KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN POLITEKNIK NEGERI BANYTIWANGI KodePos68461 Kec.K1b*ftub-jffiff-, KM. 13,Dsn.LabarlTTra Jl.RayaJember Eftcl| :
[email protected];
Timur - Jawa
vgbsdte..www.ooliwangi.ac.id
PERSYARATA}IREGISTRASIMAHASISWA BARU JALUR PMDK No. I
Keterangan
Tanggal 5 Mei 2015
pengumumanPenedmaanMahasiswaBaru Jalur PMDK Politeknik Negeri Banyuwangi
2.
l1 - 19Mei 2015 negiitrasi / daftar nl^ngMahasiswaBanr Jalur PMDK SyaratRegistrasi r
Ganjil TahunAkademik2015- 2016 SPPSemester ( UKT Sementara ) : RP.3.000.000'-
o SuratKeteranganSehatdari Puskesmas
4'
o SuratKeteranganBebasNarkoba(Laboratorium) r
SuratKeteranganCatatanKepolisian(asti)
r
Foto copy Kartu Keluarga( 1 lb )
r
Slip Gaji OrangTua Terbaru
o Melarrpirkan SnratKeteranganPenghasilandari Desa: Petani,Nelayan"Pedagang/ Wiraswasta r
Foto Copy PajakBumi dan Bangunan( tobaru)
r
Foto Copy RekeningListrik (terbaru)
r
Foto Copy RekeningPDAM (terbaru)
Ditetapkandi : BANYTIWANGI : 04 Mei 2015 Aksdemilq
'**v
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN POLITEKNIK NEGERI BAIIYTIWANGI Kec. Kabat,Kab. Banyuwangi- JawaTimur Kode Pos68461 Jl. RayaJemberKM. 13,Dsn. Labanasenr,
*,**rffillliffJ.1tf,'1"'ffi&-*** ",-,,, Yang bertandatangandi bawahini : Ayah NamaLengkap Tempat,TanggalLahir Alamat PekerjaanAlamat Kerja Penghasilan Ibu NamaLengkap Tempat TanggalLahir Alamat Pekerjaan Alamat Kerja Penghasilan Kami adalahorangtua dari calonmahasiswadengan Nama Tempat,TanggalLahir Asal Sekolah untuk melengkapisyarat Demikian suratketeranganini dibuatdengansebenar-benanrya penerimaanmahasiswabaru Politeknik Negeri Banyuwangi Banyuwangi Mengetahui, Luah/Kepala Desa
Hormat Kamio Atas Nama KepalaKeluarga MATERAI Rp.6$00,-
(............
............)
KEMENTERHNPENDIDIKAI\IDAI\KEBIIDAYAAN POLITEKNIK NEGERI BANYTIWAF{GI - Ian'arimurKodePos68461 t*T;
n. nuyal".u'".Y#;r:;'
5:;Y*I*;"Banvuwansi ielephoneI Faximile: 0333636780
r-rnr*u**ni6"*riiu"ao"tia'
@
SURATPERNYATAAN
dibawatrini : Yang bertandatangan Nama
:
Pekerjaan Alarnat Wali / OrangTua ProgramStudi Menyatakan sanggup membayal SPP
(UKT
Sementara) Semester 1 sebesar
R p . . . . . d a n ti d a ka ka n me n g a mb ilkem balibiayapendidikanter sebut dikemudianhari denganalasadapapun'
Banyuwangio........ - Wali Mahasiswa
MATERAI Rp.6000,-
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN POLITEKNIK NEGERI BANYTIWANGI Jl. RayaJemberKM. 13,Dsn. LabanaserrKec. Kabaf Kab. Banyuwangi- JawaTimur Kode Pos68461
l"'ffi&"r* ",,-,*u***,Hi*ilfJ.lff SIJRAT KEIERANGAI\I PENGHASILAI\I ORANG TUA Yangbertandatangandi bawahini : Ayah NamaLengkap Tempat,TanggalLahir Alamat Pekerjaan Alamat Ke Penghasilad
Muhammadbnron Jember,17Maret 1965 Jl. KaliurangNo.2l2 Banyuwangi PNS (Guru) SMPNegeri I SepanjangBanyuwangi
Ibu NamaLengkap Tempat,TanggalLahir Alamat Pekerjaan Alarnat Kerja Penghasilan
Nur Jl. Katiurang PNS (Guru) SMPNegeri I
Rp.2.500.000,-
Karni adalahorangtua dari calonmahasiswadengan Nama : SukronKurniawan Tempat,TanggalLahfu : Banyuwangi,17 Juni 1995 Asal Sekolah : SMA Negeri I Selogiri Banyuwangi Demikian suratketeranganini dibuatdengansebenar-benarnya untuk melengkapisyarat peneriamaanmahasiswabanr Politeknik Negeri Banyuwangi Banyuwangi,1l Mei 2015 HormatKami,
Mengetahui, Lurah / KepalaDesa
Atas NamaKepalaKeluarga MATERAI Rp.6000,-
( Sumadi)
(Muhammandlnron)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAIYKEBUDAYAAN POLITEKNIK NEGERI BAIYYTIWANGI Jl. RayaJemberKM. 13,Dsn. Labanaserr,Kec. Ikbar, Kab. Banyuwangi- JawaTimur Kode Pos68461
''#,111111i,1*r,***,.*,u u-,o,*u***;1:no1:ffJ:f,fl *** Contoh PengisianSurat Pennyataan
STJRATPERITYATAAN
Yang bertandatangan dibawahini : Nama
(NamaOrangTua)
uharnmadImron
(Pekerjaan&ang Tua)
Pekerjaan
2 Banyuwangi
Alamat
(NarnaMatrasiswa) '
Vfafi / OrangTua ProgramStudi
(Alamat OrangTua)
Teknik
(ProgramStudi)
Rp3.000.000,-
MenyatakansanggupmembayarSPP (UKT Sementara) (Tiga JutaRupiah)dantidak akanmengambilkembali hari denganalasanapapun.
, 11Mei 2015 Wali Mahasiswa MATERAI Rp.6000,( MohammadImron)
*** Contoh PengisianSurat Keterangan PenghasilanOrang Tua