Categorie artikel: Klinische les Titel: Sporten na een Totale Knie Prothese: De zes P’s voor een advies Engelse titel: Sports after a Total Knee Arthroplasty: The Dutch six P’s for an advice Auteurs: 1. Harmelink, Karen E.M. MSc Fysiotherapeut, Fysiotherapiewetenschapper, FysioGym Twente, Praktijk voor fysio- en manuele therapie Flex-‘s 2 Ten Elshof, Tamara, fysiotherapeut, sportfysiotherapeut i.o., FysioGym Twente 3. van Cingel, Robert, dr Sportfysiotherapeut, manueel therapeut, directeur Sport Medisch Centrum Papendal, Lector Musculoskeletale Revalidatie HAN Nijmegen 4. Hullegie, Wim dr Sportfysiotherapeut, wetenschapsfilosoof, directeur FysioGym Twente, Lector Musculoskeletale Revalidatie HAN Nijmegen
Werkzaam instituut: FysioGym Twente Geessinkbrink 7 7544 CW Enschede Correspondentie-adres Karen Harmelink FysioGym Twente Geessinkbrink 7 7544 CW Enschede
[email protected]
Sporten na een Totale Knie Prothese: De zes P’s voor een advies 1
Harmelink KEM, Ten Elshof T, van Cingel R, Hullegie W
2
Samenvatting
3
De laatste 2 decennia is de ontwikkeling van de Totale Knie Prothese (TKP) in volle gang. Dit heeft
4
geleid tot de implantatie van de TKP bij jongere patiënten vanaf 55 jaar en gaat gepaard met een
5
verschuiving van de verwachting van de patiënt en de levensduur van de prothese. Uit de literatuur
6
blijkt onvoldoende welke invloed sportbelasting heeft op een knieprothese. Toch wordt van de
7
orthopedisch chirurg en de sportfysiotherapeut verwacht dat zij een advies geven. Bij dit advies speelt
8
het behandelresultaat een belangrijke rol. Hiervoor kan de clinicus zich baseren op de 6 P’s die in dit
9
artikel worden toegelicht.
10
Summary
11
Sports after a Total Knee Arthroplasty: The Dutch six P’s for an advice
12
The last two decades the development of the Total Knee Arthroplasty is plenty active. This leads to the
13
implantation of a Total Knee Arthroplasty in patients younger than 55 year and attended with a
14
shifting in the expectation of the patient and the lifetime of the prosthesis. (Sport)physical therapists
15
and orthopaedic surgeons frequently confronted with the question for sport resumption after Total
16
Knee Arthroplasty. In the literature there is a lack of information about sport activities with a Total
17
Knee Arthroplasty. Nevertheless the patient expects an advice about sport resumption from the
18
orthopaedic surgeon and physical therapist. The treatment result is an important factor in this advice.
19
Therefore, the clinician could ground on the six P’s explained in this article.
20
Trefwoorden: Knie, Totale Knie Prothese, sport, functie
21
Key words: Knee, Total Knee Arthroplasty, sports, function,
22 23
24
Inleiding
25
De zeventigjarige van nu wil kunnen tennissen, golfen en hardlopen. 25% van de volwassenen ouder
26
dan 55 jaar doet nog wekelijks aan sport.1 Het beoefenen van sport kan worden gehinderd door artrose
27
van de knie. De generatie babyboomers komt in een eerdere levensfase (tussen 55 en 75 jaar) in
28
aanmerking voor een Totale Knieprothese (TKP).2 De tendens is dat ‘jongere’ patiënten andere eisen
29
stellen aan het gebruik van de nieuwe knie dan de generatie die op latere leeftijd een TKP heeft
30
gekregen.3 Sportdeelname is belangrijk voor jongere patiënten.4, 5 Het plaatsen van een TKP is een
31
interventie die pijn kan verminderen6 en de kwaliteit van leven kan verbeteren bij patiënten met
32
artrose. Terwijl pijnreductie bij de oudere generatie bepalend is voor het plaatsen van een TKP vindt
33
er bij de jongere patiënten een verschuiving plaats richting functieverbetering en participatie. De
34
ontwikkeling en verbetering van de TKP maakt dit ook mogelijk. Sporthervatting na een TKP vindt
35
plaats bij 34% van de patiënten, terwijl preoperatief 49% minimaal een keer per week actief was.7
36
Voor 51% van de patiënten die in aanmerking komt voor een TKP is sport belangrijk.8 De
37
belangrijkste reden voor reductie van sportactiviteiten na een TKP is voorzichtigheid. Het advies van
38
de arts is vaak gericht op het hervatten van ADL-activiteiten en niet of beperkt op sportactiviteiten. Dit
39
is ook begrijpelijk, omdat er op dit moment onvoldoende gegevens bekend zijn om een sportadvies
40
grondig te onderbouwen. Onderzoeken over sporten na een TKP geven alleen aantallen weer van
41
patiënten die sporten met een TKP, er worden geen aanbevelingen gedaan. Uit een recente
42
literatuurstudie blijkt dat activiteiten zoals zwemmen, fietsen en wandelen (low impact sports)
43
aanbevolen kunnen worden na een TKP. Andere activiteiten (high impact sports zoals voetbal,
44
hardlopen en tennis) worden afgeraden.9 Aangenomen wordt dat deze high impact sports slijtage van
45
de prothese versnellen. Echter, hier is nog onvoldoende wetenschappelijke evidentie voor. Voor een
46
klinisch advies is het belangrijk om de factoren te analyseren die van invloed zijn op het
47
behandelresultaat. De combinatie van de zogenaamde 6 P’s spelen hierbij een belangrijke rol;
48
patiëntkenmerken, prothese kenmerken, procedure kenmerken (operatietechniek), postoperatieve
49
management, propiocepsisverstoring en de promise van de patiënten. Doelstelling van deze klinische
50
les is een onderbouwing te geven voor de 6 P’s, gericht op een (preoperatief) advies voor
51
sporthervatting na een TKP.
52
1 Patiëntkenmerken:
53
In Nederland worden jaarlijks ongeveer 14.000 totale knieprotheses geplaatst. Een toenemend aantal
54
patiënten verwacht tegenwoordig naast pijnvermindering (55-98%) ook verbetering van functies
55
(96%), zoals ADL-activiteiten, lopen en vrijetijdsbesteding.8, 10 Patiënten na een TKP willen in
56
toenemende mate deelnemen aan maatschappelijke activiteiten, zoals sport. Sporthervatting vindt
57
echter maar bij 34% van de patiënten plaats. Ongunstige prognostische factoren die het herstel na een
58
TKP en daarmee de sportparticipatie beïnvloeden, zijn onder andere functionele status, preoperatieve
59
pijn, verminderde quadricepskracht, een hoge BMI en co-morbiditeit. Verminderde preoperatieve
60
quadricepskracht speelt een belangrijke rol in de verwachte functionele status een jaar na een TKP.
61 62
2 Prothesedesign:
63
De diepe buiging met een TKP is in veel gevallen problematisch. Een ontwikkeling van de afgelopen
64
jaren zijn de high flexion knees, waarbij een grotere flexie mogelijk is tussen het femorale en tibiale
65
deel.11 Dit wordt bereikt doordat het femorale deel naar achteren meer is afgerond en de tibiale insert
66
aan de achterzijde iets lager is. High flexion knees kunnen de mogelijkheid om te knielen
67
vergemakkelijken. Knielen is belangrijk in veel activiteiten van het dagelijks leven en sport. 49%12 tot
68
54%13 van de patiënten na een TKP durft niet te knielen vanwege angst de prothese te beschadigen of
69
vanwege de adviezen van anderen (artsen, vrienden, enz). Uit onderzoek blijkt dat 64 tot 82% van de
70
patiënten wel in staat is om te knielen12, 13
71
Slijtage van de prothese is afhankelijk van meerdere factoren, zoals contactgebied,
72
materiaaleigenschappen, dikte van het polyethyleen, het aantal jaren dat de prothese in de knie zit en
73
belasting. Belasting is afhankelijk van het lichaamsgewicht en fysieke activiteit. Kuster et al14 hebben
74
in een laboratoriumopstelling de invloed van vier activiteiten getest op contactgebied en
75
contactverdeling van de knieprothese met als doel een aanbevelingen te doen voor sportparticipatie na
76
een TKP (fietsen, wandelen, naar beneden lopen en joggen). 40-70% van het totale contactgebied
77
werd overbelast tijdens naar beneden lopen en joggen. Bij joggen kan de belasting op de knieprothese
78
zelfs 8 tot 9 keer het lichaamsgewicht bereiken.15 Fietsen en wandelen, veroorzaken het minste schade
79
aan de knieprothese. Er zijn nog onvoldoende lange termijn resultaten bekend over de invloed van
80
verschillende sportactiviteiten op de levensduur van de prothese. Sommige auteurs raden joggen of
81
sporten waarbij gerend moet worden af vanwege de hoge belasting op de prothese.14
82 83
3 Procedure:
84
Omdat de operatie onder bloedleegte plaatsvindt, zal deze niet meer dan 60 tot 90 minuten in beslag
85
nemen. Tijdens de operatie wordt een tourniquet manual aangelegd waardoor er bijna geen bloed meer
86
in het been aanwezig is. Met een opgepompte bloeddrukband wordt het gebied "bloedleeg" gehouden.
87
Aan het eind van de ingreep wordt de band weer verwijderd. Als complicatie treedt in 7% van de
88
gevallen een compressieneuropathie van de n. femoralis op door ischemie.16 Het postoperatieve effect
89
van de bloedleegte op de kwaliteit van de spiercellen en spieraanspanning is niet bekend. Wel blijkt
90
dat 26% van de patiënten na een TKP qua neuromusculaire controle van de m. quadriceps slecht op
91
gang komt.17 Belangrijk bij een TKP is de beslissing om de achterste kruisband wel of niet te sparen.
92
Uit de studie van Straw et al blijkt dat het verwijderen van de achterste kruisband na een TKP een
93
negatief effect heeft op de stabiliteit van de knie en leidt tot meer postoperatieve pijn en slechtere
94
functiescores.18 Dit is uiteraard niet bevorderlijk voor het hervatten van sportactiviteiten.
95 96
4 Preoperatief en postoperatief pijnmanagement
97
Na plaatsing van een TKP ervaart de helft van de patiënten postoperatief ernstige pijn. Postoperatieve
98
pijn leidt tot inhibitie van musculatuur, vertraagt het functionele herstel en verlengt de
99
ziekenhuisopname. Het belangrijkste doel van postoperatieve pijnmedicatie is dan ook het
100
verminderen van negatieve bijwerkingen na een operatie zodat functioneel herstel gefaciliteerd wordt
101
en de opnameduur vermindert. Er zijn veel mogelijkheden om postoperatieve pijn te bestrijden, zoals
102
intraveneuze opioiden, intra-articulaire opioiden, NSAIDs en koudetherapie. Hier wordt de laatste
103
jaren veel onderzoek naar gedaan.
104 105
Bij de behandeling van een TKP moeten duidelijke afspraken gemaakt worden over individueel
106
haalbare en functionele doelen. In het ziekenhuis moet postoperatief gekeken worden naar de
107
functional milestones. Functional milestones zijn activiteiten die een patiënt minimaal moet beheersen
108
om zelfstandig te kunnen functioneren zonder hulp van derden.
109
Indien de patiënt bij ontslag aan deze ‘Functional Milestones’ voldoet, is deze in de thuissituatie
110
zelfredzaam. Pijn staat niet centraal in het ontslag- en revalidatiebeleid, maar het kunnen uitvoeren van
111
activiteiten. In Nederland bestaan verschillende revalidatieschema’s na een TKP. Er is geen consensus
112
door gebrek aan kennis over de revalidatie, de enorme variatie in de TKP en de ervaring van de
113
operateur en behandelend fysiotherapeut.
114 115
5 Promise: heeft patiënt reëel beeld
116
Patiënten die een TKP ondergaan, hebben over het algemeen preoperatief hoge verwachtingen over de
117
vermindering van pijnklachten, verbetering van fysiek functioneren en de verbetering van hun
118
psychosociale welzijn. Deze verwachtingen ontstaan door het sociale netwerk van de patiënt, de
119
voorlichting door de hulpverleners en eigen onderzoek van de patiënt.
120
Uit onderzoek blijkt dat 55-98% van de patiënten na een TKP verwacht pijnvrij te zijn na de operatie,
121
40 -52% verwacht geen beperkingen meer te hebben in hun dagelijks functioneren.8, 10
122
De verwachtingen van patiënten zijn soms onrealistisch, omdat er geen rekening wordt gehouden met
123
de mate van beperkingen voor de operatie. Het is bekend dat preoperatieve functies het resultaat na
124
een TKP bepalen. Voorlichting is een belangrijk onderdeel van de behandeling van een TKP.
125
Adequate voorlichting zorgt voor een reëel beeld van de mogelijkheden en onmogelijkheden na een
126
TKP.
127
De motivatie van de patiënt speelt een belangrijke rol. Uit onderzoek van Bonnin et al19 blijkt dat het
128
hervatten van sportactiviteiten met een TKP niet alleen afhankelijk is van de TKP, maar ook voor een
129
groot deel van de motivatie van de patiënt om weer te gaan sporten. Gemotiveerde patiënten waren na
130
de operatie in staat om zeer intensieve sporten, zoals skiën, tennis en hardlopen, weer op te pakken.19
131 132
6 Propriocepsis en perifere bewegingsaansturing
133
Postoperatief is het belangrijk om te onderzoeken hoe de patient het verlies van de VKB, menisci, en
134
soms AKB binnen het motorische leerproces postoperatief gaat opvangen. Daarvoor is het belangrijk
135
om te weten of en zo ja, hoelang de patiënt preoperatief een compensatoir looppatroon heeft gehad.
136
Bij de klinische beoordeling van dit compensatoir looppatroon is het belangrijk te herkennen of de
137
patiënt zijn preoperatief opgebouwde looppatroon weer kan loslaten. Is de patient in staat de in
138
mechanisch opzicht gecreerde mogelijkheden ook in motorisch opzicht maximaal te benutten: met
139
ander woorden de vrijheidsgraden weer gebruiken. Plaatsing van een TKP leidt tot afname van
140
afferente informatie. Door de immobilisatie wordt het neurale systeem vrijwel direct gedwongen tot
141
reorganisatie en adaptatie. Aangenomen wordt dat de spierkrachttoename in de vroege fase van
142
training het gevolg is van een verbeterde neurale aansturing van de actieve spiervezels door het
143
centrale zenuwstelsel (per tijdseenheid worden meer motor units gerecruteerd). De klinische betekenis
144
hiervan lijkt relevant.
145 146
Conclusie
147
Een eenduidig sportadvies voor de patiënt met een TKP kan op basis van de huidige literatuur niet
148
worden gegeven. Studies die sportactiviteiten na een TKP hebben onderzocht doen nauwelijks tot geen
149
aanbevelingen over de sportmogelijkheden na een TKP. Er wordt enkel gekeken naar aantallen
150
sporters, sporthistorie en redenen om al dan niet te sporten. Ook de invloed van het sporten op de
151
prothese is nauwelijks onderzocht. Het hanteren van de zogenaamde 6 P’s kan een bijdrage leveren
152
aan het sportadvies voor patiënten met een TKP en mogelijke individuele verschillen verklaren.
153
Verder onderzoek naar de lange termijneffecten van diverse sporten op de levensduur van de TKP Is
154
noodzakelijk om een verantwoord sportadvies te kunnen geven.
155 156
Referentielijst
157 158 159
(1) Tiessen-Raaphorst A. Sportdeelname in Nederland, sociaal en cultureel planbureau. April 2010
160 161
(2) Ewald F, Christie MJ. Results of cemented total knee replacement in young patients. Orthop Trans 1987;11(442)
162 163
(3) McGirory I3J, Stuart MJ, Sim FH. Participation in sports after hip and knee arthroplasty: Review of literature and survey of surgeon preferences. Mayo Clin Proc 1995;70:342-348
164 165
(4) Crowningshield RD, Rosenberg AG, Sporer SM. Changing demographics of patients with Total joint replacement. Clin Orthop Rel Res 2006;443:266-272
166 167
(5) Chatterji U, Ashworth MJ, Lewis PL, et al. Effect of total knee arthroplasty on recreationl and sporting activity. ANZ J Surg 2005;75:405-408
168 169 170
(6) Praemer A, Fumer S, Rice DR. Medical implants and major joint procedures, in Musculoskeletal Conditions in the United States. American Academy of Orthopaedic Surgeons 1992;141:pp(127)
171 172
(7) Bradbury N, Borton D, Spoo G, Cross MJ. Participation in sports after total knee replacement. Am J Sports Med 1998;26(4):530-535
173 174 175
(8) Nilsdotter AK, Toksvig-Larsen S, Roos EM. Knee arthroplasty: are patients' expectations fulfilled? A prospective study of pain and function in 102 patients with 5-year follow-up. Acta Orthopaedica 2009;80(1):55-61
176 177
(9) Papalia R, Del Buono A, Zampogna BMaffulli N, Denaro V. Sport activity following joint arthroplasty: a systematic review. British Medical Bulletin 2011;1-23
178 179 180
(10) Mannion AF, Kãmpfen S, Munzinger U, Kramers-de Quervain I. The role of patient expectations in predicting outcome after Total Knee Arthroplasty. Arthritis Research & Therapy 2009;11(5):R139
181 182
(11) Long WJ, Scuderi GL. High flexion total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2008;23(7 suppl):610
183 184
(12) Schai PA, Gibbon AJ, Scott RD. kneeling ability after total knee arthroplasty: perception and reality. Clin Orthop 1999;367(195):200
185 186
(13) Palmer SH, Servant CT, Maguire J, Parish EN, Cross MJ. Ability to kneel after total knee replacement. J Bone Joint Surg (Br) 2002;84-B:220-222
187 188
(14) Kuster MS, Spalinger E, Blanksby BA, Gächter A. Endurance sports after total knee replacement: a biomechanical investigation. Med Sci Sports Exerc 2000;32(4):721-724
189 190
15) Kuster MS, Wood GA, Stachowiak GW, Gächter A. Joint load considerations in total knee replacement. J Bone Joint Surg (Br) 1997;79:109-113
191 192 193 194
(16) Horlocker TT, Hebl JR, Gali B, Jankowski CJ, Burkle CM, Berry DJ, Zepeda FA, Stevens SR, Schroeder DR. Anasthetic, patient, and surgical risk factors for neurologic complications after prolonged total tourniquet time during total knee arthroplasty. Anesth Analg 2006;102(3)950-955
195 196 197
(17) Mizner RL, Stevens JE, Snyder-Mackler L. Voluntary activation and decreased forced production of the quadriceps femoris muscle after total knee arthroplasty. Physical Therapy 2003;83(4):359-365
198 199
(18) Straw R, Kulkarni S, Attfield S, Wilton TJ. Posterior cruciate ligament at total knee replacement. J Bone Joint Surg (Br) 2003;85-B:671-674
200 201
(19) Bonnin M, Laurent JR, Parrette S, Zadegan F, Badet R, Bissery A. Can patients really do sport after TKA? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010;18:853-862
