zorgverlening, heeft er mede toe geleid dat ontwikkelpraktijken er anders uit komen te zien. Werkzaamheden die noodzakelijk zijn om goed zicht te krijgen op de mate en aard van de
51
praktijkvariatie, zijn vanuit een meer epidemiologische definitie van richtlijnen niet meer vanzelfsprekend. “Het punt van het meenemen van de feitelijke empirie van de praktijk is een belangrijke, en ik denk dat die ook meer beschikbaar gemaakt kan worden dan door alleen maar experts die zeggen: ‘bij ons loopt het zo’. In het verleden als ik een richtlijn voor antibiotica maakte dan vroegen we aan alle ziekenhuizen om hun antibioticaklappers op te sturen en die honderd bekeek je en dan kon je al heel snel een beeld vormen van: ‘goh op deze manier heb ik de variatie in Nederland dus daar moeten we het dan over hebben’. Maar ik heb het idee dat op het moment niemand zich meer die vraag stelt en ook niet meer de moeite neemt om alle antibiotica klappers van de honderd Nederlandse ziekenhuizen bij elkaar te vegen. Terwijl, dat is natuurlijk in verhouding tot wat je besteedt aan tijd en energie om andere dingen te doen een klusje van niks. (...) En dat zat er in het oude consensus model wel in als een van de weegcriteria op basis waarvan je iets deed, want je deed alleen een consensusbijeenkomst als je aantoonbare variatie in de bestaande praktijk had.” (NK)
Dat de vraag of er problematische variatie is waarover een controverse woedt niet altijd meer wordt gesteld, leidt ertoe dat richtlijnen in toenemende mate ook de functie van handboek gaan vervullen. Dit uit zich enerzijds in een afnemend onderscheid in de omvang van richtlijnen en handboeken. Zo bleek bij een blik in de boekenkast tijdens een van de interviews over de Parkinson richtlijn – die op zichzelf al 369 pagina’s beslaat – dat het internationale handboek Neurology in Clinical Practice nog slechts twee keer zo dik is als de publicatie Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (zie figuur 3).
Figuur 3: Het afnemende verschil tussen handboeken en richtlijnen
52
Naast de omvang verandert ook het doel dat uitgebreide richtlijnen geacht worden te dienen. Waar richtlijnen voor problematische en controversiële praktijkvariatie vooral een gericht instrument zijn voor een praktijk(variatie)probleem in de zorgverlening, worden steeds completere richtlijnen voor de epidemiologisch gezien grootste patiëntengroepen in toenemende mate ontwikkeld en gebruikt als onderwijsmateriaal. Dat werd in de interviews ook genoemd als een van de redenen waarom bij een ontwikkeltraject over een onderwerp waarvoor nog geen richtlijn bestaat, zoals in het geval van parkinson, er vaak wel met een beperkte set uitgangsvragen wordt gestart, maar de richtlijn gedurende het proces toch fors uitdijt. Hoewel dit aspect van richtlijnen wellicht een bijdrage kan leveren aan de professionalisering van bepaalde beroepsgroepen, is het de vraag of dat voordeel opweegt tegen gesignaleerde nadelen. Zo rijst de vraag of richtlijnen voor onderwijsdoelen, waarin vaak juist de basiszorg wordt vastgelegd, nog voldoende onderscheidend zijn om richting te geven aan klinisch complexere vraagstukken in de zorgverlening. Richtlijnen zouden hierdoor immers wel eens enkele nadelen van handboeken kunnen gaan ervaren. “[Het handboek] is voor de grote lijn en heel brede neurologie, en dat is in wezen altijd achterhaald. Een handboek is leuk, daar heb ik zelf ook een paar keer aan meegedaan, maar een handboek is altijd achterhaald. Maar dat is eigenlijk hetzelfde voor een richtlijn, dus wat we ook gevraagd hebben nu – dat is allemaal weer geld – of wij een jaarlijkse update mogen maken. Dat we de richtlijn levend kunnen houden, dat het een dynamische richtlijn wordt.” (TvL)
Het up to date houden van handboeken blijkt om verschillende redenen problematisch, en de kans is dat dit voor richtlijnen die steeds vollediger zijn ook in toenemende mate geldt. Het is dus de vraag of de inzet van het instrument richtlijnen voor aspecten waarvan de kennis wel bekend is, maar er in de praktijk ook al naar gehandeld wordt, of het geen klinisch probleem oplevert wanneer dit niet gebeurt, de meest doelmatige manier is om onderwijsmateriaal te genereren en bij te dragen aan de professionalisering van beroepsgroepen. Voor het maken van een handboek zijn uitgebreide literatuur searches – de activiteit die richtlijnonwikkeling nu zo kostbaar maakt – immers helemaal niet nodig: de kennis die daarvoor nodig is, is meestal bekend bij toonaangevende onderzoekers in het vakgebied. Bovendien zijn zulke handboek-‐achtige richtlijnen vaak zo uitgebreid dat ze moeilijk doorzoekbaar zijn. In interviews over de specifieke richtlijnen werd vaak gezocht en gebladerd in de richtlijn om een specifiek punt te laten zien, maar dat leidde er een aantal keer toe dat de ontwikkelaars zelf – die de richtlijn toch als geen ander kennen – moesten toezeggen dat ze de passage die ze zochten nog even na zouden kijken in de digitale versie en achteraf nog naar de interviewer zouden mailen. Richtlijnen die zowel de problematische
53
praktijkvariatie proberen te adresseren alsmede de grote lijn van de standaard zorgverlening willen weergeven zijn dus lang niet altijd makkelijk bruikbaar in de zorgpraktijk. Om de doorzoekbaarheid te verbeteren en om de hoofdzaken voor de onderwijspraktijk te scheiden van de hoofdzaken voor de klinische praktijk, worden er daarom vaak zakformaatversies gemaakt voor clinici. “Dat is eigenlijk de versie die gebruikt wordt. [De richtlijn] is eigenlijk een soort achtergrondbibliotheek, die moet je wel up to date houden, daar kan je dingen aan toevoegen, maar praktisch kijken [de zorgverleners] in zo’n boekje.” (TvL)
Hoewel er dus in eerste instantie vaak geen onderscheid wordt gemaakt tussen aanbevelingen die de klinische praktijk moeten veranderen en handboekaanbevelingen, wordt dit verschil achteraf wel aangebracht door een zakboekversie te maken en zo tot werkbare richtlijnen in de praktijk te komen. Het is de vraag of de route van het vaststellen van een brede set uitgangsvragen die verschillende doelen dienen, het vervolgens opstellen van een uitgebreide richtlijn, die daarna vertaald moet worden naar een zakboekversie voor de klinische praktijk, niet een onnodige omweg is. Zo kiest het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) er in sommige gevallen voor om vanaf het begin een short clinical guideline na te streven (National Institute for Health and Clinical Excellence 2007) en ook binnen het KKCZ programma is getracht het aantal uitgangsvragen beperkt te houden, hoewel dat in de praktijk lang niet altijd gelukt is. Wanneer het onderscheid tussen typen richtlijnen op voorhand wordt aangebracht, kunnen richtlijnontwikkelgroepen ook een zorgvuldiger afweging maken over welke kennis ze moeten vergaren en waarop hun activiteiten gericht moeten zijn. Daarbij komt de vraag centraal te staan hoe vastgesteld wordt wat de problematische kwesties zijn waarvoor een richtlijn nodig is en ook nagevolgd zou moeten worden.
5.2) De kwesties zorgvuldig vaststellen en vasthouden Het vaststellen van het type richtlijn of aanbeveling dat wordt nagestreefd, vereist een zorgvuldige definitie van welk probleem er eigenlijk in de zorgverlening speelt. Dit raakt aan het uit de politieke theorie bekende probleem van de issue articulatie (Marres 2005). Dit proces bestaat bij richtlijnontwikkeling uit twee fasen: ten eerste het vaststellen van de uitgangsvragen en ten tweede het vasthouden ervan. Voor het vasthouden van de uitgangsvragen lijkt vooral sterk voorzitterschap en procesbewaking cruciaal. Voor het
54
vaststellen van de uitgangsvraag is vaak wel aandacht in het proces, maar nog niet zozeer op wie er aan dat proces mee mogen doen. “Bij het begin van de richtlijn, het opzetten van de uitgangsvragen, moet je heel veel rekening houden met de praktijk. Dat zit trouwens ook in AGREE: je moet eigenlijk een knelpuntenanalyse doen, en vanuit die probleemanalyse stel je de uitgangsvragen op, en dan richt je je duidelijk op de bestaande problemen in de praktijk met de richtlijn, en niet het hele beschrijven van alles wat je al doet.” (JB)
Vooral bij de oncologische richtlijnen lijkt deze focus op de formulering van de uitgangsvraag beleid geworden. “Een aantal jaren geleden hebben wij gezegd: wij gaan geen richtlijnen meer van A tot Z ontwikkelen, maar we gaan focussen op knelpunten die spelen in de praktijk. Zodat je richtlijnontwikkeling beheerst en dus ook je implementeerbaarheid kunt vergroten, want als daar een vraag is, dan is het antwoord ook iets waar [zorgverleners] op zitten te wachten. Je knipt zo’n richtlijn eigenlijk op in stukjes en zegt: op deze vijf uitgangsvragen gaan we nieuwe literatuur zoeken. (...) En wij zijn in de gelukkig omstandigheid dat we bijna compleet zijn in al onze richtlijnen. Dus wij zitten alleen nog maar in de beheer en revisie. Nu zeggen we: ‘je mag vier, maximaal vijf uitgangsvragen doen’. Dan krijg je bij elke richtlijnwerkgroep de reactie: ‘Wat?! Dat kan niet!’ Ons idee daarachter is dat je niet pas na drie jaar het antwoord wilt geven op die vraag. Dus het moet snel. Je wilt ook niet dat het literatuuronderzoek gaandeweg jouw richtlijnontwikkelingstraject al drie jaar oud is. (...) En vervolgens parkeren we alle andere knelpunten die uit de knelpuntanalyse zijn gekomen en dat beschrijven we ook in de richtlijn. Als het knelpunt blijft bestaan dan zullen we dat over een, twee, drie jaar, oppakken.” (SK)
Hoewel deze fase wel een plaats heeft in veel richtlijnontwikkeltrajecten, blijft een belangrijk punt dus de vraag wie hierbij betrokken wordt. Als richtlijnen inderdaad op knelpunten gebaseerd zijn, dan is de vraag voor wie deze knelpunten spelen. En in de wens om richtlijnen in te perken en probleemgericht te maken, kan ook de neiging optreden om groepen met wellicht afwijkende knelpunten een minder central plaats te geven. Dit leek bijvoorbeeld te spelen bij de richtlijnen voor colon-‐ en rectumcarcinoom. De voorzitter van de richtlijnontwikkelgroep, Corrie Marijnen (CM), stelde hierover: “Juist in tijden van colorectale richtlijnen, werd de CBO kraan grotendeels dichtgedraaid. Toen zeiden we: voor zo’n hele richtlijn, zoals zo’n richtlijn mammacarcinoom die ontzettend uitgebreid is, daar hebben we gewoon geen geld voor. (...) We wilden gewoon iets pragmatisch, een acht of tiental kernvragen die we gingen beantwoorden. En we hebben er bewust voor gekozen, dat is een grote discussie geweest, om de patiënt niet te veel te involveren want dan krijg je al die hoofdstukken van ‘de patiënt moet goed voorgelicht worden’, ‘de patiënt moet goed begeleidt worden’, ‘de patiënt moet dit en de patiënt moet dat’, en dat is natuurlijk voor elke oncologie patiënt eigenlijk hetzelfde. En dus wij zeiden van daar gaan we onze tijd en geld niet insteken, wij willen gewoon pragmatisch voor medici [laten zien] wat moeten ze nu doen.” (CM)
Het niet betrekken van patiënten staat hier zeker niet gelijk aan een afname van de patiëntgerichtheid omdat ook de snelheid van het ontwikkelen van de richtlijn direct in het
55
belang van patiënten is en het klein houden van de groep kan discussies besparen die tijdrovend zijn. Dat was ook een reden om verpleegkundigen niet bij de ontwikkeling van deze richtlijn te betrekken. “Er waren wat oncologie verpleegkundige, die enorm begonnen te sputteren: ‘waarom zijn wij niet hier overal bij betrokken geweest’ en dergelijke, en het kan best zijn dat wij erg paternalistisch zijn geweest maar ook een verpleegkundige kan in mijn optiek niet meebeslissen over de evidence en over wat je op basis van de evidence zou adviseren.” (CM)
De rol van patiënten en verpleegkundigen blijkt echter nog wel eens een hele andere te kunnen zijn dan hier wordt verwacht.
5.2.1) De rol van patiënten bij het vaststellen van kwesties Patiëntenparticipatie bij richtlijnontwikkeling staat in veel Westerse landen op de beleidsagenda en wordt ook steeds vaker in de praktijk gebracht (van de Bovenkamp and Trappenburg 2009). Het belang dat eraan gehecht wordt is ook te zien in de opname van dit onderwerp in de AGREE vragenlijst. Uit onze analyse van de richtlijnen blijkt dat patiëntenparticipatie bij verschillende richtlijnen ook in de praktijk wordt gebracht. Vooral de multidisciplinaire richtlijnen scoren op dit onderwerp hoog. Daarbij wordt gebruik gemaakt van verschillende participatiemethoden zoals focusgroepen, commentaar op conceptversies van de richtlijn en participatie in de werkgroepen. Bij monodisciplinaire richtlijnen komt het nog veelvuldig voor dat patiënten niet zijn betrokken in het ontwikkelingsproces, zo blijkt uit onze analyse. De vraag is natuurlijk of dit erg is. Uit bestaand onderzoek naar dit onderwerp blijkt namelijk dat het idee dat richtlijnen beter worden wanneer patiënten participeren veelal niet kan worden gestaafd in de praktijk. Wel doen zich in de praktijk vaak problemen voor met participatie (van de Bovenkamp and Trappenburg 2009; Broerse et al. 2010). En het voorbeeld van de door de patiëntenorganisatie bekroonde richtlijn voor suïcidaliteit waarbij geen gebruik was gemaakt van formele patiëntenparticipatie, laat zien dat patiëntgerichte richtlijnen niet alleen door participatie tot stand kunnen komen. “Wij hadden vooral een missie, dat we wel het idee hadden dat die opvang van suïcidepogers gewoon beter kon. En wij hadden dus eigenlijk als doel om een richtlijn te schrijven voor hoe je opvang voor suïcidepogers voor hulpverleners maar ook voor patiënten zo goed mogelijk kan laten verlopen. (...) Dit zijn wij gewoon gaan doen omdat wij wisten: in de praktijk is hier behoefte aan. In de praktijk kom je tegen dat je patiënten ziet die nog vijf uur later nadat ze op de eerste hulp zijn nog met een zwarte mond liggen, op zaal, met zwarte tanden, zwarte mond omdat niemand durft te zeggen:
56
‘u moet uw mond spoelen want u bent nog zwart van de Norit’. Omdat ze zo bang zijn voor wat er gaat gebeuren: ‘als ik daarover ga praten...’ Dus wij zijn [de richtlijn] gewoon zo gaan schrijven.” (PZ)
Ook respondenten die het belang van participatie in principe wel onderschrijven, lopen tegen problemen aan die ook bij de richtlijn colon-‐ en rectumcarcinoom werden aangetroffen. Het blijkt lastig voor patiënten om discussies over wetenschappelijke literatuur te volgen en een bijdrage aan de discussies te leveren. Zoals de betrokken richtlijnontwikkelaar vanuit het Trimbos instituut, Eva Fischer (EF), het verwoordt: “Die mensen hebben toch een andere achtergrond, een andere status ook, en in die werkgroep gaat het heel erg over de wetenschappelijke evidentie. Toch heel erg vanuit de klinische praktijk. En vaak (…) zitten patiënten toch op een ander niveau. die brengen dan veel meer individuele ervaringen in, terwijl zo’n richtlijn is natuurlijk voor de gemiddelde patiënt in de gemiddelde situatie.” (EF)
Het blijkt moeilijk deze ervaringen een plek in de richtlijn te geven. Dit blijkt ook uit de richtlijnanalyse, ook bij richtlijnen waar hoog gescoord wordt op participatie van patiënten is het niet altijd duidelijk wat de inbreng van patiënten is geweest. Belangrijk punt daarbij is dat de ervaringen van patiënten moeilijk in te passen zijn in de EBM structuur van de moderne richtlijnen. Wanneer de evidence mist om ervaringen te staven, is het moeilijk om de ervaringen een plek te geven in de richtlijn. Deze ervaringen worden dan immers al gauw langs de evidence-‐based meetlat van kennis gelegd waarbij de voor de farmacie zeer passende RCT ook als eis wordt gesteld aan andersoortige kennis. Zoals de voorzitter van de richtlijnontwikkelgroep voor depressie, Ton van Balkom (TvB), het verwoordt: “Patiënten wilden bijvoorbeeld mindfulness [opgenomen hebben in de richtlijn], en dat vonden we echt te ver gaan omdat we dachten: ja er is gewoon geen evidentie dat het werkt, dat willen we dus gewoon niet. (…) Je gaat ook geen insuline geven, omdat toevallig één persoon daar goede ervaringen mee heeft.” (TvB)
Enerzijds verschuift hiermee het probleem van het samenbrengen van verschillende vormen van kennis naar de spreekkamer van de arts, zonder dat er een goede basis is gelegd om nagestreefde shared decision making ook een reële kans te geven, maar anderzijds blijkt ook dat de ervaringskennis van patiënten lang niet altijd fundamenteel anders is dan klinische evidence: soms gaat deze kennis juist over impliciete aannames in klinisch onderzoek. Dit speelde bijvoorbeeld bij de richtlijn Parkinson, waarbij patiënten tijdens de knelpuntenanalyse aangaven dat een van hun grootste zorgen niet de bejegening, de voorlichting of de communicatie was, maar het feit dat in toenemende mate generieke medicatie wordt voorgeschreven. “Apothekers hebben de opdracht gekregen: hoe je het doet kan ons niet schelen, zorg ervoor dat je deze werkzame stof voor zo min mogelijk geld verstrekt, en dit is wat je
57
ervoor krijgt, en als je het nog goedkoper doet kan je het in je zak steken. Dan blijkt dat middel A wel drie generieke producenten heeft, maar die zijn gehouden aan bepaalde marges om het middel te maken binnen die marge. Die marges zijn nogal breed gedefinieerd. Dat betekend dus dat er een hoeveelheid werkzame stof in moet zitten die varieert tussen 80 en 100% van wat er bedoeld is. Kortom, er zitten variaties in. Nou is dat niet erg als je eenmaal bent ingesteld op een bepaalde variatie, en het zou blijken dat er iets minder werkzame stof in zit, dan compenseer je het door iets hoger te doseren. Behalve als het blijkt dat die apotheker na drie maanden nog een andere generieke producent heeft gevonden, die nog goedkoper middel A levert. Dan switch je naar A1, en dat kan betekenen dat er weer een andere hoeveelheid werkzame stof in zit. Dan komt die patiënt terug, en zegt het gaat helemaal niet goed meer. Nu is één van de standaardvragen die ik de assistenten heb geïnstrueerd te vragen: als het slecht gaat, wanneer gaat het slechter? Op het moment dat er iets aan uw medicatie verandert, hetzij door ons, of wellicht heeft u een ander doosje met nu een Griekse of een Turkse bijsluitertekst gekregen, die dus een ander product bevat? Daar hebben we nu een toezegging van gekregen door de lokale verzekeraar Menzis dat ze het preferentiebeleid proberen af te schaffen voor deze categorie.” (TvL)
Hoewel dit aspect onvoldoende is belicht in de evidence, waren patiënten goed in staat om aan te geven dat dit probleem weldegelijk speelt en artsen herkenden dit probleem uit hun klinische praktijk. Dus hoewel er vaak wordt aangenomen dat ervaringskennis van groot belang is maar wezenlijk afwijkt van wetenschappelijke kennis en de kennis van professionals, blijkt ervaringskennis soms onontbeerlijk om scherp te krijgen welke aannames in onderzoek problematisch zijn en welke knelpunten relevant zijn. Ook kan de interpretatie van de mate waarin een aanbeveling op bewijs gestoeld moet zijn beïnvloed worden door patiënten die naast patiënt vaak ook nog hele andere rollen te vervullen hebben als collega, familielid of sporter (Zuiderent-‐Jerak 2010). “Bijvoorbeeld bij ADHD was er iets over medicatie. Die professionals die hameren natuurlijk heel erg op medicatietrouw, dat kinderen drie keer daags hun pillen slikken terwijl die ouders in de werkgroep, want in de ADHD richtlijn zitten dan de ouders van kinderen met ADHD, geen kinderen zelf. (…) Die zeiden: maar mijn kind vindt het juist heel prettig, die slikt als hij een voetbalwedstrijd heeft zijn pil na de wedstrijd in plaats van ervoor omdat het dan zo lekker spelen is en dan heeft hij meer lol. En volgens mij zijn dat soort dingen toen wel in [de richtlijn] opgenomen, dat je altijd met de patiënt moet kijken van in hoeverre dat wel en niet kan, die marges.” (EF)
Dit soort bijdragen slaat terug op het feit dat individuele variaties in zowel de reactie op medicatie als het samenbrengen van verschillende leefwerelden voor patiënten verschillen, terwijl in de evidence-‐base juist getracht is zulke variatie uit te sluiten om tot generieke bevindingen te komen. Hoewel het de vraag is of patiëntenparticipatie, gezien het grote aantal problemen dat zich in de praktijk voordoet, in het ontwikkelingsproces noodzakelijk is, lijkt de betrokkenheid van patiënten bij het vaststellen van de uitgangsvragen welhaast onontbeerlijk.
58
5.2.2) Doelmatigheid als kwestie Gezien de lage score op de doelmatigheidsvragen lijkt dit onderwerp bij het vaststellen van uitgangsvragen niet automatisch hoog geprioriteerd te worden. Dit bleek bijvoorbeeld in het geval van de richtlijnen voor colon-‐ en rectumcarcinoom. Er is immers enige wetenschappelijke evidence dat de ligduur van deze patiënten substantieel te reduceren is door het invoeren van een fast track protocol van beter pijnmanagement en andere voeding. Deze praktijk had in het landelijke verbeterprogramma Sneller Beter pijler 3 ook al navolging gekregen waardoor in sommige ziekenhuizen de ligduurrealisatie ook al was aangetoond (Pronk 2006). Vanuit doelmatigheidsoogpunt zou hier dus veel winst te boeken zijn en daarin zou de richtlijn een rol kunnen spelen. “Uit onze eerste knelpuntanalyse [door oncologen] was dit niet naar voren gekomen als een van de onderwerpen die erin zou moeten staan. Maar je kan je wel afvragen of wij, als wij nu zouden gaan herzien, zouden kijken of dit wel een van de onderwerpen zou zijn waarvan je zegt: laten we het erin schrijven of laten we die er als nieuw item in zetten. We hadden wel meer vragen die we wel zouden willen doen, maar het VIKC was wel heel duidelijk: er is maar zoveel geld dus je mag 10 vragen erin, dus we hebben nog geprobeerd om zoveel mogelijk subvragen per vraag erin te schuiven, maar toen was het geld toch echt wel op.” (CM)
Hoewel interessant genoeg het financiële argument van de richtlijnprocedure zwaarwegend heeft meegespeeld bij het vaststellen van de uitgangsvragen, was dit wellicht minder het geval voor financiële aspecten en doelmatigheidswinst voor de zorgverlening zelf. Het Nederlandse zorgstelsel is in transitie en de noodzaak tot bezuinigingen leidt ertoe dat als doelmatigheidswinst niet geboekt wordt, de eigen bijdrage omhoog moet of er in de zorg in het basispakket moet worden gesneden. In die situatie is het van belang dat bij de prioritering van uitgangsvragen ook doelmatigheid een grote rol speelt. Hiertoe zou bijvoorbeeld het College voor zorgverzekeringen (CVZ) in haar rol van pakketbeheerder een adviesfunctie kunnen krijgen bij het vaststellen van uitgangsvragen voor richtlijnen. Wanneer doelmatigheid immers niet bij richtlijnontwikkeling wordt meegenomen, kan pakketbeheersing alleen op de vrij grove manier van de macro kostenbeheersing worden bereikt, zonder dat daarmee ook de hoogste doelmatigheid kan worden gegarandeerd. Gezien het belang van het zorgvuldig reflecteren op het doel waarmee een richtlijn wordt ontwikkeld, zal het problematisch blijven om pakketafbakening geheel via de lijn van de richtlijnen te laten verlopen. Dit zou er bovendien toe leiden dat zolang evidence goeddeels pharmaceutical-‐based is, er pharmaceutical-‐based pakketafbakening komt, wat veel aspecten van zorgverlening buiten beschouwing zou laten. Maar dat wil niet zeggen dat het voor bepaalde aspecten van de zorg niet verstandig zou zijn om doelmatigheidsvragen een
59
centralere plaats te geven in richtlijnen(Brouwer, van Nooten, and Rutten 2004; Rutten and Brouwer 2002, 2007; Rutten, Brouwer, and Niessen 2005). Dit zou moeten beginnen bij het meenemen van doelmatigheid bij het vaststellen van de uitgangsvragen. Uit eerder onderzoek is overigens gebleken dat in de meeste richtlijnen van de top 5 van belangrijkste geneesmiddelengroepen (gemeten naar uitgaven in 2007) weliswaar maar beperkt aandacht wordt besteed aan economische overwegingen, maar dat dit niet automatisch leidt tot een in economisch opzicht ‘verkeerde’ aanbeveling (Tan et al. 2008). In de richtlijnen over maagzuurremmers en astma is bijvoorbeeld nauwelijks rekening gehouden met economische overwegingen, maar de aanbevelingen uit de richtlijnen zijn in overeenstemming met de conclusies uit de literatuur ten aanzien van doelmatigheid. Dat dit geen garanties biedt in algemene zin mag wel blijken uit de casus van de colorectale richtlijnen: er is nog een wereld te winnen is op het gebied van doelmatigheid bij richtlijnen. Daarvoor is het dan wel cruciaal dat praktijkkennis over slimme werkmethoden wordt meegenomen bij het vaststellen van mogelijkheden voor doelmatigheidswinst. Deze kennis wordt immers in veel van het huidige doelmatigheidsonderzoek nog onvoldoende in kaart gebracht.
5.3) Diversiteit aanbrengen in richtlijnontwikkelmethoden Een derde aspect dat helderder kan worden behandeld op basis van figuur 2 is de rol van richtlijnontwikkelmethoden. In de interviews is zowel veel kritiek geuit op als waardering uitgesproken voor de methode van evidence-‐based richtlijnontwikkeling. Dit is goed te verklaren door naar de verschillende soorten richtlijnen te kijken. De sterke methodologische focus op evidence is immers met name van belang waar er ook problematische praktijkvariatie is en de evidence redelijk eenduidig is. Waar de kennis controversiëler is, is het in alle detail doorakkeren van alle evidence wellicht niet de meest doelmatige manier om tot een aanbeveling te komen. Er zijn immers ook manieren om tot een aanbeveling te komen die op evidence stoelt zonder naar de letter van de evidence-‐ based methode te handelen: “We hebben bij een paar vragen echt een korte evidence samenvatting gemaakt, puur op basis van experts en gezegd: wat is nou de beste literatuur, het maakt mij niet uit of iets met een frequentie van 2 of 3 % voorkomt, dus dat gaan we niet precies nakijken. Er zijn heel veel studies die aangegeven dat het voorkomt. Of het er nou 10 of 20 zijn. En dan kan alleen een clinicus zeggen: welke vraag vind ik nou zo belangrijk dat die preciezer uitgezocht moet worden? En dan hebben we een paar vragen preciezer uitgezocht maar nooit zo precies als een systematische review, daar was de tijd niet voor binnen de richtlijnontwikkeling, en ik ben een systematische review expert dus ik zag dat verschil ontzettend duidelijk.” (LK)
60
Hoewel wellicht een Health Technology Assessment expert of patiënt ook inspraak zou moeten hebben in welke evidence verder uitgezocht moet worden, wordt het hierdoor in elk geval ook mogelijk om snel vast te stellen dat er niet veel evidence voorhanden is en er dus naar andere soorten kennis gezocht zal moeten worden als de uitgangsvraag wel als belangrijk werd gezien. “We moeten veel meer nadenken over de vraag: voor welke dingen werkt evidence-‐ based richtlijnontwikkeling en voor welke dingen niet? Wij hebben een richtlijn over de organisatie van de zorg gemaakt. Daar hebben we zeker voor een deel de evidence-‐ based methode toegepast; we hebben gekeken naar wat is er aan evidence. Maar er was heel weinig evidence. Dus verder hebben we dat een grote focusgroep gedaan volgens de open space methode met 70 patiënten en professionals: en we hebben bekeken wat daar voor dingen uitkwamen. Met de EBM methode moet nog flexibeler omgegaan worden. En daarbij vind ik ook dat organisatie een standaard onderdeel hoort te zijn van de richtlijn, maar bij organisatie van zorg spelen heel veel andere zaken, waar evidence minder een hoofdrol speelt en opinies over bijvoorbeeld kosten, patiënten ervaringen of andere waarden mogelijk belangrijker zijn. Dat is dus niet echt evidence-‐ based en mogelijk meer opinie based.” (LK)
Deze respondent spreekt dan ook liever van “expliciete geneeskunde” waarbij je expliciteert welke kennis gebaseerd is op evidence en welke op ervaring, maar daar waar de evidence beperkt voorhanden blijkt en er toch een knelpunt opgelost moet worden, kan dat geëxpliciteerd worden en verder worden gezocht naar andere vormen van beter passend bewijs (Willems et al. 2007). Dit begrip, passend bewijs, wordt onvoldoende gebruikt in de discussies over evidence-‐based richtlijnontwikkeling, terwijl het juist goed aangeeft dat er voor verschillende typen vraagstukken verschillende soorten bewijs moeten worden vergaard. Daarmee wordt dus de impliciete hiërarchie van de niveaus van evidence geproblematiseerd en wordt voorkomen dat het beste de vijand van het goede wordt. Voor zulk passend bewijs moeten ook andere methoden voor het vergaren van bewijs worden verkend, en hoewel dit lang niet altijd gebeurt, zijn er richtlijnen waarbij dit wel plaatsvindt. “Een van de problemen die daarin wel meespeelt is dat je uitgangsvragen kunt formuleren waar soms heel veel literatuur over beschikbaar is en heel soms heel weinig; en dus heb je ander soort budget nodig. Want heb je een belangrijke uitgangsvraag waar veel evidence voor is dan heb je veel geld nodig voor een epidemioloog die de literatuur uitzoekt. Heb je een uitgangsvraag die het veel meer moet hebben van de beschikbare professionele en ervaringskennis, dan heb je veel meer procesgeld nodig bijvoorbeeld om interviews af te nemen of om focusgroepen te doen. Dan heb je ook andersoortige personeel nodig om dat werk uit te voeren. (...) [Zo kozen we soms] voor een focusgroep van verpleegkundigen waarbij we geld daarnaast beschikbaar stelden om aanvullend literatuur onderzoek te doen. Waarbij we literatuur onderzoek niet alleen naar de geëigende methodieken van onderzoek – RCT, systematische reviews deden, maar meer ook literatuur onderzoek naar publicaties waarin verpleegkundigen aan het bod komen; dus best practice beschrijvingen van protocollen in ziekenhuizen: dat soort literatuur hebben we laten zoeken en beoordelen, waarbij veel kwalitatieve onderzoek is meegenomen.” (GvdG)
61
Zulk ander onderzoek dient dan vervolgens ook anders beoordeeld te worden: “We hebben 2 dingen gedaan; we hebben de literatuur op een andere manier gezocht en ook laten beoordelen op een manier die ook bekend is binnen de EBRO methode van het CBO, waar je dus niet werkt met niveau van bewijs maar waar je met plusjes en minnetjes werk. Dus kwalitatief onderzoek van hoog niveau krijgt 2 plusjes, van minder niveau 1 plusje van matig is een minnetje en slecht zijn 2 minnetjes. Zo kun je ook kwalitatief onderzoek graderen. Dat hebben we gedaan. En we hebben verpleegkundigen gesproken tijdens een drietal bijeenkomsten binnen de focusgroep. Dus daar kun je op methodieken op inzetten. Daar moeten we nog meer ervaring mee op doen, maar dit is een nieuwe vorm waarbij we dat binnen deze richtlijn hebben gedaan en dat heeft geleidt tot een flinke aantal tekstvoorstellen vanuit de focusgroep verpleegkundigen op de uitgangsvragen die door de werkgroep waren vastgesteld.” (GvdG)
Op basis van dit concept van passend bewijs en van figuur 2 zou juist ook binnen de EBRO methode meer ervaring worden opgedaan met zulke methoden voor die situaties waarin de evidence niet overdadig beschikbaar is of waar deze niet eenduidig is. Zolang dat niet gebeurt, zullen er situaties blijven ontstaan waarin bijvoorbeeld een interventie waarvan alle partijen het belang ten volle inzien voor zowel de kwaliteit als de doelmatigheid, moeilijk zichtbaar te maken is in een richtlijn. “Maar het gekke is dat echte Parkinson neurologen en iedereen die bij Parkinson betrokken is, vindt dat Parkinsonverpleegkundigen heel belangrijk zijn. Daar is absolute consensus over. Niet zozeer dat het de Parkinsonverpleegkundige moet zijn, maar dat er iemand moet zijn naast de neuroloog die dat [coördinatiewerk] moet gaan doen. Maar vervolgens als je dat in een richtlijn zet, want er is geen onderbouwing voor, voor die rol, dan worden daar toch kanttekeningen bij geplaatst.” (MM)
Als de EBRO methode te eng gedefinieerd wordt, krijgen neurologen die minder geïnteresseerd
zijn
in
Parkinson
de
ruimte
om
hun
investering
in
een
Parkinsonverpleegkundige tegen te houden op evidence-‐based gronden. Het risico daarbij is dat het star hanteren van de ontwikkelmethodiek daarmee de kwaliteit en doelmatigheid frustreert in plaats van bevordert. Bovendien gaan er kostbare ontwikkelgelden verloren aan evidence searches voor onderwerpen waarvan betrokkenen al op voorhand weten dat er weinig evidence is, maar zij er toch iets mee willen. “Het CBO heeft alle analyses gedaan, en daar zat ook wel wat frictie. Het had ook met die kosten te maken dat je evidentie moet zoeken bij bepaalde uitgangsvragen waarvan op voorhand iedereen overtuigd was dat het geen zin had. Dan moet je er wel voor betalen, en dat geld zou je veel liever op andere vlakken investeren. Dan volg je een beetje de methodologie.” (MM)
Het soms te eenzijdig volgen van de methodologie heeft enerzijds te maken met een onvoldoende specificering van het soort richtlijn of aanbeveling dat wordt gemaakt, en anderzijds met het feit dat in de EBRO methode deze eenzijdigheid ook aanmoedigt als zij
62
niet wordt gebruikt door mensen die zowel epidemiologische als klinisch-‐praktische expertise bezitten. “Het schrijven van de tekst is in dat opzicht gebureaucratiseerd en dat kan je mensen niet kwalijk nemen want ze volgen het handboek letterlijk, het handboek richtlijnontwikkeling, dus die zijn netjes bezig.” (NK)
Tegelijkertijd is het aantal mensen dat zowel de epidemiologische kant als de klinisch-‐ praktische kant goed kan overzien natuurlijk dun gezaaid. Dit was een terugkerend punt van zorg in de interviews: “Ik heb en ervaring in de kliniek en ervaring van de klinische wetenschap en dat vind ik ontzettend ontbreken in de hele richtlijnontwikkeling; er zijn eigenlijk te weinig mensen die van beide markten thuis zijn. (...) In Nederland is die ontwikkeling te veel naar de methodologen toegegaan.” (LK)
Er zijn enkele noemenswaardige uitzonderingen op dit vlak zoals het Trimbos instituut en het NHG. Bij het NHG zijn vrijwel alle richtlijnontwikkelaars ook huisarts en staan in de praktijk. “Dat geloof heb ik altijd al gehad, maar ik geloof er meer en meer in dat een goede richtlijnenmaker zelf ook een professional is. En dat komt omdat je toch dat gevoel met die praktijk hebt, dat je werkelijk weet wat is dat nou voor patiënt, dus ervaring hebben met het contact, in het professionele zorgverleningsproces. Het is heel belangrijk voor de implementeerbaarheid van de aanbevelingen dat [de standaard] door iemand of door een club mensen wordt opgeschreven die zelf ook dat werk doen. Dus eigenlijk het ’s avonds opschrijven en de volgende dag diezelfde richtlijn toepassen. En dat geeft zo’n geweldige feedback dat je je natuurlijk realiseert op het moment dat je het opschrijft: ‘ja maar dat kan eigenlijk niet of dat moet anders of ik moet dat anders formuleren’. En dat is een heel subtiel proces dat normaliter de professional moet doen. Er zijn veel richtlijninstituten die werken met facilitators of ondersteuners, die kunnen heel goed het proces begeleiden maar op het moment dat je aan ze vraagt: ‘schrijf nou de tekst, ga nou eens opschrijven zodat het echt een richtlijn wordt en dat een professional voelt: ‘ok, dit is mijn richtlijn en nu snap ik waar het over gaat’. Die stap kunnen ze niet zetten, per definitie niet omdat ze niet met hun benen in het veld staan.” (LG)
Het lijkt kortom van belang om, bezien vanuit de typologie van soorten richtlijnen, ook de methode van richtlijnontwikkeling verder en vooral ook breder door te ontwikkelen, door bijvoorbeeld ook naar kennis over slimme werkmethoden te zoeken. Over deze methoden is vaak geen klassieke evidence, maar is wel best practice informatie te vinden die meegenomen kan worden. De nu vaak gescheiden werelden van de zorgverbetering en de richtlijnontwikkeling kunnen door een bredere definitie van passend bewijs weer verenigd worden. Na deze analyse van de interviews keren wij nu terug naar de consequenties van deze bevindingen voor de interpretaties van de richtlijnscores en trekken op basis hiervan algemenere conclusies over de toepasbaarheid van richtlijnen.
63
64
6) Conclusie: de toepasbaarheid van richtlijnen herzien
Zoals wij in deze studie hebben aangetoond, is er een substantiële variatie binnen de richtlijnen voor de top-‐25 aandoeningen. Op basis van een instrument als AGREE is echter niet vast te stellen in welke mate de verschillen een probleem vormen voor de toepasbaarheid van richtlijnen. Om zicht te krijgen op de redenen voor de variatie, en de consequenties
voor
de
toepasbaarheid
ervan,
hebben
wij
interviews
met
richtlijnontwikkelaars afgenomen. Hieruit bleek dat er een spraakverwarring is over de rol van wetenschappelijke evidence bij evidence-‐based richtlijnontwikkeling en over de vraag of het niet navolgen van richtlijnen nu een zonde of noodzaak is. Zonder dat goed onderscheid wordt gemaakt tussen deze twee aspecten, wordt ook onvoldoende duidelijk of een richtlijn of aanbeveling normstellend, richtinggevend, omschrijvend of ornamenteel is. Wanneer dit onderscheid in typen richtlijnen en aanbevelingen wel wordt gemaakt, wordt duidelijk dat in de klassieke zin eigenlijk alleen richtlijnen en aanbevelingen waarvan het ook een probleem is als ze niet gevolgd worden, de moeite van het ontwikkelen waard zijn. Ornamentele richtlijnen en aanbevelingen zijn verspillend en bemoeilijken het toezicht op basis van richtlijnen, maar ook als ze alleen een omschrijvend karakter hebben, en als handboek fungeren, betreft het feitelijk te duur ontwikkeld onderwijsmateriaal. Deze interpretatie van welk doel een richtlijn dient moet nu door zorgverleners in de praktijk (impliciet) plaatsvinden, waardoor richtlijnen in sommige gevallen minder goed doorzoekbaar en hanteerbaar worden en in andere gevallen onvoldoende tot hun recht komen als kwaliteitsinstrumenten. Kijkend naar de scores blijkt in elk geval dat voor die domeinen waarvoor klassieke evidence normaal gesproken niet royaal voor handen is, de scores ook laag uitvallen. Deze lage scores hoeven op zichzelf per richtlijn geen probleem te zijn. De stelling dat de betere richtlijn ook de completere zou zijn, is immers aanvechtbaar. Wat wel problematisch is, is dat bepaalde onderwerpen consequent lager scoren, terwijl zij voor sommige richtlijnen zeker van groot belang zullen zijn. De onderwerpen die consequent lager scoren verdienen dus wel extra aandacht bij het vaststellen van uitgangsvragen voor nieuwe richtlijnen en de herziening van het bestaande arsenaal. Gezien de spraakverwarring over evidence-‐based richtlijnen is het aanbrengen van het onderscheid in typen problemen en richtlijnen van groot belang en is het cruciaal dat richtlijnontwikkelgroepen gaan aangeven of en in welke mate een aanbeveling een optie of een standaard is. Dit gebeurt al binnen de Franse oncologierichtlijnen en kan veel van de
65
spraakverwarring over richtlijnen voorkomen (Knaapen et al. 2010). Zonder dit onderscheid bij de ontwikkeling van richtlijnen aan te brengen, wordt dit overgelaten aan individuele zorgverleners in de praktijk en dat is enerzijds erg veel gevraagd en biedt zorgverleners anderzijds ook te veel ruimte om een standaard als optie te interpreteren en vice versa. Het maakt bovendien de theoretische kloppende oplossing van het beargumenteerd afwijken van richtlijnen praktisch onhaalbaar omdat niet voor elke optionele aanbeveling elke afwijking kan worden geregistreerd zonder een onaanvaardbare registratielast te veroorzaken. Het ontbreken van het onderscheid tussen standaard-‐ en optie-‐aanbevelingen maakt overheidstaken als toezien op de kwaliteit ongemeen ingewikkeld en maakt ook slecht inzichtelijk welke behandelmethodes uitgesloten zouden moeten worden van het basispakket. De wellicht in theorie verleidelijke optie om alleen evidence-‐based aspecten van zorgverlening te vergoeden lijkt praktisch onhaalbaar en onwenselijk. Dit zou bijvoorbeeld niet alleen problematisch kunnen uitpakken voor zorgverleners en patiënten, maar (dus) ook in termen van doelmatigheid als er voor kosteneffectieve interventies geen (voldoende) hard bewijs te genereren valt. Het vereist veeleer een goede omgang met de beschikbare kennis om te komen tot acceptabele keuzen en richtlijnen en hiervoor is het zoeken naar passend bewijs van het grootste belang. Gezien het belang van een helderder definitie van het doel van een richtlijn (en daarmee van het onderliggende probleem) en het vaststellen van kwesties in uitgangsvragen, is de betrokkenheid van verschillende actoren in een vroeg stadium van richtlijnontwikkeling sterk aan te raden. Hierdoor kan worden bijgedragen aan een bredere probleemdefinitie waarbij problemen in de beschikbare evidence maar ook bijvoorbeeld het belang van doelmatigheidsvragen in een vroeg stadium worden gesignaleerd. De goede ervaringen binnen het VIKC en het NHG met het opstellen van een beperkt aantal uitgangsvragen verdient brede navolging. Bij het vaststellen van deze – bijvoorbeeld maximaal 10 uitgangsvragen (zonder subvragen) dienen zowel patiënten te worden betrokken alsmede doelmatigheidskwesties te worden meegenomen, omdat anders belangrijke aspecten onderbelicht blijven die vanuit het perspectief van zorgverleners niet vanzelf bovenaan de agenda staan. Vervolgens is meer flexibiliteit nodig bij de ontwikkeling en toepassing van de evidence-‐based richtlijnontwikkelmethodiek. De aanpassing in het AGREE II instrument dat juist de praktijktoets is geschrapt is wat dat betreft wellicht niet ideaal. Juist dat soort aspecten kan leiden tot een problematisering van de eenduidigheid van evidence en kan zo de toepasbaarheid van richtlijnen vergroten.
66
7) Aanbevelingen voor toepasbare richtlijnen
Op basis van onze bevindingen bevelen wij het volgende aan om te komen tot toepasbare richtlijnen: •
Richtlijnontwikkelaars (en daarmee bedoelen we allen die betrokken zijn bij richtlijnontwikkeling, dus niet alleen methodologische experts) dienen te waken voor een te brede en ongerichte inzet van instrumenten voor verschillende doelen omdat deze tot spraakverwarring leiden en elkaar deels tegenspreken;
•
Er moet bij richtlijnontwikkeling strakker gestuurd worden op een beperkte set uitgangsvragen – bijvoorbeeld maximaal 10, zonder subvragen;
•
Bij het formuleren van uitgangsvragen is patiëntenparticipatie en extra aandacht voor doelmatigheid cruciaal. Voor doelmatigheid moet niet alleen evidence over kosteneffectiviteit systematisch worden betrokken, maar moet juist ook naar kennis over slimme werkmethoden worden gekeken;
•
De Regieraad dient een procedure op te stellen voor het ontwikkelen van goede uitgangsvragen, die deel uit zou kunnen maken van de Richtlijn voor Richtlijnen;
•
De methode voor evidence-‐based richtlijnontwikkeling dient verbreed te worden zodat geëxpliciteerd wordt welk passend bewijs wordt gehanteerd. Anders leidt gebrekkige klinische evidence onnodig snel tot gebrekkige aanbevelingen;
•
Er dienen meer kwalitatieve methoden te worden ingezet voor uitgangsvragen waarvoor maar weinig klinische evidence beschikbaar is;
•
Tijdens het richtlijnontwikkelproces dient helder te zijn of bij een richtlijn of aanbeveling sprake is van eenduidige kennis en van een aanbeveling waarvan het problematisch is als zij niet wordt nagevolgd. Dit dient te resulteren in een expliciete afweging of een aanbeveling of richtlijn normstellend of richtinggevend wordt vormgegeven;
•
Aanbevelingen en richtlijnen die louter omschrijvende of ornamentele doelen dienen moeten worden vermeden;
•
Richtlijnontwikkelaars dienen per aanbeveling aan te geven of het een standaard of een optie betreft;
•
Beargumenteerd afwijken moet in het geval van een standaard worden afgedwongen en in het geval van een optie achterwege blijven;
•
De Regieraad kan het specificeren van standaard / optie bij aanbevelingen afdwingen in richtlijnontwikkeltrajecten waarbij zij betrokken is;
67
•
Om de toepasbaarheid van richtlijnen en het onderhoudsvraagstuk beheersbaar te maken, dient het AGREE instrument niet gebruikt worden om de volledigheid van een richtlijn te testen. Wel kan het worden gebruikt om te analyseren of de score voor een domein waarvoor ook een knelpunt was vastgesteld in procedurele zin ook goed is afgedekt en met name ook om algemene lacunes in richtlijnontwikkeling te identificeren.
68
Bijlage I: onderzochte richtlijnen in het kader van deze studie
Nr. 1
Onderwerp Coronaire hartziekten
2
Beroerte (CVA/TIA)
3
Diabetes mellitus
4 5
Dementie COPD
6
Hartfalen
7
Astma
8
Pneumonie
9
(Lage) rugpijn (incl. nekpijn, lumboradiculair syndroom)
10 11
Borstkanker Longkanker
12
Coloncarcinoom / rectumcarcinoom Artrose Influenza
13 14
Richtlijn Acuut coronair syndroom - 2003 Acuut myocardinfarct met ST-segmentelevatie - 2003 Acuut myocardinfarct zonder persisterende ST-segmentelevatie 2002 Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct - 2005 Hartrevalidatie - 2005 Richtlijn diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte - 2009 Behandeling van acute ontregeling van diabetes mellitus - 2005 Diabetes mellitus type 2 - 2006 Diabeteseducatie - 2005 Diabetische Nefropathie - 2006 Implementatieplan richtlijnen diabetes (incl. samenvattingen en verwijzingen div. diabetes richtlijnen) - 2006 Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie - 2005 Ketenzorg COPD (in herziening) - 2005 (publicatie herziening in 2010) Medicamenteuze therapie van COPD (in herziening) - 2007 (publicatie herziening in 2010) Palliatieve zorg voor mensen met COPD (concept) - Publicatie verwacht in 2010 Chronisch hartfalen - 2002 (wordt herzien) Chronisch hartfalen - 2009 Acuut ernstig astma - 2004 Astma bij kinderen - 2006 Astma bij kinderen - 2007 Astma bij volwassenen - 2007 Astma en COPD - 2003 Acuut hoesten - 2003 (in herziening) Diagnostiek en antimicrobiële behandeling van recidiverende lagere-luchtweginfecties - 2005 Diagnostiek en behandeling van 'community-acquired' pneumonie (CAP) - 2001 Herziene SWAB-richtlijnen voor antimicrobiële therapie bij thuis opgelopen pneumonie - 2005 Pneumokokkose - 2008 Aspecifieke lage rugklachten - 2003 (in herziening) Lumbosacraal radiculair syndroom - 2008 Mammacarcinoom - 2008 Kleincellig bronchuscarcinoom (regionale richtlijn IKMN) - 2002 Niet-kleincellig longcarcinoom: stadiëring en behandeling - 2004 Coloncarcinoom - 2008 Erfelijke darmkanker - 2008 Rectumcarcinoom - 2008 Diagnostiek en behandeling van heup- en knieartrose - 2007 Influenza - 2005 Influenza en influenzavaccinatie - 2008 Influenza, preventie en begeleiding door de bedrijfsarts - 2007 Influenzapandemie – 2008 Leidraad voor infectiepreventie in ziekenhuizen tijdens de pandemie met nieuw influenza A (H1N1) - 2009
69
15 16
Alcoholverslaving / misbruik Depressie/bipolaire stoornis
17 18 19 20
Prostaatcarcinoom Reumatoïde artritis Drugsverslaving Slechtziendheid / blindheid
21
Slechthorendheid / doofheid
22
Zelfmoord(poging)
23
Angststoornissen / fobie / paniekstoornis Parkinson Varices/ulcus cruris
24 25
Stoornissen in het gebruik van alcohol - 2009 Depressie - 2005 Depressie - 2009 (update) (incl. 2005) Prostaatcarcinoom: diagnostiek en behandeling - 2007 Diagnostiek en behandeling van reumatoïde artritis - 2009 Medicamenteuze zorg aan gedetineerde verslaafden - 2008 Diabetische retinopathie - 2006 Oogonderzoek bij beeldschermwerkers - 2000 Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar - 2010 / conceptversie Refractie-afwijkingen - 2001 Verwijzing van slechtzienden en blinden - 2004 Audiologieboek - 2009 Diagnostiek en behandeling van slechthorendheid bij verstandelijk gehandicapten - 1995 Preventie beroepsslechthorendheid - 2006 Slechthorendheid - 2006 Vroegtijdige opsporing van gehoorstoornissen 0-19 jaar - 2003 Omgaan met het verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis - 2009 Suïcidaliteit van begin tot eind - 2001 Angststoornissen bij volwassenen (concept, in commentaarfase) 2008 Ziekte van Parkinson - 2009 Diagnostiek en behandeling van varices - 2007
70
Bijlage II: gehanteerd scoringsinstrument (aangepaste versie AGREE)
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
Bijlage III: respondenten Interviews richtlijnontwikkelaars algemeen Respondent
Organisatie
Betrokken bij Richtlijn
Lex Goudswaard
NHG (hoofd ontwikkeling staandaarden)
Diabetes mellitus type 2
Jako Burgers
CBO / IQ / GIN
Ton Casparie
Voormalig iBMG / Voorzitter programmacommissie KKCZ
Sonja Kersten
VIKC -‐ Landelijk richtlijncoördinator
Rectumcarcinoom
Niek Klazinga
UvA
Leontine Kremer
COCHRANE collaboration
Robert Segaar
VWS
Interviews ontwikkelaars specifieke richtlijnen (zie ook p. 84) Richtlijn
Ontwikkelaar
Jaar
Chronisch hartfalen
CBO / 2010 multidisciplinair
Aandachtspunten
Respondenten
KKCZ pilot
Arno Hoes (Julius Centrum, voorzitter) Edmond Walma (NHG / secretaris)
Ziekte van parkinson
CBO / 2010 multidisciplinair
KKCZ pilot Logopedie aanbevelingen in praktijk uitgezocht in scriptie Philine Berns Pat. participatie / patiëntenversie
83
Marten Munneke (UMC St.Radboud, secretaris) Teus van Laar (UMCG, voorzitter subwerkgroep Redactie)
Richtlijn
Ontwikkelaar
Jaar
Aandachtspunten
Respondenten
Depressie
Trimbos / CBO
2005
1) Probleem gebrekkige evidence
Jolanda Meeuwissen (Trimbos instituut, projectleider)
2) Klassieke puzzel cliëntenparticipatie : patiëntenversie
Ton van Balkom (VU, voorzitter)
3) Nauwelijks KE
Eva Fischer, Trimbos (auteurs pat. versie) Patick Voskuilen (UMC St.Radboud, lid werkgroep)
Diabetes NHG mellitus type 2
2006
Ferdinand van der Does (Huisarts, werkgroeplid)
Acuut hoesten
NHG
2003
Uitgewerkt voor ontw./gebruik in praktijk in HEPL scriptie
Colon-‐ en rectumcarcino om
VIKC
2008
Expliciete aandacht samenbrengen verschillende vormen bewijs / afwegingen
Corrie Marijnen (LUMC, voorzitter)
Suïcidaliteit van begin tot eind (2001)
Vereniging voor Consultatieve Psychiatrische Verpleegkunde
Multidisciplina ire richtlijn suïcidaliteit (2010)
2001 / 2010
Verpleegkundige richtlijn
Palske Zandstra (Diaconessehuis eindhoven, voorzitter Werkgroep alleen werkgroep en vpks: geen rl expert redactie(2001)) Nu overgang multidiscipl. rl
84
Sonja Kersten (VIKC, coordinator richtlijnontwikkeling)
Geurt van de Glind (Trimbos, projectleider (2010))
Bijlage IV: Topiclijsten interviews
Topiclijst interviews overstijgend Variatie in Richtlijnen Korte uitleg project en introductie interviewer: analyse richtlijnen voor top-‐25 onderwerpen (AGREE), inhoud en totstandkoming in relatie tot haalbaarheid gebruik. Achtergrond respondent: opleiding, werkervaring Relatie tot richtlijnontwikkeling: hoelang daarbij betrokken, welke vorm, welke ontwikkelingen meegemaakt Belangrijke ontwikkelingen rl ontwikkeling in recente verleden Belangrijke huidige ontwikkelingen rl ontwikkeling: Grade, apropriatness, AGREE, ‘richtlijnen voor richtlijnen’, etc. -‐> vooral gericht op ‘considered judgement’ fase Nationaal en internationaal Relatie tussen ontwikkeling en gebruik: hoe wordt er in ontwikkeling op gebruik geanticipeerd? Relatie tussen complete en bruikbare richtlijn: huidige initiatieven vooral gericht op toevoegen elementen – rl steeds langer. Hoe verhoudt dat zich tot kwaliteitsagenda en bruikbaarheid richtlijnen? Aandachtsvelden voor ‘volledigheid’: patiënteninbreng en –informatie, samenwerkingsafspraken, organisatie van zorg, evidence en kennishiaten daarin, doelmatigheid, veiligheid en medische technologie.
85
Mogelijkheden voor sturing minimumkwaliteit: in relatie tot wens VWS en IGZ Mogelijkheden voor afbakening pakket: ook sterke wens VWS en CVZ Vraag hier is of het toevoegen van allerlei beleidsdoelen richtlijnen niet steeds meer tot beleidsinstrumenten maakt en daardoor minder tot richtlijnen voor klinisch handelen. Vraag gaat dus over de relatie tussen beleidsdoelen en klinische richting. Zelf nog vragen? Wie verder nog interviewen?
86
Topiclijst interviews per richtlijn Variatie in Richtlijnen Korte uitleg project en introductie interviewer: analyse richtlijnen voor top-‐25 onderwerpen (AGREE), inhoud en totstandkoming in relatie tot haalbaarheid gebruik. Achtergrond respondent: opleiding, werkervaring Relatie tot richtlijnontwikkeling: hoelang daarbij betrokken, welke vorm, welke ontwikkelingen meegemaakt Hoe in ontwikkelproces omgegaan met vaststellen aanbevelingen?
Welke procedures
Hoe omgegaan met patiëntenkennis / inbreng
Hoe omgegaan met kosteneffectiviteit etc.
(verdere kwesties selecteren op basis AGREE analyse!)
Relatie tussen ontwikkeling en gebruik: hoe is er in ontwikkeling van de richtlijn op gebruik geanticipeerd? In hoeverre is er bij de ontwikkeling gesproken over de specifieke doelen voor kwaliteitsverbetering? Relatie tussen complete en bruikbare richtlijn: huidige initiatieven vooral gericht op toevoegen elementen – rl steeds langer. Hoe verhoudt dat zich tot kwaliteitsagenda en bruikbaarheid richtlijnen? Aandachtsvelden voor ‘volledigheid’: patiënteninbreng en –informatie, samenwerkingsafspraken, organisatie van zorg, evidence en kennishiaten daarin, doelmatigheid, veiligheid en medische technologie. Welke kwesties hebben de meeste discussie opgeleverd tijdens de ontwikkeling? Waarom? Hoe mee omgegaan?
87
Mogelijkheden voor sturing minimumkwaliteit binnen deze richtlijn: in relatie tot wens VWS en IGZ Mogelijkheden voor afbakening pakket binnen deze richtlijn: ook sterke wens VWS en CVZ Zelf nog vragen? Wie verder nog interviewen voor deze richtlijn?
88
Bijlage V: richtlijnscores
AGREE staat voor de scores op de reguliere AGREE vragen. AGREE plus staat voor de scores op de reguliere AGREE vragen, aangevuld met de vragen die voor dit onderzoek zijn geformuleerd.
89
Onderwerp en doel Beleid na myocardinfarct Acuut myocardinfarct met ST-segm. Acuut myocardinfarct zonder ST-segm. Hartrevalidatie Acuut coronair syndroom Diagnostiek, behandeling en zorg beroerte Implementatieplan richtlijnen diabetes Acute ontregeling diabetes Diabetische Nefropathie Diabeteseducatie Diabetes mellitus type 2 Diagnostiek en behandeling dementie Ketenzorg COPD Medicamenteuze therapie van COPD Palliatieve zorg voor mensen met COPD Chronisch hartfalen – 2002 Chronisch hartfalen – 2009 Astma bij kinderen – 2006 Astma bij volwassenen Acuut ernstig astma Astma bij kinderen – 2007 Astma en COPD 'Community-acquired' pneumonie Acuut hoesten Pneumokokkose Recidiverende lagere-luchtweginfecties Therapie thuis opgelopen pneumonie Aspecifieke lage rugklachten Lumbosacraal radiculair syndroom Mammacarcinoom Niet-kleincellig longcarcinoom Kleincellig bronchuscarcinoom Coloncarcinoom Erfelijke darmkanker Rectumcarcinoom Heup- en knieartrose Infectieprev. ziekenhuizen pandemie H1N1 Influenza Influenza en influenzavaccinatie Influenzapandemie Influenza bedrijfsarts Stoornissen gebruik alcohol Depressie – 2005 Depressie – 2009 (incl. 2005) Prostaatcarcinoom Reumatoïde arthritis Medic. zorg gedetineerde verslaafden Diabetische retinopathie Verwijzing slechtzienden en blinden Oogonderzoek bij beeldschermwerkers Opsporing visuele stoornissen 0-19 jr. Refractie-afwijkingen Slechthorendheid Slechthorendheid verst. gehandicapten Vroege opsporing gehoorstoornissen 0-19 Preventie beroepsslechthorendheid Audiologieboek Suïcidaliteit van begin tot eind Verzoek hulp zelfdoding psych. patiënten Angststoornissen bij volwassenen Ziekte van Parkinson Varices
AGREE en AGREE Plus
0%
20%
40%
90
60%
80%
100%
Betrokkenheid van belanghebbenden Beleid na myocardinfarct Acuut myocardinfarct met ST-segm. Acuut myocardinfarct zonder ST-segm. Hartrevalidatie Acuut coronair syndroom Diagnostiek, behandeling en zorg beroerte Implementatieplan richtlijnen diabetes Acute ontregeling diabetes Diabetische Nefropathie Diabeteseducatie Diabetes mellitus type 2 Diagnostiek en behandeling dementie Ketenzorg COPD Medicamenteuze therapie van COPD Palliatieve zorg voor mensen met COPD Chronisch hartfalen – 2002 Chronisch hartfalen – 2009 Astma bij kinderen – 2006 Astma bij volwassenen Acuut ernstig astma Astma bij kinderen – 2007 Astma en COPD 'Community-acquired' pneumonie Acuut hoesten Pneumokokkose Recidiverende lagere-luchtweginfecties Therapie thuis opgelopen pneumonie Aspecifieke lage rugklachten Lumbosacraal radiculair syndroom Mammacarcinoom Niet-kleincellig longcarcinoom Kleincellig bronchuscarcinoom Coloncarcinoom Erfelijke darmkanker Rectumcarcinoom Heup- en knieartrose Infectieprev. ziekenhuizen pandemie H1N1 Influenza Influenza en influenzavaccinatie Influenzapandemie Influenza bedrijfsarts Stoornissen gebruik alcohol Depressie – 2005 Depressie – 2009 (incl. 2005) Prostaatcarcinoom Reumatoïde arthritis Medic. zorg gedetineerde verslaafden Diabetische retinopathie Verwijzing slechtzienden en blinden Oogonderzoek bij beeldschermwerkers Opsporing visuele stoornissen 0-19 jr. Refractie-afwijkingen Slechthorendheid Slechthorendheid verst. gehandicapten Vroege opsporing gehoorstoornissen 0-19 Preventie beroepsslechthorendheid Audiologieboek Suïcidaliteit van begin tot eind Verzoek hulp zelfdoding psych. patiënten Angststoornissen bij volwassenen Ziekte van Parkinson Varices
AGREE AGREE Plus
0%
20%
91
40%
60%
80%
100%
Methodolgie Beleid na myocardinfarct Acuut myocardinfarct met Acuut myocardinfarct Hartrevalidatie Acuut coronair syndroom Diagnostiek, behandeling Implementatieplan Acute ontregeling Diabetische Nefropathie Diabeteseducatie Diabetes mellitus type 2 Diagnostiek en Ketenzorg COPD Medicamenteuze therapie Palliatieve zorg voor Chronisch hartfalen – Chronisch hartfalen – Astma bij kinderen – 2006 Astma bij volwassenen Acuut ernstig astma Astma bij kinderen – 2007 Astma en COPD 'Community-acquired' Acuut hoesten Pneumokokkose Recidiverende lagereTherapie thuis opgelopen Aspecifieke lage Lumbosacraal radiculair Mammacarcinoom Niet-kleincellig Kleincellig Coloncarcinoom Erfelijke darmkanker Rectumcarcinoom Heup- en knieartrose Infectieprev. ziekenhuizen Influenza Influenza en Influenzapandemie Influenza bedrijfsarts Stoornissen gebruik Depressie – 2005 Depressie – 2009 (incl. Prostaatcarcinoom Reumatoïde arthritis Medic. zorg gedetineerde Diabetische retinopathie Verwijzing slechtzienden Oogonderzoek bij Opsporing visuele Refractie-afwijkingen Slechthorendheid Slechthorendheid verst. Vroege opsporing Preventie Audiologieboek Suïcidaliteit van begin tot Verzoek hulp zelfdoding Angststoornissen bij Ziekte van Parkinson Varices
AGREE AGREE Plus
0%
20%
40%
60%
92
80%
100%
Helderheid en presentatie Beleid na myocardinfarct Acuut myocardinfarct met ST-segm. Acuut myocardinfarct zonder ST-segm. Hartrevalidatie Acuut coronair syndroom Diagnostiek, behandeling en zorg beroerte Implementatieplan richtlijnen diabetes Acute ontregeling diabetes Diabetische Nefropathie Diabeteseducatie Diabetes mellitus type 2 Diagnostiek en behandeling dementie Ketenzorg COPD Medicamenteuze therapie van COPD Palliatieve zorg voor mensen met COPD Chronisch hartfalen – 2002 Chronisch hartfalen – 2009 Astma bij kinderen – 2006 Astma bij volwassenen Acuut ernstig astma Astma bij kinderen – 2007 Astma en COPD 'Community-acquired' pneumonie Acuut hoesten Pneumokokkose Recidiverende lagere-luchtweginfecties Therapie thuis opgelopen pneumonie Aspecifieke lage rugklachten Lumbosacraal radiculair syndroom Mammacarcinoom Niet-kleincellig longcarcinoom Kleincellig bronchuscarcinoom Coloncarcinoom Erfelijke darmkanker Rectumcarcinoom Heup- en knieartrose Infectieprev. ziekenhuizen pandemie H1N1 Influenza Influenza en influenzavaccinatie Influenzapandemie Influenza bedrijfsarts Stoornissen gebruik alcohol Depressie – 2005 Depressie – 2009 (incl. 2005) Prostaatcarcinoom Reumatoïde arthritis Medic. zorg gedetineerde verslaafden Diabetische retinopathie Verwijzing slechtzienden en blinden Oogonderzoek bij beeldschermwerkers Opsporing visuele stoornissen 0-19 jr. Refractie-afwijkingen Slechthorendheid Slechthorendheid verst. gehandicapten Vroege opsporing gehoorstoornissen 0-19 Preventie beroepsslechthorendheid Audiologieboek Suïcidaliteit van begin tot eind Verzoek hulp zelfdoding psych. patiënten Angststoornissen bij volwassenen Ziekte van Parkinson Varices
AGREE en AGREE Plus
0%
20%
40%
93
60%
80%
100%
Toepassing Acuut myocardinfarct met ST-segm. Hartrevalidatie Diagnostiek, behandeling en zorg beroerte Acute ontregeling diabetes Diabeteseducatie Diagnostiek en behandeling dementie Medicamenteuze therapie van COPD Chronisch hartfalen – 2002 Astma bij kinderen – 2006 Acuut ernstig astma Astma en COPD Acuut hoesten Recidiverende lagere-luchtweginfecties Aspecifieke lage rugklachten Mammacarcinoom
AGREE AGREE Plus
Kleincellig bronchuscarcinoom Erfelijke darmkanker Heup- en knieartrose Influenza Influenzapandemie Stoornissen gebruik alcohol Depressie – 2009 (incl. 2005) Reumatoïde arthritis Diabetische retinopathie Oogonderzoek bij beeldschermwerkers Refractie-afwijkingen Slechthorendheid verst. gehandicapten Preventie beroepsslechthorendheid Suïcidaliteit van begin tot eind Angststoornissen bij volwassenen Varices
0%
20%
40%
94
60%
80%
100%
Onafhankelijkheid van de opstellers Beleid na myocardinfarct Acuut myocardinfarct met Acuut myocardinfarct Hartrevalidatie Acuut coronair syndroom Diagnostiek, behandeling Implementatieplan Acute ontregeling diabetes Diabetische Nefropathie Diabeteseducatie Diabetes mellitus type 2 Diagnostiek en Ketenzorg COPD Medicamenteuze therapie Palliatieve zorg voor Chronisch hartfalen – 2002 Chronisch hartfalen – 2009 Astma bij kinderen – 2006 Astma bij volwassenen Acuut ernstig astma Astma bij kinderen – 2007 Astma en COPD 'Community-acquired' Acuut hoesten Pneumokokkose Recidiverende lagereTherapie thuis opgelopen Aspecifieke lage Lumbosacraal radiculair Mammacarcinoom Niet-kleincellig Kleincellig Coloncarcinoom Erfelijke darmkanker Rectumcarcinoom Heup- en knieartrose Infectieprev. ziekenhuizen Influenza Influenza en Influenzapandemie Influenza bedrijfsarts Stoornissen gebruik Depressie – 2005 Depressie – 2009 (incl. Prostaatcarcinoom Reumatoïde arthritis Medic. zorg gedetineerde Diabetische retinopathie Verwijzing slechtzienden Oogonderzoek bij Opsporing visuele Refractie-afwijkingen Slechthorendheid Slechthorendheid verst. Vroege opsporing Preventie Audiologieboek Suïcidaliteit van begin tot Verzoek hulp zelfdoding Angststoornissen bij Ziekte van Parkinson Varices
AGREE en AGREE Plus
0%
20%
40%
60%
95
80%
100%
Medische technologie Acuut myocardinfarct met ST-segm. Hartrevalidatie Diagnostiek, behandeling en zorg beroerte Acute ontregeling diabetes Diabeteseducatie Diagnostiek en behandeling dementie Medicamenteuze therapie van COPD Chronisch hartfalen – 2002 Astma bij kinderen – 2006 Acuut ernstig astma Astma en COPD Acuut hoesten Recidiverende lagere-luchtweginfecties Aspecifieke lage rugklachten Mammacarcinoom Kleincellig bronchuscarcinoom
AGREE Plus
Erfelijke darmkanker Heup- en knieartrose Influenza Influenzapandemie Stoornissen gebruik alcohol Depressie – 2009 (incl. 2005) Reumatoïde arthritis Diabetische retinopathie Oogonderzoek bij beeldschermwerkers Refractie-afwijkingen Slechthorendheid verst. gehandicapten Preventie beroepsslechthorendheid Suïcidaliteit van begin tot eind Angststoornissen bij volwassenen Varices
0%
20%
40%
96
60%
80%
100%
Dankwoord Allereerst willen wij de respondenten hartelijk danken voor hun genereuze medewerking aan dit onderzoek en voor de interessante gesprekken. Het scoren van de richtlijnen op basis van het AGREE plus instrument is, naast door enkele van de auteurs van dit rapport, uitgevoerd door: Erwin Birnie, Clazien Bouwmans, Kim Holtzer, Marc Koopmanschap, Marieke Krol, Annemieke Leunis, Frans Rutten, Maureen Rutten, Saskia Schawo en Carin Uyl. Wij danken hen hartelijk voor hun werkzaamheden. Tenslotte zijn wij dank verschuldigd aan een aanzienlijke groep studenten. Allereerst aan Femke Vennik die naast het uitwerken van interviews het eindeloze geduld en tomeloze enthousiasme had om de volledige verwerking van de scores inclusief het presentabel maken ervan, voor haar rekening heeft genomen. Haar passie en precisie waren onmisbaar voor dit project. Daarnaast danken wij Danny van der Duin voor het coördineren van het transcriberen van de interviews en Emmeke Boerkamp, Sabrina Dieleman, Manon Koster, Sandra van Roermund, en Natascha Soerokromo voor het transcriberen en Mariska de Vroomen voor haar bijdrage aan de studie naar acuut hoesten, waarvan de resultaten nog zullen volgen in haar HEPL master scriptie.
97
98
Lijst van geraadpleegde literatuur
Bal, Roland. 2006. Van beleid naar richtlijnen en weer terug. Over het belang van 'vage figuren'. In Orchestratie van gezondheidszorgbeleid. Besturen met rationaliteit en redelijkheid, edited by J.-‐K. Helderman, P. Meurs and K. Putters. Assen: Van Gorcum. Berns, Philine. 2010. Richtlijnen in de logopedische praktijk; goede aanbevelingen, goede zorg?, iBMG, Erasmus Universiteit, Rotterdam. van de Bovenkamp, Hester. 2010. The Limits of Patient Power; Examining Active Citizenship in Dutch Health Care, iBMG, Erasmus University, Rotterdam. van de Bovenkamp, Hester, and Margo Trappenburg. 2009. Reconsidering Patient Participation in Guideline Development. Health Care Analysis 17 (3):198-‐216. Boyd, Cynthia M., Jonathan Darer, Chad Boult, Linda P. Fried, Lisa Boult, and Albert W. Wu. 2005. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance. JAMA 294 (6):716. Broerse, Jacqueline, Lia van der Ham, Saskia van Veen, Carina Pittens, and Maurits van Tulder. 2010. Inventarisatie patiëntenparticipatie bij richtlijnontwikkeling. Amsterdam: Free University Amsterdam. Brouwer, Werner, F. van Nooten, and Frans Rutten. 2004. Nog veel te winnen met betere richtlijnen! TSG, Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 82 (8):523-‐526. Burgers, J.S., J.V. Bayley, Niek S. Klazinga, A.K. van der Bij, R. Grol, and G. Feder. 2002. Inside Guidelines: Comparative analysis of recommendations and evidence in diabetes guidelines from 13 countries. Diabetes Care 25:1933-‐1939. Burstin, Helen R., Alasdair Conn, Gary Setnik, Donald W. Rucker, Paul D. Cleary, Anne C. O'Neil, E. John Orav, Colin M. Sox, and Troyen A. Brennan. 1999. Benchmarking and Quality Improvement; The Harvard Emergency Department Quality Study. American Journal of Medicine 107 (5):437-‐449. Cabana, Michael D., Cynthia S. Rand, Neil R. Powe, Albert W. Wu, Modena H. Wilson, Paul-‐ André C. Abboud, and Haya R. Rubin. 1999. Why Don't Physicians Follow Clinical Practice Guidelines? A Framework for Improvement. Journal of the American Medical Association 282 (15):1458-‐65. Caron-‐Flinterman, JF, JEW Broerse, and JFG Bunders. 2005. The experiential knowledge of patients: a new resource for biomedical research? Social Science & Medicine 60 (11):2575-‐2584. ———. 2007. Patient partnership in decision-‐making on biomedical research: Changing the network. Science, Technology & Human Values 32 (3):339. Committee on Quality of Health Care in America. 2000. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington: National Academy Press. ———. 2001. Crossing the quality chasm; a new health system for the 21st century. Washington: National Academy Press. Epstein, Steve. 1996. Impure Science: AIDS, Activism, and the politics of knowledge. Berkely: University of California Press. ———. 2007. Inclusion; The politics of difference in medical research. Chicago: The University of Chicago Press. Evans, J.G. 1995. Evidence-‐based and evidence-‐biased medicine. Age and Ageing 24:461– 463. Evidence-‐based Medicine Working Group. 1992. Evidence-‐based Medicine: A New Approach to Teaching the Practice of Medicine. Journal of the American Medical Association 268 (17):2420–2425. Garfinkel, Harold. 1967. 'Good' organizational reasons for 'bad' clinic records. In Studies in Ethnomethodology. Englewood-‐Cliffs, N.Y.: Prentice-‐Hall.
99
Gezondheidsraad. 1991. Medisch Handelen op een Tweesprong. Den Haag: Gezondheidsraad. ———. 2000. Van implementeren naar leren; Het belang van tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap in de gezondheidszorg. The Hague: Gezondheidsraad. Grilli, Roberto, and Jonathan Lomas. 1994. Evaluating the Message; the relationship between compliance rate and the subject of a practice guideline. Medical Care 32 (3):202-‐213. Grol, R, and M Wensing. 2004. What drives change? Barriers to and incentives for achieving evidence-‐based practice. Med J Aust 15 (180):57-‐60. Grol, R. 2000. Implementation of evidence and guidelines in clinical practice: a new field of research? Int J Qual Health Care 12 (6):455-‐6. Knaapen, Loes, Hervé Cazeneuve, Alberto Cambrosio, Patrick Castel, and Beatrice Fervers. 2009. ‘Pragmatic evidence’; A case study of the production of French cancer clinical guidelines. In Society for Social Studies of Science (4S) annual meeting. Washington, D.C. ———. 2010. Pragmatic evidence and textual arrangements; A case study of French clinical cancer guidelines. Social Science & Medicine 71 (4):685-‐692. Kumar, A., B. Smith, D.M. Pisanelli, A. Gangemi, and M. Stefanelli. 2006. Clinical Guidelines as Plans. Methods of Information in Medicine 45 (2):204-‐210. Lennarson Greer, Ann. 2002. Bringing the patient back in; guidelines, practice variations, and the social context of medical practice. International Journal of Technology Assessment in Health Care 18 (4):747-‐761. Light, Donald W. 2000. The medical profession and organizational change: From professional dominance to countervailing power. In Handbook of medical sociology, edited by C. E. Bird, P. Conrad and A. M. Fremont. London etc.: Prentice Hall. Maarse, Henk. 2010. Ontwikkeling CVS-‐richtlijn krijgt doorstart. Medisch Contact (Nr. 6):NieuwsReflex. Marres, Noortje. 2005. No Issue, No Public; Democratic defecits after the displacement of politics, University of Amsterdam, Amsterdam. Moreira, Tiago. 2005. Diversity in clinical guidelines; the role of repertoires of evaluation. Social Science & Medicine 60:1975-‐1985. National Institute for Health and Clinical Excellence. 2007. Guide to the Short Clinical Guideline Process. Special Health Authority. Niessen, L.W., E. Grijseels, M. Koopmanschap, and F. Rutten. 2007. Economic analysis for clinical practice; the case of 31 national consensus guidelines in the Netherlands. J Eval Clin Pract 13 (1):68-‐78. Oertle, Marc, and Roland Bal. 2010. Understanding non-‐adherence in chronic heart failure: a mixed-‐method case study. Quality & Safety in Health Care 19:1-‐5. Pronk, Evert. 2006. Darmkanker Gestroomlijnd. Medisch Contact 61 (4):150-‐2. Regieraad Kwaliteit van Zorg. 2010. Richtlijn voor Richtlijnen. Den Haag: Regieraad Kwaliteit van Zorg. Rutten, Frans, and Werner Brouwer. 2002. Meer zorg bij beperkt budget; een pleidooi voor een betere inzet van het doelmatigheidscriterium. Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde 146 (47):2254-‐2258. ———. 2007. Value for Money in de zorg: geen woorden maar daden! M&O (Management & Organisatie) 61 (2):171-‐179. Rutten, Frans, Werner Brouwer, and L.W. Niessen. 2005. Practice guidelines based on clinical and economic evidence: indispensable tools in future market oriented health care. European Journal of Health Economics 6 (2):91-‐93. Sackett, David L, and William M.C. Rosenberg. 1995. On the need for evidence-‐based medicine. Journal of Public Health 17 (3):330-‐334.
100
Sackett, David L., William M.C. Rosenberg, J.A. Muir Gray, R. Brian Haynes, and W. Scott Richardson. 1996. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. British Medical Jounal 312 (7023):71-‐72. Strauss, Anselm L., and Juliet M. Corbin. 1990. Basics of qualitative research: Grounded theory procedures and techniques. Newbury Park, CA: Sage publications. Tan, Siok Swan, Saskia Schawo, Lucas Goossens, Maureen Rutten–van Mölken, Werner Brouwer, Leona Hakkaart–van Roijen, and Frans Rutten. 2008. Quick scan: richtlijnen als basis voor de farmaceutische aanspraak? Rotterdam: iMTA. The AGREE collaboration. 2001a. AGREE Instrument voor Beoordeling van Richtlijnen. http://www.agreecollaboration.org. ———. 2001b. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument. http://www.agreecollaboration.org. Walter, Louise C., Natalie P. Davidowitz, Paul A. Heineken, and Kenneth E. Covinsky. 2004. Pitfalls of converting practice guidelines into quality measures: lessons learned from a VA performance measure. JAMA 291 (20):2466. van Weel, Chris, and François G. Schellevis. 2006. Comorbidity and guidelines: conflicting interests. The Lancet 367 (9510):550-‐551. Weingarten, Scott. 2000. Translating Practice Guidelines Into Patient Care. CHEST 118:4S-‐ 7S. Wennberg, John E., and Alan Gittelsohn. 1973. Small area variations in health care delivery. Science 183:1102. Willems, Dick, Rein Vos, G. Palmboom, and P. Lips. 2007. Passend bewijs: Ethische vragen bij het gebruik van evidence in het zorgbeleid. Den Haag: RVZ. Zuiderent-‐Jerak, Teun. 2007a. Preventing implementation; Experimental Interventions with Standardization in Healthcare. Science as Culture 16 (3):311-‐329. ———. 2007b. Standardizing Healthcare Practices; Experimental Interventions in Medicine and Science and Technology Studies, Department of Health Policy and Management, Erasmus University Rotterdam, Rotterdam. ———. 2009. The issues, the evidence and their partial (dis-‐)connections; On the composition of the common good in guideline production. Paper gepresenteerd op de workshop Drugs, standards and chronic illness. Centre for the History of Science, Technology and Medicine, University of Manchester. ———. 2010. Embodied Interventions -‐ Interventions on Bodies; Experiments in practices of science and technology studies and hemophilia care. Science, Technology, & Human Values 35 (5):677-‐710.
101
Regieraad Kwaliteit van Zorg Laan van Nieuw Oost Indië 334 Postbus 93245 2509 AE Den Haag T 070 349 53 00 F 070 349 53 01
[email protected] www.regieraad.nl
