UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS TEKNIK Jl. Mayjend. Haryono no. 167, Malang, 65145, Indonesia Telp. : , ; Fax :

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS TEKNIK Jl. Mayjend. Haryono no. 167, Malang, 65145, Indonesia Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430 http://teknik.ub.ac.id

Nama NIM Prodi Sidang Tesis Program

E-mail : [email protected]

: : : Magister Teknik Sipil : Tanggal …………… : BPDN / Instansi / Biaya Sendiri PERSYARATAN UNTUK YUDISIUM DAN WISUDA PROGRAM MAGISTER (FORM-2)

NO. 1.

URAIAN Menyerahkan Tesis, Publikasi Ilmiah, CD (berisi Publikasi Ilmiah dalam format doc./docx. Dan pdf.) serta Lembar Pengesahan terpisah kepada: a)

TANDA TANGAN

a.

_________________

b) Dosen Pembimbing I (Nama : …………………………………………) c) Dosen Pembimbing II (Nama : …………………………………………) Membayar biaya yudisium ke jurusan Rp. 200.000

b.

_________________

c.

_________________

Rekording T. Sipil

5.

Menyerahkan : a) Surat Keterangan Revisi Ujian Tesis b) Copy Ijazah S1 (satu) lembar c) Menyerahkan pas foto berwarna berlatar belakang biru, menggunakan kertas dof (untuk pria berjas dan untuk perempuan pakaian nasional) dengan ukuran I. 3 x 4 enam lembar II. 4 x 6 empat lembar Membayar biaya Wisuda & Pelepasan Ke Rekening an. Rektor di BNI sebesar Rp. 350.000,Telah membayar uang toga di Keuangan FT UB Rp. 235.000,-

6.

Telah bebas tanggungan keuangan (SPP, SPFT, dan Biaya lainnya)

Keuangan FT UB

7.

Tidak mempunyai pinjaman buku dan telah menyumbang buku di Ruang Baca Jurusan Sipil atau membayar uang sebesar Rp. 50.000 Tidak mempunyai tanggungan peminjaman alat-alat di Laboratorium Fakultas Teknik Kajur/Sekjur …………………….

Ruang Baca T. Sipil

Bebas tangungan Perpustakaan Pusat Universitas Brawijaya atau membayar uang sebesar Rp. 50.000,- dan menyerahkan Tesis 1 (satu) exemplar + CD

Perpustakaan Pusat UB

2. 3.

4.

8. 9.

Ruang Baca Jurusan/Kaur Jurusan

TANGGAL

Rekording T. Sipil

Keuangan FT UB Keuangan FT UB

Ketua Jurusan

Mengetahui, Ketua Jurusan

Malang,__________________ Kaur Jurusan

Ir. Sugeng P. Budio, MS NIP. 19610125 198601 1 001

Heru Dintanufi, SE, M.Si NIP. 19801226 200502 1 001




PENGESAHAN KARYA TULIS ILMIAH NAMA : _______________________________________________________________________________ NIM : _______________________________________________________________________________ KEKHUSUSAN : ______________________________________________________________________________ NAMA PEMBIMBING TESIS : 1) _____________________________________________________ 2) _____________________________________________________ JUDUL KARYA TULIS: _____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ KATEGORI KARYA TULIS: o Jurnal Nasional o Jurnal Nasional Terakreditasi o Jurnal Internasional NAMA PENULIS : Penulis Nama Status Institusi I II III NAMA PUBLISHER : __________________________________________________ ALAMAT PUBLISHER :__________________________________________________ WAKTU TERBIT :__________________________________________________ BUKTI PENERIMAAN :________________________________________________*) KETERKAITAN DENGAN TESIS : o Ada o Tidak Ada o Bagian dari Tesis JUDUL TESIS:____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Menyetujui dan Mengesahkan Ketua Program Magister Teknik Sipil

Malang,______/________________/20 Mahasiswa yang bersangkutan,

……………………………………............ NIP.

………………………………………… NIM.

Pembimbing Tesis I,

Mengetahui, Pembimbing Tesis II,

……………………………………............ NIP. *)

Catatan: Bukti Penerimaan dan Naskah Karya Tulis dilampirkan

………………………………………… NIP.




WISUDA MAGISTER FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS BRAWIJAYA FORMULIR PENDAFTARAN

S-2

1.

BIODATA KELULUSAN a. No Induk Mahasiswa : ................................................................................................................. b. Nama Mhs : ................................................................................................................. c. Tempat Tangal Lahir : ................................................................................................................. d. Nama Orang Tua : ............................................................................................................ ..... e. Nama Ibu : ................................................................................................................. f. Alamat Orang Tua : ................................................................................................................. g. Kota Asal Orang Tua : ................................................................................................................. h. Kode Pos : ................................................................................................................. i. Nonor Telp. : ................................................................................................................. j. Alamat di Malang : ................................................................................................................. k. No.Tilp. : ................................................................................................................. l. No.HP. : ..............................................Email : ...................................................... m. Jurusa/Program Studi : ................................................................................................................. n. Program : ................................................................................................................. 2. INFORMASI KETERANGAN PENYUSUN TESIS,TERDIRI ATAS: a. Tanggal Proposal : ................................................................................................................. Tanggal Seminar Hasil : ................................................................................................................. Tanggal Ujian Tesis : ................................................................................................................. b. Judul Tesis : ................................................................................................................. ................................................................................................................... ................................................................................................................... c. Judul Tesis (in English) : ................................................................................................................ ... ................................................................................................................... d. Dosen Pembimbing 1 : ................................................................................................................. e. Dosen Pembimbing 2 : ................................................................................................................. f. Nilai Tesis : ................................................................................................................. 3. DATA PRESTASI AKADEMIK (TERMASUK TESIS),TERDIRI ATAS : a. IP Komulatif : ................................................................................................................. b. SKS Komulatif : ................................................................................................................. c. Predikat : ................................................................................................................. d. Jumlah Mata Kuliah : ................................................................................................................. 4. DATA KELULUSAN ,TERDIRI ATAS : a. Tanggal Lulus : ................................................................................................................. b. No.Ijazah : ................................................................................................................. c. Jumlah Terminal : ................................................................................................................. d. Lama Studi : ................................................................................................................. Diangap telah MENDAFTAR WISUDA,apabila ybs,Telah menyerahkan kembali sub.Bag.Kemahasiswaan dan dilampiri FORM-02 Yang sudah Selesai dan distempel Jurusan

formulir

KETERANGAN : *)Sesuaikan dengan Nama pada Ijazah S1/S2 yang setingkat lebih rendah *)Coret yang tidak sesuai *)HARAP DIISI LENGKAP DENGAN HURUF CETAK

Foto Warna

Foto Warna

3X3

3X3

Malang,.................................................... Calon Wisudawan/Wisudawati

(................................................................)

ini

ke



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.


BIODATA ALUMNI MAGISTER JURUSAN TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS BRAWIJAYA Nama : NIM : Tempat, Tanggal lahir : Jenis Kelamin : Agama : Status Perkawinan : Alamat : Kode Pos : No. Telp / HP : Email : Nama Orang Tua : Nama Ibu : Alamat Orang Tua : Pekerjaan Orang Tua : No. Telp Orang Tua : Tahun Masuk : Fakultas : Jurusan/Program Studi : Program : Judul Tesis : Judul Tesis (in English) : Tanggal Lulus : Dosen Pembimbing 1 : Dosen Pembimbing 2 : Nilai Tesis : Predikat : IPK : Jumlah SKS : Jumlah MK : Lama Studi : Facebook : Twitter : Website :

Malang,

Pas Photo 4x6 Nama Mahasiswa




DATA SKPI (SURAT KETERANGAN PENDAMPING IJAZAH) FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS BRAWIJAYA (HARAP DIISI DENGAN HURUF CETAK) 1. 3. 4. 5.

NAMA TEMPAT/ TANGGAL LAHIR NIM ALAMAT ASAL

: : : :

6.

NO. HP/ TELPON

:

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

: : : : : : : : : : :

18 19. 20.

EMAIL NOMOR IJAZAH TANGGAL LULUS IPK GELAR DAN SINGKATAN GELAR (INGGRIS) PROGRAM STUDI (INDONESIA) PROGRAM STUDI (INGGRIS) AKREDITASI (JURUSAN) NOMOR AKREDITASI JENJANG KUALIFIKASI SESUAI KKNI MINAT (INDONESIA) MINAT (INGGRIS) LAMA STUDI

21.

JUDUL TESIS (INDONESIA)

:

22.

JUDUL TESIS (INGGRIS)

:

23.

PRESTASI/ PENGHARGAAN

24.

ACHIEVEMENT/ AWARDS

25.

SERTIFIKAT KEAHLIAN

26.

CERTIFICATE OF RECOGNITION

: : :

1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3.

MALANG, KETUA JURUSAN/ KA. PRODI

(

)


FAKULTAS TEKNIK Jl. Mayjend. Haryono no. 167, Malang, 65145, Indonesia Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430 http://teknik.ub.ac.id Kelengkapan S02: - Form S02 - Copy Ijazah S1 - Form Revisi Tesis - Transkrip Mahasiswa (TTD KPS S2) - Bukti Penerimaan Jurnal - Jurnal (Tanpa di jilid) - Foto copy Judul dan lembar pengesahan - SKPI Semua Form di Copy 2x 1 copy di kumpulkan di Rekording 1 copy di Lt 4 Dekanat (Akademik) Form Asli di Lt 1 Dekanat (Kemahasiswaan)


UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS TEKNIK Jl. Mayjend. Haryono no. 167, Malang, 65145, Indonesia Telp. : , ; Fax :

Recommend Documents