Trombóza mozkových žilních splavů 2010 MUDr.Pšenica MUDr.Žáčik, MUDr.Pernická Doc.MUDr.Kalita, CSc.
Úvod • Vzácné závažné život ohrožující onemocnění • (10-13% úmrtnost) • Mladší pacienti • Četnost méně než 1/1oo tis. • pestrý klinický obraz (akutní počátek u méně než 30% pac.)
Klinické dělení • 4 skupiny: • 1. intrakraniální hypertenze, edém papil, paresa n.VI. • 2.ložisková symptomatologie, cefalea • 3.subakutní encefalopatie, kvalit. i kvantit. porucha vědomí, žádná nebo frustní ložisková sympt. • 4.trombosa sin. cavernosus- klin.: chemoza, ptosa, bolestivá oftalmoparesa
Četnost příznaků • Cefalea (8O%), epiparoxysmus (41%), poruchy rovnováhy, ložiskový nález ( 21 až 79%), poruchy zraku (25%), senzitivní poruchy, poruchy chování, afázie, koma (méně často)
Rizikové faktory: • 1. Infekční: • nitrolební: meningitida, absces • Regionální: afekce z ORL či stomatologické oblasti • Generalizované: endokarditis, TBC, mycoplasma pneumonie, inf. Hepatitis, aspergilosa, AIDS…
Rizikové faktory • 2. Neinfekční: • lokální: lumbální punkce, perimyelografie, durální fistuly, IC nádory, iCMP a hemorhagické CMP, nitrolební operace, intervenční výkony na jugulárních žilách • Generalizované: těhot., HAK, koagulační abnormity (def. prot. C a S, APC rezist., DIC, antifosfolipidový sy), pooper. období, malignity, systemová onem., dehydratace, abnormity ery, sarkoidosa
Nálezy suspektní z TžS- CT mozku • Přímé známky: hyperdense kortik.- žil, event. sinů • Nepřímé známky: • IC hematomy nerespektující tepenné teritoria • Vícečetné hematomy • Intraparenchymová hypodenzita, odpvídající edému • Postkontrastní zvýraznění falxu a tentoria • Trombofilní stav u 30% pac s TžS
Terapie • Nízkomolekulární heparin • Heparin kontinuálně • Lokální trombolytická terapie- při nedostatečné klin. odezvy po zahájení plné antikoagulační terapie • Následná warfarinizace (INR 2-3, 6 měs.) • Rheologická trombektomie, mechanické rozrušení trombu balonkovým katetrem
Kazuistika • 3O letá pac. • RA: bez výskytu trombofilního stavu • OA: migrenosní bolesti hlavy (naposledy před 3 lety), chronické persistující kortikodependentní astma bronchiale, atopický ekzem, alergická rhinokonjunktivitis • FA: dlouhodobě užívající Medrol 8mg/d, HAK, +Beta mimetika, • AA: prach, pyly, roztoči, Novalgin
Kazuistika • NO: přichází pro asi týden trvající celkovou slabost, schvácenost, nauseu, opakovaný vomitus, cefaleu okcipitálně (stálá tlaková bolest - VAS 9), foto+fono fobie, s nulovou odezvou k ambulantní analgetizaci
Kazuistika • Obj.: somnolentní, bradypsychická, chemosa spojivek bilat., bez lateralizace na končetinách, ameningeální • Provedeno CT mozku s kontrastem, kde : obraz trombózy mozkových splavů (sin. transversalis sin., parciálně i dx., sin. rectus, s. sagit. inf.) a mozkových žil (vv. cerebri internae, v. Galeni, v. Rosenthali sin.), s rozvojem kolaterálního oběhu.
Kazuistika • Lab: D-dim. 2240, jinak v mezích normy • odebrány vzorky p C, p S,prot. C global, lupus antikoagulans, ACLA a anti-beta2GP1, • -vše v mezích normy • fV, F II, MTHFR, Gp Ia , Gp IIIa, FXIIIheter., PAI-1 5G/5G • -neprokázán závažný trombofilní stav.
Kazuistika • Hospitalizována na neurologické JIPpodána plná heparinizace –Heparin 5000j i.v. bolus, následně 20000j i.v. kontinuálně/24hodin • S postupnou regresí klinického nálezu a subj. zlepšení stavu. • Warfarinizována, vysazena HAK, Medrol z důvodu astmatu ponechán • Kontrola za 2 měsíce: subj. bez obtíží, klin. neurotopicky bez patologie • Kontrolní MRI s obrazem částečné rekanalizace.
Diskuze • U pacientky prokázány exogenní faktory trombofilního stavu-HAK, dlouhodobé užívání kortikoidů • Endogenní protrombofilní stav nepotvrzen (koagulace, systemové onem., genetika)
Závěr • „time is brain“ • atypická bolest hlavy + protrombofilní stavy • při indikaci HAK důkladné odebrání anamnézy (RA, OA).
Poděkování • Doc.MUDr.Z.Kalitovi za věcné připomínky a pomoc při zpracování tématu • Prim. MUDr.Tesařovi za přípravu obrazové části dokumentace • Všem posluchačům za bedlivou pozornost
Literatura • Kalita Z.: Akutní cévní mozkové příhody, Maxdorf, 2006 • Československá neurologie 2010 , str.402-408: Mozková flebotromboza • Neurologie pro praxi 5/2004: Mastík J.: Sekundární bolesti hlavy • Česká radiologie 2007 str.242-250: Vymazal J.: Nitrolební žilní trombozy: diagnostické možnosti a klinické korelace • Československá neurologie 2007 70/103: Procházka M.: Mozková žilní tromboza u uživatelek hormonální antikoncepce • Neurologie pro praxi 2006 3, str. 160-163: Peisker T.: Mozková žilní tromboza-stále opomíjené onemocnění
