Unversitas Sumatera Utara

BAB II Pengelolaan Kasus A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Defisit Perawatan Diri a. Defenisi Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater). Bakteri dan virus merupakan penyebab utama dari meningitis. Meningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme, tetapi kebanyakan pasien dengan meningitis mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur tulang tengkorak, infeksi, operasi otak atau sum-sum tulang belakang. Seperti disebutkan di atas bahwa meningitis itu disebabkan oleh virus dan bakteri, maka meningitis dibagi menjadi dua bagian besar yaitu : meningitis purulentadan meningitis serosa. Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah haemofilus influenza, Nersseria,Diplokokus pnemonia, Sterptokokus group A, Stapilokokus Aurens, Eschericia colli, Klebsiela dan Pseudomonas. Virus yang paling sering menyebabkan meningitis yaitu, tipe dari meningitis ini sering disebut aseptik meningitis. Ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit

seperti;

gondok, herpez simplek dan herpez zoster(Indah, 1999). Manifestasi Klinis, pada awal penyakit,terjadi

kelelahan, perubahan

daya ingat, sesuai dengan cepatnya perjalanan penyakit pasien menjadi stupor, sakit kepala/nyeri, reaksi pupil terhadap cahaya. Photofobia apabila cahaya diarahkan pada mata pasien, adanya disfungsi pada saraf III, IV, dan VI, Pergerakan motorik pada masa awal penyakit biasanya normal dan pada tahap lanjutan bisa terjadi hemiparesis, hemiplegia, dan penurunan tonus otot, refleks Brudzinski dan refleks Kernig (+) pada bakterial meningitis dan tidak terdapat pada virus meningitis, nausea, vomiting, demam,takikardia, kejang yang bisa disebabkan oleh iritasi dari korteks cerebri atau hiponatremia, dan penurunan kesadaran(Indah, 1998). CARA MENILAI KESADARAN atau GLASGOW COMA SCALE (GCS). "GCS" Adalah skala yang dipakai untuk menentukan atau menilai tingkat kesadaran pasien, mulai dari keadaan sadar penuh hingga keadaan koma. Pada pemeriksaan Kesadaran atau GCS, ada 3 fungsi (E,V,M) yang hurus diperiksa, masing-masing fungsi mempunyai nilai yang berbeda-beda, untuk penjelasannya bisa dilihat dibawah:

Unversitas Sumatera Utara

1. E : eyes/ mata nilai total 4 2. V : Verbal nilai total 5 3. M : Motorik nilai total 6 Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 – 6 tergantung responnya. Eye (respon membuka mata) : (4) : spontan (3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata). (2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari) (1) : tidak ada respon Verbal (respon verbal) : (5) : orientasi baik (4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu. (3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”) (2) : suara tanpa arti (mengerang) (1) : tidak ada respon Motorik (respon motorik) : (6) : mengikuti perintah


(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri) (4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri) (3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (1) : tidak ada respon Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol E…V…M… Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1. Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang

terhadap

rangsangan

dari

lingkungan,

tingkat

kesadarankesadaran dibedakan menjadi: 1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. 2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. 3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal. 4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.


5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri. 6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya)( Weinstock, doris, 2010). Cara menilai Kekuatan Otot Kemampuan otot untuk berkontraksi dan menghasilkan tenaga. Ada banyak hal yang membatasi kekuatan otot, seperti, operasi, bedrest lama, akibat penyakit tertentu atau cedera. Kurangnya latihan fisik atau olahraga juga dapat menurunkan kekuatan otot, yang dapat menyebabkan mudah mengalami cedera ketika beraktivitas. SKALA KETERGANTUNGAN Ketergantungan total +4 : Pasien membutuhkan semua kebutuhan yang diperlukan dan pasien tidak dapat membantu sama sekali.

+3 : Perawat menyediakan seluruh kebutuhan yang diperlukan pasien. Mengatur posisi pasien. Pasien dapat membantu.

+2 : Perawat menyediakan seluruh kebutuhan yang diperlukan pasien. Pasien dapat melakukan sendiri Masalah yang sering muncul pada pasien dengan diagnosa Meningitis : Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkataN tekanan intracranial, resiko terhadap cedera berhubungan dengan fungsi otak sekunder terhadap penurunan kesadaran, resiko terjadi kejang ulang berhubungan

dengan

hipertermi,

kurangnya

pengetahuan

keluarga

sehubungan keterbataaan informasi(Indah, 1998), gagal jantung kongestif, trauma kranioserebral,

mobilitas fisik, perubahan persepsi sensori,

sepsis/septikimia, gangguan kejang/epilepsy, ansietas. Penatalaksaan Medis


1. Pemberian Cairan intravena 2. Melakukan koreksi asam basa dan elektrolit (jika ada gangguan) 3. Pemberian obat Anti kejang 4. Pemberian Kortikosteroid : Dexamethason 5. Pemberian antibiotik spektrum luas : Cephalosphorin

Defisit perawatan diri merupakan suatu kondisi pada seseorang yang mengalami kelemahan kemampuan dalam melakukan atau melengkapi aktivitas perawatan diri secara mandiri seperti mandi (hygiene), berpakaian/berhias, makan dan BAB/BAK (toileting) (Fitria, 2009). Defisit perawatan diri

menggambarkan suatu keadaan seseorang yang

mengalami hambatan kemampuan untuk melakukan aktivitas perawatan diri, seperti mandi, berganti pakaian, gambarkan sebagai Defisit perawatan diri total.Namun, diagnosis tersebut dapat di klasifikasikan dalam masalah yang lebih spesifik, dengan batasan karakteristiknya masing-masing; masalahmasalah ini dapat berdiri sendiri atau dalam berbagai kombinasi, seperti Defisit perawatn diri: makan dan Defisit perawatan diri: mandi/hygiene dan makan. Defisit perawatan diri sering kali di sebabkan oleh intoleransi aktivitas, Hambatan fisik, Nyeri, Ansietas, atau gangguan kognitif atau persepsi (misalnya, Defisit perawatan diri: makan +2 yang berhubungan dengan disorientasi). Sebagai etiologi, Defisit perawatan diri dapat menyebabkan depresi , Ketakutan terhadap ketergantungan, dan Ketidakberdayaan (misalnya, Ketakutan menjadi ketergantungan total

yang berhubungan dengan defissit

perawatan diri total +2 sekunder akibat kelemahan residual karena stroke). Defisit perawatan diri harus di gunakan hanya untuk memberi label pada kondisi-kondisi tersebut, fokusnya untuk mendukung atau meningkatkan kemampuan perawatn diri pasien. Hasil dan Kriteria evaluasi untuk diagnosis ini harus menyatakan adanya peningkatan fungsi. Oleh karena itu, jika diagnosis ini digunakan untuk menyatakan ketidakmampuan dalam perawatan, tidak ada harapan untuk pencapaian hasil yang telah ditetapkan. Fokus intervensi keperawatan dalam hal ini terdiri atas dua: (1) untuk meningkatkan kemampuan pasien melakukan perawatan diri, dan (2) untuk membantu pasien dengan keterbatasan dan melakukan perawatan yang tidak dpat dilakukan pasien (NIC, NOC & NANDA, 2012).


b. Jenis-Jenis Perawatan Diri 1. Kurang perawatan diri : Mandi / kebersihan 2. Kurang perawatan diri (mandi) adalah gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas mandi/kebersihan diri. 3. Kurang perawatan diri : Mengenakan pakaian / berhias. 4. Kurang perawatan diri (mengenakan pakaian) adalah gangguan kemampuan memakai pakaian dan aktivitas berdandan sendiri. 5. Kurang perawatan diri : Makan 6. Kurang perawatan diri (makan) adalah gangguan kemampuan untuk menunjukkan aktivitas makan 7. Kurang perawatan diri : Toileting 8. Kurang perawatan diri (toileting) adalah gangguan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas toileting sendiri (Nurjannah, 2004).

c. Tanda dan Gejala Defisit Perawatan Diri Adapun tanda dan gejala defisit perawatan diri menurut Fitria (2009) adalah sebagai berikut: a. Mandi/hygiene Klien mengalami ketidakmampuan dalam membersihkan badan, memperoleh atau mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran air mandi, mendapatkan perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh, serta masuk dan keluar kamar mandi. b. Berpakaian/berhias Klien mempunyai kelemahan dalam meletakkan atau mengambil potongan pakaian, menanggalkan pakaian, serta memperoleh atau menukar pakaian. Klien juga memiliki ketidakmampuan untuk mengenakan pakaian dalam, memilih pakaian, menggunakan alat tambahan, menggunakan kancing

tarik,

melepaskan

pakaian,

menggunakan

kaos

kaki,

mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan, mengambil pakaian dan mengenakan sepatu.

c. Makan Klien

mempunyai

ketidakmampuan

dalam

menelan

makanan,

mempersiapkan makanan, menangani perkakas, mengunyah makanan,


menggunakan alat tambahan, mendapatkan makanan, membuka container, memanipulasi makanan dalam mulut, mengambil makanan dari wadah lalu memasukkannya ke mulut, melengkapi makan, mencerna makanan menurut cara yang diterima masyarakat, mengambil cangkir atau gelas, serta mencerna cukup makanan dengan aman. d. BAB/BAK (toileting) Klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan dalam mendapatkan jamban atau kamar kecil, duduk atau bangkit dari jamban, memanipulasi pakaian untuk toileting, membersihkan diri setelah BAB/BAK dengan tepat, dan menyiram toilet atau kamar kecil.

d. Penyebab Kurang Perawatan Diri

Penyebab kurang perawatan diri adalah kelelahan fisik dan penurunan kesadaran (Tarwoto dan Wartonah, 2000). Menurut Depkes (2000), penyebab kurang perawatan diri adalah: 1. Faktor prediposisi a. Perkembangan: Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga perkembangan inisiatif terganggu. b. Biologis: Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu melakukan perawatan diri. c. Sosial: Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri. d. lingkungannya. Situasi lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan dalam perawatan diri. 2. Faktor presipitasi Yang merupakan faktor presipitasi Defisit perawatan diri adalah penurunan motivasi, kognisi atau perceptual, cemas, lelah/lemah yang dialami individu sehingga menyebabkan individu kurang mampu melakukan perawatan diri. Menurut Depkes (2000 : 59) faktor – faktor yang mempengaruhi personal hygiene yang merupakan salah satu masalah dari Defisit perawatan diri adalah :


a. Body image Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan diri, misalnya dengan adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli dengan kebersihan dirinya. b. Praktik sosial Pada anak – anak selalu dimanja dalam kebersihan diri maka kemungkinan akan terjadi perubahan pada personal hygiene. c. Status sosial ekonomi Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi, sikat gigi, shampoo, alat mandi yang semuanya memerlukan uang untuk menyediakannya. d. Pengetahuan Pengetahuan

personal

hygiene

sangat

penting

karena

pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya pada pasien diabetes melitus ia harus menjaga kebersihan kakinya. e. Budaya Di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu tidak boleh dimandikan. f. Kebiasaan seseorang Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk tertentu dalam perawatan diri seperti penggunaan sabun, shampoo dan lain – lain. g. Kondisi fisik atau psikis Pada keadaan tertentu / sakit kemampuan untuk merawat diri berkurang dan perlu bantuan untuk melakukannya.

e. Dampak yang sering timbul pada masalah Defisit Perawatan Diri

1. Dampak fisik Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik, gangguan fisik yang sering terjadi adalah gangguan integritas kulit, gangguan membrane mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga dan gangguan fisik pada kuku.


2. Dampak psikososial Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga diri, aktualisasi diri dan gangguan interaksi social.

B. Asuhan Keperawatan Kasus pada masalah Defisit perawatan diri 1. Pengkajian

Tahap pengkajian dalam proses keperawatan merupakan proses dinamis yang terorganisasi dan , meliputi tiga aktivitas dasar yaitu , mengumpulkan data secara sistematis, memilah dan mengatur kembali data dan mendokumentasikan data (Wartonah, 2006).

1) Batasan Karakteristik Menurut Carpenito (2009), adapun batasan karakteristik pada masalah personal hygiene adalah sebagai berikut : a.

Defisit kemampuan untuk makan secara mandiri.

b.

Defisit kemampuan untuk mandi secara mandiri (termaksuk membasuh seluruh tubuh, menyisir rambut, menyikat gigi, melakukan perawatan kulit, dan kuku, dan memakai riasan )

c.

Defisit kemampuan untuk berpakaian sendiri (termaksuk memakai pakaian yang biasa atau bukan pakaian tidur)

d.

Defisit untuk melakukan eliminasi secara mandiri. Terdapat beberapa komponen yang harus di perhatikan oleh

seorang perawat dalam mengkaji kebutuhan defisit perawatan diri (NIC, NOC & NANDA, 2012). a.

Kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari

b.

Kaji kondisi kulit saat mandi

c.

Bantuan

perawatan

diri:

Mandi/Hygiene

(NIC):

Pantau

kebersihan kuku sesuai kemampuan perawatan diri pasien. d.

Kaji tingkat energi dan toleransi terhadap aktivitas

e.

Kaji kemampuan untuk mengunyah dan menelan

f.

Kaji asupan terhadap keadekuatan asupan nutrisi


2) Faktor Yang Berhubungan a. Citra tubuh (Body Image) Penampilan umum pasien dapat menggambarkan pentingnya personal hygiene pada orang tersebut. Citra tubuh merupakan konsep subjektif seseorang tentang penampilan fisiknya. Personal hygiene yang baik akan mempengaruhi terhadap peningkatan citra tubuh individu (Stuart & Sudeen, 1999 dalam setiadi, 2005). Body image seseorang berpengaruhi dalam pemenuhan personal hygiene karena adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli terhadap kebersihannya ( Departemen kesehatan RI, 2000) b. Praktik sosial Kelompok-kelompok sosial wadah seorang pasien berhubungan dapat mempengaruhi bagaimana pasien dalam pelaksanaan praktik personal hygiene. Pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal hygiene ( Departemen Kesehatan RI, 2000). c. Status sosial ekonomi Menurut Friedman (1998) dalam Pratiwi (2008), pendapatan keluarga

akan

mempengaruhi

kemampuan

keluarga

untuk

menyediakan fasilitas dan kebutuhan-kebutuhan yang diperlukan untuk menunjang hidup dan kelangsungan hidup keluarga. Sumber daya ekonomi seseorang mempengaruhi jenis dan tingkatan praktik personal hygiene. Untuk melakukan personal hygiene yang baik dibutuhkan sarana dan prasarana yang memadai, seperti kamar mandi, peralatan mandi, serta perlengkapan mandi yang cukup (mis. sabun, sikat gigi, sampo, dll) ( Departemen Kesehatan RI, 2000). d. Pengetahuan Pengetahuan tentang personal hygiene sangat penting, karena pengetahuan

yang

baik

dapat

meningkatkan

kesehatan

dan

pengetahuan tentang pentingnya hygiene dan implikasinya bagi kesehatan akan mempengaruhi praktik hygiene ( Departemen Kesehatan RI, 2000). Kendati demikian, pengetahuan itu sendiri tidaklah cukup, pasien juga harus termotivasi untuk memelihara personal hygiene sebab individu dengan pengetahuan tentang


pentingnya personal higene dan memiliki motivasi akan selalu menjaga kebersihan dirinya untuk mencegah diri dari keadaan sakit (Notoatmodjo, 1998 dalam pratiwi, 2008). e. Kebudayaan Kebudayaan dan nilai pribadi mempengaruhi kemampuan perawatan personal hygiene sebab eseorang dari latar belakang kebudayaan yang berbeda akan mengikuti praktek perawatan personal higiene yang berbeda ( Departemen kesehatan RI, 2000). Dalam merawat pasien dengan praktik higiene yang berbeda, perawat menghindari pembuat keputusan atau mencoba untuk menentukan standar kebersihannya (Potter & Perry, 2005). f. Kebiasaan dan kondisi fisik seseorang Menurut Potter & Perry (2005), setiap pasien memiliki keinginan individu dan pilihan tentang kapan untuk mandi, bercukur, dan melakukan perawatan rambut. Orang yang menderita penyakit tertentu atau yang menjalani operasi seringkali kekurangan energi fisik atau ketangkasan untuk melakukan personal higiene. Seorang pasien yang menggunakan gips pada tangannya atau menggunakan traksi membutuhkan bantuan untuk mandi yang lengkap. Kondisi jantung, neurologis, paru-paru, dan metabolik yang serius dapat melemahkan atau menjadikan pasien tidak mampu dan memerlukan perawatan personal higiene total.

3) Pemeriksaan fisik Menurut Wartonah ( 2006 ), pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan pada masalah personal hygiene yang merupakan salah satu masalah dari Defisit perawatan diri adalah : 1.

Rambut a. kesuburan rambut b. Keadaan rambut yang mudah rontok c. Keadaan rambut yang kusam d. Keadaan tekstur

2. Kepala a. Botak atau alopesia


b. Ketombe c. Berkutu d. Adakah eritema e. Kebersihan 3. Mata a. Apakah sclera ikterika b. Apakah konjugtiva pucat c. Kebersihan mata d. Apakah gatal atau mata merah 4. Hidung a.

Adakah pilek

b.

Adakah alergi

c.

Adakah perdarahan

d.

Adakah perubahan penciuman

e.

Kebersihan hidung

f.

Bagaimana membran mukosa

g.

Adakah septum deviasi

5. Mulut a. Keadaan mukosa mulut b. Kelembabannya c. Adakah lesi d. Kebersihan 6. Gigi a. Adakah karang gigi b. Adakah karies c. Kelengkapan gigi d. Pertumbuhan e. Kebersihan 7. Telinga a. Adakah kotoran b. Adakah lesi c. Bagaimana bentuk telinga d. Adakah infeksi


8. Kulit a. Kebersihan b. Adakah lesi c. Keadaan turgor kulit d. Temperatur e. Teksturnya f. Pertumbuhan bulu 9. Kuku tangan dan kaki a. Bentuknya bagaimana b. Warnanya c. Adakah lesi d. Pertumbuhannya 10. Genetalia a. Kebersihan b. Pertumbuhan rambut pubis c. Keadaan kulit d. Keadaan lubang uretra e. Keadaan skrotum, testis pada pria f. Cairan yang dikeluarkan

2. Analisa data Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatanya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Sigit, 2010). Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah,

serta kebutuhan

keperawatan dankesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, di dapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutna data dasar itu


digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpula data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus menerus (on going assessment), serta pengakajian ulang untuk menambah/melangkapi data re-assessment (Sigit, 2010).

1. Tujuan pengumpulan data a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien. b. Untuk menetukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. c. Untuk menilai keadaan kesehatan klien. d. Untuk membuat dan menentukan keputusan yang tepat dalam menetukan langkah-langkah berikutnya.

2. Tipe data 1. Data Subjektif Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bias ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatannya, misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustasi, mual, perasaan malu (Sigit, 2010). 2. Data objektif Data yang dapat di observasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan, tingkat kesadaran (Sigit, 2010).

3. Sumber data 1. Sumber data primer: klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. 2. Sumber data sekunder: orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien


mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau dalam kondisi tidak sadar. 3. Sumber data lainnya: a. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya: catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan. b. Riwayat penyakit: pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis. c. Konsultasi: kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnose medis atau dalam merancanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa. d. Hasil

pemeriksaan

diagnostic:

seperti

hasil

pemeriksaan

laboratorium dan tes diagnostic, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostic dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan. e. Perawat lain: jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan. f. Klien/Keluarga klien: untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif,

perawat

melakukan

pengkajian

terhadap

klien/keluarga klien. g. Kepustakan: Perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat (Sigit, 2010).


4. Metode pengumpulan data a. Wawancara: Wawancara memberikan data yang perawat dapatkan dari pasien ataupun keluarga pasien melalui percakapan dan pengamatan. Data dapat di kumpulkan selama satu periode kontak atau lebih dan harus mencakup semua data yang relevan. Pengorganisasian dan perbaikan data ini membantu dalam identifikasi berkelanjutan tentang kebutuhan-kebutuhan perawatan pasien dan diagnosa keperawatan. Semua pihak dalam proses wawancara harus mengetahui bahwa data yang di kumpulkan di gunakan dalam perencanaan perawatan pasien. b. Pemeriksaan fisik: Selama aspek pengumpulan informasi ini, perawat melatih kemampuan perseptual dan observasional, dengan menggunakan indera penglihatan, pendengaran, sentuhan, dagan penciuman. Lama dan kedalaman setiap pengkajian fisik tergantung pada kondisi pasien sekarang dan kemendesakan situasi, tetapi biasanya mencakup inspeksi, palpasi, perkusi, auskultas. Dalam buku ini data pengkajian fisik di perlihatkan dalam data dasar pasien sebagai data objektif (Doenges, Moorhouse, Geissler). c. Observasi: Observasi memberikan data yang perawat butuhkan dari pasien melalui pengamatan. Data yang di peroleh dari pengamatan di kumpulkan dalam perencanaan perawatan pasien.

3. Rumusan Masalah Rumusan masalah ini bertujuan untuk mendeskripsikan masalah apa yang akan dicapai dalam penelitian. Masalah yang sering timbul pada kebutuhan Defisit perawatan diri. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan Defisit perawatan diri (NIC NOC & NANDA, 2014) yaitu: Defisit perawatan diri total berhubungan dengan kerusakan neuromuskular di tandai dengan tingkat ketergantungan pasien, pasien tidak mampu untuk mandi sendiri, tidak mampu mengganti pakaian , tidak mampu berpindah ke toilet, tidak mampu mengambil makanan sendiri.


4. Perencanaan Individu akan berpartisipasi secara fisik atau verbal dalam kegiatan makan, mandi, berpakaian, eliminasi. Dx.

Defisit

perawatan

diri

total

berhubungan

dengan

kerusakan

neuromuskular di tandai dengan tingkat ketergantungan pasien, pasien tidak mampu untuk mandi sendiri, tidak mampu mengganti pakaian , tidak mampu berpindah ke toilet, tidak mampu mengambil makanan sendiri. DS: -

Pasien tidak mampu mengungkapkan keluhan yang dirasakan

DO: -

Pasien membutuhkan mandi lengkap: tidak dapat membantu sama sekali pasien di pakaikan baju, pasien di bantu secara total makan, perawat melakukan perawatan setelah BAB & BAK

-

Perawat melakukan seluruh tidakan

Tujuan: -

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan keluarga pasien tetap menjaga perawatan diri yang bersih

-

pasien mampu mempertahankan kebersihan pribadi dan penampilan yang rapi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

-

Pasien merawat mulut dan gigi secara mandiri dengan atau alat bantu

-

Pasien mampu merawa kulit, rambut, dan kuku

-

Menunjukkan asupan makanan dan cairan yang adekuat.

Kriteria hasil : -

Kondisi klien tetap bersih dan rapi

-

Penampilan pasien bersih dan rapi

-

Kondisi kuku pendek, bersih, kulit tidak kering, rambut bersih dan tidak berbau

-

Tidak terdapat karies pada gigi dan mulut bersih, bibir tidak kering

-

Asupan makanan dan cairan adekuat

-

Perineal

Intervensi: 1.

Ganti laken, sarung bantal


2.

Kaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor, gangguan warna, hangat local.

3.

Mandikan klien

4.

Gunakan losion pada kulit setelah mandi

5.

Lakukan perawatan diri berpakaian

6.

Lakukan perawatan oral: hygiene

7.

Lakukan perawatan diri: makan

8.

Lakukan perawatan perineal setelah setiap kali buang air kecil dan buang air besar

9.

Lakukan perawatan luka

10. Berikan posisi nyaman dan ubah posisi minimal 2 jam sekali 11. Instruksi klen untuk mengangkat badannya setiap 15 menit saat klien duduk 12. Gunakan kasur udara yang dapat di bolak balik untuk tempat tidur klien 13. Lakukan tindakan-tindakan tersebut di atas untuk mengurangi risiko munculnya dekubitus lain 14. Tawarkan pemberian analgesik 30 menit sebelum latihan rentang gerak 15. Ajarkan klien latihan rentang gerak spesifik pada bahu dan lengan kiri 16. Buat jadwal latihan aktif di antara waktu makan dan mandi 17. Cegah ulkus dekubitus pada individu yang berisiko mengalami luka ulkus dekubitus 18. Oleskan zat topikal atau manipulasi alat untuk meningkatkan integritas kulit dan meminimalkan kerusakan kulit 19. Cegah komplikasi luka dan meningkatkan penyembuhan luka 20. Fasilitasi penggunaan postur dan pergerakan dalam aktivitas sehari-hari untuk

mencegah

keletihan

dan

ketergantungan

atau

cedera

muskuloskeletal

Rasional: 1.

Mengurangi resiko kerusakan integritas kulit karena gesekan dari alat tidur pasien

2.

kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi dan imobilisasi. Jaringan dapat menjadi rapuh dan cenderung beresiko terjadi infeksi. Dan nutrisi pada jaringan.


3.

Pembersihan mengangkat minyak yang berlebihan, keringat, sel kulit mati, dan kotoran yang meningkatkan perkembangan bakteri

4.

Emolsien menghaluskan kulit dan mencegah kehilangan kelembaban

5.

Memberikan rasa nyaman kepada pasien dan menampilkan penampilan yang rapi dan bersih

6.

Meningkatkan dan menjaga kebersihan oral hygiene dan memberikan rasa nyaman

7.

Meningkatkan asupan nutrisi dan cairan yang adekuat

8.

Sekresi keringat yang berlebihan dari kelenjar apokrin di daerah aksila dan pubis menyebabkan bau yang tidak sedap. Mandi meminimalkan bau.

Sekresi yang terakumulasi pada permukaan kulit sekitar genitalia berperan sebagai tempat penyimpanan infeksi. 9.

Mencegaah terjadinya infeksi, perluasan luka, dan pembentukan saluran sinus

10. Tekanan yang di gunakan lebih lama, lebih besar beresiko terjadi kerusakan kulit. Tekanan mengurangi atau menghalangi sirkulasi, yang menghilangkan oksigen dan nutrisi pada jaringan 11. Perubahan distribusi berat badan setiap 15 menit saat klien duduk akan menghilangkan tekanan 12. Mendistribusikan tekanan pada area yang lebih luas dan tidak menimbulkan tekanan pada tulang 13. Klien dekubitus berisiko tinggi untuk timbulnya ulkus baru dan memerlukan tindakan keperawatan preventif yang teliti untuk mencegah lebih banyaknya ulkus 14. Aktivitas analgesik akan maksimal pada saat klien memulai latihan 15. Pendidikan memberikan klien kesempatan dan pengetahuan untuk menjaga dan meningkatkan rentang gerak 16. Hal ini akan mendukung frekuensi latihan pada sendi yang terkena dan mengurangi risiko perkembangan kontraktur 17. Mencegah terjadinya ulkus dekubitus yang lebih parah 18. Zat topikal yang di oleskan pada bagian luka akan mempercepat proses penyembuhan luka 19. Mencegah terjadinya komplikasi luka yang lebih parah 20. Menghindari terjadinya cedera pada saat melakukan aktivitas.


B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I

II

BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama

: An. R

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 8 tahun

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Agama

: Kisten Khatolik

Pendidikan

: Tidak sekolah

Pekerjaan

: Belum Bekerja

Alamat

: Desa Suka Tigapanah Kab. Karo

Tanggal Masuk RS

: 27 Mei 2014

No. Register

: 04.01.01.201400008661.001

Ruangan/Kamar

: Ruang III, Melati I

Golongan Darah

:-

Tanggal Pengkajian

: 2 Juni 2014

Tanggal Operasi

: Belum ada rencana operasi

Diagnosa Medis

: Meningitis

KELUHAN UTAMA

:

- Ibu pasien mengatakan anak nya tidak sadarkan diri, dengan keadaan hygiene pada pasien kurang: kuku panjang dan kurang bersih, kulit kering, rambut kotor dan berbau khas: amis, luka dekubitus dengan diameter 6 cm pada bagian oksipital, luka lecet dengan diameter 3 cm pada bagian punggung dan kaki bagian kanan (ekstremitas bawah) bibir kering, lidah kurang bersih.


III

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tiba-tiba tidak sadarkan diri, kemudian karena kondisi pasien, keluarga membawa pasien kerumah sakit Bina Kasih. Pada saat dilakukan pengkajian pasien masih tidak dasarkan diri. Pada saat pengkajian perawat menanyakan dimana lokasi penyakit dan apakah menyebar, dan ibu pasien mengatakan tidak tahu dan mengatakan akibat penyakit anaknya ini, pasien tidak mampu menngerakkan seluruh tubuh, dan tidak mampu berkomunikasi. Waktu kejadian penyakit pasien terjadi tiba-tiba.

IV

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Ibu klien mengatakan An. R pernah mengalami penyakit ayan B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Ibu pasien mengatakan An. R dibawa berobat kampung C. Pernah dirawat/dioperasi Ibu klien mengatakan An. R tidak pernah dirawat dirumah sakit ataupun dioperasi. D. Lama dirawat Tidak pernah dirawat E. Alergi Ibu pasien mengatakan An. R, ada mengalami riwayat alergi makanan, binatang, dan cuaca F. Imunisasi Ibu pasien mengatakan An. R tidak mendapatkan imunisasi dasar

V

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Ibu pasien mengatakan orang tua dari An. R tidak ada yang mengalami riwayat sakit keturunan maupun kronis B. Saudara kandung Ibu pasien mengatakan saudara An. R tidak ada yang mengalami riwayat sakit keturunan


C. Penyakit keturunan yang ada Ibu pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan D. Anggota keluarga yang meninggal Ibu klien mengatakan keluarganya tidak ada yang meninggal

VI

RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL Klien tidak mampu menjelaskan persepsinya terhadap penyakitnya karena penurunan kesadaran dan kondisi pasien yang belum bisa berkomunikasi. -

Gambaran diri Pasien tidak mampu mengungkapkan gambaran dirinya, data diperoleh dari ibu pasien dan ibu pasien berharap supaya An. R cepat sembuh

-

Ideal diri Ibu pasien mengatakan An. R ingin menjadi anak yang bisa membanggakan orang tuanya

-

Harga diri Ibu pasien mengatakan anaknya menerima keadaan dirinya apa ada nya

-

Peran diri Ibu pasien mengatakan An.R sebagai anak

-

Identitas Ibu pasien mengatakan An. R adalah anak terakhir dari tiga bersaudara

Keadaan emosi Tidak di lakukan pengkajian karena kondisi penurunan kesadaran pasien Hubungan social Data diperoleh dari ibu pasien, - Orang yang berarti : Ibu An. R mengatakan orang yang berarti bagi anaknya adalah keluarganya. - Hubungan dengan keluarga : Ibu An. R mengatakan hubungan An. R dengan keluarga sangat baik terlihat dari ibu dan kakak pasien yang selalu mendampingi dan saudara yang datang menjenguk pasien - Hubungan dengan orang lain : Ibu An. R mengatakan hubungan An. R dengan orang lain/teman baik - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Ibu An. R mengatakan An. R tidak mampu berhubungan dengan orang lain/teman karena pasien tidak sadar


VII

PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 8; E:3 V:3 M:2 dan keadaan hygiene pada pasien kurang: kuku panjang dan kurang bersih, kulit kering, rambut kotor dan berbau khas, luka dekubitus dengan diameter 6 cm pada bagian oksipital, luka lecet dengan diameter 3 cm pada bagian punggung dan kaki bagian kanan (ekstremitas bawah) bibir kering, lidah kurang bersih. B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh

: 37, 5º C

- Tekanan darah

:-

- Nadi

: 103 x/menit

- Pernapasan

: 26 x/menit

- Tinggi badan

: 123 cm

- Berat badan

: 21 kg

C. Pemeriksaan Head to toe Kepala - Bentuk

: Oval dan pada daerah oksipital terdapat lesi & luka

dekubitus dengan diameter 6 cm. - Ubun-ubun

: Fontanel An. R tidak cekung

- Kulit kepala

: Kulit kepala An. R tampak kotor, dan terdapat luka

dekubitus pada bagian oksipital dengan diameter 6 cm Rambut - Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran pada rambut merata dan menyeluruh, keadaan rambut kusam dan kotor - Bau

: Berbau khas, amis

- Warna kulit

: Sawo matang

Wajah - Warna kulit

: Sawo matang

- Struktur wajah

: Simetris, tidak ada kelainan pada wajah

Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan

: Lengkap, simetris kiri kanan

- Palpebra

: Tidak ada edema


- Konjungtiva dan sclera

: Konjungtiva tidak

anemis, dan sclera

tidak ikterus - Pupil

: Isokor, reflek terhadap cahaya baik,

normal - Cornea dan iris

: Tidak ada kelainan

Hidung -

Tulang hidung dan posisi septum nasi

: Normal dan simetris

-

Lubang hidung

: Normal dan simetris kiri kanan

-

Cuping hidung

: Tidak terdapat pernafasan cuping

hidung Telinga - Bentuk telinga

: Simetris kiri dan kanan, tidak ada

kelainan - Ukuran telinga

: Ukuran telinga normal, simetris kiri &

kanan - Lubang telinga

: Tidak terdapat serumen pada lubang

telinga keadaan telinga normal tidak ada masalah - Ketajaman pendengaran

: Berespon suara dengan membuka mata

Mulut dan faring - Keadaan bibir

: Mukosa kering dan pucat

- Keadaan gusi dan gigi

: Gigi tampak kurang bersih dan gusi

berwarna kemerahan - Keadaan lidah

: Lidah terlihat kurang bersih

- Orofaring

: Tidak di temukan adanya kelainan

Leher - Posisi trachea

: Normal posisi trachea di bagian medial

- Thyroid

:Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid

- Suara

:Kurang jelas

- Kelenjar limfe

:Tidak di temukan adanya pembesaran

- Vena jugularis

:Tidak di temukan adanya pembesaran

pada vena jugularis - Denyut nadi karotis

: Denyut nadi karotis teraba


Pemeriksaan integument - Kebersihan

: Kulit tampak kotor

- Warna

: Warna kulit sawo matang

- Turgor

: Turgor pada kulit kembali cepat

- Kelembaban

: Kulit pasien tampak kering

- Kelainan pada kulit

: Terdapat dekubitus pada bagian oksipital

dan luka lecet pada bagian ekstremitas bawah dan bagian punggung bagian kanan pada daerah yang tertekan, seperti: dipunggung, kaki, dan dibagian kepala Pemeriksaan thoraks/dada - Inspeksi thoraks

: Normal

- Pernafasan Frekuensi

: 26x/menit

Irama

: Irreguler

- Tanda kesulitan bernafas

: Tidak ada tanda kesulitan saat bernafas

Pemeriksaan paru

: Pasien terpasang Oksigen 1 liter/i

-

Palpasi getaran suara

: Vocal premitus, normal kiri dan kanan

-

Perkusi

: Normal, resonan

-

Auskultasi Suara nafas

: Vesikuler

Suara tambahan

:Tidak ada suara tambahan

Pemeriksaan jantung - Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

- Palpasi


- Perkusi

: Suara pekak

- Auskultasi

: Bunyi jantung lup dup dan frekuensi 92x/

menit Pemeriksaan abdomen - Inspeksi (bentuk, benjolan)

: Simetris, tidak terdapat massa

- Auskultasi

: Tidak ada kelainan, peristaltik usus

normal : 9 x /m - Palpasi



- Perkusi

: Tympani, normal

Pemeriksaan kelaMIn dan daerah sekitarnya - Genetalia

-

rambut pubis

: Tidak terdapat adanya rambut pubis

lubang uretra

: Normal, tidak ada kelainan

Anus dan perineum lubang anus

: Normal, tidak ada kelainan

kelainan pada anus


perineum

:Tidak ada kelainan

Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas -

Kesimetrisan

: Otot simetris kanan kiri

-

Kekutan otot

:1

-

Edema

: Tidak terdapat edema

Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis) -

Nervus Olfaktorius/N I

: tidak di lakukan pengkajian

-

Nervus Optikus/N II

: pasien dapat membuka mata, tetapi tidak

mampu mengatakan apakah pasien dapat melihat tulisan atau tidak dalam jarak 1 m -

Nervus Okulomotorius/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/ N VI: Reaksi pupil kecil saat dilakukan pencahayaan, normal tidak ada masalah

-

Nervus Trigeminus/ N V: tidak dilakukan pengkajian

-

Nervus Fasialis/ N VII

: Pasien tidak mampu menahan tekanan pada pipi

saat melakukan penekanan -

Nervus Vestibulocochlearis/ N VIII: Pasien tidak mampu berdiri, pasien bedrest total.

-

Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X: Pasien tidak mampu mengunyah, menelan, dan membuka mulut dengan baik

-

Nervus Asesoris/N XI

-

Nervus Hipoglossus/N XII: tidak dilakukan pengkajian

: tidak dilakukan pengkajian


Fungsi motorik -

Identifikasi sentuhan

:Pasien dapat mengidentifikasi sentuhan

saat dilakukan pengakajian dengan membuka mata -

Tes tajam tumpul

: Tidak dilakukan pengkajian

-

Panas dingin


VIII

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I.

Pola makan dan minum -

Frekuensi makan/hari

: 3x sehari

-

Nafsu/selera makan

: An. R terpasang NGT

-

Nyeri ulu hati


-

Alergi

: Tidak ada alergi terhadap makanan

minuman -

Mual dan muntah

: tidak ada

-

Waktu pemberian makan

: Pagi (jam 07.00) siang (12.00) malam

(18.00) -

Jumlah dan jenis makanan

-

Waktu pemberian cairan/minum : Sesuai dengan kebutuhan 50-60 cc per

: 1 porsi (bubur) 30 cc setiap kali makan

hari II.

Masalah makan dan minum

: terpasang selang NGT

Perawatan diri/personal hygiene

-

Kebersihan tubuh

: tubuh pasien tampak kotor

-

Kebersihan gigi dan mulut

: gigi tampak kurang bersih dan bibir

tampak kering III.

Kebersihan kuku (kaki dan tangan): kuku pasien terlihat panjang dan kotor Pola kegiatan/Aktivitas Kegiatan

Mandiri

Sebahagian

Total

Mandi



Makan



BAB




IV.

BAK



Gantian pakaian



Pola eleminasi 1. BAB •

Pola BAB

: 1-2 x/hari

•

Karakter feses

: Lembek, kuning, berbau khas

•

Riwayat pendarahan


•

BAB terakhir

: Tidak ada, pasien belum BAB

pada saat di lakukan pengkajian •

Diare

: Klien tidak mengalami diare

•

Penggunaan laksatif

: Kidak ada penggunaan laksatif

2. BAK •

Pola BAK

: 2-3kali sehari

•

Karakter urine

: Jernih, berbau khas

•

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kelainan

•

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: Tidak ada riwayat penyakit ginjal

•

Upaya mengatasi masalah

:

Tidak di temukan adanya

masalah


2.

ANALISA DATA

No

Data

1.

DS: -

Etiologi Kerusakan

DO: -

Masalah Depisit

neuromuskular

pearawatan

diri

Pasien tampak kurang bersih, seperti : kuku

Penurunankesadaran,

panjang, kotor, rambut

kelemahan

beraroma khas, kurang bersih,

kulit

terlihat

Ketergantungan total

kering, dan terdapat luka dekubitus, bibir kering Defisit perawatan diri dan pucat, gigi kurang bersih -

GCS 8

-

Keadaan

umum

penurunan kesadaran

2.

Kerusakan

Imobilisasi Fisik

DS: -

kulit

DO: -

integritas

luka lecet pada bagian ekstremitas bawah dan punggung

dengan

Penekanan tubuh yang terlalu lama

dimeter 3 cm dan ulkus dekubitus pada bagian oksipital

dengan

permukaan kulit

diameter 6 cm warna

Kerusakan pada

:

putih

(epidermis)

kemerahan diameter

: 6 cm

kedalaman

: 0,5 cm


3.

DS: -

Infeksi selaput otak

Gangguan mobilisasi

DO: -

Pasien tidak mampu bergerak

dan

Kelemahan dan penurunan kesadaran

mekakukan aktivitas Keterbatasan melakukan

(bedrest total) -

Keadaan lemah

umum

aktivitas

dan

penurunan kesadaran

Gangguan Mobilisasi

GCS 8


3. RUMUSAN MASALAH 1. Defisit perawatan diri 2. Kerusakan integritas kulit 3. Gangguan mobilisasi

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS) 1. Depisit

perawatan

diri

total

berhubungan

dengan

kerusakan

neuromuskular di tandai dengan tingkat ketergantungan pasien, pasien tidak mampu untuk mandi sendiri, tidak mampu mengganti pakaian , tidak mampu berpindah ke toilet, tidak mampu mengambil makanan sendiri.


5. PERENCANAAN KEPERAWATAN & RASIONAL No

Diagnosa keperawatan

Perencanaan keperawatn

1.

Defisit perawatan diri

Tujuan : Dalam

2×24

jam

pasien

mampu

memenuhi

kebutuhan hygiene mandi, makan, berpakaian, dan toileting. Kriteria hasil : Kondisi klien tetap bersih dan rapi Penampilan pasien bersih, rapi Kondisi kuku pendek, bersih, kulit tidak kering, rambut bersih dan tidak berbau Tidak terdapat karies pada gigi dan mulut bersih, bibir tidak kering dan pasien merasa nyaman.

Intervensi -

Ganti alas tidur pasien laken, sarung

Rasional -

bantal

Mengurangi resiko kerusakan integritas kulit karena gesekan dari alat tidur pasien.

-

Kaji integritas kulit, catat perubahan

-

kondisi kulit dipengaruhi oleh

pada turgor, gangguan warna, hangat

sirkulasi, nutrisi dan imobilisasi.

lokal

Jaringan dapat menjadi rapuh dan cenderung untuk infeksi dan rusak.

-

Mandikan pasien

-

Pembersihan minyak

yang

mengangkat berlebihan,

keringat, sel kulit mati, dan kotoran

yang

meningkatkan

perkembangan bakteri. -

Gunakan losion pada kulit setelah mandi

-

Emolsien yang menghaluskan kulit dan mencegah kehilangan kelembaban.


-

Keringkan kulit dengan teliti setelah

-

setiap selesai mandi

Kelembaban

yang

menyebabkan

berlebihan

maserasi

yang

kulit,

meningkatkan

perkembangan bakteri -

Lakukan perawatan perineal setelah

-

setiap kali buang air kecil dan besar

Sekresi keringat yang berlebihan dari kelenjar apokrin di daerah aksila dan pubis menyebabkan bau yang tidak sedap. Sekresi yang

terakumulasi

pada

permukaan kulit sekitar genitalia berperan

tempat

sebagai

penyimpanan infeksi -

Ubah posisi secara teratur (minimal

-

setiap 2 jam)

Tekanan yang di gunakan lebih lama,

lebih

besar

beresiko

terjadi kerusakan kulit. -

Lakukan perawatan diri oral hygiene

-

Meningkatkan

dan

menjaga

kebersihan oral hygiene dan memberikan rasa nyaman -

-

Instruksi klen untuk mengangkat

-

Perubahan distribusi berat badan

badannya setiap menit saat klien

setiap 15 menit saat klien duduk

duduk

akan menghilangkan tekanan

Gunakan kasur udara yang dapat di

-

bolak balik untuk tempat tidur klien

Mendistribusikan tekanan pada area yang lebih luas dan tidak menimbulkan

tekanan

pada

tulang -

Lakukan tindakan-tindakan tersebut

-

Klien dekubitus berisiko tinggi

di atas untuk mengurangi risiko

untuk timbulnya ulkus baru dan

munculnya dekubitus lain

memerlukan

tindakan

keperawatan preventif yang teliti untuk

mencegah

lebih

banyaknya ulkus -

Tawarkan pemberian analgesik 30 menit sebelum latihan rentang gerak

-

Aktivitas maksimal

analgesik pada

saat

akan klien


memulai latihan -

Ajarkan klien latihan rentang gerak

-

spesifik pada bahu dan lengan kiri

Pendidikan memberikan klien kesempatan dan untuk

pengetahuan

menjaga

dan

meningkatkan rentang gerak -

Buat jadwal latihan aktif di antara

-

Hal

ini

akan

mendukung

frekuensi latihan pada sendi

waktu makan dan mandi

yang terkena dan mengurangi risiko perkembangan kontraktur -

Cegah ulkus dekubitus pada individu

-

yang berisiko mengalami luka ulkus

Mencegah

terjadinya

ulkus

dekubitus yang lebih parah

dekubitus -

Oleskan zat topikal atau manipulasi

-

Zat topikal yang di oleskan pada

alat untuk meningkatkan integritas

bagian luka akan mempercepat

kulit dan meminimalkan kerusakan

proses penyembuhan luka

kulit -

Cegah

komplikasi

luka

dan

-

meningkatkan penyembuhan luka

-

Fasilitasi penggunaan postur dan pergerakan dalam aktivitas sehari-

Mencegah terjadinya komplikasi luka yang lebih parah

-

Menghindari terjadinya cedera pada saat melakukan aktivitas

hari untuk mencegah keletihan dan ketergantungan

atau

cedera

muskuloskeletal


6. IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN No

Hari/

Implementasi

Dx

Tanggal

1.

Selasa/ 3 -

Evaluasi

Mengkaji :- HR -

juni 2014 -

-

S: -

- RR

O:

Suhu tubuh

-

HR: 105 x/i

sarung bantal

-

RR: 26 x/i

Mengkaji integritas kulit, catat

-

T: 35,5°C

perubahan pada turgor, gangguan

-

Tempat tidur bersih

warna, hangat local

-

Kulit masih terlihat

Mengganti

alas

tidur

laken,

Lakukan perawatan diri hygiene,

kering,

potong kuku

kembali cepat, dan

-

Memandikan pasien

tidak

-

Melakukan

perawatan

-

tanda warna

pada kulit

Mengeringkan kulit dengan teliti

-

Perineal bersih

setelah setiap kali pembersihan.

-

Kuku pendek, dan

Menggunakan losion pada kulit

bersih, bibir tidak

setelah mandi

kering,

Melakukan

perawatan

-

-

Mengoleskan madu pada bibir

-

Membantu

melakukan

rambut

panjang dan kotor

diri

berdandan

A: Masalah teratasi sebagian

-

P:

Intervensi

di

lanjutkan:

perawatan perineal setelah setiap -

ada

perubahan

oral

hygiene -

turgor

kali buang air kecil dan besar

-

Mandikan klien

Melakukan perawatan diri makan

-


setelah

mandi -

Lakukan perawatan diri

berpakaian/

berdandan -

Lakukan perawatan


diri hygiene -

Lakukan perawatan diri makan

-

Lakukan perawatan oral hygien

-

dan anjurkan untuk mencukur rambut


1.

Rabu/ 4 2014

-

Mengkaji : - HR

juni

S: -

- RR

O:

-Suhu tubuh -

Menganjarkan kepada keluarga

-

HR: 103 x/i

pasien cara:

-

RR: 26 x/i

-

T: 38,5°C

-

Kulit

-

Memandikan

-

Melakukan

pasien perawatan

oral

hygiene -

dan

bersih

dan

bersih -

Mengeringkan kulit dengan teliti

Kuku

setelah setiap kali pembersihan

pendek, bibir tidak


kering -

setelah mandi -

lembab

Melakukan

perawatan

diri

Penampilan bersih

berdandan

rambut

-

Mengoleskan madu pada bibir

dicukur

-


-

pasien

dan

rapi, sudah

Mulut, gigi dan lidah bersih

A:

Masalah

teratasi

sebagian P: Intervensi di lanjutkan: -

Mandikan pasien

-

mengoleskan losion setelah mandi

-

Lakukan perawatan diri

hygiene,

mengoleskan

madu

pada bibir -

Ajarkan

pada

keluarga pasien cara memandikan, perawatan

diri

berpakaian

dan

berdandan, memotong

kuku


minimal 1 minggu sekali, oral

perawatan hygiene,

melakukan perawatan perineal.


1.

Kamis/ 5 2014

-

juni -

Mengkaji: - HR

S: -

- RR

O:

Suhu tubuh

Mengevaluasi tindakan yang di -

HR: 106 x/i

ajarkan kepada keluarga pasien

-

RR: 27 x/i

-

Memandikan

-

T: 35°C

-

Melakukan

-

pasien perawatan

oral -

Kulit lembab dan bersih,

hygiene

tidak


perubahan warna pada

setelah mandi

kulit

Melakukan

perawatan

diri -

ada

tanda

Kuku bersih dan pendek,

berdandan

bibir tidak kering

Lakukan perawatan diri hygiene, -

Penampilan

mengoleskan madu pada bibir

bersih dan rapi, rambut


bersih

pasien

dan

sudah

dicukur -

Mulut, gigi dan lidah bersih

A:

Masalah

teratasi

sebagian P: Intervensi di lanjutkan: -

Tindakan memandirikan keluarga pasien:

-

cara

memandikan,

perawatan perineal, perawatan

oral

hygiene, mengoleskan losoin setelah

mandi

perawatan

diri

berpakaian

dan

berdandan, memotong

kuku


minimal 1 minggu sekali, mengoleskan madu pada bibir.


Unversitas Sumatera Utara

Recommend Documents