ÖTM Országos Katasztrófavédelmi Igazgatóság Veszélyhelyzet Kezelési Főigazgató-helyettes H-1149 Budapest, Mogyoródi út 43. : 1903 Budapest, Pf. 314.
Tel: (06-1)469-4101, Fax: 469-4102
Szám: 560-40/
/2006.
Munkaanyag a 2006. augusztus 08-án a BME lőterén keletkezett tűzeset vizsgálatára felállított munkabizottság 2006. augusztus 31-i üléséhez Kiegészítve az FTP véleményével, amelyet piros színnel jelöltünk A híradó ügyelet tevékenysége Tűzjelzés vétele, értékelése: 1) A FTP Hírközpontjába (a továbbiakban: Hírközpont) 21.1250 órakor érkezett az első jelzés telefonon, miszerint a BMGE-en, a lőtéren hátul kigyulladt a lőszerfogó fal. Ezt követően - amikor a riasztott rajok már vonultak - 21.1601 órakor XXXX a BRFK Központi Ügyeletén keresztül a 112-es segélyhívó számon újabb jelzést adott a tűzről, amely szerint a golyófogófal mögött gumiabroncsok vannak, melyet kívülről fával borítottak. A kiegészítő információ szerint az égő helyiség az alagsor alatt egy szinttel, a -2. közmű szinten található. A két tűzjelzést fogadó híradó-ügyeletes (3-as munkahely, 4-es munkahely 2-es munkahely) a jelzésfelvétel során nem tisztázta az alábbiakat: • Az első esetben a tűzeset pontos helyét (pinceszint); • Életveszély van-e; • A tűzesettel érintett helyiség mérete, a tűzeset nagysága; • Robbanásveszély van-e; A majd egy percig tartó jelzés vétele így lényeges információkat nem, vagy csak hiányosan tartalmazott. A módosítási javaslat indokolása: Az első tűzjelzésnél az alábbi párbeszéd hangzott el a helyszínre vonatkozóan: „HKP: És milyen K épület? K épület, és akkor ott hol van, vagy mi van ott? Jelző: Jöjjenek be a portáshoz, a portás útba fogja magukat igazítani garantáltan. HKP: Jó. Jelző: Most felmegyek és szólok neki. „ A második tűzjelzés vételekor (21.1601) a következő párbeszéd hangzott el: „HKP: És ez lent van a pincében ez, vagy hol van ez? XXXXX: Az alagsor. HKP: Alagsor. XXXXX: … alatt egy szinttel a közmű szintjén.” Mindkét esetben a tűzjelzést a 2-es munkahely fogadta.
2
2) Az első kár- és tűzeseti adatlapon az alábbi adatok szerepelnek: XI. Szent Gellért rakpart 1. XI. kerület, Műegyetem rakpart K Cím: épület Objektum: nincs kitöltve Szektor: Gellért-hegy (XI. ker.) Jelzési idő: 2006. 08.08. 21. 1315 Jelző: XXXXX Tel: 20/439-5808 Minősítés: egyéb, általános ég Információ: K épület, lőszerfogó fal A módosítási javaslat indokolása: A Fővárosi Tűzoltóparancsnokság Hírközpontja az első jelzés vételekor XI. kerület Műegyetem rakpart K épületet jelölt meg, mivel a jelző pontos házszámot nem tudott megadni. Adott szituációban ez a címfelvétel helyesnek bizonyult a szolgálatparancsnok helyes döntése alapján a címet a lehető legrövidebb idő alatt a rajok megtalálták. A számítógép meghibásodás következtében a későbbiekben már címként XI. kerület Szent Gellért rakpart 1. szám szerepelt, mivel az elsőnek helyszínre érkező XI/2-es gépjármű címpontosítást adott, amely az általa vélt Szent Gellért rakpart 1. számot tartalmazta. 3) A tűz- és káreseti adatlap kitöltésére vonatkozó megállapításaink: A káreset címének rögzítése pontatlan, a jelzéstől eltér (Műegyetem rakpart illetve Gellért rakpart). Objektumra vonatkozó információs rész hiányos, nem lett kitöltve, pedig arra a helyes riasztási fokozat meghatározásához szükség lett volna. Oktatási intézmény, Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem. Módosítási javaslat indoklása: Címre vonatkozóan lásd 2-es pont. Objektumra vonatkozóan: az objektumra vonatkozó információ rész azért maradt üresen, mert a riasztási rendszerből adódóan ez automatikusan kerül kitöltésre abban az esetben, ha a cím meghatározása nem manuálisan (például Gellért rakpart 1. szám) hanem objektum listából kiválasztva (például Tétényi úti kórház) kerül megjelölésre. A káreset helyszínének minősítése nem azonos az objektum megjelöléssel. 4) Minősítés: A Fővárosi Tűzoltóparancsnokság Kivonulás és Riasztási Rend alapján kétféle minősítés közül az alábbi minősítés lett volna célszerű. A jelzés minősítése nem egyezik a hatályos 254/30/2006. számú Kivonulási és Riasztási Rendben meghatározottakkal (középiskola/főiskola/egyetem, többszintes, ég. Így az előírt riasztandó erők: 1. szer (6 fő), 2. szer (4 fő), roham (6 fő), csoport (3 fő), kamera (2 fő), sajtó (1 fő), doktor (3 fő) magasból mentő (2 fő) helyett, ténylegesen 1. szer 6 fővel és 2. szer 4 fővel került csak riasztásra.
3
A Hírközpontban a tűzjelzéskor kapott információkat pontatlanul rögzítették, ezért nem szerepel benne, hogy mi ég (gumi és fa), illetve, hogy a -2. szinten van a tűz. A módosító javaslat indokolása: A Fővárosi Tűzoltóparancsnokság esetében a jelzések értékelését a Hírközpont kezelője végzi, ellentétben az országos gyakorlattal, ahol ez a szolgálatparancsnok feladata. A nagy számú jelzés és riasztás érdekében a Fővárosi Tűzoltóparancsnokságon rendelkezésre áll egy úgynevezett Riasztási Rendszer, amely segítséget nyújt a jelzés értékelésében, a jelzés értékelése alapján a szükséges erő-eszköz meghatározásában. Ebben a rendszerben a kezelőnek a Hírközpont ügyrendje alapján hatásköre van arra vonatkozóan, hogy minek minősíti az eseményt a jelzés alapján. Jelen esetben a rendelkezésre álló információk alapján az eseményt úgymond egyszerű zárt helyiségben történő tűzesetnek minősítette függetlenül attól, hogy ez a helyiség a Műszaki Egyetem tömbjében volt található, mivel nyári és esti időszakban a kezelő szempontjából az épület jellege indifferens volt. 5) Riasztás végrehajtása és értékelése I. riasztási fokozat (alapriasztás): Riasztásra került a XI/1-es és XI/2-es gépjárműfecskendő. a) A riasztási fokozat nem megfelelő (ld. mint fent). b) A kár- és tűzeseti adatlap tartalma az I. riasztási fokozatnál egyező a rögzített hangdokumentációval. A módosítási javaslat indokolása: lásd 4-es pont. II. riasztási fokozat: 21.25 órakor KUN nyugtázta XI/1-es visszajelzését, a fokozat II-es. a) A XI/24-es többször érdeklődik KUN-tól, hogy a II. riasztás végrehajtásra került-e. Ennek ellenére a riasztás végrehajtására hosszabb ideig nem kerül sor. • A TCS2 a korábbi hírforgalmazást hallgatva önállóan riasztási jel nélkül, de a Hírközpont engedélyével megkezdi a vonulást, mintegy 6 perccel később, mint ahogy II-esre minősítették az esetet, de a tűzjelzéstől már 17 perc telt el. • KUN ténylegesen csak 21.31 órakor hajtja végre a II. kiemelt riasztást telefonon. Elsőként a IX/1-est, majd a IX/Doktort riasztja. A módosítási javaslat indokolása: „21:30 TCS2/30-as: XXXXXvagyok, szia, Csoport 2 HKP: Szia XXXX, lenyomtuk a riasztást, csak nem megy le ezek szerint. TCS2/30: Jó akkor kimentünk, sziasztok. HKP: Szia menjetek már, Szent Gellért rakpart, hallottátok, akkor jó, szia. TCS2/30Megvan a cím, HKP: Jó, jó, szia XXXX. TCS2/30: Szia.”
4
b) A II. riasztási fokozattól kezdődően a címet valamennyi riasztás, tájékoztatás alkalmával helytelenül adta meg a KUN (XI/2-es rádión tett pontosítása alapján). A módosítás indokolása: lásd 2-es pont. c) A Roham II. riasztása szintén telefonon történt 21.31 órakor. d) A kár- és tűzeseti adatlap és a hangdokumentumok között a riasztási és kiérkezési időpontok között jelentős eltérések vannak, azonban a rendelkezésre álló hangrögzítő rendszer másodperc pontosan az összes rádióforgalmazást, telefonbeszélgetést hitelesített formában rögzíti. A módosítási javaslat indokolása: A bizottsági meghallgatások során egyértelművé vált, hogy a tűz és káresetek adatlap adatai a rendszer leállási hiba következtében a pontatlanok és hiányosak, ezért az események rekonstruálásra a MARATHON nevű hangrögzítő eszköz adatainak alapján történtek. A bizottság ezen adatokat alkalmazta kiindulási és hiteles adatként. 1) A riasztás folyamatának kontrollálása a Hírközpont kezelők részéről elmaradt, így a valóságban a II. riasztás mintegy 6-7 perces késedelemmel lett végrehajtva. 2) Hibás döntéshozatal történt a Hírközpontban, mert az ERIR-rendszer lefagyásának/meghibásodásának észlelését követően, nem csoportos riasztást hajtott végre az ügyelet telefonon vagy rádión keresztül, hanem egyenként, telefonon riasztotta az egységeket. Ezáltal indokolatlan késedelmet szenvedett a riasztás folyamata. 3) A Hírközpont számítógépének üzemhibája esetén a kézi üzemmódra történő átállás az elvárható időn belül nem történt meg. Erre vonatkozóan intézkedés a hiba felismerését követően – Tűzőrségekre történő telefonhívások – valósult meg a részlegvezető részéről nem történt az ügyeletvezető részéről. 4) A híradó események dokumentálása a riasztási rendszer hibájából adódóan nem a valós időben történt meg, illetve a bejegyzések tartalma hiányos, például: o A kár- és tűzeseti adatlapon a tűzoltási csoport riasztásától a KUN50 irányítás átvételéig összesen 6 bejegyzés szerepel. o A kár- és tűzeseti adatlap TCS2 riasztását 21.44 órakor rögzíti, a visszajelzések című résznél viszont TCS2 21.38 órakor átveszi az irányítást. A visszajelzések visszaolvasással való nyugtázása, valamint az ERIR-be történő pontos rögzítésére nem került sor. A kárhelyszínről érkező hiányos visszajezésekre a Hírközpont nem reagált, nem adott utasítást a helyszínen lévők felé a rövid, tömör és érthető tájékoztatásra, így a kialakult helyzetet nem volt képes követni. III. riasztási fokozat 22.07 órakor a fokozatot III-asra emelik. A riasztást a Hírközpont rendben végrehajtotta.
5
a) A Hírközpont a III. riasztási fokozatra elsőként csak a III/1-es szert riasztotta, mert megállapítása szerint az előzőekben riasztott erők már kielégítették ezzel együtt a III. riasztási fokozatot. Ez a megállapítás szakmailag helyes volt. b) Ezt követően a kint lévő egységek kérésére a III. mentőszert és az V/1-est pluszba leriasztották a kárhelyre. c) Legalább a III-as riasztási fokozat elrendelését követően a híradó (üzemi és tartalék) csatornák szétválasztása szükséges lett volna, de erre nem került sor. A helyszínen a tűzoltás-vezető erre nem intézkedett, így a Hírközpontnak lett volna kötelessége, hogy a nem kiemelt káreset rádióforgalmazását a tartalék csatornára irányítsa át. Ennek elmaradása következtében az eltérő káreset helyszínekről érkező visszajelzéseknél „egymásra forgalmazás” történt. A módosító javaslatok indokolása: Pusztán attól, hogy egy káreset III-as riasztási fokozattal rendelkezik, nem indokolja azt a tényt, hogy tartalék csatornára kell átállítania a rádióforgalmazást. Jelen esetben két olyan esemény volt a FTP területén, amely nem indokolta a rádiócsatornák szétválasztását, hiszen zavaró tényezőt nem jelentett. d) A kár- és tűzeseti adatlapon a III. riasztási fokozatnál rögzített adatok egyezőek a hangdokumentációval. V. riasztási fokozat: 22.28 órakor a tűzoltás-vezető a riasztási fokozatot V-ösre emeli. 6 fős fecskendőket kér a helyszínre. a) Az V. riasztási fokozat elrendelésétől — a III-as kiemeltre történő visszaminősítésig — egyidejűleg 15 gépjárműfecskendő 78 fővel, és 14 különleges szer 29 fővel volt a helyszínen. mely a FTP saját szabályzójában és a Tűzoltási és Műszaki Mentési Szabályzatban (a továbbiakban: TMMSZ) foglaltaktól jelentősen eltér. A módosítási javaslat indokolása: A nagy számú erő-eszköz riasztása a bekövetkezett események miatt szükséges és indokolt volt, melyet az akkor már újjászervezett tűzoltás irányítását végző KUN50-es rendelte el. Megjegyzendő, hogy sem a FTP saját szabályozójában, sem a TMMSZ-ben nincs felső határ – tiltás - az V-ös riasztási fokozat erő-eszköz igényében. b) A kár- és tűzeseti adatlapon a V. riasztási fokozatnál rögzített adatok egyezőek a hangdokumentációval. A Hírközpont a káreset folyamán értesítési és jelentési kötelezettségeinek – a rendelkezésére álló információk felhasználásával – eleget tett. A kerületi tűzőrségek híradó-ügyeleti tevékenységének vizsgálata Általánosságban elmondható, hogy a riasztás vételével kapcsolatos tevékenységük korlátozott. Az ERIR-rendszer üzemszerű működése esetén a riasztást végző
6
számítógéphez csatlakoztatott nyomtatóból kiveszi a Hírközpont által elektronikusan kiállított riasztási lapot, és átadja azt a riasztott szer parancsnokának. Ha a riasztott szer elhagyta a laktanyát a tűzőrség híradó ügyeletesének feladata átállítani a szerállapotjelzőt pirosra. Ez a riasztás nyugtázását végrehajtását jelzi egyben. A kerületi híradó-ügyeleti tevékenység végrehajtása az alábbiak szerint történt: 21.26 kor XI. tűzőrség címpontosítást végez a Hírközponttal, hogy a tűzőrsége ügyeletese részére jelentést tegyen. 21.31 kor XI. tűzőrség ügyeletese észleli, hogy a saját riasztási rendszere nem működik. 21.41-kor XI. tűzőrség ügyeletese jelenti KUN felé, hogy a BME tűzvédelmi előadója megy a helyszínre. 22.28-kor XI. tűzőrség ügyeletese jelenti a Hírközpont részére, hogy a tűzőrsége ügyeletese megy a helyszínre. a) A jelentési kötelezettségének XI. kerületi Tűzőrség híradó-ügyeletese eleget tett. b) A szolgálatellátással kapcsolatos feladataiból csak a visszajelzések rögzítését, naplózását nem végezte el. c) A Hírközpontban rögzített hanganyagból kiderül, hogy a tűzőrségek híradóügyeletesei teljes mértékben a számítógépes riasztási rendszerre hagyatkoznak, nem követik figyelemmel az eseményeket. Pl. Józsefvárosi Tűzőrségen lévő híradóstól amikor kérdezi a Hírközpont, hogy a kamera elment-e riasztásra fogalmuk nem volt róla, csak egymástól kérdezgették. d) A Kőbányai Tűzőrségen lévő híradó-ügyeletes szakmai tájékozatlansága kiemelkedett. Amikor a Somkuti-féle habfolyatót kérte a Hírközpont a helyszínre több mint 10 percig fogalmuk sem volt róla, hogy milyen szakfelszerelésről beszélnek. A módosító javaslatok indokolása: A példaként említett két Tűzőrségen elhangzott beszélgetésekre való hivatkozás téves megállapításokat tartalmaz, hiszen a Józsefvárosi Tűzőrségen – a hangrögzítő tanúsága szerint – nem a Kamera mint szer riasztásáról érdeklődtek, hanem a szerre vonatkozó riasztás kiadásának megtörténtéről. Ez teljesen két különböző dolog, és a beszélgetés alapján megállapítható, hogy normál munkafolyamat részeként hangzott el a beszélgetés. Ez nem róható fel hibának. A Kőbányai Tűzőrségen elhangzott beszélgetés alapján a „szakmai tájékozatlanság” megállapítás nem helytálló, hiszen mint egy 20 évvel ezelőtt saját hatáskörben gyártott és raktárban tartott egyedi eszközről volt szó, melyet néhány perc elteltével kollegák segítségével szállításra előkészítették. Megjegyzendő, hogy még a Fővárosi Tűzoltóparancsnokságon is szokatlan tűzoltás taktika alkalmazásához volt szükség az eszközre. Ez a tény abszolút nem hozható semmiféle kapcsolatba a tragédiával, és kijelenthető, hogy a Fővárosi Tűzoltóparancsnokság Tűzőrségein híradó ügyeleti szolgálatot ellátó tűzoltók megfelelő szakmai ismeretekkel rendelkeznek. A híradó tevékenység végzésével kapcsolatos megállapítások
7
1) A tűzjelzés vétele, értékelése, valamint az ebből adódó riasztási fokozat meghatározása nem felelt meg a FTP által önállóan szabályozott Kivonulási és Riasztási Rendben foglaltaknak. A módosító javaslatok indokolása: lásd A tűzjelzés vétele, értékelése fejezet 4-es pont 2) A Hírközpontban, a BME „K” épületére elvégzett próbariasztás végrehajtása során a FTP ERIR-rendszere II. kiemelt fokozatú riasztás végrehajtását irányozta elő. Tehát az eredetileg elrendelt I. fokozatú riasztás a jelzés értékelése alapján téves volt. Beillesztve az előző pontba. 3) A tűzjelzés vétele, valamint a kárhelyi forgalmazás és visszajelzések meghallgatása alapján a szolgálatot teljesítők gyakorlatlansága érezhető. Például: a) pontatlan visszaolvasás, nem a szabályzatnak megfelelő hírforgalmazás (nyugtázások, visszaolvasások, hívónevek használata) rossz címközlés, b) a szolgálat ellátásához szükséges szakmai alapismeretek hiánya. c) A módosító javaslatok indokolása: lásd a tűzjelzés vétele, értékelése fejezet 2-es pont, valamint Kerületi Tűzőrség híradóügyeleti tevékenység vizsgálata fejezet c, d pont. 4) A II. riasztási fokozat végrehajtása műszaki okból elrendelését 6 percig nem történt meg a műszaki hibát a Hírközpont 3 percen belül észlelte. hajtották végre, mely a Hírközpont részéről súlyos mulasztásnak minősül. A módosító javaslatok indokolása: A XI/24-es helyszínre érkezését követően felmérve a helyzetet II-es kiemelt riasztási fokozatot rendelt el 21:25-kor. A kezelő nyugtázta a II-es riasztási fokozat elrendelést és az ezidáig jól működő riasztási rendszerben kijelölte a szükséges erőket a riasztás végrehajtására (TCS2, Roham2, IX/1, VIII/2, IX/Doktor, Kamera). A Hírközpontban és a Tűzoltási Csoportnál lévő monitorokon ezek a szerek kijelölésre kerültek, de a riasztás valamilyen műszaki hiba okán nem került végrehajtásra. A Tűzőrségeken lévő monitoron csak a riasztás jelenik meg a rendszerből adódóan, így neki nincs tudomása arról, hogy valamelyik szerét kijelöltéke bármilyen eseményhez (ez magyarázza azt a tényt, hogy a Józsefvárosi Tűzőrségen értetlenül álltak a Kamera riasztására vonatkozó kérdés kapcsán). A rendszerhibából adódóan ez a folyamat szakadt meg, ahol is a Hírközpontban a kijelölés megtörtént, a vezetői információval rendelkező Tűzoltási Csoportnál ez a kijelölés láthatóvá vált, de maga a riasztás kiadás nem jutott el a Tűzőrségekig. A továbbiakban a hangfelvételek alapján megállapítható, hogy a Hírközpont a riasztást 21:25-kor jelölte ki, majd mintegy 3 perc elteltével, 21:28-kor észlelik a számítógép hibáját, majd egyenként riasztják az érintett szereket. Ez alatt az idő alatt a Tűzoltási Csoport 2 telefonon érdeklődik a riasztással kapcsolatosan, de ekkor a Hírközpont már tudatában volt annak, hogy nem működik a rendszer, és párhuzamosan riasztást adtak a Roham2 és a IX/1-es részére. 5) A riasztások során a Hírközpont-kezelők nem tudták, hogy a kért felszerelések mely eszközökre, illetve mely tűzőrségeken vannak készenlétben tartva
8
(füsteltávolító ventilátor –elszívó vagy befúvó–, Somkuti-féle habfolyató – ez utóbbira vonatkozóan a hírforgalmazás alapján az adott tűzőrség sem tudott információt adni – ). A módosító javaslatok indokolása: A riasztási rendszerben, a napi jelentés menüjében minden szolgálatváltáskor bejegyzésre kerül a technikai eszközök műszaki állapota, ahol azt is rögzítik, hogy valamilyen gépjárműfecskendő milyen eszközhiánnyal vagy meghibásodással áll készenlétben. A Hírközpontban dolgozók mindannyian tudják, hogy a Fővárosi Tűzoltóparancsnokság MB 2000-es gépjárműfecskendőin 36000m3/órás befúvó ventilátorok vannak elhelyezve. A riasztást megelőző telefonálásoknak az oka az esetleges meghibásodás pontosítása, amely a gyakorlat szerint gyorsabb telefonon, mint a riasztási rendszer menüjében való megkeresés. Szintén megfelelő ismerettel rendelkeznek a Hírközpontban lévők arra vonatkozóan, hogy mely ventilátor alkalmas elszívásra, illetve befúvásra a pontos igényt ebben az esetben a tűzoltás vezetővel kell egyeztetni. A fentiek alapján a Hírközpontban dolgozók szakmai felkészültségére vonatkozó megállapítás nem helyénvaló. 6) A hangdokumentáció meghallgatása alapján megállapítottuk, hogy a Hírközpontvezető koordinációs szerepe a társszervek bevonásánál sem valósult meg (rendőrség, mentők kiértesítése). A módosító javaslatok indokolása: Mind a rendőrséggel, mind a mentőkkel kapcsolattartás megfelelő volt, értesítésük időben megtörtént. Lásd például 21:3207-től kezdődő hanganyagok. 7) A Hírközpont ügyeletes tisztje és a részlegvezető belső koordinációja a káreset teljes folyamata során nem valósult meg maradéktalanul (a rendőrség többször lett értesítve, továbbá a különböző kezelőhelyekre érkezett jelzések információtartalmát nem harmonizálták). 8) A káreset első két órájában a Hírközpont a kárhellyel való kapcsolattartás során passzivitást tanúsított, mondván, hogy „ne zavarjuk őket, van elég bajuk úgyis”. Ez a passzivitás a Hírközpont koordináló tevékenységét, az értesített elöljárók intézkedési lehetőségeit és a tűzoltás-vezetés lehetőségeit jelentős mértékben korlátozta befolyásolta. Az eset a 18/2003. számú FTP PK Intézkedés FTP Hírközpontja Ügyrendjének 1.2.1, 1.5.6 pontjába ütközik. A módosító javaslat indokolása: Meggyőződésünk szerint a „passzivitás” nem hátráltatta az elöljárók intézkedési lehetőségeit, hiszen mint a KUN10-es KUN50-es megfelelő időben (a KUN10-es a számára jogszabályban meghatározott vonulási kötelezettségen túlmenően korábban is) megkezdte a vonulást. A tűzoltás vezetésre vonatkozó megállapítás szakmailag nem helytálló. 9) A Hírközpont tevékenységét jelentős módon zavarhatta a sajtó rendszeres érdeklődése.
9
10) A káreset során a hírforgalmazásban műszaki értelemben zavaró körülmény nem merült fel. A hangfelvétel visszahallgatása alapján megállapítható, hogy az információközlés jelentős része a szabályzattal ellentétes módon, mobiltelefonon zajlott. 11) A „szóvivő” leriasztására (a II. riasztási fokozatban) a Riasztási Rendtől eltérően nem került sor. Tájékoztatása az V. riasztási fokozatban, 22.44 órakor történt. A módosító javaslat indokolása: Egyrészt az események kapcsán indifferens, másrészt a szóvivő szabadságon volt. 12) A hangfelvétel tanúsága szerint a Hírközpont beosztottjai nem ismerték pontosan a tűzvizsgáló, illetve a munkavédelmi kiemelt főreferens elérhetőségét. A módosító javaslat indokolása: Az ügyeletes tűzvizsgáló, munkavédelmi kiemelt főreferens riasztása időben megtörtént, az esemény szempontjából mindkét riasztás indifferens.
ÖTM Országos Katasztrófavédelmi Igazgatóság Veszélyhelyzet Kezelési Főigazgató-helyettes H-1149 Budapest, Mogyoródi út 43. : 1903 Budapest, Pf. 314.
Tel: (06-1)469-4101, Fax: 469-4102
Szám: 560-40/
/2006.
Munkaanyag a 2006. augusztus 08-án a BME lőterén keletkezett tűzeset vizsgálatára felállított munkabizottság 2006. augusztus 31-i üléséhez Kiegészítve az FTP véleményével, amelyet piros színnel jelöltünk Taktikai beavatkozások Helyszín A Bizottság megállapítása szerint a tűz a BME háromemeletes központi „K” épületének -2. pinceszintjében található, kb. 150 m2 alapterületű lőterén a fatartókra erősített, gumírozott lőszerfogó falnál keletkezett. Vonulás A tűzeset jelzését követően (21.13 órakor) a Hírközpont a XI. kerületi tűzőrségről riasztott le egységeket rajokat. A XI/1 szolgálatparancsnoka (XXXXXXXXXXX és XI/2 szerparancsnoka (XXXXXXXXXX.) egyeztetés alapján a vonulást úgy kezdték meg, hogy két különböző irányból mentek a Műegyetemhez, mivel a szolgálatparancsnok helyismeretének köszönhetően így rendelkezett. A káreset szempontjából kedvezőbb útvonalon haladó XI/2-es érkezett meg először a helyszínre (21.22 órakor). Rádión pontosította a XI/1 részére az eset helyét. Tűzoltás-vezetés és háttérparancsnoki munka I. riasztási fokozat I. riasztási fokozatban az elsőként kiérkező (21.22 órakor) XI/26-os utasítást adott alapvezeték-szerelésre, és az ott tartózkodó személlyel megkezdte a felderítést, és információ gyűjtésbe kezdett, majd az előtérben (3-as helyiség) megvárta a tűzoltásvezetőt. amikor Ekkor még jó látási viszonyok voltak az előtérben. Az időközben mintegy 2 perces késéssel Az időközben néhány másodperccel később kiérkező XI/24-es utánament a -2. szintre, ahol rövid időn belül II. kiemeltre emelte a fokozatot 21.25 órakor. Mindez azt jelenti, hogy a 0. szintről a gépjárműtől a kárhelyszínre jó látási viszonyok között 2-3 perc alatt le lehetett lemenni és tájékozódni, mivel a 3. és a 4. számú helyiség közötti vasajtó zárva volt, ezért füst a külső térben csak kis mértékben jelent meg. nem volt („mindannyiunkon ott volt a légző, csak a nyakunkban” mondta XXXXXXXXX.). II. riasztási fokozat XI/24-es a kárhelyszínen XXXXXXXXXXX revitoxot kapcsolva haladt a káreset irányába, a lőtér bejáratához (4. és 5. számú helyiség közé). Ebben az időben szerzett információk alapján elrendelte a II. riasztási fokozatot elrendelésére 21 óra 25 perckor. közös felderítés nélkül került sor. melyet a KUN 21.25 órakor nyugtázott. A rendelkezésre álló adatok alapján a Hírközpont számítógépes rendszere ebben az időpontban nem működött, ezt követően meghibásodott. A Hírközpont észlelte a hibát és megkezdte a korrigálást, miközben a TCS2/30-as telefonon érdeklődött, hogy II-es –e a riasztás és vonuljanak-e. Ezzel
2 párhuzamosan XI/24-es a XI/1-esen keresztül rádión kérdezi, hogy KUN nyugtázta-e a fokozat emelésének kérését, és riasztott-e további rajokat a helyszínre. XI/24-es a kárhelyszínen XXXXXXXXXX revitoxot kapcsolva haladt a káreset irányába, a lőtér bejáratához (4. és 5. számú helyiség közé) A XI/24-esnek az előtérbe érkezve, megszólalt a légzőkészülék figyelmeztető jelzése, ezért XXXXX Úrral együtt elindultak kifelé, de eltévedtek. A XI/26-os vezette ki őket a 0. szintre. 21.36 órakor a TCS2-es megérkezett, és 21.38 órakor rövid tájékozódás és helyzetértékelés után – közös felderítés nélkül – átvette a tűzoltás vezetését, és hőkamerával megkezdte a tűz helyszínének felderítését. felderítette az égés helyét. TCS2/30-as intézkedései: 21.42 21.40 • Ventilátort, fecskendőt, légzőbázist kér a helyszínre • Pontosíttatja a káreset címét és megközelítését 21.47 • Visszajelzést ad az Irányítási pontnak a lőtérről, illetve a talált anyagokról 21.50 • Visszajelzés: tüzet megtalálták 21.56 • Visszajelzés: „revitoxot kérünk, mert nem találnak ki a fiúk” 22.00 • Fokozatot emel III-as kiemeltre 22.08 Ezt követően a TCS2/30-as levegője hasonlóképpen elfogyott és mentésre szorult. 22.07 órakor a videofelvételen már a TCS2/32-es indul le a tűzeset helyszínére a csigalépcsőn. III. riasztási fokozat A III. riasztási fokozat elrendelésére 22.08 órakor került sor, amely már elsősorban a bent rekedt tűzoltók kimentéséhez szükséges erők-eszközök megerősítésére irányult. V. riasztási fokozat Az V. riasztási fokozatot 22.28 órakor TCS2/32-es rendelte el annak alapján, hogy „a helyszínen 5 tűzoltó füstmérgezést szenvedett, a helyszínt még nem lehet megközelíteni 100 %osan, a fokozat V-ös kiemelt, 6 fős fecskendőket kérek a helyszínre”. „Csoport 2 jelenti, a helyszínen több tűzoltó füstmérgezést szenvedett, a helyszínt a 32-es belátása szerint 100%osan megközelíteni még nem lehetett, a fokozat V-ös kiemelt, elsősorban teljes fecskendős rajokat kérek a helyszínre.” 22.30 órakor KUN50-es a helyszínre érkezett, és rövid tájékozódás után, 22.38 órakor átvette a tűzoltás vezetését. A taktikai beavatkozással kapcsolatos megállapítások 1) A pince nagysága és beosztása nem volt ismert, ezért a szakirodalom figyelembevételével célszerűbb lett volna a tömlő, mint biztonságos lehatolást segítő eszköz mellett a kötélbiztosítás alkalmazására is intézkedni. A módosítási javaslat indokolása: A helyszínen készült fényképfelvételek alapján megállapítható, hogy a XI/1-es 1-es beosztottja XXXXXXXXXXXXXXXXX. vitt magával mentőkötelet. A beavatkozás során egyértelművé vált, hogy a mentőkötél a jelen szituációban alkalmazhatatlan volt. 2) A XI/1-es beavatkozó állománya a lőtér előteréhez vezető vasajtót a felderítést követő visszavonulásnál nyitva hagyta (a 3-ból a 4. helyiségbe vezető ajtó), s ezzel a lőtér előtere, valamint az íves karú lépcsőház, illetve a -1. és a 0. szinti folyosók füsttel telítődtek. Ez a beavatkozás későbbi folyamatában jelentős akadályozó tényező volt. , a felderítés és a beavatkozás megkönnyítése érdekében meg kellett volna akadályozni a lépcsőház és a felsőbb szintek füsttel telítődését. A módosítási javaslat indokolása: A ténymegállapítást helyesnek tartjuk, azonban az ezt követő vélemény nyilvánítás utólagos helyzetértékelésnek tűnik (pld. tömlő).
3
3) A beavatkozás a XI/1 személyzete által szerelt „D” tömlő az adott helyzetben a pincetűz oltásához szakmai normák alapján nem kifogásolható, mivel az alapvezeték megszerelésére kiadott utasítás alapján feltételezhető, hogy több sugár működtetésére lesz szükség az oltás folyamán, ezért a hatékony beavatkozás megkezdése érdekében „C” tömlő használata lett volna célszerű. Ugyanakkor tényként kell megállapítani, hogy az elsőként beavatkozó egység a Hírközponttól az égő anyagra vonatkozóan pontos tájékoztatást nem kapott. 4) Az I. riasztási fokozatban a tűzoltás-vezető (XI/26-os) feladatait a szabályok szerint látta el. Ezt követően I. riasztási fokozatban a kiérkező XI/24-es a tűzoltás-vezetés szabályszerű átadás-átvétel végrehajtásáról nincs tudomásunk, pusztán a II. riasztási fokozat közös felderítés nélküli elrendelését regisztrálták. A módosítási javaslat indokolása: Mivel a riasztás XI/1-es és XI/2-es részéről állomáshelyéről történt, ezért az „intézkedésre jogosult parancsnok” (TMMSZ 68.) meghatározta a vonulási útvonalat. Jelen esetben ez a XI/24-es volt. Attól eltekintve, hogy néhány másodperccel korábban érkezett XI/2-es a káreset helyszínére, valamint a helyszínen a XI/26-os a behatolás megkezdése előtt megvárta a XI/24-est, aki a felderítést végrehajtotta és részletes visszajelzést adott, amelyben emelte a riasztási fokozatot. A fentiek alapján a XI/26-os még ideiglenes jelleggel sem látott el tűzoltás vezetői feladatot. 5) Megállapítható, hogy XI/26-os és a XI/24-es, valamint a TCS2/30-as és a XI/24-es tűzoltás vezetésének átadás-átvétele során nem hajtott végre közös felderítést. Így jelentős információvesztés történt (életveszély, megközelítés, égő anyag, robbanásveszély). Ennek tulajdonítható, hogy a Roham2 állománya a kihallgatások során is arra hivatkozott, hogy feltételezésük szerint a bent rekedt személyeket kellett felkutatniuk. A módosítási javaslat indokolása: Lásd 4-es pont, valamint a TMMSZ nem határoz meg közös felderítési kötelezettséget a tűzoltás átadás-átvétele érdekében pusztán helyzetértékelést és felderítést. A XI/24-es és a TCS2/30-as a tűzoltás átadás-átvétele előtt személyesen találkozott, információt cseréltek. A helyzetértékelés alapján TCS2/30-as szabályzatokban elvárható módon átvette a tűzoltás vezetését (XXXXXXXXXXXXXXXX meghallgatási jegyzőkönyvek). 6) A tűzoltás-vezető (TCS2/30-as) csoportirányítási módot határozott meg, ez az adott helyzetben megfelelt a tűzoltási szabályzatban előírt követelményeknek. A felderítés során azonban nem vette figyelembe a behatoláshoz szükséges időt és a felhasznált levegőmennyiséget, ezért az állomány időhátrányba, és ebből eredően pánikba esett. Ugyancsak problémát okozott, hogy a nyitva hagyott ajtón a füst szabadon áramlott a lépcsőházba, illetve hogy a behatolási útvonalon nem hagytak biztosító személyeket. Ezt a helyzetet tovább rontotta, hogy a 3. számú helyiségben csővezetékek, a 4. számú helyiségben bútorok és csővezetékek, az 5. számú helyiségben a lőtér berendezései és a lőpad akadályozták a felvonulást és mentést. A módosítási javaslat indokolása: A behatolási útvonalon voltak biztosító személyek (XXXXXX) meghallgatási jegyzőkönyve: a lőtér bejárata (5-ös helyiség) előtt 2 fő, a 3-as helyiségben 3 fő). A levegőmennyiség vonatkozásában XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX meghallgatási jegyzőkönyvei alátámasztják a rendszeres levegőnyomás ellenőrzését. 7) A II. riasztási fokozatban kiérkező tűzoltási csoport és Roham2-es állománya a maximálisan nem az elvárható, szakmai tudáson alapuló körültekintéssel és a fegyverekre, lőszerekre, lőporra való tekintettel, rendkívüli óvatósággal eljárva hatolt be a viszonylag a tökéletlen égés következtében keletkezett fekete, kormozott füsttel telített rendkívül szűk, térbe, ahol az elvárhatótól teljesen eltérő berendezési tárgyak tovább nehezítették a tájékozódást és közlekedést. lőtér lőpadok előtti terébe, és ebben
4 a szűk térben valószínűsíthetően egymást akadályozták. Ez az óvatósság és rendkívül lassú haladás nagy mértékben megnövelte a felderítés és bent tartózkodás időtartamát, és ezáltal a visszaút lehetősége minden egyes résztvevő számára felmérhetetlen helyzetté vált. 8) Az első légzőkészülék hangos figyelmeztetőjének megszólalását követően az érintett tűzoltó higgadtan megkezdte a visszavonulást, azonban a kigurított tömlők által okozott hurkok mentén eltévedt, és többször a sugárcsőhöz ért vissza (XXXXXXX). Az ezt követően megszólaló hangos figyelmeztetők, és a tudat, hogy már mindössze pár percre elegendő levegő áll a visszavonulók rendelkezésére, egyfajta pánikhelyzetet okozott. „az eddig viszonylag racionálisan gondolkodó embereknél, mikor szembesültek vele, hogy nagyon nagy bajban vannak, és kevés a levegőjük, a gondolkodás helyébe az életösztön lépett” – mondta XXXXXXXXXX A fentiekkel kapcsolatos, hogy többek elmondása szerint XXXXXXXXXX nem hitt az útbaigazítás valódiságában XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXUtólagos rekonstrukció alapján a feltételezése jónak is bizonyult, azonban a felderítés menekülés során ő valószínűsíthetően elhagyta a lőpad vonalát, és onnan a lőtér bejárathoz hasonlóan szűk nyíláson visszajőve fordult jobbra, az általa vélt helyes irányba. Ezzel szemben egy ajtónyílással tovább kellett volna mennie, és ebben az esetben jobbra fordulva kijuthatott volna a kárhelyszínről. A további együttműködést kizárta, hogy a segítők is életveszélybe kerültek. (XXXXXXXXXXXXXX hasonló pályán mozogva, a lőállások és a lőtér fala közé jutott el, ahol elakadt.) Az elmondások alapján ebben az időpontban már érzékelhető a lőtéren belül tartózkodók részéről a térérzék a vezetetlenség és a koordináció és koordinációs képesség hiánya. az irányítás nem valósult meg. 9) A háttérparancsnok (TCS2/32-es) a tűzoltás elején a tűzoltás vízellátását megfelelően megszervezte. azt követő tevékenysége nehezen értékelhető, 22.07 órától pedig részt vett a bent rekedt tűzoltók kimentésében. , így a háttér koordinációja, irányítása sem volt megszervezve. (Nem volt létszámellenőrzés elrendelve, illetve nem ismerték, hogy kik hatoltak le a füsttel teli térbe. A híradó ügyeleti napló tanúsága szerint érdemi visszajelzés nem történt. Nem volt egyértelműen meghatározva a vezető állomás. A kárhelyi hírforgalmazás folyamatosan az üzemi csatornán történt, melyet esetenként zavart más események hírforgalmazása.) A módosítási javaslat indokolása: A háttérparancsnok tevékenységének hiányosságaira utaló kijelentések nem ütköztethetőek a TMMSZ előírásaival. 10) A háttérparancsnok a légzőkészülék levegőfogyásának ismeretében a kimentésben vett részt, ugyanakkor feladata megítélésünk szerint elsősorban a beavatkozás koordinációja lett volna. Nem szervezte meg a sérültek kiszállítását csatárláncban, a lépcsőfordulóban nem intézkedett eligazítók elhelyezésére (így fordulhatott elő, hogy többen a füsttel teli -1. szinten eltévednek abban a hitben, hogy a 0. szintre értek), nem készíttetett létszámnyilvántartást, légző-nyilvántartást. A módosítási javaslat indokolása: Lásd 9-es pont 11) A kiérkező egységek menet közben nem kaptak feladatot, így a helyszínre érkezve nem tudtak felkészülni az adott feladatra, s ez időveszteséget jelentett. A módosítási javaslat indokolása: lásd XXXXXXXXX (például: TCS2/32-estől a -2. szinten a lent lévő és a váltásra váró rajok útvonalának biztosítása, TCS2/30-astól a sugárvezető leváltása stb.) és XXXXX (például: TCS2/32-estől életmentési feladat, stb.) meghallgatási jegyzőkönyve.
5 12) A pincébe való behatolás során az általános gyakorlat szerint légzőkészülékben haladtak le a beavatkozók, azonban KUN50-es kiérkezéséig mintegy két órán keresztül nem történt intézkedés a lehatoló rajok tagjainak nyilvántartására. A tűzoltás-vezető intézkedésének hiányában a feladat végrehajtása a háttérparancsnok kötelessége lett volna. A módosítási javaslat indokolása: Lásd 9-es pont 13) A szabályzat szerint a gépjárművezetők tartózkodási helye a gépjárműfecskendő mellett van, ennek ellenére – mivel rendelkeznek légzőkészülékkel –, a tartalék képzésénél figyelembe vehetők lettek volna. (életveszély elhárítása) A módosítási javaslat indokolása: A tanúmeghallgatási jegyzőkönyvek és a rádióforgalmazás alapján megállapítható, amikor nyilvánvalóvá vált, hogy a tűzoltókat menteni kell a mélyből (21:59), akkor a -2. szinten tartózkodott a Roham 2. 5 tűzoltója, a TCS2/30-as és a XI/1-es 2-es beosztási tűzoltója, mindösszesen 7, azaz hetes fő. Ebben az időszakban a 7 fő mentésére rendelkezésre állt a XI/1-es hátsó részlege, XI/2-es, IX/1-es és a VIII/2-es (14 fő). 14) A szabályokkal ellentétben általános gyakorlatnak látszik – a meghallgatottak elmondása szerint –, hogy a tűzoltók a légzőkészülék levegőjének fogyását észlelve önállóan elhagyják a kárhelyet, s azt követően önállóan visszatérnek oda. Ezzel kapcsolatos megjegyzés, hogy nem ismeretes, hogy XXXXXXXXXXXXXXX. kinek az utasítására cserélt teljes légzőkészüléket egy másik gépjárműfecskendőről, és hatolt be ismét a TCS2vel a káreset helyszínére. A rendelkezésre álló információk alapján a XI/1-es legénysége, illetve szolgálatparancsnoka 30 percig nem kereste XXXXXXXXXXXXX urat. A módosítási javaslat indokolása: A meghallgatási jegyzőkönyvek alapján egyértelmű, hogy a tűzoltók önálló cselekvést nem hajtottak végre, a légzőkészülékek levegőjének fogyását észlelve parancsnokaik tudtával hagyták el a helyszínt. Az „általános gyakorlatnak látszik” kifejezést a meghallgatási jegyzőkönyvek nem támasztják alá. XXXXXXXXXXXXXXXX vonatkozó kijelentések tévesek, hiszen TCS2/30-as, valamint a XI/1-es 1-es beosztású tűzoltója számára ismert volt, hogy frissen cserélt légzőkészülékkel részt vesz a XI/26-os mellett a további felderítésben. 15) A KUN50-es a tűzoltás átvétele után dönt a háttér újjászervezéséről (háttérparancsnok TCS1/30-as), valamint a helyszínen tartózkodó állomány teljes létszámellenőrzéséről, és a 0. szint és a lépcsőház találkozásánál áteresztő pont létesítéséről, és a le- és felhatoló állomány rögzítéséről. Ezek az intézkedések az addigi kaotikus állapotokat viszonylag rövid idő alatt normalizálták, azonban a kezdeti létszámellenőrzés az időközbeni életmentések miatt elsőként nem vezetett eredményre. 16) Az események rekonstrukciója során felhasználtuk a kamera által készített felvételeket. A felvevőgép belső órájának átállítására a nyári időszámítás bevezetése óta nem került sor. Ez a kezelők részéről fennálló mulasztás egyben kérdésessé teszi a felvételek ezt megelőzően bevetés-elemzési célra történő felhasználását. A módosítási javaslat indokolása: az esemény szempontjából indifferens. 17) A TCS 2 kiérkezésekor az alábbi egységek álltak a tűzoltás-vezető rendelkezésére: Ebből az alábbi feladatmegoszlás érvényesült: a) Roham 5 fő, XI/1 1 fő + tűzoltás-vezető b) TCS2 – 1 fő háttérparancsnok c) TCS2 – 1 fő gk.vez. irányítási pont d) XI/1, XI/2, IX/1 IX. Doktor e) XI/1, XI/2, IX/1
= 8 7 fő beavatkozott a -2. szinten = 1 fő = 1 fő = 4 fő gépkocsivezető = 13 12 f ő
6 f) IX. Doktor 2 fő g) FTP vizsgáló -
-
-
= 2 fő = 2 fő
A tűzoltás folyamatából, a tett intézkedésekből nem vezethető le, hogy az e) pontban felsorolt 13 fő milyen konkrét feladatot kapott. Lásd XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX meghallgatási jegyzőkönyvei. A kárhelyszínre behatoló – az a) pontban leírt – erők feladatmegoszlása pontosan ugyancsak nem tisztázott. Célszerű lett volna, ha a szűk térbe a felderítés és esetleges oltás érdekében (2 fő hőkamerával felderít, 2 fő sugár fedezetet biztosít) kisebb létszámmal hatolna be, és a további 4 fő biztosítási feladatokat kap a helyszínen. Ezen túl indokolt lett volna a lépcsőház biztosítása, illetve váltásra tartalék képzése. A II. fokozatban ehhez az erők és felszerelések rendelkezésre álltak. A rádióforgalmazásból és a tanúvallomásokból a tűzoltás-vezető és a háttérparancsnok ez irányú intézkedéseire nem lehet következtetni. A bekezdés első mondata ellentétben áll XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXmeghallgatási jegyzőkönyveivel. A bekezdés többi része viszont utólagos véleménynyilvánításnak minősíthető. A híradóügyeletnek az életveszélyre való kérdésének elmaradása, majd a tűzoltásvezetés átadás-átvétele során e kérdés tisztázásának elmaradása azt a téves képzetet keltette a beavatkozókban, hogy esetleg életveszélyben lehet valaki a helyszínen. A híradóügyeletes életveszélyre vonatkozó kérdése valóban elmaradt, azonban a „téves képzetre” vonatkozó utalása nincs ok-okozati összefüggésben, hiszen a kárhelyszínen az életveszély felderítése minden esetben a beavatkozást végző feladata, amelyet a teljes személyes meggyőződésén kell folytatni.
18) Az irányítási pont által a Hírközpontnak 22:38 21:38 órakor küldött jelzés, miszerint „két személyt revitoxszal kihoztak, valószínűleg füstmérgezettek” téves. Ez a kárhelyen a tűzoltás-vezető, a háttérparancsnok és az irányítási pont közötti kommunikáció hiányosságaira utal. A rádióforgalmazási adatokból egyértelműen látható, hogy a TCS2/30-as a tűzoltás vezetésének átvételét követően helyzetértékelést adott a KUN részére, melyben az szerepelt, hogy az említett két személyt a XI/1-es hozta ki. Ez nem minősíthető „téves” kommunikációnak. 19) Általános megállapításként kezelhető, hogy a tűzoltás folyamán nem tisztázható, a résztvevő rajok parancsnokai milyen konkrét feladatokkal voltak megbízva, arra kitől kaptak utasítást, s annak végrehajtását kinek jelentették. A hangfelvételek, valamint a feljegyzések alapján a résztvevő rajokra és a bevetésben résztvevőkre nagy fokú „önállóság” volt jellemző. Ez gyakorlatilag a kárelhárítás irányítási és koordinációs zavaraira utal (tűzoltás-vezető részéről, de különösen a háttérparancsnok részéről). A módosítási javaslat indokolása: Lásd 14-es pont. A tűzoltás folyamán a tragédia bekövetkeztéig egyértelműen rekonstruálhatók a részt vevő rajok feladatai. A tűzoltás taktikája az azzal kapcsolatos tevékenységek összessége megfelelt a szakmai elvárásoknak. A tűzoltás vezető sérülését követően rövid időre a tűzoltás vezetésében bizonytalanság volt tapasztalható, ez azonban nem jelenti azt, hogy a részt vevő rajok és a bevetésben részt vevő személyek „önálló” tevékenységet hajtottak volna végre. Összességében megállapítható, hogy a kárelhárítás irányítási és koordinációs feladatai zavarmentesen valósultak meg.
7 A tragédia kialakulásának vélt okai: Az események rekonstruálása és 41 fő tűzoltó meghallgatása, valamint az elhangzott rádió és telefon beszélgetések, a videó felvételek tanulmányozását követően a tragédia kialakulására az alábbi okok vezethetőek vissza: • A tűzeset helyszíne egy olyan pince rendszerben kialakított, szinte szellőzés nélküli helyiség, amelynek a megközelítése és a helyiségből való kijutás még kiváló látási viszonyok és normál üzemi körülmények között is rendkívüli odafigyelést igényel (hiszen a 0. szintről a lőtér eléréséig többször megfordul az ember a saját tengelye körül). A helyiségben nagy mennyiségű (60 darab) gépjármű gumiköpeny került felhalmozásra a lövedékek felfogása érdekében, amelyek fával voltak borítva. Mivel a terület gyakorlatilag szellőzés nélkülinek tekinthető, ezért a begyulladt gumiköpenyek tökéletlen égés következtében rendkívüli mennyiségben kormot és mérgező gázokat bocsátott ki, hő- és füstelvezetésről nem lehetett szó. A helyiség bejáratát követő mintegy 6 méteres szakaszban - berendezésként - teljesen szokatlan mértékben volt felhalmozva különböző lőállásokkal, lőpadokkal, javító-karbantartó munkaasztalokkal, fegyverállványokkal stb. A helyiség és az oda, valamint vissza vezető út bonyolultságára mi sem ad jobb magyarázatot, minthogy a nap mint nap ott lövészetet folytató szemtanú a tűzoltók szerint még látható viszonyok között, de már enyhén füsttel telített területen is eltévedt. •
A tűz keletkezésének pontos ideje egyelőre nem ismert, azonban az elmondások alapján már meglehetősen kiterjedt tűzzel találkoztak a tűzoltók, a lövészeten részt vevők nagy valószínűséggel előtérbe helyezték a tűzoltás megkísérlését a tűzjelzéssel szemben. A tűzjelzés fogadása nem teljeskörűen a szabályoknak megfelelően történt, így alakult ki az a helyzet, hogy az elsőnek érkező egységek fa éghető anyagra számítva „D” sugarat szereltek. Ez a megfelelő hatékonyságú sugár megszerelésében késedelmet okozott. A felderítés folyamán derült ki a kint lévő egységek részére, hogy a lőtéren belül különböző típusú lőszerek, fegyverek, sőt még lőpor is található, valamint az éghető anyag pontos fajtája. Ezt követően a tűzoltás vezető haladéktalanul magasabb riasztási fokozatot rendelt el, amely a szakmai szabályoknak teljesen megfelelő. Az információk megszerzését követően a felderítésre a tűzoltás vezető két csoportot határozott meg (Roham2 első és második részleg), önálló sugarakkal, mivel a körülmények kiemelt elővigyázatosságot igényeltek. A „D” sugár mellett felderítést végző 3-as, 4-es tűzoltók tevékenysége és mozgástere meglehetősen szűk területre korlátozódott, az első részleg azonban tömlőhosszabbítással a tűz közvetlen előterében lévő nagyobb területre jut. A meglévő tömlők mintegy 3-5 méterrel voltak rövidebbek az elvárható és kívánt távolságtól. Ezért a tömlőhosszabbítás indokolt volt, azonban a szűk terület és a már korábban említett túlzsúfoltság következtében a felhalmozódott többlet tömlő mennyiség a szinte a lőteret teljesen keresztülérő lőpad körüli területen többszörösen megtekeredett, hurkokat alakított ki. Általánosságban elmondható, hogy az ilyen körülmények között végrehajtott beavatkozások során sajnos nem egyedi jelenség a hurkok kialakulása a tömlőn.
•
A tűzoltásra és a felderítésre a tűzoltók a szakmai szabályok megtartásával indultak le. Ezt bizonyítják azok az elmondások és nyilatkozatok, ahol is a tűzoltók egymás légzőkészülékében lévő levegő mennyiséget ellenőrizték, a Roham2 felderítését először csak a parancsnok és az első részleg vezette, a visszajutást biztosító vízzel teli tömlő mellett mentőkötelet és Force baltát is vittek magukkal. A beavatkozás során bebizonyosodott, hogy a mentőkötél alkalmazása nem megvalósítható, hiszen a közlekedési útvonalon felhalmozott bútorok, valamint a lőtérben lévő egyéb felszerelések kizárták az alkalmazást. Az első párnál (Roham 2 második részleg) jelentkező levegő mennyiség csökkenés esetében a szakmai szabályoknak megfelelően
8 indultak vissza a kijárat irányába, azonban a szűk térben megtekeredett tömlő mentén nem a kijáratot érték el. Ebben az időszakban szólalt meg a levegőkészülék figyelmeztető hangjelzése. Figyelembe kell venni azt a tényt, hogy az első sikertelen kijutásból adódó feszült helyzetben kerültek az érintettek egy magasabb lelki stressz alá. A tűzoltás vezető ekkor még teljes mértékben átlátta a helyzetet, képes volt jó döntéseket hozni, mely szerint mindenkinek el kell hagynia a lőteret. Megkezdték a kijutás végrehajtását, azonban a lőtéren lévők mindannyian ugyanabba a csapdába estek, mint a Roham2 második részlege, mely szerint a tömlőből kialakult hurkok mentén többször a kiindulási helyzetre jutottak vissza. A második, harmadik sikertelen kijutást követően a tűzoltók elvesztették bizalmukat az egyedüli biztos kijutási pontban, a vízzel teli tömlőben. A lőtér előterében lévő, a mentést segítő tartalék rajok hatékonyan tudtak részt venni az odáig kijutó tűzoltók útba igazításában, de csak abban az esetben, ha a tűzoltóknál még a „józan ész és nem az élet ösztön” volt a meghatározó. A felfokozott lelki állapot nyilvánvalóan egy fokozottabb fizikai igénybevétellel is járt, ezért a levegő mennyiség rohamosan kezdett fogyni még azoknál a tűzoltóknál is, akik jóval nagyobb mennyiséggel rendelkeztek. A pánik kitört, és elharapózott. A lent lévő tűzoltók mentésére elegendő erő-eszköz állt rendelkezésre, ezek az erők le is mentek, azonban a rendkívül nehéz körülmények miatt sajnos teljes sikerrel nem jártak. •
Összességében megállapítható, hogy a tűzjelzés vétele a riasztás és a helyszínen történő beavatkozás hiányosságai nem hozható ok-okozati összefüggésbe egyértelműen a tragédia kialakulásával. Jelen helyzetben csak hipotézisék felállítására van mód, azonban meg kell állapítani, hogy a riasztási rendszerben adódó műszaki hiba nem hátráltatta, azonban befolyásolta az időbeni riasztás végrehajtását.
ÖTM Országos Katasztrófavédelmi Igazgatóság Veszélyhelyzet Kezelési Főigazgató-helyettes H-1149 Budapest, Mogyoródi út 43. : 1903 Budapest, Pf. 314.
Tel: (06-1)469-4101, Fax: 469-4102
Szám: 560-40/
/2006.
Munkaanyag a 2006. augusztus 08-án a BME lőterén keletkezett tűzeset vizsgálatára felállított munkabizottság 2006. augusztus 31-i üléséhez Kiegészítve az FTP véleményével, amelyet piros színnel jelöltünk Egyéni védőeszközök Az ellenőrzött 35 palack közül 3 db-ot talált a Bizottság, melynek 5 éves nyomáspróbája 2006 júniusában lejárt. Az ellenőrzött készülékek közül több olyat talált a Bizottság, amelyeknek időszakos ellenőrzése az Alkalmassági Igazolás szerint már lejárt. Ez a tény abból az ellentmondásból adódik, hogy a Légzőműhely a 14/2004. számú FTP Intézkedés, valamint az OMMF által kiadott minősítő bizonyítványban szereplő 1 éves időszakos ellenőrzési előírásától szigorúbb (fél éves) időciklust határozott meg annak érdekében, hogy a légzőkészülékek bevizsgálása az előírt 1 éven belül biztosan végrehajtható legyen. Megjegyzés: 2001. 04. 19-én „Nyomáspróbázási Szerződést” kötöttünk az Aerob System Szerviz és Szolgáltató Bt-vel (szerződésszám: 57/57/2001.) A szerződésben a vállalkozó kötelességei között szerepelt, hogy: „- A vállalkozó vállalja, hogy a munkák megkezdése előtt felmérést készít a Megrendelő kerületi parancsnokságain az acél palackok nyomáspróbáinak érvényességi idejéről, és erről a munkáról a Megrendelő felé kimutatást készít.”
2005. évben a légzőkészülék ellenőrzése során porral szennyeződött és eltömődött szinterszűrőket, valamint sörétes palackokat találtunk. Ezen problémák kivizsgálása keretében – függetlenül attól, hogy a légzőkészülék palackoknak mikor jár le a nyomáspróbája – a teljes palackállomány soron kívüli átvizsgálása megkezdődött 2005 júliusától. A vizsgálattal egyidőben állásfoglalást kértünk az OKF-től arra vonatkozóan, hogy mely cégek milyen jogosultságokkal rendelkeznek a palackok és kompresszorok javításával, felülvizsgálatával kapcsolatban, mivel egy új megállapodást szerettünk volna előkészíteni, miszerint egy cég végezné a palackok és kompresszorok javítását, ellenőrzését, ugyanis az elmúlt időszakban számos esetben ellentmondással találkoztunk az egyes cégek között a gyártó által részükre adott jogosultságok tekintetében. Kérésünkre választ a mai napig nem kaptunk.
A vizsgálat során a számítógépes rendszerünk (vonalkódos azonosítás) naprakésszé tétele is befejeződött volna, mely az érintett szervezeti egységek részére biztosított vonalkód-leolvasóval alkalmassá válna a palackok „életútjának” pontos követésére.
2
Ennek a vizsgálatnak a részeként 2005. december 20-án 22 db palackot adtunk át a bevizsgálást végző cégnek (nyomáspróba, festés), melyeket 2006. áprilisában kaptunk vissza. Problémaként jelentkezett azonban a visszakapott palackok színjelölése, mivel azok eltértek a korábban használttól (a palackokat addig nem akartuk a rendszerbe visszaállítani, amíg nem megfelelő a jelölésük). Tekintettel arra, hogy nagy mennyiség átvizsgálását terveztük, ezért 2006. május 04-én (ügyiratszám: 36/10/2006.) állásfoglalást kértünk a Magyar Kereskedelmi Engedélyezési Hivataltól. Tőlük 2006. május 22-én kaptunk tájékoztatást (ügyiratszám:2/1722-01/30000/2006.), melyet faxon egyből továbbítottunk az OKF Megelőzési és Piacfelügyeleti Főosztályára. (A probléma mielőbbi megoldása érdekében az FTP közreműködött az egységes jelölés kialakításában is.) A jelöléssel kapcsolatosan 2006. augusztus 07-én kaptuk meg a Hatósági Főigazgató-helyettes úr állásfoglalását (ügyiratszám: 615/41-1/2006.). Mindeközben 2006. 04. 04-én 45 db, valamint 2006. 05. 26-án 40 db palackot szállítottunk ki nyomáspróbára, valamint festésre a bevizsgálást végző céghez. Ezzel egyidőben a Légzőműhely további 90 db palackot gyűjtött össze nyomáspróba céljából. Összesen tehát 197 db palack lett kivonva a rendszerből, mely teljes mennyiség 12%-a. A rendszer biztonságos üzemeltetése érdekében további palackok rendszerből való kivétele a működésben már zavarokat okozott volna. A nyomáspróbáztatások évelejei leállásáig az összes palackmennyiség több mint 80 %át bevizsgáltattuk. A bevizsgálás folyamatából kimaradt 4 hónap, valamint a még nem teljesen kialakított vonalkódos rendszer miatt fordulhatott elő, hogy a vizsgált tűzeset időpontjában lejárt nyomáspróbájú palack is használatban volt. A tűzőrségek részére a leadott, nyomásértéke miatt készenlétben nem tartható palack helyett, vagy a Légzőműhely gépjárműve, vagy a Légzőbázis járművek biztosítják a tele palackot. A töltésre kerülő palackot ugyanez a jármű viszi az 5 töltőhely valamelyikére. A csere jelenleg nem kerül dokumentálásra, tehát a palack „életútja” nem követhető. Megjegyzés: Az első bekezdéshez kapcsolódó Megjegyzésben is megemlített, - teljesen kiépített vonalkódos rendszer már alkalmas lesz az eszközök „életútjának” nyomon követésére, ezáltal a vizsgálati időpontok figyelésére is. A Légzőműhelyben tartott ellenőrzés alkalmával ellenőriztük a Speciális Mentés Parancsnokság által 2006. augusztus 09-én a Légzőműhely részére átadott 1 db PSS90es és 1 db PSS100-as légzőkészülékeket, valamint az Újbudai Tűzőrségtől 2006. augusztus 11-én átvett 2 db PSS100-as és 2 db PSS90-es légzőkészülékek felülvizsgálati dokumentációit. Az ellenőrzés során megállapítottuk, hogy a 6 db légzőkészülékből 1 db légzőkészülék felülvizsgálatának érvényessége 2006. június 08án lejárt, azonban a felülvizsgálatot 2005. december 08-án végezték el, így a légzőkészülék az 1 éves felülvizsgálati cikluson belül van.
3
A rendőrség által lefoglalt légzőkészülékek közül 1 db légzőkészülék (azonosító vonalkód: 551158, BRRK-1297, T: BRRJ-3645) Alkalmassági Igazolása egy éven túli, valamint az R28413 gyártási számú acél palack nyomáspróbája 5 éven túli. Megjegyzés: A légzőkészülékek felülvizsgálati időpontjaival az első bekezdésben, valamint a lejárt nyomáspróbájú palackkal kapcsolatosan az első bekezdéshez kapcsolódó Megjegyzés részben szereplő megállapítások itt szintén érvényesek. Az ellenőrzött töltési helyeken nem minden esetben tudták bemutatni a kompresszor magyar nyelvű műszaki leírását, illetve a töltésre vonatkozó technológiai utasítást, valamint az eszközök munkavédelmi szempontú üzembe helyezési dokumentációit. A FTP a 3 db Poseidon kompresszor munkavédelmi üzembe helyezését a 11/2005. számú BM OKF Főigazgatói Intézkedés alapján nem végezte el. A két darab központi beszerzésű MSA CTP 650E típusú kompresszor közvetlen beépítés utáni felülvizsgálata 2006. július 17-én megtörtént, ennek tényét a FTP az OKF felé még nem jelezte, így a munkavédelmi szempontú üzembe helyezést a Munkabiztonsági Felügyelet nem tudta végrehajtani.
Megjegyzés (Poseidon kompresszor): Munkaeszköz (az 1993. évi XCIII. törvény a munkavédelemről szerint) minden gép, készülék, szerszám vagy berendezés, amelyet a munkavégzés során alkalmaznak, vagy azzal összefüggésben használnak. Az 1993. évi XCIII. törvény alapján munkaeszköz használatának feltétele, hogy kielégíti az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzés követelményeit, rendelkezik gyártói megfelelőségi nyilatkozattal, valamint magyar nyelvű műszaki dokumentációval. A törvény végrehajtásáról szóló 5/1993. (XII. 26.) MüM rendelet 2. számú melléklete meghatározott munkaeszköz (veszélyes munkaeszköz) üzembe helyezését, használatát, megfelelőségi tanúsítványhoz is köti. Ilyen veszélyes munkaeszköz pl. a kézi láncfűrészgép. Ebben az esetben a veszély: behúzás, elkapás. Megfelelőségi tanúsítványt több engedélyezett szervezet is kiadhat, jelenleg a KERMI Minőségellenőrző és Szolgáltató Kft. a legismertebb. A tűzoltóságnál használt munkaeszközökre specialitásuk miatt a „civil” jogszabály nehezen alkalmazható. A tűzoltási és mentési eszközök fenti jogszabályban közölt veszélyes munkaeszközök listában konkrétan nem szerepelnek. A 15/2000. (V.26.) BM rendelet 2005. januári módosítása szerint az országos hatáskörű központi szervek vezetői meghatározhatnak más veszélyes gépeket, berendezéseket, technológiákat a MüM rendeletben megnevezetteken túl. A ÖTM OKF Főigazgatója 11/2005. számú Intézkedés 17. sz. melléklete szerint további létesítményeket, járműveket és gépeket minősített veszélyesnek: a) munkahelyek vonatkozásában a tűzoltólaktanyákat, mászóházakat, palacktöltő helyiségeket, műhelyeket, lőszer és lőfegyver tárolására szolgáló helyiségeket, és biztonságtechnikai felülvizsgálatra végzésére kialakított helyiségeket;
4
b) munkaeszközök vonatkozásában: - gépjárműfecskendők - vízszállító gépjárművek - habbal oltó gépjárművek - porral oltó gépjárművek - magasból mentő gépjárművek (létrás és emelőkosaras gépjárművek) - tűzoltó daruk - csere felépítményes hordozó gépjárművek - tűzoltó hajó - kishajó (merevtestű és gumicsónak) - légi járművek - hidraulikus feszítő-vágók - motoros láncfűrészek - motoros gyorsvágók - pneumatikus működtetésű emelőpárnák - hordozható szivattyúk - emelők - füstelszívó ventillátorok - elektromos áramfejlesztők teljesítménytől függetlenül - búvárkészülékek - palacktöltő kompresszorok - futómacskák gépi meghajtással - gépi hajtású emelőtargoncák - villamos emelődobok c) technológiák körében: - felülvizsgálatok végzésével kapcsolatosakat - javítási tevékenységeket - légzőpalack töltés A jogszabályok és az OKF intézkedés értelmében az 1980-as években üzembe állított Poseidon kompresszor csak 2005. június 23-án az OKF Intézkedés kiadásakor „vált” veszélyes munkaeszközzé, hiszen ez idáig a MüM rendeletben ez a gép nem szerepelt. Az Intézkedés visszamenőleges hatályt nem állapít meg a munkabiztonsági és munkaegészségügyi üzembe helyezés tekintetében. Ez a vizsgálat nem lenne életszerű, hiszen évtizedek óta működő technológiáról van szó. Megjegyzés (MSA kompresszor): Az OKF Intézkedés 17.2.7. pontja alapján: „A veszélyesnek minősített veszélyes létesítmény, munkahely, munkaeszköz, technológia üzemeltetésének elrendelése: BM vagy BM OKF beruházásában épített veszélyes létesítmény, munkahely, technológia, illetve központilag beszerzett munkaeszköz esetén a munkavédelmi szakvéleményt a BM OKF munkabiztonsági főfelügyelője a BM OKF Személyzeti és Oktatási Főosztály Egészségügyi és Pszichológiai Osztály osztályvezető orvosának bevonásával kiadott szakvélemény alapján az állományilletékes parancsnok rendeli el.”
5
A munkavédelmi vizsgálat előfeltétele a gépek telepítési helyszíneinek még a beépítés előtti vizsgálata is. Ilyen helyszíni szemle a BM OKF részéről nem történt. A berendezések átadásakor a beszerzést végző BM OKF a munkavédelmi szakvéleményt nem küldte meg az FTP (mint üzemeltető) állományilletékes parancsnokának, annak érdekében, hogy a gép használatát el tudja rendelni. A szakvélemény kiadásához szükséges az összes dokumentáció (gyártói megfelelőségi nyilatkozat, (munkabiztonsági szempontú) megfelelőségi tanúsítvány, magyar nyelvű kezelési és használati utasítás, a gépkezelők kezelési jogosultságai) megléte, amelyek ÖTM OKF beszerzés lévén helyben fellelhetők. A gépek konkrét átadáskor az OKF képviselőjétől csak gyártói megfelelőségi nyilatkozatot és magyar nyelvű kezelési és használati utasítást kaptunk. A hiányos dokumentáció tényét és a munkabiztonsági szakvélemény hiányát telefonon jeleztük az ÖTM OKF munkabiztonsági főfelügyelőjének, aki további intézkedéséről biztosított. A Bizottság megállapította, hogy a töltésre kerülő, és a már feltöltött palackok szállítását a Légzőműhely és a Légzőbázis járművek végzik. A palackok töltésre, illetve a töltött palackok használatra írásos átadás-átvétel nélkül kerülnek. A nyomáspróba idejét a kompresszor-kezelők figyelik, a lejárt nyomáspróbájú palackokat a rendszerből kivonják. A tűzőrségeken ezzel szemben a palackok nyomáspróba időpontjának figyelemmel kísérésére nem történt intézkedés. Így fordulhatott elő, hogy a töltéskor még érvényes nyomáspróbájú palack a tűzőrségeken tartalékként tárolva egy idő után lejárt nyomáspróbájúvá válik. Ezért lenne fontos a már hiányosságként említett a palack „életútjának” követése. Megjegyzés: Véleményünk szerint a korábbiakban már említett – teljesen kiépített - vonalkódos rendszer alkalmas lesz ezen feladatok kezelésére is. A vizsgálat során hiányosságként jelentkezett a mászóövek nyilvántartó kartonjainak hiányos vezetése, mely szerint néhány esetben egy-egy év terhelési próbájának eredménye a kartonokra nem került rávezetésre. Megjegyzés: Megítélésünk szerint a mászóövekkel kapcsolatos megállapítás nem köthető a Műegyetem tűzesetéhez (nem volt befolyással az esemény során érintett tűzoltók halálához, illetve sérüléséhez), így a jelentésből javasoljuk kihagyni.
6
Összegzés 1) Összességében megállapítható, hogy a FTP „Az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzés szabályairól a belügyminiszter által irányított rendvédelmi szerveknél” című 15/2000. (V. 26.) BM rendeletben előírtakat sorozatosan megsértette, az abban, és azok végrehajtására kiadott főigazgatói intézkedésekben meghatározottakat nem hajtotta végre. Megjegyzés: Az előzőekben ismertetettek alapján az összegzést ilyen formában javasoljuk elhagyni. 2) A légzésvédelmi eszközök úgynevezett vonalkódos jelölése hasznos, de a végrehajtás még nem teljes. A véglegesen kialakított rendszer sem fogja lehetővé tenni a légzőpalackok folyamatos mozgásának nyomon követését, mert egy-egy palack kicsúszhat a nyomáspróba határidejéből. A vonalkód címke sérülékeny és a palackról könnyen leválhat. Megjegyzés: Véleményünk szerint a korábbiakban már említett – teljesen kiépített - vonalkódos rendszer alkalmas lesz ezen feladatok kezelésére is. A címke sérülése esetén, a palacktestbe ütött egyedi szám lehetővé teszi a beazonosítást, illetve a vonalkóddal történő ismételt ellátást. 3) A légzőkészülékek vizsgálati határidejét illetően ellentmondás van a hatályos FTP parancsnoki intézkedésben, a forgalmazók és gyártók által kiadott karbantartási utasításban, az Országos Munkabiztonsági és Munkaügyi Főfelügyelőség (OMMF) által kiadott bizonyítványban foglaltak között. Az Intézkedés éves ütemezést határoz meg, a gyártók és forgalmazók általában fél évet, az OMMF egy évet. A FTP Légzőműhely fél évre állítja ki az alkalmassági igazolást. , illetve a Légzőműhelyben kiállított alkalmassági igazolásokon szereplő bevizsgálási időintervallum között. Megjegyzés: Álláspontunk szerint nincs ellentmondás az FTP intézkedés, a forgalmazók, gyártók, illetve az OMMF által meghatározott bevizsgálási időpontok között, ugyanis az OMMF a gyártók, forgalmazók által benyújtott – certifikált - laboratóriumok által kiállított vizsgálati bizonyítványok alapján adta ki a saját bizonyítványát, így a kettő között nem lehet eltérés. Az FTP-n használt, a Dräger cég által gyártott sűrített levegős légzőkészülékek esetében ez 1 év. Az albizottság ennek pontosítása érdekében telefonon megkereste a forgalmazó cég szakemberét, aki szintén megerősítette az 1 éves bevizsgálási időtartamot.
7
4) Figyelembe véve a vizsgálat során tapasztaltakat, illetve a Fővárosban bekövetkezett és bekövetkezhető káresetek valószínűségét és nagyságrendjét, a FTP palacktöltő kapacitását elmondható, hogy a FTP a tűzeset során rendelkezett megfelelő számú (a biztonságos beavatkozáshoz szükséges mennyiségű), már napjainkban is a szerekre és a két Légzőbázis gépjárműre málházott elegendő kompozit palackos légzőkészülékkel és kompozit palackkal rendelkezik. 5) A beavatkozó állomány meghallgatása során a védőeszközökkel kapcsolatosan kifogás, azok meghibásodására, nem üzemszerű működésére vonatkozó észrevétel nem merült fel. 6) A Bizottság megállapítása szerint a FTP munkavédelmi tevékenységében súlyos adminisztratív hiányosságokat vétett. Például: • az éves munkavédelmi helyzetértékelésről készített jelentést az OKF-ra nem terjesztették fel, • a bekövetkezett szolgálati balesetek dokumentumait az OKF Munkabiztonsági Felügyeletre nem küldték be, • hatályos munkavédelmi szabályzatukban a súlyos munkabalesetek kivizsgálásának megkezdését nem írták elő azonnali határidővel, • a munkavédelmi szakképesítés megszerzésére a munkavédelmi szaktevékenységgel foglalkozó 3. személyt nem iskolázták be. Megjegyzés: A jogszabálynak nem minősülő főigazgatói intézkedésben foglaltakkal ütköző „adminisztratív hiányosságok” semmilyen mértékben nem járultak hozzá a baleset bekövetkezéséhez. A Fővárosi Tűzoltóparancsnokság a hatályos jogszabályok szerint elkészítette a Munkavédelmi Szabályzatot, amely átfogóan szabályozza a feladatokat. A szabályzatunk a jogszabályoknak megfelel. Az ÖTM. OKF munkavédelmi szabályzata nem minősül jogszabálynak, így részünkre kötelező normatív szabályzásnak se, tehát az abban leírtak megközelítése, illetve az attól eltérő gyakorlat hibaként való értékelése nem indokolt. Természetesen a felügyeleti szervünk belső szabályozásait figyelemmel kísérjük és indokolt esetben az azokban foglaltakat belső szabályozóinkban kötelező érvényűvé tesszük. A 2002. évi ellenőrzéssel kapcsolatban megállapítás is az előzőekben ismertetett anomáliára épül. (felügyeleti és irányítási jogosultságok közötti különbség) A munkavédelmi területen foglalkoztatott 3. személy kinevezésére nem kerülhetett sor tekintettel arra, hogy a segédelőadói helyre tervezett személy hivatásos állományba vétele elutasításra került. Jelenleg alkalmas személyt keresünk a beosztás betöltésére.
8
A súlyos munkabalesetek vizsgálatával a Munkavédelmi Törvény és a 15/2000. (V.26.) BM rendelet részletesen foglalkozik. Ezeket parancsnoki intézkedéssel nem szükséges megerősíteni. Az előírások tartalmazzák a súlyos munkabalesetek kivizsgálására vonatkozó szabályokat, az azonnal megkezdett vizsgálatot is. Részletesebb szabályozás nem szükséges a munkavédelmi szabályzatban. A jogszabályban foglaltakat végrehajtottuk, a tárgyi balesetnél a vizsgálat azonnal, a helyszínen megkezdődött.
Az egyéni védőeszközök vizsgálata során feltárt hiányosságok a BME-en 2006. augusztus 08-án bekövetkezett tűzoltás során bekövetkezett halálesetekhez és sérülésekhez - a bizottság részére jelenleg rendelkezésre álló információk alapján, (szakértői vélemény hiányában) - közvetlenül nem járultak hozzá, azonban a jövőben a jogszabályokban előírtakat be kell tartani és azok végrehajtását meg kell követelni. Megjegyzés: A szakértői véleménytől függetlenül, úgy ítéljük meg, hogy az FTP-n alkalmazott – a tűzeset során is bevetett – védőeszközök sem közvetve, sem közvetlenül nem járultak hozzá a halálesetek és a sérülések bekövetkezéséhez. Rendkívül magas kockázati értékkel bíró tényezőként kell figyelembe venni, hogy a munkavédelmi területnél 2002-ben már feltárt hiányosságokat a FTP a mai napig nem szüntette meg. Megjegyzés: Az ebben a bekezdésben szereplő „magas kockázati tényezők” kijelentés olyan állítást tartalmaz, amely konkrétumoktól mentes, ugyanakkor az érintett eseményhez véleményünk szerint nem kapcsolódik, ezért kérjük a jelentésből való törlését.
ÖTM Országos Katasztrófavédelmi Igazgatóság Veszélyhelyzet Kezelési Főigazgató-helyettes H-1149 Budapest, Mogyoródi út 43. : 1903 Budapest, Pf. 314.
Tel: (06-1)469-4101, Fax: 469-4102
Szám: 560-40/
/2006.
Munkaanyag a 2006. augusztus 08-án a BME lőterén keletkezett tűzeset vizsgálatára felállított munkabizottság 2006. augusztus 31-i üléséhez Kiegészítve az FTP véleményével, amelyet piros színnel jelöltünk Személyzeti terület 1) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX megbízásával megsértették a Hszt. 50. §. (1) bekezdését, mely szerint csak az arra alkalmas személy bízható meg, legfeljebb 1 évre. Novinszki zls. tűzoltás-vezetői felkészületlensége és gyakorlatlansága közvetlenül is hozzájárulhatott az események bekövetkezéséhez. A munkaanyagból az 1)-es pont elhagyását javasoljuk. A módosítási javaslat indokolása: Az 1996. évi XLIII. Törvény 50. § (1) bekezdése szerint: „ Az ideiglenesen megüresedett szolgálati beosztás ellátásával, illetőleg a szolgálati beosztás ellátásában tartósan akadályozott személy helyettesítésével, továbbá a hivatásos állomány tagjának szolgálati beosztásához nem tartozó feladatkör ellátásával a hivatásos állomány arra alkalmas tagja átmenetileg megbízható.” Továbbá a fenti törvény 50. § (2) bekezdése szerint: „Az (1) bekezdés szerinti szolgálati beosztások ellátására, illetve a helyettesítésre szóló megbízás történhet az eredeti beosztás ellátása mellett vagy az ellátása alóli mentesítéssel, amelynek időtartama az egy évet nem haladhatja meg….” Fentieken túl, a 9/1997. (II. 12.) BM rendelet 17. § (1) bekezdése szerint: ’A betöltetlen beosztás ellátásával történő megbízás az adott besorolási osztályba tartozó olyan hivatásos állományú részére adható, aki megfelel a megbízás szerinti beosztás ellátásához szükséges képesítési követelményeknek.” A 11/1997. (II. 18.) BM rendelet 2. számú melléklete alapján a szolgálatparancsnok-helyettesi beosztást kétféle szintű képesítéssel is be lehet tölteni, az alábbiak szerint. a.) Felsőfokú állami és szakirányú felsőfokú szakmai iskolai végzettséggel. Ekkor Nevezetett az I. Besorolási osztály IV. beosztási kategóriájába kell besorolni. b.) Középfokú állami és szakirányú középfokú szakmai iskolai végzettséggel, akkor Nevezettet a II. Besorolási osztály IV. beosztási kategóriájába kell besorolni.
2
A konkrét besorolás feltétele a fentieken túl, hogy az adott önkormányzati tűzoltóság szervezési állománytáblázatában a szolgálatparancsnok-helyettesi beosztás hová van sorolva, az I/IV, vagy a II/IV-es besorolásba. Az előzőek alapján megállapítottuk, hogy ha úgy döntünk, hogy a szolgálatparancsnok-helyettesi beosztás a szervezési állománytáblázatunkban a II/IV-es besorolásba kerül rögzítésre, akkor XXXXXXXXXXX. meglévő képesítése és a tűzoltóságnál eltöltött gyakorlata alapján már kinevezhető lenne zászlósi beosztásba, szolgálatparancsnok-helyettesnek és a kérdés fel sem vetődhetne. Ugyanez a helyzet — a képesítése alapján — Tóth János tű. zls. esetében is. A Fővárosi Tűzoltóparancsnokságon a Tűzvédelmi Koncepció végrehajtása során több alkalommal került sor a szervezési állománytáblázat módosítására, ezen belül 2002. július 01. óta három alkalommal. Az állománytáblázat módosítások során figyelemmel voltunk arra, hogy a Fővárosi Tűzoltóparancsnokság valamennyi szervezeti egységénél a szolgálatparancsnok-helyettesi beosztást betöltők – mivel ugyanazt a feladatot látják el - ugyanazt a besorolást, ugyanazt a bérezést kapják. Emiatt a szervezési állománytáblázatunkban valamennyi szolgálatparancsnokhelyettesi beosztás az I. Besorolási osztály IV. beosztási kategóriába került rögzítésre. Tekintettel arra, hogy a Fővárosi Tűzoltóparancsnokságon – a jogszabályok változása, a képesítési követelmények megemelése miatt – nem rendelkezünk annyi felsőfokú végzettségű szakemberrel, amennyi a tiszti beosztások betöltéséhez szükséges, a szakmai szempontból alkalmas személyeket beiskoláztuk felsőoktatási intézményekbe, illetve támogattuk továbbtanulásukat. Ezt a gyakorlatot folyamatosan, napjainkban is követjük. Emiatt kénytelenek voltunk és vagyunk élni a megbízások lehetőségével, elsősorban a tűzoltási és műszaki mentési területen. A főváros mentő tűzvédelme szempontjából megengedhetetlen, hogy az olyan frekventált beosztások, mint a szolgálatparancsnok és a szolgálatparancsnokhelyettes ne legyenek betöltve. A jogszabályokban foglaltak végrehajthatatlanságát többször jeleztük szóban, ezen kívül a 4293/2/2001. 2001. szeptember 04-én kelt levelünkben az OKF Főigazgatója felé, azonban megnyugtató, a biztonságos működést segítő, arra megoldást találó választ (524-63-2001) sem az OKF-től, sem az általa megküldött BM Személyügyi Főosztály vezetőjének 12-48/47/2001. számú leveléből nem kaptunk. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX megbízására a fentiekben meghatározott elvek figyelembevételével került sor, melyben meghatározó szerepet töltött be az a tény, hogy szakmailag mindkét személyt alkalmasnak találtuk a szolgálatparancsnok-helyettesi feladatok ellátására, ezen túlmenően pedig mindketten tanulmányokat folytatnak az állami felsőfokú végzettség megszerzése érdekében. XXXXXXXXXXXX először 1991. november 01-től – 1998. szeptember 30-ig teljesített szolgálatot a Fővárosi Tűzoltóparancsnokságon beosztott tűzoltóként, ezen belül 1995. július 01-től leszereléséig a központi rohamszolgálatnál. Szolgálati viszonya közös megegyezéssel, külföldi munkavégzés miatt szűnt meg.
3
Hazatérése után 2003. április 16-tól ismét felszerelt, kezdetben beosztott tűzoltó, majd szerparancsnok és 2005. február 01-től megbízott szolgálatparancsnokhelyettesi feladatokat lát el. A beosztás ellátásához szükséges szakmai tapasztalattal – figyelembe véve összességében a tűzoltóságnál eltöltött idejét – rendelkezik. Ezen túlmenően a szolgálatparancsnok-helyettes jogszabályban meghatározott (11/1997. BM rendelet 2. számú melléklete) besorolásának (II/IV) és képesítési követelménynek iskolai végzettsége alapján – gimnáziumi érettségi és BM TOP TKI Tűzoltó Szakmunkásképző – megfelel. A szervezési állománytáblázatunkban meghatározott magasabb besorolás (I/IV) elérése érdekében felsőfokú tanulmányokat folytat a szegedi Juhász Gyula Tanárképző Főiskola Művelődésszervező Pedagógiai szakon levelezőként, emiatt látja el a szolgálatparancsnok-helyettesi beosztást megbízással. XXXXXXXXXXX szintén megbízással látja el a szolgálatparancsnok-helyettesi feladatokat 2005. május 16-tól, eredeti beosztás ellátása mellett. Nevezett 1999. február 01-tól teljesít szolgálatot a tűzoltóság hivatásos állományában. Gimnáziumi érettségivel és BM TKI Tűzoltó Szakmunkásképző végzettséggel rendelkezik, vagyis megbízása és a képesítési követelménynek való megfelelése megegyezik a XXXXXXXXXXXXnál leírtakkal. XXXXXX jelenleg felsőfokú tanulmányokat folytat a Pollack Mihály Műszaki Főiskola Műszaki Szakoktató Szakán. 2) A tűzoltás-vezetők (kizárólag a szolgálatparancsnokok) számára évente 3 alkalommal tartanak továbbképzést, így a szolgálatparancsnok-helyettesek ebből kimaradnak annak ellenére, hogy ilyen feladat ellátására sor kerülhet esetükben is. Például XXXXXXXXXX tűzoltás vezetésére történő felkészülését ez a továbbképzési rendszer nem támogatta. Javasoljuk a pont elhagyását a következők miatt: A Fővárosi Tűzoltóparancsnokság évente 3-4 alkalommal szervez továbbképzést (nem a tűzoltásvezetők) a szolgálatparancsnokok részére. Ezen a továbbképzésen részt vesznek a tűzoltási csoportok tagjai, a szolgálatparancsnokok, őket aznap helyettesítő szolgálatparancsnok-helyettesek, tűzőrség parancsnokok és a tűzoltásimentési parancsnokságok parancsnokai is. XXXXXXXXXXXXX mint szolgálat parancsnok-helyettesi beosztásban szolgálatot teljesítő, de szolgálatparancsnoki feladatokat is ellátó személy, a szolgálatparancsnokok számára előírt évi továbbképzéseken akkor vett részt, ha az adott szolgálati napon ő látta el a szolgálatparancsnoki feladatokat. Ez nem jelenti azt, hogy ő teljes egészében kimaradt a képzésből, hiszen az elhangzottakról parancsnokától az állománnyal együtt tájékoztatást kapott. A Fővárosi Tűzoltóparancsnokság továbbképzési rendszerében az egyes elméleti és gyakorlati foglalkozások megtartásakor a szolgálatparancsnok-helyettes majd minden esetben érintett, vagy mint hallgatója, vagy mint előadója az adott témának, foglalkozásnak. A szolgálatparancsnokok és helyetteseik esetében magasabb képesítési követelményeket állítanak a vonatkozó jogszabályok, a magasabb követelmények teljesüléséhez magasabb szakmai végzettség társul, amely magasabb felelősségvállalási szinttel jár. Esetükben az önképzési igény – bár egyénfüggő, de – elvárható és elvárt magatartási forma.
4
Önképzésnek tekinthető az is, amikor felkészül egy adott témakörből az állománya előtt tartandó előadásra, foglalkozásra. Ezért is gondolom úgy, hogy nem jelenthető ki egyértelműen, hogy az általunk alkalmazott továbbképzési rendszeren ne támogatná valamilyen szinten a tűzoltás vezetésére jogosultak továbbképzését. Az önképzés minőségének ellenőrzési szegmense, amikor a szolgálatparancsnokhelyettes szolgálati elöljárói ellenőrzése mellett vezeti a szerelési foglalkozásokat, szervezi és végrehajtja a begyakorló gyakorlatokat, illetve részese – alkalmanként tűzoltásvezetőként – az ellenőrző gyakorlatnak. A felvetés alapján megfontoljuk a jövőben a kizárólag a szolgálatparancsnokhelyettesek részére szervezet továbbképzés lehetőségét. 3) A továbbképzés tervezése során nem kapott kiemelt kellő figyelmet kapott a légzőkészülékek használatával kapcsolatos elméleti és gyakorlati oktatás. „mert az életben is naponta használják”. Módosítási javaslatunk indokolása: A Fővárosi Tűzoltóparancsnokságon a továbbképzési rendszer 2 éves továbbképzési időszakra épül, mely 3 hetes alapciklusokból áll. Az alapciklusok témakörei a Fővárosi Tűzoltóparancsnokság által központilag kerültek meghatározásra, mely során kötelezően – a légzőkészülék témakörében – 2 alkalommal elméleti foglalkozás van előírva. A szerelési foglalkozások esetében a légzőkészülék használatát a foglalkozásvezető a gyakorlatok helyszínének függvényében rendeli el, de minimum 4 alkalommal ezt kötelezően meg kell tennie. A szerelési foglalkozásokon túl a begyakorló gyakorlatok alkalmával (ez az előző évben 197 gyakorlatot jelent) a légzőkészülék használata hord helyzetben, míg az ellenőrző gyakorlatokon (ebből 57 volt az előző évben) élesben kell használni. A valós káreseteknél történő légzőhasználat – bár rutinszerzésre és a megszerzett jártasság készség szintre emelésére kifejezetten alkalmas – nem tekinthető a továbbképzés elemének, és nem helyettesítheti azt, de mint a fentiekből kitűnik, ismétlődően és folyamatában a továbbképzés gyakorisága megfelelő a jártasság szintentartásához főként, ha figyelembe vesszük az alapképzés ez irányú alaposságát, valamint az angyalföldi tűzőrségen lévő pszichikai pálya rendszeres használatát illetve a speciális ismereteket nyújtó kiképző konténer többszöri használatát (Budapest, Paks, Százhalombatta, Németország). A meghallgatási jegyzőkönyvek tanúbizonysága szerint a légzőkészülékek használatára a tűzoltók megfelelő jártassággal rendelkeztek. Ezt bizonyítja, hogy szinte minden egyes meghallgatott arról nyilatkozik, hogy több esetben megnézték a légzőkészülékben lévő nyomás értékét, sőt többször előfordult hogy a társak egymás nyomásmérőjét olvasták le. Összességében megállapítható, hogy mind műszakilag, mind felkészültségben a légzőkészülék használata vagy annak hiányossága nem vezetett a tragédia kialakulásához. 4) A bemutatott dokumentációk alapján megállapítottuk, hogy a pincetüzek oltásával kapcsolatos továbbképzésre mindösszesen 2x1 óra oktatást terveztek és hajtottak végre az elmúlt 2 évben továbbképzési időszakban, amely a Fővárosi
5
Tűzoltóparancsnokság esetében – az ÖTM OKF jóváhagyásával – 2 éves továbbképzési periódusból áll. A módosító javaslatok indokolása: A továbbképzési rendszerünket azért kellett két éves periódussal tervezni, mert az adott témakörök – és itt a tűzoltás taktika a domináns – olyan szerteágazóak és olyan nagy mennyiségű anyagot tartalmaznak, hogy azt egy évbe besűríteni nem láttuk célszerűnek. A kétéves továbbképzési időszak 30 alapciklusra osztható, a harminc alapciklusból 4 ciklus (félévente) a számonkérés céljait szolgálja, a maradék 26 alapciklusra mintegy 24 kötelezően előírt témakört határoztunk meg. A fennmaradó lehetőségeket az aktualitásoknak, súlypontozásoknak és az előadó(k) meglátásának kielégítésére tartottuk fenn, hiszen új dolgok mindig adódhatnak, illetve valamilyen formában biztosítani szükséges az előadó oktatási szabadságát témaválasztás szempontjából is. A továbbképzési időszakra eső elméleti foglalkozások összesített óraszámának 40%-át a tűzoltás taktika teszi ki az égéselmélet, szolgálati ismeretek és műszaki ismeretek témakörein túl, és ha figyelembe vesszük a szerelési és műszaki foglalkozásokat az óraszám eléri a 312-t. A gyakorlatokkal, begyakorló-, parancsnoki ellenőrző-, regionális-, központi ellenőrző-, műszaki-, HÉV emelési-, villamos emelési-, metróemelési gyakorlatokkal együtt a pincetüzek oktatásának elméleti oktatására fordított 2x1 óra előadás elégségesnek bizonyul a rendszerben, mint ahogy elégséges az a többi – itt nem említett témakör, mint például gázpalackok tűzoltása, lakástűz oltás stb. – témakör vonatkozásában is.
5)
Az egyes személyi anyagokból hiányzó munkaköri leírások sértetik a Hszt. 7. sz. mellékletben foglaltakat, amely alapján a munkaköri leírás egy példányát a személyi anyaggyűjtőben kell elhelyezni. Az 5) pontban foglaltakra az alábbi indokolást adjuk: A munkaköri leírások személyi anyaggyűjtőben való elhelyezése nincs okokozati összefüggésben a bekövetkezett eseményekkel, ezért ezt a pontot ebből az anyagból javasoljuk elhagyni.
