Transparantie: is het effect van toezicht te meten?

Transparantie: is het effect van toezicht te meten? ONDERZOEK

Haalbaarheid van effectmeting door de Inspectie Anne-Margreet van Dishoeck, Sandra F. Oude Wesselink, Hester F. Lingsma, Ewout W. Steyerberg, Paul B.M. Robben en Johan P. Mackenbach

Doel Onderzoeken of het haalbaar is om met bestaande data te meten welk effect het toezicht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft op de volksgezondheid.

Opzet Retrospectief, beschrijvend. Methode Wij onderzochten de omvang van de gezondheidsproblemen suïcide, decubitus en medicatiefouten vóór en na het instellen van toezicht door de Inspectie. Hiervoor gebruikten wij data waarover de Inspectie beschikt, externe gegevensbestanden en gegevens uit de literatuur. Daarbij beoordeelden wij definities en mogelijke onder- of overrapportage van de uitkomsten. Vervolgens onderzochten wij of met een tijdreeksanalyse een inschatting gemaakt kon worden van het effect van het toezicht op de omvang van het gezondheidsprobleem. Resultaten Medicatiefouten bleken onvoldoende duidelijk gedefinieerd om een effect van toezicht te kunnen meten. De prevalentie van decubitus en de incidentie van suïcide waren met databestanden van de Inspectie betrouwbaar te kwantificeren. Een tijdreeksanalyse liet zien dat van beide gezondheidsproblemen de omvang was afgenomen na het instellen van toezicht door de Inspectie. Deze trends konden echter niet aan het toezicht worden toegeschreven omdat er geen inzicht was in externe factoren die van invloed kunnen zijn geweest. Conclusie Bij duidelijk gedefinieerde gezondheidsproblemen is het mogelijk de omvang te kwantificeren uit data van de Inspectie en kunnen met tijdreeksanalyse trends worden geobserveerd. Het vaststellen van een causaal verband tussen toezicht en geobserveerde trends vereist echter een experimentele onderzoeksopzet, zoals prospectief gerandomiseerd onderzoek of een ‘stepped wedge’-design.

Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam. Afd. Maatschappelijke gezondheidszorg: A.M. van Dishoeck, Msc, junior onderzoeker; S.F. Oude Wesselink, Msc, junior onderzoeker; dr. H.F. Lingsma, senior onderzoeker; prof.dr. E.W. Steyerberg, klinisch besliskundige; prof.dr. J.P. Mackenbach, sociaal geneeskundige. Instituut voor Beleid & Management Gezondheidszorg: prof.dr. P.B.M. Robben, psychiater (tevens: Inspectieraad, Inspectie voor de Gezondheidszorg). Contactpersoon: A.M. van Dishoeck, Msc ([email protected]).

Elke zorgprofessional krijgt vroeg of laat te maken met de Inspectie voor de Gezondheidszorg, aangezien de Inspectie zorgaanbieders kritisch onder de loep neemt. De laatste jaren is de Inspectie ook steeds kritischer naar haar eigen activiteiten gaan kijken. Dat is nodig omdat het maatschappelijk belang van toezicht is toegenomen, onder andere door de marktwerking in de zorg en een toenemende behoefte aan transparantie. Daardoor is er ook meer behoefte aan inzicht in de effectiviteit van het toezicht; die behoefte bestaat zowel bij de Inspectie zelf als daarbuiten.1 In 2008 is de Inspectie gestart met een evaluatieprogramma voor het toezicht. Het doel hiervan is ‘de methoden en instrumenten (zie uitlegkader ‘Toezichtinstrumenten’) van het toezicht te evalueren en te verbeteren en verantwoording af te leggen over de bijdrage van toezicht aan de veiligheid en kwaliteit van de zorg’.2 Gegevens over uitkomsten vóór en na uitvoering van een toezichtactiviteit bieden de mogelijkheid het effect van het toezicht te meten. Met de verbetering van de dataverzameling van de Inspectie, zoals de herinrichting van de meldingenregistratie of de database van prestatie-indicatoren, heeft de Inspectie dergelijke gegevens deels zelf in huis. Het doel van deze studie was te onderzoeken of het

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A1676p

1

UITLEG

ONDERZOEK

Toezichtinstrumenten Incidententoezicht (IT) richt zich op meldingen van incidenten en calamiteiten uit de praktijk. De gegevensbronnen zijn rapporten van individuele incidenten en het meldingensyteem Incidententoezicht. Thematoezicht (TT) is gericht op risicovolle aspecten of gebieden van de zorg. Gegevens komen uit rapporten en databases van een selectie van de instellingen. Risico-indicatorentoezicht (RT) is periodiek onderzoek met prestatie-indicatoren (PI) naar de risico’s en kwaliteit van geleverde zorg bij instellingen. De gegevens komen uit rapporten en databases van alle zorginstellingen waarvoor dit toezicht geldt.

mogelijk is een effect van toezicht te meten met behulp van databronnen van de Inspectie zelf. Daarbij onderscheidden wij 2 vraagstellingen: (a) Bevatten de databronnen van de Inspectie voldoende informatie om een betrouwbare inschatting te maken van gezondheidsuitkomsten; is er sprake van over- of onderrapportage in vergelijking met externe databronnen? (b) Kan een effect worden gemeten van interventies die de Inspectie uitvoert? Voor deze haalbaarheidsstudie selecteerden wij 3 gezondheidsproblemen waarop de Inspectie intervenieerde met het instellen van toezicht; het ging om 3 verschillende terreinen binnen de gezondheidszorg en om gezondheidsproblemen waarover waarschijnlijk voldoende gegevens beschikbaar waren bij de Inspectie, namelijk suïcide in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ), decubitus in ziekenhuizen en medicatiefouten in verpleeg- en verzorgingshuizen.

Methode Voor de 1e vraagstelling gingen wij na of het mogelijk was de grootte van het specifieke gezondheidsprobleem in Nederland te meten met gegevens van de Inspectie. Door de vergelijking met externe gegevens maakten wij een inschatting van eventuele over- of onderrapportage. Wij zochten naar informatie over de gekozen gezondheidsproblemen in externe databronnen. Bronnen waren vergelijkbaar wanneer er een duidelijke overeenkomst bestond in de populatie en meetmethode of wanneer een verklaarbaar en kwantificeerbaar verschil tussen de bronnen bestond. Wij toetsten de gegevens van de Inspectie aan onafhankelijke gegevens, zowel vóór als na een interventie. Voor de 2e vraagstelling gingen wij na of het mogelijk 2

was het effect van het toezicht door de Inspectie te schatten. Daarbij analyseerden wij het effect van de interventie. Aangezien het hierbij ging om effecten die zich in het verleden hadden voorgedaan, kozen wij voor een ‘interrupted time series design’ of tijdreeksanalyse (zie uitlegkader ‘Onderzoeksmethoden’). Met deze methode hebben wij gekeken naar de trends voor en na het invoeren van bepaalde Inspectie-activiteiten. Het verschil in omvang van het gezondheidsprobleem vóór en na de interventie weerspiegelt het mogelijke effect van toezicht.3 Om inzicht te krijgen in hoeverre dat effect ook daadwerkelijk aan het toezicht was toe te schrijven, zochten wij in externe databronnen en in de literatuur naar aanwijzingen van andere factoren die de gezondheidsuitkomsten konden beïnvloeden. De Inspectie onderscheidt verschillende vormen van toezicht en hanteert voor elke vorm andere bronnen (tabel 1). Bij dit onderzoek gebruikten wij de volgende databronnen van de Inspectie, gerangschikt per gezondheidsprobleem. • Suïcide: het meldingensysteem van het Incidententoezicht van de Inspectie. Zorginstellingen hebben een meldingsplicht bij suïcide door patiënten. Al deze suïcidemeldingen zijn opgeslagen in dit systeem. • Decubitus: databestand van risico-indicatoren. In de basisset ‘prestatie-indicatoren ziekenhuizen’ wordt decubitusprevalentie per instelling jaarlijks vastgelegd, ten behoeve van het Risico-indicatorentoezicht (zie uitlegkader ‘Toezichtinstrumenten’).4 • Medicatiefouten: databestand van risico-indicatoren. Het aantal medicatiefouten is onderdeel van de basisset ‘prestatie-indicatoren verpleeg- en verzorgingshuizen’, die eveneens wordt gebruikt voor het Risico-indicatorentoezicht. De keuze voor deze gezondheidsproblemen was gebaseerd op de inschatting van de aanwezige informatie en het aantal jaren dat de Inspectie hierover gegevens had verzameld. TABEL 1 Vormen van toezicht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg type toezicht

instrument

databronnen

incidententoezicht (meldingen) thematoezicht

verplichte en nietverplichte meldingen gestructureerde of ongestructureerde vragenlijsten indicatoren

meldingensysteem

risico-indicatoren toezicht


gegevens van instellingen, geregistreerd in databestanden en verslagen databestanden van indicatoren

UITLEG

Resultaten De Inspectie krijgt sinds 1984 circa 600 meldingen per jaar van suïcides die hebben plaatsgevonden binnen zorginstellingen. Het CBS registreert jaarlijks alle suïcides, ook die buiten de zorginstellingen hebben plaatsgevonden. De cijfers van het CBS laten zien dat jaarlijks circa 1550 suïcides plaatsvinden in Nederland. Dit aantal is groter dan het aantal suïcidemeldingen bij de Inspectie (figuur 1a), omdat alleen suïcides die binnen een zorginstelling plaatsvinden gemeld worden bij de Inspectie.5 Experts geven aan dat de meldingsbereidheid van de GGZ-instellingen groot is.6 Er is dan ook geen reden om aan te nemen dat achter de bij de Inspectie gemelde suïcides een groter aantal suïcides binnen instellingen schuilgaat. Melding van alle suïcides bij de Inspectie verplicht zorginstellingen tot een uitgebreide verslaglegging, analyse van de suïcide en het aangeven van verbetervoorstellen voor het suïcidepreventiebeleid. Het effect van de meldingsplicht kan niet gemeten worden op basis van gegevens van de Inspectie alleen, want die zijn pas beschikbaar vanaf 1984, toen de meldingsplicht werd ingevoerd. Het CBS heeft echter wel gegevens over suïcide van de periode vóór 1984.7 Het aantal suïcides in Nederland steeg sinds de jaren 50. Deze trend vlakte af vanaf midden jaren 80 en sindsdien is het aantal suïcides vrij stabiel (zie figuur 1b). Een dergelijke trend werd ook in andere Europese landen waargenomen.8

ONDERZOEK

Onderzoeksmethoden ‘Interrupted time series’-design (ITS) ITS is een quasi-experimentele onderzoeksopzet waarbij een groep deelnemers herhaaldelijk wordt getest, zowel vóór als na een manipulatie of een natuurlijke gebeurtenis. Herhaalde metingen maken het mogelijk een trend in de tijd waar te nemen. ‘Stepped wedge’-design’ Het stepped-wedgedesign is een experimenteel onderzoek waarin de interventie stapsgewijs wordt uitgebreid, met een verdeling over bijvoorbeeld regio’s of huisartsenpraktijken. Er is een sequentiële uitrol van een interventie onder de deelnemers (individuen of clusters) over een aantal perioden. Tegen het einde van de studie zullen alle deelnemers de interventie hebben ontvangen. De volgorde waarin deelnemers de interventie ontvangen is willekeurig bepaald. In de tijd dat de deelnemers wachten tot ze kunnen beginnen, fungeren ze als controlegroep.

Suïcide

Decubitus

In 2003 was de decubitusprevalentie in ziekenhuizen 9,8%, volgens de eerste rapportage van deze indicator.9 In 2007 was dit gedaald naar 3,8%.10 De Universiteit van Maastricht verzamelt sinds 1998 decubitusgegevens met de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ). Ziekenhuizen werken hier vrijwillig aan mee.11 Tot 2004 lag het landelijke gemiddelde van de nosocomiale decubitus rond de 7,5%, met een tendens tot lichte daling die na de invoering van het toezicht werd ver-

1800

20,0

1600 16,0

1400

1000

aantal

aantal

1200

800

12,0 8,0

600 400

4,0

200 1 04

-1

4 20

00

-0

9 20

-9 95

90

-9

4 19

9 19

85

-8

4 19

-8 80 19

-7 75 19

70

b

19

jaar

-7

4

06 20

05 20

04 20

03 20

a

9

0,0

0

periode

) en volgens gegevens van de Inspectie FIGUUR 1 (a) Aantallen suïcides in Nederland per jaar, volgens gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek ( ); alleen suïcides die binnen zorginstellingen plaatsvinden worden gemeld bij de Inspectie. (b) Aantal suïcides per 100.000 inwoners voor de Gezondheidszorg ( in Nederland in de periode 1970-2011.


3

Medicatiefouten

‘Medicatiefouten’ is de verzamelnaam voor alle vergissingen die zorgprofessionals met medicatie kunnen maken.16 Deze fouten doen zich voor in de verschillende schakels van het medicatieproces (voorschrijven, bereiden, afleveren en toedienen van medicatie).17 Een uniforme definitie van een medicatiefout ontbreekt en de kwaliteit van de verzamelde data is onvoldoende voor een goede interpretatie. De belangrijkste externe gegevensbron voor medicatiefouten is de ‘Hospital admissions related to medication’(HARM)-studie.18 Dit onderzoek schat het aandeel geneesmiddelengerelateerde ziekenhuisopnames in Nederland op 2,4% van alle ziekenhuisopnames en 5,6% van alle acute opnames; bij 7% van de geneesmiddelenge-

12,00 10,00 prevalentie per instelling (%)

8,00 6,00 4,00 2,00

07 20

06 20

05 20

04 20

03 20

02 20

01 20

00

0,00 jaar

FIGUUR 2 Vergelijking van gegevens over decubitusprevalentie in Nederland uit 2 gegevensbronnen: de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ, alle instellingen ( ) en alleen ziekenhuizen ( )) en de dataset Prestatieindicatoren Ziekenhuizen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg ( ).

4

relateerde ziekenhuisopnames komt de patiënt te overlijden. Van de patiënten die vanwege vermijdbare fouten worden opgenomen is 28% afkomstig uit verpleeg- en verzorgingshuizen.18 Dit onderzoek is eenmalig uitgevoerd in 2006 en er is geen tijdstrend beschikbaar. Internationaal, veelal Amerikaans, onderzoek toont een stijging van het aantal medicatiefouten door de toename van de complexiteit van medicatie en toedieningsmogelijkheden.19-20

Discussie Het doel van deze studie was te onderzoeken of het mogelijk is om een effect van toezicht te meten met behulp van databronnen van de Inspectie zelf. Om onze eerste vraag – over de betrouwbaarheid van de databronnen van de Inspectie – te beantwoorden, vergeleken wij de data van de Inspectie met externe gegevens. Daaruit bleek dat de gegevens van de Inspectie over suïcide en decubitus betrouwbaar zijn. Medicatiefouten zijn echter onvoldoende gedefinieerd om inzicht te krijgen in de omvang van dit gezondheidsprobleem. Dit maakt de vergelijking met externe bronnen onmogelijk. Het beantwoorden van de tweede vraag, het meten van het effect van toezicht op de gezondheidsproblemen, is om verschillende redenen veel moeilijker. Het was voor de onderzochte gezondheidsproblemen onmogelijk om te bepalen in hoeverre trends zijn veroorzaakt door het ingrijpen van de Inspectie. Het is denkbaar dat de meldingsplicht van suïcides in zorginstellingen heeft geleid tot een afvlakkende trend in het aantal suïcides. Echter, ook andere Europese landen zagen deze afvlakking.8 Het is daarom onwaarschijnlijk dat de trend uitsluitend het gevolg was van het invoeren van een meldingsplicht door de Inspectie. Dat suggereert andere externe oorzaken. Ter vermindering van de decubitusprevalentie vonden ook andere kwaliteitsinitiatieven plaats, parallel aan het toezicht van de Inspectie, zoals het ‘Sneller Beter’-project. Hoewel de Inspectie decubitus onder de aandacht bracht,13 is het niet mogelijk een uitspraak te doen over de precieze oorzaak van de daling. Effect van toezicht meten

20

ONDERZOEK

sterkt. In 2003 was er een overrapportage van decubitus in de data van de Inspectie, doordat sommige ziekenhuizen ten onrechte ook decubitus graad 1 meetelden.9 Gegevens over decubitus van deze lage graad waren niet opgenomen in de LPZ-bestanden. Na 2003 zijn de gegevens van de Inspectie en die van de LPZ vergelijkbaar. In 2008 was de prevalentie 3,7% (figuur 2). Nadat in 2003 werd begonnen met het opnemen van decubitus in de basisset prestatie-indicatoren ziekenhuizen daalde de decubitusprevalentie.12,13 Naast deze interventie door de Inspectie werden in de daaropvolgende jaren ook verschillende andere initiatieven ontplooid die de preventie van decubitus verbeterden, zoals het ‘Sneller Beter’-project.14,15

Het kwantificeren van effect van toezicht met behulp van bestaande databronnen is op dit moment niet zonder meer mogelijk (tabel 2). De Inspectie brengt regelmatig gezondheidsproblemen onder de aandacht, waarna er verschillende initiatieven ontstaan van andere actoren in de gezondheidszorg. Om een causaal verband tussen de geobserveerde trends te kunnen vaststellen, moet inzicht verkregen worden in externe factoren die van invloed zijn op het gezondheidsprobleem. Een schematische ‘effectketen’ maakt deze complexiteit


onderzoeksstappen

ONDERZOEK

TABEL 2 Overzicht van de bevindingen van het onderzoek naar de aanwezigheid en vergelijkbaarheid van gegevens bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg ten aanzien van 3 gezondheidsproblemen bevindingen per gezondheidsprobleem suïcide over welke betrouwbare data beschikt de inspectie?

geen TT geen RIT (PI) wel meldingen welke vergelijkbare externe data zijn beschikbaar? CBS-cijfers wat is de trend in prevalentie van het probleem interne en externe trendgegevens inschatting bijdrage van toezicht door inspectie aan de trend* schatting, niet te kwantificeren

decubitus

medicatiefouten

geen TT wel RIT (PI) geen meldingen gegevens van LPZ intern en externe trendgegevens schatting, niet te kwantificeren

geen TT geen RIT geen meldingen geen vergelijkbare data† geen niet mogelijk

TT = thematoezicht; RIT = risico-indicatorentoezicht, PI = prestatie-indicatoren; meldingen = meldingenregistratie; CBS = Centraal Bureau voor de Statistiek; LPZ = Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen. * Zie tabel 1 voor een overzicht van de vormen van toezicht die de inspectie onderscheidt. † Er zijn wel externe data, maar deze zijn niet vergelijkbaar doordat er geen uniforme definities voor medicatiefouten zijn.

inzichtelijk (figuur 3). De mensen en middelen die de Inspectie inzet voor het toezicht zijn de input. De Inspectie hanteert diverse werkwijzen om toezicht te houden (zie tabel 1). De producten zijn het resultaat van de activiteiten van de Inspectie, bijvoorbeeld het aantal bezoeken dat de inspecteurs hebben afgelegd in een bepaald jaar. Deze producten hebben invloed op verzekeraars, burgers, media en het beleid van de overheid en wetenschappelijke verenigingen. Al deze factoren beïnvloeden de naleving door de zorgverleners en zorgorganisaties en leveren zo een bijdrage aan de volksgezondheid. Niet alleen levert het toezicht een beperkte bijdrage aan de kwaliteit van de volksgezondheid, de effecten van toezicht op gezondheid zijn ook grotendeels indirect. Beperking van de studie

Het retrospectieve karakter van het onderzoek vormt een beperking. Gegevens die op verschillende tijdspunten verzameld zijn, moeten uniform zijn. Wijzigingen in de definitie van een indicator maken de vergelijking tussen tijdspunten onbetrouwbaar. Een voorbeeld: in 2008 voegde de Inspectie ‘letsel door incontinentie’ toe aan de indicator voor decubitus graad 2-4. De data na 2008 kunnen daarom niet meer worden vergeleken met eerdere gegevens. Medicatiefouten bleken onvoldoende gedefinieerd om een schatting van het probleem te maken aan de hand van de gegevens van de Inspectie. Ook externe bronnen hanteren verschillende definities van medicatiefouten. In deze studie maakten wij gebruik van een ‘interrupted time series’-design, waarmee men trends rondom een interventie analyseert. In principe kan de Inspectie voor

deze tijdreeksanalyse de eigen gegevens gebruiken. Echter, als de dataverzameling door de Inspectie deel van de te onderzoeken interventie is, zijn externe gegevens over de omvang van het gezondheidsprobleem vóór het Inspectie-ingrijpen noodzakelijk. Vergelijking met de literatuur

Dit haalbaarheidsonderzoek is uniek in zijn soort. Nog niet eerder is getracht het effect van overheidstoezicht te kwantificeren. Eerder onderzoek laat zien dat het mogelijk is om het effect op nalevingsgedrag te kwantificeren. Bijvoorbeeld het terugdringen van de verkoop van tabak aan minderjarigen, door het geven van aanwijzingen en boetes aan overtredende verkooppunten.21 Hier kon worden aangetoond dat beboette verkooppunten de illegale verkoop aan minderjarigen verminderden met 58 procentpunten (van 76 naar 18%). Het is echter onbekend in hoeverre dit heeft bijgedragen aan een daling van het rookgedrag van minderjarigen. De Gezondheidsraad adviseerde 2 jaar geleden in haar rapport over de ontwikkeling van evidencebasedtoezicht dat de Inspectie haar werk meer wetenschappelijk zou moeten onderbouwen.1 De verscheidenheid aan onderwerpen voor onderzoek is groot, maar er ontbreekt een duidelijke lijn van wetenschappelijke kennisopbouw. Op dit moment wordt onderzoek gedaan naar de werkwijze van de Inspectie, bijvoorbeeld naar de betrouwbaarheid en validiteit van toezichtinstrumenten.22 Implicaties voor onderzoek en beleid

Een alternatief voor de onderzoeksopzet met tijdreeksanalyse is een experimentele opzet. De gouden standaard


5

▼ Leerpunten ▼ ONDERZOEK

• De Inspectie verzamelt informatie over diverse zaken en gezondheidsaspecten met de vraag of deze voldoen aan de wettelijke eisen. • De Inspectie kan naar aanleiding van de bevindingen interveniëren. • Het resultaat van deze interventies wordt op individueel niveau vastgesteld, maar er is geen inzicht in de gezondheidseffecten van deze acties op de volksgezondheid. • De data van de Inspectie aangevuld met externe gegevens maken het mogelijk een indruk te krijgen van de omvang van gezondheidsproblemen en de gerealiseerde verbetering daarvan. • Het exacte aandeel van de Inspectie op de verbetering is niet goed te kwantificeren zonder uitgebreide informatie over externe invloeden en autonome ontwikkelingen.

voor de evaluatie van een interventie is een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Daarin kan worden aangenomen dat eventuele externe effecten voor beide groepen gelijk zijn en zijn eventuele gezondheidsverschillen toe te

schrijven aan de interventie. De Gezondheidsraad adviseert de Inspectie het gebruik van prospectief gerandomiseerd onderzoek om toezicht te evalueren. Een politiek strategisch bezwaar van gerandomiseerd onderzoek is dat op de ene instelling wel toezicht wordt gehouden en op de andere niet. Een gefaseerde invoering van toezicht, bijvoorbeeld per regio, zou hiervoor een oplossing kunnen zijn. Daarbij is een ‘stepped wedge’-design (zie uitlegkader) een alternatief dat de laatste jaren in populariteit toeneemt.23 Er is vervolg gegeven aan de hier beschreven haalbaarheidstudie in de vorm van een promotie-onderzoek. Het doel van dat onderzoek is onder andere het kwantificeren van het gezondheidseffect van toezicht op zorggroepen die ketenzorg aanbieden voor patiënten met diabetes mellitus (prospectief gerandomiseerd) en het effect van het toezicht op begeleiding door eerstelijnsverloskundigen bij het stoppen met roken (retrospectief). Conclusies en aanbevelingen

Bij duidelijk gedefinieerde gezondheidsproblemen is het mogelijk de omvang te kwantificeren uit de data waarover de Inspectie beschikt en kunnen met tijdreeksana-

volksgezondheidseffect

beleid van bewindslieden en overheden verzekeraars

Inspectie voor de Gezondheidszorg mensen, middelen en informatie

werkwijze en activiteiten

naleving door zorgverleners en zorginstellingen

burgers producten

media

effect Inspectie effect overheden

koepels, branche-organisaties en wetenschappelijke verenigingen

indirecte effecten

FIGUUR 3 Schematische weergave van verbanden tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en veranderingen in de volksgezondheid, de ‘effectketen’. De input in deze keten zijn de mensen en middelen die de Inspectie inzet voor het toezicht. Het toezicht bestaat uit diverse werkwijzen en activiteiten. De producten zijn het resultaat van die activiteiten. Deze producten hebben invloed op verzekeraars, burgers, media en het beleid van de overheid en wetenschappelijke verenigingen. Het beleid van de overheid heeft op zich ook weer effect op zorgverleners en volksgezondheid. Er is echter ook effect door indirecte invloeden van wetenschappelijke verenigingen, verzekeraars, burgers en media. Al deze factoren beïnvloeden de naleving van de zorgorganisaties die onder toezicht staan en leveren zo een bijdrage aan de volksgezondheid.

6


Een prospectief gerandomiseerd onderzoek of een ‘stepped wedge’-design is een te overwegen alternatief voor het meten van het effect van toezichtactiviteiten. Belangenconflict en financiële ondersteuning: formulieren met belangenverklaringen van de auteurs zijn beschikbaar bij dit artikel op www.ntvg.nl (zoeken op A1676; klik op ‘Belangenverstrengeling’). Aanvaard op 11 februari 2013 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A1676

> Kijk ook op www.ntvg.nl/onderzoek ●

Literatuur 1

Mackenbach J, et al. Op weg naar evidence based toezicht. Het onderzoek naar effecten van toezicht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Van der Wal G. Meerjarenbeleidsplan 2012-2015. Voor gerechtvaardig vertrouwen in verantwoorde zorg. Utrecht: Inspectie voor de Armitage P, Berry G, Matthews J. Statistical methods in medical research. Prestatie-indicatoren ziekenhuizen. Basisset 2008. Den Haag: Inspectie Gezondheid en zorg in cijfers 2008. Den Haag/Heerlen: Centraal Bureau Huisman A, Robben PB, Kerkhof AJ. An examination of the Dutch Health Care Inspectorate's supervision system for suicides of mental health care CBS. Bron: CBS, http://statline.cbs.nl/statweb/, geraadpleegd op 27 Bool M, et al. Verminderen van suicidaliteit. Beleidsadvies. Utrecht: Het resultaat telt 2003. Utrecht: Inspectie voor de Gezondheidszorg;

10 Het resultaat telt 2006. Utrecht: Inspectie voor de Gezondheidszorg;

2002;23:135-50. minors in central Harlem. Am J Public Health. 1998;88:936-9. 22 Tuijn SM, et al. Evaluating instruments for regulation of health care in the

2007. Bours GJ, Halfens RJ en Wansink SW. Landelijk Prevalentie Onderzoek Decubitus: resultaten zesde jaarlijkse meting 2003. Maastricht: Universiteit Maastricht; 2003.

20 Phillips DP, Bredder CC. Morbidity and mortality from medical errors: an

21 Gemson DH, et al. Laying down the law: reducing illegal tobacco sales to

2005.

11

19 Handler SM, et al. Epidemiology of medication-related adverse events in

increasingly serious public health problem. Annu Rev Public Health.

Trimbos instituut; 2007. 9

medication (HARM) [eindrapport]. Utrecht: Nederlandse Vereniging van

nursing homes. Am J Geriatr Pharmacother. 2006;4:264-72.

februari 2013. 8

18 Van den Bemt PM, Egberts TC. Hospital admissions related to Ziekenhuisapothekers/Orde van Medisch Specialisten; 2006.

users. Psychiatr Serv. 2009;60:80-5. 7

17 Barker KN, et al. Medication errors observed in 36 health care facilities. Arch Intern Med. 2002;162:1897-903.

voor de Statistiek; 2009. 6

16 Dovey SM, et al. A preliminary taxonomy of medical errors in family practice. Qual Saf Health Care. 2002;11:233-8.

voor de Gezondheidszorg; 2007. 5

15 Oosterhof F. Het decubitusproject in het Jeroen Bosch ziekenhuis. Best Practices Zorg. 2008;4:18-21.

4e dr. Malden, MA: Blackwell Publishing; 2005. p. 430-54. 4

ziekenhuisranglijsten. ZM Magazine. 2007;23:2-4. 14 Sneller Beter. Tien geleerde lessen uit de praktijk. Rotterdam/Utrecht/ Den Haag: iBMG/CBO/OMS/ZonMw; 2008.

Gezondheidszorg; 2011. p. 1-33. 3

Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg; 2004. 13 Van Woensel M, Van der Valk PHM, Te Velde L. Effecten van de

Den Haag: Gezondheidsraad; 2011. p. 102. 2

12 Decubitus doorgelicht: richtlijn onvoldoende in de praktijk toegepast.

Netherlands. J Eval Clin Pract. 2011;17:411-9. 23 Dekkers OM. Het 'stepped wedge'-design. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4069.


7

ONDERZOEK

lyse trends geobserveerd worden. Het vaststellen van een causaal verband tussen toezicht en geobserveerde trends vereist echter een experimentele onderzoeksopzet. Algemeen geldt dat voor het meten van het effect van toezicht gezondheidsproblemen gekozen moeten worden die helder gedefinieerd zijn. Bovendien moet literatuur beschikbaar zijn over de omvang van het probleem, het gezondheidseffect en externe invloeden. De data die de Inspectie verzamelt moeten helder gedefinieerd zijn. Bij de gegevensverzameling moet rekening gehouden worden met mogelijke vraagstellingen. De dataverzameling en de interventies moeten worden ingericht op een manier die het mogelijk maakt geschikte onderzoeksdesigns uit te voeren.

Transparantie: is het effect van toezicht te meten?

Recommend Documents