TESIS
VALIDITAS NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS)DALAM MENDETEKSI TERJADINYAKOAGULOPATI PADA PASIEN MULTIPLE TRAUMA
I KOMANG YOSE ANTARA NIM 1014028202
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015 i
VALIDITAS NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS) DALAM MENDETEKSI TERJADINYA KOAGULOPATI PADA PASIEN MULTIPLE TRAUMA
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik, Program Pascasarjana Universitas Udayana
I KOMANG YOSE ANTARA NIM 1014028202
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015
ii
Lembar Pengesahan
TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL 31 DESEMBER 2015
Pembimbing I,
Pembimbing II,
dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B(K)Trauma
Dr. dr. Tjokorda G.B. Mahadewa, M.Kes, Sp.BS(K)Spinal
NIP 196006211987101001
NIP 197409062002121001
Mengetahui,
Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana,
Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana,
Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK
Prof. Dr. dr. A.A. RakaSudewi,Sp.S(K)
NIP 195805211985031002
NIP 195902151985102001
iii
Tesis ini Telah Diuji Pada Tanggal 31 Desember 2015
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, No : 110/UN14.4/HK/2016, Tanggal 4 Januari 2016
Penguji : 1. dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B(K)Trauma 2. Dr. dr. Tjokorda G.B. Mahadewa, M.Kes, Sp.BS(K)Spinal 3. Dr. dr. Nyoman Golden, Sp.BS(K) 4. Dr. dr. A.A. Gde Oka, Sp.U 5. Dr. dr. Ketut Widiana, Sp.B(K) Onk
iv
v
UCAPAN TERIMA KASIH
Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur ke hadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa, karena hanya atas asung wara nugraha-Nya/kurnia-Nya, tesis ini dapat diselesaikan. Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B(K) Trauma, FINACS, pembimbing I yang dengan penuh perhatian telah memberikan dorongan, semangat, bimbingan, dan saran selama penulis mengikuti pendidikan di program studi ilmu bedah-program pascasarjana, khususnya dalam menyelesaikan tesis ini. terima kasih sebesar-besarnya pula penulis sampaikan kepada Dr. dr. Tjokorda GB Mahadewa, M.Kes, Sp.BS(K) Spinal, pembimbing II yang dengan penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan bimbingan dan saran kepada penulis. Ucapan yang sama juga ditujukan kepada Rektor Universitas Udayana Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD.KEMD atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Program Studi Ilmu Bedah dan Program Studi Ilmu Biomedik di Universitas Udayana. Ucapan terima kasih ini juga ditujukan kepada Direktur Program Pascasarjana yang dijabat oleh Prof. Dr. dr. A.A. RakaSudewi, Sp.S (K) atas kesempatan yang diberikan kepada penulis untuk menjadi mahasiswa Program Studi Ilmu Bedah dan Program Studi Ilmu Biomedik pada Program Pascasarjana Universitas Udayana. Tidak lupa pula penulis ucapkan terima kasih kepada Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT (K), M.Kes, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana atas ijin yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan Program Pascasarjana. Pada kesempatan ini, penulis juga menyampaikan rasa terima kasih kepada dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B(K)Trauma, FINACS, ketua Program Studi Ilmu Bedah yang juga sebagai pembimbing I tesis dan Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna, M.Sc, Sp.GK, ketua Program Studi Ilmu Biomedik. Ungkapan terima kasih penulis sampaikan pula kepada pembimbing II tesis Dr. dr. Tjokorda Gde Bagus Mahadewa, M.Kes, Sp.BS(K) Spinal, serta penguji tesis, yaitu Dr. dr. Nyoman Golden, Sp.BS(K), Dr. dr. AA Gde Oka, Sp.U, dan Dr. dr. Ketut
vi
Widiana, Sp.B(K) Onk, yang telah memberikan masukan, saran, sanggahan, dan koreksi sehingga tesis ini dapat terwujud seperti ini. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada direktur Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar dr. Anak Ayu Saraswati, M.Kes, yang telah memberikan kesempatan untuk melakukan pendidikan dan penelitian di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang tulus disertai penghargaan kepada seluruh guru-guru yang telah membimbing penulis, mulai dari sekolah dasar sampai perguruan tinggi. Juga penulis ucapkan terima kasih kepada Ibu Ni Wayan Kartini dan Bapak I Ketut Bagiada yang telah mengasuh dan membesarkan penulis sehingga menjadi orang yang berguna. Tidak lupa penulis ucapkan terima kasih kepada saudara dr. I Gede Yasa Asmara, M.Med, DTMH, Sp.PD, Ni Kadek Yesi Lilawati, S.Si, dan Ni Ketut Yudesri Kurina, yang telah memberikan dukungan moral dan spiritual. Akhirnya penulis sampaikan terima kasih kepada isteri tercinta dr. Linda Silvana Sari, serta anak tersayang Kimora Fayola Antara, yang dengan penuh pengorbanan dan kasih sayang memberikan semangat kepada penulis untuk menyelesaikan tesis ini. Semoga Ida Sang Hyang Widi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa selalu melimpahkan rahmat-Nya kepada semua pihak yang telah membantu pelaksanaan dan penyelesaian tesis ini, serta kepada penulis sekeluarga.
vii
ABSTRAK VALIDITAS NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS) DALAM MENDETEKSI TERJADINYA KOAGULOPATI PADA PASIEN MULTIPLE TRAUMA
Latar Belakang : Permasalahan pada multiple trauma yang sering dihadapai saat ini adalah trias kematian yaitu asidosis, hipotermia, dan koagulopati. Koagulopati akut pada trauma menyebabkan resiko kematian empat kali lebih besar. Koagulopati pada trauma adalah jika nilai INR ≥ 1,2. Alternatif lain untuk mendeteksi adanya koagulopati pada pasien multiple trauma adalah dengan sistem skoring trauma, salah satunya dengan NISS. Metode : Penelitian ini adalah uji diagnostik untuk mencari validitas NISS dalam mendeteksi terjadinya koagulopati pada 61 pasien multiple trauma dengan ISS > 16. Data dianalisis dengan menggunakan kurva ROC dan uji diagnostik tabel 2x2 sehingga didapatkan AUC, cut off point, sensitifitas, spesifisitas, NPP, NPN, RKP, dan RKN. Hasil : Didapatkan cut off point NISS 41 dengan AUC 0,8851 (>0,7). Sensitifitas dan spesifisitas NISS cukup baik dalam mendeteksi terjadinya koagulopati pada pasien multiple trauma yaitu sebesar 79,2% dan 91,8% (CI 95%). Hasil NPP 86,4 %, NPN 87,2%, RKP 9,76 dan RKN 0,227 mendukung bahwa nilai diagnostik NISS cukup baik. Kesimpulan : Validitas NISS cukup baik dalam mendeteksi terjadinya koagulopati pada pasien multiple trauma. Kata Kunci : multiple trauma, koagulopati, NISS, ROC, uji diagnostik.
viii
ABSTRACT VALIDITY OF NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS) TO DETERMINE COAGULOPATHY IN MULTIPLE TRAUMA PATIENTS
Background : The problem in multiple trauma patients that was commonly found is trias of death : acidosis, hypotermia, and coagulopathy. Coagulopathy in traumatic patient made mortality four times. Traumatic coagulopathy is define as INR ≥ 1,2. Other alternative for determine coagulopathy in trauma patients is trauma scooring, such as NISS. Method : This study is diagnostic test to find validity of NISS to determine coagulopathy of 61 multiple trauma patients with ISS > 16. The data were processed with ROC curve and diagnostic test 2x2 tabel with the result AUC, cut off point, sensitifity, spesificity, positive predited value, negative predictive value, likehood ratio (+), and likehood ratio (-). Result: Resulted cut off point NISS 41 with AUC 0,8851 (>0,7). Sensitifity 79,2% and spesifisity 91,8% NISS (CI 95%) is good enough to determine coagulopathy in multiple trauma patients. Positive predicted value 86,4%, negative predicted value 87,2%, likehood ratio (+) 9,76, and likehood ratio (-) 0,227 means diagnostic test of NISS is good enough. Conclusion : Validity of NISS is good enough to determine coagulopathy in multiple trauma patients. Keyword : multiple trauma, coagulopathy, NISS, ROC, diagnostic test.
ix
DAFTAR ISI
Halaman SAMPUL DALAM ................................................................................... i PRASYARAT GELAR ............................................................................ ii LEMBAR PENGESAHAN ... ................................................................. iii PENETAPAN PANITIA PENGUJI ... .................................................... iv SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT ......................................... v UCAPAN TERIMA KASIH ................................................................... vi ABSTRAK ... ......................................................................................... viii ABSTRACT ............................................................................................ ix DAFTAR ISI ........................................................................................... x DAFTAR TABEL ................................................................................ xiii DAFTAR GAMBAR ............................................................................ xiv DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG.......................................... xv DAFTAR LAMPIRAN......................................................................... xvii BAB I PENDAHULUAN ........................................................................ 1 1.1 Latar Belakang ........................................................................ 1 1.2 Rumusan Masalah ................................................................... 3 1.3 Tujuan Penelitian ................................................................... 4 1.3.1 Tujuan umum ........................................................ 4 1.3.2 Tujuan khusus ....................................................... 4 1.4 Manfaat Penelitian .................................................................. 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................. 6 2.1 Permasalahan Pada Multiple Trauma ..................................... 6 2.2 Hemostasis Setelah Trauma ................................................... 8 2.3 Mekanisme Koagulopati Pada Trauma ................................. 11 2.3.1 Trauma jaringan .................................................... 13 2.3.2 Syok ...................................................................... 14 2.3.3 Hemodilusi ............................................................ 15
x
2.3.4 Hipotermia ............................................................. 16 2.3.5 Asidosis ................................................................. 17 2.3.6 Inflamasi ................................................................ 19 2.4 Deteksi Dini Koagulopati Pada Trauma .............................. 20 2.5 Sistem Skoring Pada Trauma ............................................... 23
BAB III KERANGKA BERPIKIR DAN KONSEP PENELITIAN ...... 29 3.1 Kerangka Berpikir ................................................................ 29 3.2 Konsep Penelitian ................................................................. 31
BAB IV METODE PENELITIAN ........................................................ 32 4.1 Rancangan Penelitian ........................................................... 32 4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ............................................... 32 4.3 Subjek dan Sampel Penelitian............................................... 33 4.3.1 Populasi target ....................................................... 33 4.3.2 Populasi terjangkau ............................................... 33 4.3.3 Sampel penelitian .................................................. 33 4.3.4 Besar sampel ......................................................... 33 4.3.5 Tehnik pengambilan sampel ................................. 34 4.3.6 Kriteria pemilihan sampel ...................................... 34 4.4 Definisi Operasional Variabel Penelitian ............................. 35 4.5 Prosedur Penelitian ............................................................... 37 4.6 Alur Penelitian ..................................................................... 37 4.7 Analisis Data ........................................................................ 38
BAB V HASIL PENELITIAN ....... ....................................................... 40 5.1 Analisis Statistik Deskriptif ... .............................................. 40 5.2 Analisis Kurva ROC ............................................................. 41 5.3 Uji Diagnostik ... ................................................................... 42
xi
BAB VI PEMBAHASAN ...................................................................... 43 6.1 Sensitifitas ... ......................................................................... 46 6.2 Spesifisitas ............................................................................ 47 6.3 NPP dan NPN ....................................................................... 48 6.4 RKP dan RKN ... ................................................................... 49
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN .... ............................................... 50 7.1 Simpulan ............................................................................... 50 7.2 Saran ..................................................................................... 51
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................ 52 LAMPIRAN ........................................................................................... 56
xii
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 2.1 Faktor-faktorpembekuan....................................................... 10 Tabel 2.2 Ringkasanpenelitiantentangkoagulopatiakutpada Trauma .................................................................................................. 22 Tabel 2.3 Macam-macamsistemskoring trauma .................................. 24 Tabel 2.4 Sistemskoring trauma berdasarkanpenggunaannya .............. 25 Tabel 2.5 Abbreviated Injury Scale....................................................... 26 Tabel 2.6 Contohpenghitungan ISS ...................................................... 27 Tabel 4.1 Perhitungan besar sampel untuk penelitian diagnostik dengan keluaran Area Under Curve (AUC).......................................... 34 Tabel 4.2 Uji diagnostik tabel 2x2 NISS dalam mendeteksi terjadinya koagulopati pada pasien multiple trauma............ 39 Tabel 5.1 Gambaran karakteristik dan variabel penelitian.................... 40 Tabel 5.2 Detail kurva ROC kemampuan NISS dalam mendeteksi terjadinya koagulopati pada pasien multiple trauma............ 41 Tabel 5.3 Hasil uji diagnostik tabel 2x2 NISS dalam mendeteksi terjadinya koagulopati pada pasien multiple trauma ........... 42
xiii
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 2.1 Insidenkoagulopatiakutpada trauma pada beberapapenelitianbesar..................................................... 7 Gambar 2.2 Proses pembentukan plug trombositpadasistem homeostasis ............................................................................................. 9 Gambar 2.3 Sistem homeostasis ........................................................... 11 Gambar 2.4 Mekanismekoagulopatipada trauma.................................. 12 Gambar 2.5 Gambarankomplekstrombin-trombomodulindan protein C padakoagulopati .................................................................... 15 Gambar 2.6 Penurunanaktifitaskompleksfaktorkoagulasi plasmajika pH turundari 7,4 menjadi 7,0 .............................................. 18 Gambar 3.1 Konseppenelitian............................................................... 31 Gambar 4.1 Skema alur penelitian ....................................................... 37 Gambar 5.1 Kurva ROC kemampuan NISS dalam mendeteksi terjadinya koagulopati pada pasien multiple trauma ... ... 41
xiv
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
AIS
: abbreviated injury scale
ALI
: acute lung injury
APACHE
: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
aPTT
:activated partial thromboplastin time
AUC
: Area Under Curve
BT
:bleeding time
CI
: confidence interval
DCR
: damage control resuscitation
FFP
: fresh frozen plasma
GCS
: glasgowcomascale
HMWK
: high molecular weight kininogen
INR
:international normalized ratio
ISS
: injury severity score
IQR
: interquartil range
LR
: Likehood Ratio
MAP
: mean arterial pressure
MNPT : mean normal protrombin time MT
: massive transfusion
NISS
: new injury severity score
NPN
: nilai prediksi negatif
NPP
: nilai prediksi positif
PRC
: packed red blood cell
PT
:prothrombin time
RKN
: rasio kemungkinan negatif
RKP
: rasio kemungkinan positif
ROC
: receiver operating characteristic
RoTEM
: reported on rotational thromboelastometry
RTS
: revisedtraumascore
SID
: strong ion difference
xv
SIRS
: systemic inflammatory response syndrome
tPA
: tisssue plasminogen activator
TRISS
: trauma and injuryseverityscore
VWF
: von Willebrand factor
WB
: whole blood
WHO
: world health organization
>
: Lebih besar
<
: Lebih kecil
≥
: Lebih besar dan sama dengan
xvi
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman Lampiran 1. Surat ijin penelitian .......................................................... 56 Lampiran 2. Surat keterangan kelaikan etik penelitian ... ..................... 57 Lampiran 3. Abbreviated Injury Scale (AIS) 1985 revisi untuk trauma tumpul ....................................................................... 58 Lampiran 4. Abbreviated Injury Scale (AIS) 1985 revisi untuk trauma penetrasi ................................................................................... 59 Lampiran 5. Injury Severity Scale (Guidelines) .................................. 60 Lampiran 6. Lembar Penelitian ............................................................ 62 Lampiran 7. Daftar pasien sampel ... .................................................... 63 Lampiran 8. Analisis data Stata 12 .. .................................................... 66
xvii
